NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của nội SOI PHẾ QUẢN ảo ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI

Những trường hợp bất thường bẩm sinh, cây phế quản thùy trên cóthể chia làm 2 nhánh hoặc có một nhánh xuất phát từ khí quản... Phế quản Phế quản có cấu trúc tương tự,

NGUYỄN XUÂN PHONG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸

TRÞ CñA NéI SOI PHÕ QU¶N ¶O ë BÖNH NH¢N UNG

TH¦ PHæI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN PHONG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸

TRÞ CñA NéI SOI PHÕ QU¶N ¶O ë BÖNH NH¢N UNG

TH¦ PHæI

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN XUÂN HIỀN

AJCC : Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu phân giai đoạn ung thư của HoaKyARS : Tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi

ATS : American Thoracic Society – Hội lồng ngực Hoa Ky

Carina : Cựa khí quản

CLVT : Cắt lớp vi tính

FN : False negative – Âm tính giả

FOB : Fiberoptic bronchoscopy – Nội soi phế quản ống mềmFOV : Field of view

FP : False positive – Dương tính giả

IARC : International Agency for Research on Cancer - Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tếNSPQ : Nội soi phế quản

Se : Sensitivity – Độ nhạy

Sp : Specificity – Độ đặc hiệu

STXTN : Sinh thiết xuyên thành ngực

TN : True Negative – Âm tính thật

TP : True Positive – Dương tính thật

UICC : Hiệp hội quốc tế chống ung thư

UTBM : Ung thư biểu mô

UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến

UTBMTBL : Ung thư biểu mô tế bào lớn

UTBMTB : Ung thư biểu mô tế bào nho

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nho

UTPQ : Ung thư phế quản

UTPTBN : Ung thư phổi tế bào nho

VB : Virtual bronchoscopy – Nội soi phế quản ảo

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các tổn thương dạng u ở phổi là những đám hoặc nốt mờ được pháthiện trên phim Xquang phổi hay trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực.Có hơn 80 loại các tổn thương dạng u ở phổi, bản chất các tổn thương này cóthể lành tính hoặc ung thư phế quản hoặc ung thư di căn từ nơi khác đến [1].Về mặt chẩn đoán bệnh ung thư phổi cho đến có nhiều phương phápchẩn đoán từ đơn giản là xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư cho đến sinhthiết hạch di căn, sinh thiết khối u qua thành ngực, chụp Xquang phổi, chụpCLVT, nội soi phế quản Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm đồng thờicũng có mặt hạn chế của nó

Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi phế quản ống mềm được xem làmột trong các phương pháp thăm dò cơ bản để chẩn đoán và lấy bệnh phẩmchẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh Ngoài ra, kỹ thuật nàycòn được dùng để can thiệp đối với một số trường hợp khối u gây tắc lòngphế quản [1], [2]

Tuy nhiên, cũng như các kỹ thuật y học khác, nội soi phế quản ống mềm

ở bệnh nhân nghi ung thư phổi có thể gây ra một số biến chứng và tác dụngkhông mong muốn như tử vong, suy hô hấp, viêm phổi - màng phổi, sốt vànhiễm trùng, ho, khó thở, co thắt thanh quản, đau ngực, chảy máu, tràn khímàng phổi, tràn khí trung thất, tắc nghẽn đường thở, dị ứng thuốc tê, mê, cảmgiác khó chịu của bệnh nhân v.v… [3], [4]

Từ khi Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên năm

1971 đến nay đã có năm thế hệ máy chụp CLVT ra đời Những máy chụpCLVT ở thế hệ sau ngày càng được hoàn thiện và đã có những đóng góp đángkể trong chẩn đoán bệnh Máy chụp CLVT xoắn ốc là một thế hệ máy mới đã

to ra có nhiều ưu điểm vượt trội so với chụp Xquang chuẩn và các máy chụpCLVT thế hệ trước [5], [6]

Một phương pháp mới được gọi là nội soi phế quản ảo để chẩn đoán hìnhảnh khí phế quản phổi sử dụng CLVT xoắn ốc lát cắt mong để tạo ra hình ảnh

2 chiều theo trục ngang có độ phân giải cao Hình ảnh không gian 3 chiềuđược mô phong theo hình ảnh thu được từ nội soi phế quản thường quy sau đótái tạo dựng hình lại Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này là một phươngpháp mới, có triển vọng, không xâm lấn, an toàn, hỗ trợ bổ xung cho nội soiphế quản thường quy trong chẩn đoán, điều trị, quản lý các khối u khí phếquản phổi [7], [8], [9], [10], [11]

Để tìm hiểu sâu về phương pháp này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của nội soi phế quản ảo ở bệnh nhân ung thư phổi” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh khí phế quản phổi qua nội soi phế quản

ảo ở bệnh nhân ung thư phổi.

2 Giá trị chẩn đoán của nội soi phế quản ảo so với nội soi phế quản ống mềm thường quy ở bệnh nhân ung thư phổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khí – phế quản [12]

Hình 1.1 Khí – phế quản chính [13]

Hình 1.2 Danh pháp của phế quản: Sơ đồ [14]

Khí quản

Khí quản có cấu trúc hình ống, chạy từ trên xuống dưới hơi lệch sangbên phải và phía dưới hơi chếch ra phía sau, được cấu tạo từ 16 đến 20 vòngsụn hình chữ C mà phía sau những vòng sụn này là phần màng Nhờ cấu trúcsụn ở mặt trước và bên, khí quản có độ cứng không bị xẹp

Khí quản của người trưởng thành bình thường dài khoảng 11 - 13 cm, cóđường kính 1,6 - 1,8 cm

Cựa khí quản

Cựa khí quản (carina) là nơi phân chia của cây phế quản thành hai phếquản gốc bên phải và bên trái, nơi giao nhau của phần đầu hai phế quản gốcnày tạo nên một gờ sắc nhọn

Phế quản gốc

Xuất phát từ cựa khí quản đến phần đầu lỗ phế quản thùy trên, đườngkính trung bình ở người lớn bình thường khoảng 1 - 1,6 cm, cũng được cấutạo bởi những vòng sụn không liên tục

Phế quản gốc phải thường ngắn và dốc hơn phế quản gốc trái, tạo mộtgóc khoảng 30o với khí quản, dài khoảng 2 cm ở nam và ở nữ là 1,8 cm

Phế quản gốc trái tạo một góc 40o với khí quản, dài khoảng 4 cm ở nam

và 3,6 cm ở nữ

Phế quản trung gian

Phế quản trung gian chỉ có ở bên phải, là đoạn nối từ lỗ phế quản thùytrên đến lỗ phế quản thùy giữa, dài khoảng 1,5 cm, có cấu trúc cũng tương tựnhư phế quản gốc nhưng đường kính nho hơn phế quản gốc

Phế quản thùy trên phải

Phế quản thùy trên phải thường xuất phát từ thành bên ngoài và cáchcựa khí quản khoảng 1,8 - 2 cm, dài khoảng 1 cm và đường kính trung bình 6

- 8 mm Những trường hợp bất thường bẩm sinh, cây phế quản thùy trên cóthể chia làm 2 nhánh hoặc có một nhánh xuất phát từ khí quản Phế quản thùytrên bên phải chia làm 3 nhánh phế quản phân thùy (các phế quản phân thùyđược đánh số từ 1 đến 10 ở mỗi bên và được định danh bắt đầu bằng chữ B,tức là bronchus):

- Phế quản phân thùy đỉnh (B1) hướng lên trên và chia làm hai nhánhđỉnh trước (B1a) và đỉnh sau (B1b)

- Phế quản phân thùy sau (B2) đi ra sau và hơi ra ngoài, chia hai nhánh :sau ngoài (B2a) và sau trên (B2b).

- Phế quản phân thùy trước (B3) ra trước và hướng xuống dưới, chia làmhai nhánh ngoài (B3a) và nhánh trước (B3b)

Phế quản thùy giữa

Phế quản thùy giữa chỉ có bên phải, nằm ở vị trí 12 giờ, hướng đi chếch

ra trước, xuống dưới và ra ngoài, tương đối dài và hẹp, đường kính 3 - 4 mm,vì vậy dễ bị bít tắc khi bị viêm nhiễm, u bướu hay xuất huyết Sau khi xuấtphát khoảng 1,5 cm, phế quản thùy giữa chia làm hai nhánh:

- Phế quản phân thùy sau ngoài (B4) chia hai nhánh B4a và B4b

- Phế quản phân thùy trước trong (B5) chia hai nhánh B5a và B5b

Phế quản thùy dưới phải

Chia làm năm nhánh:

- Phân thùy đỉnh (B6) ở vị trí 6 giờ, đối diện phế quản thùy giữa, đi rasau và chia làm ba nhánh trên (B6a), nhánh sau (B6b) và nhánh ngoài (B6c)

- Phân thùy đáy trong (phân thùy cạnh tim : paracardiac, B7) nằm cạnhtim ở vị trí 3 giờ, hướng xuống dưới và vào trong, dài khoảng 1,5 cm thì chiahai nhánh trước (B7a) và nhánh sau (B7b)

- Phân thùy đáy trước (B8) ở vị trí 12 giờ, hướng xuống và ra ngoàikhoảng 1cm thì chia hai nhánh ngoài (B8a) và nhánh trong (B8b)

- Phân thùy đáy ngoài (B9) nằm giữa B8 và B10, chia hai nhánh ngoài(B9a) và nhánh trong (B9b)

- Phân thùy đáy sau (B10) ở vị trí 6 giờ, hướng xuống tận góc sườnhoành sau và chia hai nhánh ngoài (B10a) và nhánh trong (B10b)

Phế quản thùy trên trái

Xuất phát từ phế quản gốc trái cách cựa khí quản 4 cm, có đường kínhkhoảng 7 mm, chia làm 2 nhánh lớn:

- Nhánh phế quản trên hướng lên trên và chia làm hai nhánh phân thùyđỉnh - sau (B1+2), phân thùy trước (B3) đi ra trước ra ngoài rồi chia hainhánh ngoài và trước

- Nhánh phế quản dưới là phế quản phân thùy lưỡi (B4+5), đi chếchxuống dưới và ra trước, dài khoảng 1 cm và chia làm hai nhánh phế quảnphân thùy lưỡi trên (B4) và lưỡi dưới (B5) Sau đó, B4 lại chia thành hainhánh bên (B4a) và nhánh trước (B4b) Còn B5 dài và mảnh, đi chếch xuốngdưới và ra trước cũng chia làm 2 nhánh B5a và B5b

Phế quản thùy dưới trái

Phế quản thùy dưới trái chia làm năm nhánh :

- Phân thùy đỉnh (B6) vị trí khoảng 6 giờ, đường kính hơi to hơn phếquản phân thùy đỉnh (B6) ở bên phải

- Phân thùy đáy trong và đáy trước không tách rời nhau như bên phải màhợp thành một thân chung đáy trong và đáy trước (B7+8), dài khoảng 8mmxuất phát của những phân thùy này cũng gần giống như bên phải

- Phân thùy đáy ngoài (B9), đáy sau (B10) và các nhánh phân chia củachúng có hình thái giống bên phải

Các phế quản phân thùy cũng có cấu trúc sụn, tương đối chắc, nhưng cấutrúc của các phế quản thế hệ kế tiếp ngày càng mong dần, ít sụn hơn, nên yếudần đi, dễ xẹp lại khi hút và dễ rách khi có một lực tác động

Vi thể

Khí quản Có ba lớp :

- Lớp niêm mạc bao phủ lòng khí quản gồm những tế bào trụ với nhungmao trên bề mặt, xen kẽ là những tế bào tuyến

- Lớp dưới niêm mạc gồm mô liên kết, mạch máu, cơ trơn và sụn khí quản

- Lớp ngoài cùng là tổ chức liên kết

Phế quản

Phế quản có cấu trúc tương tự, có nhiều tế bào tuyến và nhiều cơ trơnhơn, nhưng phế quản càng nho càng ít mô sụn, thành mong hơn và dễ bị cothắt gây hẹp lòng phế quản do không có lớp sụn

1.2 Đại cương về ung thư phổi

1.2.1 Định nghĩa ung thư phổi

Ung thư phổi hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính củaphổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ cáctuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [15], [16]

1.2.2 Dịch tễ ung thư phổi

1.2.2.1.Tình hình ung thư phổi trên thế giới

Ung thư phổi (UTP) được mô tả lần đầu tiên năm 1850 Khoảng 150năm trước nó là một bệnh hiếm gặp Năm 1878, UTP chỉ chiếm 1% trongtổng số ca ung thư được phát hiện qua mổ tử thi tại Viện Giải phẫu bệnhDresden ở Đức Năm 1910, Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1trường hợp UTP qua mổ tử thi, 17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2 Đếnnăm 1985 đã có khoảng 921.000 trường hợp tử vong do UTP [15]

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặpnhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Năm 2007, ước tínhtrên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu

ca tử vong [17] Tại Hoa Ky, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất vàtỷ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả nam và nữ [15]

Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới Năm 2007, toànthế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giớichiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [18],thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển

1.2.2.2 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư đưa ra những kết quả tươngđối chính xác và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước Năm 1990,trên toàn quốc số mới mắc ung thư ở Việt Nam là 52.721 trường hợp, trong đó28.140 là nam giới, 24.581 là nữ giới Tỷ lệ mắc ung thư đã được chuẩn hóa theocấu trúc dân số là 133/100.000 ở nam và 92/100.000 ở nữ [19]

Năm 2000 Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agencyfor Research on Cancer – IARC) phối hợp 2 trung tâm ghi nhận trên quần thể

ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã tính có khoảng 71.170 bệnh nhânmới mắc ung thư, trong đó 37.259 trường hợp ở nam giới (ARS144.94/100.000) và 33.911 trường hợp nữ giới (ARS: 102,91/100.000 dân).Hiện nay theo ước tính hàng năm ở Việt Nam có khoảng 150 nghìn trườnghợp mới mắc ung thư và có khoảng 75 nghìn trường hợp chết vì căn bệnh này[19] Đối với UTP có khoảng 9301 trường hợp mới mắc mỗi năm trong đónam là 7201 (ARS là 30.14/100.000 và nữ giới là 2100 (ARS là6.60/100.000) [19]

Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhậpviện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [19], [20], [21].

1.2.3 Các nguyên nhân gây ung thư phổi

Nguyên nhân được cho là thủ phạm gây nên UTP là thuốc lá Hút thuốclá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90% trong số660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá Mức độ tăngnguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơ càng cao), sốbao - năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài (nguy cơ mắcbệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so với người khônghút thuốc [15] Theo Kthryn E (2000), những người hút thuốc lá 01 bao/ngàytrong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngày trong 20năm [22] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những người hút thuốc láthụ động cũng có nguy cơ UTP rất cao [23], [24], [25]

Một số nguyên nhân khác gây ung thư phổi được ghi nhận là ô nhiễmkhông khí, bức xạ ion hóa, vấn dề về gen, một số bệnh phổi mạn tính và chếđộ ăn không phù hợp [18]

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi [15], [16], [26], [27]

1.2.4.1 Các triệu chứng cơ năng

- Ho khan: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một

hoặc ho thành cơn

- Ho ra máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu, màu

đo hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc máu đơn thuần

- Đau ngực: là triệu chứng thường đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho

ra máu Đau ngực thường ở vị trí tương ứng với khối u với nhiều đặc điểmkhác nhau: cảm giác nặng tức ngực, đau giống đau thần kinh liên sườn…

- Khó thở: thường tăng dần Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP

bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo

- Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi

Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: uchèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.Những trường hợp này nếu sau điều trị mà tổn thương mờ trên phim còn tồntại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng phát triển, hoặc tái phát

ở cùng một vị trí nên nghĩ tới chẩn đoán UTP để làm các thăm dò chẩn đoánnhư nội soi phế quản

1.2.4.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh cảnh rất đa dạng có thể không có triệu chứng gì cho đến khi tình cờphát hiện kiểm tra sức khoe khi khám bệnh do một lý do khác, có thể gặp: gầysút cân, sốt dao động, mệt moi toàn thân, khó thở, đau vai tay, nói khàn làmcho BN có cảm giác sức khoe giảm sút

1.2.4.3 Triệu chứng thực thể

Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng

do xẹp phổi trên lâm sàng, có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi

1.2.4.4 Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ

- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: biểu hiện bằng đau đầu, chóngmặt, ù tai, sau đến tím mặt, có thể tím cả nửa người trên, phù mặt, cổ, ngực(phù áo khoác), tĩnh mạch cổ nổi…

- Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặchạch chèn ép thực quản

- Triệu chứng chèn ép thần kinh:

+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nho, mắt lõmsâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đo bên tổn thương (Hội chứng Claude -Bernard - Horner)

+ Chèn ép dây quặt ngược trái: có khi mất giọng, giọng đôi, nói khàn+ Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên

+ Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.+ Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành

+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,có rối loạn cảm giác

- Các triệu chứng do u lan toa khác:

+ Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, cũng có thể kèmvới phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng

+ Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim

+ Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số íttrường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da

+ Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển vàđẩy lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoàigây sùi loét da thành ngực

1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.5.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

 X quang phổi chuẩn và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Phim X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quantrọng cho mọi bệnh nhân UTP Trong một số trường hợp phim chụp X quangcho phép chẩn đoán xác định ung thư phổi Biểu hiện trên phim X quang UTPcũng rất đa dạng thường có các khối mờ ở phổi, bờ không đều, có hình ảnhchân cua, có khi kèm hình ảnh di căn Tuy nhiên hình ảnh trên Xquang ngực

không phản ánh chính xác bằng chụp CLVT lồng ngực Tất cả những bệnhnhân có tổn thương trên phim X quang nghi ngờ ung thư phổi đều được chỉđịnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.

Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTPcó thể gặp bao gồm [28], [29]:

Xẹp phổi xung quanh và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản

Di căn hạch do ung thư: hạch rốn phổi, hạch trung thất, hạch ngoại vi Tổn thương thứ phát

 Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI = Magnetic Resonance Imaging)

MRI là một phương pháp rất có giá trị trong thăm khám lồng ngực vớicác trường hợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành và cột sống, đánh giá xâm lấntại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tủy xương, xác định đánhgiá giai đoạn UTP Ưu điểm nổi bật của MRI là tương phản cao đánh giá tổnthương mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bịảnh hưởng bởi bức xạ ion hóa Tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế trong chẩnđoán bệnh lý nhu mô phổi do độ phân giải không gian kém hơn nhiễu dochuyến động sinh lý của phổi [29], [30]

 PET - CT (Positron Emission Tomography Scan): đánh giá vị trí khối u

trong cơ thể

 Siêu âm ổ bụng tìm di căn gan, hạch ổ bụng

 Chụp MRI sọ não, xạ hình xương trong trường hợp tìm di căn xa

1.2.5.2 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học

 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản (NSPQ) là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phépđánh giá hình thái bên trong của cây phế quản[36] Bệnh phẩm giúp chẩnđoán ung thư phổi qua nội soi phế quản gồm dịch rửa phế quản và bệnh phẩmsinh thiết niêm mạc phế quản

 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn CLVT là phươngpháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào và mô bệnh học cho các BN có nghingờ tổn thương ác tính ở phổi STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trongchẩn đoán các u ở ngoại vi, khi mà NSPQ không tiếp cận được Hiện nay, kỹthuật STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trịchẩn đoán cao và an toàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [31]

 Các phương pháp khác

- Xét nghiệm tế bào học đờm, dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi (sinhthiết mù hoặc qua nội soi màng phổi), chọc hút hạch ngoại vi, sinh thiết hạchngoại vi là các xét nghiệm để xác định sự di căn của UTP Kết quả của các xétnghiệm này tùy từng nghiên cứu [32]

- Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác định giai đoạnhạch của UTP và vét hạch khi phẫu thuật Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85 -93%; độ đặc hiệu từ 85 - 100% Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thấtnhất loạt mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồngngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [3], [31]

 Nội soi màng phổi

là một thủ thuật thăm dò trực tiếp khoang màng phổi Thủ thuật này cóthể được thực hiện với sự hỗ trợ của video mà ngày nay người ta gọi là soilồng ngực video Sinh thiết qua nội soi màng phổi là một phương pháp chẩnđoán thích hợp được lựa chọn đạt hiệu quả cao đối với BN tràn dịch màng

phổi kéo dài, nếu xét nghiệm dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi mùnhiều lần không có chẩn đoán xác định

1.2.6 Chẩn đoán xác định ung thư phổi

Trên phim CLVT có hình ảnh nghi ngờ ung thư phổi( có hình ảnh nốt mờhoặc đám mờ, có hoặc không kèm theo các tổn thương phổi hợp như tràn dịchmàng phôi, xẹp phổi, hạch trung thất, hạch rốn phổi, xâm lẫn thành ngực,v.v ) và có bằng chứng mô bệnh học là ung thư phổi

1.2.7 Phân loại mô bệnh học ung thư phổi

Theo phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 cho u

ở phổi và màng phổi, tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể nhưsau [33], [34]:

 Ung thư biểu mô vảy

Các biến thể: dạng nhú; tế bào sáng; tế bào nho; tế bào dạng đáy

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

 Ung thư biểu mô tuyến : có các dạng: dạng nang; dạng nhú; tiểu phế quản

phế nang; không chế nhày; chế nhày; hỗn hợp chế nhày và không chế nhày hay loại tế bào trung gian; ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày.

UTBM tuyến với các dưới nhóm phức hợp

 Ung thư biểu mô tế bào lớn

Biến thể: UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết; UTBM tế bào lớn thầnkinh nội tiết phối hợp; UTBM tế bào dạng đáy; UTBM dạng biểu mô lympho;UTBM tế bào sáng; UTBM tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

 Ung thư biểu mô tuyến - vảy

 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome: UTBM với các tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ; UTBM đa

hình thể; UTBM tế bào hình thoi; UTBM tế bào khổng lồ; UTBM – sarcome;Ung thư nguyên bào phổi; Các loại khác

 U carcinoid: U carcinoid điển hình; U carcinoid không điển hình.

 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt: UTBM dạng biểu bì - nhày; UTBM

túi dạng tuyến bạch huyết; Các nhóm khác.

 Ung thư biểu mô không xếp loại

Trên thực hành lâm sàng thường gặp 4 loại: UTBMV, UTBMT,

UTBMTBN, UTBMTBL

1.2.8 Phân loại TNM và giai đoạn UTP theo AJCC và UICC - 2009

Hệ thống xếp giai đoạn chỉ dựa trên một yếu tố duy nhất đó là phạm vi giảiphẫu của bệnh, những yếu tố khác như triệu chứng lâm sàng, đặc điểm sinh họcphân tử của u không được tính đến, sự gia tăng mức độ T phản ánh u lớn hoặc sựxâm lấn nhiều hơn ở ngoại vi (màng phổi tạng, thành ngực) hoặc nhiều hơn ởtrung tâm (phế quản gốc hoặc phế quản thùy, trung thất) Trong UTP, giai đoạnhạch tùy thuộc vào vị trí hạch có di căn (tương phản với số lượng của hạch) Giaiđoạn lâm sàng được biểu thị bởi tiền tố “c”, giai đoạn tổ chức học được biểu thịbởi tiền tố “p”, ngoài ra, UICC còn định nghĩa hệ thống phân loại cho sự xuấthiện hoặc vắng mặt phần tồn dư của u sau điều trị [35], [36], [37]

Phân nhóm giai đoạn TNM

Mặc dù nhận ra có nhiều nhóm nho mới trong các ký hiệu T và M nhưngnhóm giai đoạn đã không được thêm bất ky nhóm nho mới nào Tuy nhiên,định nghĩa những nhóm giai đoạn đã trở nên phức tạp hơn bởi thêm nhữngdưới nhóm của ký hiệu T và M [36], [37]

1.3 Chụp cắt lớp vi tính

1.3.1 Vài nét về lịch sử

Năm 1917, Radon (Đức) đưa ra cơ sở lý thuyết đầu tiên cho phươngpháp toán học nhằm tái tạo cấu trúc của một vật thể 3 chiều trong không giandựa trên số vô lận các hình chiếu của vật thể đó

Năm 1956, Bracevvell (Úc) lần đầu tiên áp dụng lý thuyết này trongquang phổ

Năm 1963, Cormack (Mỹ) đã thực hiện thành công việc tái tạo trên ảnh cấutrúc của một số vật thể hình học đơn giản nhờ nguồn bức xạ của Coban 60

Năm 1967, Hounsfield đã thiết kế thành công một thiết bị dùng lia X để

đo những vật thể thí nghiệm nhân tạo và lập được chương trình cho máy tínhghi nhớ’ và tổng hợp kết quả

Ngày 01.10.1971 Hounsfield cùng Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máychụp CLVT sọ não đầu tiên Thời gian chụp và tính toán cho một quang ảnhlúc này cần 2 ngày

Năm 1974 Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp CLVT toàn thân đầutiên Thời gian chụp một quang ảnh cần vài phút Cho tới năm 1977 mới cóloại máy chụp CLVT với thời gian chụp một quanh ảnh 20 giây trên thịtrường thế giới, loại máy này còn mang tên máy chụp CLVT thế hệ I

Hiện nay đã có máy chụp thế hệ 4 với thời gian 1 giây và máy cực nhanhcó thể chụp 0,1 giây hoặc chụp xinê CLVT trong chẩn đoán tim mạch

Chiếc máy chụp CLVT đầu tiên được lắp đặt ở Việt Nam vào năm 1991

tại bệnh viện hữu nghị Việt - Xô, đến nay ở nhiều cơ sở điều trị đã được trang

bị và đưa vào sử dụng đã góp phần đáng kể trong công tác chẩn đoán cácbệnh lý

1.3.2 Nguyên lý máy chụp cắt lớp vi tính

Mục đích của chụp CLVT là tạo ra một tia X bị giảm sút cường độ khixuyên qua các phần của cơ thể (hoặc bất ky vật gì) trên một mặt phẳng hẹp.Vì trong cơ thể, các tổ chức có cấu trúc và kích thước khác nhau và các cấutrúc này hấp thu các tia X đi qua cũng khác nhau Do vậy hình ảnh được tạo

ra do sự giảm sút cường độ của tia X sau khi xuyên qua các thành phần sẽ môtả các cấu trúc khác nhau trong cơ thể và nó cũng cho thấy các liên quan vềgiải phẫu Khi chiếu một chùm tia X một phổ qua một môi trường đồng nhấtthì cường độ của chùm tia sẽ bị giảm sút do tương tác với môi trường

Quá trình tương tác này đầu tiên gây ra sự ion hoá các phân tử do hiệuứng Compton và hiệu ứng quang điện Khi đi qua một môi trường thì có

tương quan giữa sự giảm của dòng tia so với ban đầu về số lượng photon vàđộ dày của môi trường tia phải đi qua.

Điều này được thể hiện qua tỉ số: ΔI = - µΔx

Dựa vào lý thuyết tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều trongkhông gian, Hounsfield đã thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thốngphát tia X và những bộ phận cảm biến điện đặt đối diện với nguồn phát tia Hệ thống này quay quanh một đường tròn của mặt phẳng vuông góc vớitrục cơ thể Chùm tia X đi qua một cửa sổ hẹp cỡ một vài mm tới vùng có thểcần chụp bị cơ thể hấp thu một phần, phần còn lại được bộ phận cảm biếnđiện ghi lại Kết quả ghi dược ở nhiều vị trí khác nhau của bóng (nhiều hìnhchiếu của một lớp cắt) được chuyển vào máy tính phân tích Kỹ thuật này chophép phân biệt được các cấư trúc trên cùng một mặt phẳng có độ chênh lệchtỷ trọng khoảng 0,5% (phương pháp chụp X quang thông thường chỉ phânbiệt được độ chênh lệch tỷ trọng tối đa khoảng 5%) Trong hệ thống máy chụpCLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích của lớp cắt (ma trận) Như vậytrên một lớp cắt, số đơn vị thể tích càng chia nhiều ra bao nhiêu thì ảnh nhậnđược càng có độ phân giải cao bấy nhiêu (độ mịn và nét) Các loại ma trậnthường dùng trong máy là: 252 x 252 , 340 x 340, 512 x 512, 1024 Xx1024.Máy thế hệ IV có ma trận 1024 x 1024 tức một lớp cắt chia ra 1.048.575 đơn

vị thể tích Mỗi đơn vị thể tích trong lớp cắt sẽ tạo nên các điểm nho, tập hợpcác điểm sẽ cho ta một quang ảnh của lớp cắt

1.3.3 Đơn vị thể tích, đơn vị ảnh, tỷ trọng

Một lớp cắt chia ra nhiều đơn vị thể tích, cạnh vuông đáy của một đơn vịthể tích thường từ 0,5 - 2 mm, độ dầy của lớp cắt đồng thời là chiều cao củađơn vị thể tích từ 1 -10 mm Dựa vào độ hấp thụ tia X của từng đơn vị thểtích, máy sẽ tính ra tỷ trọng trung bình của đơn vị thể tích đó và ghi lại.Cấu trúc nào hấp thụ tia X càng nhiều càng có tỷ trọng cao Người ta tínhtỷ trọng của các cấu trúc dựa vào sự suy giảm tuyến tính của chùm tia Xtheo công thức:

N(H): trị số tỷ trọng của cấu trúc X, tính bằng đơn vị Hounsfield

µ(X): hệ số suy giảm tuyến tính của tia X khi đi qua đơn vị thể tích X.H2O: nước tinh khiết

K: hệ số 1000 (do Hounsfield đưa ra và được thế giới chấp nhận)

Theo công thức trên, nếu X là:

Nước có trọng khối 1,000 g/cm3 = 0 đơn vị HU

Không khí có trọng khối 0,003 g/cm3 = - 1000 đơn vị HU

Xương đặc có trọng khối 1,700 g/cm3 = + 1700 đơn vị HU

1.3.4 Ảnh chụp CLVT, của sổ và bậc thang xám

Để phân tích được những số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắtcần biến chúng thành ảnh Vì mắt thường chỉ phân biệt được dưới 20 bậcthang xám từ đen đến trắng nên thường ảnh chụp CLVT có 14 - 16 bậc thangxám khác nhau Nhưng vật ảnh CLVT không phải là ảnh của tia X mà là ảnhtạo lại từ bộ nhớ của máy tính Vì vậy, phương pháp chụp CLVT còn gọi làchụp cắt lớp tái tạo ảnh Mỗi ảnh chụp Hounsfield đều có ghi cửa sổ theo kýhiệu sau:

W (Width): độ rộng của cửa sổ

L (Level): mức giữa của cửa sổ, có máy thay chữ L bằng chữ C (Center)

1.3.5 Các yếu tố nhiễu ảnh

Những nguyên nhân sau đây có thể tạo nên những hình giả trên ảnh:Điện thế qua bóng quang tuyến X không thích hợp với độ dày cơ thể,phần cơ thể cần chụp có chuyển động trong lúc máy quét

Dị vật kim loại hoặc chất cản quang trong cơ thể, trong quần áo bệnh nhân.Những nhiễu nhân tạo trên ảnh sẽ làm cho ảnh trên phim CLVT khôngcó giá trị chẩn đoán [5].

1.4 Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc

1.4.1 Ưu điểm

Máy chụp CLVT xoắn ốc là một thế hệ máy mới, có nhiều dãy đầu tiếpnhận (có từ 2 đến 16 dãy) Với công nghệ chụp xoắn ốc cho phép bóng Xquang quay và phát tia liên tục (không cần thời gian nghỉ giữa các lớp cắt) từ

10 đến 30 giây, 60 đến 90 giây, một vòng quay cắt nhiều lớp Nhờ vậy, nếuvòng quay của bóng cần 01 giây, ta có thể quét lồng ngực mà chỉ cần bệnhnhân nhịn thở từ 20 đến 25 giây Khám xét có thể thực hiện được rất nhanh,ngoài ra còn có những ưu điểm khác là:

Dữ kiện thu được từ khám xét mang đặc điểm của thể tích một vùng cơthể có tính liên tục, không phải là cộng dữ kiện của nhiều lớp cắt

Giảm được lượng thuốc cản quang tiêm vào cơ thể bệnh nhân mà chấtlượng ảnh thu được lại có nồng độ thuốc cản quang trong mạch máu và tổchức cao hơn, giúp nghiên cứu tưới máu u và các mạch máu lốt hơn

Ảnh không gian ba chiều (3D) dựng lại từ các dữ kiện có sẵn đạt chấtlượng cao vì không bị khoảng phân cách giữa các lớp cắt, do dó ảnh chụpmạch máu, chụp xương có giá trị chẩn đoán cao hơn [6]

1.4.2 Một số lưu ý về kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc

Pitch: là tỷ lệ giữa tốc độ di chuyển BN (s) với độ rộng của bộ chuẩntrực (w), cũng chính là độ dầy lớp cắt, trong mối tương quan với thời gianquét 360° của bóng X quang

Theo Wang và Vannier, nên chọn Pitch nho hơn căn bậc 2 của 2 tức làdưới 1,4 Pitch càng lớn thì thời gian khám xét càng ngắn nhưng nhiễu ảnhtăng theo Pitch > 2 sẽ tạo ra những khoang hẹp không có dữ liệu giữa các lớp

cắt Với máy chụp CLVT hiện nay, nếu đặt thời gian quét 1 giây/360°, bàn dichuyển với tốc độ 12 mm/giây, độ dầy lớp cắt 8 mm thì Pitch là 1,5.

Trường quan sát (FOV): là độ rộng của ma trận tái tạo ảnh, đặt FOVcàng rộng thì độ phân giải không gian của ảnh càng giảm Do đó nên đặt FOVvừa bằng chiều ngang lồng ngực của BN để có được độ phân giải tốt nhất.Đặt cửa sổ ảnh L và W: lồng ngực là có sự khác biệt lớn nhất về tỷ trọngcác cấu trúc giải phẫu Thường phải có hai cửa sổ cho một lớp cắt là cửa sổ

mô mềm cho trung thất - lồng ngực và cửa sổ cho nhu mô phổi, nếu cần thiếtcó thể phải đặt thêm cửa sổ xương

Chú ý khi đặt cửa sổ để có ảnh tốt nhất:

- Để phân hiệt một cấu trúc cần quan tâm với các cấu trúc lân cận, cầnđặt L ở mức giũa của tỷ trọng chênh lệch

- Mức của sổ càng phải tăng khi độ dầy lớp cắt càng giảm

- Độ rộng W phải bao trùm được tỷ trọng mọi cấu trúc cần phân tích trênảnh Cửa sổ mô mềm phải có độ rộng W từ 500 dến 600 mới có thể xem được

tù mỡ đến xương, của sổ nhu mô phổi phải đặt W từ 1.300 đến 2.000 mới cóthể xem được từ nhu mô phổi đến xương

Thuốc cản quang: nên dùng thuốc cản quang có nồng độ Iode từ 240 đến

300 mg/ml để tránh nhiễu ảnh ở tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ trên, loạikhông ion được ưa dùng vì hiếm gây phản ứng phụ làm gián đoạn khám xét (28)

1.4.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography)

Qua hình ảnh chụp CT có thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sựphát triển, xâm lấn, mức độ lan tràn của tế bào ung thư vào hạch trung thất, dicăn xa và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70-90%, độ