NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUả điều TRỊ PHẫU THUậT UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tái PHÁT

Phân chia gan theo hình thể bên ngoài Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển.Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằngliềm, các r

NGÔ SỸ THANH NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGÔ SỸ THANH NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Trịnh Hồng Sơn

THÁI BÌNH - 2017 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CT Computed Tomography

(Chụp cắt lớp vi tính)MRI Magnetic resonance imaging

(Chụp cộng hưởng từ)PET/CT Positron Emision Tomography/

Computed TomographySA Siêu âm

AFP Alphafeotoprotein

DCP Des-gamma-carboxy prothrombinHCC hepatocellular carcinoma

(Ung thư biểu mô tế bào gan)PTV Phẫu thuật viên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT CẮT GAN 3

1.1.1 Đặc điểm chung về giải phẫu gan 3

1.1.2 Phân chia gan theo hình thể bên ngoài 3

1.1.3 Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật 4

1.1.4 Hệ thống mạch máu 5

1.1.5 Hệ thống đường mật 7

1.1.6 Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan 8

1.1.7 Sinh lý chức năng gan 9

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT 13

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 13

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 14

1.2.3 Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo dướng dẫn đồng thuận quốc tế 17

1.2.4 Phân chia giai đoạn HCC 19

1.3 DỊCH TỄ HỌC HCC TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 23

1.3.1 Tình hình dịch tễ HCC trên thế giới 23

1.3.2 Tình hình dịch tễ HCC và HCC tái phát ở Việt Nam 24

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 27

1.4.1 Điều trị triệt căn 27

1.4.2 Điều trị không triệt căn 29

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 31

1.5.1 Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan 31

1.5.2 Chỉ định cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan 32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Cỡ mẫu 37

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 38

2.3.1 Chỉ tiêu chung 38

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng 39

2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 39

2.3.4 Phương pháp điều trị 40

2.3.5 Kết quả 41

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 43

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 44

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới 44

3.1.2 Đặc điểm cân nặng, chiều cao, gầy sút cân 44

3.1.3 Tiền sử bệnh lý phối hợp 44

3.1.4 Tiền sử điều trị triệt căn HCC 44

3.1.5 Tiền sử điều trị hóa chất sau điều trị triệt căn HCC 44

3.1.6 Các đặc điểm lâm sàng của BN 45

3.1.7 Xét nghiệm dấu ấn viêm gan 45

3.1.8 Tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ 45

3.1.9 Chỉ số sinh hóa trước mổ 46

3.1.10 Nồng độ AFP trước phẫu thuật 46

3.2.1 Số lượng và kích thước u 47

3.2.2 Điểm Child-Pugh trước mổ 48

3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 48

3.3.1 Đường mở bụng 48

3.3.2 Các loại cắt gan trong nghiên cứu 48

3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 49

3.4.1 Kết quả trong mổ 49

3.4.2 Kết quả gần sau mổ 49

3.4.3 Kết quả xa 50

CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51

4.1 ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT 51

4.1.1 Đặc điểm theo tuổi và giới 51

4.1.2 Đặc điểm theo thể trạng 51

4.1.3 Đặc điểm theo tiền sử viêm gan 51

4.1.4 Đặc điểm theo tiền sử điều trị HCC 51

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng HCC tái phát 51

4.1.6 Đặc điểm CLS HCC tái phát 51

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 51

4.2.2 Phương pháp phẫu thuật 51

4.2.3 Kết quả gần của phẫu thuật 51

4.2.3 Kết quả xa của phẫu thuật 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Một số phân loại giai đoạn cho HCC 20

Bảng 1.2 Bảng phân loại TNM dành cho HCC 21

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới 44

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị triệt căn HCC 44

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị hóa chất sau điều trị triệt căn HCC 44

Bảng 3.4 Các đặc điểm lâm sàng của BN 45

Bảng 3.5 Xét nghiệm dấu ấn viêm gan 45

Bảng 3.6 Tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ 45

Bảng 3.7 Chỉ số sinh hóa trước mổ 46

Bảng 3.8 Nồng độ AFP trước phẫu thuật 46

Bảng 3.9 Các tổn thương phối hợp trên siêu âm và cắt lớp vi tính 47

Bảng 3.10 Số lượng và kích thước u 47

Bảng 3.11 Điểm Child-Pugh trước mổ 48

Bảng 3.12 Đường mở bụng 48

Bảng 3.13 Các loại cắt gan trong nghiên cứu 48

Bảng 3.14 Thời gian mổ 49

Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ 49

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện 50

Bảng 3.17 Tỉ lệ tử vong 50

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud 4Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 5Hình 1.3 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD năm

2005 18Hình 1.4 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD năm

2011 19Hình 1.5 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế bào

gan theo Viện ung thư gan Barcelona 22Hình 1.6 Đường mở bụng 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào ganhoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan Ung thư gan có nhiềuloại, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma-HCC)chiếm phần lớn, là loại ung thư gan xuất phát từ trong tế bào gan HCC tái phát

là HCC đã được điều trị triệt căn, các dấu hiệu triệu chứng xem như khỏi bệnh,lần này các dấu hiệu bệnh lý quay trở lại và lại được chẩn đoán HCC

Ung thư biểu mô tế bào gan, là một trong những loại ung thư thườnggặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ungthư phổi và ung thư dạ dày[33] Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000trường hợp HCC mới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tửvong vì bệnh lý này[33].Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnhHCC tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%,trong khi đó Châu Âu chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2% UBTG gặp ở nam nhiều hơn

nữ, hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%) Tỷ lệ mắcHCC khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, có thể là do liên quan đến

sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạngnhiễm virút viêm gan B và C mạn tính Việt Nam nằm trong số những quốcgia có tỷ lệ mắc HCC cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virút viêmgan B và C rất cao[2, 6, 25] Theo số liệu mới nhất từ GLOBOCAN 2012, ởnước ta hiện nay ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thưphổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới[25]

Chẩn đoán HCC đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triểnmạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp,chụp cộng hưởng từ ) Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệnđại không những có khả năng phát hiện u tái phát sớm, mà còn có thể tính thể

tích gan còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phìđại phần gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựachọn chiến thuậtđiều trị[7, 28, 34].

HCC là loại ung thư có tiên lượng xấu, phần lớn số trường hợp pháthiện bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn muộn Hiện nay, có nhiềuphương pháp điều trị HCC được áp dụng: ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng caotần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc, tiêm cồn, axit acetic qua da, Tuy nhiên,phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất choHCC tái phát Phẫu thuật cắt gan với diện cắt âm tính được xem là một phẫuthuật triệt để điều trị HCC và đem lại khả năng khỏi bệnh và sống thêm lâudài cho bệnh nhân [9, 10]

HCC tái phát sau điều trị vẫn còn chiếm một tỷ lệ khá cao, việc lựachọn phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn và có nhiều nguy cơ Theohiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ về phẫu

thuật HCC tái phát, vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô

tế bào gan tái phát”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HCC tái phát.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật HCC tái phát.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT CẮT GAN

1.1.1 Đặc điểm chung về giải phẫu gan

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặngkhoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tươngđương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùngthượng vị và hạ sườn phải Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 20-22cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trênthận phải khoảng 10-12cm

Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau Mặt trên và sau không córanh giới rõ ràng Dựa vào liên quan của mặt gan với cơ hoành và các tạng,gan còn được phân chia thành: mặt hoành (gồm mặt trên và mặt sau), và mặttạng (mặt dưới) Từ nông vào sâu, nhu mô gan được cấu tạo lần lượt bởi baogan (gồm lớp thanh mạc bên ngoài và lớp xơ bên trong) và nhu mô gan Ganđược cố định vào thành bụng trước và các tạng bởi các dây chằng (dây chằngliềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác, mạc nối nhỏ)

1.1.2 Phân chia gan theo hình thể bên ngoài

Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển.Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằngliềm, các rãnh dọc và rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành các phầnkhác nhau:

- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải

- Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải làthùy phải Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy

vuông ở trước và thùy đuôi ở sau.

1.1.3 Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đườngmật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chứcnăng Phẫu thuật viên có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà khôngảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan này đểtiến hành ghép Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp nhậnrộng rãi trong y văn

1.1.3.1 Phân chia gan theo Couinaud

Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan

- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa

- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực Khu vực phải gồmkhu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải Khu vực trái gồm khu vực bêntrái và khu vực cạnh giữa trái

- Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt

- Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bêntrái) đánh số thứ tự từ I đến VIII

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud

1.1.3.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phânchia gan, bao gồm:

- Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn

- Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải

Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:

- Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhaubởi khe rốn

- “ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưubởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan

- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phânthùy sau, cách nhau bởi khe bên phải Nửa gan trái được chia thành: phânthùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn

- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 1.1.4 Hệ thống mạch máu

1.1.4.1 Động mạch gan

Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, sau khi tách

ra nhánh vị tá tràng đổi tên thành ddoognj amchj gan riêng đi vào cuống gan,nằm bên trái và phía trước tĩnh mạch cửa Trước khi vào cửa gan, động mạch

gan riêng chia thành hai ngành phải và trái.

- Ngành phải (Động mạch gan phải) cấp máu cho toản bộ nửa gan phải

Nó được chia thành 2 nhánh phân thùy trước và sau Nhánh phân thùy trướclại chia ra các nhánh xuống dưới và lên trên cấp máu cho các hạ phân thùy V

và VIII Nhánh phân thùy sau cũng phân ra các nhánh xuống dưới và lên trêncấp máu cho hạ phân thùy VI và VII

- Ngành trái (Động mạch gan trái) cấp máu cho nửa gan trái Động mạchgan trái ngắn hơn động mạch gan phải, nó tách ra các nhánh: động mạch phânthùy giữa và phân thùy bên Nhánh phân thùy bên lại chia ra các nhánh cấpmáu cho hạ phân thùy II và III

- Các động mạch cấp máu cho thùy đuôi có thể xuất phát từ ngành phảihoặc ngành trái hoặc cả hai ngành

1.1.4.2 Tĩnh mạch cửa

Nguyên ủy tĩnh mạch cửa xuất phát từ hợp lưu của tĩnh mạch lách vàtĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn sau đầu tụy, ngang mức L2 Nó tiếp tụcchạy chếch lên trên, sang phải, ra trước để vào cuống gan Hệ tĩnh mạch cửanối thông với tĩnh mạch chủ qua các vòng nối: quanh thực quản, quanh trựctràng, quanh rốn

Tĩnh mạch cửa khi vào tới cửa gan thì phân chia thành 2 ngành:

- Ngành phải ngắn, sau khi tách 1 nhánh nhỏ cho phần phải của thùyđuôi thì chia đôi thành 2 ngành cùng: nhánh phải trước cấp máu cho hạ phânthùy V, VIII và phải sau cấp máu cho hạ phân thùy VI, VII

- Ngành trái dài và hẹp hơn so với ngành phải, gồm 2 đoạn:

 Đoạn đi ngang trong cửa gan qua phía trước thùy đuôi và táchthành 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho thùy đuôi

 Đoạn rốn nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra trước nằm trongđáy của khe dây chằng tròn Đầu trước đoạn rốn tách ra nhánh giữa và nhánh

bên dưới cấp máu cho hạ phân thùy IV, III và tận hết bởi dây chằng tròn,đoạn sau tách ra một nhánh cho hạ phận thùy II và một số nhánh nhỏ cho hạphân thùy IV rồi tận hết bởi chỗ bám của dây chằng tĩnh mạch.

1.1.4.3 Tĩnh mạch gan

Xuất phát từ các tiểu thùy gan, hệ tĩnh mạch gan hợp lưu lại thành cáctĩnh mạch lớn dần rồi chúng lại hợp lưu lại theo 3 khu vực thành 3 tĩnh mạchlớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa Ngoài racòn các tĩnh mạch lấy máu từ thùy đuôi

- Tĩnh mạch gan phải nằm ở rãnh phải, lấy máu từ hạ phân thùy V, VI,VII và một phần VIII

- Tĩnh mạch gan trái nằm ở phần trên của rãnh trái và lấy máu từ hạ phânthùy II, III và một phần IV

- Tĩnh mạch gan giữa nằm ở rãnh trung tâm và lấy máu từ hạ phân thùy

1.1.5 Hệ thống đường mật

1.1.5.1 Đường mật trong gan

Xuất phát từ các tiểu thùy gan, các vi quản mật hợp lưu thành các ốngmật hạ phân thùy, ống mật tiểu phần rồi thành ống gan phải, ống gan trái đổvào ống gan chung ngay phía trước trên chỗ tách ra 2 ngành trái và phải củatĩnh mạch cửa

- Ống gan phải được tạo bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần trước phải(từ 2 ống hạ phân thùy V, VIII) và sau phải (từ 2 ống hạ phân thùy VI, VII),ngoài ra nó còn nhận thêm một ống nhỏ của thùy đuôi, trước khi hợp với ống

gan trái thành ống gan chung.

- Ống gan trái được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần bêntrái (từ 2 ống hạ phân thùy II, III) và giữa trái (từ ống hạ phân thùy IV) vàmột vài ống nhỏ từ phân thùy đuôi

- Các ống mật từ thùy đuôi dẫn lưu mật vào cả 2 ống gan trái và phải

1.1.5.2 Đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung, túi mật, ống túi mật, ốngmật chủ

- Ống gan chung tạo nên bởi sự hợp nhất của 2 ống gan phải và trái ở vị

trí trước trên và hơi lệch phải của chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa Khi tới gần bờtrên tá tràng, ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ

- Ống mật chủ ban đầu chạy trong cuống gan, sau đó đi sau đoạn 1 tá

tràng rồi chạy xuống đi trong rãnh ở sau đầu tụy, tới bờ trái D2 tá tràng, ốngmật chủ gặp ống tụy rồi hợp nhất thành bóng gan tụy, bóng gan tụy chui quathành tá tràng để đổ vào D2 tá tràng ở nhú tá lớn

1.1.6 Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan

Thuật ngữ của cắt gan được thành lập dựa trên thuật ngữ giải phẫu gan.Theo Tôn Thất Tùng, có 2 loại cắt gan: cắt gan rộng khi cắt từ 2 phân thùy trởlên và cắt gan nhỏ khi cắt dưới một phân thùy

- Cắt gan rộng:

 Cắt 3 phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển

 Cắt 3 phân thùy bên trái hoặc cắt nửa gan trái mở rộng vào toàn

bộ phân thùy trước

- Cắt 2 phân thùy gan:

 Cắt 2 phân thùy bên phải hay cắt nửa gan phải

 Cắt 2 phân thùy bên trái hay cắt nửa gan trái

 Cắt 2 phân thùy giữa hay cắt 2 phân thùy trước và giữa

- Cắt gan nhỏ:

 Cắt phân thùy gan: cắt phân thùy bên (cắt thùy gan trái kinhđiển), cắt phân thùy giữa, trước, sau,

 Cắt hạ phân thùy gan

1.1.7 Sinh lý chức năng gan

Gan là một trong số các cơ quan lớn nhất của cơ thể, có nhiều chứcnăng quan trọng chiếm vị trí chủ chốt trong chuyển hóa trung gian các chất,

có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, hấp thu

Gan có cấu trúc đặc biệt liên quan đến chức năng phức tạp của nó Đếnnay, có ba quan niệm về cấu trúc của gan: quan niệm kinh điển của Kiernan,quan niệm mê lộ của Elias và quan niệm đơn vị gan của Rappaport Tuy cónhững vấn dề khác nhau, nhưng cả ba quan niệm trên đều thống nhất về một

số đặc điểm cấu trúc của gan như:

- Tế bào gan – đơn vị chức năng chủ yếu của gan, chúng xếp thành từng

bè không đều nhau, nằm xen kẽ giữa các xoang mạch Trong diện gắn vàonhau của hai hàng tế bào gan, có hệ đường ống nhỏ li ti, đó là vi quản mật Tếbào gan có ít nhất một mặt tiếp xúc với xoang mạch do đó tạo nên hai cực của

tế bào là cực máu và cực mật Màng tế bào ở các cực này cỏ nhiều vi mao và

hệ thống men phosphoryl hóa, 5-nucleotidase, phosphatase kiềm, phosphataseacid và ATP-ase rất phong phú, chứng tỏ quá trình vận chuyển tích cực ở haicực này rất mạnh mẽ

- Thành xoang mạch có các tế bào nội mô và tê bào Kupffer Giữa các

tê bào Kupffer và tế bào gan có khoảng Diss, là nơi trao đồi chất giữa máu

và tế bào gan, đó cũng là nơi xuất phát của đường bạch huyết Trong tế bàogan rất giàu ti lạp thề với hệ men phosphoryl hóa và oxy hóa hoàn chỉnh.Mạng nội bào tương có hạt, mạng nội bào tương không hạt và bộ Golgi

về ống Hering đến ống tiểu dẫn đến ống dẫn đến ống mật kẽ tiểu thùy đến ốngmật tiểu thùy, rồi tập trung về ống gan trái và phải mà đi ra khỏi gan Hai ốnggan chập lại thành ống gan chung, tiếp đó ống này hợp voi ống túi mật tạothành ống mật chủ.

Nhờ cấu tạo như thế nên gan có nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể

1.1.7.1 Chức năng chuyển hóa

- Chuyển hóa glucid:

Gan là cơ quan quan trọng dự trữ glucid và điều hoà đường máu

Gan là cơ quan tồng hợp và dự trữ glucid của cơ thể Khi lượng đườngmáu ổn định 0,8-l,2g/lit (4,4-6,6mmol/l), gan tổng hợp glycogen từ glucose vàcác ose khác để dự trữ Khi đường máu giảm, gan lại phân ly glycogen thànhglucose đưa vào máu để duy trì đường máu

Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể chuyển hoá galactose và fructose

Vì thế, khi rối loạn chuyển hoá 2 chất này ờ gan, sẽ gây ra bệnh galactose vàfructose niệu

Gan còn có khả năng tân tạo glucid từ các acid amin sinh đường, acidbéo, glycerol, acid lactic

Quá trình oxy hoá glucid ở gan cũng rất mạnh mẽ, do đó nhiệt độ ở ganluôn cao hơn ở các cơ quan khác

- Chuyển hóa protid:

Gan được xem là cơ quan dự trữ protid của cơ thể

Gan tống hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp, gansản xuất 100% albumin, > 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố đôngmáu và nhiều men quan trọng của cơ thể Do đó khi suy chức năng gan sẽ làmgiảm protem máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng, dẫn đếnphù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hoá chất, rối loạn cơ chế đông máu.

- Chuyển hóa lipid:

Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hoá lipid Các acid béo đến gan phầnlớn được tổng hợp thành tryglycerid, photpholipid, cholesterol este Từ cácchất này gan tổng hợp nên lipoprotein và đưa vào máu để vận chuyển đến các

tổ chức, tế bào của khắp cơ thể Gan là nguồn cung cấp chủ yếu lipoproteinhuyết tương

1.1.7.2 Chức năng chống độc

Gan được xem là rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại thâmnhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ một sốchất cặn bã do chuyển hoá trong cơ thể tạo nên Gan chống độc bằng hai cách:

- Cố định và thải trừ: một sổ chất kim loại nặng như chì, thuỷ ngân,

thạch tín và các chất màu như BSP (Bromo Sulpho Phtalein) đến gan, đượcgiữ lại không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật

- Chuyển hóa các chất độc: đây là hình thức chổng độc cơ bản của gan.

Các chất độc từ đường tiêu hoả hấp thụ vào (như indol, scatol ) và các chấtđộc do ăn uống, các sản phẩm chuyển hóa chất trong cơ thể tạo nên ,v.v được gan biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thải ra ngoài theođường thận hoặc đường mật Trong các loại phản ứng hoá học khử độc củagan, thì phản ứng tạo urẻ từ amoniac là quan trọng nhất

Khi thiểu năng gan, amoniac không được chuyển thành ure mà ứ đọnglại trong tổ chức sẽ gây nhiễm độc, đặc biệt độc cho tổ chức não, có thể dẫnđến hôn mê do tăng amoniac máu

1.1.7.3 Chức năng tạo mật

Mật do các tế bào gan sản xuất liên tục Trong lúc tiêu hoá mật được đổthẳng xuống tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ Ngoài lúc tiêu hoá, mậtđược dự trữ ở túi mật, tại đó mật bị hấp thu nước và được cô đặc từ 6-10 lần

Muối mật làm nhũ hoá lipid, tăng diện tiếp xúc của lipid với lipase vàtăng hoạt tính của men lipase

Muối mật tạo Micell giúp hoà tan các sản phẩm thủy phân lipid và cácvitamin tan trong dầu để hấp thu chúng được dễ dàng

Muối mật kích thích tăng tiết các men tiêu hoá của dịch tuỵ, dịch ruột,đồng thời hoạt hoá chúng

Mật tạo môi trường kiềm ở ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế hoạtđộng của vi khuẩn lên men thối ở phần trên ruột non

Khi tắc mật, mật không xuống ruột sẽ dẫn đến rối loạn tiêu hoá và hấpthu một loạt chất dinh dưỡng-đặc biệt là đối với lipid

Sau khi tham gia tiêu hoá hấp thu các chất ở phần trên của ruột non, cácacid mật liên hợp xuống hồi tràng bị vi khuẩn ruột khử hoá, tạo thành các acidmật tự do và 95% được tái hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, tạo “chu trìnhruột-gan” acid mật, có vai trò quan trọng điều hoà sản xuất mật ở gan

1.1.7.4 Chức năng đông máu

Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu, gồmfibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V),proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tốChristmas (yếu tố IX) Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu Gancũng tạo nên một lượng lớn chất cố tác dụng chống đông máu là heparin

1.1.7.5 Chức năng tạo máu và dự trữ máu

Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản

xuất hồng cầu của bào thai.

Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chức năng sản xuất hồngcầu cho cơ thể Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cần thiết cho sự tổnghợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid; dự trữ một lượng lớnvitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin

Ở gan có hệ thống xoang mạch rộng lớn, bình thường chứa >500mlmáu và gan có thể chứa tới 2 lít máu Lượng máu này sẽ được huy động vàotuần hoàn khi cần thiết

Vì có nhiều chức năng quan trọng cho cơ thể nên khi cắt gan cần phải

để ý đến phần thể tích gan còn lại, để đảm bảo chức năng cho cơ thể hoạtđộng bình thường

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

Hầu hết ung thư tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sau điều trị Ungthư biểu mô tế bào gan tái phát được hiểu là ung thư biểu mô tế bào gan(HCC) đã được điều trị triệt căn (cắt u hoặc cắt hạ phân thùy hoặc cắt thùygan hoặc đã RF gan) và đã được chẩn đoán không còn ung thư gan và lần nàylại được phát hiện là HCC hoặc ung thư các cơ quan khác có nguồn gốc từHCC Trong điều kiện nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ lấy ung thưgan tái phát tại chỗ, nghĩa là các bệnh nhân đã được điều trị triệt căn và chẩnđoán không còn ung thư gan, lần này vào viện với chẩn đoán HCC tái phátngay tại gan

Để chẩn đoán ung thư gan tái phát, cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng Các dấu hiệu này đã từng có ở lần đầu tiên và đã hết sau điều trịtriệt căn, lần này bệnh nhân đến viện vì các dấu hiệu này quay trở lại

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnh nhân, một số

có đau thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườn trái.

- Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%

- Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%

- Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

hoặc do u xâm lấn đường mật

- Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạn chức năng gan.

- Đau xương do ung thư di căn xương, thường khu trú ở xương đốt sống,

xương cùng, xương sườn, xương đùi hoặc xương sọ

- Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm theo Hoặc do

khối u quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ung thư di căn lên phổi

- Sốt kéo dài gặp ở 10-40%.

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể

- Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờ không đều, mật

độ chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ

- Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màng bụng hoặc hội

chứng Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan

- Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tự nhiên hoặc sau

thành là bất thường.

 AFP không những tăng trong HCC mà còn trong các trường hợpbệnh lý không phải ung thư khác như viêm gan mạn, xơ gan, viêm gan cấp,chấn thương gan,

 Việc chọn ngưỡng giá trị chẩn đoán bệnh HCC với AFP chưa hoàntoàn thống nhất và còn phụ thuộc vào vùng địa lý (do có sự liên quan đến tỷ lệviêm gan) Theo Dominique Franco, AFP ≥ 100 thì gần như chắc chắn HCC; ỞNhật Bản, mốc này là ≥ 200; theo hướng dẫn thực hành ung thư của mạng cácquốc gia về ung thư, thống nhất lấy mốc là ≥200 cho chẩn đoán HCC

 Trong HCC đã điều trị triệt căn, giá trị AFP giảm đi rất nhanh, vìthế nó có giá trị trong theo dõi bệnh Khi AFP tăng cao trở lại báo hiệu sự thấtbại điều trị hay HCC tái phát

- Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP)

 Sự kết hợp DCP và AFP được sử dụng để đánh giá đáp ứng điềutrị và tái phát của HCC, khi DCP tăng trở lại sau điều trị được xem là dấuhiệu của HCC tái phát

1.2.2.2 Siêu âm

- Hình ảnh siêu âm của HCC liên quan với kích thước khối u, các khốiHCC nhỏ (<3cm), biệt hóa cao thường có cấu trúc đồng nhất và giảm âm; cáckhối lớn có xu hướng hỗn hợp âm do hoại tử trung tâm, biến đổi mỡ, xuấthuyết, xơ hoặc vôi hóa

- Khi không có dấu hiệu trực tiếp của HCC, các dấu hiệu gián tiếp nhưchèn ép mạch máu, thành mạch mất liên tục hoặc không đều, bề mặt gan gồlên, giãn đường mật trong gan có thể gợi ý đến khối u gan

- Việc dùng siêu âm tương phản được nhiều tác giả tán thành nhờ làmtăng độ nhạy cho chẩn đoán Hình ảnh HCC thường là một tổn thương khu trú

có kèm tăng sinh mạch trong thì động mạch trên nền nhu mô gan không đều,

tổn thương trở thành đồng âm hoặc giảm âm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.

- Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán rẻ tiền và dễ thực hiện để theodõi sau điều trị Khi khối u phát triển trở lại hoặc phát sinh khối u gan mớibiểu hiện sự tái phát của HCC

1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Hình ảnh HCC có thể thấy là một khối u đơn độc có vỏ, hoặc không rõ

bờ hay biểu hiện bằng nhiều tổn thương khu trú Hầu hết các khối HCC nhỏđều tăng tỷ trọng đồng nhất trên phim chụp thì động mạch, giảm tỷ trọng dầntrong thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Đối với u lớn hơn, có thể thấy hình ảnh

và thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90-95%

1.2.2.5 Chụp PET/CT

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision Tomography-PET) vàchụp cắt lớp vi tính phát xạ positron - PET/CT (Positron EmisionTomography/Computed Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng làmột trong các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiênlượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thưkhác nhau, trong đó có HCC Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

cấu trúc, giải phẫu như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnhđịnh tính và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý thông qua dượcchất phóng xạ

Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao ở các trườnghợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá, nhưng tăng lên ít hoặc thậm chígần như đồng nhất với tổ chức gan bình thường xung quanh ở các trường hợpHCC biệt hoá cao

1.2.2.6 Xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học

Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương phápgiúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC Các kỹ thuậtnày thường được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm qua thành bụng ngựchoặc dưới hướng dẫn của CT, hoặc sinh thiết qua đường tĩnh mạch cảnh Độchính xác của các phương pháp này rất cao, dao động từ 84-100% Kết quảnày thu được bằng các mẫu bệnh phẩm tế bào học, mô học hoặc kết hợp cả 2

1.2.3 Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo dướng dẫn đồng thuận quốc tế

Theo hướng dẫn chẩn đoán của hiệp hội gan mật Mỹ (AASLD) năm

2005 [21], việc chẩn đoán HCC nên được tiến hành như sau:

- Trong trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm, bệnh nhân (BN)nên được theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần Nếu khối u giữ nguyên kíchthước trong 18 tháng thì tiếp tục theo dõi bằng siêu âm 6 tháng một lần

- Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh(CĐHA) động học (CT và MRI có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm).Nếu có hình ảnh điển hình của HCC trên cả hai phương pháp thì có thể chẩnđoán xác định mà không cần làm thêm xét nghiệm Nếu chỉ 1 phương pháp cóhình ảnh điển hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán Trong trường hợp

mô bệnh học âm tính, cần theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần

- Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động học có hình ảnhHCC điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP huyết thanh >200ng là đủ để chẩnđoán Trong trường hợp khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng

độ AFP <200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán

Hình 1.3 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD

năm 2005

Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong hướng dẫnmới nhất năm 2011 của AASLD[21] Theo hướng dẫn này tất cả các tổnthương dạng nốt của gan <1cm cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ trênsiêu âm Các tổn thương có kích thước >1cm được chẩn đoán bằng chụp CT

Điển hình

Không điển hình ở 1 phương pháp

Không điển hình ở 2 phương pháp

Không điển hình

CĐHA điển hình hoặc AFP

hoặc MRI có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phương pháp có hình ảnh điểnhình là đủ để chẩn đoán xác định Nếu CĐHA không điển hình BN cần đượclàm sinh thiết chẩn đoán Hướng dẫn này không còn nhắc tới vai trò của AFPtrong chẩn đoán xác định HCC.

Hình 1.4 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD

năm 2011 1.2.4 Phân chia giai đoạn HCC

Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh HCChiện nay như: Okuda, Child-Pugh, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay

U gan

Siêu âm lại sau 3 tháng

Thay đổi kích thước/

mạch và dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

phân loại của chương trình ung thư gan Italia (CLIP).

Bảng phân loại Okuda tiên lượng dựa vào các tiêu chí kích thước u vàchức năng gan, cách đánh giá này rất có giá trị đối với các khối u lớn ở giaiđoạn muộn song không phù hợp với các khối u nhỏ giai đoạn sớm

Child-Pugh là phân loại kinh điển đã được ứng dụng từ lâu trong đánhgiá chức năng gan của bệnh nhân, đồng thời cũng được sử dụng như một yếu

tố đánh giá của các phân loại khác như BCLC hay CLIP

Phân loại CLIP tiên lượng dựa vào các yếu tố chức năng gan, kích thước,

số lượng u cũng như AFP và xâm lấn mạch tuy nhiên không phân loại được cáctrường hợp có khả năng áp dụng điều trị triệt căn như cắt hay ghép gan

Bảng 1.1 Một số phân loại giai đoạn cho HCC [24]

Phân loại Okuda

(-) (+) Giai đoạnKích thước u <50%gan >50% gan I: không có yếu tố (+)

Cổ chướng Không Có II: 1-2 yếu tố (+)

Billirubin <3mg/dL >3mg/dL III: 3-4 yếu tố (+)Albumin huyết

thanh

>3g/dL <3g/dL

Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III: 8,3 năm,2 năm và 0,7 năm.

Phân loại Child-Pugh

1điểm 2điểm 3điểm Mức độHội chứng não

Cổ chướng Không Ít/kiểm soát

Bảng 1.2 Bảng phân loại TNM dành cho HCC [23]

Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch

Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối

u nhưng có kích thước <5 cm

Nhiều khối u >5cm hoặc một hoặc nhiều khối kích

thước bất kỳ nhưng xâm lấn vào nhánh lớn tĩnh

mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan

Khối u xâm lấn trực tiếp vào các tạng lân cận khác

túi mật hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng

IIIIIIaIIIbIIIcIV

T1N0M0T2N0M0T3N0M0T4N0M0TbkN1M0TbkNbkM1

có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từng

giai đoạn[21].

Hình 1.5 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế

bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona

1.3 DỊCH TỄ HỌC HCC TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Giai đoạn A-C PST O-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn rất

sớm (0)

1 HCC < 2cm

Giai đoạn A 1HCC hoặc

3 nốt< 3cm PST 0

Giai đoạn B Nhiều nốt

PST 0

Giai đoạn C Xâm lấn tĩnh mạch cửa N1, M1,PST1-2

Giai đoạn cuối (D)

trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới Tỷ lệ mới mắc ướctính hàng năm khoảng 500.000-1.000.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng600.000 ca trên toàn cầu [2, 5, 25] Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ mắcHCC giữa các khu vực trên thế giới Phần lớn các trường hợp (hơn 80%)HCC xảy ra ở các quốc gia thuộc khu vực châu Á, đặc biệt là ở vùng Đông Á,

là nơi có tỷ lệ mắc rất cao (> 30/100 000 dân) Một số quốc gia ở Châu Phi(nhất là Tây Phi) cũng có tỷ lệ HCC cao Trong khi đó, tỷ lệ mắc HCC thấphơn nhiều ở các quốc gia phát triển thuộc khu vực Châu Mỹ và Châu Âu (trừNam Âu) Sự khác biệt về tỷ lệ HCC phản ánh sự khác biệt về các yếu tốnguy cơ của căn bệnh này giữa các vùng trên thế giới Các quốc gia với tỷ lệnhiễm virút viêm gan B (HBV) và virút viêm gan C (HCV) mạn tính caothường có tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan cao Điều này phù hợp với thực tế

là khoảng 80% số bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan là do nhiễm HBV vàHCV mạn tính[25]

Theo số liệu cập nhật nhất hiện nay từ báo cáo của GLOBOCAN (năm2012) ung thư gan đứng thứ 5 về mức độ phổ biến của các loại ung thư ở namgiới, với số mới mắc là 554.000 người (chiếm 7,5% trong tổng số các loại ungthư ở nam giới); đứng hàng thứ 9 ở nữ giới với số mới mắc là 228.000 người(chiếm 3,4% trong tổng số các loại ung thư ở nữ giới) Tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1.Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong ung thư đứng hàng thứ 2 (chỉ sauung thư phổi) với số lượng ước tính khoảng 746.000 người trong năm 2012,chiếm 9,1% số tử vong do ung thư trên toàn cầu Tuy nhiên, các số liệu từ cơ

sở dữ kiện này cũng cho thấy sự khác nhau về sự phổ biến của ung thư gangiữa các nước phát triển với các nước đang phát triển Phần lớn số mới mắcxảy ra ở các nước đang phát triển với số lượng khoảng 600.000 người, gấp 4lần so với số lượng ở các nước phát triển Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong vì ungthư gan cũng tương tự[25]

Mặc dù tỷ lệ mắc hiện nay ở các nước phương Tây khá thấp, nhưng cácthống kê cho thấy đang có xu hướng gia tăng Tại Mỹ, tỷ lệ mắc hàng nămHCC đã tăng khoảng 80% trong 2 thập kỷ gần đây, đặc biệt ở nam giới Điềunày được giải thích bởi sự tăng tỷ lệ nhiễm viêm gan C trong cùng thời kỳnày Sự tăng tỷ lệ nhập cư vào Mỹ từ các nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B caocũng đóng góp vào sự gia tăng tỷ lệ HCC[33]

Các nước phương Tây phát triển khác cũng có khuynh hướng tương tự.Tăng tỷ lệ mắc HCC cũng đã được ghi nhận tại các nước như Ý, Anh,Canada Các thống kê cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc xảy ra ở những nguờinhập cư từ các vùng có tỷ lệ mắc HCC cao, như Bắc Phi hay các vùng từChâu Á, cùng với gia tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong vì căn bệnh này Ở AiCập, tỷ lệ mắc HCC ở những người viêm gan mạn tính đã tăng 2 lần trongkhoảng thời gian từ 1993 đến 2002 Ngược lại tỷ lệ mắc lại có xu hướng giảm

ở một số nước có tỉ lệ cao như dân tộc Trung Hoa ở các nơi Hồng Kông,Thượng Hải, Đài Loan và Singapore…Hiện trạng này có thể được giải thích

là do giảm yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của HCC ở các nước trong khu vực(nhiễm virút viêm gan B), nhờ áp dụng chương trình tiêm chủng vắc xin mởrộng[27]

1.3.2 Tình hình dịch tễ HCC và HCC tái phát ở Việt Nam

Ở nước ta, chưa có 1 thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc HCC trên phạm vi

cả nước Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếukinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân Tuynhiên, đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnhviện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ 2001-

2004 tại 5 tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế vàCần Thơ), tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các loại ung thư Trong

đó ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ Tại Cần

Thơ, ung thư gan ở cả 2 giới đều có tỷ lệ mắc mới cao nhất (ở nam:27,4/100.000 dân đứng hàng đầu trong 10 loại ung thư phổ biến nhất ; ở nữ :7,9/100.000 dân đứng hàng thứ 3) Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là19,8/100.000 dân xếp thứ 3, nữ là 4,8/1000.000 dân đứng hàng thứ 8 [6] Kếtquả này cũng tương tự như ghi nhận của Phạm Hoàng Anh giai đoạn từ 1990-

1993, với tỷ lệ mắc ước tính 15,9/100 000 dân ở nam giới và 4,24/100 000dân ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các loại ung thư và lứa tuổi mắc nhiều nhất là55-64 tuổi[8] Tại khu vực miền Trung, thống kê của Hoàng Đình Tùng tạiBệnh viện Trung ương Huế từ năm 2001 đến năm 2009 cho thấy ung thư gan

là loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới với 138 trường hợp mới mắc, chiếm18,5% trong tổng số các loại ung thư Ở nữ giới, ung thư gan đứng hàng thứ 4khi ghi nhận được 35 trường hợp, chiếm 6,8% các loại ung thư ở nữ giới Tỷ

lệ mắc thô ở nam giới là 22,9/100 000 dân, tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là 33,8/100

000 dân Ở nữ giới tỷ lệ mắc thô là 5,8/100 000 dân và tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là6,7/100 000 dân Thống kê này cũng cho thấy ung thư gan xuất hiện ở mọilứa tuổi, nhưng ở nam giới bắt đầu gia tăng ở độ tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở tuổi60-64; trong khi ở nữ giới ung thư gan bắt đầu tăng ở độ tuổi ngoài 50 và caonhất ở độ tuổi ngoài 70

Tại khu vực phía nam, Đoàn Hữu Nam và cộng sự ghi nhận tại Trungtâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh: HCC đứng hàng thứ nhất trong cácloại ung thư ở nam giới, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư của nữ giới,

và đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư của cả 2 giới[3] Hàng năm Bệnhviện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận khoảng 250 ca HCC điều trịnội trú Trung tâm Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận 3061 ca HCCtrong vòng 5 năm từ 1995-2000[13] Báo cáo dịch tễ gần đây (2012) của LêHoàng Minh và CS thống kê tần suất và xu hướng bệnh dựa trên số liệu ghinhận ung thư quần thể của Đơn vị ghi nhận ung thư TP Hồ Chí Minh giai