Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau mổ tại bệnh viện việt đức

HCC tái phát sau mổ là HCC đã được điều trị phẫu thuật trước đó và được xem là khỏi bệnh, nay bệnh nhân đến khám với các triệu chứng của bệnh quay trở lại.. Việc chẩn đoán đã được hệ thố

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

*****

NGÔ SỸ THANH NAM

nGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ TÕ BµO GAN T¸I PH¸T SAU Mæ

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGÔ SỸ THANH NAM

nGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT UNG TH¦ BIÓU M¤ TÕ BµO GAN T¸I PH¸T SAU Mæ

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Giảng viên hướng dẫn khoa học:

1 TS Đỗ Trọng Quyết

2 GS TS Trịnh Hồng Sơn

THÁI BÌNH – 2018

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới

GS.TS Trịnh Hồng Sơn – Phó giám đốc bệnh viện Việt Đức, TS Đỗ Trọng Quyết – nguyên trưởng bộ môn Ngoại, trường đại học Y-Dược Thái Bình Những người Thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi trong sự nghiệp và trong suốt quá trình thực hiện bản luận văn này Những người Thầy

đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững bước vào học bác sĩ Nội trú, không chỉ những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà cả trong cuộc sống

Tôi xin trân trọng cảm ơn

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y – Dược Thái Bình

- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y – Dược Thái Bình

- Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y – Dược Thái Bình, trường đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Khoa Ung bướu Bệnh viện Việt Đức

- Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Việt Đức

- Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức

- Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

Đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy

TS Phan Thanh Lương – Trưởng bộ môn Ngoại trường Đại học Y – Dược Thái Bình

BSCKII Hoàng Hữu Tạo – Phó trưởng bộ môn Ngoại trường Đại học Y – Dược Thái Bình

Các Thầy trong bộ môn Ngoại trường đại học Y – Dược Thái Bình

Các Thầy, các Bác sĩ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện Việt Đức

Đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn

Toàn thể các bác sĩ nội trú Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Bình những người đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học Nội trú tại bệnh viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bộ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

đã cung cấp những thông tin đầy đủ giúp tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, các anh chị, bạn bè, những người đã có công ơn sinh thành dưỡng dục, quan tâm, chăm sóc trong suốt thời gian tôi học Nội trú và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bản luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Bình, ngày 10 tháng 12 năm 2018

Học viên

Ngô Sỹ Thanh Nam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Sỹ Thanh Nam, học viên lớp Bác sĩ nội trú Ngoại - K3,

Trường Đại học Y – Dược Thái Bình, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của GS.TS Trịnh Hồng Sơn và TS Đỗ Trọng Quyết

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Bình, ngày 10 tháng 12 năm 2018

Học viên

Ngô Sỹ Thanh Nam

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

PET/CT Positron Emision Tomography/ Computed Tomography

(Chụp đồng vị phóng xạ)

HPT(1-8) Hạ phân thùy (1-8)

(Mạng lưới ung thư quốc tế) AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

(Hiệp hội gan mật Mỹ) APASL Asian Pacific Association for the Study of the Liver

(Hiệp hội gan mật châu Á-Thái Bình Dương)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan 3

1.1.1 Đặc điểm chung về giải phẫu gan 3

1.1.2 Phân chia gan theo hình thể bên ngoài 3

1.1.3 Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật 4

1.1.4 Hệ thống mạch máu 7

1.1.5 Hệ thống đường mật 12

1.1.6 Hệ bạch huyết gan 14

1.1.7 Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan 14

1.1.8 Sinh lý chức năng gan 15

1.2 Tình hình chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô tế bào gan tái phát trên thế giới và tại Việt Nam 18

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 18

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 20

1.3 Tình hình điều trị và kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau mổ trên thế giới và tại Việt Nam 24

1.3.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật 24

1.3.2 Chống chỉ định phẫu thuật cắt gan 26

1.3.3 Tình hình điều trị phẫu thuật HCC tái phát sau mổ 27

1.3.4 Kết quả điều trị phẫu thuật HCC tái phát sau mổ 29

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và thời gian sống sau phẫu thuật 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 32

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 32

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Chọn mẫu 33

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.3 Biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1 34

2.3.1 Các biến số chung 34

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng 35

2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 35

2.4 Biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2 37

2.4.1 Phương pháp điều trị 37

2.4.2 Kết quả 39

2.5 Xử lý số liệu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung 42

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 42

3.1.2 Tiền sử điều trị HCC 42

3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật cắt gan lần trước 43

3.1.4 Lý do vào viện 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 45

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 45

3.3.1 Xét nghiệm dấu ấn viêm gan 45

3.3.2 Nồng độ AFP trước mổ 46

3.3.3 Đặc điểm siêu âm trước mổ 46

3.3.4 Đặc điểm cắt lớp vi tính trước mổ 47

3.3.5 Đặc điểm MRI, PET-CT trước mổ 48

3.3.6 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu trước mổ 48

3.4 Đặc điểm phẫu thuật 49

3.4.1 Đường mổ 49

3.4.2 Vị trí u trong mổ và trên chẩn đoán hình ảnh 50

3.4.3 Số u thấy được trong mổ 51

3.4.4 Kích thước u trong mổ 51

3.4.5 Phương pháp mổ 52

3.4.6 Phương pháp cắt gan 52

3.4.7 Giải phẫu bệnh diện cắt 53

3.4.8 Tai biến trong và sau mổ 53

3.4.9 Thời gian nằm viện sau mổ 54

3.5 Kết quả xa 54

3.6 Liên quan giữa thời gian tái phát sau mổ HCC lần đầu và tỉ lệ chết sau mổ 56

3.7 Liên quan giữa nồng độ AFP trước mổ và tỉ lệ sống, tái phát sau mổ 57

3.8 Liên quan giữa tỉ lệ nhiễm virus viêm gan và tỉ lệ chết sau mổ 57

3.9 Thời gian sống thêm sau mổ 58

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung 60

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 60

4.1.2 Tiền sử điều trị HCC 60

4.2 Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng 62

4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 62

4.3.1 Dấu ấn viêm gan trước mổ 62

4.3.2 Nồng độ AFP trước mổ 63

4.3.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 64

4.4 Chức năng gan theo Child – Pugh 68

4.5 Đặc điểm phẫu thuật 68

4.5.1 Thời gian mổ 68

4.5.2 Đường mổ 69

4.5.3 Phương pháp mổ 71

4.5.4 Phương pháp cắt gan 72

4.5.5 Sinh thiết diện cắt 73

4.5.6 Tai biến trong và sau mổ 73

4.5.7 Thời gian nằm viện sau mổ 75

4.6 Kết quả xa sau mổ 75

4.6.1 Tỉ lệ chung 75

4.6.2 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng sau mổ 77

KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về tỉ lệ sống sau 5 năm của phẫu thuật cắt gan

do HCC tái phát sau mổ 30

Bảng 2.1 Phân loại Child - Pugh 37

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 42

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị HCC 42

Bảng 3.3 Đặc điểm cắt gan lần trước 44

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vào viện 45

Bảng 3.5 Xét nghiệm dấu ấn viêm gan 45

Bảng 3.6 Số u thấy được trên siêu âm 47

Bảng 3.7 Số u thấy được trên cắt lớp vi tính ổ bụng 47

Bảng 3.8 Xét nghiệm sinh hóa máu trước mổ 48

Bảng 3.9 Chức năng gan theo Child - Pugh 49

Bảng 3.10 Vị trí u trong mổ và trên chẩn đoán hình ảnh 50

Bảng 3.11 Số u trong mổ 51

Bảng 3.12 Phương pháp mổ 52

Bảng 3.13 Phương pháp cắt gan 52

Bảng 3.14 Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.15 Kết quả khám lại bệnh nhân sau mổ 54

Bảng 3.16 Xử trí tái phát sau mổ cắt gan do HCC lần 2 56

Bảng 3.17 Liên quan giữa nhóm thời gian tái phát và tỉ lệ tử vong sau mổ 56 Bảng 3.18 Liên quan giữa nồng độ AFP và tỉ lệ chết-tái phát sau mổ 57 Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ nhiễm virus viêm gan và tỉ lệ chết sau mổ 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud 5

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 6

Hình 1.3 Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan 8

Hình 1.4 6 dạng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan trái và giữa 11

Hình 1.5 4 dạng biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch gan phải 11

Hình 1.6 Móc Hjortso 12

Hình 1.7 Không có ống gan phải 13

Hình 1.8 Bất thường đường mật gan trái 13

Hình 1.9 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona 26

Hình 1.10 Kỹ thuật cắt gan theo Tôn Thất Tùng và Lortat - Jacob 28

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Điều trị hóa chất trước mổ 43

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện 44

Biểu đồ 3.3 Nồng độ AFP trước mổ 46

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm đường mổ 49

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ tái phát HCC sau mổ theo thời gian 55

Biểu đồ 3.6 Đường biểu diễn tiên lượng thời gian sống thêm sau mổ HCC lần đầu theo Kaplan - Meier 58

Biểu đồ 3.7 Đường biểu diễn tiên lượng thời gian sống thêm sau mổ HCC tái phát theo Kaplan - Meier 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma-HCC) là loại ung thư gan nguyên phát hay gặp nhất, được xuất phát từ trong tế bào gan [38] Điều trị đối với HCC có nhiều phương pháp, trong đó phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp triệt để nhất [37], tuy vậy, vẫn còn một tỉ lệ nhất định tái phát sau mổ HCC tái phát sau mổ là HCC đã được điều trị phẫu thuật trước đó và được xem là khỏi bệnh, nay bệnh nhân đến khám với các triệu chứng của bệnh quay trở lại

Ung thư biểu mô tế bào gan cũng như ung thư biểu mô tế bào gan tái phát, là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây

tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung thư phổi và ung thư dạ dày [81] Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát chiếm một tỷ lệ rất lớn, phụ thuộc vào thời gian theo dõi, dao động từ 43%-65% trong vòng 2 năm sau điều trị [71]

và lên đến 85% trong vòng 5 năm [37, 61]

Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan nói chung đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ ) Việc chẩn đoán đã được hệ thống hóa qua các hướng dẫn của hiệp hội gan mật Mỹ (AASLD) [43], hội gan mật châu Á-Thái Bình Dương (APASL) [83],… Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại không những có khả năng phát hiện u tái phát sớm, mà còn có thể tính thể tích gan còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến thuật điều trị [8], [83]

Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát có tiên lượng xấu, phần lớn số trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng: ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng cao tần, tắc mạch

hóa dầu chọn lọc, Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất cho HCC tái phát [37] Phẫu thuật cắt gan với diện cắt âm tính được xem là một phẫu thuật triệt để điều trị HCC tái phát và đem lại khả năng khỏi bệnh và sống thêm lâu dài cho bệnh nhân

Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau mổ vẫn còn chiếm một tỷ lệ khá cao, việc lựa chọn phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn và có nhiều nguy cơ Phẫu thuật đối với HCC tái phát sau mổ cho đến nay có ít nghiên

cứu đề cập đến, vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu

mô tế bào gan tái phát sau mổ tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan tái phát

2 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau mổ tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2018

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan

1.1.1 Đặc điểm chung về giải phẫu gan

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng khoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tương đương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùng thượng vị và hạ sườn phải Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 20-22cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trên thận phải khoảng 10-12cm [7], [46]

Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau Dựa vào liên quan của mặt gan với cơ hoành và các tạng, gan còn được phân chia thành: mặt hoành (gồm mặt trên và mặt sau), và mặt tạng (mặt dưới) Từ nông vào sâu, nhu mô gan được cấu tạo lần lượt bởi bao gan (gồm lớp thanh mạc bên ngoài và lớp

xơ bên trong) và nhu mô gan Gan được cố định vào thành bụng trước và các tạng bởi các dây chằng (dây chằng liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác, mạc nối nhỏ) [7]

Dựa vào những đặc điểm này có thể giải thích vị trí đau dưới sườn phải trong HCC cũng như động tác gỡ các dây chằng treo gan trong mổ cắt gan

1.1.2 Phân chia gan theo hình thể bên ngoài

Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằng liềm, các rãnh dọc và rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành các phần khác nhau:

- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải hay thùy trái và phải gan lớn theo Trịnh Hồng Sơn [11]

- Ở mặt tạng rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải là thùy phải Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy vuông

ở trước và thùy đuôi ở sau [7], theo Trịnh Hồng Sơn, thùy đuôi hay thùy Spiegel còn được xem là thùy trái gan bé (S1l) [20], củ đuôi còn được gọi là thùy phải gan bé (S1c) [29]; Phần bên phải phân thùy 1 được gọi là phân thùy

9 theo Couinaud hay S1r theo Kumon [21], [22]

1.1.3 Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối (động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức năng Phẫu thuật viên có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà không ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan này để tiến hành ghép Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp nhận rộng rãi trong y văn

1.1.3.1 Phân chia gan theo Couinaud [51]

Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan

- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa

- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực Khu vực phải gồm khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải Khu vực trái gồm khu vực bên trái và khu vực cạnh giữa trái

- Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt

- Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) đánh số thứ tự từ I đến VIII

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud

1.1.3.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Từ những năm 1937, khi còn là trợ lý giải phẫu cho giáo sư P.Huard, Tôn Thất Tùng sau khi nghiên cứu trên các mẫu gan, đã đi đến kết luận là bên trong nhu mô gan các đường mật và mạch máu được phân chia một cách hằng định và có thể dựa vào đấy để tiến hành cắt bỏ [91]

Năm 1964, dựa vào nghiên cứu giải phẫu của gan, kinh nghiệm của mình, đồng thời phối hợp các quan điểm của Anh, Mỹ và Pháp để phân chia gan theo trường phái Việt Nam Gan có 2 thùy phải và trái, 2 nửa gan phải và trái, 5 phân thùy và 6 hạ phân thùy [90]

Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau [1]:

- Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe rốn

- “Nửa gan phải và nửa gan trái” dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan

- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân thùy sau, cách nhau bởi khe bên phải Nửa gan trái được chia thành: phân thùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn

- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

1.1.3.3 Phân chia gan theo Trịnh Hồng Sơn [11]

Qua phẫu tích hơn 500 gan, tác giả phân chia gan với 2 khái niệm: gan lớn, gan bé và khái niệm chia nhỏ phân thùy 4 (phân thùy giữa) thành các hạ phân thùy (trước, sau, phải, trái)

- Gan lớn và gan bé: hai gan này nằm úp ngược lên nhau

+ Gan lớn gồm các hạ phân thùy 2, hạ phân thùy 3, phân thùy 4, hạ phân thùy 5, hạ phân thùy 6, hạ phân thùy 7 và hạ phân thùy 8 (theo Tôn Thất Tùng)

+ Gan bé gồm Sll, Slc (theo ký hiệu của Kumon) [20, 25]

+ Nếu như gan lớn có 2 thùy là thùy phải (gồm hạ phân thùy 5, 6, 7, 8

và phân thùy 4) và thùy trái (hạ phân thùy 2,3) thì gan bé cũng có 2 thùy là thùy phải (Slc) và thùy trái (Sll) [21]

- Phân thùy 4 có thể chia nhỏ hơn thành các ha phân thùy: hạ phân thùy

4 trước và hạ phân thùy 4 sau, hạ phân thùy 4 phải và hạ phân thùy 4 trái

Theo tác giả, lý do phân chia phân thùy 4 thành hạ phân thùy 4 phải và

hạ phân thùy 4 trái: trong phẫu tích gan, nếu kẻ một đường từ bờ trái tĩnh mạch chỉ dưới đến điểm giữa của 2 điểm: điểm giữa hố túi mật và dây chằng tròn (tam gọi là đường THS): 56 % nhu mô gan nửa phải đường THS thuộc

về cuống Glisson phân thùy trước (nửa phải đường THS của phân thùy 4 là hạ phân thùy 4 phải, nửa trái của phân thùy 4 trái là hạ phân thùy 4 trái)

Lý do phân chia phân thùy 4 thành hạ phân thùy 4 trước và hạ phân thùy 4 sau: trong phẫu tích gan có 63% trường hợp thấy cuống Glisson phân thùy 4 chia 2 nhánh ngay từ gốc (cuống Glisson phân thùy 4): nhánh cho hạ phân thùy 4 trước thường to và nhánh cho hạ phân thùy 4 sau thường nhỏ

Theo quan điểm của Trịnh Hồng Sơn trong bài thông báo lâm sàng cắt S1l khổng lồ: “dù có cách phân chia nào đi nữa thì bản chất giải phẫu gan vẫn tổn tại khách quan muôn đời và những biến đổi giải phẫu cũng rất nhiều theo

lẽ tự nhiên Mỗi một phẫu thuật viên gan mật nói chung và tiêu hóa nóí riêng cần nắm vững giải phẫu gan theo một trường phái nhất định Ví dụ ở Việt Nam, cần nắm vững và thống nhất theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng Tuy nhiên, để không quên và nắm vững phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, cần biết rõ các cách phân chia gan của các tác giả khác Điểu này rất có lợi trong thực hành để điều trị tốt cho người bệnh cũng như phục vụ công tác nghiên cứu” [29]

1.1.4 Hệ thống mạch máu

1.1.4.1 Động mạch gan

Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, sau khi tách

ra nhánh vị tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng đi vào cuống gan, nằm bên trái và phía trước tĩnh mạch cửa Trước khi vào cửa gan, động mạch gan riêng chia thành hai ngành phải (cấp máu cho nửa gan phải) và trái (cấp máu cho nửa gan trái) [7]

Theo Trịnh Văn Minh nghiên cứu trên 120 mẫu phẫu tích gan thấy có

ba nhóm biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan [7] Trong đó thường gặp là ngành phải động mạch gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc

từ động mạch mạc treo tràng trên, còn ngành trái động mạch gan cấp máu cho gan trái có nguồn gốc từ động mạch vị trái

Khi thực hiện cắt gan, việc nhận biết các động mạch cấp máu cho các vùng của gan là vô cùng quan trọng [5] Một dấu hiệu giá trị là các động mạch nằm bên phải ống mật thì thường cấp máu cho gan phải nhưng động mạch nằm bên trái ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện

Hình 1.3 Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan

Theo Trịnh Hồng Sơn [10, 11], dựa trên quan điểm chia gan để ghép và phân chia gan của Tôn Thất Tùng, tác giả chia ra 7 nhóm, trong mỗi nhóm lại chia ra các dạng khác nhau trên cơ sở phân bố động mạch gan tới phân thùy

và HPT:

- Nhóm 1: mạch máu cung cấp cho gan là động mạch gan riêng, xuất phát từ động mạch gan chung, một nhánh của động mạch thân tạng

- Nhóm 2: động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái

- Nhóm 3: động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch thân tạng, động mạch gan phải từ động mạch mạc treo tràng trên

- Nhóm 4: động mạch gan trái tời từ động mạch vị trái, động mạch gan phải từ động mạch mạc treo tràng trên

- Nhóm 5: mạch máu cung cấp cho gan đến từ động mạch mạc treo tràng trên

- Nhóm 6: động mạch gan bắt nguồn trực tiếp từ động mạch chủ

- Nhóm 7: động mạch gan phải và động mạch gan trái phân chia ngay

Cũng trong năm 2004, Trịnh Hồng Sơn [15] thông báo 2 trường hợp có

3 động mạch cấp máu cho gan trái, một dạng biến đổi giải phẫu hiếm gặp của động mạch gan

Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn thông báo trường hợp biến đổi giải phẫu hiếm gặp: động mạch phân thùy 4 tách ra từ động mạch túi mật [30]

Hiểu biết về sự phân bố hệ thống động mạch của gan để áp dụng trong

kỹ thuật cầm máu cũng như hạn chế mất máu trong phẫu thuật cắt gan

1.1.4.2 Tĩnh mạch cửa

Nguyên ủy tĩnh mạch cửa xuất phát từ hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn sau đầu tụy, ngang mức L2 Nó tiếp tục chạy chếch lên trên, sang phải, ra trước để vào cuống gan Hệ tĩnh mạch cửa nối thông với tĩnh mạch chủ qua các vòng nối: quanh thực quản, quanh trực tràng, quanh rốn [7]

Tĩnh mạch cửa khi vào tới cửa gan thì phân chia thành 2 ngành phải và trái Đây là phần nuôi dưỡng chính cho gan ngoài động mạch gan, trong phẫu thuật cắt gan, việc bộc lộ TMC rất quan trọng để tránh mất máu và suy gan sau mổ do thắt nhầm nhánh TMC [19]

Về biến đổi giải phẫu, Theo Trịnh Hồng Sơn [11], [12], [20] trên quan điểm chia gan để ghép, chia ra 4 dạng chính của bất thường tĩnh mạch cửa:

- Dạng 1: chỉ có 1 TMC duy nhất cho gan phải và 1 TMC duy nhất cho gan trái

- Dạng 2: có 2 TMC cho gan phải hoặc cho gan trái

- Dạng 3: có 3 TMC cho gan phải hoặc cho gan trái

- Dạng 4: có 2 TMC cho gan phải và 2 TMC cho gan trái

1.1.4.3 Tĩnh mạch gan

Xuất phát từ các tiểu thùy gan, hệ tĩnh mạch gan hợp lưu lại thành các tĩnh mạch lớn dần rồi chúng lại hợp lưu lại theo 3 khu vực thành 3 tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa Ngoài ra còn các tĩnh mạch lấy máu từ thùy đuôi [7] Tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa thường hợp lưu nhau thành một thân chung cách tĩnh mạch chủ khoảng 1cm trước khi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ [14]

- Theo Trịnh Hồng Sơn, phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan trái

+ Dạng V: một phần máu phân thùy 4 đổ về TM gan trái

+ Dạng VI: một phần máu HPT 3 đi vào nhánh phụ lớn rồi đổ về TM gan giữa

Hình 1.4 6 dạng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan trái và giữa

- Tĩnh mạch gan phải được tác giả Trịnh Hồng Sơn chia làm 4 dạng biến đổi giải phẫu [10], [12]:

+ Dạng I: TM gan phải trên tiếp nhận máu toàn bộ máu PTS, một phần PTT, TM gan phải phụ nhỏ chi phối không đáng kể, TM gan giữa không chi phối HPT 6

+ Dạng II: TM gan giữa tham gia nhận máu HPT 6

+ Dạng III: TM gan phải phụ tham gia chi phối phần sau dưới của gan phải, TM gan phải nhỏ

+ Dạng IV: TM gan phải và TM gan phải phụ đều tham gia chi phối PTS và PTT của gan phải

Hình 1.5 4 dạng biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch gan phải

Trong cắt gan, để tránh suy gan sau mổ do thể tích không đủ hoặc do có rối loạn chức năng gan trước mổ, phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch gan ra đời Tuy ra đời muộn nhưng cũng đã có những hình thái sinh động: tạo hình tĩnh mạch gan phải, TM gan trái, TM gan giữa, có thể ở thân TM hoặc ở các

nhánh phụ Mảnh ghép tự thân có thể là TM chậu gốc, TM chậu ngoài, TM đùi nông, TM hiển [14, 17]

1.1.5 Hệ thống đường mật

1.1.5.1 Đường mật trong gan

Xuất phát từ các tiểu thùy gan, các vi quản mật hợp lưu thành các ống mật hạ phân thùy, ống mật tiểu phần rồi thành ống gan phải, ống gan trái đổ vào ống gan chung ngay phía trước trên chỗ tách ra 2 ngành trái và phải của tĩnh mạch cửa [7], [46]

Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đường mật gan phải là móc Hjortsjo tức là hiện tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua nguyên ủy của tĩnh mạch cửa tiểu phần trước phải Trong phẫu thuật, việc kẹp quá gần vị trí chia nhánh của ngành phải tĩnh mạch cửa có thể làm tổn thương cấu trúc này Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường này là 43/130, còn theo Hjortso tỉ lệ gặp là 69/100 [13]

Hình 1.6 Móc Hjortso

Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắt gan là hiện tượng không có ống gan phải Bất thường này khá phổ biến, các ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùy sau hoặc phân thùy trước [10] Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là 24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2% [14]

Hình 1.7 Không có ống gan phải

Trường hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so với mặt phẳng giữa, PTV có thể gây tổn thương cho đường mật gan phải khi thực hiện thủ thuật thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái Để tránh điều này, việc thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần được thực hiện sát vị trí dây chằng liềm

Các bất thường quan trọng của đường mật gan trái bao gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đường mật hạ phân thùy 4 và bất thường hợp lưu của các nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3 [33]

Hình 1.8 Bất thường đường mật gan trái

Nắm vững sự phân bổ của đường mật trong gan cũng rất quan trọng trong phẫu thuật cắt gan, tránh biến chứng rò mật sau mổ do không kiểm soát tốt đường mật trong mổ

Giải phẫu bình thường

Ống mật tiểu phần bên trái Ống gan trái

Nhiều ống mật xuất phát từ HPT 4

Giải phẫu bình thường Ống gan trái Ống mật tiểu phần bên trái

Ống mật tiểu phần bên trái

Thay đổi vị trí đổ vào của nhánh đường mật HPT 4 Ống mật hợp lưu HPT 3,4

Ống mật HPT 3,4 hợp lưu trước vị trí của ống mật HPT 2

1.1.5.2 Đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung, túi mật, ống túi mật, ống mật chủ [7]

- Ống gan chung tạo nên bởi sự hợp nhất của 2 ống gan phải và trái ở vị trí trước trên và hơi lệch phải của chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa Khi tới gần bờ trên tá tràng, ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ

- Ống mật chủ ban đầu chạy trong cuống gan, sau đó đi sau đoạn 1 tá tràng rồi chạy xuống đi trong rãnh ở sau đầu tụy, tới bờ trái D2 tá tràng, ống mật chủ gặp ống tụy rồi hợp nhất thành bóng gan tụy, bóng gan tụy chui qua thành tá tràng để đổ vào D2 tá tràng ở nhú tá lớn

1.1.6 Hệ bạch huyết gan

Gan là nơi di căn, là chặng dừng của tế bào ung thư từ đường tiêu hóa

Hệ bạch huyết gan cũng là một trong những con đường để tế bào ung thư có thể từ gan đi ra các cơ quan khác [23]

Nhiều tác giả cho rằng có sự thông thương giữa hệ bạch huyết nông và sâu của gan Mạng bạch huyết của bao gan rất phát triển, nó thông thương với mạch bạch huyết của túi mật Các đường bạch mạch của gan đổ về ống ngực theo 2 hướng là hướng cuống gan và hướng dây chẳng [23]

Trong phẫu thuật cắt gan, có thể áp dụng kỹ thuật phát hiện hạch cuống gan bằng tiêm Bleu Patent vào sâu nhu mô gan xung quanh khối u ác tính ở HPT 5, HPT 3, HPT 4 trước, đặc biệt ở những trường hợp khó phát hiện các hạch ở cuống gan nhằm nạo vét hạch cuống gan, thân tạng và đầu tụy một cách hợp lý [24]

1.1.7 Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan

Thuật ngữ của cắt gan được thành lập dựa trên thuật ngữ giải phẫu gan Theo Tôn Thất Tùng, có 2 loại cắt gan: cắt gan lớn khi cắt từ 2 phân thùy trở lên và cắt gan nhỏ khi cắt dưới một phân thùy [1]

- Cắt gan lớn:

+ Cắt 3 phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển

+ Cắt 3 phân thùy bên trái hoặc cắt nửa gan trái mở rộng vào toàn

bộ phân thùy trước

- Cắt 2 phân thùy gan:

+ Cắt 2 phân thùy bên phải hay cắt nửa gan phải

+ Cắt 2 phân thùy bên trái hay cắt nửa gan trái

+ Cắt 2 phân thùy giữa hay cắt 2 phân thùy trước và giữa

- Cắt gan nhỏ khi cắt dưới 3 HPT:

+ Cắt phân thùy gan: cắt phân thùy bên (cắt thùy gan trái kinh điển), cắt phân thùy giữa, trước, sau,

+ Cắt hạ phân thùy gan

1.1.8 Sinh lý chức năng gan

Gan là một trong số các cơ quan lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng quan trọng chiếm vị trí chủ chốt trong chuyển hóa trung gian các chất,

có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, hấp thu

1.1.8.1 Chức năng chuyển hóa

- Chuyển hóa glucid [2]:

Gan là cơ quan quan trọng dự trữ glucid và điều hoà đường máu

Gan là cơ quan tồng hợp và dự trữ glucid của cơ thể Khi lượng đường máu ổn định 0,8-l,2g/lit (4,4-6,6mmol/l), gan tổng hợp glycogen từ glucose và các ose khác để dự trữ Khi đường máu giảm, gan lại phân ly glycogen thành glucose đưa vào máu để duy trì đường máu

- Chuyển hóa protid [2]:

Gan được xem là cơ quan dự trữ protid của cơ thể

Gan tổng hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp, gan sản xuất 100% albumin, > 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố đông

máu và nhiều men quan trọng của cơ thể Do đó khi suy chức năng gan sẽ làm giảm protem máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng, dẫn đến phù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hoá chất, rối loạn cơ chế đông máu

- Chuyển hóa lipid [2]:

Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hoá lipid Các acid béo đến gan phần lớn được tổng hợp thành tryglycerid, photpholipid, cholesterol este Từ các chất này gan tổng hợp nên lipoprotein và đưa vào máu để vận chuyển đến các

tổ chức, tế bào của khắp cơ thể Gan là nguồn cung cấp chủ yếu lipoprotein huyết tương

1.1.8.2 Chức năng chống độc [2]

Gan được xem là rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại thâm nhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ một số chất cặn bã do chuyển hoá trong cơ thể tạo nên Gan chống độc bằng hai cách:

cố định và thải trừ; chuyển hóa các chất độc

Khi thiểu năng gan, amoniac không được chuyển thành ure mà ứ đọng lại trong tổ chức sẽ gây nhiễm độc, đặc biệt độc cho tổ chức não, có thể dẫn đến hôn mê do tăng amoniac máu

1.1.8.3 Chức năng tạo mật [2],[11]

Mật do các tế bào gan sản xuất liên tục Trong lúc tiêu hoá mật được

đổ thẳng xuống tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ Ngoài lúc tiêu hoá, mật được dự trữ ở túi mật, tại đó mật bị hấp thu nước và được cô đặc

Sau khi tham gia tiêu hoá hấp thu các chất ở phần trên của ruột non, các acid mật liên hợp xuống hồi tràng bị vi khuẩn ruột khử hoá, tạo thành các acid mật tự do và 95% được tái hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, tạo “chu trình ruột-gan” acid mật, có vai trò quan trọng điều hoà sản xuất mật ở gan

1.1.8.4 Chức năng đông máu [2, 11]

Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu, gồm fibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V), proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tố Christmas (yếu tố IX) Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu Gan cũng tạo nên một lượng lớn chất cố tác dụng chống đông máu là heparin

1.1.8.5 Chức năng tạo máu và dự trữ máu [2], [11]

Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản xuất hồng cầu của bào thai

Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chức năng sản xuất hồng cầu cho cơ thể Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cần thiết cho sự tổng hợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid; dự trữ một lượng lớn vitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin

Ở gan có hệ thống xoang mạch rộng lớn, bình thường chứa >500ml máu và gan có thể chứa tới 2 lít máu Lượng máu này sẽ được huy động vào tuần hoàn khi cần thiết

Vì có nhiều chức năng quan trọng nên khi cắt gan có thể gây ra nhiều ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể Vì thế cần phải đánh giá chức năng gan trước

Suy gan sau mổ cắt gan lớn là một trong những nguyên nhân tử vong sau mổ, có thể đến từ nguyên nhân do xơ gan, tình trạng rối loạn chức năng gan,… trong đó một nguyên nhân quan trọng là không đủ thể tích gan sau mổ Tại Việt Nam, phương pháp gây tắc TMC gây phì đại gan trái sau đó cắt gan phải đã được Trịnh Hồng Sơn thực hiện lần đầu năm 2006 tại Bệnh viện Việt Đức [28]

Trong thông báo của mình trên 11 bệnh nhân HCC gan phải được nút TMC gây phì đại gan trái và cắt gan phải từ tháng 6/2008 đến tháng 9/2009, Trịnh Hồng Sơn kết luận: nút TMC gây phì đại gan trái làm tăng cơ hội cắt gan phải cho những bệnh nhân ung thư gan phải nhưng không đủ thể tích gan trái [31]

1.2 Tình hình chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô

tế bào gan tái phát trên thế giới và tại Việt Nam

HCC tái phát còn chiếm một tỷ lệ khá cao, chiếm 50-80% số bệnh nhân sau phẫu thuật trong vòng 5 năm [61] và chủ yếu tái phát trong vòng 2 năm [66] 50-90% bệnh nhân hậu phẫu chết là vì sự tái phát của HCC, Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Kakazu lên đến 78% [56] và theo Kawano là 67.4% [57]

HCC tái phát được chia ra 2 loại là tái phát sớm (trong vòng 2 năm) và tái phát muộn (trên 2 năm) [55]

Để chẩn đoán ung thư gan tái phát, cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng Các dấu hiệu này đã từng có ở lần đầu tiên và đã hết sau điều trị triệt căn, lần này bệnh nhân đến viện vì các dấu hiệu này quay trở lại

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

HCC nói chung hay HCC tái phát đều có triệu chứng cơ năng và thực thể

cơ bản giống nhau, các triệu chứng này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh do khả năng bù trừ tốt của gan Khi triệu chứng lâm sàng rõ thì bệnh ở giai đoạn tiến triển như u to, chức năng gan kém, thể trạng suy giảm

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về HCC tái phát sau mổ, các triệu chứng tùy thuộc vào giai đoạn cũng như thời gian xuất hiện tái phát

Theo nghiên cứu của Young và cộng sự [52] trên 81 bệnh nhân HCC tái phát được mổ lại, đau bụng chiếm 44%, sờ thấy khối u gan chiếm 12%, gầy sút cân chiếm 8%, khối u vỡ chiếm 4%, buồn nôn chiếm 2%, khó thở chiếm 2%

Còn theo nghiên cứu của Lubrano [67] trên 20 bệnh nhân HCC tái phát được mổ lại, độ tuổi trung bình là 57 tuổi, giới nam chiếm 71%, không có bệnh nhân nào có khó thở, bệnh nhân nhập viện chủ yếu vì đau bụng, chiếm 60%, gầy sút cân chiếm 25%, vàng da chỉ có ở 5%

Theo nghiên cứu của Lauren [62] trên 108 bệnh nhân được mổ vì HCC,

độ tuổi trung bình tái phát là 64, giới nam chiếm 82%

Nghiên cứu của Chan và cộng sự [60] tiến hành từ năm 2000 đến

2012 trên 22 bệnh nhân HCC tái phát được mổ lại, có 0-32% bệnh nhân có dịch ổ bụng

Còn ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào cụ thể về triệu chứng của HCC tái phát sau mổ, các triệu chứng này chủ yếu được đề cập trong các nghiên cứu về HCC tiên phát Trong bài thông báo lâm sàng cắt phân thùy 9 của Trịnh Hồng Sơn [22], bệnh nhân vào viện vì đau HSP nhiều, tuy nhiên lại không có biểu hiện của vàng da hay đau bụng, gan-lách to trên lâm sàng

Trong nghiên cứu của Lê Văn Thành trên 96 bệnh nhân HCC được mổ tại bệnh viện trung ương quân đội 108 [33], không có bệnh nhân nào có biểu hiện vàng da, nghiên cứu này cũng cho thấy, bệnh nhân vào viện có sút cân chiếm 34.4%

Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên 197 trường hợp HCC không mổ, giai đoạn 1992-1996 [18], có 96.4% bệnh nhân có sút cân, mệt mỏi, 12.2% có vàng da, 19.8% có cổ chướng

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đề cập đến giá trị của chẩn đoán hình ảnh và dấu ấn ung thư trong chẩn đoán HCC nói chung và HCC tái phát nói riêng, ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh còn có giá trị trong tiên lượng và chỉ định điều trị với HCC tái phát

1.2.2.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư

- Alphafeotoprotein (AFP):

+ Là dấu ấn ung thư được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán HCC Đây

là một glycoprotein được tạo thành đầu tiên trong túi noãn hoàng, sau đó là trong gan và trong ống tiêu hóa bào thai Nồng độ AFP mới sinh rất cao (khoảng 70000ng/ml), chỉ tồn tại trong thời gian ngắn rồi giảm về giá trị bình thường (<20ng/ml) sau 9-12 tháng Vì vậy, khi AFP tăng ở người trưởng thành là bất thường [6]

+ AFP không những tăng trong HCC mà còn trong các trường hợp bệnh lý không phải ung thư khác như viêm gan mạn, xơ gan, viêm gan cấp, chấn thương gan, [6]

+ Việc chọn ngưỡng giá trị chẩn đoán bệnh HCC với AFP chưa hoàn toàn thống nhất và còn phụ thuộc vào vùng địa lý (do có sự liên quan đến tỷ lệ viêm gan) [33] Theo Dominique Franco, AFP ≥ 100 thì gần như chắc chắn HCC; Ở Nhật Bản, mốc này là ≥ 200; theo hướng dẫn thực hành ung thư của mạng các quốc gia về ung thư, thống nhất lấy mốc là ≥200 cho chẩn đoán HCC [6, 33]

+ Trong HCC đã điều trị triệt căn, giá trị AFP giảm đi rất nhanh, vì thế

nó có giá trị trong theo dõi bệnh Khi AFP tăng cao trở lại báo hiệu sự thất bại điều trị hay HCC tái phát [82]

Theo nghiên cứu của Shirabe và cộng sự về tầm quan trọng của AFP trong phát hiện HCC tái phát sớm sau cắt gan AFP tăng ở 96.2% bệnh nhân

tái phát trong vòng 1 năm và 78.5% trong những bệnh nhân tái phát sau 1 năm phẫu thuật [82]

- Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP)

+ Sự kết hợp DCP và AFP được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị

và tái phát của HCC, khi DCP tăng trở lại sau điều trị được xem là dấu hiệu của HCC tái phát [82]

Tuy nhiên, xét nghiệm DCP ở Việt Nam hiện chưa được tiến hành một cách phổ biến, nhất là trong sàng lọc ung thư gan, vì thế, hiện nay vẫn chỉ đang dùng đến chỉ số AFP để định hướng chẩn đoán

1.2.2.2 Siêu âm

- Hình ảnh siêu âm của HCC liên quan với kích thước khối u, các khối HCC nhỏ (<3cm), biệt hóa cao thường có cấu trúc đồng nhất và giảm âm; các khối lớn có xu hướng hỗn hợp âm do hoại tử trung tâm, biến đổi mỡ, xuất huyết, xơ hoặc vôi hóa [32]

- Việc dùng siêu âm tương phản được nhiều tác giả tán thành nhờ làm tăng độ nhạy cho chẩn đoán Hình ảnh HCC thường là một tổn thương khu trú

có kèm tăng sinh mạch trong thì động mạch trên nền nhu mô gan không đều, tổn thương trở thành đồng âm hoặc giảm âm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn

- Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền dễ áp dụng

và có giá trị cao trong sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan [32]

Độ nhạy trung bình trên SA thường quy theo Bennett và cộng sự là 20.5, tối đa là 75% với các tổn thương trên 5cm [41]

Còn trong nghiên cứu của Signal và cộng sự , siêu âm đạt độ đặc hiệu trên 94% trong phát hiện các khối u lớn ở gan khi chưa có dấu hiệu lâm sàng,

và độ nhạy 63% trong phát hiện HCC giai đoạn sớm [83]

1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Hình ảnh HCC có thể thấy là một khối u đơn độc có vỏ, hoặc không rõ

bờ hay biểu hiện bằng nhiều tổn thương khu trú Hầu hết các khối HCC nhỏ đều tăng tỷ trọng đồng nhất trên phim chụp thì động mạch, giảm tỷ trọng dần trong thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Đối với u lớn hơn, có thể thấy hình ảnh

là 2,3cm Nghiên cứu của Lubrano [67], có đến 80% là tái phát u đơn độc tại gan

Ngoài ra, HCC tái phát trên CT còn có thể phát hiện được dấu hiệu có huyết khối TMC hay không, trong nghiên cứu của Poon [78], tác giả cho thấy

có đến 20% bệnh nhân có huyết khối TMC trên CT

Tại Việt Nam, trong các bài thông báo lâm sàng của mình về HCC, tác giả Trịnh Hồng Sơn cũng luôn đề cập đến kết quả của CT ổ bụng, trong bài chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, tác giả cũng nêu ra vai trò rất quan trọng của CT trong chẩn đoán HCC [32]

1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

HCC cho các hình ảnh cộng hưởng từ khác nhau phản ánh các đặc điểm khác nhau về cấu trúc của khối u, các thành phần mô đệm cũng như các chất trong tế bào như chất béo, glycogen, ion sắt HCC có cường độ tín hiệu

khác nhau trên xung T1 và T2 Chụp MRI động (Dynamic MRI) cung cấp rất tốt các đặc điểm tăng sinh mạch điển hình của HCC (bắt thuốc thì động mạch

và thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90-95% trong nghiên cứu của Eric Niendorf và cộng sự năm 2015 [72]

1.2.2.5 Chụp PET/CT

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision Tomography-PET) và chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron - PET/CT (Positron Emision Tomography/ Computed Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là một trong các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có HCC Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, giải phẫu như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý thông qua dược chất phóng

xạ [85]

Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao ở các trường hợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá, nhưng tăng lên ít hoặc thậm chí gần như đồng nhất với tổ chức gan bình thường xung quanh ở các trường hợp HCC biệt hoá cao

Theo nghiên cứu của Talbot JN [85] trên 81 bệnh nhân HCC, độ nhạy của MRI là 68-88%, độ đặc hiệu từ 62-91% tùy vào hóa chất được sử dụng

1.2.2.6 Xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học

Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương pháp giúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC Các kỹ thuật này thường được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm qua thành bụng ngực hoặc dưới hướng dẫn của CT, hoặc sinh thiết qua đường tĩnh mạch cảnh [4]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Kiên ở bệnh nhân HCC, độ nhạy của sinh thiết là 82.6%, độ đặc hiệu là 63.2% [4]

1.3 Tình hình điều trị và kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau mổ trên thế giới và tại Việt Nam

Có nhiều phương pháp điều trị HCC tái phát, mỗi phương pháp có những chỉ định cụ thể và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ xơ gan, thể trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh, vị trí và kích thước u, điều kiện phương tiện hiện có,… chỉ định, lựa chọn phương pháp điều trị nào thích hợp, đúng và khoa học là một trong những yếu tố quyết định kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân HCC [27]

TACE (Transcatheter arterial chemoembolization) đang là phương pháp điều trị phổ biến cho HCC tái phát Tuy nhiên, kết quả điều trị của TACE không thực sự tốt khi thời gian sống thêm 5 năm chỉ dao động từ 0-27% [75], [78] Phẫu thuật cắt gan đang là phương pháp điều trị đem lại kết quả tiên lượng tốt cho bệnh nhân HCC tái phát Ngày nay, nhiều trung tâm

đã lựa chọn phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên cho HCC tái phát, và nó được cho là có giá trị như cắt gan lần đầu tiên cho HCC [86]

Về điều trị HCC tái phát, gồm 3 nhóm chính [34]:

- Điều trị triệt căn: ghép gan, cắt gan, đốt sóng cao tần

- Điều trị phụ trợ: nút hóa chất động mạch gan, tiêm cồn, hóa chất toàn thân

- Điều trị triệu chứng: giảm đau, tăng cường miễn dịch,…

1.3.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật

Trong nghiên cứu của Laurence Lacaze, tác giả cũng thừa nhận đến thời điểm hiện tại, chưa có một phác đồ chuẩn cho điều trị HCC tái phát sau

mổ, nếu bệnh nhân đạt đủ tiêu chuẩn Milan, chỉ định mổ lại hoặc ghép gan khi thời gian tái phát >12-18 tháng [60]

Nếu dựa vào chỉ định cắt gan do HCC nói chung, cũng đã có các hướng dẫn điều trị cụ thể, theo BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), phẫu thuật

cắt gan được chỉ định khi u gan KT <2cm hoặc các khối u đơn độc với chức năng gan bình thường, trong trường hợp có nhiều khối u, cắt gan khi có dưới

3 u và kích thước u ≤3cm [43]

Theo NCCN (National comprahensive cancer network), cắt gan điều trị HCC được chỉ định khi chức năng gan Child-Pugh A-B, không có tăng áp lực TMC, thể tích gan còn lại đảm bảo, u không xâm lấn mạch [36]

Theo hội gan học Nhật Bản, cắt gan khi các khối u đơn độc chưa thấy xâm lấn mạch máu, hoặc dưới 3 u, mỗi u ≤3cm Khi có 4 u trở lên, TACE được chỉ định đầu tay Khi khối u xâm lấn TMC, vẫn có thể chỉ định phẫu thuật nhưng chỉ hạn chế ở các bệnh nhân huyết khối nhánh Vp1 hoặc Vp2 [59]

Theo nghiên cứu của Yamashita [88], tác giả lựa chọn mổ chủ yếu ở bệnh nhân có Child-Pugh A, chiếm đến 95% Còn theo tác giả Huang nghiên cứu trên 82 bệnh nhân, chỉ định mổ với Child-Pugh A là 91.5%, chỉ có 8.5%

có Child-Pugh B [54]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh năm 2015, chỉ định cắt gan điều trị HCC được dựa trên các yếu tố: thể trạng chung của bệnh nhân, vị trí, số lượng, kích thước u, thể tích gan còn lại sau cắt, chức năng gan [34]

Bằng chụp CT ổ bụng đo được thể tích gan dự kiến còn lại sau khi cắt

bỏ khi tỷ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể 1% hoặc tỷ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn 40% mới đủ điều kiện để thực hiện cắt gan lớn [28]

Hình 1.9 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế

bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona [43]

1.3.2 Chống chỉ định phẫu thuật cắt gan

Cũng theo nghiên cứu của Laurence Lacaze, ở những bệnh nhân HCC tái phát sau mổ, nếu không đủ tiêu chuẩn Milan hoặc đủ tiêu chuẩn nhưng có thời gian tái phát này ít hơn 12-18 tháng thì không sử dụng phương pháp phẫu thuật hoặc ghép gan [60]

Giai đoạn A-C

PS O-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn rất

sớm (0)

1 HCC < 2cm

Giai đoạn A 1HCC hoặc

3 nốt< 3cm PST 0

Giai đoạn B Nhiều nốt

PS 0

Giai đoạn C Xâm lấn tĩnh mạch cửa N1, M1,PS 1-2

Giai đoạn cuối (D)

Còn theo Nguyễn Cường Thịnh, chống chỉ định cắt gan điều trị HCC tái phát khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện: di căn ngoài gan, khối u ở nhiều vị trí, u xâm lấn ống mật chủ, chức năng gan Child C, test ICG15

>40%, áp lực TMC >10mmHg, thể tích gan còn lại sau mổ % <40% tổng thể tích gan [34]

1.3.3 Tình hình điều trị phẫu thuật HCC tái phát sau mổ

Khi đã có chỉ định điều trị phẫu thuật với HCC tái phát sau mổ, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tiếp theo cũng rất khó khăn với phẫu thuật viên, theo nghiên cứu của Wladimir Faber và cộng sự trên 31 bệnh nhân mổ

do HCC tái phát sau mổ, tác giả cho rằng, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân HCC tái phát sau mổ đủ điều kiện cho phẫu thuật lần 2 Phẫu thuật mất trung bình 185 phút, trong nghiên cứu này, tác giả lựa chọn cắt u đơn thuần chiếm 29.63%, cắt gan nhỏ chiếm 59.3%, cắt gan lớn chỉ chiếm 11,1% [48]

Còn theo Yamashita và cộng sự [88], nghiên cứu về lựa chọn cắt gan với HCC tái phát sau mổ, có 55% cắt HPT, cắt phân thùy gan có 35%, cắt gan phải chỉ có 5%

Việc lựa chọn kỹ thuật cắt gan còn tùy vào thương tổn cũng như điều kiện của bệnh nhân và cơ sở y tế Phẫu thuật cắt gan đã có lịch sử hơn 100 năm

Trường hợp cắt gan đầu tiên được tiến hành bởi Langenbuch vào năm

1888, BN sau đó phải phẫu thuật lại do chảy máu [50, 77]

Năm 1963, Tôn Thất Tùng lần đầu báo cáo phương pháp cắt gan của mình trên “The Lancet”, nguyên lý của kỹ thuật là cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô Trong kỹ thuật này phẫu thuật viên (PTV) phá vỡ nhu mô gan trước sau đó cặp và thắt các cuống mạch trong nhu mô sau Có 2 động tác cầm máu là cặp toàn bộ cuống gan và đi trực tiếp vào cuống mạch trong gan thắt trước Kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trong các trường hợp mổ cấp cứu, có ưu điểm tránh được những tai biến do biến đổi về giải phẫu của các thành phần trong cuống gan Nhược điểm của