NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ ở BỆNH NHÂN còn ĐAU LƯNG SAU bơm XI MĂNG tạo HÌNH đốt SỐNG

Hiện nay tạo hình đốt sống qua da đã đượctiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới nhằm giảm đau và làm bền vững thânđốt sống chủ yếu cho bệnh nhân gãy xương cột sống do loãng xương [2].P

bạn đồng nghiệp và gia đình.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- GS.TS Phạm Minh Thông – chủ nhiệm bộ môn cùng toàn thể các thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh – Trường Đại học Y Hà Nội

đã chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn quý báu.

- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hành tại khoa.

- Lãnh đạo bệnh viện, phòng Nhân sự, Đơn vị Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia khóa học này.

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của mình tới

TS Phạm Hồng Đức – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa

Xanh Pôn, giáo vụ Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội Thầy là người hướng dẫn, chỉ dạy tận tình tôi về chuyên môn trong quá trình học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng, nhân viên trong Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Trung tâm Tiêu hóa và Kỹ thuật cao – Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Các anh chị đã truyền đạt những kinh nghiệm nghề nghiệp quý báu, giúp đỡ và chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tại khoa.

quý báu để góp ý, chỉ bảo để tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các học viên cao học, nội trú, chuyên khoa đã giúp đỡ, chia sẻ với tôi những khó khăn trong quá trình học tập và buồn vui trong cuộc sống.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu này Những đóng góp của họ là tài liệu quý giá để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm tạ và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình tôi, đã luôn bên cạnh, giúp đỡ, khích lệ và động viên tôi trong cuộc sống và sự nghiệp.

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2018

Nguyễn Hồng Nhung

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bốtrong bất kỳ một công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Hồng Nhung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu cột sống và ứng dụng 3

1.1.1 Cấu tạo chung đốt sống 3

1.1.2 Đĩa đệm gian đốt 4

1.1.3 Các dây chằng cột sống 4

1.1.4 Cấu tạo ống sống 5

1.1.5 Mạch máu của cột sống 5

1.2 Xẹp đốt sống 6

1.2.1 Khái niệm và dịch tễ xẹp đốt sống 6

1.2.2 Nguyên nhân xẹp đốt sống 7

1.2.3 Hậu quả xẹp đốt sống 7

1.3 Các phương pháp CĐHA đánh giá tổn thương cột sống 7

1.3.1 X quang thường quy 7

1.3.2 Cắt lớp vi tính 9

1.3.3 Cộng hưởng từ 10

1.4 Phương pháp điều trị xẹp đốt sống 12

1.4.1 Điều trị không phẫu thuật 12

1.4.2 Phẫu thuật 12

1.4.3 Tạo hình đốt sống qua da 12

1.4 Các nguyên nhân gây đau tái phát sau tạo hình đốt sống 14

1.5 Một số nghiên cứu về THĐSQD trên thế giới và ở Việt Nnam 16

1.5.1 Trên thế giới 16

1.5.2 Việt Nam 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4 Cỡ mẫu 19

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 19

2.5.1 Thông tin chung về bệnh nhân 19

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống qua da 19

2.5.3 Đặc điểm CHT cột sống trước can thiệp 20

2.5.4 Đặc điểm kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da 22

2.5.5 Đặc điểm lâm sàng sau can thiệp và theo dõi 22

2.5.6 Đặc điểm CHT cột sống của bệnh nhân đau sau can thiệp 22

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 23

2.6.1 Công cụ nghiên cứu 23

2.6.2 Phương tiện nghiên cứu 23

2.6.3 Quy trình thu thập số liệu 23

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 24

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 25

2.9 Sai số và cách khống chế 25

2.10 Đạo đức nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT bệnh nhân trước can thiệp 26

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 27

3.1.3 Tiền sử bệnh lý 28

3.1.4 Thời gian đau trước can thiệp 29

3.1.7 Vị trí đốt sống xẹp mới và vị trí đốt được can thiệp 31

3.1.8 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant 32

3.1.9 Số lượng đốt sống được tạo hình trên một bệnh nhân 32

3.1.10 Số lượng đường chọc troca vào đốt sống 33

3.1.10 Tỷ lệ ngấm xi măng thân đốt sống 33

3.1.12 Tai biến trong quá trình bơm xi măng 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của nhóm bệnh nhân còn đau sau tạo hình đốt sống 35

3.2.1 Hiệu quả giảm đau sau tạo hình đốt sống 35

3.2.2 Vị trí đau sau can thiệp 36

3.2.3 Thời gian đau trước can thiệp ở hai nhóm còn đau và không đau 36 3.2.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đau 37

3.2.5 Mức độ đau sau can thiệp theo thang điểm VAS 37

3.2.6 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống của nhóm còn đau sau can thiệp 39

3.2.7 Đặc điểm hình ảnh CHT đốt sống tổn thương và được can thiệp.41 3.2.8 Các yếu tố liên quan đến đau sau can thiệp 42

3.2.9 Mức độ hẹp ống sống ở hai nhóm còn đau và hết đau 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trước can thiệp 44

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 44

4.1.2 Tiền sử bệnh lý 45

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 46

4.1.4 Số lượng đốt sống bị tổn thương 47

4.1.5 Vị trí đốt sống bị tổn thương 48

4.1.8 Tỷ lệ ngấm xi măng thân đốt sống 50

4.1.9 Tai biến trong quá trình can thiệp 50

4.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân còn đau sau can thiệp 51

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân còn đau sau can thiệp 51

4.2.2 Vị trí đau sau can thiệp 51

4.2.3 Thời gian đau trước can thiệp 52

4.2.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đau 52

4.2.5 Mức độ đau sau can thiệp 53

4.2.6 Các đặc điểm hình ảnh CHT cột sống của nhóm bệnh nhân còn đau 53

4.2.7 Các đặc điểm hình ảnh CHT đốt sống tổn thương 55

4.2.8 Một số yếu tố liên quan đến đau sau can thiệp 56

KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân 28

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bị xẹp có phù tủy 30

Bảng 3.3 Phân bố theo vị trí đốt sống được can thiệp 31

Bảng 3.4 Phân bố mức độ xẹp theo Genant của đốt sống được can thiệp 32

Bảng 3.5 Số lượng đốt sống được tạo hình trên một bệnh nhân 32

Bảng 3.6 Số lượng đường chọc troca vào đốt sống 33

Bảng 3.7 Tỷ lệ ngấm xi măng trong thân đốt sống 33

Bảng 3.8 Tai biến trong quá trình bơm xi măng 34

Bảng 3.9 Vị trí đau sau can thiệp 36

Bảng 3.10 Thời gian đau trung bình trước can thiệp của hai nhóm bệnh nhân 36

Bảng 3.11 Thời gian xuất hiện đau 37

Bảng 3.12 Điểm VAS trung bình sau can thiệp của hai nhóm bệnh nhân 38

Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh CHT cột sống nhóm còn đau 40

Bảng 3.14 Đặc điểm hình ảnh CHT đốt sống xẹp mới và đốt sống được can thiệp .41

Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến đau sau can thiệp 42

Bảng 3.16 Mức độ hẹp ống sống ở hai nhóm bệnh nhân 43

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

Biểu đồ 3.3 Mức độ đau theo thang VAS trước can thiệp 29

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân còn đau sau can thiệp 35

Biểu đồ 3.5 Thay đổi điểm VAS sau can thiệp 37

Biểu đồ 3.6 Phân bố điểm VAS sau can thiệp 1 ngày của nhóm còn đau 38

Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm VAS sau can thiệp 3 tháng của nhóm còn đau 39

Hình 1.1 Cấu tạo thân đốt sống 3

Hình 1.2 Các hướng chọc troca theo cuống sống 4

Hình 1.3 Hệ động mạch và tĩnh mạch đốt sống 6

Hình 1.4 Xẹp đốt sống trên X quang cột sống nghiêng 8

Hình 1.5 Các dạng và mức độ xẹp đốt sống theo Genant 9

Hình 1.6 Xẹp đốt sống trên CLVT 10

Hình 1.7 Hình ảnh xẹp đốt sống mới trên CHT 11

Hình 1.8 Phương pháp tạo hình đốt sống qua da 13

Hình 2.1 Thang điểm VAS 19

Hình 2.2 Mức độ hẹp ống sống theo Lee 21

Hình 4.1 Hình ảnh xẹp nhiều đốt sống 48

Hình 4.2 X quang xẹp đốt sống L3 độ 3 theo Genant 49

Hình 4.3 Biến chứng viêm đốt sống 55

Hình 4.4 Hình ảnh thoái hóa cột sống có chèn ép thần kinh 57

Hình 4.5 Hình ảnh xẹp đốt sống cũ làm gập góc cột sống 58

Hình 4.6 Hình ảnh rò xi măng gây chèn ép thần kinh 59

No table of contents entries found

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình đốt sống qua da (THĐSQD) là kỹ thuật can thiệp được tiếnhành lần đầu năm 1984 bởi Galibert và Deramond tại Bệnh viện đại học Amiens,Pháp để giảm đau cột sống cổ cho một bệnh nhân Phương pháp này được thựchiện bằng cách bơm vào thân đốt sống xi măng polymethylmethacrylate bởimột cây kim được đặt qua da [1] Hiện nay tạo hình đốt sống qua da đã đượctiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới nhằm giảm đau và làm bền vững thânđốt sống chủ yếu cho bệnh nhân gãy xương cột sống do loãng xương [2].Phương pháp này có nhiều ưu điểm được khẳng định qua nhiều nghiên cứutrên thế giới: can thiệp tối thiểu, nhanh chóng, an toàn và hiệu quả [2],[3] Tuy vậy, tạo hình đốt sống qua da bằng bơm xi măng vẫn còn một sốhạn chế như biến chứng rò xi măng vào mạch máu, thần kinh hay đĩa đệm [4],đặc biệt trên bệnh nhân loãng xương có thể gặp biến chứng gãy lún các đốtsống lân cận sau can thiệp gây đau tái phát [5],[6] Đau lưng tái phát sau tạohình đốt sống qua da không phải là hiếm và có thể làm giảm đáng kể chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân Theo một số nghiên cứu của các tác giả Barr(2000), Diamond (2003), Tanigawa (2006), Layton (2007), tỷ lệ đau sau tạohình đốt sống bằng xi măng dao động từ 5% đến 26% [7],[8],[9],[10] Nguyênnhân của hiện tượng đau tái phát này còn chưa được nghiên cứu kỹ do còn ítthông tin về các trường hợp can thiệp không thành công

Tại Việt Nam, từ năm 1999, THĐSQD lần lượt được áp dụng ở các bệnhviện lớn để điều trị cho các bệnh nhân xẹp đốt sống [11] Kết quả bước đầu khákhả quan đã được khẳng định qua một số các nghiên cứu về hiệu quả củaphương pháp [12] Mặc dù vậy, vẫn còn một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sau tạo hìnhđốt sống vẫn đau hoặc còn đau lưng [13] Cộng hưởng từ cột sống là phương

pháp chẩn đoán có giá trị cao trong xác định các nguyên nhân gây đau lưng cấpnhư phát hiện gãy cột sống mới, thoát vị đĩa đệm, chèn ép thần kinh [14] Đểhiểu rõ hơn về vấn đề đau tái phát sau tạo hình đốt sống và xác định nguyênnhân đau lưng có liên quan tới tạo hình đốt sống hay không, chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân

còn đau lưng sau bơm xi măng tạo hình đốt sống” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống của bệnh nhân trước thủ thuật bơm xi măng tạo hình đốt sống.

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống ở trường hợp đau tái phát sau bơm xi măng tạo hình đốt sống.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.1 Cấu tạo chung đốt sống

Đốt sống ngực và thắt lưng có đặc điểm khá giống nhau, mỗi đốt sống cócấu tạo chung gồm:

Trong kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da, thường lựa chọn hướng chọcTroca là hướng đi theo các cuống sống, đôi khi có thể sử dụng hướng bên.

Hình 1.2 Các hướng chọc troca theo cuống sống [1]

1.1.2 Đĩa đệm gian đốt

Giữa các thân đốt sống (trừ giữa đốt sống cổ C1 và C2) có các đĩa đệm,

là cấu trúc nâng đỡ cho cột sống

Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhày, vòng sợi và mâmsụn Nhân nhày nằm ở khoảng nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, lúc sinh80% nhân nhày là nước tuy nhiên tuổi càng cao thì lượng nước càng giảm,dẫn tới giảm tính đàn hồi của nhân nhày

1.1.3 Các dây chằng cột sống

Gồm dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dâychằng liên gai và trên gai, dây chằng bao khớp

Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt sống và phần trước củavòng sợi.

Dây chằng dọc sau: phủ phần sau của vòng sợi đĩa đệm, không phủ kín

mà để hở phần sau – bên của vòng sợi

Dây chằng vàng: phủ phần sau của ông sống, góp phần che chở ống sống

và các rễ thần kinh Phì đại dây chằng vàng cũng là một trong các nguyênnhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng – cùng

1.1.4 Cấu tạo ống sống

Lỗ đốt sống nằm giữa các thân đốt sống ở phía trước, cuống và các cungđốt sống ở phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15 – 18mm, bìnhthường đường kính trước sau ống sống giảm dần từ trên xuống 1 – 2mm.Trong ống sống có tủy sống, tủy sống dừng ở ngang mức đốt sống thắtlưng L2 Các rễ thần kinh L2 – L5, S1 – S5 và đôi dây thần kinh cụt (C01)tạo thành đuôi ngựa tiếp tục chạy xuống dưới rồi đi ra qua các lỗ tiếp hợptương ứng

1.1.5 Mạch máu của cột sống

Đốt sống, khoang ngoài màng cứng và các rễ thần kinh được cấp máu từcác nhánh động mạch tách ra từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờ ngoàicủa thân đốt sống Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nốiquanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau

Hình 1.3 Hệ động mạch và tĩnh mạch đốt sống [1]

Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạchkhông có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoangngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống Sự thông thương giữa các hệ thốngtĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng rò xi măng ra trước, ra sau hoặc cạnhthân đốt sống

1.2.2 Nguyên nhân xẹp đốt sống

Có nhiều nguyên nhân gây xẹp đốt sống Loãng xương là nguyên nhângây xẹp đốt sống phổ biến nhất ở người cao tuổi, đặc biệt là nữ giới sau mãnkinh do thay đổi hormone [19] Loãng xương là tình trạng hủy xương diễn ranhanh hơn so với tái tạo xương làm giảm mật độ xương Loãng xương tácđộng lên tất cả các xương trên cơ thể nhưng các xương thường bị gãy nhất là

cổ xương đùi, cột sống và cổ tay [17]

Chấn thương cột sống, nhiễm trùng, bệnh lý ác tính cũng là các nguyênnhân gây xẹp đốt sống [20],[21] Di căn cột sống thường từ vú, phổi, tiền liệttuyến, vị trí hay gặp nhất là cột sống thắt lưng rồi đến cột sống ngực và cộtsống cổ Phần lớn di căn thuộc loại tiêu xương dẫn tới xẹp đốt sống [22]

1.2.3 Hậu quả xẹp đốt sống

Xẹp đốt sống gây ra đau lưng, gù vẹo, giảm chiều cao, hạn chế vận động

và giảm chất lượng cuộc sống [23]

Xẹp đốt sống cũ cũng làm tăng nguy cơ xẹp đốt sống khác thêm 20%trong năm kế tiếp [24] Theo nghiên cứu của Kado (1999) tại Mỹ cho thấy

tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với số lượng đốt sống xẹp, mặc dù có thể tỷ lệ tửvong còn liên quan với các tình trạng khác trên bệnh nhân loãng xương[25],[26] Do vậy việc chẩn đoán và điều trị can thiệp sớm xẹp đốt sống sẽgóp phần giảm nguy cơ xẹp thêm đốt sống mới và giải quyết vấn đề đaulưng cho bệnh nhân

1.3 Các phương pháp CĐHA đánh giá tổn thương cột sống

1.3.1 X quang thường quy

Phim X quang thường quy cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng chophép đánh giá: đặc điểm biến dạng của cột sống, mức độ xẹp đốt sống, tổn

thương ở thân đốt và các thành phần của cung sau, qua đó phần nào xác định

sơ bộ nguyên nhân gây xẹp đốt sống Xẹp đốt sống do loãng xương thườngxẹp hình chêm, xẹp đốt sống do u thường xẹp toàn bộ thân đốt

Hình 1.4 Xẹp đốt sống trên X quang cột sống nghiêng

Mũi tên chỉ vào vị trí xẹp ở 1/3 trước (A), 1/3 giữa (B) hay 1/3 sau (C)

của đốt sống [27].

Dựa vào sự thay đổi chiều cao thân đốt sống trên hình ảnh, Genant phânloại xẹp đốt sống làm 4 độ [28]:

Độ 0: đốt sống có chiều cao bình thường

Độ 1: giảm chiều cao đốt sống 20 – 25% so với đốt sống liền kề

Độ 2: giảm chiều cao đốt sống 25 – 40% so với đốt sống liền kề

Độ 3: giảm chiều cao đốt sống > 40% so với đốt sống liền kề

Hình 1.5 Các dạng và mức độ xẹp đốt sống theo Genant [29]

1.3.2 Cắt lớp vi tính (CLVT)

CLVT có độ nhạy cao hơn X quang thường quy, có tác dụng khẳng địnhnhững tổn thương phát hiện được trên phim X quang, phát hiện những tổnthương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được

CLVT là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thương xương ở thânđốt và ở cung sau, cho phép đánh giá tình trạng tường sau thân đốt (mức độphồng, vỡ, phá huỷ) và tình trạng tổn thương của cuống sống [30]

Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phùtủy xương: giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2

và STIR, có thể thấy đường vỡ xương là dải giảm tín hiệu trên các chuỗi xungnằm trong vùng phù tủy xương [32]

Hình 1.7 Hình ảnh xẹp đốt sống mới trên CHT

Xẹp đốt sống mới trên xung T1 cắt dọc (A) và xung T2 xóa mỡ (B) có phù tủy

xương dạng dải (mũi tên) [27]

Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộn thường đồng tín hiệu với tủyxương bình thường trên các chuỗi xung Một số trường hợp xơ hóa nhiều sauxẹp đốt sống trên CHT thường giảm tín hiệu hơn so với các tủy xương bìnhthường khác

Việc tìm kiếm dấu hiệu phù tủy xương trên CHT giúp ích rất nhiều choviệc lựa chọn bệnh nhân ban đầu trước khi điều trị THĐSQD, từ đó làm tăng

tỷ lệ thành công của phương pháp này

Ngoài ra, chụp CHT cột sống còn là phương pháp để đánh giá sự xâmlấn, chèn ép tuỷ sống cũng như tổ chức phần mềm xung quanh cột sống Chophép phát hiện sớm các tổn thương di căn cột sống trước khi có biểu hiện trênhình ảnh CLVT

1.4 Phương pháp điều trị xẹp đốt sống

1.4.1 Điều trị không phẫu thuật

Điều trị nội khoa là một trong những phương pháp đầu tay đối với xẹpđốt sống Điều trị nội bao gồm nghỉ ngơi, đeo đai cố định cột sống, dùngthuốc giảm đau [33] Sau khi bệnh nhân đỡ đau sẽ được tập vận động sớm.Điều trị nội khoa thường được phối hợp với các phương pháp khác đểtăng hiệu quả điều trị

Với bệnh nhân xẹp đốt sống bệnh lý, có thể được chỉ định liều xạ trị Xạtrị có tác dụng giảm đau trong khoảng 50% bệnh nhân xẹp đốt sống do đa utủy xương, ung thư tiền liệt tuyến và ung thư vú [34]

1.4.2 Phẫu thuật

Trường hợp xẹp đốt sống do loãng xương thường không có chỉ địnhphẫu thuật Phẫu thuật thường được đưa ra với tổn thương thần kinh tiến triển,đau nhiều không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác và biến dạng đốtsống nặng [35]

Phẫu thuật xẹp đốt sống do loãng xương là một trong những phẫu thuậtkhó khăn Tình trạng bệnh nhân ảnh hưởng nhiều tới kết quả hậu phẫu.Đường tiếp cận cột sống có thể là phía trước, phía sau hoặc kết hợp cả hai đểmang lại hiệu quả điều trị tốt nhất

1.4.3 Tạo hình đốt sống qua da

Tạo hình đốt sống qua da (Percutaneous vertebroplasty) lần đầu đượcthực hiện ở Pháp vào cuối những năm 80 của thế kỷ XX Đây là phươngpháp phổ biến nhất để điều trị xẹp đốt sống do loãng xương hiện nay

Thủ thuật được tiến hành bằng việc bơm xi măng sinh học vào thân đốtsống xẹp bằng kim 10 hoặc 11 Gauge qua cuống hoặc đường sau bên đốt

sống dưới màn tăng sáng (X quang, DSA) [36], [37] Xi măng sinh học cótác dụng làm vững chắc cột sống, giảm đau và làm chậm sự phát triển củakhối u [38],[39] Với phương pháp này, bệnh nhân không phải nằm điều trịlâu ngày mà thường ngoại trú và chỉ cần theo dõi trong bệnh viện một ngàysau thủ thuật.

Hình 1.8 Phương pháp tạo hình đốt sống qua da [40]

Tai biến thường gặp của thủ thuật này là rò xi măng, tuy nhiên xi măngthường rò ra phần mềm cạnh sống nhất và không ảnh hưởng nhiều đến kết

quả của phương pháp [41] Ngoài ra, xi măng cũng thường rò vào khoang đĩa

đệm làm tăng nguy cơ xẹp đốt sống lân cận [42] Xi măng có thể rò vàokhoang ngoài màng cứng gây chèn ép tuỷ, để tránh biến chứng này phải kiểmsoát chặt chẽ sự di chuyển của xi măng trong quá trình bơm, khi xi măng tiếpcận tường sau đốt sống thì phải dừng lại ngay Xi măng có thể rò vào lỗ gianđốt gây chèn ép rễ thần kinh: thông thường dấu hiệu chèn ép tự biến mất sauvài ngày, có thể giảm đau bằng thuốc giảm đau, trong trường hợp chèn épnặng, kéo dài cần phải phẫu thuật lấy bỏ Trong nghiên cứu trên 616 bệnhnhân tạo hình đốt sống qua da của Saracen và Kotwica, chỉ 0,8% (9 bệnh

nhân) có rò rỉ xi măng vào ống sống Trong đó 1 bệnh nhân đa u tủy xươngcần phẫu thuật để loại bỏ phần xi măng gây chèn ép, các bệnh nhân khác giảmđau sau khoảng 1 tháng có hoặc không điều trị với thuốc giảm đau [43] Mộttai biến rất hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong là rò xi măng vào hệ thốngtĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi [44]

Ngoài tạo hình đốt sống bằng cách bơm xi măng trực tiếp vào đốt sống,hiện nay kỹ thuật bơm xi măng có bóng (Kyphoplasty) cũng bắt đầu được ápdụng rộng rãi [21] Kỹ thuật của phương pháp tạo hình đốt sống bằng bóngtương tự như tạo hình đốt sống qua da, nhưng thay vì bơm xi măng đơn thuầnthì người ta đưa bóng vào thân đốt sống xẹp Hiệu quả giảm đau của tạo hìnhđốt sống bằng bóng tương tự như tạo hình đốt sống qua da [45] Ưu điểm củaphương pháp này so với tạo hình đốt sống qua da là khả năng hồi phục chiềucao đốt sống và khả năng giảm tai biến rò xi măng Tai biến của phương phápnày chỉ chiếm tỷ lệ 0,7%, bao gồm thiếu oxy, tụ máu ngoài màng cứng, liệt haichi dưới và hội chứng tủy trước [35] Tuy nhiên cần lưu ý khi lựa chọn phươngpháp điều trị là tạo hình đốt sống bằng bóng có giá thành đắt hơn nhiều so vớitạo hình đốt sống qua da [46]

1.4 Các nguyên nhân gây đau sau tạo hình đốt sống

Xẹp đốt sống lân cận: việc bơm xi măng làm đốt sống đó vững chắc hơn

nhưng các đốt sống lân cận quá yếu, đặc biệt trên bệnh nhân loãng xương làmtăng nguy cơ bị lún xẹp [47] Trên CHT thấy đốt sống lân cận với đốt đã đượctạo hình bị phù tủy, có thể có xẹp hoặc không

Rò xi măng gây chèn ép tủy và rễ thần kinh: mặc dù hầu hết rò xi măng

không gây triệu chứng lâm sàng, rò xi măng có thể gây đau cấp trong trườnghợp chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ

rò Chèn ép rễ có thể là thoáng qua và đáp ứng với thuốc giảm đau chống

viêm không steroid hoặc đau kéo dài cần phẫu thuật để lấy phần xi măng rò[48].

Xương không lành do xi măng không kết dính: đau tái phát hoặc đau ngay

sau thủ thuật kèm hạn chế vận động, đau khi di chuyển một đoạn ngắn TrênCHT cho thấy sự có mặt của dịch tại đốt sống được can thiệp, dịch chỉ giới hạntrong đốt sống mà không lan ra xung quanh Sự có mặt của dịch có thể là biểuhiện của xương gãy chưa được hàn gắn, bao gồm gãy thì hai do xi măng bịthoát ra, hóa lỏng và không kết dính Bệnh nhân có thể phải tiến hành thủ thuậtlại hoặc phẫu thuật nếu điều trị giảm đau không đỡ Để phòng xi măng hóalỏng sớm bệnh nhân nên nằm bất động khoảng 2 – 3 ngày sau thủ thuật [49]

Nhiễm trùng: viêm cột sống là biến chứng hiếm của THĐSQD [50] Yếu

tố nguy cơ của biến chứng này là tình trạng suy giảm miễn dịch và nhiễmtrùng toàn thân Bệnh nhân đau cột sống kèm sốt, tăng bạch cầu và CRP Xquang thường quy thường không có dấu hiệu gì, hoặc có tổn thương hủyxương ở bề mặt đốt sống Phim CHT cho biết nhiều thông tin: áp xe quanh ximăng và vùng cạnh sống trên chuỗi xung STIR, phù phần tủy còn lại của đốtsống được tạo hình và đốt sống lân cận [49]

Đau tự phát không rõ nguyên nhân: đau tự phát sau bơm xi măng không

rõ nguyên nhân được báo cáo trong y văn nhưng rất hiếm [49] Đau ngay sauthủ thuật và không tìm thấy nguyên nhân cơ học gây đau trên phim CLVT,trên chuỗi xung STIR và T2 cũng không thấy thay đổi tín hiệu đáng kể so vớiphim CHT tiền phẫu Một số giả thuyết cho rằng thiếu máu cục bộ hoặc tăng

áp lực đột ngột trong khoang gian đốt, hoặc nhiệt tạo ra bởi xi măng tác độngđến tủy và rễ gây phản ứng viêm là nguyên nhân của triệu chứng này [51],[52]

1.5 Một số nghiên cứu về THĐSQD trên thế giới và ở Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Trong nhiều thập kỷ trước xi măng hóa học đã được dùng để cố địnhchỏm xương đùi nhân tạo và thân xương Kĩ thuật bơm xi măng vào thân đốtsống qua da được thực hiện lần đầu vào năm 1984 bởi Hervé Deramond vàPierre Galibert tại bệnh viện trường đại học Amiens, pháp trên một bệnh nhân

bị u máu thân đốt C2 [1]

Năm 2000, Grados và cộng sự nghiên cứu kết quả của THĐSQD trên

25 bệnh nhân với 34 đốt sống được can thiệp cho thấy hiệu quả của phươngpháp này đối với giảm đau do xẹp đốt sống, không có biến chứng nghiêmtrọng nào, tuy nhiên các bệnh nhân sau can thiệp có thể có nguy cơ gãy cácđốt sống lân cận [53]

Nghiên cứu của Kaufmann và cộng sự trên 75 bệnh nhân năm 2001 chobiết tuổi của đốt sống bị tổn thương không ảnh hưởng đến đau hay hạn chếvận động sau tạo hình đốt sống qua da Tuy nhiên đốt sống bị tổn thương lâuthì cần nhiều thuốc giảm đau sau can thiệp hơn [54]

Theo Lin (2004), 14/38 trường hợp đau tái phát trong vòng 1 năm sautạo hình đốt sống là do xẹp đốt sống khác, 10/14 trường hợp xẹp đốt lân cậnvới đốt đã can thiệp [55]

Năm 2013, Zhang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu meta tìm hiểunguy cơ gãy mới sau THĐSQD ở 559 trường hợp gãy do loãng xương.Nghiên cứu chỉ ra một trong các nguy cơ của gãy đốt sống lân cận sau canthiệp là rò xi măng vào đĩa đệm [56]

Nghiên cứu của Xing và cộng sự năm 2015 trên 1863 bệnh nhân đượcTHĐSQD hoặc tạo hình đốt sống bằng bóng tại Bắc Kinh, có 283 trường hợp(15,2%) còn đau sau can thiệp Có nhiều nguyên nhân gây đau sau can thiệp,

nhiều trường hợp không xác định được lý do chính xác Các nguyên nhân cóthể gặp của đau sau can thiệp là gãy mới, xương không lành, nhiễm trùng saucan thiệp, gãy xương bệnh lý [57].

1.5.2 Việt Nam

Ở Việt Nam vào năm 1999 với sự giúp đỡ của giáo sư Herves Daramond,khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng kĩ thuật tạo hìnhđốt sống qua da để điều trị thành công một số trước hợp lún xẹp đốt sống do umáu tiến triển có biến chứng chèn ép thần kinh [11] Sau đó đã có nhiều tácgiả ở các đơn vị khác cũng đã tiến hình nghiên cứu ứng dụng phương phápnày đề điều trị cho các bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương và cho kết quảrất tích cực

Năm 2006, Phạm Mạnh Cường với “Nghiên cứu áp dụng và bước đầuđánh giá hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong điều trịmột số tổn thương đốt sống vùng lưng và thắt lưng” trên 15 bệnh nhân tạibệnh viện Bạch Mai khẳng định tính hiệu quả của phương pháp [11]

Đỗ Mạnh Hùng nghiên cứu đặc điểm và đánh giá hiệu quả tạo hình đốtsống trên 50 bệnh nhân vào năm 2009 cho thấy tỷ lệ giảm đau 100% ngay saucan thiệp Tuy có biến chứng rò xi măng ra đĩa đệm trong 22,5% nhưng hầunhư không gây triệu chứng [58]

Năm 2013, Đàm Thủy Trang nghiên cứu về tạo hình đốt sống qua datrên đối tượng bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương cũng cho thấy đây làphương pháp điều trị giảm đau hiệu quả cũng như ít biến chứng, an toàn chobệnh nhân [12]

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của tạo hình đốt sống qua danhưng ở Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào về tình trạng còn đau sautạo hình đốt sống

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được bơm xi măng THĐSQDtại bệnh viện Xanh Pôn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xẹp đốt sống

- Xẹp đốt sống gây đau không đáp ứng điều trị nội khoa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân xẹp đốt sống không còn tình trạng phù tủy xương

- Bệnh nhân trong tình trạng chèn ép tủy cấp có chỉ định ngoại khoa

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với can thiệp nói chung: rối loạnđông máu, suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, viêm nhiễm tại vị trí can thiệp, dịứng với các thành phần của xi măng

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, bệnh nhân không được theo dõi sau điều trị

- Bệnh nhân có tiền sử đau lưng mạn tính

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 7/2017 – 9/2018

- Thời gian lấy số liệu: 7/2017 – 5/2018

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Xanh Pôn

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp hồi cứu, tiến cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩnvào nghiên cứu

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Thông tin chung về bệnh nhân

- Tuổi: tính theo năm sinh

- Giới: nam/ nữ

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống qua da

- Thời gian đau: từ lúc khởi phát đến khi được điều trị (đơn vị ngày)

- Mức độ đau: đánh giá theo thang điểm VAS từ 0 – 10 (Visual AnalogScale) [59]

Hình 2.1 Thang điểm VAS [60]

0 – không đau

1 – Đau rất nhẹ, thỉnh thoảng đau

2 – Đau nhẹ, thỉnh thoảng nhói đau

3 – Đau làm người bệnh chú ý

4 – Đau vừa gây chú ý, vẫn có thể tập trung vào công việc

5 – Đau nhiều hơn khiến bệnh nhân khó chịu trên 30 phút

6 – Đau gây khó chịu, ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày nhưng vẫn đi

làm được.

7 – Đau nặng, ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày và giấc ngủ

8 – Đau dữ dội, hạn chế hoạt động nhiều, cần nhiều nỗ lực để làm cáchoạt động đơn giản như đọc sách

9 – Đau kinh khủng, bệnh nhân kêu khóc, rên rỉ

10 – Đau không thể nói chuyện được, bệnh nhân bất tỉnh

2.5.3 Đặc điểm CHT cột sống trước can thiệp

- Số lượng đốt sống bị xẹp có phù tủy

- Vị trí đốt sống bị tổn thương

- Mức độ phù tủy đốt sống bị tổn thương (tăng tín hiệu trên T2): độ 0:không tăng tín hiệu; có: độ 1 – 4 với tỷ lệ tăng tín hiệu tương ứng dưới ¼,thân đốt, từ ¼ - ½ thân đốt, từ ½ - ¾ thân đốt và trên ¾ thân đốt

- Mức độ xẹp thân đốt sống theo Genant: độ 0: không xẹp, độ 1: xẹp 20 –25% chiều cao thân đốt, độ 2: xẹp 25 – 40% chiều cao thân đốt, độ 3: xẹp >40% chiều cao thân đốt

- Tổn thương khác kèm theo (có/ không):

 Trượt đốt sống

 Xẹp đốt sống cũ

 Gù vẹo cột sống

 Phình/ thoát vị đĩa đệm

 Thoái hóa khối khớp bên và dây chằng vàng

 Thoái hóa khớp cùng chậu

 Hẹp lỗ tiếp hợp

 Hẹp ống sống: mức độ hẹp ống sống trên xung T2 cắt ngang theoLee (2011) (độ 0: không hẹp, độ 1: hẹp nhẹ với khoang dịch não tủyphía trước đuôi ngựa thu hẹp nhẹ nhưng tất cả các sợi trong đuôi

ngựa còn tách biệt, độ 2: hẹp vừa với khoang dịch não tủy trước đuôingựa hẹp vừa, một số sợi trong đuôi ngựa chụm lại với nhau khôngphân tách được, độ 3: hẹp nặng với mất khoang dịch não tủy trướcđuôi ngựa và các sợi thần kinh chụm lại thành một bó) [61].

Độ 0 Không hẹp

Độ 1

Hẹp nhẹ, khoang dịch não tủy trước đuôi ngựa bị xóa nhẹ, các rễ thần kinh của đuôi ngựa còn tách

biệt

Độ 2

Hẹp vừa, khoang dịch não tủy trước đuôi ngựa bị xóa vừa, một vài rễ thần kinh tập hợp lại không

- Số lượng đốt sống được tạo hình.

- Vị trí đốt sống được tạo hình

- Đường chọc troca vào thân đốt sống

- Rò xi măng (không: không rò; có: rò đĩa đệm, rò tĩnh mạch trước sống,

rò phần mềm cạnh sống, rò khoang ngoài màng cứng, rò lỗ tiếp hợp, rò vàophổi)

- Tỷ lệ ngấm xi măng thân đốt sống (< 1/3 thân đốt, từ 1/3 – 2/3 thân đốt,

> 2/3 thân đốt)

2.5.5 Đặc điểm lâm sàng sau can thiệp và theo dõi

- Thời gian theo dõi: sau 1 ngày, sau 1 – 12 tháng can thiệp

- Mức độ đau theo thang điểm VAS sau can thiệp 1 ngày, 1 tháng, 3tháng, 6 tháng

- Vị trí đau: vùng can thiệp, vị trí khác vùng lưng, lan xuống chân

- Thời gian xuất hiện đau lưng tái phát (tháng)

2.5.6 Đặc điểm CHT cột sống của bệnh nhân đau sau can thiệp

- Xẹp đốt sống mới (có, không)

- Dấu hiệu chèn ép thần kinh (có, không): tủy sống, rễ thần kinh

- Tổn thương khác kèm theo (có, không): phù tủy chưa được can thiệp,xẹp đốt sống cũ, trượt đốt sống, gù vẹo cột sống, phình/thoát vị đĩa đệm, phìđại dây chằng vàng và thoái hóa khối khớp bên, thoái hóa khớp cùng chậu,phù nề phần mềm, hẹp lỗ tiếp hợp, hẹp ống sống và mức độ hẹp

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ nghiên cứu

- Công cụ nghiên cứu là bệnh án mẫu (phụ lục)

2.6.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp X quang kĩ thuật số tại khoa CĐHA bệnh viện Xanh Pôn

- Máy chụp cộng hưởng từ 3 Tesla (Siemens)

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện (Shimadzu – Nhật)

2.6.3 Quy trình thu thập số liệu

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp X quang cột sống thẳng vànghiêng phát hiện tổn thương vỡ xẹp đốt sống

- Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ cột sống với các chuỗi xung T1,T2 và STIR theo mặt phẳng đứng dọc, T2 theo mặt phẳng ngang

- Bệnh nhân được đánh giá chỉ định hay chống chỉ định của tạo hình đốtsống qua da qua thăm khám lâm sàng, hình ảnh, xét nghiệm

- Bệnh nhân và người thân được giải thích để hiểu rõ mục tiêu điều trị,quá trình tiến hành và các tai biến có thể xảy ra trong và sau can thiệp Ngườinhà bệnh nhân viết giấy cam đoan đồng ý tiến hành thủ thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân và tiến hành tạo hình đốt sống qua da

- Đánh giá kết quả sau can thiệp bằng tỷ lệ ngấm xi măng trong thân đốttrên hình chiếu ở tư thế thẳng theo 3 mức độ: dưới 1/3, từ 1/3 đến 2/3 và trên2/3 thân đốt sống

- Theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân bằng gọi điện thoại định kỳ 1tháng, 3 tháng, 6 tháng Có 54/55 bệnh nhân theo dõi được tình trạng đau saucan thiệp 1 và 3 tháng, trong đó có 1 bệnh nhân mất sau can thiệp 1 tháng doung thư tụy và 1 bệnh nhân mất sau can thiệp 3 tháng do tai biến Có 45/55bệnh nhân theo dõi được sau 6 tháng

2.7 Sơ đồ nghiên cứu

2.8 Phân tích và xử lý số liệu

Bệnh nhân đau cột sống

XQ, CHT xẹp đốt sống

BN không có chỉđịnh THĐSQD

- Số liệu sẽ được mã hóa, nhập vào máy vi tính và phân tích bằng phầnmềm thống kê SPSS 22.0.

- Thống kê mô tả để trình bày đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của tổn thương

- Thống kê suy luận để tìm mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnhCHT trước can thiệp với đau tái phát Sử dụng thuật toán so sánh trung bìnhbằng T-test và kiểm định tỷ lệ bằng test χ2 hoặc Fisher’s exact test, có ý nghĩathống kê với p < 0,05

2.10 Đạo đức nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu đều được giải thích và có sự đồng ý của đốitượng và người nhà đối tượng tham gia vào nghiên cứu

- Thông tin cá nhân, bệnh lý của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bímật

- Có trách nhiệm bảo quản, giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu

- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực, khách quan

- Đề cương sẽ được thông qua hội đồng đạo đức của trường Đại học Y

Hà Nội và được sự cho phép của Bệnh viện Xanh Pôn

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục chẩn đoán và điều trị, khôngnhằm mục đích nào khác, không gây nguy hại cho bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT bệnh nhân trước can thiệp

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong thời gian từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018, chúng tôi đãtiến hành tạo hình đốt sống qua da cho 55 bệnh nhân có xẹp đốt sống mới

14.50%

85.50%

NamNữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

Trong số 55 bệnh nhân được can thiệp bơm xi măng tạo hình đốt sống,phần lớn là nữ giới, 47 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 86%, tỷ lệ nam/nữ ~ 6/1

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 72,5 ± 10,5 tuổi, bệnhnhân ít tuổi nhất là 50 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 95 tuổi Chúng tôi chiađối tượng nghiên cứu thành 5 nhóm tuổi (50 – 59 tuổi, 60 – 69 tuổi, 70 – 79tuổi, 80 – 89 tuổi và trên 90 tuổi) Số lượng bệnh nhân theo từng nhóm tuổiđược trình bày trong biểu đồ dưới đây

0 2 4 6 8 10