NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG tụ máu dưới MÀNG CỨNG DO TAI nạn GIAO THÔNG ĐƯỜNG bộ QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2012 2016

Nguyên nhân gây khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường gặp là:chấn thương sọ não, rối loạn đông máu hoặc sử dụng thuốc chống đông, bệnhhemophilia, giảm tiểu cầu, sau phẫu thuật, phìn

-*** -NGÔ DUY THỊNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ QUA GIÁM ĐỊNH

Y PHÁP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012-2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA HỌC 2011 - 2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ThS Nguyễn Tuấn Anh

Hà Nội – 2017

thành tốt luận văn này.

Em xin trân trọng Ban giám hiệu, phòng Đào tạo đại học Trường đại học

Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp em trong suốt quá trình học tập cũng nhưhoàn thành luận vân này

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến gia đình, bạn bè đãluôn quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2017

Sinh viên Ngô Duy Thịnh

Em xin cam đoan đề tài khóa luận “nghiên cứu đặc điểm tổn thương tụ

máu dưới màng cứng do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y pháp tại

Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2016 ” là hoàn toàn do em thực hiện dưới

sự hướng dẫn của ThS Nguyễn Tuấn Anh Các số liệu và kết quả trong nghiêncứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiêncứu nào khác

Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2017

Sinh viên Ngô Duy Thịnh

1.2 Giải phẫu sọ não 4

1.2.1 Hệ thống da đầu 4

1.2.2 Hộp sọ 4

1.2.3 Não – Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất 5

1.2.4 Hệ thống động – tĩnh mạch não 8

1.3 Máu tụ dưới màng cứng(MTDMC) 8

1.3.1 MTDMC cấp tính: 8

1.3.2 MTDMC bán cấp 12

1.3.3 MTDMC mạn tính: 13

1.4 Nghiên cứu về CTSN trong thời gian gần đây 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 17

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 17

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu 17

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu 18

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 19

2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu 19

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu 19

2.3.2 Lựa chọn nạn nhân 19

2.3.3 Nhập thông tin vào bệnh án nghiên cứu 20

2.3.4 Lập phần mềm nhập các số liệu 20

2.3.5 Phân tích kết quả 20

2.4 Sai số và cách khống chế 20

2.5 Y đức trong nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Các yếu tố liên quan đến dịch tễ tổn thương MTDMC do TNGTĐB 21 3.1.1 Phân bố về tuổi và giới của các nạn nhân 21

3.1.2 Thời gian xảy ra tai nạn 22

3.1.3 Nơi xảy ra tai nạn 23

3.1.4 Loại hình tai nạn 24

3.1.5 Sử dụng rượu bia 25

3.1.6 Thời gian sống sau tai nạn 26

3.1.7 Nguyên nhân tử vong của nạn nhân 27

3.2 Các chỉ số liên quan đến tổn thương máu tụ dưới màng cứng 28

3.2.1 Vị trí máu tụ dưới màng cứng 28

3.2.2 Các tổn thương phối hợp với máu tụ dưới màng cứng 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ của MTDMC do TNGTĐB 32

4.2.1 Vị trí MTDMC 364.2.2 Các tổn thương phối hợp với máu tụ dưới màng cứng 36

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Tĩnh mạchMáu tụ dưới màng cứngMáu tụ ngoài màng cứng

Bảng 3.6: Vị trí các khối MTDMC 28

Bảng 3.7: Vị trí MTDMC so với vị trí ngoại lực tác động trực tiếp 29

Bảng 3.8: Hình thái tổn thương da đầu 29

Bảng 3.9: Vị trí tổn thương xương sọ 30

Bảng 3.10: Vị trí của tổn thương dập não 31

Bảng 3.11: Vị trí dập não so với vị trí ngoại lực tác động trực tiếp 31

Biểu đồ 3.1: Phân bố về tuổi và giới của các nạn nhân 21

Biểu đồ 3.2: Nơi xảy ra tai nạn 23

DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Giải phẫu hộp sọ 5

Hình 1.2: Giải phẫu màng não, các tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch 7

Hình 1.3: Thiết đồ ngang 7

Hình 1.4: Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy 7

Hình 1.5: MTDMC cấp tính bán cầu phải 10

Hình 1.6: MTDMC cấp tính 12

Hình 1.7: MTDMC mạn tính 14

cứng được chia thành máu tụ cấp tính, bán cấp và mạn tính [1].

Nguyên nhân gây khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường gặp là:chấn thương sọ não, rối loạn đông máu hoặc sử dụng thuốc chống đông, bệnhhemophilia, giảm tiểu cầu, sau phẫu thuật, phình mạch não, dị dạng mạchnão, lạm dụng trẻ em hoặc hội chứng rung lắc trẻ em hoặc tự phát [2].Nguyên nhân gây khối máu tụ mạn tính có thể gặp chấn thương ở đầu ( ví dụchấn thương nhẹ ở người già bị teo não), sau máu tụ dưới màng cứng cấp tínhđược can thiệp hoặc không, hoặc tự phát [2]

CTSN do tai nạn giao thông là một vấn nạn của xã hội, gây tổn hại vềsức khỏe, kinh tế và khả năng lao động Theo báo cáo năm 2013 của Tổ chức

y tế Thế giới (WHO) thì mỗi năm, trên thế giới có khoảng 1.24 triệu ngườichết và 50 triệu người bị thương do tai nạn giao thông đường bộ [3]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Ủy ban an toàn giao thông, tỷ lệ tửvong liên quan tới CTSN là 25/100 000 dân Theo số liệu chưa chính thức tạiBệnh viện Việt Đức hàng năm số TNGT tới khám và điều trị từ 5000 – 8000,trong đó số tử vong liên quan tới CTSN khoảng 500 - 700 Bệnh viện ChợRẫy (Thành phố Hồ Chí Minh) cũng ghi nhận có 15 000 – 20 000 nạn nhânCTSN hàng năm và số bệnh nhân tử vong giao động 1 000 – 1 500 [4] Theobáo cáo của Bộ Y tế từ năm 2008 đến năm 2009 mỗi năm có khoảng 18 000trường hợp tử vong do TNGT gấp 3 lần năm 1998 là 6 394 trường hợp, trong

đó nguyên nhân tử vong do CTSN là 76.5% [5-6]

Chức năng của GĐYP trong các vụ TNGT là xác định nguyên nhân tửvong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn và nghiên cứuđặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra những biệnpháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâmsàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị

tai nạn được tốt hơn Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tụ máu dưới màng cứng do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y pháp tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2016” với mục tiêu:

1 Phân tích các yếu tố dịch tễ của CTSN ở những nạn nhân có MTDMC tử vong vì TNGTĐB.

2 Phân tích các đặc điểm hình thái tổn thương MTDMC trong trường hợp tử vong vì TNGTĐB.

các tuyến đường chuyên dùng và đối với người đi bộ.

Tại Ấn Độ, mỗi ngày có 1214 vụ tai nạn giao thông, làm chết 377người, trong đó xe máy chiếm 25% số người chết do TNGT đường bộ [7].Năm 2014, trên cả nước Mỹ có 32675 người chết vì TNGT, ước tính chi phíkinh tế cho tai nạn giao thông mỗi năm là 242 tỷ USD [8]

Theo thông kê năm 2015, cả nước ta xảy ra 22326 vụ TNGT đường bộ,làm chết 8435 người, bị thương 20815 người, ước tính của Ngân hàng pháttriển Châu Á thiệt hại kinh tế do TNGT đường bộ hàng năm ở Việt Namkhoảng 880 triệu USD (năm 2003), cao hơn mức trung bình của các nướcASEAN (2.1% GDP) [9] Đây là một con số khổng lồ và đang ngày một giatăng

Ngoài những chi phí kinh tế, TNGT đường bộ còn là một trong nhữngnguyên nhân hàng đầu gây tử vong, trung bình mỗi năm có trên dưới 10 triệungười chết vì TNGT đường bộ và hàng chục triệu người khác bị thương tích

TNGT đường bộ phát sinh chủ yếu từ một số nguyên nhân như: cơ sở

hạ tầng, phương tiện giao thông không đảm bảo điều kiện an toàn, thời tiếtxấu và sự thiếu ý thức của người tham gia giao thông:

- Cơ sở hạ tầng phục vụ cho hoạt động giao thông: Các yếu tố như

độ bằng phẳng của đường, tầm nhìn, độ chiếu sang trên đường, sự bố trí cácbiển báo hiệu ảnh hưởng nhất định tới việc có xảy ra TNGT hay không.Những yếu tố trên ở mỗi tuyến đường có đặc điểm khác nhau Số vụ TNGTxảy ra ở trong nội thành cao gấp 2.31 lần ở ngoại thành [10]

- Các phương tiện tham gia giao thông: Số lượng phương tiện gia

thông đang gia tăng một cách nhanh chóng bao gồm nhiều loại phương tiệnkhác nhau như ô tô, xe máy, xe đạp điện, xe đạp…Bên cạnh những chiếc xehiện đại, đảm bảo được những quy định về tiêu chuẩn kỹ thuật cũng như tiêuchuẩn an toàn là những chiếc xe không đảm bảo như xe quá cũ, xe tự tạo, táichế…chiếm một số lượng lớn Trong đó đặc biệt số lượng xe máy tham giagiao thông chiếm tỷ lệ cao nhất Các vụ tai nạn giao thông liên quan chủ yếuđến xe máy

- Thời tiết xấu làm ảnh hưởng đến tầm nhìn của người tham gia

giao thông, làm mặt đường trơn trượt…làm tăng số vụ TNGT

- Yếu tố quan trọng nhất gây gia tăng các vụ TNGT là ý thức của người tham gia giao thông như chạy quá tốc độ, vượt ẩu, đi sai làn đường, khi

chuyển hướng không quan sát, vượt đèn đỏ, điều khiển phương tiện giaothông trong tình trạng say bia rượu và sử dụng chất kích thích

1.2 Giải phẫu sọ não

Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thànhmột khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não [12].

Trong xương thái dương có những khoang nhỏ chứa các cấu trúc liênquan đến thăng bằng và thính giác Tổn thương xương thái dương có thể kèmtheo các bất thường về các chức năng này

Khi có va chạm vào hộp sọ, đầu ngưng di chuyển đột ngột, não trượtvào mặt trong hộp sọ gây tổn thương nhu mô não phía trực tiếp có va chạm.Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng vào trong có thể làm cho não dichuyển và va chạm vào hộp sọ bên đối diện Không những tổ chức não, dịchnão tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn thương này [4]

1.2.3 Não – Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất

Não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân não và các bán cầu tiểunão [12-13]

Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bởi hệ thống màng não vàdịch não tủy Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào gồm: [14]

Màng cứng: Là mô liên kết, dai, không đàn hồi Mặt ngoài xù xì dính

với cốt mạc mặt trong xương sọ Màng cứng được nhiều mạch máu nuôidưỡng Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phầncủa não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lềuhành khứu [15]

Màng nhện có hai lá, giữa hai lá là khoang nhện (khoang ảo) Giữa

màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng, nơi có nhiều hạtPacchioni tập trung thành đám dọc hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên, tạo vếthằn lên mặt trong xương sọ

Màng mềm là mô liên kết thưa nằm trong cùng, bao phủ mặt ngoài và

len lỏi vào khe cuốn não Ngoài chức năng nuôi dưỡng còn là nơi trao đổichất giữa máu và dịch não tủy

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong xương sọ và mặt

ngoài màng cứng Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thườnggặp là động mạch màng não giữa) máu tụ trong khoang này tạo hình ảnh máu

tụ ngoài màng cứng (MTNMC) Tổn thương thường không vượt qua rãnhkhớp

Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện.

Chảy máu khoang này thường lan tỏa vào các phần sâu nhất của màng cứng

và có tính chất lan tỏa

Hình 1.2: Giải phẫu màng não,

các tĩnh mạch và xoang tĩnh

mạch [12]

Hình 1.3: Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên [12]

Khoang dưới nhện và các não thất nơi dịch não tủy lưu thông có tác

dụng bảo vệ và nuôi dưỡng Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dướinhện[15]

Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy (Hình 1.4): Từ

thấp lên cao gồm có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thấtbên Mỗi não thất bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán,phần trung tâm, tam giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm [12-15] Dịchnão tủy được đám rối mạch mạc (trong 2 não thất bên và não thất III) tiết ravới số lượng khoảng 180ml/ngày và được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọctrên bởi các hạt Pachioni và các nhung mao của màng nhện và được tái hấpthu vào các xoang tĩnh mạch lớn

Hình 1.4: Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy [12].

1.2.4 Hệ thống động – tĩnh mạch não

Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hệ thống mạch máuđược hình thành từ các cuống mạch chính: hai động mạch (ĐM) cảnh ngoài,hai ĐM cảnh trong và hệ ĐM thân nền

Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TMnão Xoang TM là xoang chứa máu nhận từ TM não trở về bao gồm: Xoangtĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc dưới Các xoang TM đổ vào hainơi chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophilie ở vòm sọ [14]

1.3 Máu tụ dưới màng cứng(MTDMC)

MTDMC là tổn thương gây tử vong phổ biến có liên quan đến CTSN,

tỷ lệ tử vong cao do có tổn thương nhu mô não kèm với số lượng lớn máu tụdưới màng cứng [16] MTDMC là khối máu tụ nằm phía dưới màng cứng vàphía ngoài màng mềm MTDMC bao gồm cấp tính, bán cấp và mạn tính, thithoảng có kết hợp cấp tính trên nền mạn tính Phân loại này tùy thuộc vàokhoảng thời gian có tiền sử chấn thương, dấu hiệu thần kinh và đặc điểm củakhối máu tụ bị thoái hóa [17]

1.3.1 MTDMC cấp tính:

MTDMC cấp tính là khối máu tụ hình thành trong vòng 72 h sau chấnthương Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là rối loạn tri giác, ít khi có khoảngtỉnh Đôi khi tình trạng rối loạn tri giác lại do các tổn thương phối hợp gây ranhư dập não, chảy máu màng mềm [1]

- Cơ chế bệnh sinh của MTDMC cấp tính:

 MTDMC được hình thành dựa trên hai nhóm tác động và tổnthương của sọ não là tổn thương do va đập và tổn thương do tăng giảm tốc độđột ngột [16] MTDMC do tổn thương va đập có thể kèm theo các tổn thươngkhác: tổn thương phần mềm, vỡ xương sọ, tụ máu ngoài màng cứng, dập não,

tụ máu trong não Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột hình thành do đầu

Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng nhện vàmàng cứng, nơi mà các tĩnh mach này đi qua Chảy máu tĩnh mạch thườngdừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc trực tiếp bởi cục máu đông

 Rách động mạch cũng có thể gây ra MTDMC, và nguyên nhânnày chiếm khoảng 20-30% số trường hợp MTDMC [19-20] Trong mộtnghiên cứu tử thi với 46 trường hợp MTDMC đơn thuần trong đó có 23trường hợp rách tĩnh mạch và 23 trường hợp rách động mạch, hầu hết cáctrường hợp MTDMC do rách động mạch thường có nguyên nhân là chấnthương làm tổn thương các động mạch nhỏ ở vỏ não có đường kính dưới1mm [20] Cả MTDMC do động mạch và tĩnh mạch đều có đặc điểm nguy cơ

tử vong cao, mặc dù MTDMC do động mạch có xu hướng nằm ở vùng tháidương-đỉnh, trong khi đó MTDMC do rách tĩnh mạch thường có xu hướng ởvùng trán-đỉnh Những MTDMC khác có thể do đứt mạch máu trong vùngnão dập và tiến triển to lên nhanh chóng nếu như có một động mạch ở màngcứng bị đứt do vỡ xương và chảy máu vào trong khoang dưới màng cứng.MTDMC thường dẫn đến phù não và thiếu oxy tổ chức não

- Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra không có mối quan hệ chắc chắn nào giữa

sự hiện diện hoặc vị trí của vỡ xương hộp sọ với sự hiện diện của máu tụ dướimàng cứng Vỡ xương có thể cùng bên hoặc bên đối diện với khối máu tụdưới màng cứng hoặc thậm chí có thể không có mặt (hay gặp ở người caotuổi) Tụ máu dưới màng cứng có thể gặp ở cùng bên hoặc bên đối diệnvới điểm tác động hoặc cả hai Nhiều trường hợp tụ máu dưới màng cứng

có thể xảy ra mà không có chấn thương rõ ràng ở đầu nạn nhân hoặc đôi khichỉ là một chấn thương rất nhỏ, hay gặp ở người già và ở những ngườidùng thuốc chống đông máu, người bị bệnh dễ chảy máu (dyscrasias).Đôi khi có thể gặp bệnh lý phình mạch não bẩm sinh hoặc chảy máu trongnão vỡ vào khoang dưới màng cứng gây tụ máu dưới màng cứng [16].

Vỡ xương thường xuyên xảy ra

 Trong những trường hợp khối máu tụ không được điều trị bằngphẫu thuật, chúng sẽ tạo thành cục máu đông hoặc hóa lỏng một phần, chúng

sẽ kéo dài trên một đoạn đáng kể ở bên dưới màng cứng do sự yếu ớt củađường ranh giới màng cứng Mặc dù phần lớn MTDMC cấp tính nằm ở báncầu não có dạng hình liềm nhưng cũng có thể khu trú ở hố sọ sau

 Thoát vị ngang lều (thường cùng bên với khối máu tụ) và thoát vịhạnh nhân tiểu não cũng thường xuyên xuất hiện Một thoát vị dưới liềm nãocũng xuất hiện nhưng thường ở xa vị trí có máu tụ, có liên quan với sự chật hẹpcủa não thất bên Trong một số trường hợp thoát vị dưới liềm não, lỗ gian nãothất Monro bên đối diện bị nút kín, đối lập lại là sự giãn của não thất bên bên kia.

 Trong trường hợp MTDMC cấp tính phức tạp một loạt các tổnthương não được tìm ra Trong một số trường hợp (đặc biệt là chấn thươngvùng trán và thái dương) trên một vùng diện tích lớn MTDMC có thể pha trộnvới các mảnh vỡ, máu tụ trong nhu mô não, chảy máu trong nhu mô não hoặc

sự nổ tung của một thùy não

có khối máu tụ E Một trường hợp thứ 3 có MTDMC cấp tính đã có vết máu thoái hóa ở bán cầu não bên trái Các mạch máu cầu nối được đánh dấu bằng mũi tên trắng [22]

1.3.2 MTDMC bán cấp

Máu tụ dưới màng cứng bán cấp là khối máu tụ cấp tính đã dịch hóamột phần ( khoảng từ hai đến ba tuần) [17].Về lâm sàng, bệnh nhân có thểdung nạp mà không có biểu hiện lâm sàng trong khoảng hai đến mười ngàyđầu Máu tụ dưới màng cứng bán cấp thường biểu hiện bằng các dấu hiệu sớmnhư : chậm chạp, lẫn lộn sau chấn thương vài ngày Tiếp theo là mất tri giác

và các dấu hiệu thần kinh khác giống máu tụ dưới màng cứng cấp tính nếukhông được can thiệp phẫu thuật [1]

 Typ II: Một số trường hợp máu tụ dưới màng cứng biểu hiện bằng

sự kết tụ của Hemosidrin ở phía dưới lớp mô, không có sự hình thành của lớpmàng Chúng có thể xuất hiện trong các trường hợp MTDMC không đượcđiều trị hoặc không phát hiện ra Typ này chiếm khoảng 6%

 Typ III: Hiếm gặp, chiếm khoảng 3%, hình thành nang dịch chứachất lỏng màu vàng rơm

Phần lớn khối MTDMC mạn tính typ I có biểu hiện triệu chứng lâmsàng vì sự chiếm đóng của khối máu tụ ngày càng tăng do sự tích tụ dịch máuchảy ra từ các mao mạch ở lớp màng phía ngoài

- Cơ chế bệnh sinh:

 Khoang giữa màng cứng và màng nhện là một khoang ảo Trong đó

là một loạt tế bào tạo thành các thể liên tục nối liền từ mặt trong màng cứngtới mặt ngoài của màng nhện Nó gồm hai lớp, lớp viền ngoài của màng cứnglỏng lẻo (có ít tế bào chống đỡ, gian bào, collagen, chất lưới) và phía trong làviền màng nhện rất chắc chắn (có các tế bào cài răng lược gắn với nhau rấtchắc chắn bằng các thể liên kết và các gian bào liên kết khác) MTDMCthường bắt đầu từ lớp tế bào ở viền của màng cứng vì chúng dễ vỡ

 Mặc dù yếu tố dẫn đến chảy máu dưới màng cứng là không chắcchắn, chúng là hậu quả của quá trình chảy máu lặp lại những chảy máu nhỏbắt nguồn từ lớp màng phía ngoài

- Đặc điểm đại thể:

 MTDMC mạn tính xuất hiện rất khác nhau, có liên quan với kíchthước và tuổi của máu tụ Nói chung, khối máu tụ có thể hẹp hoặc rộng, chứadịch máu hoặc nhuốm dịch máu có nhiều màu sắc khác nhau

 Khối máu tụ được bao bọc bởi một lớp màng mỏng ở phía trong

và một lớp màng dầy ở phía ngoài

 Sau này xuất hiện nhiều đốm màu khác nhau do máu chảy mới,máu chảy cũ, màu vàng của Hemosidrin, collagen và mô xơ

Hình 1.7: MTDMC mạn tính.

(A,B) Hai trường hợp MTDMC mạn tính, cho thấy sự khác nhau giữa lớp màng phía trong (IM) và lớp màng phía ngoài (OM)[13]

1.4 Nghiên cứu về CTSN trong thời gian gần đây

Các nghiên cứu trong nước về CTSN do TNGT đã được nghiên cứu từlâu bởi các nhà Thần kinh học, Giám định viên y pháp và Y tế công cộng,Chẩn đoán hình ảnh [4-5-22-23]

Theo nghiên cứu của Phạm Quang Phúc (2007), tỷ lệ máu tụ dướimàng cứng cấp tính trong chấn thương sọ não là 14%, trong đó nguyên nhânchủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 87.5 % Theo Richard J.M và cộng sự(2006) tỷ lệ máu tụ dưới màng cứng do chấn thương sọ não là 24% [19]

Kết quả cho thấy phần lớn trường hợp tử vong là nam giới (79%), phươngtiện chủ yếu sử dụng khi bị tai nạn là xe máy (58%) và độ tuổi 15 – 49 chiếm

tỷ lệ cao (73%) Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong là CTSN chiếm tỷ lệ caonhất (77%) [23]

Nguyễn Hồng Long, Đinh Gia Đức (2011) nghiên cứu trên 100 nạnnhân tử vong do TNGT có nồng độ cồn trong máu thấy tỷ lệ tử vong doCTSN chiếm 70%, độ tuổi từ 15 – 29 chiếm 59 % và chủ yếu là tai nạn ô tô –

xe máy chiếm 64% Thương tổn chủ yếu là chảy máu màng mềm chiếm 49%[24]

Trần Ngọc Vang (2005) nghiên cứu 192 trường hợp MTDMC cấp tínhđược điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tửvong là 66.7 % trong đó nguyên nhân chủ yếu là do TNGT chiếm 87.5 %[25]

Nguyễn Ngọc Bá và cộng sự (2005) nghiên cứu tình trạng CTSN doTNGT năm 2003 – 2004 tại thành phố Đà Nẵng cho thấy tỷ lệ CTSN là 357/

100 000 dân với độ tuổi nguy cơ cao là 18 – 35 chiếm 58 %, tỷ lệ tử vongchung là 7.26% và đưa ra giải pháp giảm thiểu CTSN tại thành phố [26]

Trần Như Tú (2012) nghiên cứu giá trị tiên lượng nạn nhân qua chụpCLVT trên 1100 nạn nhân CTSN có tuổi trung bình 36 ± 17.1 ,76.4% nam,23.6% nữ, 81% do TNG [27]

Nhìn chung CTSN do TNGT đã được sự quan tâm rất lớn của các nhàlâm sàng, xã hội học, Thần kinh học và chẩn đoán hình ảnh nhưng chủ yếu

trên nạn nhân còn sống hoặc những đối tượng bị TNGT nói chung Tuy nhiên,trong nước, các nghiên cứu về tổn thương MTDMC trên nạn nhân do TNGTdưới góc nhìn của Y pháp học còn nhiều hạn chế.

Là những nạn nhân tử vong do TNGTĐB có kèm theo máu tụ dướimàng cứng được giám định tại Khoa giải phẫu bệnh – Pháp Y bệnh việnViệt Đức từ tháng 1/2012đến 12/2016 Chúng tôi thu thập được 54 trườnghợp nạn nhân là những người bị chết do TNGTĐB có tổn thương máu tụdưới màng cứng.

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Nạn nhân tử vong có máu tụ dưới màng cứng do TNGTĐB

- Có đủ hồ sơ giám định Y pháp Các đối tượng nghiên cứu đượckhai thác đầy đủ thông tin về tuổi, giới, ngày giờ và nơi xảy ra tai nạn, cóchụp ảnh dấu vết thương tích bên ngoài, tổn thương bên trong xét nghiệm bổxung và có kết luận giám định

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

-Nạn nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ, thiếu các kết quả cận lâm sàng -Nạn nhân không được chẩn đoán xác định bị máu tụ dưới màng cứng

trên lâm sàng hay cận lâm sàng

-Nạn nhân không khai thác được hoàn cảnh chấn thương, tổn thương sọ

não và các yếu tố thông tin cá nhân

2.2Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu tất cả các hồ sơ giám định Y pháp phù hợptiêu chuẩn nghiên cứu trong 5 năm từ 2012 tới 2016

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: theo bệnh án nghiên cứu thiết

- Thời gian sống sau tai nạn: chúng tôi chia thành tử vong ngay tạichỗ, <6h, 6h-12h, 12h-24h, 24h-48h, 48h-72h và >72h

- Nơi xảy ra: chúng tôi xác định tuyến đường xảy ra TNGT căn cứtheo Luật giao thông đường bộ gồm: Đường quốc lộ, liên tỉnh, huyện, đườngthôn xã và đường đô thị

- Sử dụng rượu bia: Xác định có hay không sử rượu bia

- Phương tiện sử dụng: Căn cứ theo phân loại của Luật giao thôngđường bộ gồm: Xe cơ giới (Ô tô, mô tô, xe gắn máy) xe thô xơ (xe đạp, xíchlô…)

- Nguyên nhân tử vong của nạn nhân

2.2.4.2 Các chỉ số liên quan đến máu tụ dưới màng cứng

- Thống kê các yếu tố dịch tễ của nhóm nạn nhân nghiên cứu về tuổi,

giới

- Phân tích về đặc điểm hình thái tổn thương MTDMC của nạn nhân nghiên

cứu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Hồi cứu 54 hồ sơ giám định từ tháng 01/1/2012 đến 31/12/2016 tại

khoa Giải phẫu bệnh – Pháp Y Bệnh viện Việt Đức Thu thập thông tin theomẫu thiết kế trước

- Chọn những hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

- Nghiên cứu cẩn thận ghi chép theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.

- Thu thập liên quan đến dịch tễ: Tuổi, giới, sử dụng rượu bia…

- Tổn thương ghi nhận từ bản giám định Y pháp.