ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u tụy LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2014 – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀU tụy là thuật ngữ để chỉ các khối u phát sinh từ tụy, có thể xuất phát từbất kì vị trí nào như đầu, cổ, thân hay đuôi tụy hoặc từ tụy nội tiết hay tụyngoại tiết.. viện Việt Đứ

NGÔ ĐỨC QUANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỤY LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2014 – 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019

NGÔ ĐỨC QUANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỤY LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2014 – 2018

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS TS TRỊNH HỒNG SƠN

Hà Nội - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu tụy 3

1.1.1 Hình thể ngoài của tụy 3

1.1.2 Hình thể trong và cấu tạo 5

1.1.3 Hệ thống mạch máu tụy 5

1.1.4 Hệ bạch huyết của tụy 7

1.1.5 Thần kinh chi phối tụy 7

1.2 Sinh lý tụy 7

1.3 Cấu trúc vi thể của tụy 9

1.4 Các nghiên cứu về các loại u tụy lành tính 10

1.4.1 U nang nhày (mucinous cystic neoplasm) 10

1.4.2 Nang thanh dịch (cystadenoma) 10

1.4.3 U bạch huyết tụy (Lymphangioma) 10

1.4.4 U mỡ (Lipoma) 10

1.4.5 U thần kinh nội tiết tụy không chức năng (Nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumor) 10

1.4.6 U dạng sợi đơn độc (Solitary fibrous tumor) 10

1.4.7.U nhú nhầy ống tụy (Intraductal papillary mucinous neoplasm) 10

1.4.8 U ống nhú tụy (Intraductal tubulopapillary neoplasm) 10

1.5 Điều trị 11

1.5.1 Chỉ định phẫu thuật 11

1.5.2 Cách thức phẫu thuật 11

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 13

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 13

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 13

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 13

2.2.2 Chọn mẫu 13

2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 14

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 14

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 14

2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 15

2.4.3 Kết quả điều trị 17

2.5 Đạo đức nghiên cứu 20

CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 21

3.2 Kết quả điều trị 23

CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 24

4.1 Đặc điểm lâm sàng 24

4.2 Kết quả phẫu thuật 24

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi 21

Bảng 3.2: Bảng các triệu chứng lâm sàng 21

Bảng 3.3: Thời gian có triệu chứng đến khi phẫu thuật 21

Bảng 3.4: Đặc điểm u trên siêu âm 22

Bảng 3.5: Đặc điểm u trên CLVT 23

Bảng 3.6: Tính chất ngấm thuốc của u 23

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm khối u 23

Bảng 3.8: Vị trí khối u 23

Bảng 3.9: Vi thể khối u 23

Bảng 3.10: Liên quan giữa vị trí u và cách thức phẫu thuật 23

Bảng 3.11: Kết quả điều trị và biến chứng 23

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 21 Biểu đồ 3.2: Cách thức phẫu thuật 23

Hình 1.1 Hình thể ngoài của tụy 3

Hình 1.2 Cấp máu cho tụy 6

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết của tụy 7

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh 10

Hình 2.1 Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng 18

Hình 2.2 Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tụy là thuật ngữ để chỉ các khối u phát sinh từ tụy, có thể xuất phát từbất kì vị trí nào như đầu, cổ, thân hay đuôi tụy hoặc từ tụy nội tiết hay tụyngoại tiết U tụy thường có độ ác tính cao, nhất là u tụy ngoại tiết Cho đếnnay, tổn thương thường gặp nhất ở tụy là ung thư biểu mô tuyến với tỉ lệ sốngthấp nhất trong số các ung thư đường tiêu hóa [1] Các khối u của tụy nội tiếtthường ít gặp, lành tính hơn nên ít được chú ý đến và hay bị bỏ qua cho đếnkhi bệnh tiến triển nặng Tuy nhiên việc khẳng định một khối u ở tụy là lànhtính hay ác tính cho đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và tranh cãi

U tuyến tụy dù không thường gặp, tuy nhiên càng ngày bệnh càng có

xu hướng gia tăng ở các nước, ở cả hai giới nam và nữ Yếu tố nguy cơ hàngđầu của bệnh là rượu và thuốc lá [2]

Tùy vào vị trí cũng như kích thước mà khối u tụy có thể biểu hiệnthành các triệu chứng như vàng da, đau bụng, sút cân, hay hoàn toàn không hề

có triệu chứng gì cho đến khi khối u to đáng kể gây chèn ép Nhưng bên cạnh

đó, cũng có không ít trường hợp phát hiện khối u một cách tình cờ Theonghiên cứu của Cristina R Ferrone và cộng sự năm 2009, con số này lên tới71% [3] Nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh với các phương pháp nhưsiêu âm, cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi, cộng hưởng từ v.v mà càng ngàythời gian chẩn đoán bệnh càng được cải thiện

Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu chonhững khối u tuyến tụy lành tính, nhất là trong trường hợp khối u lớn hoặc cóbiến chứng hoặc có nguy cơ tiến triển thành ác tính Tùy vào vị trí, kích thước

u và mức độ xâm lấn của khối u mà sẽ có phương pháp phẫu thuật khác nhauphù hợp Báo cáo của Đoàn Tiến Mỹ và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm

2012 trên 6 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng (phẫuthuật Berger) cho kết quả tốt Nghiên cứu của Phạm Hồng Nguyên tại Bệnh

viện Việt Đức từ năm 2010 đến năm 2014 điều trị phẫu thuật u tụy thể nang,cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách chiếm 53,3% [4], [5].

Tuy nhiên, các nghiên cứu về u tuyến tụy chủ yếu mô tả từng vị trí đơn

lẻ, như đầu tụy, hay thân đuôi tụy, hoặc các loại u riêng biệt như u tụy thểnang, u đặc giả nhú tụy, hay u thần kinh nội tiết tụy, mà chưa có nghiên cứunào mô tả, phân tích tổng hợp tất cả các loại u tuyến tụy lành tính Vì vậy

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u tụy lành tính tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2014 – 2018” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân bị

u tụy lành tính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2018.

2 Mô tả kết quả điều trị phẫu thuật u tụy lành tính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn trên.

Chương I TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu tụy

1.1.1 Hình thể ngoài của tụy [6], [7]

Tụy là 1 tuyến tiêu hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết, màu xám hồng, dài

từ 12-15 cm, đi từ tá tràng đến lách, vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơichếch lên trên và sang trái, phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang Vìvậy trong triệu chứng lâm sàng của u tụy, đa số người bệnh đi khám vì đaubụng thượng vị lan ra sau lưng

Tụy gồm có 4 phần: đầu, cổ, thân, đuôi tụy

Hình 1.1 Hình thể ngoài của tụy [8]

1.1.1.1 Đầu tụy

Dẹt từ trước ra sau, nằm trong khung tá tràng Phần dưới và bên trái cómột mỏm móc Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi là khuyết tụy có cácmạch mạc treo tràng trên đi qua Do đó mà các khối u vùng đầu tụy thườngchèn ép các mạch mạc treo tràng trên

1.1.1.2 Cổ tụy

Là phần hơi bị thắt hẹp nằm giữa khuyết tụy ở dưới, và một rãnh dophần trên tá tràng gối lên đầu tụy ở trên Giới hạn thực tế giữa đầu tụy và thântụy ở phía sau là một rãnh do tĩnh mạch mạc treo tràng trên và đoạn đầu tĩnh

mạch cửa ép vào Đây cũng là mốc để cắt ngang tụy trong phẫu thuật cắt bỏ utụy vùng đầu tụy, tá tràng.

1.1.1.3 Thân tụy

- Mặt trước: Ở trên rễ của mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm, được chephủ bởi lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối, liên tiếp với lá trước của

2 lá phúc mạc đi lên của mạc nối lớn Do đó trong phẫu thuật tụy nói chung,

để bộc lộ được tụy, con đường an toàn và thường dùng nhất là cắt dây chằng

vị - đại tràng khỏi đại tràng ngang và mạc treo của nó Đường này khôngchạm đến một mạch máu nào, nên dễ sử dụng

- Mặt sau: Không có phúc mạc phủ, dính vào thành bụng sau TM láchnhận nhiều nhánh nhỏ từ tụy Những nhánh này cần phải thắt trong phẫu thuậtcắt thân đuôi tụy vảo tồn lách

1.1.1.4 Đuôi tụy

Là phần thu hẹp ở cuối thân tụy, ngang đốt sống thắt lưng L2, nằmtrong 2 lá của dây chằng thận – lách, có các mạch lách vắt qua

1.1.2 Hình thể trong và cấu tạo

Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết, nên được cấu tạo bởi 2 môtuyến khác nhau rõ rệt Khối mô chính là phần ngoại tiết, vùi lẫn trong đó lànhững đám tế bào nội tiết tạo nên các đảo tụy

1.1.2.1 Phần ngoại tiết.

Gồm các tuyến nang hay tuyến chùm cấu tạo giống tuyến nước bọtmang tai Nhiều túi hợp thành một tiểu thùy Các tiểu thùy được ngăn cáchvới nhau bởi các vách liên kết

Dịch tụy tiết ra được đổ vào tá tràng qua một hệ thống ống tiết, bắt đầu

từ lòng các túi tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiết trong tiểu thùy, các ốngtiết gian tiểu thùy, và cuối cùng đổ vào 2 ống tiết lớn là ống tụy chính và ốngtụy phụ

1.1.2.2 Phần nội tiết [9]

Gồm những tế bào tập trung thành những đám hình cầu hay hình elipnằm vùi lẫn lộn trong phần ngoại tiết, gọi là các đảo tụy (hay tiểu đảoLangerhans) Cho tới nay, hàng loạt các tế bào của tụy nội tiết đã được pháthiện, như tế bào B, tế bào A, G, D, D1 và tế bào PP

1.1.3 Hệ thống mạch máu tụy [10]

* Động mạch

Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràngtrên Đầu tụy được cấp máu giàu hơn thân và đuôi tụy, cổ tụy là nơi được cấpmáu ít nhất Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máu cho vùng đầutụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách ra từ độngmạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạch mạc treotràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau liên tiếp nốivới tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy, trong đócung sau có vai trò quan trọng hơn vì nó cho nhánh cấp máu cho đoạn cuốiống mật chủ và bóng Vater Do đó trong phẫu tích cắt bỏ đầu tụy, cần tránhlàm tổn thương 2 cung mạch máu này, đặc biệt là cung sau Ngoài ra tụy cònđược nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy, động mạch tụy dưới,các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy Trong phẫu thuật cắt

bỏ khối tá tụy, cần phải thắt động mạch vị tá tràng và các nhánh nuôi tá tụycủa động mạch mạc treo tràng trên

Hình 1.2 Cấp máu cho tụy [8]

* Tĩnh mạch

Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch vànằm nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy Hệ tĩnh mạchtụy dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên

và tĩnh mạch màng treo tràng dưới

Như vậy xét về phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia làm

2 phần cơ bản, phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm –vùng bêntrái động mạch chủ là vùng an toàn (Nền tảng của nhận xét này là sự liênquan của tụy với các mạch máu lớn)

1.1.4 Hệ bạch huyết của tụy.

Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ vềnhững kênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với

hệ mạch máu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước,hạch sau và hạch lách

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết của tụy [10]

1.1.5 Thần kinh chi phối tụy

Thần kinh tự chủ của tá tụy nói chung cũng đi theo các mạch và tách từđám rối tạng (hay đám rối thần kinh bụng) và từ đám rối mạc treo tràng trên

1.2 Sinh lý tụy [11]

Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết

* Tụy ngoại tiết

Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm cácloại muối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase, nhữngenzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate và lipid.Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,chymotrypsin và elastase) Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột và

glycogen thành dissacharid Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyểnthành những acid béo và glycerol.

Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn nhữngenzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả nănghoạt động Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột chuyểnchất trypsinogen thành trypsin là enzym có khảnăng hoạt động Đồng thời,chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền enzym tiêuprotein khác

Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được baobởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đókhông gây tổn thương cho tụy Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym

có thể chuyển thành enzym hoạt động Các enzym này có khả năng tiêu hủyngay chính bản thân tuyến tụy

Bởi vậy, trong phẫu thuật tụy, biến chứng rò tụy là một trong nhữngbiến chứng gây đau đầu cho phẫu thuật viên nhiều nhất Men tụy rò ra tổ chứcxung quanh, gây tiêu hủy tổ chức, điều trị rất tốn kém và lâu dài Chẩn đoán

rò tụy sau mổ khi nồng độ amylase qua dịch dẫn lưu cao hơn ít nhất 3 lần giớihạn trên của amylase trong máu bình thường (300U/l) vào ngày hậu phẫu thứ

3 [12], [13]

* Tụy nội tiết [9], [14]

Các tiểu đảo Langerhans là thành phần nội tiết của tụy, có chức năngtiết các hormon quan trọng Mỗi loại hormon lại được tiết ra bởi một loại tếbào khác nhau:

- Tế bào B: là loại có nhiều nhất trong tiểu đảo, bào tương chứa hạt beta,

tiết ra Insulin Đây cũng là sản phẩm chính của tụy nội tiết, là một peptid gồm

51 acid amin, có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến chức năng của hầu hếtcác cơ quan, làm giảm đường huyết do ảnh hưởng đến sự vận chuyển glucose

qua màng của nhiều loại tế bào, đặc biệt là tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ U

của tế bào B gọi là u insulin (insulinomas)

- Tế bào A: là tế bào lớn nhất trong các loại tế bào của tụy nội tiết, bào

tương chứa hạt alpha, tiết ra glucagon Ngược với insulin, glucagon có tácdụng làm tăng đường huyết, tăng phân giải glycogen thành glucose U của tế

bào A gọi là u glucagon (glucagonomas)

- Tế bào G: tiết ra gastrin có tác dụng làm tăng tiết dịch tụy, dịch mật U

của tế bào G gọi là u gastrin (gastrinomas)

- Tế bào D: có ít, tiết ra somatostatin, có tác dụng làm giảm nồng độ của

glucagon và insulin trong máu U của tế bào D là u somatostatin

(somatostatinomas)

- Tế bào D 1: tết ra chất peptid ruột hoạt hóa mạnh: VIP (vasoactive

intestinal peptid) U của tế bào D1 gọi là u VIP.

- Tế bào PP: tiết ra polypeptid tụy, u của tế bào PP gọi là u polypeptid

(pancreatic polypeptidomas hay PPomas)

1.3 Cấu trúc vi thể của tụy

Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm những tiểu thùy ngăncách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết Nang chếtiết tạo lên bởi những tế bào nang tiết hình núm và tế bào ống dẫn dẹt mở vàotrung tâm nang Những ống trung tâm nang nối với nhau đổ về ống gian tiểuthùy ở vách liên kết rồi đổ vào ống tụy Tế bào nang tụy chứa nhiều mạng hệlưới nội nguyên sinh phong phú, bộ máy golgi phát triển và nhiều hạt chế tiết

Đảo tụy: Tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng khôngtiếp nối với hệ ống tụy Đó là tiểu đảo Langerhan, tiểu đảo nằm độc lập vớinang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu,các tế bào nội mạch mao mạch của nó có cửa sổ Tiểu đảo tụy có kích thước

từ 75 - 100mm, tụy có khoảng 1 triệu đảo chiếm 1-2% trọng lượng tụy

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh [8]

1.4 Các nghiên cứu về các loại u tụy lành tính

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2010, cập nhật năm

2017 [15], u tụy lành tính gồm có:

1.4.1 U nang nhày (mucinous cystic neoplasm)

1.4.2 Nang thanh dịch (cystadenoma)

1.4.3 U bạch huyết tụy (Lymphangioma)

1.4.4 U mỡ (Lipoma)

1.4.5 U thần kinh nội tiết tụy không chức năng (Nonfunctioning pancreatic

neuroendocrine tumor)

1.4.6 U dạng sợi đơn độc (Solitary fibrous tumor)

1.4.7 U nhú nhầy trong ống tụy (Intraductal papillary mucinous neoplasm) 1.4.8 U ống nhú tụy (Intraductal tubulopapillary neoplasm)

nề và dễ xảy ra biến chứng như cắt khối tá tụy hay phẫu tích bóc u nang gây

rò tụy sau mổ [5]

Khi u ở eo hoặc thân tụy có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm

và nối phần tụy còn lại với dạ dày Phương pháp này có lợi là bảo tồn đượcmột phần nhu mô tụy và lách [16]

Cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách: được thực hiện lần đầu bởi Billrotthnăm 1884, là phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi cho tới sát bờ trái của độngmạch mạc treo tràng trên, không bao gồm tá tràng và đường mật Được chỉđịnh khi u nằm ở đuôi tụy hoặc thân và đuôi tụy, chưa vượt quá bờ trái độngmạch mạc treo tràng trên, đã có hoặc chưa có xâm lấn lách, động, tĩnh mạchlách [17], [18]

Cắt thân và đuôi tụy bảo tồn lách: áp dụng cho những trường hợp unằm ở thân và đuôi tụy chưa có xâm lấn lách hoặc mạch lách, bó mạch lách

có khả năng tách ra và bảo tồn nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và rối loạn đôngmáu sau cắt lách [19], [20], [21]