tóm tắt luận án nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành

Vũ Kim Chi, Nguyễn Lân Việt, Phạm Minh Thông 2010, “Nghiêncứu giá trị của chụp cắt lớp 64 dãy trong đánh giá các tổn thương của động mạnh vành“, Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai, Chuy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Nguyễn Lân Việt

2 GS.TS Phạm Minh Thông

Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường

Tổ chức tại Trường Đại học Y Hà nội

Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm …

Có thể tìm hiểu luận án tại :

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Thông tin Y học Trung ương

3 Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

4 Thư viện Bệnh viện Bạch Mai

1 Vũ Kim Chi, Nguyễn Lân Việt, Phạm Minh Thông (2010), “Nghiên

cứu giá trị của chụp cắt lớp 64 dãy trong đánh giá các tổn thương của động mạnh vành“, Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai, Chuyên đề tim mạch, tr 52 - 56

2 Vũ Kim Chi, Phạm Minh Thông (2011), “So sánh kết quả của phương

pháp chụp MSCT với chụp động mạch vành qua da trong việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành“, Y học Việt Nam, (2), tháng 10/2011, tr 39 – 43.

Đặt vấn đề

Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các nớcphát triển Bệnh có xu hớng gia tăng rất mạnh ở các nớc đang phát triển Theo số liệuthống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2007, tử vong do nguyên nhân timmạch chiếm 33,7% của tất cả các ca tử vong trên toàn thế giới, trong khi tử vong doung th là 29,5%; các bệnh mạn tính khác 26,5%; thơng tích 7% và các bệnh truyềnnhiễm 4,6% Trong đó bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do timmạch trên toàn cầu ở Mỹ, năm 2001 tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm 54% tửvong do bệnh tim mạch, đứng đầu trong nguyên nhân gây tử vong ở cả nam và nữ.Ngời ta dự báo rằng bệnh mạch vành sẽ tăng nhanh trong thập kỷ tới, do sự tích luỹtuổi trong dân số, ở những ngời béo phì, tiểu đờng týp II, hội chứng chuyển hoá, cũng

nh tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch trong thế hệ trẻ hơn

ở Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hớng gia tăng nhanh chóng Theo giáo sPhạm Gia Khải và cộng sự, tỉ lệ mắc bệnh ĐMV trong số các bệnh nhân nhập Viện Timmạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%; năm 1995: 5%, năm 1996 tăng lên tới 6,05%

Chụp ĐMV chọn lọc đợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạchvành với độ phân giải cao Tuy nhiên đây là một phơng pháp chụp xâm lấn nên cómột số tai biến nhất định (Tách thành ĐM vành, co thắt mạch vành, NMCT, TBMN,suy thận, thậm chí tử vong ) Sự ra đời của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính độngmạch vành (Computer Tomography-CT) đợc xem nh một giải pháp cho việc chẩn

đoán các tổn thơng của ĐMV với sự phát triển nhanh chóng về công nghệ làm cho độphân giải thời gian và không gian đợc cải thiện

Chụp cắt lớp vi tính là một trong những ứng dụng quan trọng của tia X đối với

y học Kỹ thuật này đã đợc phát triển từ đầu những năm 1970 bởi Godfrey N.Hounsfield và tiến sĩ Allan MacLeod Cormack - ngời đã xây dựng những giải pháp vềtoán học và đợc nhận giải thởng Nobel về y học năm 1979

Trên thế giới CT xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral Computer Tomography MSCT) ra đời đã cho phép thu đợc nhiều lát cắt trong mỗi lần quay của bóng Thờigian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giảikhông gian (spatial resolution) cao của những thế hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng

-bộ của điện tâm đồ đã làm cho hình ảnh trở nên trung thực hơn

ở Việt nam MSCT đã thực hiện từ năm 2005 tại thành phố Hồ Chí Minh vàtháng 11 năm 2006 tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Bạch mai - Hà nội

Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu về vai trò của phơng phápchụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của ĐMV có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao, nhng ở Việt Nam cha có một công trình nghiên cứu khoa học đầy đủ

và chi tiết nào đề cập tới vấn đề này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của động mạch vành” nhằm hai mục

tiêu cụ thể nh sau:

1 Nghiên cứu giá trị của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc

đánh giá các tổn thơng của động mạch vành có đối chiếu với chụp động mạch vành qua da.

2 Tìm hiểu một số yếu tố và bệnh lý có ảnh hởng đến kết quả của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy của hệ động mạch vành.

Những đóng góp của luận án.

Bệnh động mạch vành đang có xu hớng nhanh chóng gia tăng ở Việt Nam cũng

nh trên thế giới Chụp MSCT 64 dãy là một phơng pháp hiện đại chẩn đoán bệnh độngmạch vành không xâm lấn

Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy có giá trị chẩn đoán cao khi so sánh với phơngpháp chụp động mạch vành qua da

Nghiên cứu đã đa ra một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả của phơng pháp chụpMSCT 64 dãy động mạch vành

Bố cục luận án: luận án bao gồm 130 trang ( cha kể phụ lục và tài liệu tham

khảo) với 41 bảng, 15 biểu đồ, 27 hình Có 150 tài liệu tham khảo bao gồm 15 tài liệutiếng Việt và 135 tài liệu tiếng Anh Phần đặt vấn đề: 02 trang, tổng quan: 40 trang,

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 17 trang, kết quả nghiên cứu: 39 trang, bàn luận:

30 trang, kết luận: 2 trang, ý kiến đề xuất: 1 trang

Chơng 1 Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành:

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dỡng tim Có hai động mạch vành (ĐMV):

ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoangValsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc) Những xoangValsalva có vai trò nh một bình chứa để duy trì một cung lợng vành khá ổn định

ĐMV trái (có nguyên uỷ từ xoang Valsalva trớc trái): Sau khi chạy một đoạn

ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạchliên thất trớc (ĐMLTTr) và ĐM mũ Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái.Trong 1/3 trờng hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, t-

ơng đơng với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trớc bên

ĐMLTTr chạy dọc theo rãnh liên thất trớc về phía mỏm tim, phân thành nhữngnhánh vách và nhánh chéo Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lợng

và kích thớc rất thay đổi, nhng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc vàchia thành các nhánh nhỏ Những nhánh chéo chạy ở thành trớc bên, có từ 1-3 nhánhchéo Trong 80% trờng hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trờng hợp

có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự u năng

hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bêncủa thất trái Trờng hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêngbiệt ở ĐMC

ĐMV phải (có nguyên uỷ từ xoang Valsalva trớc phải): ĐMV phải chạy trong

rãnh nhĩ thất phải ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐMphễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ng-

ợc thất trái Khi u năng trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngợc thất trái đến từ ĐM mũ

1.2 Phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đMV:

1.2.1 Vài nét về sự ra đời của phơng pháp chụp cắt lớp:

Godfrey N Hounsfield và Dr Allan MacLeod Cormack là những ngời đầu tiêngiới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp (Computed Tomorgaphy-CT) vào đầu những năm

1970 Ban đầu là máy chụp cắt lớp theo trục (Computed Axial Tomorgaphy-CAT)chụp hình ảnh của phần đầu đơn giản cũng phải mất vài ngày và phải mất vài giờ đểtái tạo đợc hình ảnh Sau đó kỹ thuật phát triển dần cho ra hình ảnh chụp nhanh hơn,chụp đợc hầu hết cơ thể, cải thiện chất lợng hình ảnh và chụp đợc hình ảnh động

Năm 1990, máy CT xoắn ốc (Spiral Computed Tomorgaphy) lần đầu tiên ra đời, thay thế cho nguyên lý “dừng-bắn” (stop-and-shoot) mà chụp liên tiếp không ngừnglàm cho hệ thống đầu thu tín hiệu có thể cung cấp số liệu thu thập đợc một cách liêntục trong suốt thời gian bệnh nhân chụp

Vào năm 1998, máy chụp cắt lớp xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral ComputedTomorgaphy - MSCT) đợc giới thiệu lần đầu tiên, nó cho phép thu thập đồng thờinhiều lát cắt với thời gian rất ngắn trong một lần quay của bóng MSCT có độ phângiải cao do áp dụng kỹ thuật tái tạo hình ảnh 3 bình diện và cải thiện độ phân giải

theo thời gian của các thế hệ máy,có thể ứng dụng chụp mạch máu, vì có đối chiếuvới điện tâm đồ đồng bộ nên làm cho hình ảnh trở nên trung thực hơn.

1.2.2 Hệ thống CT và thu nhận:

Từ khi chụp CT lần đầu tiên tới năm 1990, tất cả chụp cắt lớp từng lát đều theonguyên tắc dừng-bắn (stop-and-shoot) Chụp cắt lớp từng lát bàn chụp không dichuyển khỏi một vị trí đặc biệt trong khi đó một hay một phần lát cắt đã đợc thu nhận,sau đó bàn sẽ di chuyển đến vị trí tiếp theo và quá trình thu nhận đợc lặp đi lặp lại Sosánh với chụp xoắn ốc, cắt lớp từng lát chụp không chuyển động không hiệu quả vềmặt thời gian và số liệu thu thập đợc chỉ giới hạn với cùng một số lợng thời gian chỉ

có thể đạt đợc thông tin một cách hạn chế Chụp CT xoắn ốc đã đợc giới thiệu lần đầu

tiên vào năm 1990 Thay vì nguyên tắc dừng-bắn, chụp CT xoắn ốc hoạt động với sự

di chuyển của bàn với tốc độ nhất định và hệ thống đầu dò tia X thu nhận số liệu mộtcách liên tục Kết quả là phần lớn hơn có thể đợc chụp trong cùng một khoảng thờigian Đặc biệt CT mạch máu đòi hỏi chức năng có độ tơng phản cao Mặc dù đã ápdụng cổng điện tâm đồ cho máy chụp CT xoắn ốc lát cắt duy nhất đợc thăm dò, độphân giải về thời gian và không gian không đủ, thời gian chụp dài ngăn cản việc đánh

giá chi tiết động mạch vành Chụp CT xoắn ốc đa dãy (MSCT) cũng đợc trang bị một

phơng thức dãy với điện tâm đồ kích hoạt thu nhận số liệu Sau sóng R trên điện tâm

đồ của bệnh nhân quá trình thu nhận đợc bắt đầu và thực hiện trong thời kỳ tâm trơng,dựa vào thời gian R-R của chu chuyển trớc Mỗi thời gian thu nhận đợc một bộ 4-16-

320 lát cắt, sau đó bàn di chuyển đến vị trí tiếp theo để chờ sóng R sau đó Nh vậynhững phần lớn hơn có thể chụp trong thời gian ngắn hơn Điều này có lợi ích hết sức

đặc biệt cho tim vốn đã tốn nhiều thời gian để chụp hơn khi so với các tổ chức kháckhông chuyển động

- Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểm Framingham)

- Nghi ngờ có bất thờng ĐMV

- Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnh nhân có

mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng nh các bệnhtim mạch ở Mỹ hàng năm ớc tính có trên 1,5 triệu bệnh nhân đợc thông tim trái vàchụp ĐMV.

- Rối loạn nhịp thất

- Rối loạn chức năng trái

- Bệnh van tim: Những bệnh nhân có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi trên 40tuổi đối với nam và trên 50 tuổi đối với nữ

- Các tình huống khác: Thờng là trớc mổ nh tách thành động mạch chủ, một sốbệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng ĐMV có thể kèm theo

- Nhiễm trùng đang tiến triển, đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đờng vào

- Có các rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,

- Suy tim mất bù

- Các bệnh mạch ngoại vi nặng, làm khó khăn cho đờng vào, có thể có các biếnchứng nặng nề (tắc mạch, tách thành, chảy máu khó cầm, )

lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thờng ngay sát chỗ hẹp Gọi làhẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LAD cũng nhLCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main) Có thể đánh giá mức độhẹp nh sau:

0: ĐMV bình thờng

1: thành ĐMV không đều

2: hẹp nhẹ <50%.

3: hẹp vừa từ 50%-70%

4: hẹp rất nhiều >70% (>95%: gần tắc)

5: tắc hoàn toàn

Chơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu:

Bao gồm 145 bệnh nhân, tất cả các đối tợng trong nghiên cứu của chúng tôi đợclựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính, từ tháng 4/2007

- Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểm Framingham)

- Nghi ngờ có bất thờng ĐMV

- Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnh nhân có

đau ngực

- Đau ngực ở bệnh nhân đã đặt Stent ĐMV trớc đó

- Cần đánh giá tình trạng tái hẹp trong Stent và giải phẫu ĐMV sau can thiệp

ĐMV qua da

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:

- Dị ứng thuốc cản quang

- Rối loạn nhịp

- Suy thận (Creatinin >150 Mmol/l)

- Rối loạn đông máu

- Rối loạn điện giải

- Nhiễm trùng

- Phình ĐMC

- Đau ngực không ổn định, NMCT cấp

2.2 Phơng pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang theo trình tự thời gian, so sánh 2 phơng pháp chẩn

đoán bệnh ĐMV Coi kết quả chụp ĐMV qua đờng ống thông là tiêu chuẩn vàng

2.2.2 Các bớc tiến hành:

- Khám lâm sàng

- Làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu

- Chụp cắt lớp 64 dãy ĐMV

- Chụp ĐMV qua da.

2.2.2.1 Khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu

2.2.2.2 Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV:

a Địa điểm tiến hành:

Phòng chụp MSCT 64 dãy, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch mai

b Trang thiết bị:

Hệ thống chụp MSCT 64 dãy Somatoma Sensation của hãng Siemens:

c Chuẩn bị bệnh nhân:

Trớc chụp: Bệnh nhân đợc giải thích rõ quá trình thực hiện để bệnh nhân đợc

yên tâm hơn, thoải mái và không lo lắng trong quá trình chụp, vẫn tiếp tục dùng cácthuốc đang sử dụng, ví dụ: BN đái tháo đờng vẫn phải dùng thuốc, không ăn thức ăntrớc chụp 4-6 giờ, không dùng cà phê, trà

Trong quá trình chụp: Đặt đờng truyền đủ lớn (thờng ở tĩnh mạch khuỷu tay),

mắc điện tâm đồ theo dõi trớc, trong và sau khi chụp Xịt Nitrate dới lỡi trớc khi chụpvới tác dụng giãn động mạch vành, cải thiện hình ảnh chụp MSCT động mạch vành.Bệnh nhân phải tuyệt đối nằm im, t thế thoải mái, tránh nuốt trong quá trình chụp, dặn

dò bệnh nhân sẽ có cảm giác nóng khi tiêm thuốc

Nhịp tim: Bảo đảm nhịp <70 lần/phút (tối u khi < 60 lần/phút) nếu nhịp tim vẫn

còn cao sử dụng: chẹn β giao cảm (metoprolol) đờng uống, một ngày trớc chụp vàmột giờ trớc chụp Lu ý các chống chỉ định của chẹn β giao cảm

d Kỹ thuật chụp mạch vành:

Tiến hành theo các bớc sau:

(1) Đặt trờng chụp: Xác định trờng chụp, nếu chụp ĐMV thông thờng trờng chụp từ

chạc 3 khí phế quản tới hết đáy tim, ĐMV với cầu nối trờng chụp từ đỉnh phổi tới hết

đáy tim

(2) Chụp trớc tiêm thuốc cản quang và tính điểm vôi hoá: Tính điểm vôi hoá theo

ch-ơng trình “calcium score” trên máy chụp hoặc trên máy Workstation sử dụng phầnmềm Circulation Điểm vôi hoá đợc tính theo thang điểm Agaston

(3) Test bolus: Giúp xác định thời gian bắt đầu tiêm thuốc tới thời điểm thuốc đạt

nồng độ cao nhất tại gốc ĐMC Thờng sử dụng tiêm tĩnh mạch 10ml thuốc cản quangXenetix 350 (Guerbet – Pháp) Sau đó tiêm tĩnh mạch 40ml Natriclorua 9‰ Kỹ

thuật: Cắt tại một vị trí ngang ngã ba khí – phế quản đến khi thấy thuốc cản quang

xuất hiện trong động mạch chủ lên khoảng 10-20 ảnh cách nhau 2 giây

(4) Đặt lợng thuốc và nớc:

 Thời gian trễ = thời gian “Test bolus” +2giây

 Tốc độ tiêm 5ml/giây

 Thời gian chụp tuỳ trờng nhìn FOV

 Lợng thuốc cản quang = thời gian chụp x tốc độ tiêm (5ml/giây)

(Thông thờng là 50-80ml thuốc cản quang)

 Tiếp thêm 50ml nớc muối “saline” Tác dụng: làm ngấm thuốc mạch máunhiều hơn, giảm bớt nhiễu của ảnh do thuốc cản quang từ tim phải, cho phépgiảm liều thuốc (15-20%) do đó giảm độc với thận và giảm giá thành

(5) Tái tạo hình ảnh: Tái tạo theo khoảng % R-R cho hình ảnh tốt nhất Thờng sử

dụng tái tạo 65-70% của khoảng R-R vào thời điểm cuối thời kỳ tâm trơng tim ítchuyển động nhất nên ít có nhiễu ảnh

(6) Xử lý hình ảnh: Trên Worstation, sử dụng các hình ảnh MPR (Multi Planar

Recotruction), MIP (Maximum Intensity Projection), VRT (Volum RenderingTechnical)

e Các bớc đọc kết quả:

- Đánh giá mức độ vôi hoá mạch vành bằng chơng trình Ca-scoring trên hệ thốngphần mềm Circulation-Leo workstation-Sensation-Siemens (tính theo thang

điểm Agatston)

- Dựng hình ảnh cây mạch vành (bằng chơng trình Circulation)

- Đánh giá tổn thơng trên các hình ảnh cắt ngang và dọc các nhánh mạch vành(bằng chơng trình 3D MPR, 3D MIP, circulation)

Để có hình ảnh MSCT tốt nhất: Nhịp xoang đều, tần số tim <65 chu kỳ/phút,

điểm vôi hoá <100, bệnh nhân nín thở tốt, dùng khoảng 370 ml cản quang loại nonionic

2.2.2.3 Phơng pháp chụp động mạch vành qua da:

c Chuẩn bị bệnh nhân:

(1) Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thủ thuật Nhất thiết phải ký giấy cam kếtlàm thủ thuật Nếu có thể là đối tợng phải can thiệp ĐMV thì cho bệnh nhânAspirin 325 mg trớc thủ thuật và nếu dự kiến đặt Stent cần cho thêm Clopidogrel (2) Thuốc cản quang: Có hai loại thờng dùng là ionic và nonionic, loại có áp lực thẩmthấu cao (high-osmolar) và loại có áp lực thẩm thấu thấp (low-osmolar) Thuốc loại

có áp lực thẩm thấu thấp (low osmolar nonionic) đắt tiền hơn rất nhiều và chỉ nêndùng trong một số tình huống nhất định, có u điểm ít gây: rối loạn nhịp chậm,giảm chức năng thất trái, tụt áp, nôn, suy thận, dị ứng, nhng làm tăng nguy cơ

đông máu hơn

Dị ứng thuốc cản quang: Tiền sử dị ứng thuốc cản quang cần cho trớc Corticoid +Cimetidin + dyphehydramine (Benadryl) ít nhất 6 giờ trớc thủ thuật Khi xảy ra dịứng: Cho ngay dyphehydramine (Benadryl) 50 mg tiêm TM, thêm corticoid(Solumedrol) tiêm TM Shock phản vệ cho ngay Adrenalin 1/3 ống tiêm dới da,sau đó có thể truyền TM 10 g/phút Đặt nội khí quản nếu cần

(3) Hạn chế hết sức mức độ phơi nhiễm: Ngời làm thủ thuật phải mặc áo chì, đeo kínhchì, bao đeo cổ bảo vệ tuyến giáp Hạn chế thời gian chiếu tia X, đặc biệt là hạnchế chụp Đa màn hứng tia gần ngời bệnh nhất

d.Kỹ thuật:

(1) Dụng cụ: Introducer Sheath, các ống thông chụp mạch vành và thông tim trái thông

thờng nhất hay dùng ống thông do Judkins chế tạo Chụp các mạch nối (by pass) có ốngthông riêng ống thông cuộn đầu hình đuôi lợn (Pig tail) là ống thông kinh điển để đa vàobuồng thất trái do áp lực và chụp buồng thất trái cũng nh gốc ĐMC

(2) Đờng vào: Thờng dùng kỹ thuật Seldinger cải tiến

- Xác định vị trí chọc, gây tê tại chỗ bằng Xylocain

- Trớc tiên chọc động mạch bằng kim để máu chảy ra tự nhiên

- Đa Guide wire ngắn vào, rạch da chút ít, rút kim

- Qua Guide wire luồn introducer sheath có cả lõi (dilator), sau đó rút lõi ra cònlại sheath rồi bơm rửa (flush) bằng dung dịch muối đẳng trơng có heparin

Các đờng vào hay dùng: Động mạch đùi trong đó ĐM đùi phải là vị trí thờng dùng

nhất đôi khi ĐM đùi trái cũng là vị trí thay thế Qua động mạch quay: Hiện nay, nhiều tác

giả a chuộng đờng này do tính chất tiện ích của nó vì sau khi chụp động mạch vành hoặc

can thiệp bệnh nhân có thể ngồi dậy ngay đợc và thời gian nằm viện ngắn

(3) Kỹ thuật chụp ĐMV qua da:

Thờng chụp ĐMV trái trớc sau đó chụp ĐMV phải rồi cuối cùng là chụp buồngthất trái Nếu phải chụp một số mạch (nh ĐM vú trong), mạch nối (grafts) thì chụpcác mạch này trớc khi chụp buồng thất trái Trong trờng hợp dự đoán ĐMV bên trái

có thể tổn thơng nặng thì nên chụp đánh giá ĐMV phải trớc

e Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV:

(1) Đánh giá vị trí hẹp

(2) Đánh giá mức độ hẹp: Phân tích phim chụp theo phơng pháp QCA (Quantitative

Coronary Angiography): Vị trí hẹp mạch vành nhiều nhất đợc sử dụng để tính toánmức độ hẹp bằng phần mềm Infenix của hãng Toshiba (Hình 2.1) Các thông số trênQCA bao gồm:

- Đờng kính lòng mạch tối thiểu (mm)

- Đờng kính lòng mạch tham chiếu (mm)

- Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm2)

>70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LAD cũng nh LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung

ĐMV trái (left main) Có thể đánh giá mức độ hẹp nh sau:

Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp Lu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăng nhiều lần theo mức hẹp về

đờng kính, nếu hẹp về đờng kính là 50 % thì hẹp về diện tích là 75%, và tơng ứng là 75% - 90% và 90 %

- 99%.

Hình 2.1 Hình ảnh chụp ĐMV và đánh giá tổn thơng theo QCA

(3) Đánh giá tính chất tổn thơng: