NGHIÊN cứu mối QUAN hệ GIỮA tổn THƯƠNG DA đầu với tổn THƯƠNG vỡ XƯƠNG sọ TRÊN nạn NHÂN CHẾT DO TAI nạn GIAO THÔNG ĐƯỜNG bộ QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

Mô tả đặc điểm hình thái các tổn thương da đầu và tổn thương vỡ xương sọ trên nạn nhân chết vì TNGTĐB.. Phân tích mối liên quan giữa các hình thái tổn thương da đầu với tổn thương vỡ xươ

NGUYỄN ĐỨC HOÀN

Nghiên cứu mối quan hệ giữa tổn thơng da đầu với tổn thơng vỡ xơng sọ trên nạn nhân chết do tai nạn giao thông đờng bộ qua giám định Y Pháp

tại bệnh viện Việt Đức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nghiên cứu mối quan hệ giữa tổn thơng da đầu với tổn thơng vỡ xơng sọ trên nạn nhân chết do tai nạn giao thông đờng bộ qua giám định Y Pháp

tại bệnh viện Việt Đức

Chuyờn ngành: Y phỏp

Mó số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lưu Sỹ Hựng

HÀ NỘI – 2016DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CTSN : Chấn thương sọ nóo

MTDMC : Máu tụ dưới màng cứng

MTNMC : Máu tụ ngoài màng cứng

TNGT : Tai nạn giao thông

TNGTĐB : Tai nạn giao thông đường bộ

WHO : (World Health Organization): Tổ chức Y tế Thế giớiXHKDN : Xuất huyết khoang dưới nhện

CTSN gây tổn thất lớn về sức khỏe và kinh tế xã hội của thế giới, làbệnh lý gây tử vong đứng thứ ba sau ung thư, tim mạch, là nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu ở lứa tuổi 15 – 45 Bệnh viện Việt Đức mỗi năm khám vàđiều trị 5.000-8.000 bệnh nhân CTSN, tử vong 500-700 trường hợp Bệnhviện Chợ Rẫy tại thành phố Hồ Chí Minh điều trị 15.000-20.000 bệnh nhânCTSN hàng năm, tử vong khoảng 1.000-1.500 [2] Tại Mỹ, mỗi năm cókhoảng 13/10.000 người bị CTSN nhẹ, 3/10.000 người bị CTSN nặng Tronggiai đoạn 2002-2006, có khoảng 1,7 triệu người bị CTSN mỗi năm, 1,4 triệungười khám cấp cứu, 275.000 người nhập viện và được cứu sống, 52.000trường hợp Theo thống kê, CTSN chiếm 33% nguyên nhân gây tử vong ở

Mỹ [3]

CTSN có nhiều nguyên nhân đặc biệt là tai nạn giao thông đường bộ(TNGTĐB) Theo một số nghiên cứu ở Việt Nam, CTSN do TNGT là nguyênnhân gây tử vong hàng đầu và có tốc độ gia tăng nhanh chóng với tỷ lệ79,28% [2], [4] Việt Nam được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) coi là mộttrong những quốc gia đứng đầu thế giới về tai nạn giao thông [5]

Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xácđịnh nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tainạn và nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên những nạn nhân tử vong nhằmtìm ra những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các

thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trịnhững người bị tai nạn được tốt hơn

Mặc dù đã có quy định của Luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụTNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta, việc khám nghiệm tử thi không phải lúcnào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến chấtlượng giám định không cao Đặc biệt trong trường hợp nạn nhân bị chấn thương

sọ não, nhiều trường hợp giám định viên chỉ mô tả thương tích bên ngoài hoặcrạch da đầu tối thiểu, rất ít trường hợp khám nghiệm đầy đủ, làm cho giám địnhviên không giải thích được cơ chế chấn thương sọ não, vật gây thương tích

Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu mối quan hệ giữa tổn thương da đầu với tổn thương vỡ xương sọ trên nạn nhân chết do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình thái các tổn thương da đầu và tổn thương vỡ xương sọ trên nạn nhân chết vì TNGTĐB.

2 Phân tích mối liên quan giữa các hình thái tổn thương da đầu với tổn thương vỡ xương sọ trên nạn nhân bị CTSN do TNGTĐB.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình giao thông trên thế giới và Việt nam

Tai nạn giao thông đường bộ là loại hình tai nạn xảy ra đối với nhữngphương tiện giao thông đang tham gia giao thông trên các tuyến đường bộ haytrên các tuyến đường chuyên dùng và đối với người đi bộ

Theo báo cáo năm 2015 của WHO, hàng năm có khoảng hơn 1,2 triệungười chết vì tai nạn giao thông đường bộ chủ yếu ở độ tuổi từ 15-29 Đa số ởcác nước có thu nhập trung bình và thấp, những nơi mà kinh tế đang pháttriển nhanh kèm theo sư gia tăng số lượng phương tiện giao thông và tai nạngiao thông đường bộ Mỗi năm các nước trung bình và kém phát triển mấtkhoảng 3% GDP vì tai nạn giao thông [5]

Ở Hoa Kỳ, năm 2015 có 35.092 người chết vì TNGT, tăng 7,1% so vớicon số 32.744 người năm 2014 Số người bị thương do TNGT tăng từ 2,34triệu năm 2014 lên 2,44 triệu năm 2015 Số vụ tai TNGT được báo cáo tăng3.8% từ 6 triệu lên 6,3 triệu vụ [6]

Tại Vương Quốc Anh, năm 2015 có 186.209 vụ TNGT làm 162.340người bị thương nhẹ, 22.137 người bị thương nặng và 1.732 người chết [7].Tại Pháp, năm 2014 có 59.854 vụ TNGT làm bị thương 75.142 người, tửvong 27.502 người [8]

Ở Trung Quốc, năm 2005 có 450.254 vụ TNGT làm bị thương 469.911người, làm chết 98.738 người [9]

Theo số liệu thống kê tại Ấn Độ, năm 2014 có 141.526 người bị chết,477.731 người bị thương do TNGT, tuy nhiên con số thực tế có thể lớn hơnrất nhiều [10]

Theo thống kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ Việt Nam, trongnăm 2015 cả nước xảy ra 22.326 vụ tai nạn giao thông đường bộ, làm chết8.435 người, bị thương 20.815 người [11] Theo số liệu của Ngân hàng pháttriển Châu Á, tại Việt Nam thiệt hại kinh tế do TNGT đường bộ hàng nămước khoảng 880 triệu USD chiếm 2,45% GDP (năm 2003), cao hơn mứctrung bình của các nước ASEAN (2,1% GDP) [12]

Ngoài những chi phí về kinh tế, TNGT còn gây nên những tác động về

xã hội trước mắt cũng như lâu dài, đồng thời để lại những di chứng về tâm lýhết sức nặng nề cho người bị tai nạn, người thân của nạn nhân, tạo áp lực, gây

lo lắng, bức xúc đối với toàn xã hội

1.2 Đặc điểm giải phẫu hộp sọ

1.2.1 Hệ thống da đầu

Da đầu gồm 5 lớp từ nông vào sâu: Da, mô liên kết cứng và chắc, mạctrên sọ, mô liên kết lỏng lẻo, màng ngoài xương sọ [13]

- Da đầu: Có nhiều tóc và tuyến bã [13]

- Mô liên kết cứng và chắc: Lớp này có nhiều tổ chức xơ rất chắc, mạchmáu và thần kinh phong phú Thành mạch ở đây lại được giữ chặt bởi tổ chức

xơ nên khi tổn thương mạch máu da đầu thì máu chảy rất nhiều vì thành mạchkhông co lại được [13]

- Mạc trên sọ: Dính rất chặt với nhau thành một lớp nên một vết thương

mà không tổn thương đến lớp mạc trên sọ thì sẽ không có khe hở [13]

- Mô liên kết lỏng lẻo: Rất mỏng manh, thông thương với các xoang tĩnhmạch trong sọ bằng các tĩnh mạch liên lạc [13]

- Màng ngoài xương: Là màng xương của các xương sọ Ngoại trừ ở cácđường khớp thì phần còn lại của lớp này dính một cách lỏng lẻo với các lớpxương đặc ở mặt sâu của nó nên máu có thể tụ lại ở đây, khối máu tụ có hìnhdạng của xương tương ứng vì dịch không thể thoát ra khỏi đường khớp [13]

1.2.2 Hộp sọ

Sọ (Cranium) được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xươnggắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàmdưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp động [13]

Xương sọ gồm ba lớp: Bản ngoài, lớp xương xốp và bản trong Bản ngoàiđược bọc bởi màng xương và da đầu, bản trong dính với màng cứng [13]

Não được bao bọc bởi khối xương sọ não (Neurocranium) là một hộp

xương bảo vệ vững chắc cho não do 8 xương tạo nên: Hai xương đỉnh, mộtxương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và haixương thái dương [13]

Trong xương thái dương có những khoang nhỏ chứa các cấu trúc liênquan đến thăng bằng và thính giác Tổn thương xương thái dương có thể kèmtheo các bất thường về các chức năng này [13]

Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thànhmột khối, do vậy dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não [1]

Hộp sọ có bề mặt bên trong không trơn láng, đặc biệt ở các thùy trán,thùy thái dương và trần hốc mắt dễ gây tổn thương não khi có sang chấnmạnh [1]

Khi có va chạm vào hộp sọ, đầu ngưng di chuyển đột ngột, não trượt vàomặt trong của hộp sọ gây tổn thương nhu mô não phía trực tiếp có va chạm.Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng vào trong có thể làm cho não dichuyển và va chạm vào hộp sọ ở bên đối diện Không những tổ chức não,dịch não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn thương này [1]

1.2.3 Não

Các thành phần của tổ chức não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thânnão và các bán cầu tiểu não [13]

Đại não là phần lớn nhất của não bộ, nằm trong hộp sọ chiếm toàn bộ tầngtrước và tầng giữa hộp sọ Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khenão ngang Khe não dọc chia đại não thành hai bán cầu phải và trái [13].

Bề mặt của các bán cầu được các rãnh não chia thành các thùy não vàhồi não Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành các thùy: Thùy trán,thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy đảo, thùy thái dương và thùy viền [13] Các báncầu đại não được cấu tạo bằng chất xám và chất trắng Trong mỗi bán cầu não

Tiểu não nằm ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều tiểu não, gồm

2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu có thùyhạch nhân, thùy hạch nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn ép vào hành tủy gâyngừng hô hấp đột ngột [1], [13]

1.2.4 Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất

Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bời hệ thống màng não và dịchnão tủy Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào là màng cứng, màng nhện và màngmềm [13]

Màng cứng được cấu tạo bằng mô liên kết, dai, không đàn hồi Mặtngoài xù xì dính với cốt mạc nội sọ Màng cứng được nhiều mạch máu nuôidưỡng Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phầncủa não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lềuhành khứu [13]

Màng nhện có hai lá, giữa hai lá có khoang nhện (là một khoang ảo).Giữa màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng Ở màng này cónhiều hạt Pacchioni tụ thành đám, nhất là ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên.Hạt này đào vào xương tạo thành các ổ nhỏ [13].

Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch đểnuôi dưỡng não bộ nên còn được gọi là màng nuôi Màng mềm nằm trongcùng bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh não Màng mềmcũng là cấu trúc mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịchnão tủy [13]

Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có cáckhoang màng não [13]

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong hộp sọ và ở ngoàimàng cứng Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường gặp làđộng mạch màng não giữa) làm tách mặt trong màng cứng và đọng ở trongkhoang tạo thành máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) Tổn thương thườngkhông vượt qua rãnh khớp [1]

Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện Khi

có chảy máu do chấn thương, máu có thể lan tỏa vào trong các phần sâu nhấtcủa màng cứng và thường lan tỏa [1]

Khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ

và nuôi dưỡng cho não Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dưới nhện [1]

Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy: Từ thấp lên cao gồm

có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất bên Mỗi não thấtbên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm, tamgiác bên, sừng thái dương và sừng chẩm Dịch não tủy được tiết ra chủ yếutrong các não thất bởi các đám rối mạch mạc và được hấp thu vào xoang tĩnh

mạch dọc trên bởi các hạt Pachioni, các nhung mao của màng nhện và đượctái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn [13].

và rất dễ tổn thương khi có nứt vỡ xương thái dương và gây MTNMC

ĐM ở màng cứng gồm ba động mạch cấp máu là ĐM màng não trước,

ĐM màng não giữa và động mạch màng não sau [13]

1.2.6 Hệ thống tĩnh mạch não

Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TMnão Xoang TM là xoang chứa máu nhận từ TM não trở về bao gồm: Xoangtĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc dưới Các xoang TM đổ vào hainơi chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophilie ở vòm [13]

1.3 Cơ chế chấn thương sọ não:

Trong GĐYP, CTSN ở các vụ TNGT được chia thành hai nhóm dựatrên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não là: [1]

– Tổn thương do va đập

– Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột

 Tổn thương do va đập: Do một vật tác động vào đầu nạn nhân hoặc dođầu nạn nhân va đập vào các vật cứng như mặt đường, viên gạch, gốc cây

Những tổn thương này thường gây tổn thương khu trú tại nơi tiếp xúc,hay gặp nhất là: [1]

– Tổn thương phần mềm: Xây sát da, rách da, tụ máu, đụng dập da đầu.– Vỡ xương sọ.

– Tụ máu ngoài màng cứng

– Tụ máu dưới màng cứng

– Tụ máu trong não

– Dập não, chảy máu dưới nhện

 Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột hình thành do đầu nạn nhânchuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo chiều hướng trái ngược nhau làmtăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não dưới dạng bị dãn căng quá mứchoặc xé rách Tổn thương hay gặp là: [1]

- Tụ máu dưới màng cứng (tổn thương thứ phát do rách đứt các tĩnhmạch cầu nối từ màng cứng vào trong mô não)

- Tổn thương sợi trục lan toả (tổn thương thứ phát sau khi đầu bị vachạm vào một vật cố định) Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải làyếu tố quyết định tạo nên tổn thương này mà nguyên nhân chính là tốc độchuyển động bất ngờ theo chiều rung lắc của hộp sọ Tuy nhiên dưới góc độcủa Y pháp và xuất phát từ thực tế giám định thì tổn thương do tăng giảm tốc

độ đột ngột bao giờ cũng liên quan đến lực va đập vào đầu nạn nhân và trongnhiều trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán Y Pháp

Việc khám xét hệ thần kinh trung ương và xương sọ bảo vệ, phần mềmbao quanh có liên quan đến việc tìm ra những bất thường sẽ gợi ý, củng cốhoặc chứng minh tác động gây chấn thương Những đặc điểm đại thể, vi thểmang những nét đặc trưng cho từng loại tác động

Những bất thường đã được tìm ra, bao gồm tổn thương ở da, phần mềmxung quanh hộp sọ và cột sống, có thể dùng để suy luận, kết luận xem lực tácđộng như thế nào, độ lớn của lực tác động, cơ chế của tổn thương để từ đóđánh giá tổn thương góp phần vào xác định cơ chế dẫn đến tử vong

1.4 Tổn thương da đầu

Tổn thương da đầu rất thường gặp trong CTSN Vị trí da dầu bị tổnthương thường cho gợi ý vị trí ngoại lực trực tiếp tác động Tuy nhiên trongnhiều trường hợp những vết bầm tím ở sâu hoặc quá rộng nên không thể xácđịnh chính xác vị ngoại lực tác động trực tiếp dẫn đến vỡ xương sọ [1]

Thông thường khi hộp sọ bị tác động hoặc va đập với một vật nào đó

có bề mặt phẳng rộng thì tại điểm va chạm xương sọ sẽ có xu hướng bị ép dẹtdưới áp lực của cấu trúc bề mặt vật tác động Khi bị tác động, xương sọ có xuhướng uốn cong vào phía trong, trong khi đó tại các vùng xung quanh hoặc ở

xa nơi tác động, xương hộp sọ lại có xu hướng bị đẩy ra ngoài do lực lantruyền từ trung tâm của vùng bị tác động ra ngoài Vùng xương bị đẩy rangoài có thể cách xa điểm tác động và đường vỡ không bắt đầu từ điểm vachạm mà bắt đầu từ điểm xương hộp sọ bị lồi ra ngoài Đường vỡ xương sọthường bắt đầu từ bản ngoài xương sọ do lực tác động làm cho xương sọ bịđẩy lồi ra ngoài Sau khi bị lún vào trong, vùng xương sọ bị lún có xu hướngđẩy ra ngoài để trở về hình dáng ban đầu, đường vỡ xương sọ bắt nguồn từnơi hình thành sẽ chạy theo hướng về phía trung tâm của điểm va chạm cũngnhư lan ra xung quanh theo chiều ngược lại Đường vỡ xương sọ có thể hoặc

không lan tới điểm tác động nhưng cũng có thể lan rộng vượt ra ngoài điểm

va chạm đường vỡ phụ thuộc vào một số yếu tố sau [1]:

- Độ dày của tóc

- Độ dày của da đầu

- Hình dạng và độ dày của xương sọ

- Mức độ đàn hồi của xương sọ ở vùng bị va chạm

- Hình dạng, trọng lượng và độ cứng của vật tác động hoặc nơi đầu nạnnhân va đập vào

Hình 1.1 Bệnh sinh vỡ xương sọ

- Tốc độ của vật tác động hoặc tốc độ va đập của đầu với vật bị tác động

Độ lớn của lực tác động để tạo ra đường vỡ xương hình đường thẳng do

bị đánh vào đầu với tốc độ chậm hoặc do ngã từ cao phụ thuộc vào độ cứnghay mềm của bề mặt vật tác động Nếu vật tác động mềm, không cứng thìphần lớn năng lượng sẽ làm biến dạng bề mặt và làm giảm năng lượng tác độngvào đầu nạn nhân một cách đáng kể Nếu đầu nạn nhân va đập hoặc bị vật tácđộng làm biến dạng thì không phải toàn bộ lực tác động dồn lên đầu nạn nhân

mà một phần lực tác động sẽ làm cho vật tác động có xu hướng biến đổi hình thểtheo hình dáng của đầu nạn nhân và tạo thành lớp bao bọc lấy hộp sọ, khi đó lựctác động sẽ không tập trung vào một vùng khu trú mà có xu hướng lan rộng vàlàm giảm khả năng gây vỡ xương sọ Độ lớn của lực tác động để có thể làm vỡhộp sọ thành nhiều đường hoặc vỡ xương sọ theo hình sao,với những ghi nhận

từ thực nghiệm là lực tác động làm vỡ xương hình đường thẳng ở vùng này cóthể làm vỡ xương hình sao ở vùng xương sọ khác [1]

- Knight và SauKko và đã nghiên cứu lực cần thiết gây ra vỡ xương sọ,

và ghi nhận rằng đầu người trưởng thành trung bình nặng 4.5kg Một vỡxương đơn có thể xảy ra do đầu đâm vào vật cố định (lực yêu cầu 47N -105N) với lực tác động trực diện vào đầu cố định (510N) cũng có thể gây ra

vỡ xương đường thẳng hay phức tạp Lực tác động vào đầu được hấp thutrong khoảng 0,0012s trong đó 0,0006s đầu sẽ đè ép da đầu và 0,0006s còn lạitác động lên hộp sọ Trong một thí nghiệm khác khi lực tác động lên đầu nạnnhân là 1314N không làm vỡ hộp sọ Như đã nêu ở trên lực tối thiểu làm vỡxương sọ phải từ 47N- 105N và một lực tác động khác cũng làm biến đổi hìnhthể của vật tác động [14]

- Vỡ xương sọ có thể xảy ra mà hoàn toàn không có tổn thương mô nãotrên thực thể hoặc các dấu hiệu mất tri giác và ngược lại tử vong có thể xảy ratrong trường hợp có tổn thương nặng ở mô não nhưng không có vỡ xươnghộp sọ [1]

- Vỡ theo đường thẳng: Là những đường nứt vượt qua xương đỉnh hoặcxương nền sọ.

- Vỡ theo đường khớp

- Vỡ hình sao: Đường vỡ hướng ra ngoài từ tâm điểm va đập

- Vỡ vụn có dạng nhiều đường vỡ thẳng một cách lộn xộn hoặc theođường đồng tâm hoặc hình sao là những đường vỡ tỏa ra từ vị trí ngoại lựctrực tiếp tác động

- Vỡ vụn có mảnh rời lún vào trong

- Vỡ vụn có mảnh rời bay ra ngoài

- Vỡ xương sọ phức tạp có thể tạo ra sự thông nội sọ với môi trườngbên ngoài

- Vỡ xương ở vị trí đối diện thường gặp ở tầng sọ trước, thường có tổnthương xương hốc mắt hoặc xương sàng kèm theo, xuất hiện sau khi có một tácđộng trực tiếp vào xương chẩm hoặc xương thái dương, chúng có liên quan vớiđường vỡ xương tại vị trí bị ngoại lực trực tiếp tác động Chúng xuất hiện dướidạng chỉ đơn giản như một đường nứt ra hoặc phức tạp, phối hợp, dạng đườngcong hoặc những đường vỡ thẳng có góc cạnh Chúng có liên quan với nhữngkhối máu tụ quanh hốc mắt, có thể làm cho chúng ta có những nhầm lẫn khikhám nghiệm bên ngoài nhằm xác định vị trí ngoại lực trực tiếp tác động khi

mà đồng thời cùng với đó sự đụng dập, xé rách ở vùng chẩm cũng xuất hiệnkèm theo [1]

Hình 1.2.: Vỡ xương đỉnh theo đường thẳng

A Phía bên phải thể hiện vỡ xương đỉnh ở trẻ em, có chia nhánh (đầu mũi tên màu đen).

B Đường vỡ chéo xương đỉnh ở người lớn Một đường vỡ thẳng (mũi tên đen) vượt qua đường khớp dọc (đầu mũi tên màu trắng) và chia nhánh (đầu mũi tên màu đen)[1].

Hình 1.3 Các hình thái vỡ xương sọ

A Vỡ xương sọ theo đường khớp đứng dọc và đứng ngang B Vỡ lún xương sọ C Vỡ phức tạp nhiều mảnh vụn có tổ chức não bị đẩy ra ngoài.

D Vỡ lõm lún xuống [1]

Hình 1.4 Vỡ xương vị trí đối diện (hai trường hợp)

A. Dập da đầu vùng chẩm có liên quan với tổn thương vỡ xương minh họa trong hình B B Vỡ xương đối diện tại hốc mắt bên trái (mũi tên màu trắng) C Một trường hợp khác, vỡ xương hai bên hốc mắt (mũi tên màu trắng) đối diện với đường vỡ thẳng ở xương chẩm (mũi tên màu đen) [1].

1.5.3 Vỡ nền sọ

Liên quan đến giải phẫu, nền sọ bản chất là phức hợp xương, được tạothành từ 5 xương Những xương đó là xương trán, mảnh sàng của xươngsàng, xương bướm, xương chẩm và các phần xương đá của xương thái dương

Chúng thường được chia thành 3 phần:

và phía sau bởi các rãnh xoang ngang [15]

 Vỡ nền sọ trước [1]

Gãy xương được chia ra theo phân loại của Damianos thành 4 loại:

- Loại 1 là phân loại khi gãy mảnh sàng với loại gãy thẳng không có

sự tham gia của xoang sàng và xoang trán trong loại gãy xương này

- Loại 2 là gãy xương trán-sàng: vỡ các thành của xoang trán và xoangsàng Không có sự tham gia của mảnh sàng

- Loại 3 là gãy xương trán bên: vỡ xoang trán bên đến thành trên của ổ mắt

- Loại 4 là một gãy xương hỗn hợp của bất kỳ gãy 3 xương trước đó

 Vỡ nền sọ giữa [1]

Phân loại cổ điển của Ulrich trong gẫy xương thái dương chia gãyxương theo chiều dọc và chiều ngang với 80-90% là theo chiều dọc và 10-20% theo chiều ngang Tuy nhiên, phân loại này ít có mối tương quan với lâmsàng nên đã được sửa đổi Lý do là hầu hết gãy xương là loại hỗn hợp Vì vậy,một phân loại mới được chú ý là nhóm có chấn thương mê đạo xương vànhóm không có chấn thương mê đạo xương Phân loại này cho phép phát hiệnhình ảnh X-quang tốt hơn với phát hiện lâm sàng Nhóm không chấn thương

mê đạo sàng là 91,5% và nhóm có chấn thương mê đạo sàng chiếm 8,5%.Ngoài ra, 60,5% trường hợp có mất thính lực, có thể chia thành 57,7% điếcdẫn truyền, 33,3% điếc tiếp nhận và 9% điếc hỗn hợp

Liên quan đến dây thần kinh mặt, Little và Kessernawm năm 2006 chothấy tổn thương dây thần kinh mặt tăng 25 lần trong điếc tiếp nhận và tăng 8lần rò rỉ dịch não tủy với tổn thương có chấn thương mê đạo sàng Cũnggiống như trong nghiên cứu này, có 48% liệt hoàn toàn hoặc liệt nhẹ chứcnăng thần kinh mặt, với chỉ 6% tổn thương thần kinh trong chấn thươngkhông tổn thương mê đạo sàng

 Vỡ nền sọ sau [1]

Đây là nơi ít khi xảy ra gãy xương, nhưng được chia thành 2 phầnchính là vỡ lỗ lớn và vỡ xương chẩm Vỡ lỗ lớn ít gặp, với chỉ 9/25000 hoặc0.39% được ghi nhận vỡ lỗ lớn với chấn thương sọ não hơn 5 năm Tuy

nhiên, trong nghiên cứu này từ Neurosurgery Review trong năm 2004, tất cả 5bệnh nhân có khuyết thần kinh sọ não được ghi nhận Ngoài ra, loại gãyxương tương quan tới tiên lượng, với gãy xương dọc có 3 trong 5 bệnh nhânchết vì chấn thương cột sống.

Vỡ lồi cầu xương chẩm có xu hướng là chấn thương do tác dụng củavật tày với lực lớn Chúng được chia thành 3 loại:

 Loại 1- nén trục với sự tán nhỏ lồi cầu xương chẩm Đây là loại chấnthương có xu hướng ổn định

 Loại 2- đánh trực tiếp vào nền sọ và lồi cầu xương chẩm Các dâychằng xung quanh có xu hướng được nguyên vẹn

 Loại 3- giật mạnh ra, các dây chằng bị rách cùng với vỡ xương

A: Đường khớp bướm sàng.

B: Đường khớp bướm trán

C: Đường khớp trai trán (phần trai

của xương thái dương và xương trán).

D: Đường khớp thái dương đỉnh.

E: Góc bướm thái dương.

Hình 1.6 Một số đường vỡ xương nền sọ

Một số đường vỡ xương nền sọ và liên quan với vị trí ngoại lực trựctiếp tác động (được chỉ ra bởi mũi tên) Tuy nhiên không phải mọi trường hợpđều theo quy luật này

A Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng giữa xương trán

B Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương trán

C Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng ngoài tai (1 – 1’ là đường phổ biến, 1- 2’ vẫn có thể gặp)

D Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng mỏm chũm.

E Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương chẩm.

F Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng xương chẩm Xảy ra đường 1- 1’ hoặc 2-2’.

 Vỡ ngang nền sọ (vỡ bản lề) làm cho nền sọ vỡ thành 2 phần tách rờinhau, tạo thành một bản lề tại đường vỡ Thông thường người ta chia loại vỡnày thành 3 loại như mô tả ở hình vẽ trên Trong 3 loại này loại I hay gặp nhấtvới cơ chế chấn thương do tác động từ một phía bên của đầu hoặc hiếm gặphơn là do tác động trực tiếp vào chỏm cằm, có thể thấy dấu hiệu của chấnthương bầm tụ máu, rách da chỏm cằm nhưng không nhất thiết phải có g ãyxương hàm dưới, đường vỡ đi theo bờ xương đá qua hố yên (sella turcica)sang xương đá bên đối diện Loại II đi từ bờ sau xương đá qua hố yên vàloại III chạy ngang qua tầng sọ trước sang bên đối diện nhưng không đi qua

hố yên

Hình 1.7 Vỡ ngang nền sọ

 Vỡ xương hình tròn: Hay gặp ở quanh lỗ chẩm, đường vỡ xuất phát từ

hố yên vòng qua xương đá hai bên rồi gặp nhau tại hố sau Cơ chế hình thành

là do lực tác động từ đỉnh đầu làm cho hộp sọ bị đè ép xuống trục cột sốnghoặc do ngã ngồi, đứng làm cột sống tác động vào nền sọ hoặc tác động mạnhvào chỏm cằm (thường gây rách da, bầm tím nhưng ít gặp gãy vỡ xương hàmdưới, trên thực tế rất nhiều trường hợp gãy xương hàm dưới đều có tổnthương vỡ nền sọ)