NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH KHỚP HÁNG ở BỆNH NHÂN có CHỈ ĐỊNH THAY KHỚP HÁNG DO HOẠI tử vô KHUẨN CHỎM XƯƠNG đùi

Để làm được điều đó chúng tôi đã tiến hành đo đạc trước mổ các kích thước và góc của ổ cối, cổ chỏm xương đùi gọi chung làcác chỉ số khớp háng trên phim CLVT đa dãy tái tạo đa mặt p

TRẦN VĂN KIÊN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH KHíP H¸NG ë BÖNH NH¢N Cã CHØ §ÞNH THAY KHíP H¸NG DO HO¹I Tö V¤ KHUÈN CHáM X¦¥NG §ïI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận

Ban giám hiệu, phòng quản lý và đào tạo sau đại học, Bộ môn Chẩnđoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợicho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.

TS Phạm Hồng Đức - Người thầy hết mực thương yêu học trò, đã chỉ bảo

tôi kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, vàđộng viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, kỹ thuật viên và toàn bộnhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Chấn thương chỉnh hình, phòng Kếhoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trongquá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thiện luận văn

Xin gửi lời cảm ơn tới các bạn và anh chị em cao học, nội trú, CKI, CKII

đã luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình học tập, trao đổi kinh nghiệm chuyênmôn hàng ngày, động viên và giúp đỡ tôi mỗi khi gặp khó khăn

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình,những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi mọi niềmvui nỗi buồn trong cuộc sống

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, 13 tháng 9 năm 2018

Trần Văn Kiên

Tôi là Trần Văn Kiên, cao học khóa 25, chuyên ngành Chẩn đoán hìnhảnh, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Phạm Hồng Đức

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả luận văn

Trần Văn Kiên

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp háng 3

1.1.1 Ổ cối 3

1.1.2 Đầu trên xương đùi 4

1.1.3 Hệ thống động mạch cấp máu cho cổ chỏm xương đùi 5

1.1.4 Cấu trúc đầu trên xương đùi 6

1.2 Nguyên nhân của HTVKCXĐ 8

1.3 Cơ chế sinh bệnh của HTVKCXĐ không do chấn thương 8

1.4 Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 10

1.5 Đặc điểm hình ảnh HTVKCXĐ 11

1.5.1 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hoại từ vô khuẩn chỏm xương đùi 11

1.5.2 Dấu hiệu HTVKCXĐ trên Xquang 12

1.5.3 Chụp xạ hình xương 14

1.5.4 Chụp cắt lớp vi tính bằng đơn quang tử 14

1.5.5 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 15

1.6 Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 16

1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 17

1.8 Chẩn đoán phân biệt 20

1.9 Định nghĩa và cách xác định chỉ số khớp háng của người bình thường và bệnh nhân HTVKCXĐ 21

1.9.1 Protocol chụp và đo chỉ số khớp háng 21

1.9.2 Định nghĩa và cách xác định các chỉ số khớp háng trên phim CLVT 21

1.10 Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 25

1.10.3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa khác 26

1.11 Tình hình nghiên cứu về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 28

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 29

2.4.2 Các đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính khớp háng 30

2.5 Kỹ thuật phân tích số liệu 31

2.6 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 32

3.1.2 Đặc điểm về giới 33

3.1.3 Đặc điểm phân bố HTVKCXĐ một bên, hai bên 33

3.1.4 Phân bố số khớp háng HTVKCXĐ theo giai đoạn bệnh ARCO 1993 34

3.1.5 Phân bố theo giới tính nam, nữ 34

3.2.1 Phân bố theo giai đoạn bệnh ARCO 1993 bên có chỉ định thay khớp

háng 35

3.2.2 Đặc điểm tổn thương khớp háng giai đoạn III, IV bên có chỉ định thay khớp 36

3.2.3 Mức độ tổn thương chỏm xương đùi giai đoạn III, IV bên có chỉ định thay khớp 37

3.2.4 Tổn thương thoái hóa khớp háng thứ phát giai đoạn IV bên có chỉ định thay khớp 38

3.3 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khớp háng bên đối diện 38

3.3.1 Phân bố theo giai đoạn bệnh ARCO 1993 bên khớp đối diện 38

3.3.2 Đặc điểm tổn thương khớp háng đối diện 39

3.3.3 Diện tổn thương trên chỏm xương đùi ở giai đoạn II bên đối diện 40

3.3.4 Mức độ tổn thương chỏm xương đùi giai đoạn muộn III, IV bên đối diện 40

3.4 Các chỉ số khớp háng trên CLVT ở bệnh nhân HTVKCXĐ có chỉ định thay khớp 41

3.4.1 Chỉ số khớp háng trung bình nhóm giai đoạn muộn có chỉ định thay khớp và nhóm giai đoạn sớm 41

3.4.2 Chỉ số nhân trắc theo giới của nhóm giai đoạn sớm 42

3.4.3 Chỉ số nhân trắc theo giới của nhóm giai đoạn muộn 43

3.4.4 Chỉ số nhân trắc theo bên phải, trái của nhóm giai đoạn sớm 44

3.4.5 Chỉ số nhân trắc theo bên phải, trái của nhóm giai đoạn muộn 45

3.4.6 Tương quan chỉ số nhân trắc với tuổi của hai nhóm GĐ sớm và GĐ muộn 46

3.4.7 Tương quan giữa các chỉ số trong nhóm giai đoạn sớm 47

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 49

4.1.2 Đặc điểm về giới 50

4.1.3 Sự phân bố số chỏm xương đùi bị bệnh và giai đoạn bệnh 50

4.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính HTVKCXĐ bên có chỉ định thay khớp 51

4.2.1 Phân bố theo giai đoạn bệnh ARCO 1993 bên có chỉ định thay khớp háng 51

4.2.2 Đặc điểm tổn thương trên CLVT ở bên khớp háng có chỉ định thay khớp 52

4.2.3 Mức độ tổn thương chỏm xương đùi giai đoạn III, IV 52

4.2.4 Các tổn thương thoái hoá khớp háng thứ phát giai đoạn IV 53

4.3 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khớp háng bên đối diện 53

4.3.1 Phân bố theo giai đoạn bệnh ARCO 1993 bên khớp đối diện 53

4.3.2 Các đặc điểm tổn thương trên CLVT khớp háng đối diện 54

4.3.3 Diện tổn thương chỏm xương đùi giai đoạn II bên khớp đối diện 55

4.3.4 Mức độ tổn thương chỏm xương đùi giai đoạn muộn III, IV bên đối diện 56

4.4 Đánh giá một số chỉ số nhân trắc khớp háng ở bệnh nhân HTVKCXĐ 57

4.4.1 Về giá trị trung bình của các chỉ số khớp háng 57

4.4.2 Về sự khác biệt giữa hai giới nam, nữ 60

4.4.3 Về sự khác biệt phải, trái 61

4.4.4 Về mối tương quan chỉ số khớp háng với tuổi 61

4.4.5 Về mối tương quan giữa các chỉ số khớp háng 62

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Phân bố theo bên phải, trái 35Bảng 3.3: Phân bố theo giai đoạn bệnh ARCO 1993 bên có chỉ định thay

khớp háng 35Bảng 3.4: Đặc điểm tổn thương khớp háng giai đoạn III, IV (ARCO 1993)

bên có chỉ định thay khớp 36Bảng 3.5: Mức độ tổn thương chỏm xương đùi giai đoạn III, IV (ARCO

1993) bên có chỉ định thay khớp 37Bảng 3.6: Tổn thương thoái hóa khớp háng thứ phát giai đoạn IV bên có chỉ

định thay khớp (ARCO 1993) 38Bảng 3.7: Phân bố theo giai đoạn bệnh ARCO 1993 bên khớp đối diện 38Bảng 3.8: Đặc điểm tổn thương khớp háng đối diện 39Bảng 3.9 Diện tổn thương trên chỏm xương đùi ở giai đoạn II bên đối diện 40Bảng 3.10: Mức độ tổn thương chỏm xương đùi giai đoạn muộn III, IV bên

đối diện 40Bảng 3.11: Chỉ số khớp háng trung bình nhóm giai đoạn muộn có chỉ định

thay khớp và nhóm giai đoạn sớm 41Bảng 3.12: Chỉ số nhân trắc theo giới của nhóm giai đoạn sớm 42Bảng 3.13: Chỉ số nhân trắc theo giới của nhóm giai đoạn muộn 43Bảng 3.14: Chỉ số nhân trắc theo bên phải, trái của nhóm giai đoạn sớm 44Bảng 3.15: Chỉ số nhân trắc theo bên phải, trái của nhóm giai đoạn muộn .45Bảng 3.16: Tương quan chỉ số nhân trắc với tuổi của hai nhóm 46Bảng 3.17: Tương quan giữa các chỉ số trong nhóm giai đoạn sớm 47Bảng 3.18: Tương quan giữa các chỉ số trong nhóm giai đoạn muộn 48

Y

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh một bên, hai bên 33 Biểu đồ 3.4: Phân bố theo giai đoạn bệnh ARCO 1993 34

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.3 Các động mạch của cổ chỏm xương đùi 5

Hình 1.4 Cấu trúc các bè xương vùng đầu trên xương đùi 7

Hình 1.5: Dấu hiệu “dấu sao”trung tâm chỏm xương đùi phải trên phim axial 11

Hình 1.6: Dấu hiệu “hình liềm” trên phim coronal và sagital chỏm xương đùi phải 12

Hình 1.7: Hình đặc xương, loãng xương trên Xquang giai đoạn sớm 13

Hình 1.8: Dấu hiệu hình liềm (mũi tên) và xẹp chỏm xương đùi trái trên Xquang 14

Hình 1.9: Dải giảm tín hiệu trên T1W và T2W giai đoạn sớm 16

Hình 1.10: Phân loại giai đoạn bệnh theo ARCO 1993 18

Hình 1.11: Cách tính % vùng tổn thương 19

Hình 1.12: Cách tính % vùng tổn thương 20

Hình 1.13: Góc nghiêng ổ cối trên phim Scoutview (nguồn: tư liệu nghiên cứu) và phim coronal [45] 22

Hình 1.14: Góc ngả trước ổ cối trên phim axial 22

Hình 1.15: Đường kính ổ cối, độ sâu đáy ổ cối, đường kính chỏm trên phim axial 23

Hình 1.16: Góc cổ thân xương đùi trên phim coronal 23

Hình 1.17: Offset xương đùi trên phim coronal 24

Hình 1.18: Chiều dài cổ xương đùi trên phim coronal 24

Hình 1.19: Đường kính trong ngoài ống tuỷ đầu trên xương đùi trên phim coronal 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là một bệnh lý chỉnhhình phổ biến Đồng thời là nguyên nhân ngày càng tăng của chứng rối loạn

cơ xương, gây ra thách thức lớn về chẩn đoán và điều trị [1]

Bệnh đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào xương do nghẽn mạch, tổn thươnglớp nội mạc, rối loạn chuyển hoá mỡ [2] Ban đầu bệnh nhân thường không cótriệu chứng Sau đó, xuất hiện các vùng thưa xương, ổ khuyết xương khu trúchỏm xương đùi, tiếp theo là gãy xương dưới sụn Cuối cùng gây xẹp chỏmxương đùi, thoái hoá thứ phát và phá huỷ khớp háng, đòi hỏi phải thay thếmột phần hoặc toàn bộ khớp háng, thường là trước 50 tuổi [3]

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, theo Jeanne (2006) tỷ lệ nam/nữ là8/1, theo Michael A (2008) là 4/1, lứa tuổi thường gặp là 30 đến 50 tuổi [4],[2] Hiện nay, HTVKCXĐ có xu hướng ngày càng tăng Tại Mỹ có khoảng

10000 đến 20000 ca được phát hiện hằng năm và chiếm khoảng 5-18% trong

5000 ca thay khớp háng mỗi năm [2],[5]

Tại Việt Nam, theo tổng kết tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớpbệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) của Trần Ngọc Ân, NguyễnVĩnh Ngọc và cộng sự, thì bệnh này đứng thứ 14 trong 15 bệnh khớp hay gặp(chiếm 2,24%), và bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên [6],[7] HTVKCXĐcũng chiếm tỷ lệ lớn trong số các trường hợp thay khớp háng tại các bệnhviện lớn ở Hà Nội: tại Bệnh viện Xanh Pôn theo Nguyễn Đắc Nghĩa là 80%[8], BV học viện quân y 103 là 14,5% (theo Trần Đình Chiến) [9], BV 108 là18% (theo Nguyễn Tiến Bình) [10]

Thay khớp háng nhân tạo là can thiệp ngoại khoa được lựa chọn cuối cùngnhưng cũng là biện pháp điều trị triệt để nhất đối với HTVKCXĐ Hiện nay,phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo đã phát triển mạnh mẽ và trở thành một

phẫu thuật thường quy ở một số bệnh viện lớn tại Việt Nam Tuy nhiên giá thànhkhớp giả còn cao, phẫu thuật thay khớp háng khá tốn kém, đặc biệt nếu sử dụngrobot định vị Vì vậy để giảm bớt chi phí phẫu thuật đồng thời tiết kiệm thờigian, công sức cho phẫu thuật viên, cũng như hạn chế tối đa các biến chứng sau

mổ đã đặt ra một yêu cầu cấp thiết Để làm được điều đó chúng tôi đã tiến hành

đo đạc trước mổ các kích thước và góc của ổ cối, cổ chỏm xương đùi gọi chung làcác chỉ số khớp háng trên phim CLVT đa dãy tái tạo đa mặt phẳng Thực tế có thể

đo được một số chỉ số khớp háng trên phim chụp X-quang hoặc trên phim cộnghưởng từ (CHT) Tuy nhiên chúng tôi lựa chọn CLVT do có nhiều ưu điểm hơn,như thời gian chụp nhanh, độ chính xác cao, đơn giản, rẻ tiền và phổ biến hơn

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khớp háng ở bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng do hoại tử

vô khuẩn chỏm xương đùi”, nhằm hai mục tiêu:

1 Phân tích đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng.

2 Đánh giá các chỉ số khớp háng trên cắt lớp vi tính của bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp háng

Khớp háng là một khớp chỏm điển hình, tiếp nối đầu trên xương đùi vào

ổ cối của xương chậu Diện khớp gồm ba phần:

- Ổ cối xương chậu

Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp xúc với chỏm gọi là diện nguyệt có sụnbao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu quanh ổ cốixương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối [13]

Sụn ổ cối: Lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dầy của sụn ~ 6% đường

kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt chophép chịu tải lớn [15]

Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền cổ cối làm sâu thêm ổ

cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dâychằng ổ cối

1.1.2 Đầu trên xương đùi

Đầu trên xương đùi dính vào thân xương đùi bởi cổ tiếp hay cổ phẫuthuật và gồm có 4 phần: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn vàmấu chuyển bé [15]

Hình 1.2 Giải phẫu đầu trên xương đùi [12]

- Chỏm xương đùi: hình hai phần ba khối cầu, có đường kính từ 60mm, chiều hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước Chỏm có lớp sụn baophủ gần kín toàn bộ, nơi dày nhất ở trung tâm và mỏng dần về phía cổ xươngđùi Phía sau dưới của đỉnh chỏm có một hõm là chỗ bám của dây chằng tròn

38 Cổ xương đùi: là phần tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, cổxương đùi hình trụ, chạy về phía trên-trong so với trục thân xương đùi và tạomột góc khoảng 1250 Góc cổ thân này làm tăng tầm vận động của khớp háng

- Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ mông và chận hông mấu chuyển

- Mấu chuyển bé: lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám của cơ thắt lưng chậu

- Đường gian mấu: là một gờ xương ở mặt trước của đầu trên xương đùi,nối mặt trước nền mấu chuyển lớn với mặt trước nền mấu chuyển bé Đườngnày liên tiếp với đường lược

- Mào gian mấu: nối mặt sau của các mấu chuyển với nhau.

Thân xương đùi: từ trên xuống, thân xương đùi chạy chếch vào trong vàtạo với đường thẳng đứng một góc khoảng 70 [16]

1.1.3 Hệ thống động mạch cấp máu cho cổ chỏm xương đùi

Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi nghèo nàn, ít vòng nối Crock H.V

đã mô tả những động mạch ở đầu trên xương đùi thành ba nhóm nuôi chính

là: nhóm vòng động mạch ngoài khớp, nhóm các nhánh cổ lên và động mạch

dây chằng tròn [17],[18]

Hình 1.3 Các động mạch của cổ chỏm xương đùi [12]

- Nhóm vòng động mạch ngoài khớp ở thân-nền cổ xương đùi, được tạothành từ một nhánh lớn của động mạch mũ đùi trong ở phía sau và nhữngnhánh của động mạch mũ đùi ngoài ở phía trước

- Nhóm các nhánh cổ lên, được hình thành từ vòng động mạch ngoàikhớp, đến bề mặt của cổ xương đùi Ở phía trước, mạch máu nghèo nàn và cócác nhánh động mạch xuyên qua bao khớp háng ở đường liên mấu chuyển Ởphía sau, có nhiều mạch máu đi dưới những sợi vòng của bao khớp Cácnhánh cổ lên xuyên lên trên dưới lớp màng hoạt dịch bao khớp tới bề mặt sụnkhớp ở bờ chỏm Những mạch máu này sát xương, cho nên rất dễ bị tổnthương khi gãy cổ xương đùi và gây di chứng tiêu cổ chỏm

- Động mạch dây chằng tròn (động mạch hõm chỏm đùi) rất nhỏ, nuôi1/4 chỏm, một số người lại không có, hoặc bị xơ vữa, thường tắc khi conngười lên 8 tuổi [19].

- Theo Churchill M.A (1992) [17],[18], vùng mấu chuyển có những độngmạch xiên được tách ra từ nhánh sâu của động mạch mũ đùi trong, tạo thành mộtmạng lưới mạch máu phong phú trong xương xốp của mấu chuyển lớn

- Ứng dụng về đường mở khớp háng: Judet J đã nghiên cứu về sự cấpmáu ở đầu trên xương đùi và đưa ra kết luận: đường mổ vào khớp háng ở phíatrước có cắt bao khớp hình chữ “T” hoặc cắt bao khớp giới hạn tới phía trêncủa bao khớp thì không làm tổn thương đến sự cấp máu ở hành xương và đầuxương [20]

1.1.4 Cấu trúc đầu trên xương đùi

Năm 1838, Ward F.O đã mô tả cấu trúc đầu trên xương đùi, sau đó Harty

và Griffin J.B mô tả về cấu trúc cựa xương Vùng cổ, mấu chuyển xương đùi làxương xốp, được tăng cường bởi các bè xương chịu lực [21], [22]

Bè xương chịu lực ép chính, gọi là hệ quạt, đi từ mào Meckel tỏa lên trên,vào trong ở 1/4 trên-trong của chỏm, tạo thành cột trụ ngoài của hệ vòm chỏm.Nhóm chịu lực căng chính, gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạothành cột trụ trong của vòm chỏm và bắt chéo cột trụ ngoài ở tâm chỏm, điđến tiếp xúc bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngoài tạo thành cột trụ ngoài củavùng mấu chuyển

Bè xương đi từ xương đặc ở phía giữa-sau của thân xương đùi, xếp nhưnan hoa hướng ra ngoài tới mấu chuyển lớn và lên trên vùng phía sau-dướicủa cổ xương đùi Các dải của bè xương này bắt chéo vuông góc với nhữngdải của bè xương chịu lực căng ở phía trên, tạo một vách đứng dày đặcxương, đó chính là cựa xương Cựa xương dày nhất ở giữa và mỏng dần khi

nó ở mặt bên

Các bè xương chạy lượn theo hình xoắn, bè xương chịu lực nén ép chạyxoắn nhiều hơn bè xương chịu lực căng.

Các bè xương đã tạo ra các vùng tạo lực rất chắc

3 Bè xương vùng mấu chuyển lớn 4 Bè xương phụ thuộc hệ quạt.

5 Bè xương phụ thuộc hệ vòm.

Hình 1.4 Cấu trúc các bè xương vùng đầu trên xương đùi [20]

- Mào Meckel: là đường cong phía dưới của cổ xương đùi do hệ quạt tậptrung lại, nên đường này đậm vôi và rất khỏe; rộng khoảng 1 cm

- Tâm chỏm xương đùi: là nơi các bè xương của hệ vòm và hệ quạt giaonhau tạo nên sự cứng chắc ở tâm chỏm, là điểm tựa cho đinh (vít) khi kết hợpxương ở vùng đầu trên xương đùi

Có hai điểm yếu chính, đó là:

- Tam giác Ward: ở giữa cổ xương đùi

- Tâm mấu chuyển, nhất là cột trụ trong: ở người già, xương thưa loãng,

dễ gãy [21], [22]

1.2 Nguyên nhân của HTVKCXĐ

- Nguyên nhân do chấn thương: Gãy CXĐ, trật khớp háng, các chấn thươngkhông có gãy CXĐ hay trật khớp háng, tái tạo khớp háng bằng phẫu thuật (thaykhớp háng, cố định xương đùi bằng nẹp vít, bóc tách màng hoạt dịch)

- Không do chấn thương: Bệnh nhân lạm dụng rượu, dùng nhiều corticoit,rối loạn chuyển hóa, bệnh mạn tính, hóa trị liệu, tia xạ hay hút thuốc lá…

- Tự phát: khoảng 25% BN HTVKKCXĐ không do chấn thương màcũng không thấy có yếu tố nguy cơ phối hợp nào

1.3 Cơ chế sinh bệnh của HTVKCXĐ không do chấn thương

Trong HTVKCXĐ không do chấn thương, cơ chế mạch máu bị giánđoạn còn chưa được rõ Hầu hết các tác giả hiện nay đều ủng hộ giả thuyết làtắc mạch do mỡ và sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của chỏm xương đùi,làm tăng áp suất bên trong xương, tuy nhiên không cơ chế nào có thể giảithích sự khởi đầu của tất cả các dạng HTVKCXĐ Chính vì vậy mà hìnhthành nên một số giả thuyết sau:

* Giả thuyết về xương

Khớp háng là khớp chịu lực tỳ nén lớn nhất Ở tư thế đứng thẳng, CXĐchịu lực tải có thể gấp 3-5 lần trọng lượng cơ thể Lực này có thể gấp 10-12 lầntrọng lượng cơ thể khi chuyển từ ngồi sang đứng, lên cầu thang, chạy nhảy

Khi phải chịu lực tải lớn và kéo dài hay đột ngột với một lực ép quálớn, các bè xương vùng cổ CXĐ sẽ bị gãy - gãy xương vỉ thể (microfacture).HTVKCXĐ xảy ra tại vùng xương chịu lực tối đa là vùng xương dưới sụn,thường do gãy xương vi thể, do hư mòn của xương dưới sụn một cách tựnhiên hoặc dưới tác động của vi chấn thương liên tiếp, dẫn tới đứt gãy các bèxương làm thành một vùng dễ vỡ và đưa đến hoại tử xương xung quanh Giảthuyết này đặt ra dựa trên các cơ sở sau:

- Hoại tử xương thường ở vùng tỳ đè của CXĐ Đây là vị trí chịu lựclớn nhất của CXĐ Mô bệnh học vùng xương hoại tử cho thấy có giảm thểtích các bè xương, giảm hoạt động tạo xương và có những vết gãy nhỏ.

- Ở người già, các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc, sự cấp máu choCXĐ bị giảm, các bè xương chịu lực ngày càng mỏng do mất chất vôi Vì vậychỉ một lực chấn thương nhỏ cũng dẫn đến gãy xương

- Loãng xương ở những bệnh nhân nghiện rượu hoặc điều trị steroidđược xem như là yếu tố phối hợp đưa đến gãy xương vi thể

* Giả thuyết về mạch máu

Do tình trạng thiếu máu mạn tính tiên phát hoặc đột ngột bởi sự tắcnghẽn mạch, kèm theo là sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của CXĐ, làmtăng áp lực bên trong xương dẫn tới HTVKCXĐ Cơ sở của giả thuyết này:

- Đo áp lực trong cổ xương đùi, chụp mạch, tổn thương mô bệnh họccho thấy sự cấp máu cho CXĐ bị giảm do tình trạng tăng áp lực trong ốngtuỷ xương

- HTVKCXĐ thường gặp ở những bệnh dễ gây tắc mạch như: Tắc mạch

do bọt khí ở những người thợ lặn, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh Gaucher

- Tắc nghẽn mạch máu nhỏ do rối loạn chuyển hoá mỡ tiên phát hoặc thứphát sau dùng steroid, nghiện rượu đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu

- Tắc nghẽn mạch thực nghiệm bằng lipiodoe có thể gây hoại tử tuỷ và

bè xương Trên mô bệnh học có những vết gãy nhỏ và mảnh xương chết

* Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ [5]

1.4 Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

- Trên lâm sàng triệu chứng của bệnh nghèo nàn, ít đặc hiệu, có khi bệnhdiễn biến nhiều năm mà không có triệu chứng gì [2],[23],[24]

- Khoảng 50% bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân lớn tuổi khởi phátđột ngột với triệu chứng đau khớp háng

- Đau khớp háng mang tính chất cơ học, tuy nhiên có một sổ bệnh nhân

Tăng áp lực trong ống tủy Tổn thương động mạch

Ứ trệ máu tĩnh mạch Gián đoạn tưới máu

Thiếu máu cục bộ

Hoại tử tủy - bè xương

Gãy xương dưới sụn

Xẹp CXĐ

lại có triệu chứng đau tăng về đêm [2].

- Giảm vận động khớp háng là triệu chứng thường gặp sau khi xuất hiệnđau Bệnh nhân HTVKCXĐ thường có dáng đi khập khiễng

- HTVKCXĐ thường bị tổn thương ở cả hai CXĐ với thời gian khởiphát và mức độ tiến triển khác nhau Tuỳ thuộc vào lứa tuổi, đặc biệt là tuỳthuộc vào các yếu tố nguy cơ nếu có [23],[25] Theo Steinberg, thông thườngđau khớp háng thứ hai xuất hiện sau đau khớp háng thứ nhất trong vòng 1năm [26]

1.5 Đặc điểm hình ảnh HTVKCXĐ

Đối với HTVKCXĐ, chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng Hiệnnay, trên thế giới chụp CHT và CLVT được sử dụng nhiều nhất trong chẩnđoán bệnh HTVKCXĐ, đặc biệt là chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm [27] TạiViệt Nam, chụp CHT và CLVT đã được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh

1.5.1 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hoại từ vô khuẩn chỏm xương đùi

1.5.1.2 Dấu hiệu HTVKCXĐ trên ảnh CLVT

Giai đoạn sớm có thể thấy là dấu hiệu thưa xương, các nốt tăng tỷ trọng khôngđều, các vùng tăng tỷ trọng với bề dày khác nhau, tương ứng với vùng đặcxương Trên phim CLVT có thể dễ dàng phát hiện được các vùng phản ứng xơcứng quanh ngoại vi tổn thương Hình ảnh xơ hóa sớm một vùng ở trung tâmCXĐ hay dấu hiệu dấu sao “asterisk sign” [28] Đây là dấu hiệu sớm củaHTVKCXĐ trên CLVT, mà không thấy được trên X-Quang thường quy

Hình 1.5: Dấu hiệu “dấu sao”trung tâm chỏm xương đùi phải trên phim

axial (đầu mũi tên) [28].

Tiếp theo có thể thấy ổ hoại tỷ trọng thấp, ổ khuyết xương dưới sụn,đường gãy xương dưới sụn chỏm xương đùi hay dấu hiệu hình liềm “crescentsign” [29]

Giai đoạn muộn có hình ảnh biến dạng chỏm, xẹp chỏm, các dấu hiệucủa thoái hoá khớp thứ phát: đặc xương, gai xương, phá huỷ và biến dạng ổcối, làm hẹp khe khớp và có thể thấy rõ trên phim chụp X-quang khớp hángthường quy

Hình 1.6: Dấu hiệu “hình liềm” trên phim coronal và sagital chỏm xương

đùi phải (đầu mũi tên) [29].

CLVT rất nhạy trong phát hiện tổn thương gãy xương dưới sụn Đây làmột dấu hiệu rất đặc trưng của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Do đó cóthể chẩn đoán được tổn thương hoại tử chỏm trước khi có xẹp CXĐ [30] Tương tự CHT, CLVT cũng cho phép đánh giá được mức độ tổn thương dựavào đo kích thước ổ hoại tử, dấu hiệu hình liềm và xẹp chỏm trên phim tái tạo

đa mặt phẳng multi-plants reconstruction (MPR)

1.5.2 Dấu hiệu HTVKCXĐ trên Xquang

Chụp Xquang cho phép đánh giá được tổng quan tổn thương CXĐ,hình thái khớp, khe khớp, biến dạng trục chi Đặc biệt khi có xẹp CXĐ vàthoái hoá thứ phát tuy nhiên nó không thể bộc lộ được hết các tổn thương ởgiai đoạn sớm, các tổn thương nhỏ nằm sâu Nếu có bộc lộ được những tổnthương sớm của bệnh, thường là những hình ảnh không đặc hiệu như: loãngxương một vùng, khuyết xương, đặc xương, có khi là hình ảnh một vệt không

rõ ràng và làm mờ cấu trúc của bè xương [31]

* Dấu hiệu dương tính

- Giai đoạn sớm: Hình ảnh CXĐ bị biến đổi bởi các tổn thương dạngđặc xương, loãng xương, ổ khuyết xương, phối hợp đặc xương và khuyếtxương chiếm một phần hoặc toàn bộ CXĐ [32]

Hình 1.7: Hình đặc xương, loãng xương trên Xquang giai đoạn sớm [33]

Giai đoạn muộn: Ngoài tổn thương đặc - khuyết xương, CXĐ còn có dấuhiệu của gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ [34]

+ Hình ảnh gãy xương dưới sụn hình cung sáng "dấu hiệu hình liềm" ởvùng xương dưới sụn của vùng CXĐ

+ Biểu hiện ở một vùng, “dấu hiệu hình bậc thang”

* Các dấu hiệu âm tính: Ổ cối không bị biến đổi Khe khớp được bảo

tồn, không có biểu hiện của loạn dưỡng xương

* Giai đoạn biến chứng:

- Xẹp CXĐ hoàn toàn làm cho khe khớp không được bảo tồn

- Có tổn thương thoái hoá thứ phát khớp háng: Hẹp khe khớp, đặcxương dưới sụn, gai xương ở CXĐ hoặc ổ cối

loãng xương khu trú, u mạch [2]

1.5.4 Chụp cắt lớp vi tính bằng đơn quang tử (SPECT: Single- photon emission computed tomography)

Hình ảnh hoại tử CXĐ giai đoạn sớm trên SPECT là một vùng giảmgắn dược chất phóng xạ (cold spot) Thường chỉ sau khi có hoại tử 7-10 ngày

là có thể thấy được trên SPECT Sau thời gian vài tuần hoặc vài tháng, trênSPECT có hình ảnh tăng gắn dược chất phóng xạ ở xung quanh vùng hoại tử -đây là vùng mô sửa chữa và tái tạo mạch [34]

Chụp SPECT cho phép chẩn đoán HTVKCXĐ ở giai đoạn sớm với độnhạy cao Nidecker nhận thấy độ nhạy là 85% Tuy nhiên CHT vẫn tỏ ra cóhiệu quả và đặc hiệu hơn SPECT trong chẩn đoán hoại tử xương [35]

1.5.5 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Hiện nay, trên thế giới chụp CHT được sử dụng nhiều nhất trong chẩnđoán bệnh HTVKCXĐ, đặc biệt là chẩn đoán bệnh ở giai đoạn [36] CHT vừanhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán HTVKCXĐ với độ nhạy là 88-94% và độđặc hiệu là 71-100% [30] Tại Việt Nam, chụp CHT cũng đã được sử dụng đểchẩn đoán bệnh

1.5.4.4 Dấu hiệu HTVKCXĐ trên phim cộng hưởng từ

Các tế bào của CXĐ rất nhạy cảm với tổn thương do thiếu máu Saukhi có sự tắc nghẽn mạch máu, các tế bào xương sống được 12- 48 giờ Các

tế bào mỡ có thể sống được 5 ngày, mà các tế bào mỡ được thấy hầu hết trên CHT Vì vậy khi các tế bào mỡ chết sẽ cho hình ảnh giảm tín hiệu trênT1W [2]

* Giai đoạn sớm của bệnh:

- Hình ảnh đặc trưng là đường (dải) hoặc vùng giảm tín hiệu trên T1W

và T2W (gặp 60 - 80%)

- "Dấu hiệu đường đôi" trên T2W: Vùng xung quanh trung tâm - méptrong đường giảm tín hiệu có đường tăng tín hiệu Đây là hình ảnh đặc hiệucho hoại tử xương (gặp > 80%) trên CHT Dấu hiệu này thường thấy ở giaiđoạn sớm và có thể thấy cả ở giai đoạn muộn của bệnh Hình ảnh tăng tínhiệu trên T2W là do sự tăng chứa nước cả bên trong lòng mạch và ở khoảng

kẽ Vòng tín hiệu thấp bên ngoài thể hiện giao diện của mô sửa chữa với vùnghoại tử [24], [36]

Hình 1.9: Dải giảm tín hiệu trên T1W và T2W giai đoạn sớm [29]

* Giai đoạn muộn của bệnh:

- Hình ảnh gãy xương dưới sụn: hay dấu hiệu hình liềm tương tự nhưtrên X-quang và CLVT, đường khuyết hình liềm giảm tín hiệu trên T1W, tăngtín hiệu mạnh ở T2W vùng ngoài đầu xương, sát phần vỏ của CXĐ

- Giai đoạn muộn còn có thể thấy những vùng cường độ tín hiệu thấp ởvùng dưới sụn và biến dạng đường viền của CXĐ, tạo hình ảnh bờ viền chỏmkhông đều, mất dạng hình cầu là biểu hiện rõ của xẹp CXĐ [36]

1.6 Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Chẩn đoán xác định bệnh HTVKCXĐ dựa vào 5 tiêu chuẩn được thôngqua trong Hội Nghị Nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt (Specillc DiseaseInvestigation Cornmittee) tại Nhật Bản tháng 06/ 2001 [37], [38]:

1 Hình ảnh xẹp CXĐ hoặc dấu hiệu hình liềm trên X-quang.

2 Có đặc xương một vùng trong CXĐ trên X-quang (với khe khớpkhông hẹp và ổ cối bình thường)

3 CHT có hình ảnh dải/đường giảm tín hiệu trên T1W (band pattem)

4 Xạ hình xương có hình ảnh trong vùng tăng gắn chất phóng xạ cóvùng giảm gắn chất phóng xạ (cold in hot)

5 Có tổn thương hoại tử tuỷ xương và bè xương trên mô bệnh học.Chẩn đoán xác định bệnh HTVKCXĐ khi có ≥ 2/5 tiêu chuẩn

Sự kết hợp của 2 tiêu chuẩn bất kì trong 5 tiêu chuẩn trên, đều cho độnhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán xác định bệnh là 91% và 99% [39]

1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Có khoảng 17 cách phân loại giai đoạn bệnh HTVKCXĐ khác nhau.Song có 3 phân loại sau đây là phổ biến nhất: Arlet-Ficat, Steinberg, ARCO(Association Reasearch Circulaision Osseous: Hội nghiên cứu tuần hoàntrong xương) [40]

Phân loại theo ARCO vừa dễ áp dụng lại đánh giá được mức độ và kích

cỡ vùng hoại tử, giúp cho việc chỉ định điều trị và tiên lượng tiến triển bệnhđược dễ dàng, hiệu quả Do vậy mà hiện nay chẩn đoán giai đoạn bệnh theoARCO được sử dụng rộng rãi trên thế giới, nhất là ở châu Âu [41],[40] Trongnghiên cứu của chúng tôi có sử dụng hệ thống phân loại này cho tất cả bệnhnhân được nghiên cứu

* Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn của ARCO

Năm 1991 ARCO đã đưa ra phân loại giai đoạn bệnh đầu tiên Tại hộinghị năm 1993 có sửa đổi và bổ sung chia HTVKCXĐ thành 5 giai đoạn nhưsau [40]:

Hình 1.10: Phân loại giai đoạn bệnh theo ARCO 1993 [40]

- Giai đoạn 0: Chẩn đoán hình ảnh bình thường hoặc không phát hiện được

- Giai đoạn I: Bình thường trên Xquang và CLVT Trên CHT và/hoặcxạ hình xương có biểu hiện HTVKCXĐ

Tổn thương được chia thành 3 mức độ dựa trên CHT:

- Giai đoạn III: Có gãy xương dưới sụn (dấu hiệu hình liềm) và/ hoặc xẹpCXĐ (CXĐ không còn tính chất hình cầu) trên phim CHT, CLVT và Xquang

Dựa vào dấu hiệu hình liềm, giai đoạn này có 3 mức độ:

+ A: Dấu hiệu hình liềm <15% bề mặt CXĐ.

+ B: Dấu hiệu hình liềm chiếm 15%-30% bề mặt CXĐ

+ C: Dấu hiệu hình liềm chiếm >30% bề mặt chỏm xương đùi

* Cách tính vùng tổn thương của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Trên phim chụp CHT, vùng tổn thương hoại tử của CXĐ được xác địnhtheo mặt cắt coronal và sagital [42], [43], [44]

+ Cách tính l: % vùng tổn thương = (A X B/R X R') X 100 Trong đó:

-R: Đường kính lớn nhất của CXĐ trên mặt cắt coronol

- R': Đường kính lớn nhất của CXĐ trên mặt cắt sagital

- A: Chiều dài lớn nhất của vùng hoại tử trên mặt cắt coronol

- B: Chiều dài lớn nhất của vùng hoại tử trên mặt cắt sagital

Hình 1.11: Cách tính % vùng tổn thương [43]

+ Cách tính 2: % Vùng tổn thương = (A/180) x (B/180) x 100

Trong đó: A và B là số đo góc được tạo bởi hai đường khu trú vùng tổnthương của CXĐ (A: Tính trên mặt cắt coronol; B: Tính trên mặt cắt sagital)

- Mức độ B: Vùng tổn thương từ 15-30% Tương đương với tổn thương

từ 1/3 tới 2/3 diện CXĐ, tính từ vùng chịu lực tới hết trung tâm chỏm

- Mức độ C: Vùng tổn thương >30% Tương đương với tổn thương trên2/3 diện CXĐ, tính từ vùng chịu lực tới hết phần chỏm

1.8 Chẩn đoán phân biệt

- Giai đoạn sớm: Cần phải chẩn đoán phân biệt với tất các các bệnhkhớp háng tác động lên xương, sụn khớp, màng hoạt dịch như: Viêm sụnkhớp, viêm màng hoạt dịch, u màng hoạt dịch cần phải chụp CHT

- Giai đoạn muộn: Hình ảnh đặc trưng cho HTVKCXĐ nên không cầnchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác

1.9 Định nghĩa và cách xác định chỉ số khớp háng của người bình thường

và bệnh nhân HTVKCXĐ.

1.9.1 Protocol chụp và đo chỉ số khớp háng.

- Sử dụng hệ thống máy chụp CLVT đa dãy: bệnh nhân nằm ngửa, cân

bằng trên mặt phẳng bàn chụp sao cho: gai chậu trước trên cao bằng nhau,chân duỗi thẳng hoàn toàn, đùi – gối – cẳng chân đặt song song, xoay trongmột góc 10-15 độ (0) Có thể đặt gối chèn hoặc quấn đai để đạt được tư thếchuẩn Sử dụng lát cắt mặt phẳng axial với độ dày lát cắt 0,6 milimet (mm) từngay trên mào chậu tới dưới lồi củ xương chày, tái tạo mặt phẳng 3 chiều đểđánh giá các chỉ số Ngoài ra, dựng thêm 1 cửa sổ Scoutview, 1 cửa sổ ghi lạiProtocol chụp và tổng liều tia Quá trình đo được thực hiện tái tạo trên cácmặt phẳng: mặt phẳng axial là mặt phẳng đi qua gai chậu trước-trên 2 bên,vuông góc với trục cơ thể Mặt phẳng coronal, là mặt phẳng song song vớitrục trước-sau của cơ thể và vuông góc với mặt phẳng axial Trên phim MPR,dựng 1 đường tròn bao lấy chỏm xương đùi, xác định lát cắt chứa tâm chỏmtrên cả axial và coronal, tại lát cắt đó, kích thước của ổ cối và chỏm xươngđùi là lớn nhất Gọi đó là mặt phẳng đo đạc ổ cối

1.9.2 Định nghĩa và cách xác định các chỉ số khớp háng trên phim CLVT

- Trên phim coronal hoặc phim Scoutview, kẻ đường liên ụ ngồi Gócnghiêng của ổ cối (0) được xác định là góc được hợp bởi đường từ rìa trênngoài của ổ cối qua đáy teardrop đến đường liên ụ ngồi (H.1.15)

Hình 1.13: Góc nghiêng ổ cối trên phim Scoutview (nguồn: tư liệu nghiên

cứu) và phim coronal [45]

- Trên phim axial tại lát cắt đi qua vị trí ổ cối có đường kính lớn nhất, góc ngả trước ổ cối (0) được xác định là góc tạo bởi đường thẳng đi qua bờ trước-sau ổ cối và đường vuông góc với đường liên ụ ngồi (H.1.16)

Hình 1.14: Góc ngả trước ổ cối trên phim axial (nguồn: tư liệu nghiên

cứu) [45]

-Trên phim axial đi qua lát cắt ổ cối có đường kính lớn nhất, đường kính

ổ cối (mm) được xác định là khoảng cách giữa 2 điểm ngoài nhất của bờ trước

và bờ sau của mặt khớp ổ cối Độ sâu ổ cối (mm) là khoảng cách từ trungđiểm của đường kính ổ cối tới điểm sâu nhất của mặt khớp ổ cối Trên mặtphẳng này, vẽ đường tròn bao quanh chỏm xương đùi, qua đó ta đo đượcđường kính chỏm xương đùi (mm) (H.1.17)

Hình 1.15: Đường kính ổ cối, độ sâu đáy ổ cối, đường kính chỏm trên phim

axial (nguồn: tư liệu nghiên cứu) [45]

- Trên phim coronal đi qua tâm chỏm xương đùi, xác định tâm của chỏm,tâm của cổ (tâm điểm của thành trước và sau ống tủy cổ), trục thân xương đùi(đường thẳng đi qua 2 tâm điểm của thành trong và ngoài ống tủy 1/3 trênthân xương đùi) Góc cổ - thân xương đùi (0) được xác định là góc hợp bởiđường trục cổ xương đùi (đường nối tâm chỏm và tâm cổ) với trục thânxương đùi (H.1.18)

Hình 1.17: Offset xương đùi trên phim coronal (nguồn: tư

liệu nghiên cứu) [47].

- Trên phim coronal, chiều dài cổ xương đùi (mm) là khoảng cách giữatâm chỏm xương đùi và trung điểm của ống tủy cổ xương đùi vị trí giao giữa

cổ với khối mấu chuyển (H.1.20)

Hình 1.18: Chiều dài cổ xương đùi trên phim coronal (nguồn: tư liệu

nghiên cứu) và X-quang thường quy [48].

- Trên phim coronal, vẽ 2 đường song song với trục thân xương đùi, 1đường đi qua bờ trên mấu chuyển bé, 1 đường đi qua mặt trong ống tủy vị tríchuyển tiếp giữa mấu chuyển lớn và thân xương đùi Đường kính trong ngoàiống tuỷ đầu trên xương đùi (mm) chính là khoảng cách giữa hai đường này(H.1.21)

Hình 1.19: Đường kính trong ngoài ống tuỷ đầu trên xương đùi trên phim

coronal (nguồn: tư liệu nghiên cứu).

1.10 Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

1.10.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn cần kết hợp giữa nội khoa với phẫu thuật Tỷ lệ thànhcông càng cao khi bệnh được phát hiện càng sớm Kết quả điều trị bảo tồn cóphẫu thuật là rất tốt ở 88% bệnh nhân HTVKCXĐ giai đoạn I, 69% giai đoạn

II Trong khi kết quả tốt là 35% bệnh nhân giai đoạn I và 31% ở giai đoạn IInếu chỉ điều trị nội khoa [2]

Chỉ định: Giai đoạn bệnh I - II (theo phân loại ARCO)

Một số bệnh nhân ở giai đoạn IIIA (có gãy xương dưới sụn mức độ nhẹ)

1.10.1.1 Điều trị nội khoa

- Hạn chế vận động trong đợt đau cấp

- Các thuốc: Thuốc giảm đau, Kháng viêm giảm đau không steroid được

sử dụng khi cần thiết Chống chỉ định dùng steroid

- Điều trị các bệnh kết hợp như: rối loạn mỡ máu, tăng acid uric, giảmcân nặng ở những bệnh nhân béo phì, hạn chế rượu và thuốc lá

- Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng kết hợp phòng teo cơ và cứngkhớp Các phương pháp vật lý trị liệu được áp dụng để điều trị bảo tồn là:

+ Xung điện từ trường

+ Điện trường cao áp ngoài cơ thể

1.10.1.2 Điền trị ngoại khoa bảo tồn

* Mục tiêu: Làm chậm tối đa sự huỷ hoại xương, ngăn chặn gãy xương

dưới sụn, bảo tồn CXĐ với các biện pháp ít tấn công nhất nhằm đạt hiệu quảlâu dài nhất

- Khoan giảm áp CXĐ: Có tác dụng làm giảm triệu chứng lâm sàng.Tuy nhiên hiệu quả phòng xẹp chỏm ở giai đoạn sau của khoan giảm áp đơnthuần cũng không cao [49] Hiện nay thường áp dụng qua đường khoan giảm

áp, đưa xương xốp vào cấy ghép nhằm tăng cường sự hình thành xương mới,tái tạo cấu trúc cổ và CXĐ, dự phòng được gãy xương dưới sụn

- Khoan giảm áp, lấy bỏ tổ chức hoại tử của chỏm và thay vào đó chồixương mới (xương cánh chậu, xương mác) có nối cuống mạch máu (thường làđộng mạch mũ đùi ngoài nối với cuống mạch máu trên mảnh xương ghép)nhằm cung cấp máu cho chồi xương mới và CXĐ, tái xây dựng cấu trúc củachỏm xương trước khi có hoại tử xương dưới sụn

1.10.2 Phẫu thuật thay chỏm xương đùi/Khớp háng nhân tạo.

Quy định: Cho HTVKCXĐ giai đoạn III và IV (theo ARCO)

- Thay CXĐ thường chỉ định cho bệnh nhân có tuổi và ổ cối cònnguyên vẹn

- Thay khớp háng nhân tạo thường chỉ định cho: Các bệnh nhân trẻ tuổi;những trường hợp bị hoại tử có thoái hoá khớp háng, ổ cối bị tổn thương

Thay khớp háng nhân tạo có thể thất bại do các biến chứng: Đau kếthợp với lỏng dụng cụ nơi phần ổ cối hay nơi cán, gãy - lún dụng cụ, tiêuxương tiến triển, trật khớp nhân tạo tái hồi, nhiễm khuẩn khớp nhân tạo, gãyxương quanh khớp nhân tạo 50% hoại tử chỏm được thay khớp háng sẽ bịlỏng và đau sau một thời gian [50] Khoảng 37% cần thay lại khớp háng trongvòng 6-7 năm [51]

1.10.3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa khác

- Khoan giảm áp kết hợp ghép tế bào gốc: Là phương pháp mới, hiện

đang được nghiên cứu Wen và cộng sự đã điều trị HTVKCXĐ giai đoạn sớmbằng phương pháp ghép yếu tố tăng trưởng hồng cầu và cấy tế bào gốc ở tuỷxương vào CXĐ Đây là một hướng điều trị mới cho HTVKCXĐ [52],[53].

- Phẫu thuật đục xương và xoay chỏm: Chỉ định cho giai đoạn I, II.Hiện nay ít áp dụng, vì bệnh vẫn tiến triển, khi thất bại thay khớp háng sẽkhó khăn [54]

1.11 Tình hình nghiên cứu về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Hiện nay xu hướng của các nghiên cứu trên thế giới là tìm hiểu phươngpháp nhằm phát hiện sớm, đánh giá chính xác độ tổn thương của bệnh để từ

đó có biện pháp điều trị, dự phòng hay tiên lượng bệnh Trong đó CHT đượckhẳng định là có khả năng phát hiện các tổn thương sớm nhất như nghiên cứucủa Grim (1989), Doll, Piepenburg (1992), Sugano, Masuhara (1996) Tuynhiên ở nước ta bệnh HTVKCXĐ chưa được quan tâm một cách đúng mức,bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn như tác giả Trần Đình Chiến(2002), các nghiên cứu đã có chủ yếu là đánh giá hiệu quả của điều trị ngoạikhoa ở giai đoạn sớm Nguyễn Hữu Tuyên (2002) Ngoài vai trò quan trọngtrong phát hiện sớm và chẩn đoán giai đoạn HTVKCXĐ như CHT, CLVTcòn có khả năng đo đạc tính toán các chỉ số khớp háng phục vụ cho phẫuthuật thay khớp đạt được kết quả tối ưu và hạn chế biến chứng sau mổ Trênthế giới có một vài nghiên cứu về đánh giá một số chỉ số khác háng trênCLVT, như nghiên cứu của Tallroth và Lepisto (2006), Atkinson (2010),Maheshwari (2010), Nakahara (2011), Zeng (2012), Jiang (2015), Khalid(2015) Dù vậy, ở Việt Nam hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào mộtcách cụ thể về vấn đề này

Vì vậy qua đề tài này chúng tôi muốn đóng góp sự hiểu biết sâu hơn vềbệnh HTVKCXĐ, đặc biệt là đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính HTVKCXĐ

và các chỉ số khớp háng của bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng giai đoạnIII, IV (theo ARCO)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã mổ thay khớp háng tại khoa Chấnthương chỉnh hình, bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 3/2017 – tháng 8/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh án, phim CLVT chụp trước mổ

….của bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng do hoại tử vô khuẩn chỏmxương đùi, trước đó bệnh nhân chưa có tiền sử phẫu thuật can thiệp hoặcthay khớp háng một và/hoặc hai bên

- Phim được chụp trên hệ thống máy CLVT Siemen SOMATOM 32 dãy,CHLB Đức

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng nhưng không phải doHTVKCXĐ

Bệnh án không có phim CLVT hay không đủ thông tin cần thiết

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu thuận tiện

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án và phim CLVT đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Phiếu thu thập số liệu

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Lập danh sách bệnh nhân nghiên cứu.