Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận- niệu quản qua nội soi sau phúc mạc

Bệnh lý khúc nối thực trạng là khúc nối bị hẹp Ureteropelvic JunctionStricture với các mức độ khác nhau dẫn đến tắc nghẽn lưu thông nước tiểuqua khúc nối với danh pháp quốc tế Ureteropel

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do

giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước

tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận

Bệnh lý khúc nối thực trạng là khúc nối bị hẹp (Ureteropelvic JunctionStricture) với các mức độ khác nhau dẫn đến tắc nghẽn lưu thông nước tiểuqua khúc nối với danh pháp quốc tế Ureteropelvic Junction Obstruction(UPJO), chúng tôi dùng cụm từ hẹp khúc nối bể thận- niệu quản nhằm baohàm cả ngữ và nghĩa trên[18]

Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong Y văn thế giới bởi Jonston J vào năm1816[38], [88] Đến năm 1841, Rayer M.P mới mô tả đầy đủ đặc tính của bệnh,gọi là ứ nước thận bẩm sinh (Congenital Hydronephrosis) và được công nhậnrộng rãi

ở nước ta theo số liệu của Viện nhi quốc gia, bệnh lý này đứng hàngthứ 2 trong số các dị tật tiết niệu- sinh dục chiếm tỉ lệ 11% nhưng là dị tậtđứng hàng đầu của thận - tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% và trung bình hàng năm

có khoảng 30-40 trẻ được điều trị phẫu thuật tạo hình Bệnh gặp ở trẻ trainhiều hơn trẻ gái, bên trái hay gặp hơn bên phải, bệnh lý hẹp khúc nối hai bêngặp 5% các trường hợp [11],[12]

Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại

bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes [20] đưa ra lần đầu tiên năm

1946, đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay Tuy sau này cómột số các cải biên vạt bể thận nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc lấy

bỏ đi phần bệnh lý và tạo hình khúc nối mới Điều trị hẹp BT-NQ bằng phẫuthuật mở đã được nhiều tác giả trong nước đề cập đến [2],[5] Tỉ lệ thànhcông của phương pháp mổ mở truyền thống tạo hình lại bể thận niệu quản đã

được bỏo cỏo đạt trờn 90% [21] Tuy nhiờn bệnh nhõn chịu vết mổ lớn gõyảnh hưởng về thẩm mỹ, những sang chấn lớn về tõm lý do phẫu thuật và thờigian hậu phẫu kộo dài Phương phỏp mổ nội soi tạo hỡnh BT-NQ ra đời vàphỏt triển nhằm khắc phục nhược điểm đú Nội soi ổ bụng tạo hỡnh bể thậnniệu quản được mụ tả lần đầu tiờn vào năm 1993 bởi Schuessler va Kavoussi[49,73].Năm 1996 Janetschek G đó bỏo cỏo sử dụng nội soi sau phỳc mạc tạohỡnh BT-NQ [44].Tác giả Tan H.L là ngời đầu tiên thực hiện kỹthuật mổ nội soi tạo hình BT- NQ ở trẻ em bằng đờng quaphúc mạc vào năm 1996 [76] Sau đó chớnh tác giả đã báo cáophẫu thuật nội soi bằng đờng sau phúc mạc năm 1999 Cỏcbỏo cỏo sau này chứng minh nội soi sau phỳc mạc là một lựa chọn tốt thay thếphương phỏp mổ mở truyền thống [30],[83].

Kỹ thuật mổ nội soi sau phỳc mạc điều trị hẹp khỳc nối bể thận niệuquản đó được thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt- Đức từ năm 2007

và thu được thành cụng ban đầu đỏng khớch lệ Bờn cạnh đú, sự phỏt triển củacỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh gần đõy nhất là chụp cắt lớp 64 dóy đócho phộp đỏnh giỏ mức độ tổn thương và nguyờn nhõn gõy hội chứng hẹp BT-

NQ chớnh xỏc và đầy đủ hơn

Tuy nhiờn, cho đến nay trong nước chưa cú nghiờn cứu đầy đủ hoànchỉnh về giỏ trị của CT Scanner 64 dóy trong chẩn đoỏn và điều trị bệnh lýnày bằng phẫu thuật nội soi sau phỳc mạc Xuất phỏt từ tỡnh hỡnh thực tế trờn,

chỳng tụi thực hiện đề tài “Nghiờn cứu giỏ trị của chụp cắt lớp vi tớnh đa dóy trong chẩn đoỏn và đỏnh giỏ kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khỳc nối

bể thận- niệu quản qua nội soi sau phỳc mạc ” Với mục tiờu:

1 Giỏ trị của chụp cắt lớp vi tớnh đa dóy trong chẩn đoỏn hội chứng hẹp

khỳc nối bể thận- niệu quản.

2 Đỏnh giỏ kết quả điều trị phẫu thuật hội chứng hẹp khỳc nối bể thận niệu quản qua nội soi sau phỳc mạc.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai giải phẫu khúc nối bể thận - niệu quản

1.1.1 Phôi thai học hình thành thành khúc nối BT-NQ

Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ niệu quản phát triển tiến vào mầmthận Cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần của nó phát triển kéodài trở thành NQ lúc đầu đổ vào ổ nhớp ( sau này đổ thẳng vào bàng quang),còn đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành bể thận, rồi phân nhánhliên tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, các ống góp vào tháng thứ

5 Sự phát triển của NQ xảy ra trong một pha liên tục tạo thành một ống

và khi tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu, hình đài tiếp nốivới ống góp chứa những giọt thanh lọc đầu tiên của thận[7],[17],[100]

Ở giai đoạn này, một số tác giả thấy sự phát triển bất thường của nụniệu quản có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh Ứ nước thận do chíthẹp khúc nối, do nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, do quá trình pháttriển không hoàn toàn của thận Ruano và cộng sự đó cho thấy sự phát triểnphôi thai của niệu quản xảy ra trong một pha liên tục với sự tạo thành mộtống, nếu quá trình tạo thành không đầy đủ ở đầu trên của niệu quản sẽ dẫnđến hẹp khúc nối BT- NQ [67],[103]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu khúc nối và niệu quản:

Khúc nối BT- NQ dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản cóvai trò chống hiện tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận Khúc nối BT-

NQ được hình thành khoảng vào tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai và gồm 3 lớp:Lớp trong là niêm mạc, lớp giữa là cơ dọc và lớp ngoài là cơ vòng[15]

Scheneider chứng minh rằng tầng cơ của niệu quản không phải gồm 3lớp riêng rẽ, mà thật ra nó chỉ gồm một hệ thống sợi, lớp ngoài thì chạy theo

chiều dọc rồi xoắn trôn ốc để tạo nên lớp giữa, sau đó lại chạy theo chiều dọckhi vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp trong

Trẻ sơ sinh góc giữa BT và NQ là góc vuông, còn ở trẻ lớn là góc tù [12].Niệu quản: trong thời kỳ bào thai, niệu quản lúc đầu là một ống đặcnhưng sau đó trở thành ống rỗng Khi quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽlàm cho niệu quản bị hẹp Đường kính niệu quản của trẻ em tương đối lớn,niệu quản tương đối dài nên dễ bị gấp hoặc xoắn[18]

1.2 Đặc điểm sinh lý và sinh lý bệnh

1.2.1 Sự phát triển chức năng sinh lý thận

Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận đã hoạt động bàitiết nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy cácchất này trong nước ối của tử cung.Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạtđộng những chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai

Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay saukhi sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể Chức nănglọc của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh cũng thấp, mới chỉ đạt được khoảngmột phần tư trị số trung bình của trẻ lớn

Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy vào bể thận qua các đàithận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận sẽ được lấp đầy dần, áp lựctrong bể thận tăng lên cho đến lúc cao hơn ở niệu quản Các đài thận và bểthận co bóp đẩy nước tiểu xuống phần niệu quản Phần trên niệu quản sẽ cobóp để đẩy nước tiểu xuống dưới trong khi khúc nối BT- NQ đọng lại để ngănchặn nước tiểu trào ngược Lòng khúc nối BT- NQ thông và có nhu động bìnhthường là các yếu tố cần thiết để cho nước tiểu được đẩy từ BT xuống NQ[47],[64]

Vì vậy tắc khúc nối có thể do: bất thường về giải phẫu hoặc do nhuđộng kém

1.2.2 Sự lưu thông nước tiểu khi có tắc khúc nối: Tắc do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài sẽ tạo nên hai kiểu lưu thông nước tiểu khác nhau.

Tắc do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng sẽ hạn chếdòng lưu thông nước tiểu thoát qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực Lưulượng nước tiểu thoát qua và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mốitương quan tuyến tính với áp lực Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưulượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúcnối là cố định [11],[25]

Tắc do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, dải

xơ sau phúc mạc hoặc do niệu quản cắm ở vị trí cao vào bể thận tạo nên kiểutắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượngnước tiểu thoát qua và áp lực Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nướctiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng đột ngột giảm xuống vìkhi thể tích BT tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc giữa BT và NQ gây cản trởnước tiểu thoát qua

1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Nguyên nhân tại thành niệu quản (intrinsic): hay chít hẹp thực thể

[6], [85], [96]

Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường của niệu quản (theo Well và

Watcher - 1952), các nếp gấp xuất hiện trong thời kỳ bào thai do cơ và niêmmạc của thành NQ Trong quá trình phát triển các nếp gấp này sẽ biến mấtnhưng khi còn tồn tại hoạt động sẽ giống như một van đậy kín lòng NQ.Nguyên nhân này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoánbằng siêu âm có đầu dò trong lòng niệu quản

Do polyp: Rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết

xơ-mạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường

Vô sản, thiểu sản khúc nối: Lớp cơ niêm mạc niệu quản hầu như không

có nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động

Qúa sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử

đã chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xungquanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòngnước tiểu từ bể thận xuống niệu quản

Khúc nối mất tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nªn về đại thể

niệu quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản mất nhu động.[35],[54], [96]

1.3.2 Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài thành niệu quản (extrinsic).

Khúc nối không lưu thông được nước tiểu do bị chèn ép từ bên ngoài

bởi một dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực

dưới dưới Động mạch và tĩnh mạch cực dưới là một trong những dị dạngthường gặp nhất phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ, sự kết hợp kháthường xuyên của động mạch phụ cực dưới đến nối được kể là nguyên nhânbên ngoài Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thường bắt chéo niệuquản, chèn ép vào niệu quản nên có thể là một nguyên nhân gây ứ nước thận.Song Gray cho rằng điều này vẫn chưa được chứng minh[68], [69], [107] Theo Mollard nguyên nhân này chiếm 30%, theo Jonston 33% vàAnderson là 50% Còn theo nguyên cứu của Vũ Lê Chuyên: 20,29% có phốihợp động mạch cực dưới thận, tác giả cũng nghiên cứu cả vấn đề thận xoaybất thường và nhận thấy có 17,65% trường hợp thận xoay ra trước; 2,17%thận xoay lên trên; 5,7% thận xoay ra trước và lên trên Tác giả nhận xét mặc

dù sự hiện diện của ĐM cực dưới trong bệnh lý hẹp khúc nối với tần suất caonhưng nó chỉ đóng vai trò thứ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh, chính thậnxoay bất thường đã ép nó vào khúc nối gây nên hiện tượng tắc nghẽn bẩmsinh ở đây [ 4],[20],[100]

a b c

Hình 1.1: Mạch máu bất thường cực dưới đi qua khúc nối BT – NQ (a): phía trước, (b): phía sau, (c): mạch máu như dây chằng đi qua trước khúc

nối díi ®i qua khóc nèi BT-NQ [ trích 106]

Chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler hoặc chụp CLVT xoắn ốc nhưngthường chỉ được phát hiện trong khi phẫu thuật trên những trường hợp ứ nướcthận có những đợt nhiễm khuẩn kịch phát

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh

1.4.1 Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ

giãn của đài thận Những trường hợp tắc hoàn toàn đài, bể thận giãn to nênnhu mô thận hầu như không còn tồn tại

1.4.2 Đài thận và bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy

thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiệntượng viêm xơ hóa mãn tính Trong bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ có sựtương phản giữa độ ứ nước của bể thận và đài thận: Bể thận thường giãn lớn

1.4.3 Khúc nối bể thận niệu quản: nhỏ, hẹp, có thể có ngấn lõm ở phía

ngoài Trong hầu hết các trường hợp có thể cho được một que thăm dò nhỏ điqua khúc nối Lớp cơ tại khúc nối giảm sản, thiểu sản hoặc hóa sợi, hoặc tếbào sợi thâm nhập vào mô kẽ, hoặc không có tế bào hạch trong đám rối thầnkinh giao cảm

1.4.4 Niệu quản: Niệu quản có thể nối với bể thận ở vị trí bình thường

hoặc cao Niệu quản phía dưới thường nhỏ hơn bình thường Có thể thấy cómạch máu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối [18],[72].

1.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩnđoán và quyết thái độ điều trị

1.5.1 Siêu âm

Siêu âm là phương tiện sàng lọc đầu tiên mà không gây sang chấn và

dễ thực hiện Siêu âm không chỉ để chẩn đoán má còn được dùng để theo dõitiến triển của thận ứ nước

- Phân loại ứ nước thận theo Lebowitz R và cộng sự [52]

+ Thận ứ nước nhẹ: Giãn bể thận với đường kính trước – sau BT < 12mm

Đài thận không giãn

+ Thận ứ nước vừa: Giãn BT với đường kính trước – sau BT 12- 20 mm

thận, sự phân biệt giữa vỏ và tủy thận còn hay mất cũng tiên lượng phần nàochức năng còn bình thường hay giảm hoặc không còn chức năng.

1.5.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

Hiện nay vẫn là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh

lý hẹp khúc nối BT- NQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vịtrí chỗ hẹp

Các phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang 5 phút, 10 phút, 20 phúthoặc 30 phút, 60 phút Phim chụp muộn thường sau 4 giờ hoặc 6 giờ, ít khichụp phim muộn sau 24 giờ

 Phân loại thận ứ nước theo Valeyer và Cendron:[79]

Độ I: Giãn khu trú bể thận, đài thận bình thường

Bờ dưới của bể thận lồi hình thấu kính Nh×n thÊy một phần niệu quản phía trên

Độ II: Giãn đài và bể thận

Thời gian ngấm thuốc trong giới hạn bình thường Chậm đào thải thuốc

Không thấy hình niệu quản

Độ III: Đài, bể thận giãn to

Ngấm thuốc mờ Rất chậm đào thải thuốc

Độ IV: Thận không ngấm thuốc

Độ I Độ II Độ III

Hình 1.2: Phân loại ứ nước thận theo Valeyer và Cendron

Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối trong giới hạn bình thường cókhi sau vài giờ là dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đoán hẹp khúc nối Thườngtrên niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn bể, đài thận và không thấy hình ảnh

NQ phía dưới Dấu hiệu “ ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới nguyên nhân bênngoài có thể do mạch máu cực dưới Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩtới nguyên nhận tại thành NQ Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp niệu đồ tĩnh

mạch không thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc [96]

thông thường ĐVPX thận có độ nhậy cao nên ít có âm tính giả so với cácphương pháp thăm dò hình ảnh khác, độ nhạy chung khi kết hợp với thuốc lợitiểu để chẩn đoán các tắc nghẽn đường bài xuất của trẻ em là 93% ĐVPXthận có giá trị ưu thế hơn hẳn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch trong đánh giáchức năng đặc biệt ở trẻ sơ sinh, có nhiều trường hợp thận câm trên niệu đồtĩnh mạch nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình thận.

1.5.4 Siêu âm Doppler [55],[90]

Siêu âm Doppler là một kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá đượctình trạng cấp máu của thận, mạch máu bên trong thận khi có ứ nước trong

bể, đài thận dẫn đến tăng áp lực trong khoang thận cấp tính gây co độngmạch tiểu cầu thận, làm biến đổi độ bền mạch máu bên trong thận Đánh giádựa vào chỉ số sức cản( IR) hay chỉ số của Pourcelot IR bình thường : 0,5-0,7 ( 0,58± 0,05) Chỉ số này cũng khác nhau giữa thận phải và trái, IR thậnphải < 0,5 Khi có tắc nghẽn ở thận, tức là có tăng áp lực trong đài, bể thậnthì IR > 0,7 Có thể kết hợp uống thuốc lợi tiểu để làm tăng thể tích và áplực bên trong thận do tắc nghẽn gây nên nhất là trong trường hợp do nguyênnhân mạch máu bất thường cực dưới để chẩn đoán

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính ( C.T.Scanner):

Chụp cắt lớp vi tính(CLVT) thu được hình ảnh các lớp cắt ngang theotrục cơ thể, khả năng phân giải không gian của CLVT không bằng chụp Xquang thông thường nhưng sự phân biệt về tỷ trọng thì tốt hơn nhiều Nó chỉ

có giá trị đánh giá hình thái thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn bể đàithận trên các lát cắt ngang Nhưng để thấy được hình ảnh chiều dài khúc nối

và mức độ tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn thì lại phải dựa vào đậm độthuốc trong lòng niệu quản ở lớp cắt muộn

Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong trường hợp có chấn thươngthận trên thận bệnh lý hẹp khúc nối kín đáo tồn tại từ trước

* Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình :

Có lợi ích lớn hơn chụp cắt lớp vi tính thông thường ở chỗ thời gianchụp ngắn hơn, cho hình ảnh chất lượng hơn và ít có nhiễu hình hơn.Phương pháp tái tạo hình ảnh 3 chiều (3D), tái tạo nhiều tầng (MPR), tia

chiếu phóng đại (MIP) cho biết hình ảnh giải phẫu tương đối chính xác về

hệ thống đài bể thận và hình ảnh tồn tại mạch máu cực dưới đi qua khúc nối Mục đích để nghiên cứu trước mổ biến đổi về giải phẫu mạch máu thận

nhất là trường hợp có mạch máu bất thường cực dưới từ đó chọn phươngpháp điều trị, phòng biến chứng chảy máu trong và sau mổ, nhất là điều trịbằng nội soi can thiệp Ngoài ra phương pháp tái tạo hình ảnh của chụpCLVT đa dãy cho thấy được hệ thống bài xuất từ đài, BT, NQ xuống đếnbàng quang Từ đó có thể đánh giá trước mổ về nguyên nhân, hình tháithương tổn, mức độ tổn thương của khúc nối BTNQ tạo điều kiên thuận lợicho điều trị phẫu thuật đặc biệt trong phẫu thuật NSSPM tạo hình BTNQ

1.5.6 Chụp niệu quản ngược dòng:

Tiến hành soi BQ rồi đặt ống thông ( Chevassu) vào lỗ NQ, kiểm tradưới màn huỳnh quang tăng sáng, tiêm thử 5 ml thuốc cản quang ( nồng độ20-30%), cứ tiếp tục như thế cho đến khi toàn bộ đường tiết niệu ngấm đầythuốc Phương pháp này cho phép loại trừ tắc phần cuối NQ, tuy nhiên nguy

cơ nhiễm trùng cao nên một số tác giả chỉ thực hiện trên bàn mổ, trước khitiến hành phẫu thuật [96]

Hình 1.4 Hình ảnh giãn lớn đài thận, BT giãn vừa, chụp NQ ngược dòng

trước mổ cho hình ảnh hẹp khúc nối [trích từ 96]

1.5.7 Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Cho phép thấy rõ hệ thống bài tiết như niệu đồ tĩnh mạch nhưng với lợikhông cần thuốc cản quang MRI đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫu thận,phát hiện nhạy các trường hợp bệnh lý về nhu mô, được chỉ định khi bệnhnhân dị ứng với thuốc cản quang Tuy nhiên để đánh giá chức năng thận vàmức độ tắc nghẽn lưu thông nước tiểu thì lại ít có giá trị, hơn nữa giá thànhcao hơn và tốn kém hơn chụp ĐVPX

a b

Hình 1.5 (a) CLVT: BT trái giãn, không thấy rõ các đài thận, đài trên như

bị cắt cụt (b) Chụp cộng hưởng từ: thấy rõ hệ thống đài, BT và vị trí tắc

nghẽn [trích 31]

1.6 Sơ lược lịch sử phát triển các phương pháp phẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối BT-NQ trên thế giới

1.6.1 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình trước thế kỷ XX: [71],[72]

Trendelenburg là người đầu tiên trong lịch sử đã phẫu thuật tạo hìnhkhúc nối tại Leizig năm 1872: xẻ chỗ hẹp BT- NQ bằng đường xuyên quanhu mô, bệnh nhi đã chết trong hậu phẫu vì liệt ruột

KUSTER (1881) là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình thành công ở trẻtrai 3 tuổi bằng cách cắt niệu quản ra khỏi khúc nối hẹp và cắm lại vào bểthận ở vị trí thấp hơn Phương pháp này tuy đơn giản, kết quả không rõ ràngnhưng đã mở ra một chương mới trong lịch sử điều trị đó là phải loại bỏ khúcnối bệnh lý và tạo hình khúc nối mới

Trong thời gian từ thế kỷ XIX sang thế kỷ XX, lịch sử Ngoại khoa ghinhận sự phát triển mạnh của các phẫu thuật về ống tiêu hóa: cắt khâu và làm

rộng ống tiờu húa Do đú đó gợi ý cho cỏc nhà phẫu thuật tiết niệu nhữngphương phỏp tương tự đem ỏp dụng để làm rộng khỳc nối :

Finger ỏp dụng kỹ thật cắt dọc khõu ngang khỳc nối theo kiểu tạo hỡnhmụn vị của Heinenke- Mickuliz

Tạo hỡnh bờn -bờn theo kiểu tạo hỡnh mụn vị của Finney

Schwyzer ỏp dụng kỹ thuật tạo hỡnh Y-V ở mặt sau BT của Durante.Jabouley nối tắt bể thận- niệu quản kiểu nối vị tràng.

Trờn đõy là những ỏp dụng mỏy múc từ phẫu thuật tạo hỡnh mụn vị vỡcỏc tỏc giả nhận thấy sự tương tự giữa hỡnh ảnh một tỳi ( dạ dầy hay bể thận)chuyển qua một ống( tỏ tràng hay niệu quản) mà chưa cú cơ sở khoa về sinh

lý và sinh lý bệnh đặc thự của khỳc nối Chớnh vỡ vậy mà những phẫu thuậtnày khụng tồn tại với thử thỏch thời gian [5], [38]

1.6.2 Phương phỏp tạo hỡnh khụng cắt rời (non dismembered pyeloplasty):

Phương phỏp tạo hỡnh Y-V Foley (1937): tỏc giả đó trỡnh bầy 20 trường

hợp sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để vừa mở rộng chỗ hẹp, mặt khỏcchuyển gúc bể thận- niệu quản từ gúc vuụng thành gúc tự Sự thành côngnổi bật khiến cho phơng pháp này đợc áp dụng rộng rãi vàcòn đợc thực hiện đến ngày nay[37]

Phơng pháp tạo hỡnh thuận lợi khi bể thận không căng quámức và niệu quản cắm cao Sự thành công đợc bảo đảm khi

tổ chức quanh khúc nối không bị bóc tách nhiều khiến vùngtạo hình thiếu máu nuôi dỡng

Tạo hình mảnh ghép xoắn (Spiral flap) của Culp và De

Weerd (1951)

Hai tác giả đã trình bầy 21 bệnh nhân đầu tiên đợcphẫu thuật bằng mảnh xoay từ bể thận ( pelvic flapoperation) để mở rộng chỗ hẹp, NQ hẹp được mở tới chỗ lành Chớnh 2 tỏcgiả đã áp dụng thờng xuyên và có kết quả tốt phẫu thuậtFoley, nhng nhận thấy chỉ có 2/3 các trờng hợp là niệu quảncắm cao và phẫu thuật dễ dàng Ưu điểm phương phỏp là cóthể tạo hình với NQ hẹp đoạn dài mà khi gặp trờng hợp nàyFoley phải kết hợp với phơng pháp Davis[trích từ 87]

Tạo hình mảnh ghép thẳng (Vertical flap) của Scardino

và Prince (1953): dựng vạt ở bờ dới BT thẳng đứng hoặc hơixoắn , bờ ngoài dọc theo chiều dài NQ qua vùng bệnh lý Tỉ

lệ vạt đa xuống và chiều dài là không vợt quá 3/1 để

đảmbảo mạch máu nuôi dỡng Mảnh ghép này có thể áp dụngvới cả trờng hợp niệu quản cắm cao

Năm 1967, hai tác giả trình bầy số liệu lớn nhất trongcả lịch sử nghiên cứu bệnh lý hẹp khúc nối với 708 lần phẫuthuật cho 652 bệnh nhân

Hình 1.6: Tạo hình mảnh ghép thẳng Scardino và Prince: rạch vạt BT kéo thẳng đứng xuống NQ khâu với

điểm dới của đờng mở NQ [trớch từ 87]

Nh vậy cả hai phẫu thuật cải tiến “ mảnh ghép xoắn” và

“mảnh ghép thẳng” nhằm tạo mảnh ghép từ bể thận có đủ

độ rộng để tạo thành một phần của niệu quản, mảnh ghépphải di động đợc theo kiểu bản lề trên nền của nó, sau khi đaxuống song song với trục NQ và nối với phần NQ tơng ứng Tuynhiên cả hai loại mảnh ghép nói chung có những bất lợi là để lạimột đoạn NQ tồi, không có nhu động, không có chức năng vàkhông có sự lấy bỏ vùng bệnh lý

Phơng pháp tạo hình mở rộng đờng kính niệu quản bằng đặt ống thông Davis ( 1943): tạo hỡnh bằng xẻ rộng chỗ

hẹp dài 2cm là tối đa và đặt một ống thông xuống niệuquản làm nòng để tổ chức niệu quản tân tạo dần dầnquanh ống thông trong vòng 4 đến 6 tuần Kỹ thuật này

đơn giản, dễ thực hiện cho những niệu quản hẹp trên một

đoạn dài nhng có nhiều phức tạp khi phải lu ống thông kéodài và rất ít đợc thực hiện ở trẻ em [28]

Phơng pháp đặt ống thông Davis có một giá trị lịch sửhết sức đặc biệt Chính nó là nguồn khởi đầu cho cácnghiên cứu về sự phục hồi niệu quản, hơn nữa nó là nguyêntắc chính cho các phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý khúcnối và các dạng hẹp niệu quản khác

Hình 1.7 Phơng pháp tạo hình mở rộng đờng kính

niệu quản bằng đặt ống thông Davis 1.6.3 Phẫu thuật tạo hỡnh cắt rời (dismembered pyeloplasty):

Anderson và Hynes (1949) trong khi điều trị bệnh lý niệu quản nằm

sau tĩnh mạch chủ dưới bẩm sinh, đó trỡnh bầy một phương phỏp cắt bỏ hẳnkhỳc nối, xộn bớt phần bể thận gión, nối lại niệu quản vào bể thận phớa trướctĩnh mạch chủ dưới Trong bỏo cỏo này 2 tỏc giả cũng ghi chỳ là từng làm nhưvậy với bệnh lý khỳc nối Tuy sau này khụng cú bỏo cỏo, nhưng lịch sử đặttờn cho phương phỏp này là Anderson -Hynes[20]

Hỡnh 1.8: Tạo hỡnh của Anderson -Hynes.A: đường cắt BT chữ L B: Khõu BT tạo “lũng mỏng”, nối BT với NQ[trớch từ 97]

Ưu điểm của phương phỏp này là lấy bỏ toàn bộ phần BT-NQ bệnh lý, tạohỡnh khỳc nối mới là tổ chức lành đảm bảo chức năng đào thải nước tiểu từ BTxuống NQ BT cắt theo hỡnh chữ L, theo tỏc giả với đường cắt này thỡ mẩu BT

ở dưới hướng về phớa rốn thận giống như “lũng mỏng” hứng nước tiểu từ rốnthận NQ lành đưa lờn ở vị trớ thẳng đứng song song với rốn thận

Báo cáo đầu tiên về thành quả của phơng pháp cắt rờilại là của Lich Maurer và Barens vào năm 1956 trên 21 trờnghợp

Kuss (1955) là nhà phẫu thuật người Phỏp đó ỏp dụng kỹ thuật của

Anderson -Hynes cho 100 trường hợp hẹp khỳc nối BT-NQ, tuy nhiờn tỏc giảcải tiến đường cắt BT thẳng từ trờn xuống dưới để lấy bớt phần BT gión lớncực dưới và miệng nối hỡnh vợt ở vị trớ thấp nhất hứng nước tiểu [98]

B

Hình 1.9: Tạo hình của Kuss (A): đờng cắt bỏ BT.

( B): xẻ dọc NQ.

(C): sau khi khâu xong hỡnh raquette [trớch từ 97]

Một số cải biên về kỹ thuật của các phơng pháp kể trên

[97]:

Cannon (1977): giữ đúng nguyên tắc chính của Foley là

thay đổi góc của BT-NQ thành góc tù để nớc tiểu dễ dàng thoát

qua nhưng cắt bớt BT giãn dễ tạo thành túi thừa sau khi tạohình.

Blandy đã cải biên phơng pháp của Culp ( modifier Culp):

dùng vạt BT xoay xuống để mở rộng khúc nối hẹp nhng cắtbớt BT giãn phía trên gõy ứ đọng nước tiểu Tuy nhiên tác giả đãkhông trình bầy cụ thể chỉ định và kỹ thuật mà chỉ đa rahình vẽ

Nesbit (1949) có những cải biên về kỹ thuật tiếp khẩu

trong thận - tiết niệu, đã đa ra kỹ thuật xẻ rộng NQ

bể thận chữ V để làm tăng thêm hiệu quả của làm rộng

NQ , nhng không sử dụng nó với mục đích chuyển nhu động

và tạo thông thơng cho luồng nớc tiểu trong phẫu thuật cắtrời và cho kết quả tốt

Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, phơng pháp cắtrời đã nhanh chóng phát triển rộng rãi và là phơng pháp chủyếu đợc đợc thực hiện cho đến ngày nay Các báo cáo saunày đã cho thấy sự u việt của nó ngay cả khi không cần mởthận qua da cũng nh đặt nòng

1.6.4 Phơng pháp điều trị bằng cắt nội soi.

* Bằng đường rạch xuyờn qua da:

Năm 1983 Wickham và Kellet đó miờu tả đường rạch xuyờn da điều trịbệnh lý hẹp khỳc nối dựa trờn nguyờn tắc của Davis: khả năng phục hồi củathành niệu quản bị cắt trờn sonde

* Theo Teillac, thỡ cú thể ỏp dụng theo 3 phương phỏp:

- Cắt nội soi mở rộng khỳc nối bằng dao thường( lame froid)

- Cắt nội soi mở rộng khỳc nối bằng đẩy lồng khỳc nối hẹp lờn bể thận