Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa

Đặc biệt là những bệnh nhân CTBK trong tình trạng sốc, đachấn thơng chấn thơng sọ não, ngực, cột sống… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng tổn, các dấu hiệu của chấn th- ơng OTH thờng k

đặt vấn đề

Chấn thơng ống tiêu hóa (OTH) do chấn thơng bụng kín (CTBK) rất ờng gặp trong cấp cứu ngoại khoa và có xu hớng ngày càng gia tăng Tại Mỹ,nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhóm ngời dới 40 tuổi là chấn thơng và đứnghàng thứ ba trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong Tỷ lệ tử vong do CTBKchiếm 10% nguyên nhân tử vong do chấn thơng [105]

th-Tổn thơng do CTBK rất phức tạp, đa dạng, bao gồm tổn thơng các tạng

đặc, rỗng, mạch máu, mạc treo… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng tổn Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng tổnthơng là một thách thức đối với các nhà lâm sàng, nhất là khi các dấu hiệu lâmsàng nghèo nàn, không đặc hiệu Khám lâm sàng cùng các xét nghiệm ban

đầu khi vào viện không phải lúc nào cũng khẳng định đợc ngay chẩn đoán, dễ

bỏ sót tổn thơng Đặc biệt là những bệnh nhân CTBK trong tình trạng sốc, đachấn thơng (chấn thơng sọ não, ngực, cột sống… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng tổn), các dấu hiệu của chấn th-

ơng OTH thờng không rõ, dễ bỏ sót, chính điều này cũng là nguyên nhân làmtăng tỷ lệ biến chứng và tử vong trong chấn thơng OTH

Ngày nay, nhờ những tiến bộ của các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đãgiúp chẩn đoán sớm hơn, chính xác hơn các tổn thơng do CTBK, góp phầnlàm giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong Các phơng pháp chẩn đoánhình ảnh thờng đợc áp dụng trong chẩn đoán CTBK là chụp Xquang bụngkhông chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi, chụpmật tụy ngợc dòng qua nội soi, chụp mạch máu… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng tổn

CLVT ngày càng đợc áp dụng rộng rãi trong CTBK nói chung và chấnthơng ống tiêu hóa (OTH) nói riêng Chụp CLVT không những có ý nghĩatrong đánh giá tổng quan tổn thơng trớc phẫu thuật mà còn có khả năng phânloại tổn thơng giải phẫu bệnh lý trong chấn thơng OTH nhằm giúp các phẫuthuật viên tiên lợng và đa ra chiến lợc điều trị thích hợp

Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hóa”

Với các mục tiêu cụ thể sau đây:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chấn

th-ơng ống tiêu hóa.

2 Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá

Chơng 1Tổng quan

1.1 Giải phẫu và giảI phẫu cắt lớp vi tính ống tiêu hoá

bình thờng

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thực hiện các lớp cắt ngang theo trụccơ thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sátphải cắt 1-3-5mm, tái tạo theo các mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọctheo độ dày mỏng khác nhau [16]

Phần ống tiêu hoá nằm trong ổ bụng bao gồm dạ dày, ruột non, ruột già.Trên các phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí của lớp cắt OTH có cấu trúcthiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ C, chữ U, chữ S hoặc chữ V và

ta có thể đo đợc chiều dày thành OTH, đờng kính OTH, một số trờng hợp cóthể đo đợc chiều dài

Thành ống tiêu hoá có 5 lớp từ trong ra ngoài lần lợt là: lớp niêm mạc,lớp dới niêm mạc, lớp cơ, lớp dới thanh mạc, lớp thanh mạc Thành đều liêntục, mặt ngoài nhẵn, có các ngấn, mặt trong có nếp niêm mạc [28]

Trên cùng các lớp cắt chúng ta nghiên cứu liên quan OTH với các cơquan lân cận sau và trong phúc mạc

1.1.1 Dạ dày

Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của OTH nối giữa thực quản và tá tràng,nằm sát dới vòm hoành trái, ở sau cung sờn và vùng thợng vị trái, tầng trênmạc treo đại tràng ngang Dạ dày gồm hai thành trớc và sau, hai bờ cong vịlớn và nhỏ và hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dới Bề dày thành dạ dày bìnhthờng ≤ 10mm [16] [28] [43]

Hình 1.1 Lớp cắt ngang qua đáy vị

 Bờ cong vị nhỏ có mạc nối nhỏ bám Liên quan với ĐM chủ bụng, ĐMthân tạng

 Bờ cong vị lớn áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

1.1.2 Ruột non

Ruột non: là phần OTH nằm giữa dạ dày và ruột già, phía dới mạc

treo đại tràng ngang Gồm 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng[16], [28], [43], [40], [110]

Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể, từ vòmhoành tới khớp mu xác định đợc ruột non và liên quan của ruột non với cáctạng trong ổ bụng và chậu hông

Ruột non có cấu trúc thiết diện tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C,hình chữ S hoặc hình chữ V, đờng kính của ruột non giảm dần, tá tràng có đ-ờng kính 30- 40mm, hỗng tràng và hồi tràng các khúc ruột đầu có đờng kính

30 mm đến các khúc ruột cuối 20mm, nếu các quai ruột căng thì phồng tròn

nh một ống cắt ngang hoặc cắt dọc, nếu các quai ruột xẹp nh một dải Thànhruột đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn, bờ trong có nếp niêm mạc Bề

Bờ cong nhỏ

Bờ cong lớn

Phình vị dạ dày

dày thành ruột non bình thờng ≤ 3mm, khi căng nhiều có thể giảm còn 1-2mm[16]

1.1.2.1 Tá tràng

Là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài25cm Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trớc cột sống và các mạch máu trớccột sống Tá tràng tơng đối cố định chỉ có 2/3 đoạn đầu (hành tá tràng) di

Hình 1.7 Lát cắt ngang qua khúc III tá tràng [43]

+ Phần trên (khúc I): quan sát trên các lát cắt ngang qua đốt sống thắt

l-ng I, l-ngay dới gan, tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràl-ng, nằmngang hơi chếch lên trên, ra sau sang phải

+ Phần xuống (Khúc II): quan sát trên các lớp cắt ngang qua các đốtsống thắt lng I, II, III Khúc II tá tràng chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải đốtsống thắt lng I, II, III, trớc thận phải Giữa phần trên và phần xuống là gốitrên Khúc II tá tràng liên quan mật thiết với đầu tụy

+ Phần ngang (Khúc III): quan sát trên các lát cắt ngang qua các đốtsống thắt lng III và IV Khúc III tá tràng vắt ngang qua mặt trớc đốt sống thắtlng III và IV từ phải sang trái, đè lên ĐM chủ bụng và TM chủ d ới, phía trớc

có ĐMMTTT

+ Phần lên (Khúc IV): quan sát trên các lát cắt ngang qua các đốt sốngthắt lng II, III và IV Khúc IV chạy chếch lên trên sang trái tới góc tá hỗngtràng, cạnh ĐM chủ Góc tá hỗng tràng ở ngang mức đốt sống thắt lng II cómạc treo tiểu tràng bám vào và dính vào thành bụng sau

 Liên quan

 Liên quan giữa tá tràng và tụy

Tá tràng quây quanh đầu tụy Phần trên tá tràng nằm trớc tụy Phầnxuống dính chặt vào đầu tụy Phần ngang ôm lấy mỏm móc tụy Phần lên xadần đầu tụy

 Liên quan với phúc mạc

Mặt sau dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (mạc Treitz)

 Liên quan với các tạng

Khúc III tá tràng

Mặt sau liên quan với tuyến thợng thận phải, nửa thận phải, cuống thậnphải, TM chủ dới, ĐM chủ bụng, ống mật chủ, các mạch máu của tá tụy vàcột sống thắt lng

1.1.2.2 Hỗng tràng và hồi tràng

Hình 1.8 Lớp cắt ngang qua

hỗng tràng [43] Hình 1.9 Lớp cắt ngang qua hồi tràng [43]

Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U chia làmhai nhóm: một nhóm nằm ngang (các quai hỗng tràng) ở bên trái ổ bụng (ở hạsờn trái), một nhóm nằm thẳng (các quai hồi tràng) ở bên phải ổ bụng (ở chậuhông và hố chậu phải), riêng 10-15 cm cuối cùng trở lại chạy ngang vào manhtràng [28]

 Phân biệt giữa hỗng tràng và hồi tràng trên cắt lớp vi tính

Đờng kính hỗng tràng hơi lớn hơn hồi tràng, thành của hỗng tràng dày hơn,nhiều mạch máu hơn và có nhiều nếp niêm mạc hơn là hồi tràng

 Liên quan [28], [40], [43], [92], [112]

 ở trớc: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn và thành bụng trớc

 ở sau: liên quan với các tạng sau phúc mạc và đại tràng xuống

 ở bên phải: nằm trong manh tràng và đại tràng lên

 ở bên trái: liên quan với thành bụng trớc trái, đè lên đại tràng xuống

 Phía trên liên quan với đại tràng ngang

 Phía dới với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục,bàng quang)

1.1.3 Ruột già

Ruột già nối từ hồi tràng đến hậu môn, bao gồm: manh tràng, đại tràng,

và trực tràng Ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngợc vây quanh ruột

Hỗng tràng

Hồi tràng

non, dài 1,4 -1,8m, có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ

U, hình chữ C hoặc hình chữ S, đờng kính thay đổi, manh tràng vào khoảng5,92cm, đại tràng xuống là 2,89cm và giảm dần đến đại tràng xích- ma, ở trựctràng phình ra thành bóng, nếu các quai ruột căng thì phồng tròn nh một ốngcắt ngang hoặc cắt dọc Thành đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn, bờtrong có nếp niêm mạc ít hơn và tha hơn so với ruột non Bề dày thành ruột già

bình thờng ≤ 5mm [16], [28].

Chụp CLVT thực hiện qua các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể, từ vòmhoành tới khớp mu xác định đợc ruột già và liên quan của ruột già với các tạngtrong ổ bụng, sau phúc mạc và chậu hông

1.1.3.1 Manh tràng

Hình 1.10 Lớp cắt ngang qua manh tràng [43]

Manh tràng là đoạn nối giữa hồi tràng và đại tràng, có hình túi cùng,

đáy túi tròn nằm ở phía dới và hình thiết diện tròn to ở phía trên, đờngkính từ 6- 8cm, trung bình 5,92cm, cao 6cm, nằm trong góc do hố chậu phải

và thành bụng trớc tạo nên, phía trên liên tiếp với đại tràng lên [28]

 Liên quan [28], [40], [43], [91]

 Mặt trớc: manh tràng nằm sau thành bụng trớc của hố chậu phải

Manh tràng

 Mặt sau: manh tràng nằm trớc cơ thắt lng chậu phải, niệu quản phải, cácmạch chậu bên phải, động mạch sinh dục bên phải.

 Mặt trong: liên quan đến các quai hồi tràng

 Mặt ngoài: liên quan với rãnh thành đại tràng phải và hố chậu phải

Hình 1.13 Lát cắt ngang qua

đại tràng ngang [43]

Hình 1.14 Lát cắt ngang qua đại tràng sigma [43]

Đại tràng góc lách

Đại tràng góc gan

Đại tràng

ngang

Đại tràng sigma

 Đại tràng lên: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình tròn, càng lên caocàng thuôn nhỏ dần, nằm ở bên phải ổ bụng, bắt đầu từ ngang mào chậu bênphải tới ngang mức xơng sờn X phải trên đờng nách giữa thì hết hay chạy dọcbên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan ở dới thì đại tràng nằm nông gầnthành bụng trớc, càng lên cao càng vào sâu [28], [110]

 Liên quan [28], [40], [43], [91], [110]

 ở sau: đại tràng lên nằm đè lên cơ thắt lng chậu phải và cơvuông thắt lng bên phải, ở phía trên liên quan với cực d ới thận phải ởngoài: tiếp giáp với thành bụng bên phải

 ở trớc: đại tràng càng lên cao càng sâu, ở dới thì áp vào thànhbụng trớc, ở trên có các quai ruột non lách giữa đại tràng và gan

 Đại tràng góc gan: có cấu trúc thiết diện tròn nhỏ hơn đại tràng lênhoặc

cấu trúc hình ống, uốn theo hình chữ U, hình chữ C hoặc hình chữ S, nằm ngaydới gan, trớc thận phải, ngang mức với đầu trớc của xơng sờn X - XI phải vàliên quan ở trong với khúc II tá tràng, ở ngoài với thành bụng và ngực bênphải

 Đại tràng ngang: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình ống, uốn theohình chữ S, chữ U hoặc chữ V, bắt đầu từ góc đại tràng phải đi ngang sangtrái tới cực dới của lách, nằm ngang giữa ổ phúc mạc, có hai đoạn:

 Đoạn phải: chạy ngang từ đại tràng góc gan sang trái tới bờtrong khúc II tá tràng, là phần cố định dính vào thành bụng sau

 Đoạn trái: đi từ bờ trong khúc II tá tràng tới góc tỳ

 Liên quan

 ở trớc: nằm sau thành bụng trớc và mạc nối lớn

 ở sau: bên phải dính vào thận phải và khúc II tá tràng, bên trái tiếp giápvới đầu tuỵ, với khúc III, khúc IV tá tràng, ruột non, qua phúc mạcthành liên quan với thận trái

 ở dới: liên quan các quai ruột non

 ở trên: liên quan với bờ cong lớn dạ dày và tụy

 Đại tràng góc lách: có cấu trúc thiết diện tròn, uốn theo hình chữ U, hìnhchữ C hoặc hình chữ S, đờng kính nhỏ hơn đại tràng ngang, nằm ở dới lách,ngang mức với mỏm ngang đốt sống ngực XI hoặc XII

 Đại tràng xuống: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình tròn, nhỏ hơn

đại tràng góc lách, càng xuống dới càng nhỏ Có hai phần:

+ Phần xuống: nằm ở bên trái ổ bụng, bắt đầu từ đại tràng góc láchtới hố chậu trái ngang mức mào chậu bên trái Đại tràng xuống nằm trongvùng thắt lng trái của ổ bụng từ xơng sờn IX, X đến hố chậu trái sát thànhbụng sau

Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu, nằm lọt vào rãnh ở giữa thận trái

và thành bụng bên, có các quai ruột non che phủ phía trớc

+ Phần chậu: đi từ mào chậu trái tới bờ trong cơ thắt lng chậu trái

Liên quan: với các khúc ruột non ở phía trớc và hố chậu trái ở phía sau

 Đại tràng xích ma: có cấu trúc thiết diện tròn to hơn đại tràngxuống, đi từ bờ trong cơ thắt lng trái đến phía trớc đốt sống cùng III

Liên quan: với các quai ruột non ở trên và bàng quang hay tử cung ở dới

1.1.3.3 Giải phẫu CLVT trực tràng

Hình 1.15 Lớp cắt ngang qua trực tràng [43]

 Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể Lấy đốtsống cùng III và xơng mu làm chuẩn ta có thể xác định đợc trực tràng và liênquan của trực tràng với các tạng trong chậu hông [16], [28], [40], [43], [91],[110]

 Trên các lát cắt ngang theo trục cơ thể từ đốt sống cùng III tới xơng mu

ta thấy trực tràng có cấu trúc thiết diện tròn, chiều dày thành trực tràng bìnhthờng không vợt quá 5mm [16], bờ đều liên tục, nằm ở phần sau của tiểu

Trực tràng

khung, sát xơng cùng cụt, đợc bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma ngangmức đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn.

 Trực tràng gồm hai đoạn:

- Đoạn trên dài 12-15cm, cấu trúc thiết diện tròn phình to hình bóng nằmtrong chậu hông bé gọi là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng

- Đoạn dới dài 3cm có cấu trúc thiết diện tròn bé, qua đáy chậu chạy tới

lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn

+ Nữ giới: trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo

- Mặt bên: trực tràng liên quan với thành chậu hông, niệu quản, các mạchchậu trong

+ ống hậu môn: suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ởtrên là cơ nâng hậu môn, ở dới là cơ thắt ngoài Mặt sau ống hậu môn liênquan với đờng cụt - hậu môn Mặt bên ống hậu môn liên quan với hố ngồi trựctràng

1.2 Giải phẫu phúc mạc và ổ phúc mạc [27]

Phúc mạc hay màng bụng là một lá thanh mạc che phủ tất cả các thànhcủa ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng của bộ máy tiêu hoá (kể cả bó mạch vàthần kinh của tạng đó) và che phủ phía trớc hay phía trên của các tạng thuộc

bộ máy tiết niệu và sinh dục

+ Mạc treo, treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, trong mạctreo có các bó mạch và thần kinh, vì vậy nó còn đợc coi là mạc mang huyếtquản và thần kinh vào tạng.

+ Các dây chằng treo vào thành bụng các tạng không thuộc ống tiêu hoágan, tử cung Dây chằng có ít mạch và thần kinh hơn mạc treo

+ Mạc nối, nối tạng nọ với tạng kia, bên trong cũng có bó mạch và thần kinh Tóm lại phúc mạc là một màng liên tiếp che phủ mặt trong thành bụng,quặt lên các bó mạch, thần kinh và các tạng để bao bọc xung quanh các tạng

đó Giữa lá thành, lá tạng và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúcmạc, đây là một khoang ảo vì tạng nọ nằm áp vào tạng kia Tạng nằm trongkhoang gọi là tạng trong phúc mạc, tạng nằm ngoài khoang giữa lá phúc mạcthành và mạc ngang của thành bụng, trong tổ chức dới phúc mạc gọi là tạngngoài phúc mạc

ổ phúc mạc không có không khí, có áp lực âm và có thể thay đổi thể tích

Vị trí thấp nhất của ổ phúc mạc thay đổi theo t thế: khi nằm ngửa nơi thấpnhất là túi cùng Douglas, và ở nơi này khả năng tái hấp thu của phúc mạc kémnhất nên hay hình thành ổ tụ dịch; khi nằm nghiêng thì nơi thấp nhất là rãnh

đại tràng Trong trờng hợp bệnh lý ổ bụng có dịch thì dịch hay tập trung ởnhững nơi này, nhất là trong chấn thơng

1.3 Chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá

1.3.1 Nguyên nhân, cơ chế chấn thơng

1.3.1.1 Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây chấn thơng OTH rất đa dạng, tuy nhiên còn tuỳ thuộc vàotừng vùng và từng quốc gia và đợc xếp vào 3 nhóm nguyên nhân chính đó là tainạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH) Theothống kê ở Mỹ và các nớc Châu âu thì nguyên nhân hàng đầu là TNGT, sau đó làTNLĐ, và tai nạn thể thao Theo Hyun Cheol Kim và cs [73] chấn thơng OTH doTNGT chiếm 68,4% Theo Rao R Ivatury [104] chấn thơng tá tràng do TNGTchiếm 77,3%

ở nớc ta theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công [3] từ năm 6/2001 tại Bệnh viện Đa khoa Bình Thuận có 126 trờng hợp thơng tổn tạngrỗng trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm hàng đầu Theo nghiên cứu của

1/1995-Lê Lộc [22] trong 5 năm từ 1998- 6/2004 tại Bệnh viện Trung ơng Huế có 35trờng hợp tổn thơng ruột non trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm 45,7%,

nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Cờng [4] từ năm 5/1980- 6/2006 tại Bệnh việnChợ Rẫy thấy trong 195 trờng hợp chấn thơng tá tràng trong đó nguyên nhân

do TNGT chiếm 51,85%, TNSH 25,93%

1.3.1.2 Cơ chế chấn thơng

Việc tìm hiểu kỹ cơ chế chấn thơng giúp thầy thuốc có thể định khu tạng

tổn thơng ống tiêu hóa có tạng nằm trong ổ bụng, có tạng nằm sau phúc mạc,phía trớc cột sống, đợc bảo vệ bởi cột sống và khối cơ vùng lng ở phía sau vàthành bụng ở phía trớc và hai bên OTH chỉ đợc cố định bởi dây chằng và mạctreo do vậy OTH tơng đối di động Theo Charles J Yeo [52] khi một lực chấnthơng tác động vào bên phải cột sống và vùng cơ hoành phải thì thơng tổn nứt

vỡ tá tràng có thể phối hợp với tổn thơng đầu tụy, rách gan, tổn thơng đờng mật.Theo Raul N Uppot và cs [105] khi chấn thơng vào đờng giữa có thể tổn thơng

đáy tim, cơ hoành, tụy, tá tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dới, mạctreo ruột non Nếu chấn thơng vào tiểu khung hoặc vùng hạ vị gây tổn thơngbàng quang, ruột non, đại trực tràng Khi chấn thơng vào phía trên trái của ổbụng gây tổn thơng đáy phổi trái, nửa vòm hoành trái, dạ dày, lách, đuôi tụy,thợng thận trái, đại tràng trái, ruột non

Chấn thơng trực tiếp vào thành bụng, bụng bị ép đột ngột làm tăng áp lực(dịch và khí) trong lòng ruột làm vỡ thành ruột Do lực ép trực tiếp có

điểm tỳ thẳng góc với bụng, OTH bị ép vào cột sống hoặc ụ nhô của xơngchậu [105]

Chấn thơng gián tiếp có thể gây vỡ OTH hoặc mạc treo ví dụ nh trongtrờng hợp ngã cao chân chạm đất, ngời gập

Sự giảm tốc độ đột ngột làm OTH bị tổn thơng do va đập hoặc do bịvăng mạnh căng ra Đồng thời sự giảm tốc độ đột ngột cũng gây ra sựkéo giật các dây chằng, mạc treo của OTH gây rách OTH [105]

Tổn thơng OTH thờng phối hợp với tổn thơng các tạng khác trong ổ bụng

nh thận, gan, lách, tụy, mạc treo

1.3.2 Lâm sàng chấn thơng ống tiêu hóa

Chẩn đoán sớm chấn thơng ống tiêu hóa thờng khó do các dấu hiệu lâmsàng nghèo nàn và không đặc hiệu, phải khai thác kỹ triệu chứng cơ năng, cơchế chấn thơng kết hợp thăm khám lâm sàng và theo dõi sát bệnh nhân

Một số dấu hiệu lâm sàng hớng tới chẩn đoán chấn thơng OTH

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng [1], [2], [3], [ 5], [9], [22], [24]

- Buồn nôn, nôn: là dấu hiệu thờng gặp trong chấn thơng đờng tiêu hóanói chung Bệnh nhân có thể nôn ra thức ăn, dịch tiêu hoá hoặc máu.

- Đau bụng: xuất hiện sau chấn thơng, đau khu trú hoặc đau lan tỏa

- Tuy nhiên những dấu hiệu này thờng bị lu mờ khi ngời bệnh có thơng tổnphối hợp nh chấn thơng sọ não, uống rợu say, chấn thơng cột sống

sử dụng các biện pháp cận lâm sàng chẩn đoán

- Những trờng hợp khó chẩn đoán đó là những bệnh nhân chấn thơngOTH kết hợp với chấn thơng sọ não, chấn thơng cột sống, chấn thơng ngựchay chấn thơng tạng đặc kèm theo Những trờng hợp này áp dụng biện phápchẩn đoán hình ảnh rất có giá trị

- Hình thái vỡ ống tiêu hoá thì hai do tụ máu lớn, đụng dập nhiều, ráchthanh mạc ống tiêu hoá hoặc tổn thơng mạch nuôi sẽ dẫn tới vỡ sau vài ngàyhoặc hàng tuần Ngày nay nhờ có siêu âm và CLVT có thể chẩn đoán sớm cáctổn thơng này để có chỉ định theo dõi sát

1.3.3 Các hình thái tổn thơng của chấn thơng OTH gồm:

+ Tụ máu thành ống tiêu hoá

+ Đụng dập thành ống tiêu hoá

+ Rách (vỡ) thành OTH hoàn toàn: là tổn thơng toàn bộ các lớp của OTH

và có sự thông thơng giữa lòng OTH và ổ phúc mạc

+ Rách không hoàn toàn thành OTH: rách một lớp, hai lớp, ba lớp hoặcbốn lớp của OTH và không tổn thơng lớp niêm mạc, không có sự thông thơnggiữa lòng OTH và ổ phúc mạc

+ Dày thành ống tiêu hoá

+ Tổn thơng mạch ống tiêu hoá

1.3.4 Cận lâm sàng

1.3.4.1 Công thức máu, định lợng hematocrit, huyết sắc tố

Chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán mức độ chảy máu trong ổ bụng mà không

có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán xác định chấn thơng OTH

1.3.4.2 Xét nghiệm có thể thấy Amylase máu cao nhất là CTBK có tổn

208 bệnh nhân nhận xét:

+ Kết quả dơng tính khi:

- Hút đợc máu hay dịch tiêu hoá

- Trong chấn thơng OTH: hút đợc dịch tiêu hoá hoặc dịch tiêu hóa lẫn máu, đặc biệt là phân, rau hoặc vi khuẩn [105]

- Trong dịch rửa có trên 100.000 hồng cầu/ml hay 500 bạch cầu/ml dịch rửa.+ Kết quả âm tính khi:

Chọc rửa ổ bụng không thể giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán nguồn gốc

và mức độ của tổn thơng, không phát hiện đợc các tổn thơng sau phúc mạc

Độ nhạy cao nên có thể dơng tính ở những trờng hợp có tổn thơng quá nhỏkhông cần phải can thiệp phẫu thuật và có thể gây thủng ống tiêu hoá gặp10% [97] Ngoài ra đây là thủ thuật có can thiệp gây đau vị trí chọc và phầnmềm xung quanh làm cho việc nhận định các triệu chứng trong những lầnthăm khám bụng sau đó khó khăn Hơn thế nữa ngày nay xu hớng điều trị bảotồn do chấn thơng ngày càng nhiều thì chọc rửa ổ bụng không còn là tiêuchuẩn quan trọng cho chỉ định phẫu thuật vì nhiều tổn thơng chảy máu vẫn

điều trị bảo tồn

1.3.5.2 Nội soi chẩn đoán

Đây là phơng pháp mới đợc áp dụng trong chẩn đoán chấn thơng bụng.Tại Bệnh viện Việt - Đức, nội soi chẩn đoán đợc áp dụng từ tháng 1/2004, nộisoi đã đem lại sự u việt không chỉ trong chẩn đoán mà còn cả cho điều trịCTBK, cho phép phát hiện và sửa chữa những tổn thơng không quá phức tạp.Nội soi chỉ thăm dò đợc bề mặt không cho biết độ sâu thơng tổn, khó thăm dòcác thơng tổn nằm sâu trong cơ quan hay các cơ quan nằm sâu trong ổ bụng.Phơng pháp này mới đợc tiến hành ở một số bệnh viện lớn, đòi hỏi trang thiết

bị máy móc và phẫu thuật viên phải đợc đào tạo để có đợc kỹ năng khéo léo

và thành thạo [13], [14], [15] Nội soi ổ bụng chẩn đoán là một phơng pháp cócan thiệp dù là tối thiểu, bệnh nhân vẫn phải trải qua nh một cuộc phẫu thuật cógây mê, và nh vậy cũng gặp những nguy cơ nh một cuộc phẫu thuật thông th-ờng Nội soi chỉ đợc áp dụng ở những bệnh nhân huyết động ổn định, không cócác chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng

1.3.6 Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chấn thơng ống tiêu hóa

1.3.6.1 Chụp bụng không chuẩn bị (CBKCB)

CBKCB vẫn là thăm khám đơn giản đầu tiên và cần thiết Tuy nhiên

ph-ơng pháp này không đặc hiệu vì chỉ thấy dấu hiệu gián tiếp và hạn chế trongviệc đánh giá các tổn thơng tạng trong ổ bụng

* Các dấu hiệu trên phim CBKCB [105], [44] [121]:

+ Khí tự do trong ổ bụng và hoặc sau phúc mạc:

- ở t thế đứng thẳng và t thế nằm nghiêng trái thì khí tự do là liềm hơi dớicơ hoành một bên hoặc hai bên, hoặc phía trên gan, khí tự do sau phúc mạcbao quanh cực trên thận phải, dọc theo cơ thắt lng chậu

Dấu hiệu này là biểu hiện gián tiếp của rách hoặc vỡ OTH

- Hình ảnh các quai ruột giãn đầy hơi, hình ảnh mức nớc hơi, mờ phầnthấp của ổ bụng.

- Các dấu hiệu gián tiếp của tổn thơng tạng đặc: bóng mờ của tạng to ra,xoá bờ ngoài cơ đái chậu Ngoài ra trên phim CBKCB còn thấy đợc hình ảnhgãy xơng sờn, chấn thơng cột sống, vỡ xơng chậu, thoát vị hoành do vỡ cơhoành, dị vật trong cơ thể do chấn thơng

1.3.6.2 Siêu âm

- Siêu âm là phơng pháp chẩn đoán không gây sang chấn, nhanhchóng, đơn giản, có thể tiến hành ở mọi lúc, mọi nơi Siêu âm vừa có vai tròtrong chẩn đoán chấn thơng OTH, vừa có tác dụng theo dõi tiến triển [81]

 Các dấu hiệu tổn thơng ống tiêu hóa trên siêu âm [105], [121],[80]

 Các dấu hiệu trực tiếp:

- Đờng rách vỡ: biểu hiện là sự mất liên tục của thành OTH với hình ảnhmột dải ít âm, trống âm hoặc âm không đều đi ngang qua thành OTH và thờngkèm theo hình ảnh dịch, khí quanh vị trí đờng vỡ [26]

- Máu tụ, đụng dập hay dày thành OTH: thể hiện bởi hình dày lên củathành OTH (thành dạ dày > 10mm, thành ruột non >3mm, ruột già >5mm)[16], có thể dày đồng tâm hay lệch tâm kèm hình giảm âm, tăng âm, ít âmhoặc âm không đều Kích thớc tổn thơng rất quan trọng đối với các phẫu thuậtviên vì liên quan đến nguy cơ vỡ, thủng, hoại tử OTH thì hai

 Các dấu hiệu gián tiếp:

Hình 1.16 Hình ảnh khí tự do trong ổ bụng

- Vị trí dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: dịch quanh gan,quanh lách, Douglas, rãnh thành đại tràng hai bên, khoang gan thận, khoanglách thận, quanh thận, quanh tụy, quanh tá tràng.

- Định tính lợng dịch: siêu âm có thể định tính lợng dịch ít, trung bình vànhiều Lợng dịch ít khi chỉ thấy ở vùng thấp của ổ bụng (túi cùng Douglas,khoang Morisson, khoang lách - thận), lợng dịch trung bình khi thấy dịchquanh gan, quanh lách và các vùng thấp, lợng dịch nhiều khi thấy ở hầu hếtcác khoang trong ổ bụng, hình ảnh các tạng nh bơi trong nớc

- Khí tự do ổ bụng và hoặc sau phúc mạc: trên siêu âm thấy khí ở bờtrớc gan phải, bờ trớc gan trái, quanh dây chằng liềm, mạc treo, khí trongdịch, thậm chí trong thành OTH, có thể thấy hơi quanh thận, dọc theo cơ

đái chậu đó là hình đốm hoặc vệt sáng kèm theo dải tăng âm phía sau dạng

đuôi sao chổi

* Siêu âm còn có vai trò trong phát hiện tổn thơng tạng phối hợp: Gan,lách, thận, tụy, bàng quang… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng tổn

Nh vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hớng tổn thơng, giúptheo dõi tiến triển của tổn thơng Tuy nhiên trong chấn thơng OTH thờng bệnhnhân trong tình trạng bụng chớng hơi và có tràn khí dới da Đây là cản trở lớnnhất đối với siêu âm trong chẩn đoán chấn thơng OTH cũng nh việc đánh giácác tạng tổn thơng phối hợp trong ổ bụng… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng tổn Mặt khác siêu âm khó đánh giáchính xác mức độ tổn thơng của OTH cũng nh mức độ tổn thơng tạng đặc vàcác tổn thơng kèm theo, siêu âm phụ thuộc nhiều vào chất lợng của máy, trình

độ của ngời làm

1.3.6.3 Chụp cộng hởng từ

Chụp cộng hởng từ trong cấp cứu chấn thơng bụng hầu nh không đợc đềcập đến vì nó chỉ có thể tiến hành đợc ở những bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo,thời gian tiến hành kỹ thuật kéo dài

1.3.6 4 Chụp mạch máu

Chụp mạch máu ít đợc sử dụng trong chấn thơng OTH, thờng để đánh giátrớc mổ hay điều trị can thiệp qua đờng nội mạch ở những trờng hợp có thoátthuốc cản quang ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động - tĩnhmạch, chảy máu tái phát

ở thì động mạch cho thấy các tổn thơng mạch máu: thuốc cản quang rangoài mạch máu [80], [97], [109], [114], giả phình động mach

ở thì tĩnh mạch cửa cho thấy tổn thơng của mạch: thành ruột khôngngấm thuốc cản quang hoặc ngấm ít sau tiêm

 Kỹ thuật chụp CLVT:

 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích, hớng dẫn bệnh nhân cùng hợp tác và ký giấy cam đoan

- Dặn bệnh nhân nhịn ăn uống trớc 6 giờ (nếu có thể), trong trờng hợpcấp cứu có thể không cần nhịn ăn

- Hỏi tiền sử bệnh nhân: tiền sử dị ứng đặc biệt dị ứng với các thuốc cóchứa iode, tình trạng suy thận nếu có của bệnh nhân để cân nhắc giữa lợi ích vànguy cơ khi tiêm thuốc cản quang

- Nếu bệnh nhân uống đợc, cho uống 750 ml thuốc cản quang tan trong

n-ớc loại ion hoặc không ion, nồng độ 2,4% (18ml Télébrix pha với 750ml nn-ớc),hiện nay tại bệnh viện chúng tôi đang sử dụng Télébrix, hoặc bơm qua sonde dạ

dày đối với trờng hợp không uống đợc Trong trờng hợp nghi ngờ thủng OTHcao thì có thể cho uống ngay trớc khi chụp, đối với trờng hợp nghi ngờ tổn th-

ơng đờng tiêu hoá thấp cho uống trớc chụp 30 - 40 phút [97]

- Tháo bỏ các dị vật bằng kim loại, bộc lộ vùng khám

- Hớng dẫn cách nín thở để tránh nhiễu ảnh do di động khi thở, đối vớicác máy đa dãy đầu thu thời gian phát tia rất ngắn, bệnh nhân có thể khôngcần nín thở trong khi chụp, rất tốt trong các trờng hợp không thể nín thở docác nguyên nhân: chấn thơng sọ não hôn mê, chấn thơng ngực phối hợp… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng tổn

 Kỹ thuật thăm khám

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh

- Chụp CLVT trớc và sau tiêm thuốc cản quang với các lớp cắt ngangliên tục từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 3-5 mm khu trú vùng nghingờ OTH bị chấn thơng [97], các vị trí khác cắt với bề dày 5-10mm

- Thuốc cản quang đợc dùng là loại cản quang tan trong nớc có ionhoặc không ion, nh Telebrix 350mg/ml với liều 2ml/kg cân nặng Kỹ thuậttiêm thuốc cản quang: tiêm TM nhanh với tốc độ tiêm 3ml/giây [97]

 Tiến trình thăm khám

- Chụp các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang với mục đích: bớc đầu

định vị tổn thơng để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc Đo tỷ trọng củavùng tổn thơng hoặc nghi ngờ tổn thơng để đánh giá tình trạng bắt thuốc sautiêm thuốc, đo tỷ trọng dịch đánh giá bản chất dịch, định hớng loại tổn thơng:dịch tiêu hoá 0- 20 HU, dịch máu 30 - 60 HU, dịch tiêu hoá lẫn máu không

đông 0- 20 HU, thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng OTH > 80 HU [30], máucục 60 - 70 HU [123]

- Chụp sau tiêm thuốc cản quang: bắt đầu chụp vào thời điểm 25 - 30 giây

và 60 - 70 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Chụp thìmuộn sau tiêm thuốc vào thời điểm 3 - 5 phút sau tiêm trong trờng hợp có tổn th-

ơng hoặc nghi ngờ có tổn thơng phối hợp thận và đờng bài xuất [97], [122]

- Thay đổi trờng nhìn tuỳ theo độ lớn của cơ thể Thay đổi độ rộng củacửa sổ để quan sát toàn bộ từ mô mềm, dịch, khí, mỡ và xơng

 Các dấu hiệu của tổn thơng OTH do chấn thơng trên CLVT

 Dấu hiệu trực tiếp của tổn thơng OTH do chấn thơng trên CLVT :

 Tụ máu thành OTH [80], [82]: ngay sau chấn thơng hình ảnh tụ máu

thành OTH là hình tăng tỷ trọng tự nhiên 60-70HU ở thì trớc tiêm, khôngngấm thuốc sau tiêm Khối máu tụ sẽ dần dần thay đổi tỷ trọng theo thời giantiêu sợi huyết Tụ máu thành OTH có khi chỉ một phần nhng cũng có khichiếm toàn bộ chu vi OTH làm dày thành OTH, nếu tụ máu lớn gây hẹp lòngOTH và có thể gây tắc ruột hoặc vỡ, nếu máu tụ nhỏ có thể đợc tiêu dần trongvòng 6 - 8 tuần

 Đụng dập thành OTH [97]: tổn thơng đụng giập làm thành OTH dày

khu trú, dày lệch tâm hoặc đồng tâm (thành dạ dày dày > 10mm, thành ruộtnon dày > 3mm, ruột già dày > 5mm) [16], kèm hình ảnh giảm tỷ trọng kết hợpvới tăng tỷ trọng tự nhiên không đều trớc tiêm thuốc cản quang, ngấm thuốckhông đều sau khi tiêm thuốc cản quang

Hình ảnh tụ

máu tá tràng

Hình ảnh tụ máu hỗng tràng

Hình 1.19 Hình ảnh đụng dập tá tràng.

Bệnh nhân Nguyễn Danh L 26T, MHS 1791- S35

 Dày thành OTH [16], [79], [111], [44], [9]: dày thành OTH trong chấn

th-ơng biểu hiện của nhiều tổn thth-ơng của OTH nh: đụng dập, tụ máu, vỡ (rách), tổnthơng mạch và trong bệnh cảnh sốc chấn thơng tụt huyết áp Dày thành OTHtrong đụng dập và tụ máu thờng dày lệch tâm và thờng một đoạn ngắn Dày thànhOTH trong tổn thơng vỡ (rách), tổn thơng mạch, tụt huyết áp thờng dày đồng tâmdày theo chu vi và dày lan rộng cả một quai ruột hoặc đoạn giải phẫu Đợc gọi làdày khi bề dày thành ruột non trên 3 mm, ruột già trên 5mm, dạ dày trên 10 mm

Hình 1.20 Hình ảnh dày thành ống tiêu hoá

Hình ảnh dày thành hỗng tràng Hình ảnh

đụng dập

Bệnh nhân Kiều Thị H 37T, MHS 412- S36

 Vỡ (rách) OTH: tuỳ theo mức độ nông sâu của đờng vỡ (rách) chia ra hai loại:

+ Đờng rách nông: khi tổn thơng rách không đi qua tất cả các lớp củaOTH, có thể rách một lớp, hai lớp hay ba lớp nhng không rách vỡ lớp niêmmạc (không có sự thông thơng giữa lòng OTH và ổ phúc mạc) Theo PhạmMinh Thông [31] và theo Jeffrey M Brody [78] trong thực tế không có phơngpháp chẩn đoán hình ảnh nào có thể chẩn đoán đợc đờng rách nông mà chỉ cóthể chẩn đoán trong phẫu thuật

+ Đờng rách sâu(vỡ) [9], [73], [74], [97], [121], [123]: là tổn thơng toàn

bộ các lớp của OTH và gây sự thông thơng giữa lòng OTH và ổ phúc mạc.Trên CLVT có thể thấy trực tiếp đờng vỡ OTH ở thì trớc tiêm đó là đờng giảm tỷtrọng đi từ lớp thanh mạc đến hết lớp niêm mạc của OTH làm mất tính liên tụcthành OTH, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm

Hình 1.21 Hình ảnh vỡ rách tá tràng

 Hình ảnh tổn thơng mạch:

Hình ảnh vỡ tá tràng

Hình 1.22 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu [78]

+ Chảy máu cấp tính do tổn thơng động mạch (đang chảy máu) [97]: làhình ảnh thoát thuốc ra ngoài lòng mạch, thể hiện bằng hình ảnh ổ đọng thuốccản quang sau tiêm ở vùng tổn thơng, có tỷ trọng ngang với cấu trúc mạchmáu > 80HU và thay đổi hình dạng [123] CLVT cần phân biệt thoát thuốccản quang ra ngoài lòng mạch với giả phình mạch bằng cách so sánh hình ảnhtổn thơng ở thì động mạch và thì muộn xem mức độ rửa trôi thuốc Giả phìnhmạch biểu hiện bằng rửa trôi thuốc ít hay nhiều thuốc cản quang ở thì muộn,còn thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch biểu hiện tăng đậm độ ở thìchụp muộn

+ Huyết khối động mạch

+ Huyết khối tĩnh mạch

Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch

H×nh 1.23 H×nh ¶nh ®o¹n ruét non kh«ng ngÊm thuèc sau tiªm [97]

 H×nh ¶nh gi¸n tiÕp cña tæn th¬ng OTH do chÊn th¬ng trªn CLVT

Trªn CLVT c¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp gîi ý chÊn th¬ng OTH bao gåm:

 KhÝ tù do trong æ bông vµ/ hoÆc khÝ sau phóc m¹c [97], [121] [77],

[74]

Khi tæn th¬ng vì OTH khÝ tho¸t khái lßng OTH ®i vµo trong æ bông vµ/hoÆc khoang sau phóc m¹c, CLVT cã thÓ ph¸t hiÖn khÝ tõ 1ml trë lªn KhÝ cãnhiÒu h×nh d¹ng kh¸c nhau cã thÓ lµ bãng khÝ trßn nhá, h×nh thoi, h×nh tamgi¸c, h×nh liÒm, khi khÝ vµ dÞch tho¸t ra nhiÒu sÏ cã møc dÞch- khÝ

H×nh ¶nh bãng khÝ nhá mÆt tríc gan

Bãng khÝ nhá c¹nh quai ruét

Bệnh nhân Nguyễn Văn A 30T,

MHS 1400- T06

Bệnh nhân Tạ Văn Q 48T, MHS 4589- S36.

 Thoát thuốc cản quang ra ngoài OTH [97]:

Thể hiện tình trạng tổn thơng vỡ (rách) thành OTH, tỷ trọng của vùngthoát thuốc tơng đơng với tỷ trọng của thuốc cản quang trong lòng OTH( > 80HU) [123]

Hình 1.26 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng ống tiêu hoá

Bệnh nhân Hà Văn Th 23T, MHS 26657- S36

 Dịch tự do ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc [80], [121], [123], [97]:

CLVT đánh giá đợc vị trí, tính chất, số lợng dịch Trên CLVT xác định tính chấtdịch bằng cách đo tỷ trọng dịch: dịch tiêu hoá, máu chảy lẫn với dịch tiêu hoá, nớctiểu có tỷ trọng 0- 20 HU Dịch máu 30- 60 HU, máu cục 60 - 70 HU Dịch dothoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch, ra ngoài OTH, ra ngoài đờng tiếtniệu có tỷ trọng > 80 HU Dựa vào vị trí dịch trong ổ bụng hay sau phúc mạc

có ý nghĩa định hớng tổn thơng nằm trong ổ bụng hay sau phúc mạc (tổn

th-ơng tá tràng: dịch ở sau phúc mạc nh quanh thận, dọc theo cơ thắt lng chậuphải) CLVT có thể phát hiện đợc lợng dịch từ 10ml trở lên, có nhiều cách để

định lợng dịch nếu dịch tự do ở một khoang thì số lợng dịch ít tơng đơng 250

ml, nếu dịch tự do ở hai khoang thì lợng dịch trung bình tơng đơng 500ml,dịch ở ba khoang thì lợng dịch là 1000 ml

 Thiếu máu thành OTH:

Thoát thuốc cản quang

ra ngoài lòng OTH

Thành OTH ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.

là có tổn thơng mạch máu kèm theo Theo Phạm Hữu Khuyên [19], Vũ ThànhTrung [35], Vũ Thu Giang [10], Hoàng Đình Doãn [9] CLVT rất có giá trịphát hiện các tổn thơng trong CTBK nhất là tổn thơng các tạng nh: gan, lách,thận, tụy

1.3.7 Chẩn đoán mức độ tổn thơng

Nhiều tác giả đã đề cập đến nhiều cách phân loại tổn thơng ống tiêu hóa,phân loại theo từng đoạn giải phẫu Theo Lozaćh C và cộng sự [122] đã phânloại chung cho tổn thơng OTH dựa trên cách phân loại của Hiệp hội phẫuthuật chấn thơng Mỹ (American Association for the Surgery of Trauma-AAST) [96]

Theo Lozách C và cs [122] Phân loại chấn thơng OTH nh sau:

Bảng 1.1 Phân độ chấn thơng ống tiêu hoá

Hình ảnh thiếu máu lách

I - Đụng giập, tụ máu nhng không mất mạch.

 Phẫu thuật bảo tồn

- Trờng hợp chỉ tụ máu hoặc rách thanh mạc nhng cha thủng thì xử tríkhâu thanh mạc bị rách, lấy bỏ máu tụ nhng không đợc làm tổn thơng thủngthành OTH

- Trờng hợp có thủng thành OTH, thì có thể áp dụng các phơng pháp sau:

- Đối với thủng dạ dày và ruột non:

+ Khâu vết thơng đơn thuần đối với vết thơng sắc gọn, không dập nátlớn và mất tổ chức, đợc nhập viện sớm trớc 12 giờ

+ Khâu vết thơng kết hợp với phẫu thuật bảo vệ: mở thông giảm áp, túithừa hoá tá tràng, loại trừ môn vị, nối một quai ruột vào vết thơng

- Đối với đại tràng:

+ Khâu đại tràng thì đầu, đa đoạn đại tràng tổn thơng ra ngoài làm hậumôn nhân tạo, khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng [24]

- Đối với trực tràng

+ Nếu tổn thơng gọn, ít có những tổn thơng phức tạp ở cơ thắt, thành trựctràng chỉ cần cầm máu, khâu lại hậu môn trực tràng để hở ra [1]

+ Nếu vết thơng phức tạp: cắt lọc khâu cầm máu sau đó tạo hình lại ở thì sau [1].+ Nếu tổn thơng trực tràng trong ổ bụng cần phải mở bụng xử lý tổn th-

ơng cắt lọc khâu, làm hậu môn nhân tạo phía trên [1]

+ Nếu tổn thơng lớn và dập nát nhiều phải làm hậu môn nhân tạo [1]

 Phẫu thuật cắt bỏ

Cắt bỏ một phần hay toàn bộ tùy theo mức độ tổn thơng.

1.5 Vài nét về tình hình nghiên cứu chấn thơng ống tiêu hoá trên thế giới và trong nớc

1.5.1 Trên thế giới

Chấn thơng OTH đã đợc nghiên cứu từ lâu trên thế giới cùng với sự hiểubiết ngày càng sâu về tổn thơng giải phẫu bệnh cũng nh tiến bộ trong việcchẩn đoán và điều trị chấn thơng OTH

Năm 1811, Larrey lần đầu tiên đã thông báo điều trị thành công một ờng hợp chấn thơng tá tràng do vết thơng thấu bụng [105]

tr-Năm 1912, Quene và Mathieu báo cáo một trờng hợp vỡ tá tràng doCTBK đợc điều trị thành công bằng phẫu thuật

Năm 1971 [105], lần đầu tiên báo cáo sử dụng siêu âm để đánh giá chấn

th-ơng bụng kín Trong thời kỳ này đã chụp mạch phát hiện tổn thth-ơng mạc treo CLVT đã đợc phát minh vào năm 1971 [105], vào năm 1979 báo cáo lần

đầu tiên chụp CLVT trong chẩn đoán CTBK cho 4 bệnh nhân phát hiện tổn

th-ơng bao gồm vỡ lách, tụ máu gan và hai trờng hợp tụ máu thận

Từ năm 1979, CLVT đã phát hiện đợc tổn thơng ống tiêu hoá gồm nhữngdấu hiệu khí tự do, dịch tự do, thâm nhiễm mạc treo, ngấm thuốc không bìnhthờng của thành OTH, dày thành Những tiến bộ của CLVT đã đem đến nhữngtranh luận của các nhà chấn thơng Gần đây nhiều bệnh nhân CTBK và vết th-

ơng sau phúc mạc đợc điều trị bảo tồn không mổ và tránh phẫu thuật khôngcần thiết [105]

Năm 1982, Federle MP [62] nghiên cứu giá trị của CLVT trong chấn

th-ơng bụng kín với 200 bệnh nhân thấy rằng CLVT rất có giá trị trong phát hiệntổn thơng trong và sau phúc mạc, không có trờng hợp nào là dơng tính giả hay

Năm 2000, Jeffrey M Brody [78] đã nghiên cứu CLVT trong chấn thơng

bụng kín, tìm tổn thơng ruột và mạc treo, phân loại tổn thơng và đa ra các bẫytrong chẩn đoán.

Năm 2000, Bruce A Urban và Elliot K Fishman [46] đã nghiên cứu giátrị của CLVT trong chấn thơng bụng cấp cứu và đa ra kết luận thăm khámbằng CLVT cho chẩn đoán chính xác tăng lên gấp bội so với không có CLVT.Năm 2005, Raul N Uppot [105] nghiên cứu giá trị của CLVT trong chẩn

đoán chấn thơng bụng kín đối với những bệnh nhân chấn thơng bụng kín cóhuyết động ổn định, là xét nghiệm lựa chọn đối với vết thơng thấu bụng trớcmột thủ thuật thăm dò

1.5.2 Tình hình nghiên cứu chấn thơng ống tiêu hoá trong nớc

Năm 1972, Nguyễn Đức Ninh [25] thông báo 4 trờng hợp chấn thơng tátràng (từ 1964 - 1972) đợc điều trị bằng nối dạ dày hỗng tràng trong đó có 1

ca tử vong do bỏ sót tổn thơng

Năm 1985, theo nghiên cứu của Vũ Duy Thanh [34] thấy những vết

th-ơng manh tràng không nên khâu thì đầu, các vết thth-ơng đại tràng ở phần đạitràng cố định nên hạn chế khâu và nếu khâu phải làm hậu môn nhân tạo haydẫn lu ruột phía trên

Năm 2002, Phan Thanh Minh [24] nghiên cứu chẩn đoán, xử trí và đánh giákết quả sớm của vết thơng và chấn thơng đại tràng (từ năm 1996 - 2001) đã đa rakết luận: tổn thơng đại tràng gặp ở nhiều lứa tuổi chủ yếu 20 - 40 tuổi, chủ yếunam giới Chẩn đoán các tổn thơng đại tràng do CTBK khó hơn so với vết th-

ơng thấu bụng Xquang và siêu âm là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đợc ápdụng rộng rãi trong chẩn đoán tổn thơng đại tràng do CTBK, siêu âm phần lớnthấy dịch tự do trong ổ bụng (85,7%), CBKCB thấy liềm hơi dới cơ hoành35,1%

Năm 2002, Phạm Hải Bằng [1] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán

và điều trị vết thơng hậu môn trực tràng trong cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức(từ năm 1995-2000) đa ra tổn thơng hậu môn trực tràng hầu hết do tai nạngiao thông, chủ yếu xảy ra ở nam giới, tổn thơng phức tạp và dễ bỏ sót, tỷ lệbiến chứng cao

+ Năm 2004, Đỗ Trung Đông [5] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và kết quả điều trị vỡ tá tràng do chấn thơng tại bệnh viện Việt Đức (từnăm 1999 - 2004) và đa ra kết luận: chấn thơng tá tràng là thơng tổn phức tạp,khó chẩn đoán, gặp ở nhiều lứa tuổi, hầu hết ở nam giới, nguyên nhân chủ yếu

do TNGT, dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu chỉ mang tính chất định hớng,

xét nghiệm huyết học ít giúp ích cho chẩn đoán, CLVT là phơng pháp thămkhám chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trong chẩn đoán chấn thơng tá tràng với độtin cậy cao.

Năm 2006, Hoàng Đình Doãn [9] nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tínhtrong chấn thơng tá tràng, tụy tạng (từ năm 2003 - 2006) và đa ra kết luận CLVT

là lựa chọn tốt nhất trong các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay đối vớiviệc phát hiện các tổn thơng trong chấn thơng tá - tụy có độ nhạy, độ đặc hiệu,

độ chính xác đạt từ 92 - 100%

Năm 2008, Trịnh Văn Tuấn [37] nghiên cứu đánh giá tổn thơng giải phẫu,các chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thơng tá tụy (từ năm 2000 - 2006) và đa rakết luận: chấn thơng tá tràng thờng ở đoạn D2, D3 Siêu âm chỉ chẩn đoán đợcchấn thơng tá tụy 19,7% nhng cha đạt đợc sự chính xác cao Chẩn đoán chấn th-

ơng tá tụy qua CLVT cho độ chính xác cao 82,2%

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 đối tợng nghiên cứu

Những bệnh nhân lâm sàng nghĩ đến chấn thơng ống tiêu hoá (trừ thựcquản) có chụp CLVT ổ bụng trớc phẫu thuật và đợc phẫu thuật ổ bụng tạiBệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/1/2005 đến tháng 30/7/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi ctrú, có hồ sơ bệnh án đầy đủ đợc lu trữ tại phòng lu trữ hồ sơ của Bệnh việnViệt Đức đợc chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:

- Những bệnh nhân đợc chẩn đoán chấn thơng bụng kín trên lâm sàng.

- Đợc chụp CLVT trớc phẫu thuật tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện

Việt Đức trong thời gian trên, phát hiện thấy tổn thơng OTH hoặc không thấytổn thơng OTH trên CLVT nhng khi phẫu thuật vì tổn thơng các tạng khácphát hiện thấy tổn thơng OTH

- Đợc phẫu thuật ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh

- Những bệnh nhân chấn thơng bụng kín không đợc phẫu thuật

Theo tiêu chuẩn trên có 266 bệnh nhân CTBK đợc chụp CLVT và đợcphẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong đó có 92 bệnh nhân chấn thơng OTH

đã đợc chọn vào nghiên cứu

2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Đối với nhóm hồi cứu

Phơng tiện nghiên cứu gồm hồ sơ lu trữ cần thiết của các bệnh nhân có

đủ tiêu chuẩn lựa chọn, trong đó quan trọng nhất là kết quả siêu âm, phimchụp bụng không chuẩn bị, phim chụp CLVT, kết quả phẫu thuật

2.2.3.2 Đối với nhóm tiến cứu

- Máy chụp cắt lớp vi tính đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn đoán hình ảnhbệnh viện Việt Đức hiệu Pro- Speed-S của hãng GE (Mỹ) và máy SomatomEsprit của hãng Siemen (Đức) Máy có chơng trình chụp xoắn ốc, chiều dàylớp cắt có thể thay đổi 1mm - 10mm

Kỹ thuật chụp CLVT

 Chuẩn bị bệnh nhân: đã nêu ở phần tổng quan

 Thăm khám đợc thực hiện nh sau:

- Đặt bệnh nhân lên bàn nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu

- Chụp CLVT đợc tiến hành trớc và sau tiêm thuốc cản quang tĩnhmạch với các lát cắt ngang trục cơ thể từ vòm hoành đến khớp mu với chiềudày lớp cắt 8mm, bớc chuyển bàn 8mm, những trờng hợp nghi ngờ tổn th-

ơng hoặc đã định hớng trớc có các tổn thơng trên lâm sàng hay do bệnhcảnh chấn thơng khu trú vùng tổn thơng thì tiến hành chụp lớp mỏng 3-5mm vào vùng tổn thơng

- Thuốc cản quang đợc dùng là thuốc cản quang tan trong nớc nồng

độ 350mgI/ml, liều lợng 2 ml/kg trọng lợng cơ thể, tốc độ tiêm 3 ml/s

- Chụp trớc và sau tiêm thuốc cản quang, sau tiêm thuốc chụp thì độngmạch ở thời điểm 25- 30 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cản quang tĩnhmạch, thì TM cửa 60-70 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cản quang tĩnhmạch Trong trờng hợp có tổn thơng hoặc nghi ngờ có tổn thơng phối hợpvới thận và đờng bài xuất chụp muộn 3-5 phút cũng tính từ lúc bắt đầu tiêm[97], [121]

- Thay đổi trờng nhìn tuỳ theo độ lớn của cơ thể

- Thay đổi độ rộng cửa sổ để quan sát toàn bộ từ mô mềm, dịch, mỡ,khí và xơng: mở cửa sổ tạng, cửa sổ phúc mạc và ổ bụng thờng

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

 Đặc điểm về tuổi, giới

 Nguyên nhân xảy ra tai nạn: TNGT, TNLĐ, TNSH

 Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp.

 Đặc điểm vị trí tổn thơng OTH trên phẫu thuật

 Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thơng OTH trên phim chụp CLVT: (Đã đợc mô tả trong phần tổng quan, dới đây chúng tôi chỉ liệt kê các biến số nghiên cứu)

• Thiếu máu thành OTH

• Huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch

 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng ống tiêu hóa: chỉ khảo sát ở những bệnh nhân có uống thuốc cản quang

 Dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: đánh giá vị trí, sốlợng, bản chất dịch

 Khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc

 Tổn thơng phối hợp trong ổ bụng: gan, tụy, lách, thận, bàng quang,cơ hoành, mạch máu, tổn thơng khác

 Tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng: sọ não, hàm mặt, xơng, lồng ngực, mạch máu

 Phân độ tổn thơng OTH trên CLVT áp dụng theo phân độ củaLozaćh C và cs [122] đợc chia thành 5 độ (đã nêu trong phần tổngquan)

 Độ tổn thơng OTH trong phẫu thuật cũng đợc phân loại theo tiêuchuẩn trên và dựa vào tổn thơng mô tả trong biên bản phẫu thuật

 Các dấu hiệu của tổn thơng OTH phát hiện thấy trên CLVT đợc đốichiếu với các thơng tổn phát hiện thấy trên phẫu thuật dựa theo phânloại của Lozách C và cs [122]

 Hình ảnh chấn thơng OTH trên phim CBKCB.

 Hình ảnh chấn thơng OTH trên siêu âm

2.3 thu thập và xử lý số liệu

 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Học viên đọc phim dới sự hớng dẫn trực tiếp của Thầy hớng dẫn

 Các biến số về đặc điểm thì tính theo tỷ lệ %

 Tiêu chuẩn vàng là tổn thơng phát hiện trong phẫu thuật

- Đối chiếu hình ảnh CLVT, hình ảnh siêu âm, CBKCB với kết quảphẫu thuật để tính số bệnh nhân dơng tính thật, âm tính thật, dơng tínhgiả, âm tính giả

- Dơng tính thật: có dấu hiệu tổn thơng trên hình ảnh và có tổn thơngtrong phẫu thuật

- Âm tính thật: không có dấu hiệu tổn thơng trên hình ảnh đồng thờikhông có tổn thơng trong phẫu thuật

- Dơng tính giả: có dấu hiệu tổn thơng trên hình ảnh nhng không có tổnthơng trong phẫu thuật

- Âm tính giả: không có dấu hiệu tổn thơng trên hình ảnh nhng có tổnthơng trong phẫu thuật

- Các giá trị chẩn đoán đợc tính theo bảng 2 x 2

 Từ đó xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính, giá trị dựbáo âm tính và độ chính xác của CLVT, siêu âm, chụp bụng khôngchuẩn bị, so sánh với tổn thơng đợc mô tả trong biên bản phẫu thuật

Tæng sè bÖnh nh©n nghiªn cøu

(Negative predictive value) Tổng số âm tính của CLVT

▪ Xử dụng test 2 khi so sánh hai tỷ lệ

▪ Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cơng nghiên cứu đợc hội đồng chấm đề cơng Cao học của trờng

Đại học Y Hà Nội thông qua

- Các thông tin về bệnh nhân đợc mã hoá, nhập vào máy tính và đợc giữ

bí mật

Chơng 3kết quả nghiên cứu

Trong thời gian từ 1/1/2005 đến 30/7/2008 chúng tôi thu thập đợc 266bệnh nhân chấn thơng bụng kín đợc chụp CLVT và đợc phẫu thuật tại bệnhviện Việt Đức, trong đó có 92 bệnh nhân chấn thơng ống tiêu hoá

3.1 Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu

3.1.1 Giới

15,2%

84,8%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:

- Trong số 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 78 bệnh nhân nam (84,8%),

14 bệnh nhân nữ (15,2%), tỷ lệ nam/nữ là 5,57, sự khác biệt tỷ lệ giới rất có ýnghĩa thống kê với p <0,001

- Trong số 92 bệnh nhân chấn thơng OTH, trẻ nhất là 5 tuổi, già nhất là

61 tuổi Tuổi trung bình là 32 ± 13 tuổi, trong đó nhóm có độ tuổi 18- 40 13 tuổi, trong đó nhóm có độ tuổi 18- 40chiếm tỷ lệ lớn nhất 63% (58/92)

- Nh vậy số bệnh nhân trong độ tuổi học tập và lao động chính trong xãhội chiếm tỷ lệ rất lớn, nhóm từ 18- 40 tuổi chiếm 63%