nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (mdct 64) trong chẩn đoán bệnh động mạch vành

HỒ CHÍ MINH NĂM 2008 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DÒ MDCT 64 TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: LUẬN ẤN CHUYÊN KHOA CẤP

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP Hồ CHÍ MINH

TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2008

PHÙNG TRỌNG KIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DÒ (MDCT 64) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN ẤN CHUYÊN KHOA CAP II PHÙNG TRỌNG KIÊN

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP Hồ CHÍ MINH

TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2008

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DÒ (MDCT 64) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số:

LUẬN ẤN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS BS VÕ THÀNH NHÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu có điều

gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

PHÙNG TRỌNG KIÊN

Đề mục Trang

MỤC LỤC

Mục lục 1

Danh mục các chữ viết tắt 111

Danh mục các bàng IV Danh mục các biểu đồ V Danh mục các hình VI Mờ đầu 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 4

1.1 Sơ lược về MDCT 64 4

1.1.1 Chụp cắt lóp điện toán (CT) là gì ? 4

1.1.2 CT xoắn ốc và CT xoắn ốc đa day đầu dò là gì ? 5

1.1.3 Tái tạo hình ảnh dựa vào cổng ghi điện tâm đồ hồi cứu 7

1.1.4 Sự liến triển của các thế hệ máy MDCT 9

1.1.5 Giứi hạn và bẫy của chụp MDCT động mạch vành 14

1.2 ứng dụng MDCT 64 để khảo sát động mạch vành 19

1.2.1 Khảo sát cấu trúc giải phẫu hệ thống mạch vành 19

1.2.2 Khảo sát bệnh lý mắc phải của động mạch vành 19

1.2.2.1 Phát hiện các điểm vôi hóa DMV 19

1.2.2.2 Đánh giá gánh nặng mảng vữa DMV 20

1.2.2.3 Phát hiện tổn thương tác nghẽn DMV 21

1.2.2.4 Dánh giá lình trạng các stent trong DMV 22

1.2.2.5 Đánh giá lình trạng các mảnh ghép bắc cầu DMV 23

1.3 Sơ lược về chụp mạch vành xâm lấn 24

1.4 Phân chia hệ thông mạch vành 27

1.4.1 Theo CASS ? ' 27

1.4.2 Theo hội lim học Hoa Kỳ 28

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương tiện nghiên cứu 30

2.2.1 Phương tiện 30

2.2.2 Tóm lắt các bước liến hành chụp mạch vành 31

2.2.3 Cách tính độ hẹp động mạch vành 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 38

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

3.2 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 so với CMV xâm lân 42

3.2.1 Ở cấp độ đoạn ĐMV (segments) 42

3.2.2 Ở cấp độ nhánh động mạch vành (arteries) 47

3.2.3 ở cấp độ bệnh nhân (patients) 50

3.3 Phần hình ành minh họa 53

Chương 4: Bàn luận 57

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 57

4.1.2 Đặc điểm về giới lính 57

4.1.3 Khoảng cách ihời gian giừa chụp MDCT 64 và CMVXL 58

4.1.4 Phân bố bệnh nhân CMV xâm lấn theo bệnh viện 59

4.1.5 Phân bố theo the bênh ĐM V và yếu tố nguy cơ 59

4.1.6 Phân bố bệnh nhân theo số nhánh ĐMV bị bênh 60

4.1.7 Phân bố theo hình thái tổn thương gây hẹp ĐMV 61

4.2 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 so với CMV xâm lân 62

4.2.1 Ờ cấp độ đoạn ĐMV (segments) 62

4.2.1.1 linh theo toàn bộ các đoạn mạch vành 62

4.2.1.2 Tính theo tổng số đoạn Irong từng nhóm nhánh ĐMV 65

4.2.1.3 Tính theo t/sốđoạn của 2 nhóm “đoạn mạch lơn và nhỏ” 68

4.2.2 ở cấp độ nhánh động mạch vành (arteries) 69

4.2.3 Ở cấp độ bệnh nhân (patients) 70

4.2.4 Tóm lất 72

Kết luận 73

Tài liệu tham khảo A Phụ lục i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIET TAT

Agr (Agreement): độ tương đồng

AHA (American Heart Association): hội lim học Hoa Kỳ

ÂG: âm giả

GTTĐD: giá trị tiên đoán dương

HU (Hounsíìeld Unit): đơn vị Hounsíìeld

LAD (Left Anterior Descending): nhánh xuống trước trái

LCX (Left Circumflex Artery): động mạch mu trái

LM (Left Main Coronary Artery ): thân chính động mạch vành trái

MR1 (Magnetic Resonance Imaging): ghi hình cộng hường từ hạt nhân

MSCT (Multislice Spiral Computed Tomography): chụp cắt lớp điên toán xoắn ốc đa lát cắt.MDCT (Multi-Detector spiral Computed Tomography): chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa đầu dò (đa dãy đầu dò)

PET-CT (Positron Emission Tomography - Computed Tomography): chụp cát lớp điện toán phóng xuất positron

RCA (Right Coronary Artery): động mạch vành phải

TC: tổng cộng, TSDL: tổng số đoạn lơn, TSĐN: tổng số đoạn nhò

Đề mục Trang

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bàng 1.1 Tiến bộ kỹ thuật lừ máy MDCT 4,16 đến 64 lát cắt 11

Băng 1.2 So sánh các thông số kỷ thuật qua một số nghiên cứu 18

Bảng 1.3 Phân chia các đoạn động mạch vành theo CASS 27

Bảng 1.4 Tên viết tắt các đoạn động mạch vành 29

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 38

Bảng 3.2 Phân bố theo giới lính 38

Bảng 3.3 Khoảng cách thời gian 39

Bang 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh viện 39

Bảng 3.5 Phân bố theo thể bênh ĐMV và yếu tố nguy cơ 40

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số nhánh ĐMV bị bệnh 40

Bảng 3.7 Phân bố theo hình thái tổn thương gây hẹp 41

Bảng 3.8 Kiểm định tương quan theo đoạn ĐMV 42

Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán cùa MDCT 64 lính theo đoạn ĐM V 44

Bảng 3.10 Kiểm định tương quan theo nhánh ĐMV 47

Bảng 3.11 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 tính theo nhánh ĐMV 49

Băng 3.12 Kiểm định tương quan theo bênh nhân 50

Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 tính theo bệnh nhân 52

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi 57

Bảng 4.2 Đặc điểm VC giứi 57

Bảng 4.3 Khoảng cách chụp MDCT vả CMV 58

Bảng 4.4 Phân bố theo thể bệnh và yếu tố nguy cơ 59

Bảng 4.5 Tí lộ bệnh nhân bị bệnh (lính theo số nhánh ĐMV) 60

Băng 4.6 So sánh giá trị chẩn đoán, tính theo toàn bộ các đoạn 63

Bảng 4.7 So sánh giá trị CĐ, tính theo đoạn qua lừng nhóm nhánh ĐMV 66

Bảng 4.8 So sánh giá trị chẩn đoán của các “đoạn mạch lơn và nhỏ” 69

Bảng 4.9 So sánh giá trị chẩn đoán, lính ở cap độ nhánh ĐMV 70

Bảng 4.10 So sánh giá trị chẩn đoán, tính theo cấp độ bệnh nhân 71

Bảng 4.11 Tóm tắt các kết quả nghiên cứu 73

DANH MỤC CÁC BIÊU Đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giứi tính 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo bệnh viện 39

Biểu đồ 3.3 Mô tả tương quan về độ hẹp theo tổng số đoạn ĐMV qua 2 phương pháp chụp MDCT 64 và CMVXL 43

Biểu đồ 3.4 Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64 so vơi CMVXL để phát hiện hẹp các đoạn động mạch vành 45

Biểu đồ 3.5 Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64 so với CMVXL để phát hiên hẹp các “đoạn mạch lớn” 46

Biểu đồ 3.6 Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64 so với CMVXL để phát hiện hẹp các “đoạn mạch nhỏ” 46

Biểu đồ 3.7 Mô tả tương quan về độ hẹp theo nhánh ĐMV 48

Biểu đồ 3.8 Độ chính xác trong chẩn đoán cùa MDCT 64 so với CMVXL để phát hiện hẹp, tính theo nhánh ĐMV 49

Biểu đồ 3.9 Mô tả tương quan về độ hẹp, tính theo bệnh nhân 51

Biểu đồ 3.10 Độ chính xác trong chẩn đoán cùa MDCT 64 so với CMVXL trong phát hiện hẹp, tính theo bênh nhân 52

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ mô lả chụp cắl lớp điện toán 5

Hình 1.2 Một sô'cách sắp xếp đầu đèn phát tia X và đầu dò 6

Hình 1.3 Phân biệt CT với CT xoắn ốc và MDCT 6

Hình 1.4 Hai cách chọn thời điểm tâm trương dựa vào ĐTĐ hồi cứu 7

Hình 1.5 Ghi hình đồng bộ với chu chuyển tim và lái lạo hình ảnh 3D 8

Hình 1.6 Lịch sử phát triển kỹ ihuậi của chụp cắt lóp điên toán 10

Hình 1.7 Máy MSCT 64 lại trung lâm Y Khoa Medic, TP HCM 10

Đề mục Trang

Hình 1.8 Độ ly giải không gian cải thiện 12

Hình 1.9 Độ ly giải ihời gian cải thiện 13

Hình 1.10 Hình chụp MDCT lim lừ 4,16 đôn 64 lál cắt trong 5 giây 13

Hình 1.11 Xảo ảnh di động (molion artefacts) 15

Hình 1.12 Xảo ảnh do làm cứng chùm tia 16

Hình 1.13 Xảo ành do hiệu ứng thổ lích riêng phần 17

Hình 1.14 Xảo ảnh hình bậc ihang do hô hấp nhìn qua mặl phẳng ưán 18

Hình 1.15 Mảng vữa hỗn hợp (A), không vôi hóa (B) và vôi hóa (C) 20

Hình 1.16 Hình ảnh tắc đoạn gần LAD 21

Hình 1.17 Hình ảnh sienl đặl ở đoạn giữa LAD 22

Hình 1.18 Kiểm tra mảnh ghcp động mạch vành 23

Hình 1.19 Thiêì bị ghi hình chụp động mạch vành xâm lấn 25

Hình 1.20 Hình ảnh phòng chụp và can thiệp MV của BVCR 25

Hình 1.21 Phân đoạn động mạch vành theo AHA 28

Hình 2.1 Cách đo độ hẹp mạch vành trên MDCT 64 32

Hình 2.2 Cách đo độ hẹp mạch vành Irong CMV xâm lân 33

Hình 3.1 Hình ảnh dương thật 53

Hình 3.2 Hình ảnh dương già 54

Hình 3.3 Hình ảnh âm thật 55

Hình 3.4 Hình ảnh âm giả 56

MỞ ĐẦU

Nhờ sự liến bộ của khoa học, Irong vài thập niên gần đây, ngày càng có them nhiềuphương tiện chẩn đoán hiện đại ra đời như: siêu âm lim doppler màu, chụp nhấp nháy đồng vịphóng xạ, chụp hình cộng hưởng lừ (MRF), chụp mạch xóa nền kỹ Ihuậl số (DigitalSubtraction Angiography), chụp cất ỉổp điện toán (C.T), chụp cắt lớp điện toán phóng xuấtpositron (PET-CT), và chụp cắt lớpđỉiên toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MDCT) Các phươngtiện này đã giúp nâng cao khả năng chẩn đoán các loại bệnh lý lim mạch trong đó có bệnh lýmạch vành

Trong số các phương tiện kể trên, máy MDCT đã được nhiêu cơ sở y tế trang bị do khảnăng phát hiện bênh khá tốt, ít lốn thời gian chụp và giá thành vừa phải Tại thành phố HồChí Minh, hai tác giả Nguyễn Tuấn Vũ 131 và Nguyen Xuân Trình |4i đã có một số bài giớithiêu và báo cáo bước đầu về ứng dụng MDCT để chẩn đoán bênh mạch vành Tuy vậy, cácmáy chụp cắt lớp điên toán xoắn ốc đa dãy đầu dò thế hệ cũ như MDCT 4, MDCT 16 vẫn cònnhững hạn chế nhất định về độ ly giải thời gian và không gian, khiến cho kết quả chẩn đoánbệnh lý mạch vành trong một chừng mực nào đó vẫn chưa làm hài lòng các nhà lâm sàng.Khi so sánh giá trị cùa phương pháp chụp MDCT 16 với chụp mạch vành xâm lấn để pháthiện hẹp động mạch vành, điểm qua kết quả nghiên cứu của các tác giả Christoph Kaiser ll6J,Nico R Mol let & Filippo Cadcmartiri |33J, Eugenio Martuscclli |ISJ và Axel Kuettner|I2J; nếulây các giá trị lừ thấp nhâì đốn cao nhất thì thấy độ nhạy thay đổi từ 30% đến 92%, độ chuyên

lừ 91% đến 95%, giá lộ liên đoán dương từ 47% đốn 79%, giá trị tiên đoán âm lừ 83% đến98%

Vứi sự ra đời của các máy chụp cắt lớp điên loán xoấn ốc 64 đầu dò (MDCT 64) vàonăm 2004, có mặt ở Việt Nam từ giữa năm 2006, những nhược điểm kỹ thuật của các thế hộ

Ở nước ta, các máy MDCT 64 này mới được triển khai sừ dụng lại một số bệnh viện

và cho đến ihời điểm hiện nay, vẫn chưa có nghiên cứu tổng kết trên người Việt Nam Vì vậy,mục đích đề tài của chúng tôi là xác định giá trị của phương pháp chụp kiểm ira động mạchvành bằng máy MDCT 64 thực hiện trên người Việt Nam, nhằm lìm hiểu khả năng ứng dụngphương tiện này một cách hợp lý, an loàn và hiệu quả

Từ đó chúng tôi đặt ra những mục tiêu nghiên cứu sau:

1.

Muc tiêu tổng quát:

Xác định giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành có ý nghía về mặt huyết động của phương pháp chụp MDCT 64 so sánh với tiều chuẩn vàng là phương pháp chụp mạch vành xâm lấn.

- Giá trị tiên đoán dương (positive predictive value).

- Giá trị tiên đoán ủm (negative predictive value).

- Độ chính xác (diagnostic accuracy).

Của phương pháp chụp MDCT 64 trong phát hiện họp động mạch vành ở mức > 50%

theo 3 cấp độ: từng đoạn dộng mạch vành (segment), từng nhánh động mạch vành (artery) và

từng bệnh nhân (patient).

Lưu ý:

Hiện nay các tên gọi MDCT, MSCT dều dược dùng dể mô tà phương pháp chụp cất lớp diện

toán xoắn ốc da lát cắt Do chưa có sự thống nhất về danh từ (xem thêm ở phần phụ lục) nên

ơong luận án chúng tôi tạm gọi tên phương pháp chụp này theo cách gọi của các chuyên gia

X quang là “chụp cắt lớp diện toán xoắn ốc da dãy dầu dò” Tuy vậy, cũng tùy vào văn cảnh,

dể diễn tả cho rõ ý, dôi khi ưong luận án chúng tôi cũng sử dụng danh từ “da lát cất”

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

1.1.

Sơ LƯỢC VẾ MDCT 64:

1.1.1 Chup cầt lớp điên toán (CT) là gì ?

MỘI máy chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography, viết Lắt là CT) bao gồm mộtống phóng tia X và một dãy đầu dò (detectors) xoay xung quanh, bênh nhân được đặt nam cođịnh chính giữa Ong phóng ra một chùm tia X có hình rỏ quạt đi xuyên qua bệnh nhân vảchạm vào dãy đầu dò ở phía đối diện (hình 1.1- A, B) Đậm độ nguyên lử của mô (atomicdensity of a tissue) mả chùm tia X chạm vào se quyết định sự giảm cường độ lia (attenuation)sau khi đâm xuyên: đậm độ nguyên lử mô càng cao thì cường độ tia càng giảm Có the phânbiệt được các mô khác nhau trong một mặl cắt vì chúng khác nhau về đậm độ nguyên lử và sựgiảm cường độ lia X sau khi đâm xuyên Sự giảm cường độ của chùm tia X được biểu ihịbằng một giá trị tuyệi đối đo bằng đơn vị Hounsíield (HU) Dựa vào sự quay cùa ống phóng

lự này được lặp lại trong suốt quá trình quel (scan) Kiểu quét này vừa tôn thời gian vừa rấtnhạy cảm với cử động hô hấp vì vậy không tốt để lấy hình ảnh của tim,30J.

5

Hình 1.1 Sơ đồ mô tả chụp cắt lớp đỉộn toán.

Mặt phàng trán (A) và mặt bên (B) của máy CT

Kiểu cắt từng lát (C) và kiểu cát xoắn ốc (D)

(Nguồn: Nico R Moílet et al I leart 2005,91,401 -407 |M,Í)

1.1.2 CT xoắn Ốc và CT xoắn ốc đa dây đần dò là gì ?

Sử đụng máy CT xoắn Ốc làm giảm đáng kể thời gián quct Quá trình quét được thựchiện trong khi bênh nhân được di chuyển Hôn lục ở một lốc độ định trước Đường di chuyểncủa ống phóng tia X có thổ được thiốt kế theo dạng xoắn ốc (hình 1.1- D) Những máy quétnày ghi nhận dữ liệu về thể lích (volumetric data) và hình ảnh có thể lái lạo ở bất cứ vùng giảiphẫu nào sau đó Những định dạng (configuration) này làm giảm đáng kể thời gian quétnhưng vẫn còn chưa đù nhanh để quét lim

CT xoắn Ốc đa dãy đầu dò (Multidetector spiral Computed Tomography, gọi lắl làMDCT), đả được phái triển từ năm 1996 Những máy này được trang bị nhiều dãy đầu dò(detectors) mỏng, với những ống phóng tia X có lốc độ quay nhanh hơn (hình 1.2 và 1.3).Những tiến bộ kỹ thuật này đả cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh ,19J

SỐ dãy cảm biến so với số lát cắt

Hình 1.2 Một SỐ cách sắp xếp đầu đèn phát tỉa X và đầu dò (detector) Chừ viết tắt: TL: tỉ lệ của số đầu đèn phát tia X / số dăy đầu dò hoạt động (Nguồn: MarcKachelrieb Cardiac CT7MRI Symposium, August 26, 2005 p61)-

-Hình 1.3 Phân hiột CT với CT xoẩn ếc và MSCT.

CT cát từng lát (hình trên), CT xoắn ốc 1 lát cát (hình giữa) và CT xoắn ốc đa lát cát (hình dưứi) (Nguồn: Nico R Mollet et al Internet information, 2005 ,321)

1.1,3 Tái tao hình ắnh dưa vào cống ghi điên tâm đồ hồi cứu (retrospective ECG gating);

Sự co bóp của Lim có thể gây ra rất nhiều xảo ảnh (artefact) di động trên hình chụpMDCT Đổ vượt qua vân đề này, chỉ những dữ liêu thu được trong thì tâm trương của chuchuyển tim (khi cử động tim giảm) mới đưực sử dụng để tái tạo hình ảnh (hình 1.4)

A _

Cĩ Cắt từng lát: các lát cất trục ngang

CT xoắn Ốc 1 lát cắt:

dựng hình các lát cắt theo trục ngang

CT xoắn ô'c đa lát cắt:

quét thể tích lớn hơn với thời gian ngắn hơn

Hình 1.4 Hai cách chọn thời điểm tâm trương dựa vào điộn tâm đồ hồỉ cứu.

A- Lựa chọn những tỉ lệ khác nhau cùa chu chuyển tim

B- Lựa chọn những vị trí khác nhau dựa vào một khoảng thời gian tuyệt đối trưđc sóng R bêncạnh Chưa có nghiên cứu chứng tỏ phương pháp nào tốt hơn, hiện nay người ta vẫn dùng cả

2 phương pháp (Nguồn: Nico R Mollet et al Heart 2005; 91,401-407‘30

’)-Điện tâm đồ của bệnh nhân được theo dõi lên Lục trong khi chụp và đường ghi điện lâm

đồ hồi cứu được dùng làm cơ sờ để tái tạo hình ảnh ương thì lâm trương của chu chuyển lim

Kỹ thuật ghi hồi cứu này dựa trên những dữ liệu thu được trong toàn bộ chu chuyển tim,sau đó tái lạo hình ảnh 3 chiều (hình 1.5)

Hình 1.5 Ghi hình đồng bộ với chu chuyển tim và tái tạo hỉnh ảnh 3 chiều (Nguồn: Nico R

Mollet et al Internet information, 2005 ,32*).Sau khi ghi nhận dữ liệu, hồi cứu, chọn cửa sổ lái tạo ít bị xảo ảnh nhất từ tất cả các

vị trí thời gian có sẩn ở thì tâm trương Kỹ thuật này cho phép chúng ta tìm những vị trí cửa

sổ tái tạo lốt nhất để giảm thiểu xảo ảnh do chuyển động nhanh của mạch vành vì ngoại Lâmthu (hình 1.4), tuy nhiên bênh nhân sẽ bị phơi nhiễm với tia X nhiều hơn

1.1.4 sư tiến triến cúa các thế hê máy MDCT;

1.1.4.1 Hạn chế của các máy MDCT 1, 4 và 16 đầu dò:

- Năm 1972 ra đời máy CT (Computed Tomography) cắt lừng lát một, ghi được 1 hình

trong 1 vòng quay chụp

- Năm 1996 ra đời máy MDCT (Monodetector spiral Computed Tomography) có 1

dãy đầu dò, cung ghi được 1 hình trong 1 vòng quay chụp

- Năm 1998 ra đời máy MDCT 4 (có 4 dãy đầu dò), ghi được 4 hình trong 1 vòng

- Đôn năm 2004, máy MDCT 64 (có 64 dãy đầu dò) ra dơi, ghi được 64 hình trong 1

vòng quay chụp, đã khắc phục ngay những khuyết điểm cùa các máy thế hệ trước (hình 1.6

và 1.7)

Hình 1.6 Sự tiến triển của kỹ thuật chụp cắt lớp điộn toán (Nguồn: Marc

Kachelrieb Cardiac CT/MRI Symposium August 26,2005 |2í *)

Hình 1.7 Máy MSCT 64 tại trung tâm Y Khoa Medic, TP HCM.

ưu điểm của máy MDCT 64 là hình ảnh rõ nét và chi tiết Hình ảnh có thể được tái hiệntrên nhiều bình diện và trên không gian 3 chiều (hình ảnh 3Đ) do đó giúp nhìn thây thương

lổn ở nhiều góc độ khác nhau Thời gian ghi

IIhình vói vận tốc nhanh còn cho phép chụp hình được các cơ quan chuyển động như tiin vàcác mạch máu.

1.1.4.2 Ưu điểm của máy MDCT 64 khi khảo sát tim:

Chụp động mạch vành bằng các phương pháp ghi hình không xâm lân là một tháchthức kỳ thuật Cả độ ly giải thời gian (temporal resolution) và độ ly giải không gian (spatialresolution) cao là điều kiên tiên quyết để thây rỏ các động mạch vành nhỏ, ngoằn ngoéo vàđang chuyển động nhanh Các máy MDCT 64 đã cài tiến được độ ly giài không gian và thờigian này Hơn nữa, việc chụp phải được thực hiên trong vòng một hơi nín thở để giảm thiểucác xảo ảnh do nhịp thở gây ra

Bàng 1.1 Tiến bộ kỳ thuật của các thế hệ máy MDCT.

MDCT 4 MDCT 16 MDCT 64

Độ lỵ giải không gian 0.5x05x1.3mm 05x0.5x0.6mm 0.0x0.3x0.4mm

Ghi chú:thời gian xoay của ống phóng tia X và đầu dò

(Nguồn: Kaeng W Lee et al Brit J Cardiol, vol 13, issue 2, July 2006|24(

)-Độ ly giải không gian theo trục x/y của các máy MDCT 64 hiện hành là 0.3 X 0.4 mm(bảng 1.1) Độ ly giải không gian theo trục z (trục này ngược với hương di chuyển bệnh nhân

về phía ống phóng tia X, xem hình 1.6) được xác định bởi độ dày tối thiểu của đầu dò, thayđổi lừ 0.5-0.75 mm tùy thuộc

vào nhà sản xuâì Những đặc điểm này cho phép tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở kích thưócVoxel < Imm, gần như là đẳng hướng (kích thước bằng nhau ở mọi hướng) Độ ly giải không

gian cao này làm giảm hiệu ứng thể tích từng phần (partial volume effect) vả cũng cho phcp

nhìn được các đoạn động mạch vành có đường kính tới 1.5-2 mm 1141 (hình 1.8)

Hình 1.8 Độ ly giải không gian cải thiện (từ 1.4 mm đốn 0.3 nun): nhìn được các nhánh ĐMV nhỏ hơn (Nguồn: Nico R Mollet et al Internet information, 2005 |32 *).

Độ ly giải thời gian cao cần phải đạt được để làm giảm tối đa các xảo ảnh do cử động củamạch vành Độ ly giải thời gian phụ thuộc vào tốc độ xoay của ống phóng lia X và đau dỏ(detector) Thông thường, trình tự lái tạo được thực hiên bằng cách sử dụng các số liệu Ihuđược qua nửa thời gian xoay của ống phóng tia X Độ ly giải thời gian sử dụng trình lự nàyhiện nay ihay đổi

từ 80 -250 ms tùy thuộc vào thố hệ máy CT (xem bảng 1.1).Trong thực hành lâm sàng, độ ly giải thời gian trong khoảngnày đủ để nhìn thấy động mạch

vành ở bệnh nhân có nhịp tim dưới 70 lần/phút (hình 1.9)

Hình 1.9 Độ ly giải thời gian cải thiện (cho hình ảnh rô hơn).

Chụp vói độ ly giải thời gian 250 tns (hình bên trái, mạch vành nhìn không rõ) và 125

ms (hình bên phải, mạch vành nhìn rõ hơn)

(Nguồn: Nico R Mollet et al Internet information, 2005 |ỉ21

)-Câm b<n: 1frnm Pitch - 025 3cm trong 5 Qíây

Hình 1.10 Hình chụp MDCT tím từ 4,16 đến 64 dãy đầu dò trong 5 gỉây.

(Nguồn: John D Symanski et al Internet Information, 2005, file power-point12'1)

Các máy MDCT với 64 dãy đầu dò (detectors) và tốc độ xoay của ống phóng lia Xnhanh hơn, cho phép quét lim (Ihông thường 120-200 mm theo trục đầu-đuôi) khi bệnh nhânnín thở khoảng 20 giây Trong thực tế, đó là khoảng thời gian có thổ thực hiện được ở đa sốbệnh nhân (hình 1.10)

1.1.5 Giới han và bẫy của chup MDCT đông mach vành:

1.1.5.1 Giới hạn:

- Chụp MDCT mạch vành rất dỗ ở bênh nhân có nhịp lim ổn định và có thể nín thở

trong khoảng 20 giây Tuy nhiên, chất lượng hình ảnh giảm đi do xào ảnh ờ những bệnh nhânnhịp tim không đều hoặc thở trong lúc chụp Với các máy MDCT 4 hoặc MDCT 16, người ta

không thể ghi hình chính xác được động mạch vành trong các trường hợp rimg nhì, ngoại

tâm thu thất dày do gặp nhiều xảo ảnh Hiện nay, với máy MDCT 64, nhờ kỹ thuật chụp nhanh nên những trường hợp này không còn là chống chỉ định tuyệt đối nữa.

- Giới hạn khác của chụp MDCT cùng giống với chụp X quang qui ước là chống chỉ

định với những người không được phơi nhiễm với lia X ví dụ phụ nữ mang thai hoặc chốngchí định vói việc tiêm iodc càn quang qua đường tĩnh mạch như dị ứng iodc, suy thận, cườnggiáp

1.1.5.2 Các bẫy (pitfalls) cần hiu ý:

- Xảo ảnh di động (motion artefacts):

Xào ảnh này do lim đập nhanh hoặc không đều gây ra Độ ly giải thời gian (temporalresolution) của các máy MDCT 64 cho phcp chúng la đánh giá động mạch vành một cách tincậy hơn khi tần số lim ổn định dưới 70 lần/phút Nên cho những bệnh nhân có nhịp tim nhanhdùng thuốc betablocker dưới dạng uống hay licm để hạ nhịp lim, làm giảm các xảo ảnh diđộng (motion artefacts)

Hình 1.11 Xào ảnh di động (motion artefacts).

I Tinh A: mặt cát ngang qua đoạn giữa động mạch vành phải ỗ một bệnh nhân tim đập 76 lần/

phúL thây xảo ảnh dạng cối xay gió “windmill” (mũi tên)

Hình B: hình ảnh toàn bộ động mạch vành phải với artefacts di động (mũi tên) (Nguồn: ƯdoHoffmann Journal of Nuclear Medicine, Vol 47, No 5 May 2006,421)

Khi khảo sát loàn bộ động mạch vành, người la thấy đoạn giữa động mạch vành phải

di dộng nhanh nhất, do đó nơi này thường gặp các xảo ảnh di động nhiều nhất (hình 1.11).

Khi tần số tim thấp, hình ảnh đoạn này sẽ được nhìn thấy rõ hơn

- Xảo ảnh do dóng vôi ở thành động mạch vành:

Các đám vôi động mạch vành là những cấu irúc có tỷ trọng cao tạo ra cúc xảo ảnh do

làm cứng chùm tia (beam hardening artefacts) và các xảo ảnh do thể tích từng phần (partial volume artefacts) Khi chùm tia X đi xuyên qua một cấu trúc có tỉ trọng cao, như mảng vôi

hóa, stem trong lòng mạch vành hoặc một chiếc kẹp phẫu thuật, sẽ có 2 hiện tượng xảy ra:

+ Phần lớn các tia X mềm (có năng lượng thấp) trong chùm tia đó bị hấp thụ làm cho

chùm tia còn tại trở nên cứng turn và dễ xuyên thấu hơn Mức độ cứng của chùm tia còn lại

tùy thuộc vào phổ tia X ban đầu và thành phần vật chất của khối mô chúng đi qua Chùm liacứng (có năng lượng cao) này đi qua những vùng có ti' trọng thấp (cận kề với câu trúc có lì

trọng cao) sẽ ít bị hấp thu hơn Kết quả là cường độ của chùm tia X sẽ giảm ồ vùng ưung tâm

so với vùng rìa, làm thay đổi hình ảnh của cả 2 vùng tạo ra cái gọi là xảo ảnh do tàm cứng

chùm tia (beam hardening artefacts) hay còn gọi là xảo ảnh

hình mũ hay hình tách (capping or cupping artefacts, hình 1.12).

Hình 1.Ỉ2 Xảo ảnh do làm cứng chùm tỉa (còn gọi là xáo ãnh hình mũ hay hình tách) (Nguồn:

David Flatten Impact course October 05, 2007 11 ■|)

+ Do hiệu ứng the tích từng phần nên câu trúc này có vẻ lớn hơn (appear enlarged) và

che mờ lòng mạch vành kế cận gọi là xảo ảnh do thể tích từng phần (partial volume

artefacts) Hiện tượng này xảy ra khi một vật không được chùm tia quét qua toàn bộ mà chi'

quét một phần hoặc các mặt quét qua vật ấy không đồng nhất tạo ra các vết sọc và bóng râin(streaking and shading artefacts) làm cho hình ảnh lơn hơn kích thước thật (hình 1.13)

- Xảo ảnh do hô hấp (respiratory artefacts):

Thở trong lúc chụp sẽ tạo nên các xảo ảnh có hình “bậc thang” (“stairstep artefacts).Khi nhìn qua một mặt cắt dọc lớn (a large sagittal view), ta có thể dễ dàng nhận ra những xảoảnh này khi chúng chuyển động hướng về phía xương ức Đôi khi cũng có thể nhận ra chúngkhi nhìn qua mặt phẳng ưán (coronal view) Nếu chuẩn bị bênh nhân kỹ lưỡng và huấn luyện

họ nín thỏ trong lúc chụp sỏ tránh được loại xảo ảnh này (hình 1.14)

Tác giả và năm

SỐ dầu dò và

dộ rộng collimation (mm)

Thời gian xoay của Ống phóng tìa X (ms)

Thài gian nín thờ (s)

Liẻu lượng (msV)

SỐ lượng và kích thước mạch máu bị loại trừ

Chụp MDCT động mạch vành với liều lượng tia X dao động lừ 7.1- 10.9 mSv vẫn còn là một mốiquan ngại 121J Trong tương lai, người ta sử dụng các ống phóng tia X giảm cường độ để giảm độ phơi nhiễm.Cải liến này làm giảm phát xạ trong thì tầm thu và làm giảm độ phơi nhiễm đốn 50% khi tần số tim thấp Độnhiễm xạ chấp nhận được theo lính toán là khoảng 4.3 mSv tương lự với độ nhiễm xạ Irong chụp mạch vànhxâm lấn là 2-6 mSv l41) (xem thêm bảng 1.2).

1.2.

ỨNG DUNG MDCT 64 ĐỂ KHẢO SẤT ĐÔNG MA CH VÀNH;

Ngày nay MDCT đă được sử dụng rộng răi irong y học để khào sát hình ảnh của các cơ quan Lrong cơthể Riêng trong tĩnh vực tim mạch, đây là một phương tiện không xâm lấn rất lốt đe khảo sát bệnh lý độngmạch vành:

1.2.1 Khảo sát câu trúc giải phẫu hệ thông mạch vành;

Với sự cải tiến về độ ly giải thời gian và không gian, kỹ thuật lái lạo hình ảnh ở thì lâm trương dựa vàođiện tâm đồ hồi cứu, cùng với việc dùng thuốc ức chc beta làm giảm tần số tim, MDCT 64 có thể khảo sát cácđộng mạch vành có đường kính nhỏ đến 1.5-2 mm và tránh được các xảo ảnh di động Nhờ những đặc điểm

kỹ thuật này người ta có thể khảo sát rõ ràng cấu trúc giải phẫu bình thường và các bất thường bẩm sinh của

hệ thống mạch vành như các loại dị dạng của động mạch vành, lúi phình, cầu cơ lim

1.2.2 Khảo sát bênh lý mắc phải của đông mach vành;

1.2.2.1 Phát hiện các điểm vôi hóa bMV:

Các máy MDCT đều có khả năng phát hiện các diem vôi hóa động mạch vành Định lượng chất vôiđộng mạch vành được ghi nhận lần đầu lien qua các máy chụp cắt lứp điện toán bằng chùm electron (EBCT),

nhưng hiện nay đang được thay thế dần bằng các máy MDCT Các nghiên cứu về mô học cho thấy rằng trị số

giảm cường độ (attenuation values) > 130 HU có liên quan mật thiết với sự hiện diện của các mảng vôi hóa |3?

l Đe xốp loại mức độ vôi hóa động mạch vành, người ta dùng bàng tính điểm của Agaston Bảng tính điểmnày sử dụng một ngưỡng diện tích > 1 mm2 và một ngưỡng tỷ trọng > 130 HU để nhận ra các tổn thương vôi

hóa, từ đó liên lượng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong tương lai (9J Vói giứi hạn của đề tài, chúng lôixin không đi sâu vào phương pháp tính ở đây.

1.2.2.2 Đánh giá gánh nặng mảng vữa DMV:

Định lượng điểm vôi hóa động mạch vành bằng EBCT cho la biết được lình trạng xơ vữa ờ mức độnảo đó, nhưng lại không đánh giá hết toàn bộ gánh nặng cùa mảng vữa động mạch vành

Hình 1.15 Mảng vữa hỗn họ-p (A), không vôi hóa (B) và vôi hóa (C).

Chừ viết tắt: -Ca: calcified (vôi hóa), - NC: non-calcilìed (không vôi hóa)

(Nguồn: Nico R Mollet et al Heart 2005; vol 91, p 401-407 ,ỈOýTrong thực tố, số lượng vôi phát hiện bằng EBCT chỉ phản ánh 1/5 gánh nặng của mảng vữa ghi nhậnđược *371 Mỗi bênh nhân, có sự thay đổi riêng về phạm vi và độ trầm trọng của mảng vữa mạch vành

Chụp mạch vành bằng MDCT 64 không những cho phép phát hiện cấc tổn thương tắc nghèn ở mức độ đáng tin cậy mà còn giúp phát hiện và xếp loại các mảng vữa mạch vành ra thành loại /ruỉng vữa có vôi hóa

hay không vôi ỈU)Ú, từ đó giúp đánh giá được gánh nặng của mảng vữa lên động mạch vành (hình 1.15) [5-8 2S1

-1.2.2.3 Phát hiện tồn thưưng tắc nghẽn DMV:

Hình 1.16 Hình ảnh tắc đoạn gần LAD (Nguồn: TT Y Khoa Medic TP HCM, 2007 |2f ").

Trước đây, với các máy MDCT 4 và MDCT 16, một số lưựng đáng kể các mạch máu không được đánhgiá vì độ ly giải thời gian và không gian tương đối thấp Hơn nữa, thời gian quét lâu (khoảng 40 giây) thường

gây xâo ảnh trong lúc thở ở phần Sáu của quá trình quét Những giói hạn này khiến có tói 32% các mạch máu

không thê’ phân tích được vì chất lượng hình ảnh xấu (xem bảng 1.2)

Hiên nay, độ nhạy và độ chuyên khi phát hiên các tổn thương có ý nghĩa (hẹp trôn 50% lòng mạch)bằng các máy MDCT 64 hiện hành là khoảng 90% 120.27.31.39.40], châ't |ưựng hình ảnh khá hơn (xem hình 1.16).Quan trọng hơn, số lượng các mạch máu không tiếp cận được đã giảm đáng kể với máy MDCT 64 Raff và cschí loại trừ có 12% các mạch máu, trong khi Mollel và cs không loại ưừ bất cứ mạch máu nào vì lý do này(bảng 1.2)

1.2.2.4 Bánh giá tình trạng các stent trong ĐMV:

Hình 1.17 Hình ảnh stent đặt ở đoạn giữa LAD.

(Nguồn: TT Y Khoa Medic TP HCM 2007|M|

)-Sử dụng các ống phóng lia X có cường độ cao hơn và các phần mềm tái tạo hình ảnh lốt hơn cho phcpđánh giá được tình trạng các stem Tuy nhiên,

những xảo ảnh do làm cứng chùm tia (beam hardening artefacts) có liên quan đến những chất liệu stent có tỳ

trọng cao làm ảnh hưởng đốn hình ảnh của lòng mạch vành bên trong stem và không cho phép đánh giá chính

xác sự tăng sản lớp áo trong không gây tắc nghẽn Đây là một giứi hạn, tuy nhiên dù sao thì hình ảnh MDCT

cũng giúp kiểm tra được vị trí, hình dạng stent và sự tắc nghen trong lòng stem (xem hình 1.17)

1.2.2.5 t>ánh giá tình trạng các mảnh ghép bắc cầu ĐMV:

Chụp cắt lóp điện toán xoắn Ốc đa dảy đầu dò cũng được dùng để đánh giá các mảnh ghép bác cầubằng động hoặc lĩnh mạch (xem hình 1.18)

1.3 Sơ LƯỢC VỀ CHỤP MẠCH VÀNH XÂM LAN:

Cho đến nay chụp động mạch vành xâm lân vẫn còn là “liêu chuẩn vàng” (gold Standard) để nhận biết

có hoặc không có hẹp động mạch vành liên quan đốn xơ vừa và cung cấp những thông tin về giải phẫu tin cậynhất để xác định phương cách điều trị thích hựp như điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da hoặcphẫu thuật bắc cầu động mạch vành ở những bênh nhân bị bênh tim do thiếu máu cục bộ hoặc đê’ theo dõi sauđiều trị

Chụp động mạch vành do Sones thực hiện lần đầu tiên vào năm 1959 đã trở thành một trong những thủthuật xâm lấn được sử dụng rộng rải nhất trong lim mạch học Phương pháp chụp được thực hiện bằng cáchbơm trực liếp chất cản quang vào động mạch vành và ghi nhận hình ảnh trôn những film X quang 35 mm hoặcghi hình bằng kỹ thuật số Những phương pháp được dùng để chụp động mạch vành cũng đă tiến bộ kể từnăm 1959 Những catheter có thành dày và kích thước lổn (8F) đã được thay ihế bằng những loại cathetertiêm được lưu lượng cao có kích thước nhỏ hơn (5 đôn 6 F), và các vỏ bao (sheath) cũng được giảm kíchthước cho phép có the tiến hành chụp và xuất viên trong một khoảng thời gian ngắn hơn trước đây.

Hình 1.19 Thiết bị ghi hình chụp động mạch vành xâm lấn.

Các thành phần chính bao gồm nguồn phát điện, ống phóng tia X bộ phận khuếch đại hình ảnh gán liền vớibàn chụp có dạng một cánh tay hình chừ c, máy quay film, máy quay video, đầu ghi video-cassette (VCR), bộchuyển đổi tín hiệu đồng bộ sang kỹ thuật sô' (ADC) và các màn hình theo dSi Ong phóng tia X là nguồn

phát chùm tia X đi xuyên qua cứ thể bệnh nhân (Nguồn: Braunwald’s 1 lean disease 7ft ed, Elsevier Saunder,

2005 ,22ỉ)

Hình 1.20 Hình ành phòng chụp và can thỉệp MV cùa bệnh viện Chợ Rầy.

Nguyên lý cơ bản của phương pháp chụp cản quang động mạch vành là lia xạ do ống phóng lia X phát

ra sẽ bị yếu đi khi đâm xuyên qua cơ thể và được phát hiện bởi một bộ phận khuếch đại hình ảnh (hình 1.19

và hình 1.20) Thuốc cản quang iode được tiêm vào động mạch vành sẽ làm lăng sự hấp thụ lia X và tạo ra sựtương phản rỏ ràng so vơi mô tim xung quanh Bóng mờ (shadow) của lia X sau đó được chuyển thành hìnhảnh sáng nhìn thấy được nhờ bộ phận khuếch đại hình ảnh trình bày Iren monitor huỳnh quang và được dựirữdưứi dạng Cinefilm 35 rnm hoặc dưới dạng kỹ thuật số Mặc dù hình ảnh Iren Cinefilm 35 mm có độ lygiải tốt hơn (4 line pairs/mm) hình ảnh kỹ ihuậl số (2.5 line pairs/mm), được lưu trữ dưới dạng lieu chuẩnDicom 3 (512 X 512 X 8 bit pixel); nhưng hiên nay hình ảnh kỹ thuậl số đã thay thố hầu het Cinefilm 35 mmtrong chụp động mạch vành xâm lấn do de chuyển tải hình ảnh, giá thành chụp và lưu trữ hình thấp và có khảnăng tăng cường độ hình sau khi chụp.

Các nhánh lơn ở thượng lâm mạc và các nhánh thế hệ 2 hoặc 3 có thể thây được khi sử dụng phươngpháp chụp động mạch vành Mạng lưới các nhánh nội cơ lim nhỏ hơn thường không nhìn thấy được do kíchthưức quá nhỏ, do cử động cùa tim, và do giới hạn về độ ly giải cùa hộ thống chụp mạch (Cine-AngiographicSystem)

Cũng giống như bất cứ một thủ thuật nào khác, CMV xâm lấn cũng có nhữtìg chống chỉ định như sốtkhông rỏ nguyên nhân, tình ưạng nhiễm trùng chưa được điều trị, thiếu máu nặng với hemoglobin < 8 gm/dl,mất cân bằng điện giải nặng, chảy máu nặng, lăng huyết áp hệ thống chưa được kiểm soát, nhiễm độcdigitalis, có liền căn phản ứng với chất cản quang nhiừig hiên tại chưa được điều trị trước bằng Corticoides vàđột quỵ đang tiến triển Những tình trạng bênh khác chống chỉ định tương đối với CMV xâm lấn bao gồm suythận cấp, suy lim sung huyết mất bù, bênh rối loạn động máu nội hoặc ngoại sinh (INR > 2), viêm nội tâmmạc đang tiến triển|5ífJ

1.4 PHẤN CHIA HỆ THỐNG MỊCH VÀNH:

1.4.1 Theo CASS:

Nhóm nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: the Coronary Artery Surgery Study) chia hệ thống mạch vành ra thành 3 động mạch vành chính bao gồm 27 đoạn, đang được dùng phổ biến hiện nay (bảng 1.3):

Bảng 1.3 Phân chia các đoạn động mạch vành theo CASS:

28 Nhánh Ramus.

(Nguồn: From CASS Circulation 68: 939, 1983(,5)).Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo hình bắc cầu (BARI: Bypass Angioplasty Revascularization

Investigators) đã bổ sung cho bàng liêu chuẩn này bằng cách thêm vào 2 đoạn nữa là nhánh chéo 3 và nhánh

Ramus Intermedins, thành tổng cộng có 29 đoạn, (xem bảng 1.3).

1.4.2 Theo hôi tim hoc Hoa Kỳĩ

Phân chia động mạch vành như trên khá phức tạp, chủ yếu để phục vụ cho phẫu thuật và nghiên cứu.Trong thực hành, bảng phân loại đơn giản của hội tim học Hoa Kỳ có sừa đổi thường được sử dụng nhiều hơn(hình 1.21)

Hình 1.21 Phân đoạn động mạch vành theo AHA 11,1

phải, (16) Nhánh sau-bên bên phải

'Prong thực tố lâm sàng khi sử dụng cách phân đoạn của AHA, người ta thường gụi tắt các đoạn của lừng nhánh động mạch vành bằng số La Mã, chúng tôi trình bày lại thành bảng để dỗ theo dồi như sau:

Bảng 1.4 Tên viết tắt các đoạn động mạch vành.

Tên động mạch Viết tắt Dánh số Tên tiếng việt Left Main Coronary Artery LM (5) Thân chính ĐMV trái

lưCtt Anterior Descending: LAD: Nhánh xuống tnủĩc trái:

Left Circumflex Artery: LCX: ĐM mũ trái:

Right Coronary Artery: RCA: ĐM vành phải:

Right Posterior Descending RPD (4) Nhánh xuông-sau bên p

Chương 2: ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu.

2.1 ĐỔI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: