Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

Công trình được hoàn thành tại :

trường đại học y hμ nội

Người hướng dẫn khoa học : PGS TS đinh gia đức

PGS TS trần văn liễu

Phản biện 1 : GS.TS Nguyễn Vượng

Phản biện 2 : PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Phản biện 3 : PGS.TS Nguyễn Trọng Toàn

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại trường

Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14giờ ngày 24 tháng 11 năm 200906

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả

có liên quan đến đề tμi luận án đ∙ đ−ợc công bố

1 Lưu Sỹ Hựng (2006), “Nghiờn cứu tổn thương hỡnh thỏi học của vỡ tim do tai

nạn giao thụng qua giỏm định y phỏp trong thời gian từ 1/2001 đến 12/2003”,

Tạp chớ Y học Việt nam 326(9), tr.36

2 Lưu Sỹ Hựng (2008), “Nghiờn cứu đặc điểm của chấn thương ngực trờn 129

nạn nhõn tử vong do tai nạn giao thụng đường bộ trong 2 năm 2004-2005”, Tạp

chớ Y học thực hành 614+615(8), tr.86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) là tổn thương nặng, nguy

cơ tử vong cao Tại Mỹ và các nước công nghiệp phát triển, khoảng 70% số người chết

do TNGT có CTN trong đó 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, là hậu quả của tình trạng gia tăng số lượng các loại phương tiện giao thông tốc độ cao

Tại Việt nam, cùng với sự phát triển của hệ thống đường giao thông, tăng nhanh về số lượng các loại xe cơ giới và quy định về đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm của chấn thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN và các loại chấn thương khác

Trong các vụ TNGT, chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) là xác định nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, nghiên cứu đặc điểm tổn thương nhằm tìm ra biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, giúp chẩn đoán, cấp cứu và điều trị được tốt hơn

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả các tổn thương hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ

2 Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp

Những đóng góp mới của luận án :

Mô tả các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của CTN ở nạn nhân tử vong do TNGT qua GĐYP

Đánh giá được mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực

Bố cục của luận án :

Luận án gồm 102 trang, trong đó phần đặt vấn đề : 2 trang kết luận 1 trang, kiến nghị : 1 trang Luận án có 4 chương : Chương 1: Tổng quan tài liệu 30 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28 trang ; Chương 4 : Bàn luận 30 trang Trong luận án có 46 bảng, 12 biểu đồ và 68 ảnh minh họa trong đó 55 ảnh đại thể, 13 ảnh vi thể Có 132 tài liệu tham khảo gồm 25 tiếng Việt và 107 tiếng Anh

- Tỷ lệ nạn nhân nam giới cao gấp 3 lần so với nữ, trên 50% nạn nhân chết do

TNGT trong độ tuổi 15-44

1.1.2 Tại Việt Nam

- Ủy ban an toàn giao thông quốc gia : Số lượng ô tô xe máy tăng nhanh là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm TNGT ở Việt Nam tăng nhanh.( đầu năm 2007 cả nước

có hơn 20 triệu xe máy)

- Nghiên cứu của đại học Massachusetts : Tỷ lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58 người chết vì TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong

- Thiệt hại do TNGT trong năm 2003-2004 là 900 triệu USD

1.2 Nghiên cứu CTN do TNGT trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Trên thế giới

- Tài liệu về CTN có từ thời Hyppocrates, năm 1764 Akenside mô tả tổn thương đụng dập cơ tim, John Hunter(1794) nêu tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) Berart(1826) mô tả tổn thương vỡ tim Rehn(1897) điều trị thành công bệnh nhân bị vết thương tim Camps.FE (1956) mô tả các pha va chạm trong TNGT

- Parmley LF (1958) kết luận 7 yếu tố gây tổn thương tim là : do tác động trực tiếp, tác động gián tiếp, tác động từ hai bên thành ngực, bị đè ép hoặc sóng nổ, do chấn động và tổng hợp của các yếu tố trên

- Huelke DF (1972) nêu cơ chế tổn thương tim và động mạch chủ ở người lái xe ô

tô là do giảm tốc độ đột ngột

1.2.2 Tại Việt nam

- Nguyễn Như Bằng (1975 – 1979) nghiên cứu 380 nạn nhân tử vong do TNGT, và nhận xét số nạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn Nguyễn Vượng(1975) Nghiên cứu những đặc điểm của tổn thương do TNGT

- Trần Văn Liễu và Đào Thế Tân (1982) nghiên cứu 1329 nạn nhân tử vong do chấn thương trong đó 32/35 nạn nhân có tổn thương tim do TNGT

- Từ năm 1980 và liên tục cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về CTN do TNGT tại bệnh viện Việt Đức

1.3 Phân loại chấn thương ngực

1.3.1 Định nghĩa : CTN là mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng

ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ yếu do TNGT

1.3.2 Phân loại

1.3.2.1 Lâm sàng : Theo tổn thương giải phẫu, gồm : Gãy xương sườn, mảng sườn

di động, gãy xương ức, tràn máu màng phổi, xẹp phổi, vết thương ngực hở, vết thương ngực bụng, máu cục màng phổi, tổn thương tim, vỡ thực quản, vỡ cơ hoành, tổn thương mạch máu lớn, vỡ phế quản

1.3.2.2 Giám định Y Pháp : CTN được chia thành hai nhóm chính là do vật tày, vật

sắc nhọn và do sóng nổ bao gồm :

Tổn thương bên ngoài : Vết xây sát da, bầm tụ máu, vết thương rách da, vết vân

lốp ôtô và biến dạng, dập nát thành ngực

Tổn thương bên trong:

ƒ Tổn thương thành ngực : Tụ máu cơ thành ngực, gãy xương ức, xương đòn,

xương sườn, xương bả vai và cột sống

ƒ Tổn thương tim, phổi, cơ hoành và thực quản

1.4 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và tổn thương liên quan

Lồng ngực có 4 thành ( trước, bên, sau) và 2 lỗ ngực trên, ngực dưới

1.4.1.Thành ngực : Theo phân loại giải phẫu bề mặt, có 3 lớp :

Lớp ngoài : Bao gồm da, lớp mỡ dưới da và cơ thành ngực

Lớp giữa ( lớp gian sườn ) Gồm khung xương lồng ngực và các khoang gian sườn

Tụ máu khoang liên sườn là dấu hiệu của tổn thương thành ngực và xương sườn,

Xương ức: Gãy xương do tác động trực tiếp, đường gãy ngang thân xương

Xương sườn : Ít gặp gãy xương sườn 1-3, nếu có lực tác động rất mạnh Hay gặp

nhất là gãy xương sườn 4 – 9 Gãy các xương sườn số 8-10 gây chấn thương gan, lách

Rất hiếm gặp gãy xương sườn 11,12

Các đốt sống ngực : Tổn thương do bị uốn cong, soắn vặn, đè ép mạnh và đột ngột

làm trật gãy, lún xẹp thân đốt sống

Cơ hoành : Hay gặp tổn thương bên trái, ít gặp bên phải do gan bảo vệ 1.4.1.3

Lớp trong ( lớp dưới xương ) Gồm nội mạc ngực, cơ ngang ngực và phế mạc thành

1.4.2 Khoang ngực : ở giữa là trung thất, hai bên là các ổ màng phổi

1.4.2.1 Trung thất : Gồm trung thất trên và trung thất dưới Trung thất dưới được

chia thành 3 phần trung thất trước-giữa và sau

1.4.2.2 Tim và mạch máu lớn : Tim nằm trong trung thất giữa, bị tổn thương khi

thành ngực bị va đập, đè ép ( giữa xương ức và cột sống) hoặc do tăng và giảm tốc độ

đột ngột

Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực: Hay gặp vết rách chạy ngang lòng động

mạch chủ, hiếm gặp vết rách dọc theo lòng mạch

1.4.2.3 Phổi : Là tạng xốp và đàn hồi, khi thành ngực bị va đập mạnh làm áp lực

trong khoang màng phổi tăng lên đột ngột gây vỡ phế nang, rách nhu mô phổi hoặc

làm đứt ngang nhánh phế quản chính Đầu gãy xương sườn có thể gây đụng dập tụ

Stephan Westaby cho rằng tốc độ xe tại thời điểm va chạm là yếu tố quan trọng nhất

gây tổn thương các tạng trong lồng ngực nạn nhân

- Va đập ở tốc độ cao (tổn thương do tăng và giảm tốc độ đột ngột)

- Va đập ở tốc độ thấp

- Tổn thương do đè ép

1.6 Nghiên cứu mới về chấn thương ngực do tai nạn giao thông

- Narayan Yoganandan : Nguy cơ tổn thương ĐMC cao nhất khi bị ô tô đâm từ phía bên Dây an toàn và túi khí không làm giảm nguy cơ tổn thương ĐMC

- Katyal.D: Biến thiên tốc độ (giảm tốc độ đột ngột) là yếu tố quan trọng, tốc độ giảm lớn, nguy cơ tổn thương ĐMC cao khi delta-V > 20mph

- Từ năm 1988, ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong GĐYP tại Berne – Thụy

Sĩ “Virtual Autopsy – khám nghiệm tử thi ảo ”

- Ứng dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong GĐYP (MultiSlices

Computer Tomography Autopsy - MSCT Aut )

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

− 429 nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ có CTN

− Thời gian từ 1.1.2004 đến 30.12.2007 tại Bộ môn Y Pháp, Khoa GPBYP bệnh viện Việt Đức, viện Y học Tư pháp Trung ương

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

− Nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ

− Có CTN đơn thuần hoặc CTN kết hợp với ĐCT, CTSN…

− Tiêu chuẩn để chẩn đoán CTN ( Hội ngoại khoa Hoa Kỳ 1997) : Là mọi tổn

thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực, bao gồm chấn thương ngực kín

và vết thương ngực hở

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

− Khám nghiệm không đầy đủ ( chỉ khám ngoài)

− Không đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu

− Các vụ việc còn trong quá trình điều tra

− Nạn nhân tử vong do TN đường sắt, đường thủy…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

− Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu

− Thống kê mô tả các dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh của CTN

− Ứng dụng các thuật toán so sánh thống kê phân tích tìm mối liên quan giữa các loại hình tổn thương bên ngoài thành ngực (dấu vết xây sát da bầm tụ máu, vết thương rách da và vết vân lốp ôtô) với các tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học của nạn nhân CTN do TNGT

2.3.1.1 Tuổi /giới của nạn nhân : theo phân loại của WHO

2.3.1.2 Loại hình tai nạn : Phân loại theo các loại hình tai nạn giao thông đường bộ hay

gặp là : ôtô - xe máy, ôtô–ôtô, xe máy– xe máy…

2.3.1.3 Thời gian tử vong: Theo phân loại của hội Ngoại khoa Mỹ (ATLS):

− Từ một vài giây đến trước 30’( tử vong tại hiện trường )

− Tử vong sau 30 phút đến trước 3h

− Sau 3h đến một ngày đến một vài tuần

2.3.1.4 Nguyên nhân tử vong

− Tử vong do chấn thương ngực đơn thuần

− Tử vong do CTN kết hợp với CTSN, CTCS cổ, hoặc ĐCT

2.3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực

2.3.2.1.Tổn thương bên ngoài

− Phân loại tổn thương bên ngoài

− Phân bố chi tiết về vị trí và đặc điểm tổn thương của vết xây sát da, rách da, vết vân lốp ô tô ở thành ngực và biến dạng cơ thể

2.3.2.2 Tổn thương thành ngực

− Tụ máu mô liên kết dưới da, cơ thành ngực

− Tỷ lệ, đặc điểm, vị trí tổn thương gãy xương ức, xương đòn, xương sườn, xương

− Địa điểm thực hiện: Tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức

− Tất cả các tiêu bản được 02 chuyên gia về giải phẫu bệnh là PGS-TS Nguyễn Phúc Cương và BS CKII Phạm Kim Bình - Trưởng khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt –Đức đọc lại và xác nhận kết quả

2.3.3 Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài thành ngực với tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực

− Bảng và biểu đồ về tương quan giữa các trường hợp có và không có vết xây sát

da tụ máu thành ngực, vết rách da, vết vân lốp ô tô với tổn thương xương thành ngực

và các tạng trong lồng ngực

2.4 Phân tích thống kê

− Thống kê mô tả để tính tần suất từng loại hình tổn thương

− Phương pháp phân tích hồi quy logistic đơn biến (Logistic Regression Monovariable ) cho giá trị tỷ suất chênh OR( Odds Ratio) với khoảng tin cậy 95% và giá trị P được dùng để xác định mối liên quan có hay không giữa tổn thương bên ngoài thành ngực với tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực

2.5 Xử lý số liệu : Số liệu được quản lý trên Excel 2007 và phần mềm Stata 9.0 Xử

lý số liệu theo phương pháp thống kê y học và thuật toán Logistic Regression dạng

mô tả liên quan giữa hai biến số phụ thuộc và độc lập

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học của nạn nhân CTN do TNGT

3.1.1 Tuổi và giới của nạn nhân :

ě Tuổi trung bình của 429 nạn nhân là 34,6 , giới hạn từ 8 – 86 tuổi

ě 73,9% nạn nhân nằm trong nhóm tuổi từ 15 – 44

ě Thấp nhất là nhóm 4 -14 tuổi(1,2%) Tỷ lệ nam/nữ : 3,1

3.1.2 Loại hình tai nạn

ě Đa số là nạn nhân của các vụ tai nạn ôtô – xe máy (53,6%)

ě Xe máy-xe máy 14,9%,bộ hành-xe máy7,5%, bộ hành - ôtô 7,5%

3.1.3 Thời gian tử vong

- Đa số là nạn nhân chết ngay sau tai nạn với tỉ lệ 43,1%

- Sau 30'-3h 26,6 % và sau 3h đến nhiều ngày là 30,3%

3.1.4 Tổn thương phối hợp và nguyên nhân tử vong

- ĐCT và CTSN là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở nạn nhân có CTN do

TNGT( 35,4% và 34,7%)

- CTN kết hợp CTB 15,6% Tử vong do CTN đơn thuần :14,3%

3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực

3.2.1.Tổn thương bên ngoài thành ngực

Bảng 3.5 Phân bố tổn thương bên ngoài thành ngực

Loại hình tổn thương Số lượng Tỷ lệ%

ƒ Ít gặp vết thương rách da thành trước ngực

Bảng 3.8: Phân bổ theo vết vân lốp ôtô

Biến dạng thành ngực thấp hơn biến dạng toàn thân và đầu mặt cổ

3.2.2 Tổn thương thành ngực ( bên trong)

ƒ Tụ máu cơ thành ngực 65,7% Gãy xương sườn là tổn thương hay gặp hơn so vói

tổn thương của các xương thành ngực khác

Bảng 3.11: Phân bố vị trí

tổn thương xương ức

Bảng 3.12: Đặc điểm đường gãy xương ức

Vị trí

Số lượn

g

Tỷ lệ

%

Đặc điểm tổn thương

Số lượn

g

Tỷ lệ

%

1/3 trên 7 1,6 Gãy ngang 55 12,8

1/3 giữa 48 11,2 Gãy chéo 2 0,5

1/3 dưới 2 0,5 Gãy dọc thân xương 0 0,0

7

Tổng 42 9 100 % Tổng 429 100 %

ƒ Chủ yếu là gãy 1/3 giữa và gãy ngang thân xương ức

Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa gãy xương ức với tổn thương tim

ng

Tỷ

lệ % Đặc điểm

Số lượng

360 83,9

Tổng 42

9

ƒ Bảng 3.13, 3.14, 3.15 : Tỷ lệ gãy xương đòn ở 1 bên là 11,7%, điểm gãy ở 1/3 giữa

12,1% Gãy hở xương đòn với tỷ lệ 14,9%

Bảng 3.16 : Tổn thương xương sườn

Gãy xương sườn Số lượng Tỷ lệ %

Không tổn thương 183 42,7

Bảng 3.17 : Số lượng xương gãy Bảng 3.18 : Loại gãy xương sườn

Nhiều xương(>3) 216 50,3 Gãy kín và hở 129 30,0

Không tổn thương 183 42,7 Không tổn thương 183 42,7

Bảng 3.19 và 3.20 : Gãy xương sườn 1 - 3 là 8,1% Gãy nhiều đoạn 28,7%

Biểu đồ 3.5 : Vị trí xương sườn bị gãy và tổn thương liên quan

Liên quan giữa gãy nhiều xương sườn với tổn thương phổi, TMMP và vỡ tim

3.2.3 Tổn thương phổi – màng phổi

Bảng 3.23 : Các loại hình tổn thương phổi – màng phổi

ƒ Hay gặp nhất là đụng dập tụ máu phổi, rách phổi,

Bảng 3.24: Tổn thương đụng dập, tụ máu phổi

Đụng dập, tụ máu phổi Số lượng Tỷ lệ %

ƒ Chủ yếu là đụng dập tụ máu toàn bộ 2 phổi với tỷ lệ 37,8%

Biểu đồ 3.7 : Liên quan giữa tổn thương thành ngực với đụng dập phổi

Bảng 3.25: Thủng rách nhu mô phổi

ƒ Rách phổi khu trú là 24% Dập rách hai phổi hai 20,3%

Tỷ lệ %

Vị trí tổn thương

Số lượng

Tỷ lệ %

Vỡ phế

quản 19 4,4

Gần trạc

ba KPQ 43 10,0 Đứt rời PQ

gốc 30 7,0 PQ thuỳ 06 1,4

Khôngtổn

thương 380 88,6

Không tổn thương 380 88,6

Bảng 3.30: Số lượng máu màng phổi

Lượng máu trong màng phổi Số lượng Tỷ lệ %

Bảng 3.30 : Nguyên nhân tràn máu đường thở

Bảng 3.31: Tổn thương tim và mạch máu

ƒ Đụng dập cơ tim 14,5%, vỡ tim21,7%, tổn thương ĐMC là 7,9%

Bảng 3.32 : Phân bố vị trí đụng dập tụ máu cơ tim

Tụ máu khu trú thất trái 5 1,1

Tụ máu khu trú nhĩ trái 0 0,0

Tụ máu nhiều buồng tim 36 8,5

ng

Tỷ

lệ %

Tổn thương màng tim

Số lượ

36

1 74,

1