NGHIÊN cứu HÌNH THÁI của CHẤN THƯƠNG BỤNG TRÊN NHỮNG nạn NHÂN tử VONG DO TAI nạn GIAO THÔNG ĐƯỜNG bộ QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP

Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài thành bụng với tổn thương các tạng trong ổ bụng...82 CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN...85 4.1... Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thươn

NGUYỄN HỒNG LONG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI CỦA CHẤN THƯƠNG BỤNG

TRÊN NHỮNG NẠN NHÂN TỬ VONG

DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh và pháp y

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

TS Lưu Sỹ Hùng

HÀ NỘI - 2017

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sauĐại học và Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép, giúp đỡ,tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung đào tạo của chươngtrình đào tạo Tiến sỹ Y học.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bệnh viện ViệtĐức, Viện Pháp y Quốc gia đã cho phép, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Nguyễn Văn Hưng - Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm

Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡtôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

- TS Lưu Sỹ Hùng - Chủ nhiệm Bộ môn Y pháp Trường Đại học Y HàNội, người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đềtài này

- TS Nguyễn Đức Nhự - Viện trưởng Viện Pháp y Quốc gia, người đãgiúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành đề tài này

- ThS Nguyễn Sỹ Lánh - Trưởng khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh việnViệt Đức - Phó Chủ nhiệm bộ môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội cùngtoàn thể các Thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp

- Toàn thể các Bác sỹ, nhân viên Bộ môn Giải phẫu bệnh, Bộ môn Ypháp và Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ, tạođiều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp, toàn thể gia đình, bạn

bè và người thân của tôi đã giành cho tôi sự giúp đỡ động viên và ủng hộnhiệt tình trong suốt những năm tháng học tập

Hà Nội, tháng năm 2017

Tác giả Nguyễn Hồng Long

Tôi là Nguyễn Hồng Long, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y

hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh và pháp y, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hưng và thầy TS Lưu Sỹ Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Hồng Long

AAST American Association for the Surgery of Trauma

(Hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ)ASEAN Association of Southeast Asian Nations

(Các nước đông Nam châu Á)

(Tổ chức y tế thế giới)

(Ngân hàng thế giới)

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Danh mục ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1.Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 5

1.2 Nghiên cứu về chấn thương bụng do tai nạn giao thông 6

1.2.1 Trên thế giới 6

1.2.1 Việt Nam 13

1.3 Phân loại chấn thương bụng 14

1.3.1 Định nghĩa 14

1.3.2 Phân loại 14

1.4 Một số đặc điểm giải phẫu ổ bụng và tổn thương liên quan 16

1.5 Cơ chế chấn thương bụng và các loại hình tai nạn 21

1.5.1 Cơ chế chấn thương bụng 22

1.5.2 Các loại hình tai nạn giao thông đường bộ 22

1.6 Xu hướng nghiên cứu mới về khám nghiệm tử thi do tai nạn giao thông có chấn thương bụng 34

2.1.1 Đối tượng 40

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 40

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 41

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 41

2.2.4 Các bước tiến hành 47

2.4 Phân tích thống kê 49

2.5 Xử lý số liệu 49

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học của nạn nhân bị chấn thương bụng 51

3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương bụng 53

3.2.1 Tổn thương thành bụngbên ngoài 53

3.2.2 Tổn thương thành bụng (bên trong) 60

3.2.3 Tổng thương các tạng trong ổ bụng 63

3.3 Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài thành bụng với tổn thương các tạng trong ổ bụng 82

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 85

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học của nạn nhân bị chấn thương bụng 86

4.1.1 Tuổi và giới của nạn nhân 86

4.1.2 Loại hình tai nạn 87

4.1.3 Thời gian xảy ra tai nạn 88

4.1.4 Thời gian sống sau tai nạn 89

4.1.5 Nguyên nhân tử vong 89

4.2.2 Tổn thương thành bụng 964.2.3 Tổn thương các tạng trong ổ bụng 994.3 Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng 113KẾT LUẬN 116KIẾN NGHỊ 118DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới 51

Bảng 3.2 Phân bố loại hình tai nạn 51

Bảng 3.3 Thời gian xảy ra tai nạn 52

Bảng 3.4 Phân bố theo thời gian sống sau tai nạn 52

Bảng 3.5 Nguyên nhân tử vong ở nạn nhân có chấn thương bụng 53

Bảng 3.6 Phân bố tổn thương thành bụngbên ngoài 53

Bảng 3.7 Phân bố chi tiết theo vị trí vết sây sát da tụ máu vùng bụng 54

Bảng 3.8 Phân bổ theo vị trí rách da 56

Bảng 3.9 Tần suất vết vân lốp ôtô trên cơ thể nạn nhân 57

Bảng 3.10 Biến dạng cơ thể 58

Bảng 3.11 Tần suất tổn thương thành bụng, ngực 59

Bảng 3.12 Tổn thương xương chậu 60

Bảng 3.13 Tổn thương xương sườn 61

Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương xương sườn 61

Bảng 3.15 Vị trí tổn thương cột sống 63

Bảng 3.16 Tần suất tạng/cơ quantrong ổ bụng bị chấn thương 63

Bảng 3.17 Tần suất chấn thương các tạng 64

Bảng 3.18 Kết hợp chấn thương bụng với chấn thương các vùng khác của cơ thể 65

Bảng 3.19 Vị trí rách cơ hoành 65

Bảng 3.20 Đặc điểm vết rách cơ hoành 66

Bảng 3.21 Tổn thương mạc nối 66

Bảng 3.22 Tổn thương gan 67

Bảng 3.23 Vị trí tổn thương gan 68

Bảng 3.24 Kết hợp chấn thương gan với các tạng trong ổ bụng và khung chậu 69

Bảng 3.25 Tổn thương lách 70

Bảng 3.26 Tổn thương lách kết hợp với các tạng lân cận 70

Bảng 3.29 Liên quan giữa chấn thương gan, lách với gãy xương sườn bên

trái hoặc cả hai bên 73

Bảng 3.30 Tổn thương thận 73

Bảng 3.31 Kết hợp tổn thương thận với tổn thương cơ quan khác 74

Bảng 3.32 Tổn thương dạ dày 76

Bảng 3.33 Tổn thương ruột 77

Bảng 3.34 Tổn thương mạc treo 77

Bảng 3.35 Chấn thương bàng quang 79

Bảng 3.36 Tổn thương bàng quang, niệu quản kết hợp với tổn thương các tạng lân cận 79

Bảng 3.37: Tổn thương mạch máu lớn 80

Bảng 3.38 Chảy máu trong ổ bụng 81

Bảng 3.39 Nguyên nhân chảy máu trong ổ bụng 81

Bảng 3.40 Nguyên nhân chảy máu sau phúc mạc 81

Bảng 3.41: Liên quan giữa dấu vân lốp ô tô ở thành bụng với các hình thái tổn thương trong ổ bụng 82

Bảng 3.42 Liên quan giữa vết sây sát da thành bụng với các hình thái tổn thương trong ổ bụng 83

Bảng 3.43 Liên quan giữa vết rách da thành bụng với các hình thái tổn thương trong ổ bụng 83

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chấn thương bụng kín và vết thương bụng 56

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ lóc da thành bụng 59

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ biến dạng cơ thể do tai nạn ô tô, xe máy 59

Biểu đồ 3.4 Phân độ chấn thương gan theo AAST 67

Biểu đồ 3.5 Phân độ tổn thương lách theo AAST 70

Biểu đồ 3.6 Phân độ chấn thương thận theo AAST 74

Biểu đồ 3.7 Tổn thương dạ dày 76

Hình 1.1 Các tạng trong ổ bụng nhìn toàn cảnh 21

Hình 1.2 Tầng trên mạc treo kết tràng, các vùng kết tràng thuộc tầng dưới 21

Hình 1.3 Phân vùng ổ bụng và vị trí một số tạng trong ổ bụng 21

Hình 1.4 Khoang sau phúc mạc 21

Hình 1.5 Hình ảnh khám nghiệm bằng CT scanner 36

Hình 1.6 Hình ảnh khí hình thành trong cơ thể sau chết có thể được xác định trước khi khám nghiệm tử thi 37

Hình 1.7 Hình ảnh CT Scanner mạch vành sau chết 38

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện 50Ảnh 3.1- 3.2: Nạn nhân nữ 23 tuổi bị Ô tô - Xe máy, bên ngoài không có dấu

vết nhưng tổn thương lách, máu trong ổ bụng (YP: 80/13) 54Ảnh 3.3 Nạn nhân nam giới 60 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy Sây sát da

thành bụng cho biết hướng lực tác động từ trên xuống dưới, thành bụng tiếp súc với vật tày diện phẳng không đồng đều (YP: 85/15) 55Ảnh 3.4 Nạn nhân nam giới 36 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy Vết sây

sát da dạng mài trượt do phần trước bụng tiếp xúc với mặt phằng, hướng tác động từ trên xuống dưới (YP:69/14) 55Ảnh 3.5 Hình ảnh vết sây sát da trên vi thể: thượng bì bong tróc, hồng

cầu trên bề mặt da và khoảng kẽ xen lẫn tổ chức liên kết dưới

da (YP:69/14) 56Ảnh 3.6 Hình ảnh vết vân lốp ô tô ở lưng, thắt lưng ở nạn nhân nam

giới 33 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:95/11) 57Ảnh 3.7 Hình ảnh tụ máu trong cơ: Đám hồng cầu thoát quản do chảy

máu tập trung ở khoản kẽ các sợ cơ vân (YP:95/11) 58Ảnh 3.8: Gãy ngành ngồi mu và vỡ bàng quang ngoài phúc mạc ở nạn nhân

nam giới 33 tuổi bị tai nạn Xe máy - Xe máy (YP:10/15) 61Ảnh 3.9 Hình ảnh gãy nhiều xương sườn bên phải ở nạn nhân nam giới

24 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:62/12) 62Ảnh 3.10 Rách cơ hoành và tổn thương vỡ gan ở nạn nhân nam giới 24

tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:48/11) 66Ảnh 3.11 Hình ảnh dập, rách, vỡ thùy gan phải thành nhiều đường ở nạn

nhân nam gới 24 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:62/12) 68

Ảnh 3.13 Hình ảnh chảy máu vi thể trong nhu mô gan: Hông cầu thoát

mạch xen vào khoảng giữa các tế bào (YP: 89/15) 69Ảnh 3.14 Rách nhu mô láchở nạn nhân nam giới 51 tuổi bị tai nạn Ô tô -

Xe máy(YP:164/15) 71Ảnh 3.15 Vỡ lách ở nạn nhân nữ giới 36 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy

(YP:62/12) 71Ảnh 3.16 Đụng dập tụ máu thận ở nạn nhân nữ 26 tuổi bị tai nạn Ô tô -

Xe máy (YP:151/15) 75Ảnh 3.17 Rách, vỡ thận phải ở nạn nhân nam giới 31 tuổi bị tai nạn Ô tô

- Bộ hành (YP:155/14) 75Ảnh 3.18 Hình ảnh vỡ dạ dày ở nạn nhân nam giới 16 tuổi bị tai nạn Xe

máy - Xe máy (YP:165/15) 77Ảnh 3.19 Tổn thương mạc treo, tổn thương ruột non ở nạn nhân nam

giới 57 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:79/15) 78Ảnh 3.20 Tổn thương ruột non đã được khâu ở nạn nhân nam giới 55

tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:135/14) 78Ảnh 3.21 Đứt vỡ động mạch chủ bụng ở nạn nhân nam giới 45 tuổi bị tai

nạn Ô tô - Bộ hành (YP:134/15) 80

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bụng do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ là mộttrong những nguyên nhân gây tử vong hay gặp sau chấn thương sọ não vàchấn thương ngực Nạn nhân bị chấn thương bụng do TNGT gia tăng từ giữathế kỷ 20, cùng với sự ra đời ô tô và xe máy tốc độ cao [1], [2]

Năm 1990, thế giới có khoảng 5 triệu người tử vong vì chấn thương,ước tính đến năm 2020 có khoảng 8,4 triệu người chết vì thương tích mỗinăm Thương tích do TNGT đứng hàng thứ 3 và đứng thứ 2 ở các nước đangphát triển [3]

Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 42.443 người tử vong, trung bình 3.536

người chết/tháng, 116 người chết/ngày tương đương 4 người tử vong/giờ vìtai nạn ô tô [4] Nạn nhân chủ yếu bị chấn thương ngực và bụng do sử dụngdây thắt an toàn

Từ năm 1989-1998, tại Việt Nam số người bị thương vong do TNGTtăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước, nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọnão (CTSN) Những năm gần đây, tăng đột biến số lượng các loại xe ô tô, xemáy tôc độ cao cùng với quy định bắt buộc đội mũ bảo hiểm và sự phát triểncủa hệ thống đường giao thông đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT

có xu hướng chuyển từ chấn thương sọ não sang chấn thương ngực, chấnthương bụng và các loại hình chấn thương khác [5]

Giám định Y Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xác định cơ chế hìnhthành dấu vết thương tích, nguyên nhân tử vong, giúp dựng lại hiện trường vụtai nạn; các bệnh lý kèm theo, nạn nhân có sử dụng thuốc kích thích khi thamgia giao thông và nghiên cứu đặc điểm tổn thương ở những nạn nhân tử vongnhằm tìm ra nguyên nhân các vụ tai nạn, truy cứu trách nhiệm bên tham gia

giao thông đặc biệt ở những trường hợp TNGT không rõ hoàn cảnh và nhữngbiện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốclâm sàng trong cấp cứu, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị những người bị tainạn được tốt hơn.

Hiện nay, luật pháp đã có quy định chức năng giám định Y pháp trongcác vụ TNGT, nhưng việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũng thựchiện được do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan, dẫn đến hậu quảkhông giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích và nguyên nhân

tử vong của nạn nhân, trong đó nhiều trường hợp có CTB

Đã có nhiều báo cáo lâm sàng về chấn thương bụng ở nước ta, tuynhiên, nghiên cứu về giám định Y pháp các trường hợp có chấn thương bụngcho đến nay mới chỉ có một số công trình được công bố Vì những lý do đó,

đề tài “Nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân

tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp” được tiến

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Trên toàn thế giới mỗi ngày có hơn 3000 người chết và hàng triệungười bị thương do bị tai nạn giao thông đường bộ TNGT gây nên một gánhnặng tới sức khỏe của nhân loại toàn cầu.Vào năm 2009, thương tích doTNGT gây khuyết tật đứng hàng thứ 9 trong các nguyên nhân tàn tật và dựkiến đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [6] Các chi phí liên quan để giải quyếthậu quả của TNGT là rất lớn, từ xe cứu thương chở nạn nhân đến phòng cấpcứu, bệnh viện, nhân viên y tế, phục hồi chức năng, mất thu nhập, bất ổn giađình và xã hội, ảnh hưởng tới nền kinh tế một cách sâu rộng

Năm 2004, WHO và Ngân hàng thế giới (WB) đã đưa ra một báo cáonhờ sự nỗ lực hợp tác của hơn 100 chuyên gia của các nước và vùng miềnkhác nhau trên toàn thế giới Báo cáo nêu rõ việc phòng ngừa thương tích dothảm kịch TNGT đường bộ liên quan đến đường đi và những thương tích ảnhhưởng như thế nào tới sức khỏe tất cả các quốc gia Số người chết do TNGT ởkhu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á cao nhất thế giới với trungbình hằng năm ở mỗi nơi có trên 300.000 người thiệt mạng [6] Cũng theobáo cáo này, tại 10 nước ASEAN hàng năm có tới 75000 người chết và 4,7triệu người bị thương liên quan tới các vụ tai nạn xe cơ giới

Theo WHO và WB, thống kê số liệu tử vong do TNGT năm 2002, tỷ lệcao nhất là 28,3 ở châu Phi (tính trên 100.000 dân), các nước phía đông ĐịaTrung Hải là 26,4, khu vực Đông Nam Á là 19,0 và các nước châu Âu là 11.Tính trung bình cứ 1 người chết vì TNGT thì có 15 người bị thương nặng cầnphải điều trị tại các cơ sở Y tế và 70 người bị thương nhẹ [6]

Theo WHO, trung bình mỗi ngày trên toàn thế giới có hơn 1000 ngườidưới 25 tuổi bị thiệt mạng vì TNGT, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầuởthanh thiếu niên trong độ tuổi 15-19 Tại các nước châu Phi, ven Địa TrungHải và các nước Đông nam Á,nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xegắn máy [6]

Tại châu Mỹ, TNGT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ từ 5-14tuổi, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở nhóm tuổi 15-44, có tới39% người chết vì TNGT là những người đi bộ, xe đạp, xe gắn máy và 47%

là do tai nạn ô tô, đặc biệt ở Bắc Mỹ là 74% Tỷ lệ tử vong cho người đi bộkhoảng 50%, trong khi ở El Salvador 63%, ở Peru 78% [7]

Tại Mỹ, theo một nghiên cứu năm 2002, đã có 42.815 người chết vàgần 3 triệu người bị thương do TNGT đường bộ là nguyên nhân gây tử vonghàng đầu ở độ tuổi từ 1-34, đứng hàng thứ 3 về thương tích Mỹ hiện đang giữ

kỷ lục thế giới về số lượng tử vong do tai nạn xe cơ giới và đứng thứ 27 trongtổng số 34 nước châu Mỹ (15,6 người chết/100.000 dân) Tỷ lệ thương tật của

Mỹ vượt qua mức trung bình 11,7 người/100.000 dân [8] Số liệu thống kênăm 2004 cho thấy người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5tuổi ít bị thương nhất [8]

Số nạn nhân bị TNGT có tới 80% là nam giới Vào năm 2002, nạn nhânnam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong do TNGT trên toàn thế giới.Theo Peden M, McGee K, Sharma G, số nạn nhân là nam giới tử vong hàngngày do TNGT ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới [8],[9]

TNGT không những gây nên đau do thương tích và tử vong cho nạnnhân và gia đình, khả năng lao động và hòa nhậpvới xã hội,TNGT còn tạo ramột gánh nặng về chi phí dịch vụ y tế và tổng thể chi phí toàn xã hội Ở Mỹ,chi phí liên quan đến chấn thương đã vượt quá 99 tỷ USD trong năm 2005.Tại Brazil, một nghiên cứu tương tự năm 2005, chi phí liên quan tới TNGTlên tới 10 tỷ USD mỗi năm, tương đương với 1,2% tổng sản phẩm quốc nội

(GDP) Tại Belize vào năm 2007, ước tính tổng chi phí này lên tới 11 triệuUSD, chiếm 0,9% GDP [10] TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượng laođộng chính trong xã hội ở các nước đang phát triển Trong năm 1998, một sốnghiên cứu cho thấy 51% số người thiệt mạng và 59% số người tàn tật doTNGT là lao động chính trong xã hội [10],[11].

Tổn thất do TNGT gây ra rất nặng nề nhưng ở nhiều quốc gia trên thếgiới, đặc biệt ở các nước có thu nhập trung bình và thấp, việc tổ chức cácchương trình hành động làm giảm thiểu số vụ TNGT như giáo dục ý thứctham gia giao thông, chấp hành luật an toàn giao thông, nâng cấp hệ thốngđường giao thông, cấp cứu người bị nạn…cũng như chi phí cho nghiên cứu về

an toàn giao thôngvẫn còn ở mức thấp so với chi phí các dịch vụ chăm sócsức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra ở các nước cóthu nhập trung bình và thấp mỗi năm khoảng 100 tỷ USD lớn hơn nhiều mứcviện trợ hằng năm mà những nước này nhận được Trong khi đó, tại nướcAnh, trung bình chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho một trường hợp

tử vong tương đương với 1.492.910 bảng Anh và cho một nạn nhân bị thươngtích nặng là 174.520 bảng Tổng chi phí do TNGT năm 2002 là 18 tỷ bảngAnh, trong đó 13 tỷ bảng Anh bồi thường cho nạn nhân và 5 tỷ bảng Anh làđền bù các phương tiện giao thông bị hư hỏng [12], [13]

Tình hình về TNGT ngày càng tăng nên từ năm 1962 và liên tục chođến nay, WHO đã tổ chức nhiều hội nghị, hội thảo và vận động về ATGT trên

khắp thế giới Năm 2004 nghị quyết WHA57.10 về “Sức khỏe và đường an toàn” được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng về TNGT và

kêu gọi các quốc gia cùng tham gia để giải quyết vấn đề và quyết định lấyngày 7 tháng 4 hàng năm là ngày ATGT trên toàn thế giới [6]

1.1.2 Tại Việt Nam

Hệ thống giao thông đường bộ tại nước ta dài hơn 2 triệu km nhưngphần lớn chất lượng không đảm bảo tiêu chuẩn, chưa đáp ứng được yêu cầugiao thông với số lượng các phương tiện giao thông cơ giới ngày càng tăngcùng với sự phát triển kinh tế [14] Theo Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia

(UBATGTQG), phương tiện giao thông cá nhân tăng quá nhanh, hạ tầng chưađáp ứng được sự gia tăng của phương tiện giao thông cùng với ý thức ngườitham gia giao thông chưa cao là nguyên nhân chính gây ra tai nạn Năm 2007,

số lượng phương tiện giao thông đăng ký mới là 133.505 ô tô và 3.105.322 xemáy, so với năm 2006, ô tô tăng 13,7%, mô tô tăng 16,6% và là năm có số ô

tô, mô tô tăng cao nhất từ trước tới nay, mức tăng trung bình 16,5% nâng tổng

số phương tiện cơ giới đường bộ lên 1.106.617 ô tô và 21.721.282 mô tô [15]

Từ năm 2002 trở về trước, TNGT liên tục tăng, năm sau cao hơn nămtrước Từ năm 2003 trở lại đây TNGT đã giảm trong các năm 2003, 2004 và

2005 Tuy nhiên, việc giảm TNGT chưa bền vững, số người chết vì TNGTvẫn ở mức cao Năm 2006, TNGT lại tăng trở lại; năm 2007 số người chết vìTNGT vẫn tăng 3,2% [15].Về tình hình tai nạn giao thông năm 2013, cả nước

đã xảy ra 29.385 vụ, làm chết 9.369 người, bị thương 29.500 người So vớicùng kỳ năm 2012, giảm 1.610 vụ (giảm 5,19%), giảm 55 người chết (giảm0,58%) và giảm 3.045 người bị thương (giảm 9,36%)

Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giaothông tại Việt Nam năm 2002, tỷ lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 33 người chết vì TNGT, số người

bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong TNGT cũng là nguyên nhângây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 15 tuổi trở lên, với số lượng trung bình hàngnăm là 4.750 nạn nhân (13 nạn nhân /ngày) và 275.000 nạn nhân bị thươngtích (750người/ngày) Thiệt hại kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm2003-2004 khoảng 900 triệu USD [14], [16]

1.2 Nghiên cứu về chấn thương bụng do tai nạn giao thông

1.2.1 Trên thế giới

GĐYP về chấn thương đã có từ rất lâu và phản ánh xã hội có luật pháp

Từ thế kỷ thứ V tại La Mã đã có những văn bản liên quan đến giám địnhthương tích gây ra cái chết của Cesar

Luật pháp sử dụng GĐYP là công cụ cho việc bảo vệ quyền lợi ngườidân, đảm bảo tính công bằng trong xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với thể

chế Từ thế kỷ XII tại một số nước như Jordan, Israel đã qui định khámnghiệm tử thi các vụ án mạng liên quan tới thương tích và vật gây thươngtích Đầu thế kỷ XIII tác giả Tống Từ (Trung Quốc) viết cuốn sách Tẩy oantập lục” đã được dịch ra các tiếng Anh, Đức, Hà Lan Tại nước Ý, các bác sỹnội khoa đã được trưng cầu giám định các vụ phá thai, trúng độc và mọi vụchết do thương tích Thế kỷ XVII, thầy thuốc của Giáo hoàng là Zacchias đãviết cuốn sách “Những vấn đề Y pháp” được sử dụng tới thế kỷ XIX, có cácchuyên mục về tử vong của trẻ sơ sinh, trúng độc, chấn thương, trong đó cóchương mô tả về CTB [17].

Nước Pháp, dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ qui định các bác sĩ nội khoa,ngoại khoa và sản khoa sau khi được trưng cầu giám định những trường hợpchết do thương tích hoặc thai nghén đều phải làm nhân chứng tại tòa án [17].Đến thế kỷ XVIII, Pháp có nhiều nhà giải phẫu bệnh - Y pháp nghiên cứu cácvấn đề chấn thương xác định nguyên nhân chết

Cho đến trước thế kỷ 20, nạn nhân bị CTB chủ yếu là những người línhtrong chiến tranh, một số ít nạn nhân trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp CTB

do TNGT [18] Đến giữa thập niên 50 và 60 của thế kỷ 20, với sự ra đời củacác loại xe ô tô và hệ thống đường cao tốc ở những nước công nghiệp pháttriển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn nhân bị CTB tăng lênđáng kể do trong thời kỳ này hệ số an toàn của phương tiện cũng như các thiết

bị bảo vệ chưa phát triển Trong thời gian này, rất nhiều công trình nghiêncứu về CTB do TNGT được thực hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới [19]

CTB nói chung và do TNGT nói riêng được nghiên cứu từ rất sớm trênlâm sàng cũng như trong GĐYP ở nhiều nước trên thế giới nhằm mục đích cóđược sự cấp cứu, điều trị tối ưu đối với nạn nhân bị TNGT và đề ra nhữngphương pháp giúp giảm nguy cơ chấn thương khi xảy ra tai nạn

Năm 1956, Francis Edward Camps đã mô tả trong cuốn sách “Thựchành GĐYP” các cơ chế, loại hình va chạm trong TNGT và đặc điểm tổnthương tương ứng với từng loại hình va chạm ở nạn nhân là lái xe, hànhkhách hoặc người đi bộ Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN và CTB ở

người lái xe khi va đập trực tiếp vào vô lăng và ảnh hưởng của dây thắt antoàn [20].

Pringle JH (1908) đã nghiên cứu về chấn thương gan ở những quânnhân bị thương do chiến tranh thế giới thứ I Tác giả đi sâu phân tích, đánhgiá tổn thương gan và các tạng liên quan, cách thức phẫu thuật cầm máu vàbảo tồn gan Sau Thế Chiến thứ II đã có nhiều nghiên cứu sâu về chấn thươnggan và cách thức quản lý bệnh nhân bị chấn thương gan Năm 1968, Shrock

và cộng sự đã đi tiên phong trong việc chẩn đoán và điều trị chấn thương gan

do TNGT [21], [22]

Tại châu Âu,80-90% trường hợp chấn thương gan là do vật tày gây ravới phần lớn các trường hợp là do TNGT, chấn thương thể thao và gã từ trêncao [23],[24],[25] Theo nghiên cứu Malhotra AK và cộng sự (2000), hơn80% nạn nhân bị tổn thương gan có thể có một hoặc nhiều chấn thương kếthợp.Trong CTB do vật tày, là chấn thương gan thường kèm theo sau gãyxương sườn và xương chậu, các cơ quan khác trong ổ bụng (lá lách) và chấnthương đầu [25]

Rất nhiều nhà khoa học như Lewis FR (1974), Ochsner M.G (2001),Pachter HL (1983), Paula D Tomczak và Jane E.Buikstra (1999), Gao JM et

al (2003) đã có những công trình nghiên cứu chuyên sâu về CTB do vật tàytrong đó có nguyên nhân từ TNGT [26],[27],[28],[29] Cũng trong thời giannày, một số lượng lớn các công trình nghiên cứu về CTB ở nhiều quốc giatrên thế giới đã được công bố, như:

Tại Mỹ: Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ thì TNGT là một trong

những nguyên nhân chính gây tử vong tại Mỹ Hơn 2,3 triệu lái xe là ngườilớn phải nhập viện vì tai nạn giao thông năm 2009 [30]

Số liệu từ Trung tâm phân tích, thống kê và Cơ quan quản lý an toàngiao thông quốc gia Mỹ từ năm 2004-2005 cho thấy tỷ lệ TNGT gây chếtngười tăng 1,9% và tỷ lệ tử vong 1,45 vụ/phương tiện đi được khoảng160.000km.Tỷ lệ bị chấn thương đối với phương tiện đi được 160.000km

tăng lên 4,3% từ năm 2004 - 2005 Tỷ lệ tử vong theo người sử dụng (baogồm cả người lái xe máy)/100.000 dân giảm từ năm 1975 - 1992 và tăng 1,6%

từ năm 1992 - 2005 Cũng theo báo cáo này, năm 2005 có 6.100.000 vụ tainạn ô tô, trong đó, khoảng 1/3 vụ chỉ gây thương tích và 1% (39.189) vụ gây

tử vong Thời gian trong ngày thường xảy ra tai nạn giao thông là khoảng 3giờ sáng (chiếm tới 75% trường hợp) và vào thứ bảy, chủ nhật Người lái xegây tai nạn tử vong thường có sử dụng rượu, bia [30]

Số liệu phân tích về phương tiện gây tai nạn được báo cáo bởi cảnh sát

Mỹ đã cho thấy hơn 94% của 11 triệu phương tiện gây tai nạn giao thôngtrong năm 2005 là xe chở khách và xe tải nhẹ Tỷ lệ xe bị lộn, lật gây chếtngười (21,1%) cao gấp 4 lần so với tỷ lệ tai nạn gây thương tích và cao gấp 16lần trong tai nạn có thiệt hại nhẹ về tài sản Tai nạn gây cháy chiếm 0,1%trong tổng các vụ tai nạn năm 2005 Tuy nhiên, các vụ tai nạn gây tử vong cókèm theo cháy là 3% Các vụ tai nạn xe máy gây chết người do va chạm vớivật cố định chiếm tỷ lệ cao nhất (26%) trong khi nguyên nhân do xe bus có tỷ

lệ thấp nhất 2,2% Các phân tích liên quan đến người lái xe, hành khách,người đi bộ và người đi xe đạp cho thấy, trong năm 2005 ở Mỹ, 43.443 người

bị chết do tai nạn ô tô và 2,7 triệu người bị thương, độ tuổi từ 21-24 tuổi có tỷ

lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ chấn thương cao nhất ở độ tuổi từ 16-20 Trẻ emdưới 5 tuổi có tỷ lệ thương tích và tỷ lệ tử vong thấp nhất Nghiên cứu cũngcho thấy 39% những người bị chết liên quan đến rượu [30]

Số liệu của trung tâm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy 70,9% sốnạn nhân bị CTN, CTB do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân cóCTN đơn thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương kết hợp với CTB[31] Trên 80% số nạn nhân CTB nặng có tổn thương khác kết hợp [32] TheoPeter.J Shirley ở những nạn nhân bị đa chấn thương do TNGT, tỷ lệ bị CTBchiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% sốnạn nhân [33]

Tại Canada: Theo Hill (1991), qua nghiên cứu những nạn nhân tại một

trung tâm cấp cứu ở ngoại ô thủ đô Toronto cho thấy 96,3% trường hợp CTN và

CTB là do vật tày, trong đó, hơn 70% trường hợp là nạn nhân của các vụ TNGT.Nguyên nhân tử vong do CTB là 15,7% [34].

Tại Áo: Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng

đồng ở lứa tuổi từ 26-35, trong đó, ngoài CTN thường gặp thì CTB là tổnthương có liên quan đến hơn 50% số nạn nhân tử vong do chấn thương [35]

Tại Tây Ban Nha:Nghiên cứu của Galan và cộng sự với 1696 nạn

nhân bị CTB, trong đó, 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ởmức độ trung bình và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại bệnh viện, nguyênnhân chủ yếu do TNGT [36]

Tại Đan Mạch: Hằng năm rrung bình có 1.300 người phải nhập viện

điều trị CTB do TNGT, trong đó, hơn 40% số nạn nhân có chấn thương ngực– bụng kết hợp với đa chấn thương [ 37]

Tại Anh: Số nạn nhân bị chấn thương do TNGT hằng năm khoảng

60.000 người phải nhập viện Ở London và các tỉnh thuộc miền Đông Nam,trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong hoặc chấn thương nặng trên quãngđường 100.000 km Đặc điểm nạn nhân bị CTN và CTB trong các vụ TNGT làtổn thương do giảm tốc độ đột ngột [38]

Tại Đức: Nghiên cứu của Martinus Richter và cộng sự về các vụ

TNGT tại Hannover trong thời gian từ 1985 đến 1998, trong số 12.310 vụTNGT, có tới 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN- CTB, trong đó, 205(38,1%) nạn nhân từ các vụ xe ô tô đâm đối đầu nhau, 106 nạn nhân của các

vụ xe ô tô bị đâm ngang và 7 trường hợp đâm từ phía sau xe ô tô, 3 trườnghợp do xe ô tô bị đổ và 214 trường hợp nhiều xe ô tô va chạm cùng lúc Cáctác giả cũng nhận định nguy cơ nạn nhân bị CTB lớn nhất trong các vụ TNGT

xe ô tô bị đâm từ phía bên [39]

Tại Trung Quốc: Nghiên cứu của Zhao Hui và cộng sự [40] về tai nạn

do xe máy gây ra từ năm 2006 đến 2010 tại Chongqing (Trùng Khánh) đã ghinhận CTB chiếm 49%, trong đó, 19% nạn nhân bị tử vong Rách vỡ gan, vỡ

lách, rách cơ hoành cũng như vỡ bàng quang là loại tổn thương hay gặp nhất.CTB gây shock mất máu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Tại Ấn Độ: Nghiên cứu của B Suresh Kumar Shetty và cộng sự với 633

nạn nhân chết vì TNGT được khám nghiệm tử thi tại Khoa Y pháp trường Đạihọc Y Kasturba Manipal thuộc quận Udupi của tỉnh Karnataka từ năm 2000 đến

2003, trong đó, 222 (77%) nạn nhân liên quan tới CTN vàCTB Trong nghiêncứu này tác giả gặp chấn thương thận chiến tỷ lệ cao nhất (33 nạn nhân), trongkhi chấn thương gan chiếm tỷ lệ thấp hơn (29 nạn nhân) [41]

Nghiên cứu của Pathak Manoj Kumar và cộng sự trên những nạn nhân

tử vong do TNGT tại Varanasi và Adjoining (Ấn Độ) cho thấy 61,76% sốnạn nhân CTN có tổn thương phổi (81,3%) và tim (43,08%), tổn thương mạchmáu lớn 21,95% [42]

Theo kết quả nghiên cứu của Khajuria B [38], từ năm 2000 đến 2005,với 249 nạn nhân của thành phố Jammu của Ấn Độ bị chết do TNGT đượckhám nghiệm tử thi đã cho thấy 50,01% nạn nhân ở độ tuổi từ 20-40 tuổi,18,09% nạn nhân bị bị CTN, 17,59% CTB Một nghiên cứu về dịch tễ chấnthương ngực - bụng ở 100 nạn nhân bị tử vong có chấn thương ngực bụng vìtai nạn giao thông đường bộ được thực hiện tại khoa Y pháp Bệnh việnBangalore của Trường Đại học KIMS Ấn Độ từ giữa tháng 11/2008 đến5/2010 có 32,65% bị rách gan, 18,37% bị rách lách, dập rách thận chiếm12,24%, vỡ khung chậu 10,20% và chấn thương dạ dày chiếm 4,08% [43]

Nghiên cứu của tác giả Husaini Numan [43] về hình thái chấn thươngngực - bụng ở khu vực nông thôn từ năm 2005 đến 2007 tại Đại học Loni, Ấn

Độ, gồm 173 trường hợp chấn thương ngực - bụng thì nguyên nhân TNGTchiếm 147 (84,94%) trường hợp, trong đó, 24,38% là CTB và 30,12% chấnthương phối hợp ngực - bụng Ở những nạn nhân này, tổn thương gãy xươngsườn, chấn thương phổi và tổn thương gan, lách, thận rất thường gặp

Nghiên cứu của Kumar NB và cộng sự về xu hướng chết do TNGT tạitrung tâm Ấn Độ trong 2 năm từ 2011 đến 2012 với 224 nạn nhân được khám

nghiệm tử thi đã phát hiện chấn thương bụng chiếm 30,35% sau chấn thươngđầu và ngực, trong đó, chấn thương gan chiến 22,76%, chấn thương láchchiếm 13,39% [44].

Tại Nepal: Một nghiên cứu ở khoa Y pháp và Độc chất của Bệnh viện

Đông Nepal từ 14/4/2010 đến 14/4/2011 với 479 tử thi, trong đó, 122 trườnghợp tử vong do TNGT với 46 trường hợp có chấn thương gan kèm theo ở độtuổi thường gặp từ 16-30 tuổi [45]

Tại Maylaixia: Nghiên cứu của Mansar Abdul Halim năm 2008 về

chấn thương bụng và khung chậu ở 122 nạn nhân chết vì TNGT từ năm 2012đến 2013 được giám định tại Bệnh viện Kuala Lumpur đã cho thấy độ tuổi bịTNGT có chấn thương bụng từ 21-30, chiếm tỷ lệ cao nhất và thường có sựphối hợp đa thương tích [46]

Tại Philippine: TNGT hàng năm tại Philipine làm chết khoảng 9.000

người và bị thương 493.500 người Thiệt hại kinh tế hàng năm do TNGT ướctính 2,6% GDP, tương đương 1,9 tỷ USD Nghiên cứu của Rafael J Consunji[47] với 241 nạn nhân bị TNGT ở bệnh viện Đa Khao, Philippine, từ năm

2004 đến 2006 đã cho thấy tỷ lệ nam giới bị TNGT chiếm 83,8%, độ tuổitrung bình là 26 tuổi, 2/3 trường hợp liên quan tới xe máy và 27% trong sốnày là tự gây ra tại nạn, 38,6% liên quan tới người đi bộ Nghiên cứu nàycũng cho thấy 12,9% nạn nhân bị chấn thương bụng

Tại Nigeria: Ayoade B.A và cộng sự đã nghiên cứu CTB do TNGT tại

Trường Đại học Olabisi Onabanjo (Viện Trường Hospital Sagamu) thuộcmiền Tây Nam Nigeria từ năm 2002 đến 2004 với 77 nạn nhân đã cho thấynhóm tuổi hay gặp từ 20-40 tuổi và 40,2% nạn nhân bị CTB phối hợp vớichấn thương phủ tạng, trong đó tạng lách là thường gặp nhất [48]

1.2.1.Việt Nam

Trường Đại học Y Hà Nội đã đưa môn học Y Pháp vào giảng dạy từnăm 1919 dưới thời Pháp thuộc Nhà nước ta sau hơn hai tháng kể từ ngàytuyên bố độc lập đã có sắc lệnh về công tác GĐYP Sau hoà bình lập lạinhững năm đầu các vụ việc cần phải có GĐYP như án mạng, tai nạn…được

cố giáo sư Vũ Công Hòe chuyên ngành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Namthực hiện Sau đó, bác sỹ Trương Cam Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo

sư Nguyễn Vượng và nhiều thế hệ khác đã tiếp tục thực hiện công việc giámđịnh và nghiên cứu khoa học trong chuyên ngành Y pháp [49],[50],[51]

Ngay từ những năm 1975 đến 1979, giáo sư Nguyễn Như Bằng đã cócông trình nghiên cứu với 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện Việt Đức,trong đó, 380 trường hợp nạn nhân tử vong do TNGT Tác giả đã nhận xét sốnạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn [48] Cũng trong thời giannày giáo sư Nguyễn Vượng thực hiện đề tài “Nghiên cứu những đặc điểm củatổn thương do TNGT”, được ghi nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầutiên trong lĩnh vực Y Pháp về TNGT

Năm 1985 đến 1986, bác sĩ Đinh Gia Đức đã bảo vệ thành công luận ántiến sỹ Y học tại Tiệp Khắc về đề tài TNGT Sau đó, từ năm 1989 đến nay,PGS Đinh Gia Đức đã công bố nhiều đề tài nghiên cứu về lĩnh vực An toàngiao thông, đặc biệt liên quan với tình trạng uống rượu khi tham gia giaothông [51], [52]

Trước tình hình số lượng các vụ TNGT, số nạn nhân bị thương tật và tửvong do TNGT ngày càng gia tăng, đã có nhiều công trình nghiên cứu của rấtnhiều các cơ quan, ngành nhằm tìm ra những giải pháp làm giảm số vụTNGT Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạnnhân bị TNGT như đề tài “Cấp cứu tai nạn giao thông tại Bệnh viện ViệtĐức” của Nguyễn Mạnh Nhâm, thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập đượctrong 3 tháng (từ 24/3/1998 đến 23/6/1998), có 2282 nạn nhân bị TNGT đếnkhám và điều trị tại phòng khám của Bệnh viện Việt Đức, trong đó, 522 nạn

nhân phải nằm viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), nhiều trườnghợp nạn nhân bị CTN, CTB, 47% số nạn nhân bị đa chấn thương đã tử vong.Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do TNGT, tác giảNguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị tử vong do đachấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất tại Bệnh viện Việt Đức (73,9%), gấp 3 lần sovới con số tử vong do bệnh lý [51],[53],[54],[55],[56].

1.3 Phân loại chấn thương bụng

- Vỡ gan: Với các mức độ khác nhau

- Vỡ hoặc đứt rời lách: tổn thương lách trong CTB kín hay gặp, đặc biệt

ở nạn nhân có lách bệnh lý như: lách to do sốt rét, bệnh Banti Đối với gan

và lách có thể gặp kiểu vỡ hai thì: ban đầu chấn thương mới chỉ gây máu tụdưới vỏ hoặc máu tụ ở trung tâm Vài ngày có khi vài tuần sau, khối máu tụphát triển dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang bụng sau

- Tổn thương tụy: ít gặp nhưng đã gặp thì rất nặng vì:

+ Tụy ở sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gâyđược tổn thương

+ Khi tụy bị giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang tổnthương nhanh chóng bị hoại tử Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổchức xung quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

-Tổn thương thận và tuyến thượng thận: Chấn thương thận theo phân

độ AAST (xin xem chi tiết trang 45)

* Tổn thương mạch máu: Rách, đứt, ĐMC, TMC, tổn thương mạc treo.

* Tràn máu ổ bụng và khối máu tụ:

Chảy máu vào trong ổ bụng do vỡ các tạng đặc, tổn thương mạch máu trong

ổ bụng là nguyên nhân gây shock mất máu và tử vong ở nạn nhân sau TNGT

Vì lực tác động có diện rộng có thể gây nên khối máu tụ sau phúc mạccòn các tạng khác không bị tổn thương Những trường hợp này nạn nhân vẫn

bị mất máu, vẫn có hội chứng kích thích phúc mạc, mặc dù không có vỡ tạngrỗng; vì vậy sẽ gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật

* Số lượng cơ quan tổn thương:

- Có thể chỉ gặp một cơ quan bị tổn thương

- Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thương

1.3.2.2 Giám định Y Pháp:

CTB được chia thành hai nhóm chính là thương tích do vật tày, vật sắcnhọn và tổn thương do sóng nổ Mọi tổn thương của thành bụng và các tạngtrong ổ bụng được phân loại theo tổn thương bên ngoài và bên trong [2],[57],[58] bao gồm:

* Tổn thương bên ngoài:

- Vết sây sát da, bầm tụ máu

- Vết thương rách da, cơ

- Vết vân lốp ôtô

- Biến dạng, dập nát thành bụng

* Tổn thương bên trong

 Gãy xương cột sống lưng

 Gãy xương chậu

 Tử cung, buồng trứng, tuyến tiền liệt

1.4 Một số đặc điểm giải phẫu ổ bụngvà tổn thương liên quan

Bụng là phần của thân người nằm giữa ngực và chậu bé Về phía trên,bụng được ngăn cách với ngực bởi cơ hoành, nhưng về phía dưới thì thôngthương tự do với chậu bé, tạo thành một ổ chung (khoang chung) gọi là ổphúc mạc Giới hạn giữa ổ bụng và ổ chậu bé là lỗ trên của chậu bé, trong khivùng đáy chậu thì tương ứng với lỗ dưới của chậu bé

được chia thành 3 phần ức - sườn - thắt lưng dựa trên các vùng bám ở ngoại vi,

bắt nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới cùng phía cung sau, mặt sau của xương ức(mũi ức) và hai trụ phải và trái bám vào dây chằng cung sau của cột sống thắtlưng Trên cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi qua

Nơi ĐMC đi qua là vị trí thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành,ngang mức thân đốt sống ngực số 12 Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗthực quản ở ngang mức thân đốt sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ dưới

đi qua ở vị trí cao nhất, ngang với thân đốt sống T8-T9 [55]

Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái hơn so với bên phải do ganđược xem là một lá chắn bảo vệ cơ hoành bên phải Nếu lỗ thương tổn lớn và

ở bên trái thì dễ có thoát vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đạitràng, thuỳ trái của gan, lách, tiểu tràng

Thoát vị hoành là do áp lực âm của khoang màng phổi kết hợp với tăng

áp lực trong ổ bụng Trường hợp lỗ thủng lớn ở bên phải thì có thể gây thoát

vị gan lên khoang ngực làm cho phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bênđối diện Nạn nhân thường bị sốc nặng, suy hô hấp và tử vong [1], [36]

Giới hạn dưới: là hai hố chậu trong, trong hố này có các cơ thắt lưng chậu Thành trước của bụng: được tạo nên bởi các cơ rộng bụng với các cân

của chúng, và các mạc bao bọc chúng (da, mô dưới da)

Thành sau của ổ bụng: được tạo nên bởi vùng cột sống và hai vùng thắt

lưng chậu Vùng cột sống bao gồm cột sống đoạn thắt lưng và những phầnmềm bao quanh nó ở phía sau (da, mô liên kết dưới da và các cơ của vùng sauthân người).Vùng thắt lưng chậuđược giới hạn phía trên bởi xương sườn 12,phía bên ngoài bởi bờ ngoài của cơ vuông thắt lưng, phía dưới bởi mào chậu

và phía trong bởi các thân đốt sống thắt lưng

Dạ dày: là một tạng rỗng, phình to nhất so với các đoạn khác của toàn

bộ ống tiêu hoá, xen giữa thực quản ở phía trên và tá tràng ở phía dưới Khichiếu dạ dày lên thành ngực trước thì đáy vị lên tới ngang với mức khoanggian sườn 5 bên trái Dạ dày tổn thương thường gặp trong các tai nạn mà nạnnhân bị vết thương thấu bụng nhưng có trường hợp do áp lực đột ngột tácđộng vào ổ bụng gây vỡ dạ dày

Vùng tá tràng và tuỵ tạng: được tạo nên bởi hai tạng là tá tràng và tuỵ

tạng, hai tạng này phụ thuộc lẫn nhau một cách chặt chẽ về giải phẫu và bệnh

lý cũng như trong tổn thương do tai nạn giao thông Tổn thương tá tràng vàtụy tạng gặp trong các trường hợp lực đè ép rất mạnh hoặc trường hợp bánh

xe lăn qua cơ thể hoặc trường hợp tăng áp lực bụng mạnh, đột ngột như bụng

bị lực đập mạnh [59].

Gan: gan là tạng lớn nhất cơ thể chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở

người trưởng thành và 5% ở trẻ sơ sinh Gan nằm trong phần trên phải của ổbụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang tậnvùng hạ sườn trái Gan được giữ tại chỗ bởi tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnhmạch gan, dây chằng hoành gan, dây chằng vành và dây chằng liềm.Cuốnggan đi từ của gan tới phần trên tá tràng và là nơi chứa hầu hết các thành phần

đi vào và đi ra khỏi gan gồm: đường dẫn mật chính, động mạch gan riêng,tĩnh mạch cửa, các mạch bạch huyết và thần kinh [55],[60]

Do kích thước lớn, vị trí cố định, nhu mô gan, dễ vỡ nên chấn thương

vỡ gan thường gặp trong TNGT; chảy máu có thể trầm trọng vì các tĩnh mạchgan nằm trong các ống cứng và không thể co lại Gan cũng có thể bị tổnthương do xương sườn gãy đâm xuyên qua cơ hoành

Lách: lách là một tạng hình thể có thể thay đổi cá nhân, nhưng nói

chung là hình tứ diện với bốn mặt và hai cực Lách nằm ở trong ô dưới hoànhtrái, nếu đối chiếu lên thành bụng trước bên ở vùng hạ sườn trái thì ở ngangmức đốt sống ngực 11, và lên thành ngực bên thì ở ngang mức các xương sườnthứ 8, 10, 11 và trong điều kiện bình thường thì không sờ nắn thấy qua thànhbụng Lách nằm chếch ở phía trên cung sụn sườn trái, với trục dọc đi dọc theoxương sườn thứ 10 Lách là tạng dễ bị tổn thương trong tai nạn khi cơ thể bịvăng quật, va đập, đè ép hay liên quan tới gãy xương sườn [37],[50]

Hỗng tràng và hồi tràng: hỗng tràng và hồi tràng là hai khúc di động

của ruột non Hỗng-hồi tràng đi từ góc tá - hỗng hồi tràng tới góc hồi - manhtràng Góc tá hỗng tràng nằm ở mặt trái của cột sống, ngang đĩa gian đốtsống thắt lưng 1 và 2; còn góc hồi manh tràng thì nằm ở trong hố chậu phải,phía trước khớp cùng chậu phải, ở giữa hai bó cơ thắt lưng chậu Hỗng-hồitràng dài khoảng 6,5m, đường kính bên trong giảm dần từ hỗng tràng tới hồitràng [43], [44]

Mạc treo ruột: là nếp phúc mạc treo các quai hỗng hồi tràng, đại tràng

vào thành bụng sau Mạc treo ruột cũng là cấu trúc để cho các mạch máu và

dây thần kinh dựa vàođó mà liên hệ với hỗng hồi, đại tràng.

Đại tràng: kết tràng liên tiếp với tiểu tràng ở phía trên và kéo dài từ

góc hồi manh tràng tới trực tràng, chỗ kết tràng sigma tiếp nối với trực tràngnằm ở ngang mức đốt sống cùng thứ 3 Đại tràng dài từ 1,60 đến 1,85m vớiđường kính khoảng 7-8cm ở đoạn đầu, giảm dần cho tới đoạn cuối chỉ cònkhoảng 3-3,5cm Kết tràng được chia thành những khúc sau: Kết tràng lên đi

từ nơi tiếp tục với manh tràng tới mặt dưới gan thì quặt ra trước và sang tráitạo thành góc kết tràng phải hoặc góc gan, từ góc kết tràng phải đi ngang sangtrái tới góc kết tràng trái là kết tràng ngang, góc kết tràng trái nằmở dưới láchnên được gọi là góc lách Từ góc lách, kết tràng chuyển hướng đi thẳng xuốngdưới tới ngang mức mào chậu trái thì gọi là kết tràng xuống, tiếp theo kếttràng xuống là kết tràng sigma đi từ mào chậu trái tới ngang mức phía trướcđốt xương cùng thứ 3, thì tiếp với trực tràng [7], [47]

Thận: các thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng Đầu

trên của thận ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốtsống thắt lưng III Cực trên của thân cách đường giữa 2,5cm, cực dưới cách7,5cm, trung tâm rốn thận ở ngang mức bờ dưới của mỏm gai đốt sống thắtlưng I, cực dưới thận cách mào chậu 2,5cm

Chấn thương thận thường gặp do va đập từ phía sau hay thành bên cơthể hoặc trường hợp bánh xe lăn qua

Bàng quang: là túi cơ chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước và hình thể

và liên quan của nó thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên trong và trạng tháicủa cơ quan lân cận Khi rỗng, bàng quang người lớn nằm dưới phúc mạc,trong chậu hông bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Khibàng quang căng, nó vượt bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước

Vỡ bàng quang trong TNGT thường kèm theo vỡ khung chậu vì bàngquang nằm sau xương mu và trong chậu hông bé nên ít bị ảnh hưởng bởi các

tăng áp lực đột ngột vùng bụng [48].

* Các mạch máu ở khoang sau phúc mạc [36], [37]:

Động mạch chủ bụng: đi từ lỗ động mạch chủ của cơ hoành, ở ngang

mức giữa đốt sống ngực 11 và 12, xuống tới ngang mức đốt sống thắt lưngthứ 4 thì tách thành 3 nhánh cùng là hai động mạch chậu gốc và mộtđộngmạch cùng giữa Động mạch chủ bụng có đường đi gần như thẳng đứng,nhưng nằm hơi lệch sang bên trái của đường giữa, ở ngay phía trước của cộtsống thắt lưng, và trong khoang sau phúc mạc

Tĩnh mạch chủ dưới: là tĩnh mạch lớn thu hồi máu của các chi dưới, ổ

bụng và chậu bé để đổ về tim, tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh mạch đi kèm độngmạch chủ bụng Tĩnh mạch chủ dướiđược hình thành từ hai tĩnh mạch chậugốc phải và trái hợp nhất với nhau ở ngang mức đĩa gian đốt sống thứ 4 và thứ

5, từ đây tĩnh mạch chủ dưới đi thẳng lên trên dọc theo sườn phải cột sốngthắt lưng, tới ngang mức đốt sống thắt lưng thứ 1 thì tĩnh mạch hơi chếchsang phải để tạo thành một rãnh ở mặt sau gan và nằm trong đó, sau đó tĩnhmạch chủ dưới chui qua lỗ tĩnh mạch của cơ hoành để vào ổ ngực

Tổn thương các mạch máu lớn này trong GĐYP thường do bị vết thươngxuyên thấu bụng hay bánh xe lăn qua và thường kèm theo vỡ cột sống lưng

* Xương chậu: xương chậu là một xương đôi, hình cánh quạt, xương chậu

bên này nối tiếp với xương chậu bên đối diện và xương cùng phía sau thànhkhung chậu Khung chậu hình cái chậu thắt ở giữa, chỗ thắt là eo chậu trên.Khung chậu có nhiệm vụ chứa đựng các tạng trong ổ bụng và chuyển trọnglượng thân mình xuống chi dưới.

Tổn thương khung chậu thường do xe đâm mạnh, trực tiếp vào vùngkhung chậu, hoặc nạn nhân sau khi bị tai nạn ngã va đập mạnh với vật cứnghoặc bị bánh xe lăn qua vùng khung chậu gây tổn thương [49]

(Nguồn: Atlas giải phẫu người Mircea

1.5 Cơ chế chấn thương bụng và các loại hình tai nạn

1.5.1 Cơ chế chấn thương bụng

CTB có hai dạng: CTB kín và CTB hở

+ CTB kín: là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các

tạng trong ổ bụng nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bênngoài), 50-75% các trường hợp CTB kín gặp trong TNGT

Cơ chế tổn thương:

- Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độkhác nhau Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếpgiáp với các vị trí cố định

- Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thànhngực sau Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn cả

- Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột: gây vỡ các tạng rỗng (tuântheo định luật Boyle)

+ Vết thương bụng hở: được định nghĩa là vết thương gây thủng phúc

mạc thành, có thể tổn thương tạng hoặc không tổn thương tạng

Cơ chế tổn thương: là do vật đâm vào vùng bụng hoặc xuyên từ ngực,

vết thương hông hay lưng xâm nhập vào khoang bụng do các vật sắc nhọnhình thành trong các vụ TNGT như mảnh vỡ kính, thành ghế hay bị văng rakhỏi xe đâm vào các vật sắc nhọn trên đường

1.5.2 Các loại hình tai nạn giao thông đường bộ

1.5.2.1 Tai nạn do ô tô

* Nạn nhân ngồi trong xe thường bị thương do[61]:

- Một số bộ phận phía trước của xe ô tô tác động vào nạn nhân

- Do các bộ phận của xe hỏng tác động vào nạn nhân hoặc các vật trênđường như xe ô tô khác, hoặc một số vật khác như cột đèn,

- Nạn nhân bị bắn ra khỏi xe (hoàn toàn hoặc chỉ một phần)

- Do cháy, dây an toàn, túi khí

* Nguyên nhân của tai nạn ô tô thường gặp là [61],[62]:

- Suy giảm khả năng lái xe do lái xe sử dụng rượu, các loại thuốc gâynghiện hoặc thuốc được ghi trong đơn ảnh hưởng tới khả năng lái xe

- Lỗi của con người do lái xe tốc độ cao, lái xe ẩu, ngủ gật khi đang lái

- Môi trường nguy hiểm như thời tiết xấu, đường trơn, đường kém chất lượng

- Bị đâm từ phía sau

Thường gặp tử vong nhiều hơn trong các vụ tai nạn nhiều phương tiện

so với các vụ tai nạn đơn lẻ Ở các vụ tai nạn đường bộ gây tử vong liên quantới chỉ một xe hơi thì tần suất tử vong giảm dần theo thứ tự liệt kê cơ chế tácđộng như sau: tác động trực diện phía trước, tác động vào thành bên của xe,lộn tròn và tác động từ phía sau Đối với xe chở hàng và xe bán tải thì lộntròn, bị tác động trực diện phía trước, tác động vào thành bên xe và tác độngvào phía sau xe Trong trường hợp tử vong liên quan tới nhiều xe hơi đâmnhau thì tần suất tử vong theo thứ tự sau: tác động về phía trước và thành bên

xe, tiếp theo là tác động từ phía sau, lộn lật [10]

* Tai nạn ô tô đâm về phía trước

Đâm về phía trước là loại hình tai nạn ô tô phổ biến nhất Khi hai xeđâm trực diện hoặc một xe đâm vào vật cố định, trừ khi lái xe và hành khách

tự chủ được, nếu không, họ tiếp tục di chuyển theo quán tính về phía trước,thậm chí ngay khi xe đó đã dừng lại Nếu không tự chủ được, đầu gối lái xe sẽđập vào bảng điều khiển; ngực đập vào vô lăng; đầu đập vào kính chắn gióhoặc tấm che nắng phía trên kính chắn gió, góc trên cửa xe Hình thái chấnthương cũng tương tự như vậy ở hành khách không tự chủ được [63],[64]

Chấn thương đầu ở người lái xe và hành khách ngồi hàng ghế đầu tiên

do tác động vào kính chắn gió sẽ có trầy xước và vết rách nông ở trán, mũi,mặt với những vết thương theo hướng thẳng đứng Có thể thấy các mảnh kính

vỡ dính ở vết thương hoặc trên quần áo Ngoài các vết thương bên ngoài, tácđộng đầu vào thành khung xe phía trên kính chắn gió có thể gây vỡ nền sọ,chấn thương sọ não kín, gãy cột sống cổ

Chấn thương cổ thường gây tử vong nhất là gãy đốt sống cổ, trật đốtđội gây đứt ngang hoặc dập tủy cổ

CTN trong tai nạn ô tô phụ thuộc vào cường độ lực tác động và tuổicủa nạn nhân có biểu hiện dưới đây:

- Gãy ngang xương ức

- Gẫy xương sườn song song

- Tổn thương phổi do đầu gãy của xương sườn chọc vào

- Đụng dập, rách hoặc vỡ phế quản phổi

tử vong sau nhiều giờ hoặc nhiều ngày do vỡ các khối máu tụ dưới bao trongtrường hợp khám lâm sàng không đánh giá đúng tổn thương

Không thể phủ nhận hiệu quả của dây an toànvà túi khí trong việc làmgiảm tỉ lệ tử vong và mức độ chấn thương Tuy nhiên, dây an toàn cũng có thểlàm rách mạc treo, mạc nối, ruột hoặc đôi khi rách thành ruột Có thể thấyđường sây sát và đụng dập do dây an toàn ở vùng bụng dưới

Chấn thương ở nạn nhân ngồi sau khi xe đâm trực diện theo quán tính đầugối sẽ va đập vào hàng ghế trước truyền lực về phía sau gây nên chấn thươngđầu gối và gẫy cổ xương đùi nặng hơn có thể tổn thương cả xương chậu

* Tai nạn ô tô đâm vào thành bên xe

Đây là loại hình tai nạn xe hơi gây tử vong đứng hàng thứ hai Các tainạn này thường xảy ra tại các nút giao thông khi xe bị húc vào mạn bên xe bởimột chiếc xe khác khi đi qua ngã tư Do vậy, các thương tích do kính vỡ gâynên có thể thấy ở một bên hoặc hai mặt bên của xe

Trong trường hợp va chạm ô tô con với ô tô con ở bên người lái xe thìlực tác động từ phía ngang vai trở xuống, đầu có thể va đập vào cửa sổ xe.Nếu xe bị đâm là xe tải, lực được phân phối từ nóc đến sàn xe có thể gây chấnthương trực tiếp vào đầu Các thương tích bên ngoài như trầy xước, vết rách,vết thương do mảnh kính vỡ, gãy xương sẽ có xu hướng ở bên trái của cơ thể,

có thể gãy tay và chân Vỡ tim cũng có thể gặp tương tự như loại hình đâmhúc đầu xe Rách gan, lách và thận trái cũng gặp trong tai nạn ô tô ở loại hìnhnày Các thương tích bên trái thường nặng hơn bên phải Người ta thấy rằngnếu các hành khách sử dụng đai an toàn thì sẽ giảm chấn thương nghiêmtrọng hoặc giảm va chạm từ hành khách vào người lái xe hoặc các bộ phậncủa xe [63],[64],[65]

Nếu xe bị va chạm từ bên phải thì các thương tích bên phải sẽ nặnghơn Rách động mạch chủ ít phổ biến hơn so với bị va chạm vào bên trái.Rách vỡ tim, gan, lách, gẫy xương cổ và vỡ xương nền sọ có thể xảy ra

* Tai nạn ô tô do xe bị văng lật

Có nhiều hình thái chấn thương do xe lật, lăn lộn ở những người khôngthắt dây an toàn Tuy nhiên, không có hình thái chấn thương đặc hiệu Nếunạn nhân bị hất ra khỏi xe và bị xe chèn qua thân mình, không vào đầu, có thểkhông thấy tổn thương bên ngoài nhưng khi khám nghiệm có thể thấy tổnthương nặng ở phổi, tim, gan, lách, mạc treo ruột

Hầu hết các trường hợp xe tự gây tai nạn bật ra khỏi đường và dừng độtngột sau khi nỗ lực bẻ tay lái đưa xe quay trở lại đường Nếu động lượng bên

xe đủ lớn bánh xe sẽ bị cày vào mặt đường và chiếc xe bị lộn Nếu độnglượng chưa đủ lớn chiếc xe sẽ đổ ngược trở lại Các điểm chiếc xe bắt đầu lật

xấp xỉ với dấu hiệu vết xe dừng lại Dựng lại hiện trường sẽ tái hiện vụ tainạn, có thể ước tính tốc độ của chiếc xe tại thời điểm chiếc xe bị lật, số vònglật, số lượng các điểm tác động và hướng của lật xe [64],[65].

* Tai nạn ô tô xe đâm từ phía sau

Trong trường hợp này, những người ngồi ghế trước của xe ít bị tác độnghơn do được bảo vệ bởi dây an toàn cũng như phần hành khách đuôi xe Mặc

dù ít gặp, nhưng một trong các nguy cơ tiềm ẩn ở các vụ đâm xe từ phía sau là

vỡ bình xăng, hệ thống đánh lửa đốt nhiên liệu Theo tác giả, hầu hết cháy gây

tử vong bắt đầu dưới mui xe và không liên quan tới tác động từ phía sau

* Do dây thắt an toàn và túi khí

+ Tổn thương do dây an toàn

Có ba loại dây an toàn trong xe: vòng thắt lưng qua bụng, thắt lưng quavai và thắt lưng có ba điểm (thêm vòng dây qua đai vai) Vòng thắt lưng quabụng phổ biến ở những năm 1964, hiện nay tìm thấy ở ghế sau ở một số xehoặc ở xe cũ [64] Thắt dây an toàn không đúng làm giảm diện tích tiếp xúc

có thể làm tăng nguy cơ chấn thương Dây đai lỏng cho phép cơ thể di chuyểntương đối tới vành đai trước khi giữ cơ thể lại, giảm khoảng cách giữa cáchành khách và các vật phía trước mặt

Dây thắt an toàn làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ thương tích do ngăn cơthể lao về phía trước ở người lái xe và hành khách ở thời điểm tai nạn Ở các

vụ va chạm phía trước, đầu và cổ có thể bị gãy ở phía trên thắt lưng do đầucủa người lái xe có thể va đập vào vô lăng và đầu của hành khách phía trước

va đập vào bảng điều khiển

Tác dụng của đai thắt lưng là làm giảm nguy cơ tử vong và mức độchấn thương nhưng đôi khi chúng cũng gây nên thương tích Nếu đai đeo quácao (trên xương chậu), lực ép có thể gây gãy xương cột sống lưng, gãy mỏmngang thân đốt sống, cũng như gãy cổ và mỏm ngang đốt sống lưng Chấnthương cột sống do lực uốn dẻo quá mức kết hợp với lực cắt Chấn thươngphần mềm do dây thắt lưng có thể là đụng dập và rách tá tràng, hồi tràng,

hỗng tràng và vết rách của lách, tuyến tụy Trong chấn thương đường ruột,các vết rách thường ở đối diện mạc treo ruột.Các chấn thương do đai an toàngây ra có thể do chúng được đặt ở vị trí quá cao nhưng đôi khi đeo đúng cáchcũng vẫn có thể gây thương tíchở nơi mà lực tác động khung chậu rơi xuốngghế và bị trượt dưới vành đai [61],[63]

Chấn thương ruột non, đại tràng, cột sống thắt lưng do mặt trong dâyđai gọi là hội chứng vành đai chỗ ngồi Bầm tím và trầy xước kết hợp với hộichứng vành đai chỗ ngồi được gọi là “dấu hiệu dây an toàn”

Sử dụng đai giữ vai không có vòng dây thắt lưng có thể gây gẫy cộtsống cổ, ngực, thắt lưng; gãy xương sườn, chấn thương xương ức và chấnthương thanh quản, gan, lách, thận

- Các đặc điểm vật lý của túi khí

Túi khí bật ra khi cảm biến phát hiện có tác động với một vật rắn ở tốc

độ 16-24 km/h, một số xe có ngưỡng để bật túi khí cao hơn và một số xe khác

có ngưỡng kép (nếu không dùng dây an toàn thì ngưỡng bật túi khí là 19km/h, nếu dùng thắt lưng thỡ 24 km/h) [65]

Cũng giống như dây an toàn, túi khí cũng có thể gây ra thương tích và

có thể gây tử vong ngay lập tức Tử vong thường xảy ra với phụ nữ có tầmvóc nhỏ và trẻ em dưới 13 tuổi, đặc biệt trẻ em không đeo đai an toàn và bật

ra khỏi chỗ ngồi Những lái xe ngồi quá gần vô lăng có thể bị thương hoặc tửvong khi túi khí bật ra [66]

Tử vong do túi khí gây ra như trật đốt sống cổ, vỡ xương sọ, chấnthương ngực, chấn thương bụng Thương tích đặc trưng là các vết sây sát phíatrước cổ và dưới hàm