NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH 64 dãy của UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN TRƯỚC và SAU điều TRỊ nút MẠCH hóa dầu

Các tiến bộ mới trong kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính CLVT đặc biệt với sựphát triển của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò MDCT giúp việc khảo sát đánhgiá khối u cũng dễ dàng hơn và đưa lại nh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là mộttrong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCCđứng hàng thứ 6 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do cácbệnh ung thư [1, 2] Theo ước tính thì hàng năm trên thế giới có thêm khoảng

1 triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250,000 ngời Trong đó sốbệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trênthế giới [3] Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toàn quốcnhưng theo thống kê ở một số tỉnh thành thì HCC là một bệnh khá thườnggặp

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, bệnh căn,các biện pháp chẩn đoán, phòng và chữa bệnh Tuy vậy, HCC vẫn được đánhgiá là bệnh có tiên lượng nặng nề Thời gian sống trung bình của bệnh nhânHCC nếu để tiến triển tự nhiên không điều trị thường dưới 6 tháng [4] Một sốnghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong

11 loại ung thư thường gặp [5]

Điều trị bệnh nhân HCC vẫn là một vấn đề nan giải, trong các phươngpháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phươngpháp điều trị tốt nhất Tuy nhiên các bệnh nhân HCC thường được phát hiện ởgiai đoạn muộn và có khoảng 80-90% có xơ gan kèm theo vì vậy chỉ cókhoảng 15-20% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật [6] Trước đây tiên lượngcủa các bệnh nhân thường không tốt khi không còn chỉ định phẫu thuật hoặckhi có chống chỉ định với phẫu thuật ghép gan Hiện nay có nhiều phươngpháp điều trị HCC được áp dụng cho các bệnh nhân không còn chỉ định phẫuthuật, trong đó nút mạch bằng hóa chất (NMHD) được coi là một trong số

những phương pháp có hiệu quả cao[7] Các bệnh nhân được điều trị bằngNMHD thường có thời gian sống thêm cao[8]

Các tiến bộ mới trong kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đặc biệt với sựphát triển của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) giúp việc khảo sát đánhgiá khối u cũng dễ dàng hơn và đưa lại nhiều thông tin chính xác, khách quangiúp các bác sĩ có thể dễ dàng hơn trong việc phân loại giai đoạn bệnh củabệnh nhân từ đó lựa chọn các phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân Bêncạnh đó MDCT cũng đưa ra nhiều thông tin cho việc theo dõi và đánh giáhiệu quả của NMHD đối với các bệnh nhân HCC

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của bệnh nhânHCC sau NMHD trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ví dụ các nghiêncứu trên CLVT của Vogl và cộng sự (2000) [9], Zhang và cộng sự (2010)[10], Wang và cộng sự (2014) [11] hay các nghiên cứu trên CHT của Chen vàcộng sự (2006) [12], Kubota và cộng sự (2010) [13] Hiện nay ở Việt Nam,NMHD cũng được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện để điều trị cho cácbệnh nhân HCC tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá đặc điểm hình ảnh cũngnhư giá trị của các đặc điểm hình ảnh trong đánh giá trước điều trị và tiênlượng đáp ứng với điều trị là chưa nhiều Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy của ung thư biểu mô tế bào gan trước và sau điều trị nút mạch hóa dầu” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chụp cắt lớp vi tính gan

Cắt lớp vi tính (CLVT) ngày càng trở thành một phương tiện chẩn đoánhình ảnh không thể thiếu được trong khảo sát gan nói riêng và các cơ quankhác nói chung Gần đây với sự ra đời của thế hệ CLVT đa dãy đầy dò(MDCT) cùng với các phần mềm đồ họa dựng hình trong không gian 3 chiều,CLVT đã cung cấp thông tin chẩn đoán mang tính chất toàn diện Các thôngtin này không những mô tả đầy đủ hình thái bên ngoài với các mốc giải phẫu

tự nhiên của gan mà còn nêu lên được các cấu trúc giải phẫu bên trong nhưcác thành phần mạch máu, đường mật Từ đó giúp các bác sĩ có cơ sở để xácđịnh các thùy giải phẫu cũng như các đơn bị phân thùy chức năng giúp định

vị tổn thương và hỗ trợ đắc lực trong cắt và ghép gan cũng như trong cácphương pháp điều trị can thiệp khác như nút mạch gan bằng hóa chất hoặc đốtsóng cao tần

1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

1.1.1.1 Hình thể ngoài

- Mặt trên (mặt hoành): Mặt trên áp sát ngay dưới cơ hoành và có dạnghình vòm với phần cong lồi hướng lên trên, sang phải và ra sau Mặt trướcđược chia thành thùy phải và trái bởi dây chằng liềm

- Mặt dưới (mặt tạng): Mặt dưới hướng sang trái và xuống dưới; điểm nổibật ở mặt dưới là vùng rốn gan với cấu trúc hình chữ H được hình thành bởi:

o Giường túi mật ở phía trước và rãnh tĩnh mạch chủ ở phía sau tạo nênrãnh dọc phải

o Rãnh dây chằng tròn ở phía trước và dây chằng tĩnh mạch ở phía sautạo nên rãnh dọc trái

o Cửa gan tạo nên rãnh ngang

- Mặt sau thẳng đứng và lõm ra trước tương ứng với chỗ lồi lên của cộtsống Mặt sau có hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phầntiếp theo của rãnh Arantius Bên phải rãnh tĩnh mạch chủ dưới là thùy ganphải, bên trái rãnh Arantius là thùy gan trái, giữa hai rãnh trên là thùy I haythùy đuôi hay thùy Spigel

1.1.1.2 Liên quan

Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng, nằm ngay dưới vòm hoành Phíadưới từ phải qua trái, gan liên quan đến các thành phần: thận phải, tá tràng,tụy, đại tràng ngang, lách

1.1.2 Kích thước và trọng lượng gan

Bề ngang trung bình 20-22cm, chiều cao lớn nhất (ở phần sát bờ bên phải)khoảng 15-17cm, bề dày của phần tương ứng cực trên thận phải là khoảng 10-12cm [14] Schroeder và cộng sự [14] khảo sát tên 240 người sống cho gan đểghép cho thấy thể tích trung bình của gan là 1459 ± 272.4 ml, từ đây suy rađược trọng lượng trung bình của gan nhờ vào mối tương quan giữa trọnglượng và thể tích

1.1.3 Cấu trúc của gan

1.1.3.1 Bao gan

Trên CLVT thường khó nhìn thấy được bao gan trong trường hợp bìnhthường, nhưng ranh giới giữa bao gan với cấu trúc xung quanh có thể thấyđược trên CLVT

1.1.3.2 Nhu mô gan

Cấu trúc nhu mô gan trên CLVT được mô tả bởi đậm độ theo thang độxám nếu đánh giá chủ quan, còn nếu đánh giá khách quan thì bằng đo đạc tỷtrọng (đơn vị là HU), giá trị tỷ trọng khoảng 54-68 HU[15, 16]

1.1.4 Các cấu trúc mạch máu gan

Các mạch máu của gan bao gồm hai hệ thống: đi vào gan và đi ra khỏigan Sự phân chia của hai hệ thống này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chứcnăng: hạ phân thùy, phân thùy và thùy

Hình 1.1.4.1.a.i.1 Phân chia các phân thùy, hạ phân thùy theo các nhánh

của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan [17].

1.1.4.2 Hệ thống mạch máu đi vào gan

Bao gồm tĩnh mạch cửa và động mạch gan

a Hệ thống tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa cấp máu cho 3/4 nhu mô gan [18, 19] Thân tĩnh mạch cửađược tạo thành bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạchlách ở sau nửa trên cổ tụy Thân tĩnh mạch cửa vào đến cửa gan thì phân rathành nhánh phải và nhánh trái

Nhánh phải ngắn đi chếch xuống dưới và sau, chia thành hai nhánh: Nhánhphân thùy trước và nhánh phân thùy sau Nhánh phân thùy trước chia thànhhai nhánh tận cho hạ phân thùy V và VIII Nhánh phân thùy sau chia nhánhcho hạ phân thùy VI và VII.

Nhánh trái có nhỏ và dài hơn nhánh phải, đi lên cao ra trước, chia thànhhai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái và nhánh cho phân thùy cạnh giữatrái Nhánh cho phân thùy bên trái sau đó chia nhánh cho hạ phân thùy II vàIII Nhánh phân thùy cạnh giữa trái cấp máu cho phân thùy IV hay thùyvuông

Phân thùy I (phân thùy đuôi hay thùy Spiegel) nhận máu cả nhánh phải vànhánh trái của tĩnh mạch cửa

b Hệ thống động mạch gan

Theo y văn, trong hơn 50% các trường hợp ĐM thân tạng chia thành 3nhánh: ĐM vị trái tách ra đầu tiên, sau đó ĐM thân tạng chia thành ĐM ganchung và ĐM lách ĐM gan chung sau đó lại chia thành ĐM gan riêng và ĐM

vị tá tràng ĐM gan riêng tách thành ĐM gan phải và ĐM gan trái đi vào cấpmáu cho gan phải và gan trái Đây được coi là giải phẫu thường gặp nhất của

ĐM thân tạng và ĐM gan [20-22] Năm 1955 Michels và cộng sự [20] đã tiến hành nghiên cứu đầu tiên về các biến thể giải phẫu của ĐM gan trên 200 trường hợp

mổ tử thi, với 10 biến thể giải phẫu khác nhau (bảng 1.1) Hiện nay bảng phân loại của Michels vẫn được dùng rộng rãi trong các nghiên cứu có liên quan đến ĐM gan.

Hiện nay, với các tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán như chụp MDCT, CHT hay DSA, ngày càng có nhiều dạng biến thể giải phẫu hiếm gặp của động mạch gan được công bố trong các báo cáo y văn [21, 23-26] Bảng phân loại của Michels đã được các tác giả nghiên cứu mở rộng thêm một số khác nằm ngoài các type ban đầu của Michels (bảng 1.1).

Bảng 1.1.4.2.a.i.1.1 Các biến thể ĐM gan theo Michels

II ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái

III ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên

IV Kết hợp type II và type III

V ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái

VI ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên

VIII ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên và ĐM

gan trái phụ

IX ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên

X ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái

Các type khác - ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng

Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa Tĩnh mạch gan giữanhận máu từ phân thùy trước gan phải và phân thùy IV

Tĩnh mạch gan trái nằm trong khe bên trái, nhận máu của thùy bên trái vàphân thùy IV

Thùy đuôi đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới không thông qua cáctĩnh mạch gan.

1.1.5 Hệ thống đường mật

Trong gan đường mật đi kèm phía trước tĩnh mạch cửa Trên phim chụpđường mật cản quang cho thấy ống gan trái từ hợp lưu chạy sang trái và chếchnhẹ lên trên để cho một nhánh vào hạ phân thùy II, sau đó gập xuống dưới đểphân chia vào hạ phân thùy III Ống gan phải đi vào gan một đoạn ngắn thìtách ngay nhánh phân thùy trước để cho một nhánh đi lên trên vào hạ phânthùy VIII và nhánh đi xuống phía dưới vào hạ phân thùy V Nhánh tận củaống gan phải đi vào phân thùy sau và chia các nhánh cho hạ phân thùy VII và

hạ phân thùy VI

Ống gan phải và trái đi ra khỏi gan thì hợp lại với nhau tại rốn gan để tạonên đường mật ngoài gan hay còn gọi là đường mật chính chạy phía trướctĩnh mạch cửa, từ rốn gan đến đổ vào nhú tá tràng D2 Đoạn đường mật ngoàigan trước chỗ đổ của ống túi mật được gọi là ống gan chung và đoạn còn lạiđược gọi là ống mật chủ

Túi mật nằm ở mặt dưới gan trong hố túi mật bao gồm phần đáy, thân vàphễu Ống túi mạt đổ vào bờ phải của đường mật ngoài gan

1.1.6 Phân thùy gan trên CLVT

Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác nhau

1.1.6.1 Phân thùy theo quan điểm cổ điển

Cách phân chia này dựa vào các mốc tự nhiên: khuyết dây chằng tròn, rãnhdây chằng tĩnh mạch, khuyết túi mật và khuyết tĩnh mạch chủ dưới để phânthành thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi cổ điển

1.1.6.2 Phân thùy theo đơn vị chức năng

Các mốc để phân chia thùy, phân thùy gan trên các phim chụp CLVT chủyếu là các nhánh của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan và vị trí của lớp cắt:

- Tĩnh mạch gan giữa chia gan thành gan phải và gan trái

- Tĩnh mạch gan phải chia gan phải thành phân thùy trước và phân thùysau

- Tĩnh mạch gan trái chia gan trái thành phân thùy IV và phân thùy bên

- Nhánh phải của tĩnh mạch cửa chia gan phải thành nửa trên và nửa dưới

từ đó chia phân thùy trước thành hạ phân thùy VIII ở trên và hạ phân thùy V

ở dưới; phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VII ở trên và hạ phân thùy VI

ở dưới

- Nhánh trái của tĩnh mạch cửa chia phân thùy IV thành hạ phân thùy IVa

ở trên và hạ phân thùy IVb ở dưới; phân thùy bên chia thành hạ phân thùy II ởtrước trên và hạ phân thùy III ở sau dưới

1.2 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu do trong chẩn đoán các bệnh lý gan mật

Đối với các bệnh lý gan mật, lĩnh vực được cải thiện nhất khi sử dụngMDCT là sự phát hiện và đánh giá tính chất của các tổn thương gan ác tính ởgiai đoạn sớm khi kích thước tổn thương còn nhỏ và đánh giá chi tiết về mạchmáu[27] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các lát cắt mỏng của MDCT cónhiều lợi ích ví dụ như giảm tỷ lệ nhiễu ảnh, tăng khả năng chẩn đoán với cáctổn thương gan nhỏ, khu trú và các bệnh lý về mạch máu[28, 29] Ngoài ravới khả năng chụp các mạch máu gan trong thời gian ngắn hơn và độ hội tụchùm tia mỏng hơn trong MDCT, hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng và mạch máucũng rõ nét hơn và có giá trị hơn trong sử dụng để chẩn đoán[30]

1.2.1 Kỹ thuật chụp gan hai thì

Khác với các cơ quan khác trong cơ thể, gan nhận máu từ hai hệ thốngmạch máu khác nhau, chỉ có 25% nhu mô gan nhận máu từ động mạch gan,còn lại 75% nhu mô gan nhận máu từ hệ thống tĩnh mạch cửa[18, 19] Sau khibắt đầu tiêm thuốc, động mạch gan thường ngấm thuốc sau 15-25 giây [31,32], thời gian này còn được gọi là thì động mạch của gan Hầu hết nhu môgan ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch cửa (sau khi tiêm thuốc 45-55 giây [31, 32]).Các tĩnh mạch gan thường ngấm thuốc vào khoảng 60-70 giây sau khi tiêmthuốc [31] Thì động mạch gan còn được chia thành thì động mạch sớm haythì động mạch thực (early/true arterial phase) khi chỉ có các động mạch ganngấm thuốc và thì động mạch muộn hay thì có ưu thế động mạch(late/dominant arterial phase) (sau khi tiêm thuốc 30-35 giây [32, 33]) khi có

cả một phần nhu mô gan đã ngấm thuốc cùng với các động mạch gan

Do trong thì động mạch sớm chỉ có các động mạch gan ngấm thuốc nên thìnày thường được sử dụng trong việc đánh giá về giải phẫu và biến thể giảiphẫu của động mạch gan trước phẫu thuật

Các tổn thương tăng sinh mạch của gan thường được thấy rõ nhất ở thìđộng mạch muộn [31, 32] Trong thì động mạch muộn này ta thấy được sựtương phản cao giữa các tổn thương tăng sinh mạch ngấm thuốc mạnh so vớinhu mô gan lành ngấm thuốc ít hơn Trong thì tĩnh mạch cửa các tổn thươngnày thường không còn rõ nét bằng thì động mạch muộn do sự tăng ngấmthuốc của nhu mô gan lành xung quanh Nhiều nghiên cứu đã cho kết quảrằng thì động mạch gan bộc lộ được nhiều tổn thương tăng sinh mạch hơn sovới thì tĩnh mạch cửa [34]

Một trong những lợi thế của MDCT so với chụp CLVT thông thường đó làthời gian chụp nhanh vì vậy mà ta có thể chụp được toàn bộ gan trong thì

động mạch muộn Ngoài ra MDCT còn có thể cắt các lát cắt mỏng hơn so vớiCLVT thông thường mà không ảnh hưởng đến thời gian chụp hoặc việc điềuchỉnh rút ngắn trường chụp [35] Điều này đồng nghĩa với việc tăng khả năngphát hiện các tổn thương có tính chất tăng sinh mạch và có kích thước nhỏ.Mặc dù có một số báo cáo ban đầu ủng hộ việc sử dụng kỹ thuật CLVTgan ba thì (thì động mạch sớm, thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa) đểđánh giá các tổn thương có tăng sinh mạch mạnh [36], các nghiên cứu sau đấycho thấy thì động mạch sớm không có nhiều giá trị [37-39] Kết hợp vớinhững vấn đề liên quan đến việc giảm liều chiếu tia cho bệnh nhân nên hiệnnay thì động mạch gan sớm không còn được khuyến cáo sử dụng [37].

Hình 1.2.1.1.a.i.1 Ung thư biểu mô tế bào gan: dựng hình Coronal trên

CLVT [31]

a Thì động mạch muộn: Khối HCC tăng sinh mạch ngấm thuốc mạnh thì

động mạch (mũi tên) So sánh giữa hai thì có thể thấy sự tương phản giữa

khối HCC và nhu mô gan lành thấy rõ hơn ở thì động mạch muộn (a) so với thì tĩnh mạch của (b)

1.2.2 Kỹ thuật chụp mạch máu gan

Việc chụp đúng thì động mạch gan sau khi tiêm thuốc cản quang là rấtquan trọng trong chẩn đoán các tổn thương có tính chất tăng sinh mạch củagan

Trước đây với kỹ thuật chụp tự động, thời gian chờ từ khi bắt đầu tiêmthuốc đến khi chụp thường là hằng số được cài đặt tự động từ trước Tuynhiên kỹ thuật chụp này không tính đến sự thay đổi khác nhau về lưu lượngtuần hoàn và cung lượng tim của các bệnh nhân khác nhau là khác nhau Vìvậy nếu chụp bằng kỹ thuật này việc bắt đúng thì động mạch gan ở tất cả cácbệnh nhân là rất khó khăn

Với các thế hệ máy chụp MDCT mới hiện nay thường được cài đặt việcchụp tự động được thực hiện bởi phần mềm thông qua việc đo đạc tỷ trọngcủa mạch máu hoặc một cơ quan đã được lựa chọn trước sau khi tiêm thuốc(đo sự thay đổi về trị số Hounsfield) Sau khi tiêm thuốc một số lát cắt sẽđược thực hiện tại một vị trí đã chọn trước với bàn chụp đứng yên Phần mềmcủa máy sẽ tự động đo sự thay đổi trị số Hounsfield tại vị trí được chọn trước,khi sự thay đổi này đạt đến một đỉnh đã được cài đặt trước đó máy sẽ bắt đầuchụp (tự động hoặc do kỹ thuật viên điều khiển ấn nút)

Ngoài ra còn có thể sử dụng kỹ thuật tiêm liều thử, trong đó một lượngnhỏ thuốc cản quang sẽ được tiêm cho bệnh nhân (10-15ml tiêm ở tốc độ 3-4cc/s [31]) Sau đó một số lát cắt sẽ được thực hiện tại vị trí động mạch chủngực để đánh giá khi nào động mạch chủ ngực đạt tỷ trọng cao nhất từ đó tính

ra thời gian chờ cần thiết với bệnh nhân Hiện nay đây là kỹ thuật chính xácnhất tuy nhiên đòi hỏi thêm thời gian và lượng thuốc cản quang sử dụng

Với hai kỹ thuật chụp trên, hiện nay việc chụp đúng thì động mạch ganvào thời điểm động mạch gan ngấm thuốc tốt nhất không còn là vấn đề khókhăn Chính vì vậy với các máy MDCT ta có thể chụp được hình ảnh có độnét và chính xác cao về cấu trúc mạch máu của gan.

Tuy nhiên đối với thì tĩnh mạch cửa hiện nay vẫn được chụp vào khoảngthời gian 60-70 giây sau khi tiêm thuốc để đảm bảo mức độ ngấm thuốc củanhu mô gan và các tĩnh mạch gan là tối ưu [31, 32]

1.2.3 Lượng thuốc cản quang cần sử dụng

Khác với chụp CLVT lồng ngực và mạch máu, các tác giả vẫn khuyến cáo

sử dụng lượng thuốc cản quang là 120 – 150ml với các thuốc có nồng độiodine từ 300 – 370mg [31, 33, 40] Việc giảm liều sử dụng thuốc cản quangtrong chụp CLVT gan mật vẫn chưa được khuyến cáo sử dụng ngay cả vớicác máy MDCT do việc có thể ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh thu được.Tuy nhiên đối với các bệnh nhân béo việc tăng liều thuốc cản quang (180ml)

đã được khuyến cáo sử dụng, ngoài ra với các bệnh nhân có tình trạng xơ gancũng cần phải tăng liều thuốc cản quang sử dụng để đạt được mức độ ngấmthuốc tối ưu với nhu mô gan do mức độ giảm tưới máu của nhu mô gan [31,33]

Ngoài ra lượng thuốc cản quang cần được sử dụng cũng thay đổi tùy thuộcvào nồng độ iodine của thuốc cản quang Với các thuốc cản quang có nồng độ

300 mgI/ml thường sử dụng liều 120 – 150 cc tiêm ở tốc độ 4cc/s Đối vớithuốc cản quang có nồng độ 360 mgI/ml thường chỉ cần sử dụng 80 – 100 cctiêm với tốc độ 4 – 5 cc/s [31, 32]

1.3 Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến trê thếgiới Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực địa lý và chủng tộc: tỷ

lệ mắc bệnh rất cao ở các nước châu Á, châu Phi nhưng tương đối thấp ở châu

Âu, châu Mỹ[5]

Khu vực có tần suất mắc bệnh thấp như Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc, Canada tỷ lệmắc bệnh dưới 5/100,000 dân Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân HCC tăng lên trongmười năm, tần suất bệnh tăng từ 3.3/100,000 dân lên đến 5.4/100,000 dân,năm 2005 có 17,550 ca mới mắc và 15,420 ca tử vong[5]

Khu vực có tần suất mặc bệnh trung bình: Đông Âu, Caribe, các nước ĐịaTrung Hải 5-10/100,000 dân

Khu vực có tần suất mắc bệnh cao và rất cao gồm các nước châu Á nhưTrung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung Phi với tỷ lệ mắc 30-150/100,000 dân Trung Quốc là quốc gia đông dân nhất trên thế giới, số bệnhnhân HCC chiếm 55% tổng số bệnh nhân trên toàn thế giới, tử vong do HCCđứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư [5]

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 2.5/1 Ở các nước có tần suất mắc bệnhcao, tỷ lệ này có thể là 8/1 Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và độ tuổi hay gặp cũngkhác nhau tùy theo từng khu vực Tại châu Á và châu Phi, tuổi hay gặp là 20-

40 tuổi Các khu vực có tần suất mắc bẹnh thấp, tuổi hay gặp từ 60-80 tuổi[5].Nước ta nằm trong khu vực các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh rất cao Đồngthời theo kết quả nghiên cức dịch tễ trong nước thời gian gần đây nhất từ2001-2004, tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa ThiênHuế và Cần Thơ, tổng số ca mới mắc là 3068, chiếm 9.3% các ca ung thư[41]

Tỷ lệ giữa nam và nữ là 7/2 Ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên

Huế và Cần Thơ Tại Cần Thơ, cả nam và nữ đều có tỷ lệ mới mắc cao nhất, ởnam: 27.4/100,000, đứng hàng đầu trong mười loại ung thư phổ biến nhất, ởnữ: 7.9/100,000 xếp thứ 3 [41] Tại Hà Nội tỷ lệ mắc mới ở nam là19.8/100,000 xếp thứ 3 và ở nữ là 4.5/100,000 xếp thứ 8 Tại thành phố HồChí Minh bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư ở nam và xếp thứ 5

ở nữ [42] Những số liệu sơ bộ này cho thấy ung thư gan thực sự là một vấn

đề có tầm quan trọng đối với nền y tế nước ta, tuy nhiên vẫn cần phải cónhững nghiên cứu dịch tễ có hệ thống trong phạ vi toàn quốc mới có thể đánhgiá đầy đủ mức độ trầm trọng của bệnh này để có biện pháp phòng, phát hiệnsớm và điều trị bệnh hiệu quả ở Việt Nam

1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh giáung thư biểu mô tế bào gan trên các khía cạnh khác nhau Các phương phápnày được chia thành 3 nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn ung thư, các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán tế bào và mô học

1.4.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers)

AFP-Alpha FetoProtein: là xét nghiệm tương đối giá trị trong việc phân

định HCC ở nhóm có nguy cơ cao với các tổn thương khác ở gan

Giá trị lâm sàng của AFP là trong chẩn đoán độ nhạy và độ đặc hiệu củaAFP thay đổi theo các đối tượng nguyên cứu và giá trị ngưỡng của chỉ số bìnhthường : 52-80% và 90-98%

Theo Poon và cộng sự [43], độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong chẩnđoán HCC ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khác nhau thayđổi như sau:

Bảng 1.4.1.1.a.i.1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong chẩn đoán

HCC ở bệnh nhân viêm gan mạn tính [43]

Giá trị AFP Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Âu hiện nay

Trong ung thư tế bào gan: Không có tương quan giữa lượng AFP và kíchthước, sự tăng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính của u AFP chỉ tăng trong60-70 % trường hợp HCC

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quan trọngtrong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bàogan cũng như tái phát sau điều trị Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụpcắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạhình và PET/CT

1.4.2.1 Siêu âm

Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp dụngđầu tiên cho chẩn đoán cũng như sàng lọc HCC Siêu âm đặc biệt có ý nghĩavới các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao, khi mà các đối tượng có nguy cơ caocần được khám sàng lọc rộng rãi và theo dõi chặt chẽ Đồng thời siêu âm làphương pháp vô hại, không xâm lấn, rẻ tiền, có độ tin cậy cao, có thể làm đilàm lại nhiều lần không những để chẩn đoán mà còn để theo dõi khối u hoặchướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan[44]

Siêu âm cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu trúckhối u, phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào hạch hay các phủtạng khác.Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong các quairuột, sẹo thành bụng, và là một phương pháp phụ thuộc nhiều vào người thămkhám

Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm, khốihỗn hợp âm Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó(mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa)

Siêu âm không chỉ có giá trị trong phát hiện tổn thương khu trú ở gan màcòn có thể xác định các tổn thương kèm theo của gan như xơ gan, đánh giácác cấu trúc mạch máu, đường mật trong và ngoài gan, tình trạng lách to, cổchướng, tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa.Siêu âm Doppler màu giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan sovới siêu âm thường Trên siêu âm Doppler, u gan thường biểu hiện với đặcđiểm vùng giàu mạch máu so với nhu mô gan lành xung quanh Siêu âmDoppler cho thấy tình trạng tăng sinh mạch ngay cả khi khối u gan nhỏ Siêu

âm Doppler có thể giúp phân biệt HCC với nốt tân tạo của xơ gan, tổn tương

tăng sản tuyến lành tính, các khối u gan thứ phát và huyết khối tĩnh mạch Vớiphương pháp này, hình ảnh dòng máu động mạch trong u gan được thấy ở95% số HCC, trong khi chỉ có ở 28% số u gan lành tính.

Hình 1.4.2.1.a.i.1 Khối u gan trên siêu âm B-mode

Hình phải: khối u gan phân thùy sau có hoại tử trung tâm

Hình trái: Khối u gan hạ phân thùy II, có viền Halo [45]

Hình 1.4.2.1.a.i.2 Khối u gan tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler [45] 1.4.2.2 Chụp CLVT

Chụp CLVT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán phânbiệt, chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị HCC Đặc biệt

với những tiến bộ gần đây về chụp CLVT xoắn ốc đa dãy có tiêm thuốc cảnquang đã nâng cao tính chính xác, tăng khả năng phát hiện khối u gan nhỏ vàtrở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị

Trên hình ảnh CLVT, HCC thường biểu hiện dưới dạng khối đơn độc hoặc

đa khối với ranh giới rõ ràng so với nhu mô gan lành xung quanh

 Thể khối

Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u thường biểu hiện bằng một vùnggiảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và 2-25% các trườnghợp có vôi hóa trung tâm Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u bắt thuốc cảnquang mạnh, sớm ở thì động mạch cho thấy tổn thương u tăng tỷ trọng hơn sovới nhu mô gan lành xung quanh và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch biểuhiện là khối giảm tỷ trọng hơn so với nhu mô gan lành xung quanh, trong thìmuộn các khối HCC càng giảm tỷ trọng hơn Vùng trung tâm khối đôi khikhông đều do chảy máu hoặc hoại tử

Hình 1.4.2.2.a.i.1 Khối u gan ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch, xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa.[46]

 Thể thâm nhiễm

Ranh giới phần u với nhu mô gan lành thường không rõ và khó phân biệt.Các ổ tổn thương có kích thước khác nhau lại hòa lẫn thành khối lớn chiathành nhiều khoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tĩnhmạch cửa Hình ảnh cắt lớp vi tính của thể ung thư này có thể còn thấy dướidạng những khoang giảm đậm không đều, không có bờ rõ do u lan rộngvà/hoặc nhồi máu do tắc nhánh tĩnh mạch cửa

Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn HCC Phương phápnày giúp xác định sự mở rộng và xâm lấn của khối u cùng các yếu tố liênquan như TMC, tĩnh mạch chủ dưới, đường mật, rốn gan Những yếu tố nàyrất quan trọng trong việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị

Chụp CLVT cũng là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để đánhgiá kết quả điều trị cũng như tái phát Sau các phương pháp điều trị can thiệpqua da hoặc tắc mạch, các vùng u bị hoại tử không bắt thuốc cản quang ở thìđộng mạch, các vùng ngấm thuốc cản quang sẽ chỉ điểm tổn thương còn sótlại Ngoài ra CLVT còn cho phép đánh giá sự thay đổi của kích thước tổnthương khi so sánh với các lần chụp trước đó Đồng thời các tổn thương táiphát tại chỗ hoặc xuất hiện khối mới cũng dễ dàng nhận biết bằng chụpCLVT

1.4.2.3 Chụp CHT

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tácdụng của từ trường và sóng radio Phương pháp này cho phép phát hiện đượcnhững khối u với kích thước nhỏ hơn 2cm với độ nhạy là 82% [47, 48] CHT

có ưu điểm hơn CT trong bộc lộ đường mật[47, 48] Nhờ những tiến bộ gầnđây về kỹ thuật, sự phát triển các chất đối quang từ thì vai trò của CHT càngđược nâng cao

Hình ảnh khối HCC trên CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1W vàtăng nhẹ tín hiệu ở T2W, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh Có thể thấyđồng tín hiệu trên T1W hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu có chảy máu hoặc tổchức mỡ trong khối Sau khi tiêm đối quang từ và chụp chuỗi xung T1W Fat– Sat khối ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thìmuộn Ngoài ra khi sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI) khối u HCC thườngbiểu hiện hạn chế khuếch tán

Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏ bọckhối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệt HCCvới u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98% [47, 48]

Hình 1.4.2.3.a.i.1 Khối u gan hạ phân thùy VI A: Ngấm thuốc mạnh thì động mạch B: Thải thuốc thì tĩnh mạch C:

Tăng tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion [47]

1.4.2.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA)

Hình 1.4.2.4.a.i.1 Khối u lớn hạ phân thùy V trên phim chụp CLVT và

trên chụp mạch DSA [49]

Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị quađộng mạch như nút mạch hóa chất khối u gan Hình ảnh của khối HCC làđộng mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ dòng chảy so với nhu mô ganlành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong tổ chức u, có thể có hình ảnh thôngđộng tĩnh mạch ở thì động mạch

Chụp mạch có khả năng phát hiện khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độnhạy cao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch

1.4.2.5 Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ (Scintigraphy)

Phương pháp xạ hình thông thường chỉ phát hiện được các tổn thương cókích thước lớn hơn 2cm, những tổn thương nằm sâu trong gan thường khóphát hiện[50] Việc áp dụng phương pháp ghi hình cắt lớp bằng bức xạphoton đơn, kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng có độ nhạy và độ đặc hiệucao hơn nhưng thực hiện phức tạp và đắt tiền nên chỉ mới sử dụng ở các trungtâm lớn

1.4.3 Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học

Hình 1.4.3.1.a.i.1 Sinh thiết u gan trái (hình trái) và phải (hình phải) dưới hướng

dẫn của siêu âm [51]

Trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của siêu âm, chụp CLVT,chụp CHT đã giúp chẩn đoán được nhiều khối u trong cơ thể, trong đó cácbệnh lý u gan và đặc biệt là HCC Nhờ những phương tiện chẩn đoán này, ta

đã xác định được; vị trí, kích thước, đặc điểm của khối u Nhưng muốn biếtđược bản chất của khối u đó, tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế bào đểlàm xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc tế bào học

Hiện nay, sinh thiết hoặc chọc hút tế bào khối u gan, thường được tiếnhành dưới hướng dẫn siêu âm, chụp CLVT… Nhờ vậy đạt độ chính xác cao,

an toàn và giúp ích nhiều cho chẩn đoán

1.5 Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan

Việc đánh giá phân loại giai đoạn của các khối u đóng vai trò quan trọngtrong nghiên cứu cũng như thực hành lâm sang Đối với nghiên cứu việc phânloại giai đoạn các khối u sẽ giúp phân chia các nhóm nghiên cứu có tính đồngnhất và việc đánh giá so sánh giữa các nhóm khác nhau có ý nghĩa Trongthực hành lâm sàng, việc đánh giá phân loại giai đoạn của từng khối u giúp

các bác sĩ có thể lựa chọn phương án điều trị tối ưu đồng thời có tiên lượngđúng khả năng đáp ứng điều trị

HCC thường được phát hiện trên các bệnh nhân có các bệnh về gan và cóảnh hưởng đến chức năng gan, vì thế việc điều trị và tiên lượng bệnh trở nênphức tạp và đặc biệt so với các khối u ác tính khác Hệ thống TNM dựa hoàntoàn vào các tiêu chí giải phẫu bệnh của khối u nhưng không đánh giá đượcảnh hưởng về chức năng của cơ quan bị tổn thương, chính vì vậy việc sử dụng

hệ thống TNM bị cho là không chính xác trong việc đánh giá giai đoạn củakhối u gan Do đó, có nhiều hệ thống khác đã được đưa ra để phân loại giaiđoạn nhằm lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng điều trị cho HCC.Hiện nay các hệ thống phân loại HCC được sử dụng phổ biến tại nhiều trungtâm trên thế giới bao gồm hệ thống phân loại Okuda, hệ thống điểm củachương trình ung thư gan của Ý (the Cancer of the Liver Italian Program -CLIP) và hệ thống đánh giá giai đoạn của trung tâm ung thư gan Barcelona(the Barcelona Clinic Liver Cancer - BCLC)[52, 53]

1.5.1 Phân độ chức năng gan theo bảng điểm Child-Pugh

Bảng điểm Child-Pugh (hay Child-Turcotte-Pugh) được Child CG vàTurcotte JG đưa ra năm 1964[54], dựa trên các tiêu chí ban đầu bao gồm cácđánh giá về hội chứng não gan, dịch ổ bụng, tình trạng dinh dưỡng chung vàxét nghiệm về bilirubin toàn phần và albumin máu Sau đó được sửa đổi bởiPugh năm 1973[55] bằng việc thay thế tình trạng dinh dưỡng chung bằng xétnghiệm thời gian đông máu (PT hoặc INR)

Bảng điểm Child-Pugh là bảng điểm đơn giản nhất và được sử dụng rộngrãi nhất để đánh giá chức năng gan trong các bệnh lý về gan trên thế giới VìHCC thường hay gặp trên các bệnh nhân có xơ gan và phẫu thuật là phươngpháp có khả năng chữa lành cao nhất vì thế bảng điểm Child-Pugh cũng

thường được sử dụng trong đánh giá giai đoạn HCC Tuy bảng điểm Pugh không có các thông số đánh giá liên quan đến kích thước khối HCCnhưng nó được sử dụng kết hợp với các thông số khác trong nhiều bảng phânloại giai đoạn HCC khác như bảng điểm CLIP hay hệ thống phân loại BCLC

Child-Bảng 1.5.1.1.a.i.1.1 Child-Bảng điểm Child-Pugh [55]

Bilirubin toàn phần - mg/dL (µmol/

4 – 6(1.7 – 2.3)

>6(>2.3)Giai đoạn A: 5-6 điểm; Giai đoạn B: 7-9 điểm; Giai đoạn C 10-15 điểm

1.5.2 Hệ thống phân loại Okuda

Hệ thống phân loại này được Okuda và cộng sự đưa ra năm 1984 [56].Đây là hệ thống phân loại HCC đầu tiên kết hợp giữa hình thái giải phẫu củakhối u với mức độ của các bệnh gan kèm theo Hệ thống phân loại của Okudadựa được phân thành 3 giai đoạn dựa trên kích thước của khối u và các chỉ sốxét nghiệm chính của chức năng gan

Từ khi được Okuda và cộng sự đưa ra bảng phân loại này đã được sử dụngrộng rãi trên thế giới cho đến ngày nay Tuy nhiên bảng phân loại này cũng cónhững hạn chế nhất định như hiện nay với các tiến bộ trong chẩn đoán cáckhối u nhỏ dễ dàng được phát hiện hơn, ít khi các khối u được phát hiện đãlớn chiếm trên 50% thể tích gan

Bảng 1.5.2.1.a.i.1.1 Phân loại giai đoạn theo Okuda và cộng sự [56]

Các dấu hiệu thể hiện HCC giai đoạn cao

- Kích thước u > 50% thể tích toàn bộ gan

- Có dịch tự do ổ bụng

- Albumin máu < 3g/dL

- Bilirubin toàn phần máu > 3mg/dL

Giai đoạn I Không có dấu hiệu nào trong các dấu hiệu trênGiai đoạn II Có 1 - 2 dấu hiệu

Giai đoạn III Có 3 – 4 dấu hiệu

1.5.3 Bảng điểm CLIP

Bảng điểm CLIP được đưa ra năm 1998 với tiêu chí đánh giá dựa trên cảtính chất của khối u và chức năng gan thông qua các chỉ tiêu: giai đoạn Child-Pugh, hình thái của khối u, xét nghiệm AFP và đánh giá có hay không cóhuyết khối tĩnh mạch cửa

1.5.4 Hệ thống phân loại BCLC

Hệ thống phân loại BCLC được Llovet và cộng sự đưa ra năm 1999[59]sau đó được cải tiến và sử dụng là hệ thống phân loại HCC tiêu chuẩn bởiHiệp hội Gan Mật Mỹ (American Association of for the Study of the Study ofthe Liver Disease - AASLD) [60] và Hiệp hội Gan Mật Châu Âu (EuropeanAssociation for the Study of the Liver - EASL) [61] BCLC là hệ thống phânloại duy nhất hiện nay bao gồm các chỉ tiêu đánh giá về khối u, các chức nănggan và điểm toàn trạng (PST) của bệnh nhân và khả năng đáp ứng với cácphương pháp điều trị giúp các bác sĩ có thể nhanh chóng đưa ra các chỉ địnhđiều trị hợp lý cho bệnh nhân Điểm toàn trạng của bệnh nhân được tính theo

hệ thống phân độ của nhóm nghiên cứu về ung thư châu Âu (EasternCooperative Oncology Group - ECOG)[62]

Bảng 1.5.4.1.a.i.1.1 Bảng phân loại giai đoạn theo BCLC[61]

Giai đoạn Đặc điểm khối u Child-Pugh Toàn trạng

0 Một khối, kích thước < 2cm

Không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa A 0

A Một khối hoặc không quá 03 khối với

Bảng 1.5.4.1.a.i.1.2 Bảng điểm toàn trạng theo phân độ của ECOG[62]

0 Hoạt động bình thường, không có hạn chế

1 Hạn chế hoạt động thể lực Chỉ có thể làm được việc nhẹ

2 Không làm việc đượng nhưng vẫn có thể tự chăm sóc cho bản

thân toàn phần

3 Phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân Phải

nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế > 50% thời gian thức/tỉnh

4 Hạn chế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc bản thân Phải nằm

hoặc ngồi nghỉ tại giường, ghế trong toàn bộ thời gian thức

Ngoài việc phân loại giai đoạn bảng phân loại BCLC còn đưa ra các chỉđịnh phù hợp với từng giai đoạn vì vậy hiện nay bảng phân loại này được sửdụng rộng rãi như một mô hình tham khảo về lựa chọn phương pháp điều trịphù hợp tương ứng với các giai đoạn bệnh

Hình 1.5.4.1.a.i.2 Hướng dẫn điều trị theo phân loại BCLC[63]

1.6 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

Trong các phương pháp điều trị u gan, được chia 2 nhóm chính: phươngpháp điều trị triệt căn và phương phương pháp điều trị tạm thời

1.6.1 Điều trị triệt căn

1.6.1.1 Phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan là chỉ định điều trị tối ưu cho các trường hợp HCC trênnền gan lành Các trường hợp này lại chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ ~5% số bệnh nhân[53,

64, 65]

Phương pháp cắt gan có thể cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy, một thùygan Các chống chỉ định của cắt gan bao gồm: nhiều khối, đã có di căn, xâmlấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, suy chức năng gan: vàng da, giảmalbumin, rối loạn đông máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.6.1.2 Phẫu thuật ghép gan

Ghép gan là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất cho HCC trên nền xơgan bởi phương pháp này đồng thời loại bỏ khối u gan và toàn bộ gan xơ.Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian sống sau ghép gan cũng tương đươngvới phẫu thuật cắt bỏ khối u tuy tỷ lệ tái phát thấp hơn [67] Hiện nay ghépgan trong điều trị HCC được chỉ định khi bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩnMilan (01 u ≤ 5cm hoặc 2-3 u ≤ 3cm), không có tổn thương xâm lấn mạchmáu lớn và không có tổn thương di căn ngoài gan[3] Ghép gan cho phép đạt

tỷ lệ sống thêm 10 năm lên tới 70%[67]

1.6.1.3 Các phương pháp tiêu hủy khối u gan tại chỗ

Tiêu hủy tại chỗ (Local ablation) cũng là một phương pháp điều trị mangtính chất triệt căn cho các khối HCC nhỏ, không phù hợp cho điều trị phẫuthuật đặc biệt là các trường hợp u trên nền gan xơ [68] Các phương pháp nàythường được tiến hành dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoánhình ảnh (siêu âm hoặc chụp CLVT) và có thể thực hiện qua da, qua nội soi ổbụng hoặc trong phẫu thuật Trong đó tiêu hủy khối u tại chỗ qua da là phổbiến nhất hiện nay

a Tiêm cồn tuyệt đối qua da (Percutaneous Ethanol Injection Therapy - PEIT)

Nguyên lý: Cồn tuyệt đối được tiêm trực tiếp vào khối u qua da Cồn tuyệt

đối (Ethanol 98%) làm hoại tử tế bào theo hai cơ chế: gây mất nước cấp làmnguyên sinh chất tế bào bị đông vón dẫn đến xơ hoá, cồn còn xâm nhập vàomạch máu gây hoại tử tế bào nội mạc, gây ngưng kết tiểu cầu tạo hiện tượngtắc mạch quanh u gây thiếu máu tổ chức u

Đây là phương pháp khá an toàn, tỷ lệ biến chứng rất thấp (1-2%) [69], kỹthuật đơn giảm, rẻ tiền Trong điều kiện nước ta hiện nay phương pháp nàyđang được áp dụng tương đối rộng rãi

b Phương pháp tiêm Acid acetic qua da

Tiêm acid acetic nồng độ 40%-50% vào khối u qua da cũng có tác dụnggây hoại tử tổ chức u Ngoài cơ chế giống Ethanol, còn có tác dụng phá hủycác sợi Collagen tạo nên các vách trong và vỏ khối u, là nơi tiềm ẩn các tế bàoung thư Acid acetic còn có khả năng khuếch tán vào khối u tốt hơn cồn vìvậy làm tăng khả năng tiêu hủy khối u gấp 3 lần so với tiêm Ethanol [70]

c Phá hủy bằng đông lạnh (Cryoablation)

Nguyên lý: Phương pháp này tiêu hủy khối u bằng cách hạ nhiệt độ tổ

chức u xuống thấp, nước trong tế bào, ngoài tế bào, những mạch máu nhỏđông vón lại dưới dạng tinh thể gây chết tế bào và hoại tử tổ chức Quá trìnhtan đông đột ngột làm các tế bào bị vỡ

Cho đến nay việc áp dụng phương pháp này trong điều trị HCC vẫn cònhạn chế vì chưa có thử nghiệm lâm sàng chứng minh Ngoài ra, một số tác giảkhuyến cáo đề phòng biến chứng “ sốc lạnh - cryoshock” của phương phápnày gây ra với biểu hiện đông máu nội mạc rải rác và suy đa tạng

d Tiêu hủy khối u bằng vi sóng (Mivrowave ablation)

Phương pháp này sử dụng kim điện từ với tần số trên 900 KHz Các sóng

vi điện từ được truyền qua đầu kim vào môi trường u gây chuyển động xoaycủa các phân tử dẫn đến hình thành nhiệt năng gây phá hủy tế bào Một ưuđiểm của phương pháp tiêu hủy khối u bằng vi sóng là không bị ảnh hưởngbởi các mạch máu lớn nằm gần khối u gây ra hiện tượng mất nhiệt như đốivới đốt nhiệt sóng cao tần

Tiêu hủy khối u bằng vi sóng một phương pháp có giá trị trong điều trịHCC Tuy nhiên cho đến nay vẫn đang còn trong giai đoạn nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng

e Tiêu hủy khối u bằng đốt sóng cao tần (Radiofrequency Ablation – RFA)Mục tiêu phương pháp là làm tăng nhiệt độ trong khối u gan, đưa tế bào uvào môi trường nhiệt độ trên 600C dẫn đến thoái biến tế bào tức thì, khôngthể hồi phục Tuy nhiên không được phép để nhiệt độ trong khối u đạt trên

1000C vì vậy gây ra hiện tượng bốc hơi và đốt thành tổ chức than, tăng trởkháng, ngắt mạch dòng điện  giảm thể kích thước tổn thương được điều trị.Trong thực tế điều trị, nhiệt độ cần đạt được khi đốt sóng là 950C và duy trìtrong thời gian 8 phút ở toàn bộ thể tích u và 5-10mm chiều dày của tổ chứcgan lành xung quanh để tránh tái phát

RFA có thể tiến hành qua da, phẫu thuật bụng hoặc nội soi ổ bụng, trong

đó phương pháp tiến hành qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được sử dụngphổ biến nhất Có thể phối hợp RFA với các phương pháp khác như nút mạchhóa chất, tiêm cồn, phẫu thuật

1.6.2 Điều trị tạm thời can thiệp qua đường động mạch

Các phương pháp điều trị can thiệp qua đường động mạch bao gồm nhiều

kỹ thuật khác nhau bao gồm tắc động mạch gan đơn thuần (TAE Transaterialembolization), hóa trị qua đường động mạch (TAC – transaterialchemotherapy), hóa chất qua động mạch có Lipiodol (TAC và Lipiodol), hóatắc mạch (Transaterial chemoembolization - TACE), tắc mạch hóa dầu(TOCE – transateril oily chemoembolization), hóa tắc mạch vi cầu (DC –Beads TACE), tắc mạch bằng dược chất phóng xạ (Ytrium) Trong đó TACE

là phương pháp điều trị phổ biến, được chấp nhận rộng rãi như một phươngpháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợp không còn chỉ định phẫuthuật hoặc các phương pháp tiêu hủy tại chỗ

 Hóa tắc mạch (Transcatheter Aterial ChemoEmbolization - TACE)

Nguyên lý: khối u gan có vỏ bọc được nuôi dưỡng chủ yếu bằng động

mạch gan, những khối u gan không có vỏ bọc và u vệ tinh nhận một phần máu

từ tĩnh mạch cửa trong khi nhu mô gan lành được cấp máu chủ yếu từ tĩnhmạch cửa Khi gây tắc động mạch gan, khối u sẽ mất nguồn nuôi dưỡng dẫnđến bị hoại tử và giảm phát triển Hóa chất chống ung thư trộn đều vớilipiodol tạo thành nhũ dịch và được bơm vào nhánh động mạch nuôi khối uđến khi khối u ngấm đầy thuốc Nhánh động mạch này được gây tắc bằngspongel Spongel gây tắc dòng máu nuôi khối u, làm chậm tẩy rửa hỗn hợplipiodol- hóa chất Tổ chức HCC có ái lực với lipiodol nên hỗn hợp trên đượclưu giữ lại và tác động vào tế bào ung thư

Chỉ định: TACE được áp dụng cho HCC không có chỉ định phẫu thuật

hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật Chống chỉ định: xơ gan Child C, huyếtkhối tĩnh mạch cửa, có di căn ngoài gan, tắc mạch, suy thận, dị ứng với iod và

có các bệnh phối hợp

1.6.3 Điều trị hệ thống toàn thân

Đối với các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển màkhông còn phù hợp với điều trị triệt căn và điều trị tạm thời hóa tắc mạch, cácphương pháp điều trị toàn thân

- Hóa trị liệu đường tĩnh mạch: hóa chất thường được sử dụng làDoxorubicin, 5-Fluouracil, Cisplatin, Mitomicin C, Fluorodeoxyuridin Cáchóa chất chống ung thư cũng có thể dùng qua đường động mạch gan, tuynhiên hiệu quả không hơn nhiều so với dùng bằng đường toàn thân

- Các chất kháng hormon: Tamoxiphen là chất kháng thụ thể củaOestrogen được sử dụng với liều 10-20mg x 2 lần/ ngày Hiệu quả phươngpháp này còn chưa rõ ràng

- Ngày nay với sự phát triển của khoa học và hiểu biết về liệu phápđiều trị đích Một trong những tác nhân là Sorafenib, có tác dụng hoạt độngchống lại tyrosine kinasess, ví dụ VEGF receptor 2, PDGF receptor và c-Kitreceptors Đồng thời nó cũng hoạt động chống lại serinene/threonine kinases.

Vì vậy Sorafenib kìm hãm sự phát triển của tế bào và hệ thống mạch nuôi u

- Miễn dịch trị liệu: đến nay chưa có phương pháp miễn dịch trị liệunào đặc hiệu với HCC

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về chẩn đoán hình ảnh các khối u gan sau điều trị nút mạch hóa dầu

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của bệnh nhânHCC sau NMHD trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Năm 2000, Vogl

và cộng sự [9] tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 85 bệnh nhân về ứng dụngcủa cắt lớp vi tính trong đánh giá tiên lượng hiệu quả điều trị của NMHD.Năm 2009, Huang và cộng sự [71] đã công bố công trình nghiên cứu củamình trên về ứng dụng của cắt lớp vi tính xoắn ốc đa dãy trong đánh giá trướcđiều trị trên 50 bệnh nhân HCC được tiến hành chụp và nút mạch hóa dầu.Năm 2010, Zhang và cộng sự [10] nghiên cứu theo dõi trên 266 bệnh nhânđược tiến hành NMHD đã áp dụng một số tiến bộ trong kỹ thuật chụp MDCTnhư đánh giá thể tích gan, thể tích khối u kết hợp với các yếu tố khác để đánhgiá tiên lượng bệnh cũng như thời gian sống của các bệnh nhân HCC khôngcòn chỉ định phẫu thuật và được điều trị bằng NMHD Wang và cộng sự [11]cũng đã công bố kết quả nghiên cứu so sánh giữa chụp cone-beam CT ngaysau khi tiến hành NMHD với MDCT sau khi NMHD để đánh giá mức độ lắngđọng của lipiodol

Ngoài các công trình nghiên cứu về ứng dụng của MDCT cũng có cáccông trình nghiên cứu khác về ứng dụng của chẩn đoán hình ảnh trong đánh

giá trước và sau điều trị NMHD Ví dụ các công trình nghiên cứu đánh giáhiệu quả điều trị trên CHT của Chen [12] hay của Kubota [13] Nghiên cứutrên siêu âm của Maruyam [72] để đánh giá và theo dõi điều trị HCC.

Ở Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về đặcđiểm hình ảnh của các khối u gan trong đó có HCC như công trình nghiên cứucủa Nguyễn Phước Bảo Quân năm 2010 [73], hay nghiên cứu đánh giá đặcđiểm của HCC trên CHT trước và sau NMHD của Huỳnh Quang Huy [74]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân có khối u gan được chẩn đoán là HCC, được tiếnhành nút mạch lần đầu tiên đối với khối u và được chụp MDCT trước và saukhi nút mạch tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 09 năm 2015 đến tháng 08 năm2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân có hình ảnh khối u gan trên CLVT kèm theo một

trong các tiêu chuẩn sau:

o Có kết quả tế bào học hoặc mô bệnh học là HCC.

o Có AFP huyết thanh > 200 ng/ml và hình ảnh điển hình của khối HCC

trên CLVT hoặc CHT

- Các bệnh nhân được lựa chọn nút mạch.

- Các bệnh nhân có phim chụp MDCT để đánh giá khối u trước và sau

- Các bệnh nhân có ít nhất 01 khối u thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn khối u

đích để đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn mRECIST

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

- Các trường hợp được chẩn đoán là HCC nhưng không có kết quả tế bào

học hoặc mô bệnh học hoặc xét nghiệm AFP huyết thanh

- Các bệnh nhân không được chụp MDCT trước hoặc sau khi nút mạch

hoặc thời điểm chụp cách thời điểm nút mạch quá thời gian đã nêu ở trên

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCC nhiều khối lớn (trên 5

khối) hoặc có tổng đường kính các khối u lớn hơn 20cm

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ cho nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu

- Xây dựng bệnh án mẫu để thu thập thông tin (theo phụ lục)

- Sử dụng bệnh án mẫu để thu thập thông tin lâm sàng, kết quả xét

nghiệm và thông tin từ các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp MDCT Lightspeed VCT và Optoma C660 (hãng GE) đặt tại

phòng MDCT của khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức

- Máy chụp DSA đặt tại phòng can thiệp mạch của khoa chẩn đoán hình

ảnh bệnh viện Việt Đức

- Phim chụp của bệnh nhân được lưu trữ dưới dạng file DICOM hoặc

trên hệ thống PACS

- Hồ sơ bệnh án lưu giữ ở phòng hồ sơ bệnh viện Việt Đức.

2.3.1 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 64 dãy gan

- Phim chụp MDCT của bệnh nhân được chụp theo các thông số sau

 Thì tĩnh mạch cửa: chụp sau khi tiêm thuốc từ 45-55 giây.

o Liều lượng thuốc cản quang sử dụng:

 Với thuốc có nồng độ 300 mgI/ml: 120cc tiêm với tốc độ 4 cc/s

 Với thuốc có nồng độ 370 mgI/ml: 100cc tiêm với tốc độ 4 cc/s

- Chụp động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên để đánh

giá biến thể động mạch gan hoặc các nhánh phụ cấp máu cho khối u nếu có:Catheter 4F được luồn vào động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràngtrên, sau đó bơm thuốc cản quang với liều lượng 5 ml/s trong vòng 5 giây(tương đương tổng liều 25 ml)

- Chụp động mạch gan: sử dụng micro-catheter 2.0 – 2.5F luồn chọn lọc

vào động mạch gan, động mạch gan phải, động mạch gan trái chụp với liềulượng thuốc cản quang 3ml/s trong vòng 5 giây để đánh giá chính xác mạchmáu cấp máu cho khối u

- Tiến hành nút mạch u gan với hỗn hợp Lipiodol và Doxorubicin hoặc

Famorubicin:

o Liều Lipiodol với mỗi khối u được tính bằng 1-1.5 lần kích thước phần

ngấm thuốc của khối u (đường kính ngang lớn nhất đo trên lát cắt ngangMDCT của phần ngấm thuốc tính theo cm)

o Khi có nhiều khối u tổng liều Lipiodol là được tính bằng tổng liều

Lipiodol đối với từng khối u

o Liều Lipiodol tối đa sử dụng không quá 15 ml.

- Thời điểm tiến hành chụp mạch gan lần 2 để đánh giá tính chất còn tăng

sinh mạch của khối u sau khi chụp MDCT lần 2 không quá 1 tháng

2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn khối u đích đánh giá

- Khối u có ít nhất 1 đường kính lớn hơn hoặc bằng 1cm

- Có phần ngấm thuốc trong khối u trên MDCT.

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Các biến số chung

- Tuổi: tính theo năm

- Giới: nam và nữ.

2.5.2 Các biến số trên phim chụp cắt lớp vi tính

2.5.2.1 Trên phim chụp trước nút mạch hóa dầu

- Vị trí của tổn thương: Theo vị trí giải phẫu ở phân thùy bên, phân

thùy trước gan phải hay phân thùy sau gan phải

- Số lượng tổn thương đích: Một khối hay nhiều khối.

- Mạch máu cấp máu cho khối u: Khối u được cấp máu từ nhánh động

mạch nào

- Kích thước tổn thương trước NMHD:

o Đường kính lớn nhất của tổn thương đo trên mặt cắt ngang tính theo cm

o Đường kính lớn nhất của phần ngấm thuốc đo trên mặt cắt ngang tính

theo cm (không đo qua phần hoại tử trong khối u)

- Đặc điểm hình ảnh của tổn thương trước NMHD:

o Tỷ trọng của khối u so với nhu mô gan lành ở thì trước tiêm.

o Tính chất ngấm thuốc của khối u:

 Các khối u được tính là có ngấm thuốc khi phần tổ chức trong khối utăng tỷ trọng ở thì động mạch so với thì trước tiêm trên 20HU

 Các khối u được tính là ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch khi có tỷtrọng lớn hơn tỷ trọng nhu mô gan lành ở thì động mạch trên 10HU Các khối

u có tỷ trọng dưới mức này ở thì động mạch được coi là ngấm thuốc kém

 Các khối u được tính là thải thuốc rõ khi có tỷ trọng nhỏ hơn tỷ trọngnhu mô gan lành ở thì tĩnh mạch cửa trên 10HU Các khối u có tỷ trọng trênmức này ở thì tĩnh mạch cửa được coi là thải thuốc không rõ

o Phần hoại tử trong khối: là phần không ngấm thuốc ở cả thì động mạch

và thì tĩnh mạch cửa

- Đánh giá về biến thể động mạch gan: có hay không có biến thể động

mạch gan Biến thể động mạch gan (nếu có) thuộc type nào theo phân loại củaMichels

- Đánh giá luồng thông động – tĩnh mạch cửa: có hay không?

o Có luồng thông động - tĩnh mạch cửa khi tĩnh mạch cửa ngấm thuốc

sớm, đồng nhất và mạnh tương đương động mạch trong thì động mạch

o Không có luồng thông động – tĩnh mạch cửa khi tĩnh mạch cửa ngấm

thuốc đồng nhất ở thì tĩnh mạch cửa

- Đánh giá các đặc điểm khác:

o Huyết khối tĩnh mạch cửa: có hay không có huyết khối tĩnh mạch cửa.

o Các nốt ngấm thuốc nhu mô gan: là các nốt ngấm thuốc mạnh ở thì

động mạch, có thể có thải thuốc hay không ở thì tĩnh mạch cửa, đường kínhdưới 1cm

o Hạch ổ bụng: đánh giá có hay không có hạch bệnh lý ổ bụng Các hạch

có đường kính dưới 1cm được coi là bình thường Các hạch có đường kínhtrên 1cm được coi là hạch bệnh lý

o Dịch tự do ổ bụng: có hay không có dịch tự do ổ bụng.

o Lách to: đo đường kính dọc lách Đường kính dọc lách dưới 12cm được

coi là bình thường Đường kính dọc lách trên 12cm được tính là có lách to

2.5.2.2 Trên phim chụp sau nút mạch hóa dầu

- Kích thước tổn thương sau NMHD:

o Đường kính lớn nhất của tổn thương đo trên mặt cắt ngang tính theo cm

o Đường kính lớn nhất của phần ngấm thuốc còn lại (nếu có) đo trên mặt

cắt ngang, không đo qua phần hoại tử hoặc phần có lắng đọng lipiodol

- Đặc điểm hình ảnh của khối u sau NMHD:

o Tính chất lắng đọng của lipiodol trong khối u.

o Tính chất ngấm thuốc của phần không lắng đọng lipiodol: đánh giá

tương tự tính chất ngấm thuốc của khối u trên phim chụp trước NMHD

- Đánh giá các tổn thương khác:

o Huyết khối tĩnh mạch cửa: có hay không?

o Hạch ổ bụng: có hay không?

o Dịch tự do ổ bụng: có hay không?