Trường hợp dập não đơn thuần, màng nhện ít bị tổn thương , nhưng khi có rách nhu mô não thì màng nhện và màng mềm đều có thể bị tổn thương và gây ra những ổ chảy máu trong não [3], [4]..
Trang 1TRỊNH XUÂN HÀ
NGHI£N CøU H×NH TH¸I HäC CñA TæN TH¦¥NG DËP N·O
DO TAI N¹N GIAO TH¤NG §¦êNG Bé QUA GI¸M §ÞNH Y PH¸P
Trang 2TRỊNH XUÂN HÀ
NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC CỦA TỔN THƯƠNG DẬP NÃO
DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số 60 72 0102
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Giáo viên hướng dẫn: TS Lưu Sỹ Hùng
HÀ NỘI - 2015
Trang 3trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập và hoàn
thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc, các phòng ban chức năng và tập thể Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Việt Đức, Trung tâm Pháp y Hà Nội đã luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lưu Sỹ Hùng – Trưởng bộ môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội – Người thầy đã trực tiếp tận tình
hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bác sỹ Phạm Kim Bình - Nguyên Trưởng khoa Giải phẫu bệnh - Y pháp Bệnh viện Việt Đức - Người thầy đã
luôn động viên, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Chủ nhiệm cùng các thầy
cô, cán bộ - Bộ môn Giải phẫu bệnh, Bộ môn Y Pháp đã dạy dỗ, giúp đỡ,
tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học Cao học cũng như quá trình hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng thông qua đề cương, đã đưa ra những đóng góp ý kiến quí báu và hữu ích giúp tôi hoàn
thành bản luận văn này
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến bố, mẹ, anh, chị, em trong gia đình, đặc biệt là vợ và hai con trai đã luôn luôn quan tâm, động
viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập
Hà Nội, tháng 10 năm 2015
Tác giả Luận văn
Trịnh Xuân Hà
Trang 4Tôi là Trịnh Xuân Hà, cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy TS Lưu Sỹ Hùng
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan
Trịnh Xuân Hà
Trang 5TNGT Tai nạn giao thông
TNGTĐB Tai nạn giao thông đường bộ
ATGT An toàn giao thông
CMDMN Chảy máu dưới màng nuôi
TTTTKLT Tổn thương trục thần kinh lan tỏa
Trang 6CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
1.2 GIẢI PHẪU SỌ NÃO
1.2.1 Hộp sọ
1.2.2 Não
1.2.3 Giải phẫu màng não - Dịch não tủy - Hệ thống não thất
1.2.4 Hệ thống động mạch não
1.2.5 Hệ thống tĩnh mạch não
1.2.6 Đặc điểm giải phẫu sọ não và cơ chế dập não
1.2.7 Đặc điểm mô học của đại não
1.2.7.1 Chất xám
1.2.7.2 Chất trắng
1.2.8 Đặc điểm mô học của tiểu não
1.2.8.1 Chất xám
1.2.8.2 Chất trắng
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DẬP NÃO
1.3.1 Yếu tố cơ học
1.3.2 Yếu tố xung động thần kinh
1.3.3 Yếu tố huyết quản
1.4 PHÂN LOẠI DẬP NÃO VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA TỔN THƯƠNG DẬP NÃO
3
3
4
4
6
7
9
10
10
11
11
11
12
12
12
12
13
13
14
14
Trang 71.4.1.4 Dập não trung gian (trong não)
1.4.1.5 Dập não do tăng và giảm tốc độ đột ngột
1.4.1.6 Dập não do thoát vị
1.4.2 Đặc điểm bệnh học của tổn thương dập não
1.4.2.1 Dập não mới
1.4.2.2 Dập não cũ
1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học của chấn thương sọ não
1.4.3.1 Các tổn thương thành ổ sau CTSN kín
1.4.3.2 Các tổn thương não sau CTSN hở
1.4.3.3 Đặc điểm mô bệnh học của xuất huyết dưới màng nhện
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1.5.1 TRONG NƯỚC
1.5.2 NƯỚC NGOÀI
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn nạn nhân vào nhóm nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
18
19
19
20
20
21
22
22
23
23
25
25
26
28
28
28
28
28
28
28
28
28
Trang 82.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu
2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu
2.3.2.1 Các bước thực hiện (theo quy trình khám nghiệm)
2.3.2.2 Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm
2.3.2.3 Tổng hợp kết luận bản giám định y pháp
2.3.2.4 Nhập thông tin vào bệnh án nghiên cứu
2.3.2.5 Nhập số liệu vào phần mềm xử lý
2.3.2.6 Phân tích kết quả
2.3.2.7 Phân tích các yếu tố liên quan dịch tễ CTSN và dập não
2.3.2.8 Phân tích các loại tổn thương dập não
2.4 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ
2.5 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ YẾU TỐ DỊCH TỄ
3.2 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG DẬP NÃO DO TNGT
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi/giới
4.1.2 Loại hình tai nạn
4.1.3 Thời điểm xảy ra tai nạn
30
30
30
30
31
32
32
32
32
32
32
32
33
34
34
41
52
52
52
53
55
Trang 94.2 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG DẬP NÃO DO TNGT
4.2.1 Phân loại tổn thương dập não
4.2.2 Vị trí tổn thương dập não do TNGT
4.2.3 Đặc điểm dập não do TNGT
4.2.4 Phân loại dập não theo cơ chế tổn thương
4.2.5 Tổn thương phối hợp với dập não
4.2.6 Hình thái vỡ xương sọ trong dập não và mối liên quan giữa tổn thương xương sọ và dập não theo cơ chế đối bên
4.2.7 Đặc điểm tổn thương, tụ máu da đầu - hàm mặt và mối liên quan với dập não
4.2.8 Nguyên nhân tử vong thường gặp
4.2.9 Kết quả xét nghiệm mô bệnh học
KẾT LUẬN 1 Các yếu tố liên quan
2 Hình thái tổn thương dập não
KHUYẾN NGHỊ Một số hình ảnh dập não trong nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
59
59
60
61
63
65
67
68
69
70
73
73
73
75
76
Trang 10Hình 1.2 Não nhìn bên
Hình 1.3 Thân não
Hình 1.4: Tiểu não
Hình 1.5 : Giải phẫu màng não, các tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch
Hình 1.6 : Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên
Hình 1.7 : Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy
Hình 1.8 : Đa giác Willis
Hình 1.9 : Các động mạch của não
Hình 1.10: Sơ đồ cấu tạo vi thể vỏ đại não
Hình 1.11: Tiểu não
Hình 1.12: Tiểu não
Hình 1.13: Đụng dập não đơn giản cấp tính
Hình 1.14: Đụng dập nhu mô não – dập nát nhu mô não ở thùy trán và thùy thái dương, kết hợp với máu tụ dưới màng cứng
Hình 1.15: Đụng dập nhu mô não cấp tính
Hình 1.16: Dập não thùy thái dương
Hình 1.17: Cơ chế dập não
Hình1.18: Giập /xé rách nhu mô não đối bên
Hình 1.19: Dập não rộng vùng thái dương đối bên
Hình1.20: Dập não trán đối bên
Hình 1.21: Dập tiểu não do vỡ xương chẩm
6
7
7
8
8
9
9
9
11
12
12
15
16
16
17
18
18
18
18
18
Trang 11Hình 1.25: Dập 2 thùy thái dương
Hình 1.26: Dập não cấp tính
Hình 1.27: Xuất huyết quanh mạch giai đoạn sớm
Hình 1.28: Dập não cũ vùng trán và vùng thái dương
Hình 1.29: Các dạng bạch cầu xuất hiện tại ổ dập não sau 2 ngày
Hình 1.30: (CD 68): Đại thực bào sau chấn thương đụng dập nhiều ngày Hình 1.31: Giập não cũ
Hình 1.32: Xuất huyết mới dưới màng nhện
Hình 1.33: Đại thực bào Hemosiderin-laden
Hình 4.2.1: Dập não do vỡ xương sọ
Hình 4.2.2: Dập não tại vị trí tác động
Hình 4.2.3: Dập não do tăng giảm tốc độ đột ngột
Hình 4.2.4: Dập não bên đối diện
Hình 4.2.5: Dập não bên đối diện
Hình 4.2.6: Dập não cũ
Hình 4.2.7: Dập não cũ (PY31.14)
Hình 4.2.8: Dập não đa ổ (PY 46.14)
Hình 4.2.9: Máu tụ trong não (PY102.13)
Hình 4.2.10: Dập não bên đối diện (PY 23.13)
Hình 4.2.11: Dập não do trượt (PY 151.12)
Hình 4.2.12: Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não
Hình 4.2.13: Dập não trung gian
21
21
21
22
22
22
22
25
25
59
59
60
60
60
61
61
62
63
65
65
70
70
Trang 12Hình 4.2.17: Phù não, xâm nhập viêm (PY22.12)
Hình 4.2.18: Chảy máu quanh mạch (PY 148.14)
Hình 4.2.19: Phù não (khoảng sáng quanh Neuron) (PY 146.14)
Hình 4.2.20: Chảy máu quanh mạch (PY 116.14)
Hình 4.2.21: Khoảng sáng quanh mạch và quanh NR (PY84.14)
Hình 4.2.22: Phản ứng viêm (PY74.14)
Hình 4.2.23: DN kèm tụ máu (PY156.13)
71
71
71
72
72
72
72
Trang 13Biểu đồ 3.2: Phương tiện đang sử dụng khi bị TNGT
Bảng 3.3: Loại hình tai nạn giao thông
Bảng 3.4: Phân bố thời điểm xảy ra TNGT
Biểu đồ 3.5: Nơi xảy ra TNGT
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ đội mũ bảo hiểm
Bảng 3.7: Tỷ lệ đội mũ bảo hiểm đối với người tham gia giao thông bằng xe máy
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống sau tai nạn
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn trong máu
Biểu đồ 3.10: Phân loại tổn thương dập não
Bảng 3.11: Vị trí của thương tổn dập não
Bảng 3.12: Đặc điểm dập não
Bảng 3.13: Phân loại dập não theo cơ chế tổn thương
Bảng 3.14: Tổn thương phối hợp với dập não
Biểu đồ 3.15: Hình thái vỡ xương sọ trong dập não
Biểu đồ 3.16: Đặc điểm tổn thương, tụ máu da đầu - hàm mặt
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa vỡ xương sọ và dập não đối bên
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa dập não và tổn thương da đầu -mặt
Biểu đồ 3.19: Nhóm nguyên nhân tử vong thường gặp
Bảng 3.20: Kết quả xét nghiệm mô bệnh học
35
36
37
38
38
39
39
40
41
42
43
44
45
46
46
47
49
50
51
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Dập não là những ổ dập, tụ máu trong mô não với kích thước khác nhau
phụ thuộc mức độ sang chấn, là tổn thương đặc trưng của chấn thương sọ não (CTSN) do vật tày [1], [2] Trường hợp dập não đơn thuần, màng nhện ít bị tổn thương , nhưng khi có rách nhu mô não thì màng nhện và màng mềm đều
có thể bị tổn thương và gây ra những ổ chảy máu trong não [3], [4]
Có nhiều nguyên nhân gây dập não như tác động trực tiếp, gián tiếp, tăng giảm tốc độ đột ngột do tai nạn giao thông hoặc do ngã cao…Dập não để lại nhiều hậu quả cho nạn nhân như rối loạn tâm thần, hội chứng suy nhược sau chấn thương, bệnh não sau chấn thương, động kinh, sa sút trí tuệ … Nặng hơn nữa dập não có thể gây tử vong [5]
Dập não do tai nạn giao thông là một vấn nạn của xã hội, gây tổn hại về sức khỏe, kinh tế và khả năng lao động Theo báo cáo năm 2013 của Tổ chức
y tế Thế giới (WHO) thì mỗi năm, trên thế giới có khoảng 1,24 triệu người chết và 50 triệu người bị thương do tai nạn giao thông đường bộ [6] Hàng năm tại Mỹ có 1,7 triệu nạn nhân CTSN trong số đó 50.000 trường hợp tử vong, 80.000 người tàn phế suốt đời, thiệt hại hơn 77 tỷ USD mỗi năm[7]
Ở Việt Nam, theo thống kê của Ủy ban an toàn giao thông, tỷ lệ tử vong liên quan tới CTSN là 25/100.000 dân Theo số liệu chưa chính thức tại Bệnh viện Việt Đức hàng năm số TNGT tới khám và điều trị từ 5.000 - 8.000, trong
đó số tử vong liên quan tới CTSN khoảng 500 - 700 Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh) cũng ghi nhận có 15.000 - 20.000 nạn nhân CTSN hàng năm và số bệnh nhân tử vong giao động 1.000 - 1.500 [8] Theo báo cáo của Bộ Y tế từ năm 2008 đến năm 2009 mỗi năm có khoảng 18.000 trường hợp tử vong do TNGT gấp 3 lần năm 1998 là 6.394 trường hợp, trong đó nguyên nhân tử vong do CTSN là 76,5% [9], [10]
Trang 15Giám định y pháp đối với các trường hợp dập não có vai trò quan trọng, một mặt giúp các cơ quan chức năng giải quyết vụ việc, mặt khác cung cấp các thông tin cho lâm sàng như cơ chế, vị trí và mức độ tổn thương nhằm nâng cao chất lượng điều trị Hiện nay, ngành y pháp chưa có nhiều nghiên cứu liên quan đến hình thái học của tổn thương dập não do TNGTĐB Vì vậy
đề tài: “Nghiên cứu hình thái học của tổn thương dập não do tai nạn giao
thông đường bộ qua giám định y pháp” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1 Khảo sát một số yếu tố liên quan của dập não trên nạn nhân bị tai nạn giao thông đường bộ tử vong tại Bệnh viện Việt Đức qua giám định y pháp
2 Mô tả hình thái học của tổn thương dập não do tai nạn giao thông đường bộ
Trang 16CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Tai nạn giao thông là sự việc bất ngờ xảy ra ngoài ý muốn chủ quan
của người điều khiển phương tiện khi tham gia giao thông, do vi phạm các quy tắc an toàn hay do gặp những tình huống, sự cố đột xuất không kịp phòng tránh, gây nên thiệt hại nhất định về người và tài sản [11] Theo số liệu thống
kê của Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia, trong năm 2014 (tính từ ngày 16/12/2013 đến 15/12/2014) toàn quốc xảy ra 25.322 vụ, làm chết 8.996 người, bị thương 24.417 người [12]
Liên quan tới cơ sở hạ tầng :
Đường xá, cầu, cống xuống cấp nghiêm trọng, nhiều ổ gà, ổ voi…biển báo không hợp lý, không có hệ thống đèn chiếu sáng, lối rẽ không hợp lý, không có rào chắn khi cắt ngang đường sắt… Ngoài ra các yếu tố kỹ thuật như yếu tố hình học, độ bằng phẳng, độ nhám (độ bám), chiếu sáng, sự hợp lý trong bố trí biển báo…ảnh hưởng không nhỏ tới tai nạn Phân tích 8.272 vụ TNGTĐB năm 2004 của Ủy ban An toàn giao thông quốc gia cho thấy các tuyến đường xảy ra tai nạn như sau: Quốc lộ 46,8%, tỉnh lộ 15,4 %, nội thành thị 25%, đường khác 12,8%
Liên quan tới phương tiện tham gia giao thông:
Thế kỷ 20 và đặc biệt những năm đầu thế kỷ 21 đã chứng kiến sự bùng
nổ các loại phương tiện giao thông Từ những chiếc ô tô, xe gắn máy đầu tiên cuối thế kỷ trước, ngày nay trên thế giới có hàng tỷ phương tiện giao thông các loại, từ xe đạp, xe gắn máy, ô tô cho tới những chiếc máy bay tối tân
Trang 17Việt Nam là một trong những quốc gia có số lượng xe gắn máy tham gia giao thông đứng đầu trên thế giới Các thống kê qua nhiều năm TNGTĐB liên quan tới xe gắn máy chiếm 91% [13]
Liên quan tới người điều khiển:
Nguyên nhân hàng đầu là yếu kém về ý thức của người tham gia giao thông không tuân thủ luật giao thông đường bộ như: Đi xe quá tốc độ, phóng nhanh, vượt ẩu, lạng lách, chở quá số người quy định, chuyển hướng không quan sát, đi không đúng làn đường đặc biệt không đội mũ bảo hiểm hoặc đội
mũ bảo hiểm không đúng quy cách…Hiện nay, một nguyên nhân khác góp phần làm tăng tính nghiêm trọng và gia tăng TNGT là tình trạng sử dụng rượu bia và các chất kích thích khác khi tham gia giao thông, tình trạng lái xe liên tục trong thời gian dài Kết quả nghiên cứu của Dương Chạm Uyên, Nguyễn Thế Hào, Vũ Ngọc Tú cho thấy nạn nhân bị TNGT tập trung trong độ tuổi lao động giao động từ 75% - 88% [14], [15]
Liên quan đến yếu tố môi trường: [16]
Cảnh quan đơn điệu hoặc không gây sự chú ý cho lái xe, nhiều pano quảng cáo tấm lớn gây che khuất tầm nhìn Thời tiết mưa lũ vùng núi gây lũ lụt, ngập úng, cầu cống không đảm bảo là một trong những nguyên nhân gây tai nạn thảm khốc, đặc biệt trên các tuyến đường cao tốc
1.2 GIẢI PHẪU SỌ NÃO
1.2.1 Hộp sọ (Hình 1.1):
Hộp sọ (Cranium) được cấu tạo bởi 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xương gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động [17]
Trang 18Hình 1.1 : Hệ thống xương sọ nhìn bên [18]
xương đỉnh, xương trán, xương chẩm, xương bướm, xương sàng và hai xương thái dương [19], [20]
Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thành một khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não[21]
Xương sọ có một số hốc (hốc mắt, hốc mũi) và một số xoang trong xương, các xoang này được lợp biểu mô thông với mũi [20], [22]
Do cấu tạo giải phẫu, ở người trưởng thành các khớp xương không còn khả năng dãn nở là nguyên nhân tăng áp lực khi có tổn thương nội sọ[23] Mặt khác, mặt trong hộp sọ không trơn láng, đặc biệt ở các thùy trán, thùy thái dương và sàng hốc mắt dễ bị dập não khi có sang chấn mạnh[24], [25]
Khi có va chạm vào hộp sọ, đầu ngưng di chuyển đột ngột, não trượt vào mặt trong của hộp sọ gây tổn thương nhu mô não phía trực tiếp có va chạm Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng ngược với lực tác động có thể làm cho não di chuyển và va chạm vào hộp sọ ở bên đối diện Không những tổ chức não, dịch não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn thương này
Trang 191.2.2 Não (Hình 1.2)
Não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân não và 2 bán cầu tiểu não [22], [26]
Đại não là phần lớn nhất của não, chiếm toàn bộ tầng trước và tầng giữa
hộp sọ Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khe não ngang Liềm não chia đại não thành hai bán cầu phải và trái
Bề mặt của các bán cầu có nhiều nếp nhăn, dựa vào chức năng và giải phẫu người ta chia đại não thành 5 thùy: Thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương, thủy chẩm và thùy đảo [19], [22] Cấu tạo mô học bán cầu đại não và tiểu não được bao quanh bởi chất xám (vỏ não) và chất trắng[27]
Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não; bao gồm: Đồi
thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III
Hình 1.2 Não nhìn bên[18]
Thân não (Hình 1.3): Gồm trung não, cầu não và hành não Thân não là
cơ sở của các phản xạ có điều kiện: Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và tim mạch Thương tổn ở thân não có nguy cơ tử vong cao [22], [27]
Tiểu não (Hình 1.4): Nằm ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều
tiểu não, gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa Thùy hạnh nhân nằm ở
Trang 20phần dưới 2 bán cầu tiểu não, tăng áp lực nội sọ do bất kỳ nguyên nhân nào là nguyên nhân gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (thùy hạnh nhân chèn ép hành não khi chui vào lỗ chẩm) [19], [22]
1.2.3 Giải phẫu màng não - Dịch não tủy - Hệ thống não thất (Hình 1.5; Hình 1.6)
Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bởi hệ thống màng não và dịch não tủy Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào gồm: [27]
Màng cứng: Là mô liên kết, dai, không đàn hồi Mặt ngoài xù xì dính
với cốt mạc mặt trong xương sọ Màng cứng được nhiều mạch máu nuôi dưỡng Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần của não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều hành khứu [22]
Màng nhện có hai lá, giữa hai lá là khoang nhện (khoang ảo) Giữa
màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng, nơi có nhiều hạt Pacchioni tập trung thành đám dọc hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên, tạo vết hằn lên mặt trong xương sọ
Màng mềm là mô liên kết thưa nằm trong cùng, bao phủ mặt ngoài và
len lỏi vào khe cuốn não Ngoài chức năng nuôi dưỡng còn là nơi trao đổi chất giữa máu và dịch não tủy
Trang 21Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong xương sọ và mặt
ngoài màng cứng Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường gặp là động mạch màng não giữa) máu tụ trong khoang này tạo hình ảnh máu
tụ ngoài màng cứng (MTNMC) Tổn thương thường không vượt qua rãnh khớp
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện
Chảy máu khoang này thường lan tỏa vào các phần sâu nhất của màng cứng
Khoang dưới nhện và các não thất nơi dịch não tủy lưu thông có tác
dụng bảo vệ và nuôi dưỡng Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dưới nhện[22]
Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy (Hình 1.7): Từ
thấp lên cao gồm có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất bên Mỗi não thất bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm, tam giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm [22], [18] Dịch não tủy được đám rối mạch mạc (trong 2 não thất bên và não thất III) tiết ra với số lượng khoảng 180ml/ngày và được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc trên bởi các hạt Pachioni và các nhung mao của màng nhện và được tái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn
Trang 22Hình 1.7 : Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy [18]
1.2.4 Hệ thống động mạch não (Hình 1.8; Hình 1.9)
Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bởi hệ thống mạch máu hình thành từ các cuống mạch chính: Hai động mạch (ĐM) cảnh ngoài, hai ĐM cảnh trong và hệ ĐM thân nền [22] Ở vùng nền não các động mạch nối nhau thành vòng hình đa giác (đa giác Willis) Trong CTSN có vỡ nền sọ đặc biệt
có vỡ xương đá cần nghĩ tới có tổn thương mạch [28], [29]
Nhánh ĐM màng não giữa bắt nguồn từ ĐM cảnh ngoài chạy dọc vùng thái dương vì vậy rất dễ bị tổn thương khi có tổn thương nứt vỡ xương thái dương và gây MTNMC [30], [31]
ĐM màng cứng là hợp lưu của ba động mạch là ĐM màng não trước,
ĐM màng não giữa và động mạch màng não sau [22]
Hình 1.8 : Đa giác Willis [18] Hình 1.9 : Các động mạch của não [18]
Trang 231.2.5 Hệ thống tĩnh mạch não:
Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TM não Xoang TM là xoang thu nhận máu từ: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc dưới Các xoang TM tập trung máu về xoang hang ở nền sọ
và hội lưu Herophilie ở vòm sọ [22], [32], [33]
1.2.6 Đặc điểm giải phẫu sọ não và cơ chế dập não
Khoang nội sọ được chia làm hai khoang chính là khoang trên lều và dưới lều giới hạn bởi lều tiểu não Khoang trên lều được ngăn đôi bởi liềm não mỗi bên chứa 1 bán cầu đại não (bán cầu đại não phải và bán cầu đại não trái) Khoang dưới lều hay còn gọi là hố sau chứa 2 bán cầu tiểu não, cầu não
và một phần hành não Liềm đại não và lều tiểu não đều có các khe hở trung tâm và các gờ lồi lên ở phần viền của các khe này Khi tăng áp lực nội sọ (ALNS) do khối choán chỗ bất thường đủ lớn hoặc phù não hậu quả là mô não có thể chui qua các khe hở gây tình trạng thoát vị não [15], [23]
Hệ thần kinh nói chung và não nói riêng đều được bao quanh bởi khoảng trống hẹp chứa dịch não tủy có tính chất “giảm chấn” giúp não và tủy sống không bị tổn thương khi có di lệch, biến dạng hoặc chấn thương ở mức độ nhất định [34]
ĐM màng não giữa xuất nguồn từ ĐM hàm trong chia nhánh hằn sâu vào mặt trong xương thái dương tạo hình ảnh như gân lá vì vậy khi có chấn thương rất dễ gây MTNMC [15]
Tĩnh mạch thu máu vào các xoang tĩnh mạch sọ và đổ vào tĩnh mạch màng cứng Việc ứ trệ lưu thông của hệ tĩnh mạch cũng có thể gây phù não Dịch não tủy lưu thông từ não thất bên qua não thất III, não thất IV và vào khoang dưới nhện qua lỗ Monro theo nguyên tắc chênh lệch áp suất Mọi
ứ trệ lưu thông lưu thông dịch não tủy ở bất kỳ vị trí nào đều là bệnh lý (não
Trang 24úng thủy trong ứ dịch não tuỷ trong não thất bên, tăng áp lực dịch não tủy trong viêm màng não )[35]
1.2.7 Đặc điểm mô học của đại não[36] (Hình 1.10)
Đại não có kích thước lớn nhất của hệ thần kinh trung ương Bên ngoài
là vỏ não hay chất xám, phía dưới là chất trắng Các khe rãnh hay cuốn não một mặt làm tăng diện tích mặt khác là ranh giới phân chia các thùy
1.2.7.1 Chất xám: Tập trung ở 2 nơi là vỏ não và các nhân xám dưới vỏ
- Vỏ đại não: Lớp chất xám có chiều dày trung bình 3 - 4 mm, gồm 6 lớp
từ ngoài vào trong dựa theo thành phần các loại tế bào: Lớp phân tử; Lớp hạt ngoài; Lớp tháp ngoài; Lớp hạt trong; Lớp tháp trong; Lớp đa hình
- Các nhân xám dưới vỏ: Đồi thị; Vùng dưới đồi; Thể vân
1.2.7.2 Chất trắng: Gồm những sợi thần kinh có Myelin Có thể chia
Hình 1.10: Sơ đồ cấu tạo vi thể vỏ đại não [36]
1.Lớp phân tử; 2.Lớp hạt ngoài; 3.Lớp tháp ngoài; 4.Lớp hạt trong;
5.Lớp tháp trong; 6.Lớp đa hình
Trang 251.2.8 Đặc điểm mô học của tiểu não (Hình 1.11; Hình 1.12)
Bề mặt tiểu não có các rãnh nông và sâu chia tiểu não ra thành các thùy, các lá Có 2 vùng: Vùng ngoài màu xám là chất xám, vùng trong màu trắng ngà đó là chất trắng
1.2.8.1 Chất xám: Phân bố ở 2 nơi là vỏ tiểu não và nhân xám dưới vỏ
- Vỏ tiểu não: Từ ngoài vào trong có 3 lớp: Lớp phân tử; Hàng tế bào quả lê (Purkinje); Lớp hạt
- Các nhân xám dưới vỏ: Có 4 cặp nhân xám vùi trong chất trắng của tiểu não là: Nhân răng, nhân mái, nhân cầu, nhân nút
1.2.8.2 Chất trắng:
Chất trắng gồm những sợi thần kinh có myelin, đó là các sợi trục của tế bào Purkinje và sợi trục của các nơron từ những vùng khác nhau của trục não tuỷ điểm tận cùng ở tiểu não Dựa vào hướng đi và nơi dừng người ta chia các sợi này thành hai loại: Sợi rêu và sợi leo Sợi rêu thường tận cùng ở lớp hạt bằng cách tạo synap với các tế bào hạt Sợi leo đi xa hơn, tận cùng ở lớp phân
tử bằng cách tạo synap với sợi nhánh của các tế bào Purkinje và thân tế bào
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DẬP NÃO
Dập não là hậu quả của tác động cơ học gây tổn thương mạch máu hoặc xung động đột ngột [37]
Trang 261.3.1 Yếu tố cơ học
Yếu tố cơ học là nguyên nhân hàng đầu gây dập não [38]:
- Tổn thương do va đập: Đầu nạn nhân tác động trực tiếp với vật
cứng phắng hoặc không phẳng [39]
+ Tại vị trí bị tác động : Vỡ, lún, nứt xương sọ và nền sọ nếu vị trí tổn thương vùng xương thái dương có thể gây MTNMC hoặc dập não tại vùng vỡ xương
+ Tại vị trí ở xa nơi tiếp xúc: Gây biến dạng một phần hay toàn bộ xương hộp sọ Các đường vỡ xương ở xa vị trí bị tác động như vỡ nền sọ Thay đổi thể tích đột ngột trong biến dạng hộp sọ tạo áp lực âm, tại vị trí tách giãn sọ - não gây dập não, chảy máu dạng chấm nhỏ trong mô não
+ Sóng lực truyền từ điểm tiếp xúc trực tiếp qua não sang bên đối diện của hộp sọ và phản hồi lại, là nguyên nhân xuất hiện các vùng áp suất âm trong não (tạo hốc nhỏ) được coi là cơ chế giải thích sự hình thành các điểm chảy máu nhỏ rải rác trong nhu mô và máu tụ trong não khi kích thước đủ lớn
- Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột:
Bình thường não chuyển động tự do một cách tương đối trong hộp sọ Khi có tình trạng tăng và giảm tốc độ đột ngột, theo quán tính não sẽ chuyển động ngược chiều với phương tiện, mô não va đập vào các gờ, nếp ở mặt trong xương sọ bên đối diện gây kéo, giằng, xé các mạch máu cầu nối giữa vỏ não và màng cứng gây máu tụ dưới màng cứng và dập não Mặt khác, khi đầu nạn nhân chuyển động nhanh đột ngột cũng tác động tới não gây rối loạn chức năng và cấu trúc não Nếu lực va chạm mạnh sẽ gây nên TTTTKLT do các điểm chảy máu sâu trong não và dập não [40]
1.3.2 Yếu tố xung động thần kinh
Chấn thương sọ não có thể gây rối loạn dẫn truyền xung động thần kinh của hệ thống vỏ não - thể lưới - dưới vỏ Biểu hiện lâm sàng là mất ý thức
Trang 27ngay sau chấn thương (không nhớ sự việc); Nếu nhẹ thì gây rối loạn cơ năng, nặng hơn có thể gây tổn thương thực thể Tổn thương xung động TK được xem như yếu tố khởi đầu cho nhiều phản ứng phức tạp trong giai đoạn cấp của CTSN
Trong chấn thương sọ não có 2 khái niệm cần phân biệt là đụng dập não
và chấn động não [41], [42]:
- Đụng dập não là khu trú, trong khi chấn động não lan rộng
- Đụng dập não là vĩ mô, trong khi chấn động não rất nhỏ
Về lý thuyết, đụng giập não là một vết bầm tụ máu của mô não Đụng dập não khi nhiều và đủ lớn sẽ tạo hình ảnh đặc trưng trên phim chụp cắt lớp
vi tính Các ổ đụng dập sát nhau có thể kết hợp lại tạo thành ổ chảy máu lớn hơn gây chèn ép, biến dạng não, tăng áp lực nội sọ, khi đó cần có chỉ định can thiệp của y học
Chấn động não: Có tính khuếch tán, lan rộng, tổn thương nhu mô ở cấp
vi thể Chấn động não phá vỡ chức năng sinh lý của các tế bào não (neuron),
ít thay đổi về giải phẫu, Khi chấn động não đủ mạnh gây tổn thương một lượng lớn tế bào não làm cho nạn nhân bị mất ý thức hoặc trở nên bối rối hay khóc, khó chịu, hành vi bất thường…do mất sự tương tác giữa các tế bào thần kinh vỏ não
1.3.3 Yếu tố huyết quản
Tổn thương mạch trong CTSN là tình trạng máu thoát ra ngoài mạch cấp tính, tùy vị trí giải phẫu có thể gây tụ máu NMC, DMC, trong nhu mô Có thể gặp CTSN trên bệnh nhân có tổn thương mạch (dị dạng mạch, xơ vữa mạch, phình mạch, u mạch ) Co thắt mạch, vỡ mạch bệnh lý thường được
gọi “tai biến mạch não” và không được xếp vào CTSN
1.4 PHÂN LOẠI DẬP NÃO VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA TỔN THƯƠNG DẬP NÃO [43]
Trang 28Tổn thương nhu mô não thường gặp hai loại là đụng dập nhu mô não (contusion) và dập nát nhu mô não (laceration) [44], [45]
- Đụng dập nhu mô não: Bao gồm tổn thương nhu mô não và tủy sống
+ Đụng dập nhu mô não đơn giản: Tổn thương dưới dạng chấm hoặc đường xuất huyết nhỏ
+ Đụng dập nhu mô não – dập nát nhu mô não: Tổn thương thường rộng, lan tỏa, màng mềm bị rách rõ rệt
+ Đụng dập nhu mô não – kèm máu tụ: Nhu mô bị dập kèm chảy máu, tùy vị trí và tổn thương mạch tạo khối máu tụ (trong-ngoài màng cứng)
+ Dập nát nhu mô não diện rộng: Có thể quan sát trực tiếp bằng mắt thường Tổn thương này là hậu quả của vỡ xương sọ phức tạp hoặc vết thương xuyên sọ
Hình 1.13: Đụng dập não đơn
giản cấp tính[48]
A Vùng mờ tối ở đuôi vùng trán – hốc mắt (mũi tên đen) (một đụng dập nhu mô não – dập nát nhu mô não ở đầu mũi tên màu đen)
B Một đụng dập nhu mô não đơn giản ở cuộn não (mũi tên màu đen) Hai tổn thương chảy máu chất trắng (mũi tên màu trắng)
Trang 29Hình 1.14: Đụng dập nhu mô não – dập nát nhu mô não ở thùy trán và thùy
thái dương, kết hợp với máu tụ dưới màng cứng[24]
1.4.1 Phân loại dập não [43]
Theo Michael J.Shkrum và David A.Ramsay dập não bao gồm:
1.4.1.1 Dập não tại nơi bị tác động (Hình 1.16)
Mô não bị dập ngay dưới vị trí xương sọ bị tác động được gọi là dập não tại nơi tác động, do sự biến dạng của xương sọ gây biến dạng mô não phía dưới (bị đè ép hoặc giãn căng ra) [49] Tùy vị trí và cấu tạo xương sọ (có hoặc không vỡ xương sọ), lực bị hấp thụ khác nhau dẫn tới tổn thương não khác nhau:
- Thể nhẹ (dập não nông): Mặt ngoài vỏ não dập nhẹ xen kẽ là các ổ chảy máu Kích thước ổ dập não phụ thuộc lực và vật gây thương tích
- Thể nặng (dập não sâu): Ổ dập não vượt qua lớp vỏ tới chất trắng, chảy máu nhu mô lan tỏa với nhiều chấm, đám chảy máu bao quanh ổ dập não
Trang 30Hình 1.16: Dập não thùy thái dương[3]
1.4.1.2 Dập não bên đối diện (contrecoup injuries) (Hình 1.17; 1.18;
1.19; 1.20)
Là tổn thương hay gặp trong CTSN Cơ chế hình thành tổn thương này
là theo quán tính não chuyển động ngược chiều với lực tác động va đập với
mặt trong xương sọ gây dập não (contrecoup injuries) Ví dụ: Nạn nhân ngã
ngửa, chẩm đập xuống nền đường gây dập não vùng trán Thái dương bị chấn thương sẽ dập não thái dương đối diện Tổn thương dập não bên đối diện hầu như không gặp ở thùy chẩm mặc dù nạn nhân bị va đập mạnh vùng hàm mặt Trong giám định y pháp, có thể gặp đa chấn thương phối hợp như dập não tại chỗ., tổn thương bên đối diện thường tổn thương phía đối diện thường nặng hơn (là cơ sở để xác định chiều hướng, lực và vật tác động)
Trong tai nạn sinh hoạt hoặc các vụ án hình sự cần lưu ý : Với các vật vật tày nhẵn, mềm (tay chân ) thường gây tổn thương não tại chỗ, mặc dù về nguyên tắc có thể gặp tổn thương não phía đối diện Trong trường hợp đặc biệt có thể gặp tổn thương phối hợp nhưng ngược với TNGT tổn thương phía đối diện thường nhẹ hơn
Nhiều nghiên cứu đều cho kết quả trong trường hợp nạn nhân bị đánh đấm vào đầu, nếu không có tổn thương tại chỗ thì cũng sẽ không có tổn thương bên đối diện Tuy nhiên, trên thực tế trong TNGT nạn nhân ngã ngửa chẩm tác động trực tiếp với nền đường thường gây dập não trán (bên đối diện), não vùng chẩm không có tổn thương
Trang 31dương đối bên[3]
Hình 1.20: Dập não trán đối bên[3]
1.4.1.3 Dập não do vỡ xương sọ
Tổn thương này thường gặp trong TNGT hoặc TNLĐ, xương sọ vỡ phức tạp tạo một hoặc nhiều mảnh rời Các mảnh xương vỡ xuyên qua màng cứng xuyên cắm vào nhu nhu gây dập nát nhu mô Có thể gặp tổn thương phối hợp thường là MTNMC [50]
Hình 1.21: Dập tiểu não do vỡ xương chẩm[3]
1.4.1.4 Dập não trung gian (trong não)
Là tổn thương đụng dập chảy máu trong nhu mô (chất trắng, đáy não, thể chai, thân não…) vị trí thường tương ứng với tổn thương vỏ não (chất xám), thường gặp trong ngã cao
Trang 321.4.1.5 Dập não do tăng và giảm tốc độ đột ngột
Tổn thương dưới dạng những điểm, chấm chảy máu ở vỏ não, chất trắng thường gặp ở bề mặt 2 bán cầu đại não do rung lắc mạnh đột ngột hay gặp trong trường hợp ngã cao hoặc tai nạn giao thông dừng đỗ đột ngột
Hình 1.22: Chảy máu dập não trong mô não do
tăng giảm tốc độ đột ngột[3]
1.4.1.6 Dập não do thoát vị
Thoát vị não là sự chuyển dịch cơ học của não, dịch não tủy và các mạch máu lớn của não từ khoang này sang khoang khác trong hộp sọ là hậu quả của tăng áp lực nội sọ (TALNS) do khối máu tụ, dập não, phù não
Do sự dịch chuyển các vùng, thùy trong não như thùy thái dương bị va trượt vào gờ tiểu não (edge of tentorium) hoặc hạnh nhân tiểu não trượt vào lỗ chẩm Các hình thức thoát vị thường gặp trong CTSN [51] (Hình 1.23):
+ Thoát vị hạnh nhân tiểu não: Thường được gọi tụt hạnh nhân tiểu não, thùy hạnh nhân tiểu não chui vào lỗ chẩm chèn ép trực tiếp vào hành não + Thoát vị dưới liềm đại não: Thể trai dịch chuyển dưới bờ tự do của liềm đại não vượt qua đường giữa ĐM não trước cùng bên và các TM sâu cũng bị đẩy qua đường giữa bị liềm não chèn ép gây nhồi máu não
+ Thoát vị qua khe bướm: Xảy ra khi đại não và trung não dịch chuyển xuống dưới Các nhánh ĐM não giữa, nhân đậu - vân bị tổn thương
+ Thoát vị qua lều tiểu não (thoát vị thùy thái dương): Móc hồi hải mã và cạnh hải mã của thùy thái dương bị đẩy về phía đường giữa chui qua khe Bichat Các tổn thương vùng hố não giữa thường gây thoát vị loại này ĐM
Trang 33não sau và nhánh ĐM thông sau cũng có thể bị tổn thương gây tình trạng nhồi máu thùy chẩm cùng bên
Hình 1.23: Thoát vị gây dập nhu mô não [24]
Trong giám định pháp y, giám định viên cần phân biệt rõ các loại tổn thương trong sọ đặc biệt là dập não Việc xác định tổn thương nguyên phát, tổn thương thứ phát, dập não tại chỗ hoặc dập não bên đối diện có ý nghĩa hết sức quan trọng Qua đó một mặt giải thích, kết luận nguyên nhân tử vong, mặt khác giải đáp được cơ chế hình thành tổn thương, tư thế nạn nhân, chiều hướng, lực tác động thậm trí vật gây thương tích
1.4.2 Đặc điểm bệnh học của tổn thương dập não [52]
1.4.2.1 Dập não mới
Đại thể: Tổn thương do dập não cấp mới xuất hiện ở đỉnh các cuộn não, hình quạt, đáy nằm ở bề mặt não, đỉnh nằm ở phía trong mô não (Hình 1.24) Tổn thương có màu đỏ hoặc đỏ tím khi còn mới Dập não rộng tổn thương có
xu hướng đi sâu vào chất trắng và tạo nên dấu hiệu chảy máu trong mô não, thường có kết hợp với chảy máu khoang dưới nhện [53]
Vi thể: Xuất huyết quanh mạch với các vùng xuất huyết lớn hơn được nhìn thấy ở giai đoạn đầu (hình 1.26) Sự thâm nhiễm tế bào viêm/ bạch cầu
đa nhân trung tính ban đầu ở trong lòng mạch, nhưng sau đó xuất hiện ở quanh mạch [54] [55]
Trang 34Hình 1.24: Dập não thùy thái dương
cấp tính[3]
Hình 1.25: Dập 2 thùy thái dương[3]
Hình 1.26: Dập não cấp tính[3] Hình 1.27: Xuất huyết quanh mạch
giai đoạn sớm [3]
1.4.2.2 Dập não cũ
Đại thể: Giống với các cơ quan bộ phận khác trong cơ thể, những ổ dập,
tụ máu hoặc ổ hoại tử não có thể tồn tại từ vài tuần đến vài tháng Các giai đoạn của quá trình hàn gắn, sửa chữa thể hiện bằng nhiều nhiều hình ảnh khác nhau như hốc hóa (nang hóa), sẹo xơ, lắng đọng canxi thậm chí mất chức năng do mất khuyết một vùng vỏ não và tổn thương dây thần kinh trong chất trắng [56]
Dập não đã cũ hay lâu ngày vùng tổn thương có màu vàng nâu (Hình 1.28), hiếm gặp, có khi chỉ là tình cờ phát hiện được khi khám nghiệm [53]
Vi thể: Tăng sinh mao mạch và tế bào hình sao, tập trung nhiều các đại thực bào ăn sắc tố với số lượng ngày càng tăng, sau khoảng 4-5 ngày Sự thay đổi tế bào thần kinh được thấy trong các chấn thương do thiếu oxy, thiếu máu cục bộ Mô học dập não cũ giống với các khu vực của nhồi máu trước đó với
xơ hóa màng não, tăng sinh mô đệm và các đại thực bào ăn sắc tố Các chất trắng biến đổi mất myelin
Trang 35Hình 1.28: Dập não cũ vùng trán và
vùng thái dương[3]
Hình 1.29: Các dạng bạch cầu xuất
hiện tại ổ dập não sau 2 ngày[3]
Hình 1.30 (CD 68): Đại thực bào sau
chấn thương đụng dập nhiều ngày[3]
Hình 1.31: Giập não cũ [3]
1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học của chấn thương sọ não[57]
1.4.3.1 Các tổn thương thành ổ sau CTSN kín
Phù não là tổn thương phổ biến phối hợp trong mội loại tổn thương não
Về đại thể: Não phù lan tỏa rõ nhất là ở vùng tổn thương, bề mặt có các chấm chảy máu rải rác hoặc lan tỏa dưới màng mềm, mất bóng Mô não mềm nhũn, khe rãnh cuốn não nông hoặc mất (phù nặng) Cảm giác có một lớp dịch mỏng đục dưới màng mạch
Về vi thể: Cấu trúc mô não ít thay đổi, dễ dàng phân biệt chất trắng và chất xám Xuất hiện khoảng sáng rộng quanh neuron và mạch máu, bình thường là khoang ảo (khoảng Virchow-Robin), có thể gặp sự xâm nhập một vài lymho bào quanh mạch Mạch máu sung huyết mạnh, một vài hồng cấu thoát mạch Phù não đơn thuần thường gặp trong các bệnh nội khoa, trong CTSN thường kết hợp với các tổn thương khác như chảy máu ổ nhỏ, chảy
máu màng mềm, máu tụ nội sọ hoặc dập não…
Trang 361.4.3.2 Các tổn thương não sau CTSN hở
Thuật ngữ CTSN hở để chỉ những tổn thương có rách màng cứng, tổn thương nhu mô não thường rất nặng nề do tác động trực tiếp của chấn thương
và các tổn thương thứ phát (thường xuất hiện muộn) [58]
Đại thể: CTSN hở do vật tày, kích thước, mức độ tổn thương da, xương
sọ phụ thuộc kích thước và lực của vật gây thương Não phù kèm những vùng dập não rộng, có thể thấy xương sọ hoặc dị vật trong các ổ dập não Vết thương hở do hỏa khí có nhiều dạng khác nhau Tổn thương não do hỏa khí có những đặc điểm riêng biệt, các vết thương nông thì não dập có hình phễu trong khi đó tổn thương tiếp tuyến có hình phễu, vết thương xuyên qua có hình ống (đường hầm)
Vi thể: Hoại tử mất cấu trúc mô não, nhiều hồng cầu thoái hóa trong chất hoại tử, hầu như không thấy tế bào viêm Mô não quanh vùng tổn thương phản ứng phù, mạch máu sung huyết, khoảng Virchow-Robin rộng, phản ứng viêm xuất hiện tùy giai đoạn Giai đoạn muộn sẽ có nhiều tế bào viêm chủ yếu mạn tính (lympho bào) quanh neuron (thực thần kinh) và quanh mạch và đại thực bào…quanh ổ hoại tử Tế bào khổng lồ dị vật chỉ thường xuất hiện khi có dị vật (xương sọ, tóc nạn nhân, đất cát…) Khi có tình trạng nhiễm trùng sẽ xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính Tổn thương thứ phát (xa ổ dập não) thường ở chất trắng có hình ảnh phù não, tế bào viêm mạn tính quanh mạch sung huyết mạnh Tiên lượng thường dè dặt tùy thuộc mức độ thương tổn và vị trí Sẹo hóa mô não là giai đoạn kết thúc của quá trình loại bỏ tổn thương, mô não quanh các ổ sẹo thường teo đét, nhiều khi mất chức năng (sẹo vùng vỏ) chính những ổ sẹo là nguyên nhân gây nhiều triệu chứng lâm sàng như động kinh, liệt…
1.4.3.3 Đặc điểm mô học của xuất huyết dưới màng nhện (Hình 1.32)
Trang 37<1 giờ - Hồng cầu thoát mạch, lan tỏa trong khoang dưới nhện
- Bạch cầu đa nhân trung tính xen kẽ
- Hồng cầu lan xuống khoang Virchow-robin
- Xuất hiện lympho bào quanh mạch
- Hiếm đại thực bào
- Lympho và đại thực bào tăng
- Lắng đọng Hemosiderin rõ
- Lympho bào tăng
- Tăng sợi huyết gây lắng đọng tạo đảo-đám hồng cầu
- Một số sợi collagen bắt đầu hình thành
Hemosiderin-laden) (Hình 1.33)
- Bạch cầu trung tính giảm
- Một số ít hồng cầu còn nguyên vẹn
- Hồng cầu thoái hóa hoàn toàn (20 ngày)
- Nhiều đại thực bào ăn sắc tố máu
- Tăng cường thêm vào tổ chức fibrin, collagen và thực bào
Trang 38Đến 4 tuần - Diễn biến xấu Rebleeding (chảy máu lại)
- Màng não dầy chắc
- Tế bào viêm giảm, tỷ lệ các TB thay đổi (chủ yếu viêm mạn)
Hình 1.32: Xuất huyết mới dưới
màng nhện: Không có phản ứng viêm
cấp tính và ranh giới tế bào chất của
hồng cầu còn nguyên vẹn Tuổi của
tổn thương này ước tính chưa đến
Nguyễn Phương Hoa, Phạm Thị Lan (2009) nghiên cứu tử vong do TNGT đường bộ tại một số tỉnh (192 xã thuộc 16 tỉnh) trên 1061 trường hợp
Trang 39Kết quả cho thấy phần lớn trường hợp tử vong là nam giới (79%), phương tiện chủ yếu sử dụng khi bị tai nạn là xe máy (58%) và độ tuổi 15 – 49 chiếm
tỷ lệ cao (73%) Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong là CTSN chiếm tỷ lệ cao nhất (77%) [13]
Nguyễn Hồng Long, Đinh Gia Đức (2011) nghiên cứu trên 100 nạn nhân
tử vong do TNGT có nồng độ cồn trong máu thấy tỷ lệ tử vong do CTSN chiếm 70%, độ tuổi từ 15 – 29 chiếm 59 % và chủ yếu là tai nạn ô tô – xe máy chiếm 64% Thương tổn chủ yếu là chảy máu màng mềm chiếm 49% [62] Trần Ngọc Vang (2005) nghiên cứu 192 trường hợp MTDMC cấp tính được điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tử vong là 66,7 % trong đó nguyên nhân chủ yếu là do TNGT chiếm 87,5 % [63]
Nguyễn Ngọc Bá và cộng sự (2005) nghiên cứu tình trạng CTSN do TNGT năm 2003 – 2004 tại thành phố Đà Nẵng cho thấy tỷ lệ CTSN là 357/
100 000 dân với độ tuổi nguy cơ cao là 18 – 35 chiếm 58 %, tỷ lệ tử vong chung là 7,26% và đưa ra giải pháp giảm thiểu CTSN tại thành phố [64]
Trần Như Tú (2012) nghiên cứu giá trị tiên lượng nạn nhân qua chụp CLVT trên 1100 nạn nhân CTSN có tuổi trung bình 36 ± 17,1 ,76,4% nam, 23,6% nữ, 81% do TNG [60]
1.5.2 NƯỚC NGOÀI
Trong các năm gần đây, cùng với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong y học hiện đại, dập não đang có xu hướng nghiên cứu trong Labo trung tâm để tìm ra các nguyên lý căn bản khoa học cơ bản, giải thích và định hướng trong chẩn đoán và điều trị
Năm 2007, C Werner và K Engelhard đã nghiên cứu đặc điểm sinh lý bệnh của chấn thương sọ não (TBI) từ công tác lâm sàng với sự nhấn mạnh đặc biệt vào sự mất cân bằng lưu lượng máu não (CBF), sự trao đổi chất, oxy não, và excitotoxicity (Excitotoxicity là quá trình bệnh lý mà theo đó các tế
Trang 40bào thần kinh bị tổn thương hoặc bị kích thích quá mức bởi dẫn truyền thần kinh như glutamate và các chất tương tự), phù nề, quá trình viêm và chết theo chương trình (apoptosis)
Năm 2009, Hernando Alvis-Miranda, Gabriel Alcala-Cerra, Luis Rafael Moscote-Salazar sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ khi theo dõi ở bệnh nhân hồi phục sau chấn thương đầu Đặc điểm chuyển hóa sớm ở những vùng quan tâm (ROIs) được so sánh với sinh lý học ở người tình nguyện khỏe mạnh Từ
đó cho thấy ROIs có liên quan chặt chẽ với chảy máu não (CBF), thể tích máu (CBV), và lượng oxy (CMRO 2)
Tóm lại CTSN nói chung và dập não do TNGT nói riêng được toàn xã hội quan tâm, liên quan tới nhiều chuyên ngành Nghiên cứu của chúng tôi mong muốn góp phần miêu tả một số hình thái học và một số thuật ngữ về tổn thương dập não trong CTSN với hy vọng phần nào giúp các bác sỹ pháp y hiểu biết thêm loại hình tổn thương này