nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan không xơ

Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫuthuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái.- Khe bên phải: bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính khá phổ biến.Hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tửvong cho hơn250.000 người Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng, ước tínhđạt mức cao nhất vào năm 2015-2020 Theo đánh giá mới nhất, HCC đứnghàng thứ năm trong các loại ung thư Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh khác nhaugiữa các khu vực và có liên quan với tình hình nhiễm virus viêm gan B và C

Số bệnh nhân HCC ở châu Áchiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trênthế giới

Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả nước Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới.

Các triệu chứng lâm sàng của HCC ở giai đoạn đầu thường kín đáo vàkhông đặc hiệu như: mệt mỏi, chán ăn, đau tức vùng hạ sườn phải…khiếnngười bệnh ít để ý Cùng với đóliên quan đến đặc điểm bệnh nguyên, bệnhsinh mà có đến 75-80% HCC phát triển trên nền xơ gan do các nguyên nhânviêm gan B, C, rượu, chỉ có 20-25% phát triển trên nền gan không xơ

Vì vậy tiên lượng của HCC xấu, gây tử vong nhanh Kết quả nghiên cứu củahai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế SEER và Eurocare cho thấy bệnhnhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp.Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5tháng (2-8 tháng.(4).Tiên lượng bệnh có liên quan với kích thước khối u vàchức năng gan Okuda và cộng sự đã phân chia ung thư gan theo ba giai đoạn.Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân ở các giai đoạn I, II, III lầnlượt là 8,3 tháng, 2 tháng và 0,7 tháng trong trường hợp không được canthiệp Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một tháchthức lớn đối với y học hiện đại.(4)

Ngày nay, y học đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trịHCC Những phương pháp điều trị mới đã giúp kéo dài thời gian sống và cảithiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Trong các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan hiện nay có

3 phương pháp được coi là điều trị triệt căn bao gồm:cắt gan,ghép gan và đốtsóng cao tần.Ghép gan và đốt sóng cao tần chỉ được áp dụng trên một số íttrường hợp ung thư gan giai đoạn sớm,kích thước u nhỏ (<3cm),còn lại đa sốcác trường hợp có chỉ định cắt gan.Đối với những trường hợp ung thư tế bàogan có khả năng cắt bỏ thì cắt gan là biện pháp điều trị được hầu hết cácnghiên cứu trên thế giới lựa chọn với kết quả xa tốt,tỷ lệ sống sau 5 năm đạt50%,tuy nhiên tỉ lệ HCC khi được phát hiện còn khả năng cắt bỏ chỉ còn30%.Các phương pháp điều tri khác như tiêm cồn khối u (PEI),nút động mạchgan hóa chất(TACE),hóa chất toàn thân:Sorafenib

Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về HCC:đặc điểmlâm sàng,cận lâm sàng,các phương pháp điều trị và đã khẳng được vai trò củaphẫu thuật cắt gan trong điều trị HCC,tuy nhiên chưa có ngiên cứu nào tậptrung vào đối tượng gan không xơ.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan không xơ"

Đề tài này được thực hiện trên các bệnh nhân HCC trên nền gan không

xơ được điều trị phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong 5năm từ 1/2009 đến 12/2013 với 2 mục đích:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HCC trên nền gan không xơ 2.Đánh giá kết quả phẫu thuật HCC trên nền gan không xơ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU GAN

1.1.1 Hình thể ngoài:

- Vị trí: Gan là một tạng to nhất và rất quan trọng trong cơ thể, nằm

trong ổ bụng và liên quan nhiều với thành ngực Gan nằm ở tầng trên mạctreo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, lấn sang giữa và trái vào vùngthượng vị và dưới hoành trái Đỉnh gan lên đến khoang liên sườn IV trênđường núm vú phải Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùngthượng vị từ sụn sườn IX bên phải sang sụn sườn VIII bên trái và lên đến cơhoành, sát đỉnh tim

- Hình thể ngoài: Gan có màu đỏ nâu trơn bóng, mật độ chắc, nặngkhoảng 1500gram nhu mô va chứa khoảng 800-900gram máu (lúc cò sống),trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan Kích thướcchỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm Gan có hìnhquả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ratrước va sang phải Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặttrên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn va thùy trái nhỏ Có

3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau

Hình 1 Hình thể ngoài của gan.

1.1.2 Các khe của gan.

Gan được phân chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:

- Khe giữa: chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi

phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng Khe này nằm trên mộtmặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75 – 800 mở về phía trái Mặt trêngan khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủdưới (TMCD) ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái (TMGT) Mặt dướigan, mặt phẳng này chia giường túi mật thành 2 phần bằng nhau rồi quacuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ trái TMCD, Đây chính là giới hạn phânchia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái Trong khe này có tĩnh mạch gangiữa (TMGG)

- Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên

gan, chính là chỗ bám của dây chằng liềm Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùyphải to và thuỳ trái nhỏ Khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan 1góc 450 mở về phía trái Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống

Arantius Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫuthuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái.

- Khe bên phải: bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ

phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải (TMGP) đổvào TMCD ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phải của gan, mặt dưới gan

đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thuỳ Spiegel Mặtphẳng của khe này hợp với mặt dưới gan một góc 30-450 mở về phía trái Khenày chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trongkhe có tĩnh mạch trên gan phải

- Khe bên trái: theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đường chéo từ bờ trái

TMCD tới bờ trước thuỳ gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn từ dây chằngtròn đến dây chằng tam giác trái khoát ngón tay về phía trái Khe bên tráichia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ: HPT II và III Trong khe có tĩnh mạch gantrái (TMGT)

Hình 2 Các khe rãnh của gan.

1.1.3 Sự phân chia của gan:

Phân chia phân thùy gan: có nhiều cách để phân chia phân thùy gan.

Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sựphân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳtrước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng Nhưvậy thực chất gan có 5 phân thuỳ

Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhaubởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờtrái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật Gan phải bao gồm:phân thuỳ 5, 6, 7, 8 Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải Phânthuỳ 6 và 7 hợp thành khu vực bên phải Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4.Phân thuỳ 2 và 3 hợp thành khu vực bên trái Phân thuỳ 4 tương đương vớikhu vực cạnh giữa trái Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứngvới phần gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới gần đây Couinaud chia hạ phânthuỳ 1 ra thành S1l, S1r và S1c

Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ TM trêngan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các PT và HPT từ năm

1937 , phương pháp phân chia này là nền tảng cho phương pháp cắt gan có kếhoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới Phươngpháp cắt gan này được đặt tên là phương pháp Tôn Thất Tùng

- Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa

ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnhmạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gangiữa

- Hai thuỳ gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhấtthấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ốngArrantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên.

- Năm phân thuỳ: sau, trước, giữa, lưng và bên

- Tám hạ phân thuỳ: I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII Trong đó hạ phân thuỳ

I chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa

Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đicủa tĩnh mạch gan

- Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa Bắt đầu từ 2

nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V Nơi xuất phát nằm ởtrên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa Có 2 nhánh bên: một ở hạphân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máucủa phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới Nó đượccoi là trục của gan

- Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to

bằng ½ tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12cm, tương ứng với rãnh bên phải Là mốcphân chia gan làm 2 phân chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thùy trước,phân thùy sau

- Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành 2

hạ phân thuỳ II và III TM gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2cm, đi trên thuỳ Spiegel

để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủdưới

Hình 3.Phân chia gan.

1.1.4 Cuống gan và các thành phần cuống gan.

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa(TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần này đi cùngnhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần nhưnhau, vì vậy đa số các tác giả không mô tả riêng từng thành phần mả mô tảchung thành 2 cuống: cuống phải và cuống trái:

- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,

khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sangphải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước

- Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng

cung mở ra sau- trong Phía mặt lồi của vòng cung cho 4-6 nhánh, mỗi nhánhcách nhau 1cm, các nhánh này làm thành 1 mặt phẳng song song mặt dướigan Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới gócphải của gan cho HPT VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải TMCD cho HPT VII

+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện

tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên,

thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT V rồi quặt ra sau tận cùng 2nhánh cho HPT VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4-6 nhánh nhỏ

Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấyOMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG

- Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là

điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel làmốc để tìm cuống trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống phải) Cuốngtrái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuôngtạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằngtròn Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II

Về liên quan các thành phần của cuống trái: đường mật nằm trên TMCnên rất khó thấy, ĐM ở phía trước nên rất dễ tìm TMC có 2 đoạn vuông gócnhau làđoạn ngang và sau trước Đoạn sau trước còn gọi là ngách Rex NgáchRex có đường kính gấp 2 TMC trái, đầu trước của ngách tương ứng với dâychằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám của ống Arantius ống này đi theo mặttrái của thuỳ Spiegel để tận cùng ở TMCD

Hình 4.: Liên quan cuống gan.

1.1.5.Tĩnh mạch gan.

- TMGG: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm bằng cách rạch

ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa TMCD đến điểm giữa của hố túimật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một góc 700 mở sang trái TMnày bắt đầu từ 2 nhánh HPT V và phân thuỳ IV, Nơi xuất phát của TMGG ởtrên và trước chỗ chia đôi TMC, có 2 nhánh bên: 1 ở HPT VIII và

1 ở phân thuỳ IV Như vậy TMGG nhận máu của phân thuỳ IV, phânthuỳ trước và đổ vào TMCD, nó được coi là trục của gan

- TMGP: lớn nhất trong hệ thống các TMG, nó có thể to bằng TMCD,dài 11 – 12cm Đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đicủa khe bên phải để đổ vào TMCD, ở dưới cực trên của thuỳ Spiegel thấp hơn

1 – 2cm so với chỗ đổ vào TMCD của TMGG và TMGT TMGP nhận máucủa phân thuỳ sau và phân thuỳ trước, có khoảng từ 5 đến 12 nhánh bên trong

đó hơn 50% có kích thước lớn (còn được gọi là TMGP phụ) Trong phẫu

thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cần bảo vệ TM này để đảmbảo nhận máu của phần gan còn lại.

- TMGT: nằm trong khe trái, TM này được tạo nên do sự hợp lại của 3TM: 1 chạy theo chiều trước sau (to nhất) dẫn máu từ HPT III, 1 chạy ngangdẫn máu từ HPT II, 1 trung gian nằm theo đường phân giác của 2 TM này Có

1 nhánh bên quan trong nằm dọc theo khe rốn gọi là TM liên phân thuỳ nhậnmáu của thùy trái và phân thùy IV TM này rất ngắn 1 – 2cm đi trên thuỳSpiegel để cùng TMGG đổ vào thân chung Thân chung này rất ngắn chỉ5mm và đổ vào TMCD ở phía bên trái TM này

- TM Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung quanhgồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TMCD bằng những lỗrất nhỏ sắp xếp theo chiều dài của TMCD, nhóm 2 gồm những TM tương đốilớn và rất đều đặn Tất cả những TM này đều nằm trong thuỳ Spiegel haythuỳ đuôi Thuỳ Spiegel có 3 TM gan chính:

+ TM gan trên của thuỳ đuôi: không hằng định, đi lên đổ vào thân chung

+ TM gan giữa của thuỳ đuôi: hằng định hơn, đổ vào khoảng giữa 1/3dưới – 2/3 trên bờ trái TMCD sau gan

+ TM gan dưới của thuỳ đuôi: nhỏ nhất, đổ vào mặt trước đầudướiTMCD sau gan

Hình 5 Hệ thống TM gan.

TM gan trái

TM gan giữa

TM gan phải

- TM gan phải phụ (Theo các tác giả nhật bản còn gọi là TM Makuchi):

là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII,VIII), gặp trong 40% các trường hợp Đường kính từ 2mm – 10mm đổ thằngvào mặt bên TMCD, số lượng từ 1 đến 10 nhánh

1.2 Chức năng sinh lý của gan.

1.2.1 Các chức năng chuyển hóa lớn của gan.

- Chức năng chuyển hóa glucid: Gan là cơ quan quan trọng dự trữ

glucid và điều hoà đường máu: So sánh nồng độ glucose trong máu tĩnh mạchđến và đi của gan, người ta thấy nồng độ glucose ở máu tĩnh mạch cửa luônthay đổi: tăng khi tiêu hóa, giảm lúc không tiêu hóa Còn nồng độ glucosetrong máu tĩnh mạch trên gan luôn giữ ở mức ổn định 0,8- 1,2g/lit Khi lượngđường máu ổn định 0,8-1,2g/lit (4,4- 6,6mmol/l), gan tổng hợp glycogen từglucose và các ose khác để dự trữ Khi đường máu giảm, gan lại phân lyglycogen thành glucose đưa vào máu để duy trì Gan là cơ quan duy nhấttrong cơ thể chuyển hóa galactose và fructose

- Chức năng chuyển hóa protid: Gan được xem là cơ quan dự trữ

protid của cơ thể Gan tổng hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổnghợp, gan sản xuất 100% albumin, 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tốđông máu và nhiều men quan trọng của cơ thể Do đó khi suy chức năng gan

sẽ làm giảm protein máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng,dẫn đến phù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hóa chất, rối loạn cơ chế đôngmáu Ở gan có quá trình chuyển amin rất mạnh, nên tạo ra được nhiều loạiacid amin Gan có hai loại men chuyển amin quan trọng là GPT (glutamat –pyruvat- transaminase) và GOT (glutamat – oxaloaxetat- transaminase) Khinồng độ acid amin máu giảm, gan giải phóng chúng vào máu Còn khi tổnthương tế bào gan, các men này tăng lên trong máu, đặc biệt là GPT

- Chức năng chuyển hóa lipid: Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hóa

lipid Các acid béo đến gan phần lớn được tổng hợp thành tryglycerid,photpholipid, cholesterol este Từ các chất này gan tổng hợp nên lipoprotein

và đưa vào máu để vận chuyển đến các tổ chức, tế bào của khắp cơ thể Gan

là nguồn cung cấp chủ yếu Lipoprotein huyết tương

1.2.2 Chức năng chống độc.

Gan được xem là hàng rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hạithâm nhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừmột số chất cặn bã do chuyển hóa trong cơ thể tạo nên Gan chống độc bằnghai cách:

- Cố định và thải trừ: Một số chất kim loại nặng như chì, thuỷ ngân,

thạch tín và các chất màu như BSP (Bromo Sulpho Phtalein) đến gan, đượcgiữ lại không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật Dựa vào tínhchất này của gan, người ta dùng chất BSP để đánh giá chức năng thải độc củagan, gọi là nghiệm pháp BSP

- Bằng các phản ứng hóa học: Đây là hình thức chống độc cơ bản của

gan Các chất độc từ đường tiêu hóa hấp thụ vào (như indol, scatol ) và cácchất độc do ăn uống, các sản phẩm chuyển hóa chất trong cơ thể tạonên ,v.v được gan biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thải rangoài theo đường thận hoặc đường mật Trong các loại phản ứng hóa học khửđộc của gan, thì phản ứng tạo urê từ amoniac là quan trọng nhất Amoniac làchất độc với cơ thể, nó được tạo nên qua quá trình tạo amin, đặc biệt ở não vàống tiêu hóa

1.2.3 Chức năng tạo mật và bài tiết mật:

Nguồn gốc của sắc tố mật là do quá trình hủy hemoglobin ở hệ liênvõng nội mô (tại gan và ngoài gan) Bilirubin gián tiếp (tự do) hình thànhđược đổ vào máu, đến gan được kết hợp với acid uridin diphosphoglucoronic

(nhờ tác dụng của men glucoronyl- transferaza) để tạo thành bilirubin trựctiếp (kết hợp) Bilirubin trực tiếp được bài tiết vào ống mật và được chuyểnxuống ruột.Tại ruột bilirubin được oxy hóa và chuyển thành urobilinogen,một phần urobilinogen được chuyển thành stercobilinogen rồi thànhstercobilin và được thải ra phân Một phần urobilinogen được tái hấp thu vàomáu và được thải qua nước tiểu (một phần) tạo thành urobilin

1.2.4.Chức năng đông máu và chống đông máu:

Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu, gồmfibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V),proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tốchristmas (yếu tố IX) Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu Gancũng tạo nên một lượng lớn chất có tác dụng chống đông máu là heparin

1.2.5 Chức năng tạo máu và dự trữ máu:

Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sảnxuất hồng cầu của bào thai Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chứcnăng sản xuất hồng cầu cho cơ thể.Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cầnthiết cho sự tổng hợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid; dựtrữ một lượng lớn vitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin Ở gan có

hệ thống xoang mạch rộng lớn, bình thường chứa khoảng 500ml máu và gan

có thể chứa tới 2 lít máu Lượng máu này sẽ được huy động vào tuần hoàn khicần thiết

1.3 Các phương pháp cắt gan.

Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng(kỹ thuật cắt gan qua nhu mô).

+ Các ưu điểm của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng

- Cắt được gan nhỏ: phân thùy, hạ phân thùy

- Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được cáccuống mạch trong gan

- Cắt gan trong những trường hợp không vào được cuống gan do u gandính chặt hay đẩy vào các mạch máu đâm sâu vào gan.

- Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương

- Nhanh, hiệu quả trong các phẫu thuật cắt gan: do chấn thương, sỏi mật…

Hình 6 Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng

(Bước 1: cắt nhu mô gan - Bước 2:thắt cuống gan phải trong nhu mô

Bước 3: thắt tĩnh mạch gan phải trong nhu mô).

Tuy nhiên trong một số trường hợp cắt gan lớn trên nền xơ gan bắtbuộc phải cặp cuống gan tuy thời gian ngắn nhưng cũng làm ảnh hưởng đếnchức năng gan phần còn lại

Kỹ thuật cắt gan theo Lortat- Jacob:

- Khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt cácthành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thànhphần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mấtmáu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan

Hình 7 Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat- Jacob

Bước 1: Kiểm soát TMCD dưới và trên gan- Bước 2:Thắt cuống gan phải ngoài nhu mô- Bước 3: Thắt TMGP ngoài nhu mô- Bước 4: Cắt nhu mô.

Ưu điểm:

Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diện thiếumáu)

Giảm số lượng máu mất trong mổ

An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát đượctĩnh mạch trên gan

Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuốngmạch trong gan ít

Các nhược điểm chính của phương pháp :

Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn TM ngoàigan rất ngắn (5mm) nên dễ làm rách các tĩnh mạch này

Phương pháp này phải lấy nhiều tổ chức gan quá mức (gan phải) trongkhi tổn thương chỉ khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ

Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: 3/4 ống mậtgan phải chạy sang gan trái

Hạn chế trong nững trường hợ u quá lớn và dính, không vào đượccuống gan.

Hạn chế không cắt được gan nhỏ

 Kỹ thuật cắt gan theo Henri- Bismuth: Để khắc phục các nhượcđiểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từngphương pháp, H Bismuth đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm có các đặc điểm chính:

Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuậtcủa Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảymáu từ diện cắt gan

Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trongnhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng

Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đangđược áp dụng rộng rãi

Kỹ thuật này sau này được Makuchi cải tiến dùng clamp mạch máu cặp

½ cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giảntrong cắt ½ gan

Hình 8 Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth.

Bước 1: kiểm soát cuống gan ngoài nhu mô- Bước 2:Cắt nhu mô gan- Bước

3:Thắt cuống gan trong nhu mô gan- Bước 4:Cắt gan.

 Kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn mạch máu của gan trước khi cắt gan (Hepatic Vascular Eclusion- HVE): áp dụng trong một số ít trường hợp u

lớn, thâm nhiễm tĩnh mạch chủ dưới Nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này làkhống chế hoàn toàn cấp máu cho gan bằng cách kiểm soát 3 nơi: cuống gan,tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan và trên gan Trong các kỹ thuật HVE đượccác tác giả trên thế giới áp dụng, có 2 kỹ thuật sau đơn giản, có hiệu quả và antoàn là kỹ thuật của Huget (clamp toàn bộ cuống gan, clamp một phần trêncủa TMCD đoạn sau gan) và kỹ thuật của Otsubo: chỉ cặp toàn bộ cuống gan

và TMCD đoạn dưới gan trong trường hợp CPV cao > 5cmH20 Lý tưởngnhất là theo kỹ thuật của Elias: clamp cuống gan, cả 3 tĩnh mạch gan và cáctĩnh mạch gan phải phụ thì đảm bảo được lưu lượng tuần hoàn về tim

Hình 9: Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong kỹ thuật loại bỏ toàn bộ

mạch máu của gan

Kỹ thuật cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti:

- Cơ sở của kỹ thuật này là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trướcTMCD phía sau gan dài khoảng 4- 6cm cho phép luồn lắc từ bờ dưới cuống

gan phải dọc theo mặt trước TMCD thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữaTMGP và TMGG Kỹ thuật này trong cắt gan phải có 2 ưu điểm: không phải

di động gan phải trong trường hợp u gan đã xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơlan tràn tế bào u; tránh được các biến chứng về huyết động học trong quátrình giải phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt gan phải Belghiti

đã chứng minh được tính an toàn của kỹ thuật: qua 32 trường hợp thực hiệntheo kỹ thuật này chỉ có 2 trường hợp chảy máu từ mặt trước TMCD nhưng

dễ dàng ngừng chảy khi ép vào nhu mô gan

Hình10 :Kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti.

1.4 NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.4.1 Virus viêm gan B.

Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liênquan nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứngminh rõ rệt.Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho thấy 90% ung thư biểu

mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người không có HBsAg.Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA của virus có thể sẽ hòa nhậpvào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư Rượulàm tăng khả năng kết hợp DNA với bộ gen của tế bào chủ Tổn thương gen

của tế bào gan do DNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu của quátrình sinh ung thư.(4).

1.4.2.Virus viêm gan C.

Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêmgan B mạn

Virus viêm gan C không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan Cơ chếsinh ung thư chủ yếu của virus viêm gan C là cơ chế gián tiếp thông qua quátrình pháttriển xơ gan

1.4.3 Rượu.

Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứutrên hàng ngàn trường hợp Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra

xơ gan, và đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan

Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu

mô tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tốnguy cơ quan trọng

1.4.4 Aflatoxin.

Là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillusflavus mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt Đó là một chất gây ung thưtương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tếbào gan

1.4.5 Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác nhau

Đa số ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ,nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to Xơ gan thường là giai đoạnphát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên nhân khácnhau Người ta nghĩ rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dễ dẫnđến sự biến đổi ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan

1.4.6 Nguy cơ khác.

Các nguy cơ khác bao gồm:

- Dioxin (chất độc màu da cam)

- Thuốc trừ sâu

- Tiếp xúc với những chất độc hại như polyvinyl choloride, thuốc lá

- Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơngấp 4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan

- Yếu tố dinh dưỡng: Ăn ít rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh

- Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nhiều so với nữ

1.5 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA HCC:

bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan

+Ung thư gan thể nhiều nhân lan tỏa: Có nhiều nốt u phân bố lan tỏakhắp toàn bộ gan phải, gan trỏi Cỏc nốt này có thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cmhoặc lớn hơn.Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ gan.Các nốt được ngăn cáchnhau bởi giải xơ Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo thành giả khối, gan to.Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các vành xơ Thể giả khốicũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung thư thể khố

1.5.3 Phân độ mô học u).

Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO ) năm 2000, độ mô học ung thư biểu mô tế bào gan được chia thành thể biệt hóa rõ, biệt hóa vừa, biệt hóa kém

và không biệt hóa

1.6.Chẩn đoán hcc.

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng của HCC thường nghèo nàn, không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác của đường tiêu hóa và các triệu chứng này có thể không thấy khi u ở giai đoạn đầu

- Ở thời kỳ toàn phát với đầy đủ các triệu chứng:

+ Kém ăn mặc dù cố gắng ăn

+ Đầy bụng chướng hơi

+ Mệt mỏi làm cho bệnh nhân không muốn hoạt động

+ Rối loạn tiêu hóa đi ngoài nhiều lần, phân lỏng hoặc sền sệt

+ Sốt: có thể sốt nhẹ hoặc cao kéo dài

+ Gầy sút: bệnh nhân gầy sút, với tốc độ nhanh, trong 1 tháng có thể sút 4-5kg

+ Đau tức hạ sườn phải hoặc thượng vị, lúc đầu đau ít sau đau tăng lên, sau rất đau dùng thuốc giảm đau không đỡ.

- Khám thực thể:

+ Gan to: là triệu chứng hay gặp, bề mặt gan lổn nhổn, bờ không đều,mật độ gan cứng chắc, ấn không đau hoặc tức nhẹ

+ Hoàng đản co thể gặ do khối u chèn vào đường mật

+ Tràn dịch màng bụng: do u di căn vào màng bụng hoặc u xâm lấn tĩnhmạch trên gan, tràn máu màng bụng nếu khối u gan vỡ

+ Phù do suy gan

+ Lách to, tuần hoàn bàng hệ

Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã có những dấu hiệu rõ ràng trên lâm sàngthì bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng, khối u thường đã có kích thước lớn,

đã có xâm lấn, chèn ép, gây khó khăn cho việc điều trị và tiên lượng xấu

1.6.2 Các triệu chứng cận lâm sàng.

1.6.2.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư.

Dấu ấn sinh học quan trọng nhất được sử dụng để chẩn đoán HCC làalpha feto protein (AFP) 1964 tác giả Y.S Tatarinop đã phát hiện loại proteinbào thai này ở người AFP là một glycoprotein được tổng hợp chủ yếu ở gan

và một phần nhỏ ở ống tiêu hóa AFP được tổng hợp chủ yếu trong thời kỳbào thai Nồng độ AFP khi mới sinh rất cao khoảng 70.000 ng/ml và giảmdần về giá trị bình thường là < 20 ng/ml sau 9- 12 tháng

Có nhiều phương pháp xác định sự có mặt của AFP trong huyết thanh.Hiện nay các phương pháp miễn dịch gắn men (ELISA), phương pháp miễndịch phóng xạ (RIA) cho phép định lượng chính xác hàm lượng AFP Mứctăng AFP cho phép chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan hiện còn bàn cãi.Một số tác giả lấy mức trên 400ng/ml để chẩn đoán HC Phần lớn các tác giảlấy mức > 500 ng/ml để chẩn đoán HCC

Định lượng AFP rất có giá trị trong chẩn đoán sớm HCC Khám định kỳđịnh lượng AFP kết hợp siêu âm giúp phát hiện u gan khi còn nhỏ mang lạithành công trong điều trị.Mối liên quan giữa AFP với kích thước u và thờigian nhân đôi không hoàn toàn chặt chẽ Nhưng sau khi phẫu thuật cắt bỏkhối u hoặc đáp ứng với điều trị thì AFP giảm nhanh chóng và tăng trở lạikhi bệnh tái phát.

Như vậy AFP có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi kết quảđiều trị và tiên lượng bệnh

Tuy vậy, có khoảng 20-30 % bệnh nhân HCC có AFP không tăng Trongmột số trường hợp AFP tăng mà không phải HCC như trong bệnh lý viêm gancấp, xơ gan Gần đây người ta nhận thấy rằng có sự khác nhau ở cấu trúc AFPhuyết thanh ở bệnh nhân xơ gan và HCC AFP ái lực với Lectin (AFP-L3) và AFP

ái lực với Erythro Agglutinin Phytohemaglutinin (AFP P4+P5) có giá trị phânbiệt HCC với các bệnh gan khác vì các AFP này chỉ tăng ở bệnh nhân HCC

1.6.2.2 Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học.

 Chẩn đoán tế bào học:

- Là phương pháp thường được xử dụng để chẩn đoán xác định HCC.Hiện nay phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âmvừa an toàn, chính xác và giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 90-95% và độ đặchiệu 91-93% Tuy nhiên giá trị của phương pháp này chủ yếu chỉ dừng lại ởviệc trả lời câu hỏi có tế bào ác tính hay không, chứ chưa đi sâu được vào bảnchất mô học của khối u

 Chẩn đoán mô bệnh học:

Mô bệnh học là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán U gan Hiệnnay dùng sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm, CT hoặc qua nội soi ổbụng Sinh thiết kim vừa đủ đảm bảo khối lượng bệnh phẩm cho chẩn đoán

mô bệnh học va hiệu quả cao Nó xác định rõ nguồn gốc, mức độ biệt hóa của

tế bào.Phương pháp này có độ nhạy đạt 90-95%, độ dặc hiệu đạt 95-98% Tuynhiên sinh thiết gan là thủ thuật có khả năng gây chảy máu, vì vậy không nên

áp dụng ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu: thời gian máu chảy > 10phút, thời gian prothrombin kéo dài > 3 giây so với giá trị bình thường, tiểu

cầu < 60.000/mm3, bụng có dịch cổ chướng nhiều.

1.6.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

1.6.2.3.1 Siêu âm: Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn

đầu tiên vì không gây chảy máu, không độc hại, kinh tế, tiên lợi, có thể thăm

dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng, có vai trò quan trọng trong việc pháthiện sớm ung thư gaN Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn theo dõi u ganhoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết

+ Siêu âm 2D: cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và

cấu trúc của khối u Siêu âm cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các dicăn vào hạch hay vào các phủ tạng khác Siêu âm có độ nhạy khá cao, nhưng

độ đặc hiệu không cao

Các dấu hiệu siêu âm của HCC:

- Thể một ổ: hình ảnh của u là một khối tròn đặc Kích thước khối u ởgiai đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên 10cm Cấu trúc có thểtăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp, xung quanh thường có một viền giảm âm(rim sign) hoặc hình quầng (halo sign)

- Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm(3-5cm) nằm tập trung ở một thùy hoặc rải rác khắp cả gan phải và trái Khối

có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp

- Thể lan tỏa: Hình ảnh là một vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giớihạn không rõ

Các dấu hiệu gián tiếp: HCC ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích

thước rất to HCC thường xâm lấn và gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% 60%), đôi khi cả ở tĩnh mạch trên gan (15%) và tĩnh mạch chủ dưới

-Dấu hiệu siêu âm Doppler của HCC

Siêu âm Doppler màu cho biết tình trạng giàu mạch hay nghèo mạchtrong u hayxung quanh u, ở ngoại vi hay ở trung tâm của u HCC thường tăngsinh mạch Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và dòng chảy chậm cầndùng Doppler năng lượng để nhìn thấy rõ hơn

 Siêu âm với chất tương phản:

Siêu âm với chất tương phản cho phép thấy rõ hơn đặc điểm tổn thương

và phân bố mạch máu ở khối u gan Kỹ thuật siêu âm được tăng cường bằngthuốc cản âm qua đường động mạch với truyền bóng khí cực nhỏ vào độngmạch gan Đây là phương pháp kết hợp giữa siêu âm và chụp mạch máu Hìnhảnh khối HCC là khối tăng âm toàn bộ khối u và có bốn loại sau: Khối tăng sinhmạch, khối có mạch máu giống mạch máu của nhu mô gan, khối giảm sinhmạch và khối có những đám tăng sinh mạch xen kẽ vùng giảm sinh mạch

1.6.2.3.2 Chụp cắt lớp vi tính.

Chụp CLVT (Computer Tomography) cho phép chẩn đoán HCC nhỏ hơn3cm với độ nhạy 97,2% và độ đặc hiệu 84% Nó còn giúp phân biệt HCC vớimột số tổn thương khác như u máu (Hemangioma), tăng sản thể nốt khu trú(Focal Nodular Hyperplasia), u tuyến gan (Adenoma)

Đặc điểm của HCC khi chụp CLVT: một khối giảm tỷ trọng so với mô ganlành xung quanh Khối u thường có tỷ trọng không đồng nhất Nhiều khối uđược bao bọc bởi một viền giảm tỷ trọng mà trên giải phẫu bệnh là vỏ xơ dày.Sau khi tiêm thuốc cản quang hầu hết các khối u thấy rõ hơn và có thểthấy một số đặc điểm đặc hiệu để chẩn đoán HCC: thể khảm, vỏ khối u, thôngđộng tĩnh mạch và nhận xét kiểu ngấm thuốc của khối u

Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu được hìnhảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn Thuốc cản quang vớiliều là 2ml/kg cân nặng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với tốc độ 3-5ml/s.Pha động mạch thu được sau khi tiêm thuốc cản quang 25-30s, pha tĩnh mạchcửa được thực hiện sau 60-70s và pha muộn sau 5phút.

Hình ảnh của HCC khi chụp bằng phương pháp này như sau:

- Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu môgan, khối có thể có tỷ trọng không đồng đều do hoại tử, vôi hóa, chảy máutrong khối Chảy máu trong khối có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên

- Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này, thể hiện rõ khốiHCC tăng sinh mạch bằng hình ảnh tăng tỷ trọng hơn so với nhu mô gan.Khối có thể ngấm thuốc không đồng đều do hiện tượng hoại tử chảy máutrong khối

- Pha tĩnh mạch cửa: khối u hầu như không ngấm cản quang, thể hiệnbằng hình ảnh giảm tỷ trọng

- Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn tỷtrọng của nhu mô gan

Hiện nay chụp CLVT xoắn ốc ba pha được sử dụng rộng rãi trong chẩnđoán và theo dõi hiệu quả điều trị HCC bằng các phương pháp như đốt sóngcao tần, tiêm ethanol vào khối u, nút mạch hóa chất

Hình ảnh khối HCC trên MRI: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1 vàtăng tín hiệu ở T2, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh Có thể thấy đồng tínhiệu trên T1 hoặc tăng tín hiệu trên T1 nếu có chảy máu hoặc tổ chức mỡtrong khối Sau khi tiêm đối quang từ khối u tăng tín hiệu trên cả T1 và T2,thải thuốc nhanh.

Chụp MRI có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏbọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệtHCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%

1.6.2.3.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (Digital Subtration Angiography-DSA).

Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị quađộng mạch như nút mạch hóa chất khối u gan

Hình ảnh của khối HCC là động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độdòng chảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong tổ chức

u, tăng sinh mạch máu, có thể có hình ảnh thông động tĩnh mạch ở thì độngmạch Chụp mạch có khả năng phát hiện khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độnhạy cao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch

1.6.2.3.5 Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân.

Ghi hình phóng xạ không cho ta hình ảnh đặc hiệu để khẳng định chẩnđoán đối với HCC Tuy nhiên hỡnh ảnh phóng xạ về gan mật, nhất là các phamuộn cho biết chức năng gan mật, sự lưu thông của đường dẫn mật Do vậy

có thể đánh giá được mức độ xâm lấn, lan tỏa và di căn của HCC Các tổnthương trong gan thường gây nên các hình ảnh choán chỗ (ổ khuyết phóng xạ)giúp ta khẳng định có tổn thương trong gan

Kỹ thuật PET và hiện đại hơn nữa là PET/CT đã mang lại một cuộccách mạng trong ghi hình phóng xạ Nó mang lại nhiều lợi ích cho thầy thuốclâm sàng, không những trong chẩn đoán mà cả trong đánh giá sự xâm lấn, dicăn, đáp ứng điều trị và tái phát của ung thư gan cũng như các ung thư khác

1.7 Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

1.7.1 Điều trị phẫu thuật.

Chỉ định điều trị phẫu thuật:Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư

gan nguyên phát được chỉ định trong những trường hợp sau

- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú

- Kích thước: không hạn chế

- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa

- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não

- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ

Đối với trường hợp cắt gan lớn cần thêm một số tiêu chuẩn:

- Chức năng gan tốt: Child A hoặc Child B

- Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể

- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định,rối loạn đông máu

Phẫu thuật là phương pháp áp dụng hiệu quả đối với bệnh nhân HCCtrên nền gan không xơ (là đối tượng chiếm 5% các trường hợp ở các nướcphương Tây, và 40% các trường hợp ở châu Á) Đa số các đối tượng nàythường có tỷ lệ tử vong thấp và dung nạp khá tốt sau phẫu thuật Nếu thựchiện phẫu thuật trên nền gan xơ, tỷ lệ suy gan cũng như tử vong sau mổ cao

và phẫu thuật cắt gan phải có nguy cơ suy gan mất bù cao hơn so với phẫuthuật cắt gan trái Khoảng hai thập kỷ trước, thời gian sống sau mổ khôngđược cải thiện đáng kể, tuy nhiên gần đây, thời gian sống 5 năm sau mổ cóthể đạt >50

Kích thước khối u không phải là một chống chỉ định trong cắt gan.Những khối u gan HCC đơn độc có kích thước lớn vẫn có thể thực hiện cắtgan thành công và thời gian sống sau mổ tốt Mặc dù kích thước khối u cànglớn thì tỷ lệ xân lấn mạch máu cũng như tại gan càng cao Tuy nhiên tỷ lệ tái

phát ở những nhóm u lớn đơn độc không khác biệt nhiều so với nhóm u kíchthước nhỏ Vì vậy, các khối u lớn, đơn độc không phải là hạn chế trong chỉđịnh phẫu thuật Với những khối u đa ổ, có xâm lấn các nhánh mạch máutrong gan có tiên lượng xấu tuy nhiên phẫu thuật cắt gan vẫn được xem nhưbiện pháp điều trị tốt nhất kéo dài sự sống cho bệnh nhân Những bệnh nhânHCC cả 2 thùy thì không có chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên nghiên cứu gầnđây cho rằng, với những HCC 2 thùy (1 bên lớn, 1 bên nhỏ) có tiên lượng tốtkhi thực hiện cắt khối u lớn, và đốt nhiệt cho u bên còn lại Còn lại nhữngtrường hợp di căn xa, xâm lấn thân tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới thìhoàn toàn không có chỉ định phẫu thuật Người ta còn thấy rằng những khối u

có vỏ xơ bao bọc, khối u chưa xâm lấn qua vỏ và chưa có những khối vệ tinh lànhững yếu tố làm cho tiên lượng sau mổ tốt hơn Những bệnh nhân có xơ ganChild A, Child B, tỷ lệ sống sau phẫu thuật 3 năm tương ứng là 50%, 30%.Bệnh nhân xơ gan Child C thì không còn chỉ định phẫu thuật Tại Trung quốcnghiên cứu trên 2171 bệnh nhân sau phẫu thuật thấy tỷ lệ sống sau 5 năm là65,1% khi khối u < 5cm và 38,8% với khối u có kích thước >5cm Một nghiêncứu tại Thái Lan cho thấy thời gian sống trung bình sau phẫu thuật là 20,4tháng Ở Việt Nam, tổng kết tại bệnh viện Việt Đức kết quả điều trị phẫu thuậtung thư gan nguyên phát từ 1992-1996 cho 124 bệnh nhân HCC cho thấy:thờigian sống trung bình sau phẫu thuật cắt gan là 9,3 tháng , thời gian sống 23tháng sau mổ là 9,4%, sau 42 tháng còn 1,9%

Tỷ lệ tái phát sau mổ còn cao khoảng 25% mỗi năm và là nguyên nhânchính gây tử vong Theo thống kê ở Nhật Bản tại bệnh viện Ung thư quốc gia

tỷ lệ tái phát sau mổ ở những bệnh nhân có khối u < 5cm là 54% sau 15 tháng.Một nghiên cứu ở Đài loan cũng cho thấy tỷ lệ tái phát sau 2 năm ở nhữngbệnh nhân không có xơ gan là 39%