ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đƣợc thiết kế theo kiểu thử nghiệm chẩn đoán.
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa hồi sức tích cực của bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược, tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn theo các tiêu chuẩn đã được xác định.
Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết nặng cần được chẩn đoán và xử trí theo hướng dẫn của Bộ Y tế Cụ thể, bệnh nhân cần có nghi ngờ hoặc bằng chứng nhiễm trùng kèm theo ít nhất 2 trong các triệu chứng sau.
- Sốt (> 38,3 0 C) hoặc hạ thân nhiệt (< 36 0 C)
- Tần số tim > 90 lần/phút hoặc hơn hai độ lệch chuẩn so với tần số tim bình thường theo tuổi
- Phù hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ)
- Tăng đường huyết (đường huyết > 140mg/dl hoặc > 7,7mmol/l) ở bệnh nhân không đái tháo đường
- Tăng bạch cầu (BC > 12.000/μL) hoặc giảm bạch cầu (BC < 4000/μL)
- Tỉ lệ bạch cầu non > 10%
- Protein C phản ứng (CRP) > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
- Procalcitonin > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
- Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp trung binh
< 70 mmHg, hoặc cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp
- Chỉ số tim > 3,5 lít/phút/m 2
Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng:
- Giảm oxy máu động mạch (PaO 2 /FiO2 < 300)
- Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ, mặc dù đƣợc bù dịch)
- Tăng creatinin > 0,5 mg/dl hoặc 44,2 àmol/l
- Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)
- Giảm tiểu cầu (số lƣợng < 100.000/àl)
- Liệt ruột (không nghe thấy tiếng nhu động ruột)
- Tăng bilirubin mỏu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dl hoặc 70 àmol/l)
- Dấu hiệu giảm tưới máu mô
- Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài
Bệnh nhân có chỉ định bù dịch:
Bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn sẽ được chỉ định thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh nếu có ít nhất một trong bốn dấu hiệu sau.
- Tần số tim > 100 lần/phút
- Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm < 12 mmHg (tự thở) hoặc < 15 mmHg (thở máy)
Bệnh nhân sẽ được lựa chọn liên tục cho đến khi đạt đủ số lượng mẫu cần thiết cho nghiên cứu Sau khi được tư vấn, bệnh nhân và người thân sẽ ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu Nghiên cứu này đã nhận được sự chấp thuận cần thiết.
Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh (số 64/ĐHYD-HĐ ngày 27/02/2014)
- Có biểu hiện quá tải tuần hoàn
- Có rối loạn nhịp tim
- Có chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch quay: nhiễm trùng tại chỗ, tiểu cầu < 20.000/L, thời gian đông máu kéo dài (INR >2)
- Có thay đổi liều thuốc vận mạch hoặc thông số máy thở trong thời gian thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh
2.2.3 Các dữ kiện thu thập
- Tuổi: ghi theo năm sinh trong hồ sơ bệnh án
- Giới (nam/nữ): ghi theo hồ sơ bệnh án
Nhiễm khuẩn huyết có thể được phân loại theo năm nhóm đường vào: hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, ngoài da, và các đường vào khác như hệ thần kinh trung ương và nhiễm trùng catheter nội mạch, theo tiêu chuẩn của Diễn đàn nhiễm khuẩn huyết quốc tế Đường vào hô hấp được xác định khi có thâm nhiễm trên X-quang phổi và ít nhất một triệu chứng như sốt trên 38,3°C, ho khạc đàm, hoặc chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 240 Đường vào tiêu hóa khi có triệu chứng như đau bụng, tiêu chảy kèm theo dịch ổ bụng hoặc dày quai ruột, hoặc tắc nghẽn đường mật trên hình ảnh chẩn đoán Đối với đường vào tiết niệu, triệu chứng như tiểu rát, tiểu nhiều lần, và đau hạ vị kết hợp với hình ảnh tắc nghẽn trên chẩn đoán hình ảnh là dấu hiệu quan trọng Cuối cùng, đường vào nhiễm khuẩn huyết qua da và mô mềm được nhận diện khi có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ như bóng nước hoặc hoại tử.
- Mức độ nặng của bệnh: điểm APACHE II ngày vào khoa hồi sức tích cực, điểm SOFA ngày làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh
Nhiễm khuẩn huyết được phân thành hai mức độ chính: nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết nặng được xác định khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình dưới 70 mmHg nhưng vẫn có phản ứng với việc bù dịch Ngược lại, sốc nhiễm khuẩn xảy ra khi bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch và cần sử dụng thuốc vận mạch để ổn định huyết áp.
Ngày vào sốc được tính từ thời điểm khởi phát bệnh đến khi thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh Ngày khởi bệnh được xác định là ngày bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên trong lịch sử bệnh (đối với nhiễm khuẩn huyết mắc phải ngoài bệnh viện) hoặc là ngày đầu tiên có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết (đối với nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện).
- Thuốc vận mạch và liều dùng: noradrenaline, adrenaline, dopamine, dobutamine đƣợc ghi nhận tại thời điểm thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh
Thời gian điều trị tại khoa hồi sức tích cực được tính từ lúc bệnh nhân nhập viện cho đến khi chuyển ra khỏi khoa hoặc tử vong Trong khi đó, thời gian điều trị tại bệnh viện bao gồm khoảng thời gian từ khi bệnh nhân vào viện cho đến khi xuất viện hoặc tử vong.
Tình trạng ra viện được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, trong đó bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặc nặng xin về được xem như tử vong Tử vong tại hồi sức tích cực được hiểu là trường hợp bệnh nhân qua đời trong thời gian điều trị tại khoa hồi sức tích cực, trong khi đó, tử vong trong bệnh viện bao gồm cả thời gian điều trị tại khoa hồi sức tích cực và các khoa khác trong bệnh viện.
- Các thông số áp suất đường thở được ghi nhận trên màn hình máy thở tại thời điểm thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh
Trong nghiên cứu, các thông số huyết động được ghi nhận tại hai thời điểm, trước và sau khi thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh, bao gồm tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực mạch, thể tích nhát bóp và sức cản hệ thống Huyết áp trung bình được tính theo công thức: huyết áp trung bình = huyết áp tâm trương + 1/3 (huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương) Áp lực mạch được xác định bằng công thức: áp lực mạch = huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương.
Biến đổi các thông số huyết động sau khi bù dịch được xác định bằng cách lấy giá trị của thông số huyết động sau bù dịch trừ đi giá trị trước bù dịch Cụ thể, biến đổi TST được tính bằng TST trước bù dịch trừ TST sau bù dịch; biến đổi HATB là HATB trước bù dịch trừ HATB sau bù dịch; biến đổi HATT được tính bằng HATT trước bù dịch trừ HATT sau bù dịch; và biến đổi ALM là ALM trước bù dịch trừ ALM sau bù dịch.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm được xác định thông qua ống thông tĩnh mạch cảnh sử dụng cảm biến Truwave và màn hình theo dõi Nihon-Kohden 3500 Điểm cân bằng được xác định tại giao điểm của đường nách giữa và khoang liên sườn IV, với đơn vị đo là mmHg.
Huyết áp động mạch được đo qua ống thông động mạch quay sử dụng cảm biến Truwave, với đơn vị tính là mmHg Điểm cân bằng trong quá trình đo là giao điểm giữa đường nách giữa và khoang liên sườn IV.
- Tất cả các cảm biến đƣợc zero với áp suất khí quyển
Thể tích nhát bóp được đo qua ống thông động mạch quay bằng cảm biến Flotrac và monitor EV1000, với đơn vị tính là ml Phương pháp này sử dụng phân tích biểu đồ sóng huyết áp để xác định thể tích nhát bóp, mang lại độ chính xác cao trong việc theo dõi tình trạng tim mạch Toán đồ tính thể tích nhát bóp dựa trên phân tích biểu đồ sóng huyết áp cung cấp thông tin quan trọng cho các bác sĩ trong quá trình điều trị.
SV = AP với SV: thể tích nhát bóp, AP: độ lệch chuẩn áp lực mạch, : hệ số phản ánh trương lực mạch
Áp lực mạch (AP) là độ lệch chuẩn của áp lực mạch đo tại động mạch ngoại biên, phản ánh chính xác hơn thể tích nhát bóp so với các thông số huyết áp khác, nhờ ít bị ảnh hưởng bởi sức cản ngoại biên và hiện tượng khuếch đại sóng Toán đồ sử dụng độ lệch chuẩn của áp lực mạch để giảm thiểu ảnh hưởng của những thay đổi huyết áp động mạch đột ngột lên thể tích nhát bóp Để tránh việc định chuẩn thường xuyên trương lực mạch máu bằng phương pháp pha loãng nhiệt, toán đồ Flotrac tính toán hệ số phản ánh trương lực mạch máu từ các thông số nhắc trắc học và các thông số đánh giá hình dạng sóng huyết áp, được biểu diễn bằng công thức χ = M (TST, C, BSA, à 1ap , à 2ap , à 3ap , à 4ap).
PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn cần được tầm soát các chỉ định bù dịch Nếu bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn để chỉ định nghiệm pháp truyền dịch nhanh và không có tiêu chuẩn loại trừ, sẽ được tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch quay.
- Bệnh nhân đƣợc gắn cảm biến Truwave để đo huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung tâm
- Sau đó bệnh nhân đƣợc gắn cảm biến Flotrac và monitor EV1000 để đo thể tích nhát bóp
Trước khi tiến hành bù dịch, cần đo các thông số huyết động quan trọng như tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực mạch, thể tích nhát bóp và sức cản hệ thống Những thông số này giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn và quyết định phương pháp bù dịch phù hợp.
Bù dịch được thực hiện bằng nghiệm pháp bù dịch nhanh với Lactate Ringer 500 ml trong 30 phút, với tốc độ truyền dịch 999 ml/giờ qua máy Infusomat Trong quá trình này, liều thuốc vận mạch và các thông số máy thở như thể tích khí lưu thông và áp suất đường thở dương cuối thì thở ra được giữ ổn định Nếu bệnh nhân gặp tình trạng giảm oxy máu, sẽ tăng nồng độ oxy trong khí thở vào Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng hoặc tụt huyết áp cần điều chỉnh liều thuốc vận mạch, họ sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Ngay sau khi hoàn tất nghiệm pháp bù dịch nhanh, cần đo lại các thông số huyết động như tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực mạch, thể tích nhát bóp và sức cản hệ thống Bệnh nhân được coi là có đáp ứng với bù dịch nếu thể tích nhát bóp tăng ≥ 15% Nếu thể tích nhát bóp tăng < 15% nhưng áp lực tĩnh mạch trung tâm vẫn thấp (< 12 mmHg/tự thở hoặc < 15 mmHg/thở máy), cần thực hiện lại nghiệm pháp bù dịch nhanh Sau lần bù dịch thứ hai, nếu thể tích nhát bóp tăng ≥ 15%, bệnh nhân được xem là có đáp ứng; nếu không, coi như không có đáp ứng với bù dịch.
Bệnh nhân sẽ được theo dõi các thông số huyết động trong quá trình thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh kéo dài từ 30 đến 60 phút Tất cả các biện pháp điều trị khác như kháng sinh và thuốc vận mạch sẽ được bác sĩ điều trị quyết định dựa trên phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết của Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược.
Phương pháp nghiên cứu được trình bày tóm tắt trong sơ đồ dưới đây:
Hình 2.7 Sơ đồ nghiên cứu
Nghiệm pháp truyền dịch nhanh:
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn
CỠ MẪU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ
Cỡ mẫu được xác định dựa trên công thức so sánh giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch của ALTMTT với thể tích nhát bóp, được đo bằng phương pháp phân tích biểu đồ sóng huyết áp.
V1: hàm sai số chuẩn AUC 1
Hàm sai số chuẩn AUC 2 có độ mạnh 0,90, trong đó AUC1 của áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt 0,71 và AUC2 của thể tích nhát bóp đo bằng phương pháp phân tích biểu đồ sóng huyết áp là 0,89 Cỡ mẫu cho mỗi nhóm nghiên cứu là 49 bệnh nhân.
Cỡ mẫu hiệu chỉnh cho nghiên cứu bắt cặp:
Np = (1-r) n Với r là hệ số tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và thể tích nhát bóp (r = 0,28) [53],
Ta có: Np = (1-r) n = (1-0.28) 49 = 35,28 Hiệu chỉnh cỡ mẫu theo tỷ lệ đáp ứng theo công thức N = Np (1 +k), trong đó k là tỷ lệ đáp ứng với bù dịch là khoảng 50% [59]
Nhƣ vậy cỡ mẫu cho nghiên cứu = 35,282 = 71
- Thống kê trong nghiên cứu đƣợc thực hiện bằng phần mềm STATA 14.0, p < 0,05 xem nhƣ có ý nghĩa thống kê
Các biến định lượng như tuổi, thời gian vào sốc, tần số tim, và áp lực tĩnh mạch trung tâm được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn khi dữ liệu có phân phối chuẩn Nếu dữ liệu không phân phối chuẩn, các số liệu sẽ được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ vị Tiếp theo, các số liệu sẽ được so sánh bằng phép kiểm t hoặc phép kiểm Mann-Whitney.
Các biến định tính như tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch và thở máy được trình bày thông qua tần số và tỷ lệ phần trăm Những biến này sau đó được so sánh bằng phương pháp kiểm định Chi bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher.
Phép kiểm tương quan Pearson được sử dụng để phân tích mối quan hệ giữa các thông số, từ đó tính toán hệ số tương quan và thiết lập phương trình hồi quy tuyến tính.
Giá trị ngưỡng của các thông số tĩnh được xác định thông qua phương pháp đánh giá diện tích dưới đường cong ROC, cho phép tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, cũng như giá trị tiên đoán dương tính và âm tính.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Có 84 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn đƣợc bù dịch bằng nghiệm pháp truyền dịch nhanh tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Chợ rẫy (31 bệnh nhân) và khoa hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y dƣợc
(53 bệnh nhân), không có bệnh nhân nào bị loại ra khỏi nghiên cứu
Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 63,5 ± 14,7 (biểu đồ 3.7) Trong đó, nam chiếm đa số (63,1%), tỉ số nam/nữ = 1,7
Biểu đồ 3.7 Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu
- Biến số tuổi phân phối chuẩn với chỉ số Skewness -0.79 và Kurtosis 3.63, kiểm định phân phối chuẩn với thống kê Kolmogorov- Smirnov có p > 0,05
- Phân bố theo nhóm tuổi, nhóm tuổi ≤ 40 chiếm 7,1%, nhóm tuổi từ
41 – 60 tuổi chiếm 29,8%, nhóm tuổi >60 chiếm 63,1%
3.1.2 Điểm APACHE II và SOFA
Bệnh nhân nhập khoa với tình trạng nặng, chỉ số APACHE II ghi nhận là 19,5 ± 7,3 điểm và chỉ số SOFA vào ngày thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh là 7,8 ± 3,9 điểm.
3.1.3 Đường vào của nhiễm khuẩn huyết
Biểu đồ 3.8 Phân bố đường vào nhiễm khuẩn huyết
- Các đường vào thường gặp nhất của nhiễm khuẩn huyết là đường tiêu hóa, chiếm gần một nửa số bệnh nhân (45,2%)
Trong các đường vào nhiễm trùng, đường hô hấp là phổ biến nhất, chiếm 29,8% các trường hợp Tiếp theo là đường tiết niệu với 12%, và da cùng mô mềm chiếm 9% Các đường vào khác như nhiễm trùng thần kinh trung ương và thuyên tắc tĩnh mạch nhiễm trùng chỉ chiếm 4% tổng số trường hợp.
3.1.4 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết
Bảng 3.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết
- Đa số bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn (67,9%)
Có 27 trường hợp (32,1%) nhiễm khuẩn huyết nặng không sử dụng thuốc vận mạch Trong 57 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, có 45 trường hợp (53,6%) sử dụng một thuốc vận mạch trong đó 98,2% sử dụng noradrenaline,
12 trường hợp (14,3%) sử dụng từ hai thuốc vận mạch
Bảng 3.4 Liều thuốc vận mạch
Thuốc vận mạch Liều (mcg/kg/ph)
(trung bình ± độ lệch chuẩn)
- Trong các loại thuốc vận mạch đƣợc sử dụng thì noradrenaline là loại thuốc vận mạch được sử dụng nhiều nhất (98,2% trường hợp có sử dụng thuốc vận mạch)
- Liều noradrenaline trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu khá cao 0,3 ± 0,3 mcg/kg/ph
Bảng 3.5 Đặc điểm thở máy
Tỉ lệ thở máy 67,9% (57/84 ca) Áp suất dương cuối thì thở ra (cmH 2 O) 6,1 ± 2,1 Áp suất đường thở trung bình (cmH 2 O) 11,9 ± 4,2
- Tỉ lệ bệnh nhân thở máy khá cao chiếm 67,9% các trường hợp với
Thời gian điều trị trung bình tại khoa hồi sức tích cực là khoảng 7 ngày, trong khi thời gian điều trị trung bình tại bệnh viện lên đến khoảng 13 ngày.
Biểu đồ 3.9 Kết quả điều trị
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong tại khoa hồi sức và tử vong bệnh viện vẫn còn khá cao, lần lƣợt là 46,4% và 55,9%
Tử vong tại khoa Hồi sức Tử vong bệnh viện
Tóm tắt các đặc điềm chung của các bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) 63,5 ± 14,7
Mức độ nặng của bệnh
- Điểm APACHE II (trung bình ± độ lệch chuẩn)
- Điểm SOFA (trung bình ± độ lệch chuẩn)
19,5 ± 7,3 7,8 ± 3,9 Đường vào nhiễm khuẩn huyết
- Hô hấp (số ca/tỷ lệ)
- Tiêu hóa (số ca/tỷ lệ)
- Tiết niệu (số ca/tỷ lệ)
- Ngoài da (số ca/tỷ lệ)
- Đường vào khác (số ca/tỷ lệ)
Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết
- Nhiễm khuẩn huyết (số ca/tỷ lệ)
- Sốc nhiễm khuẩn (số ca/tỷ lệ)
- 1 loại (số ca/tỷ lệ)
- 2 loại (số ca/tỷ lệ)
Thời gian điều trị (ngày)
Thở máy (số ca/tỷ lệ) 57 (67,9%)
- Tử vong tại khoa HSTC (số ca/tỷ lệ)
- Tử vong bệnh viện (số ca/tỷ lệ)
KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH
3.2.1 Thời điểm thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh
Trung bình, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sẽ trải qua 1,63 ± 0,98 ngày trước khi được bù dịch Điều này cho thấy rằng, thường vào ngày thứ hai của tình trạng nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân sẽ được thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh và phần lớn đã được sử dụng thuốc vận mạch.
3.2.2 Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh
Bảng 3.7 Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh Đặc điểm Kết quả
Tần số tim (lần/phút) 114,5 ± 22,3 Áp lực tĩnh mạch trung tâm (mmHg) 8,5 ± 3,7
Huyết áp trung bình (mmHg) 74,2 ± 13,4
Huyết áp tâm thu (mmHg) 111,5 ± 19,9 Áp lực mạch (mmHg) 54,3 ± 16,2
Thể tích nhát bóp (ml) 46 (36;62)
Cung lƣợng tim (lít/phút) 5,1 (3,9;6,6)
Sức cản hệ thống (dyn.s/cm 5 ) 1056,3 ± 434,9 Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân đã được bù dịch trước khi vào khoa hồi sức tích cực, do đó hơn một nửa số bệnh nhân có ALTMTT ban đầu > 8 mmHg
Mặc dù cung lượng tim ban đầu đạt 5,1 lít/phút, nhưng tình trạng thiếu dịch vẫn có thể xảy ra, điều này thể hiện qua tần số tim cao trước khi thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh.
- Ngoài ra vì đa số bệnh nhân đã đƣợc dùng thuốc vận mạch do đó huyết áp trung bình và sức cản hệ thống đều không quá thấp
3.2.3 Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh
Bảng 3.8 Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch
Có đáp ứng số ca (%)
Không đáp ứng số ca (%)
Nghiệm pháp truyền dịch nhanh lần 1
Nghiệm pháp truyền dịch nhanh lần 2
: so sánh tỷ lệ đáp ứng giữa lần bù dịch thứ nhất và lần bù dịch thứ hai Nhận xét:
- Có 30 bệnh nhân đáp ứng với bù dịch (thể tích nhát bóp tăng 15% sau bù dịch), chiếm tỷ lệ 35,7%
Trong nghiên cứu, có 29 bệnh nhân đã đáp ứng sau lần thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh đầu tiên Tuy nhiên, chỉ có 1 trong số 22 bệnh nhân (chiếm 4,5%) đáp ứng với việc bù dịch khi thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh lần thứ hai.
3.2.4 Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh
Biểu đồ 3.10 Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh
TTNB trước bù dịch TTNB sau bù dịch Đáp ứng Không đáp ứng
Trước khi tiến hành nghiệm pháp bù dịch nhanh, thể tích nhát bóp ở nhóm đáp ứng và không đáp ứng bù dịch không có sự khác biệt đáng kể, lần lượt là 45,2 ± 15,7 ml và 52,5 ± 20,9 ml (p = 0,319).
Sau khi thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh, thể tích nhát bóp ở nhóm đáp ứng bù dịch tăng đáng kể lên 59,3 ± 19,6 ml, trong khi nhóm không đáp ứng bù dịch không có sự thay đổi, vẫn giữ ở mức 52,6 ± 20,0 ml.
3.2.5 So sánh các đặc điểm chung giữa nhóm có đáp ứng và không đáp ứng bù dịch
Bảng 3.9 So sánh nhóm có và không đáp ứng bù dịch về các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Mức độ nặng của bệnh
0,301 0,924 Đường vào của NKH (tỷ lệ)
Số ngày nhiễm khuẩn huyết 1,8 ± 1,2 1,5 ± 0,8 0,557
Sốc nhiễm khuẩn (tỷ lệ %) 76,7 62,9 0,198
- Áp suất dương cuối thì thở ra
- Áp suất đường thở trung bình
*: test chính xác Fischer, **: test Mann-Whitney
- So với đáp ứng với bù dịch, nhóm không đáp ứng bù dịch có tuổi trung bình cao hơn, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p 0,214)
Nhóm đáp ứng bù dịch có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết từ đường hô hấp cao hơn so với nhóm không đáp ứng bù dịch, trong khi nhóm không đáp ứng bù dịch lại có đường vào nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa nhiều hơn Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với giá trị p là 0,767.
- Nhóm có đáp ứng bù dịch có tỷ lệ sốc nhiều hơn, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p 0,198)
Nhóm đáp ứng bù dịch có liều noradrenaline thấp hơn và thời gian nhiễm khuẩn huyết dài hơn trước khi thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,275 và 0,557.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm đáp ứng bù dịch và không đáp ứng bù dịch về tỷ lệ thở máy, áp suất dương cuối thì thở ra, và áp suất đường thở trung bình (bảng 3.9).
GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ TĨNH TRƯỚC BÙ DỊCH
3.3.1 Tần số tim trước bù dịch
Biểu đồ 3.11 trình bày phân bố tần số tim trước bù dịch giữa hai nhóm: nhóm đáp ứng và nhóm không đáp ứng bù dịch Đồng thời, biểu đồ 3.12 thể hiện mối tương quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch.
Biểu đồ 3.11 Phân bố tần số tim trước bù dịch
Nhóm bệnh nhân có đáp ứng bù dịch cho thấy tỷ lệ tần số tim < 100 lần/phút thấp hơn so với nhóm không đáp ứng bù dịch, với 4/30 ca so với 15/54 ca.
Mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về tần số tim trước bù dịch giữa nhóm đáp ứng và không đáp ứng bù dịch, nhưng nhóm đáp ứng bù dịch lại có số lượng bệnh nhân với tần số tim cao hơn so với nhóm không đáp ứng bù dịch.
< 100 lần/phút ít gặp hơn
120 Đáp ứng Không đáp ứng
Tần số tim của nhóm bệnh nhân đáp ứng bù dịch (118,7 ± 21,8 lần/phút) cao hơn so với nhóm không đáp ứng bù dịch (112,1 ± 22,5 lần/phút), mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p 0,222).
Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch
- Không có mối tương quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp (hệ số tương quan r = 0,07 với p = 0,51)
Khi so sánh nhóm bệnh nhân không sử dụng thuốc vận mạch (nhiễm khuẩn huyết) với nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc vận mạch (sốc nhiễm khuẩn), không có mối liên hệ nào giữa tần số tim trước khi bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau khi bù dịch, với hệ số tương quan lần lượt là r = -0,05 (p = 0,78) và r = 0,07 (p = 0,58).
-40 -20 0 20 40 B iến đổi TTN B sau b ù dị ch
Tần số tim trước bù dịch
Giá trị tiên đoán của tần số tim trước bù dịch trong việc đánh giá đáp ứng với bù dịch thể hiện qua AUC là 0,575 (khoảng tin cậy 95% từ 0,463 đến 0,683) Khi tần số tim trước bù dịch vượt quá 107 lần/phút, giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch đạt độ nhạy 80,0%, độ đặc hiệu 42,6%, giá trị tiên đoán dương tính 43,6% và giá trị tiên đoán âm tính 79,3%.
Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC của tần số tim trước bù dịch trong tiên đoán đáp ứng bù dịch
Nhận xét: tần số tim trước bù dịch trong tiên đoán đáp ứng với bù dịch có độ phân tách kém, thể hiện qua AUC là 0,575 (khoảng tin cậy 95% 0,463- 0,683)
Trong nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, tần số tim trước khi bù dịch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với AUC đạt 0,504 (khoảng tin cậy 95% từ 0,306 đến 0,700) Đặc biệt, tần số tim vượt quá 110 lần/phút cho thấy khả năng tiên đoán tốt về đáp ứng bù dịch.
Tần số tim trước bù dịch
Độ nhạy của phương pháp đo đạt 71,4% và độ đặc hiệu là 60,0%, với giá trị tiên đoán dương tính là 38,5% và giá trị tiên đoán âm tính là 85,7% Đối với nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch từ tần số tim trước bù dịch có AUC là 0,579 (khoảng tin cậy 95% từ 0,441 đến 0,709) Tần số tim trên 105 lần/phút cho thấy độ nhạy 86,9%, độ đặc hiệu 35,3%, giá trị tiên đoán dương tính 47,6% và giá trị tiên đoán âm tính 80,0%.
3.3.2 Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch
Biểu đồ 3.14 thể hiện sự phân bố áp lực tĩnh mạch trước khi bù dịch giữa hai nhóm bệnh nhân: nhóm đáp ứng và nhóm không đáp ứng Đồng thời, biểu đồ 3.15 minh họa mối tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau khi bù dịch.
Biểu đồ 3.14 Phân bố áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch
Nhóm bệnh nhân đáp ứng bù dịch có tỷ lệ bệnh nhân có áp lực động mạch trung bình (ALTMTT) trước bù dịch dưới 8 mmHg cao hơn so với nhóm không đáp ứng bù dịch, với 17/30 ca so với 18/54 ca.
12 mmHg Đáp ứng Không đáp ứng
Mức ALTMTT trước khi bù dịch ở nhóm bệnh nhân này là 7,3 ± 3,4 mmHg, thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch, có mức ALTMTT là 9,2 ± 3,6 mmHg (p 0,018).
ALTMTT trước bù dịch có mối tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch (r = -0,31, p = 0,004) Khi phân tích riêng nhóm bệnh nhân không dùng thuốc vận mạch (nhiễm khuẩn huyết) và nhóm có dùng thuốc vận mạch (sốc nhiễm khuẩn), kết quả cho thấy ALTMTT trước bù dịch ở nhóm nhiễm khuẩn huyết không tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch (r = -0,25, p = 0,19) Ngược lại, ở nhóm sốc nhiễm khuẩn, ALTMTT trước bù dịch lại có mối tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch (r = -0,35, p = 0,006).
Biểu đồ 3.15 Tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch
Nhận xét: ALTMTT trước bù dịch cũng có tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch (hệ số tương quan r = -0,31, p = 0,004)
-60 -40 -20 0 20 B iế n đ ổi T T NB s au bù dị ch
Giá trị tiên đoán đáp ứng với bù dịch của ALTMTT trước bù dịch thể hiện qua AUC là 0,652 (khoảng tin cậy 95% 0,540-0,752) ALTMTT trước bù dịch ≤ 9 mmHg có độ nhạy 80,0%, độ đặc hiệu 53,7%, giá trị tiên đoán dương tính 49% và giá trị tiên đoán âm tính 82,9% Cụ thể, ALTMTT ≤ 8 mmHg có độ nhạy 73,3%, độ đặc hiệu 57,4%, giá trị tiên đoán dương tính 48,9% và giá trị tiên đoán âm tính 79,5% Trong khi đó, ALTMTT ≤ 12 mmHg cho độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 16,7%, giá trị tiên đoán dương tính 37,5% và giá trị tiên đoán âm tính 75,0%.
Biểu đồ 3.16 Đường cong ROC của áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch trong tiên đoán đáp ứng bù dịch
100-Độ đặc hiệu Độ nhạ y
Nhận xét: ALTMTT trước bù dịch trong tiên đoán đáp ứng với bù dịch có độ phân tách kém, thể hiện qua AUC là 0,652 (khoảng tin cậy 95% 0,540- 0,752)
Trong nghiên cứu về bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của ALTMTT trước bù dịch có AUC là 0,536, với ALTMTT ≤ 9 mmHg cho độ nhạy 85,7% và độ đặc hiệu 50,0% Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, AUC đạt 0,703, với ALTMTT ≤ 6 mmHg cho độ nhạy 52,2% và độ đặc hiệu 85,3% Những kết quả này cho thấy ALTMTT là chỉ số quan trọng trong việc dự đoán đáp ứng bù dịch ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh trước bù dịch đƣợc trình bày tóm tắt trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh trước bù dịch
Thông số Đối tƣợng Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV
SNK 105 86,9 35,3 47,6 80,0 Áp lực tĩnh mạch trung tâm
PPV: giá trị tiên đoán dương tính, NPV: giá trị tiên đoán âm tính
- Trong các thông số tĩnh trước bù dịch thì tần số tim không có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch
Giá trị trung bình của ALTMTT ở nhóm đáp ứng bù dịch thấp hơn so với nhóm không đáp ứng bù dịch Mặc dù vậy, ALTMTT trước bù dịch chỉ có mối tương quan yếu với biến đổi thể tích nhát bóp, dẫn đến việc ALTMTT trước bù dịch không thể dự đoán hiệu quả đáp ứng bù dịch một cách chính xác.
- Tuy nhiên trên các bệnh SNK thì ALTMTT trước bù dịch có khả năng tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt hơn với điểm cắt 6 mmHg.
GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ TĨNH SAU BÙ DỊCH
Sau bù dịch, có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm bệnh nhân đáp ứng và không đáp ứng về các thông số huyết động Những biến đổi này được thể hiện chi tiết trong bảng 3.11.
Bảng 3.11 Biến đổi các thông số huyết động sau bù dịch
- Bù dịch làm tăng đáng kể thể tích nhát bóp (12,3 ± 19,9%) và cung lƣợng tim (10,1 ± 18,7%)
Bệnh nhân đáp ứng với bù dịch cho thấy mức tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim đáng kể, lần lượt là 32,9 ± 17,3% và 27,9 ± 16,9%, so với những bệnh nhân không đáp ứng, chỉ đạt 0,90 ± 8,96% và 0,23 ± 10,8%.
- Đồng thời bù dịch cũng làm tăng tất cả các thông số huyết áp và làm giảm tần số tim xuống một mức ít hơn
- Không có thay đổi đáng kể về sức cản hệ thống giữa nhóm có đáp ứng và không đáp ứng với bù dịch
Giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch của từng thông số huyết động đƣợc trình bày trong phần sau đây:
3.4.1 Biến đổi tần số tim sau bù dịch
Mặc dù tần số tim trước khi bù dịch không khác biệt giữa nhóm đáp ứng và không đáp ứng, sự biến đổi tần số tim giữa hai nhóm này có sự khác biệt rõ rệt sau khi bù dịch Thông tin chi tiết về biến đổi tần số tim sau bù dịch được trình bày trong bảng 3.12.
Bảng 3.12 Biến đổi tần số tim sau bù dịch
TST: biến đổi tần số tim sau bù dịch, *: Mann-Whitney test
Bù dịch có tác động làm giảm tần số tim, với những bệnh nhân đáp ứng bù dịch có tần số tim giảm khoảng 4 lần/phút, trong khi bệnh nhân không đáp ứng chỉ giảm khoảng 2 lần/phút.
Mức biến đổi tần số tim sau khi bù dịch giữa nhóm có đáp ứng và nhóm không đáp ứng không có sự khác biệt đáng kể, cả về giá trị tuyệt đối lẫn tỷ lệ phần trăm.
Biểu đồ 3.17 Tương quan giữa biến đổi tần số tim và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch
Nhận xét: Không có tương quan giữa biến đổi tần số tim sau bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch (hệ số tương quan r = -0,12, p 0,27)
Khi so sánh nhóm bệnh nhân không sử dụng thuốc vận mạch (nhiễm khuẩn huyết) với nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc vận mạch (sốc nhiễm khuẩn), không có mối liên hệ rõ ràng nào giữa sự thay đổi tần số tim và biến chứng.
-40 -20 0 20 40 B iến đổi TTN B sau b ù dị ch
Biến đổi tần số tim sau bù dịch đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch, với hệ số tương quan lần lượt là r = -0,12 (p 0,53) ở nhóm NKH và r = 0,08 (p 0,55) ở nhóm SNK
Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến đổi tần số tim sau bù dịch có AUC là 0,626 (khoảng tin cậy 95% 0,514-0,729) Tần số tim giảm ≥ 3 lần/phút cho thấy giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 70,0%, độ đặc hiệu 59,3%, giá trị tiên đoán dương tính 48,8% và giá trị tiên đoán âm tính 78,0%.
Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC của biến đổi tần số tim trong chẩn đoán đáp ứng bù dịch
Biến đổi tần số tim sau khi bù dịch cho thấy khả năng chẩn đoán đáp ứng bù dịch có độ phân tách kém, với chỉ số AUC đạt 0,626 và khoảng tin cậy 95% từ 0,515 đến 0,730.
Trong nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến đổi tần số tim thể hiện qua AUC là 0,804 (khoảng tin cậy 95%
Tần số tim giảm từ 0,606 đến 0,930 sau khi bù dịch cho thấy nếu giảm ≥ 4 lần/phút, sẽ có giá trị tiên đoán tốt về đáp ứng bù dịch, với độ nhạy đạt 85,7%, độ đặc hiệu 85,0%, giá trị tiên đoán dương tính 66,7% và giá trị tiên đoán âm tính lên tới 94,4%.
Trong nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến đổi tần số tim thể hiện qua AUC là 0,553 (khoảng tin cậy 95%
Tần số tim giảm ≥ 3 lần/phút sau khi bù dịch có khả năng dự đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 65,2% và độ đặc hiệu 50,0% Giá trị tiên đoán dương tính là 46,9%, trong khi giá trị tiên đoán âm tính đạt 68,0%.
3.4.2 Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch
Mặc dù huyết áp trung bình trước bù dịch không khác biệt giữa nhóm đáp ứng và không đáp ứng, nhưng sự biến đổi huyết áp trung bình giữa hai nhóm này lại khác nhau sau khi bù dịch Kết quả về biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch được trình bày trong bảng 3.13.
Bảng 3.13 Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch
HATB: biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch, *: Mann-Whitney test
Bù dịch làm tăng huyết áp trung bình lên 7%, với nhóm có đáp ứng bù dịch ghi nhận mức tăng huyết áp trung bình là 13,1 ± 11,6 mmHg, cao hơn đáng kể so với nhóm không đáp ứng bù dịch, chỉ tăng 3,5 ± 7,9 mmHg.
Biểu đồ 3.19 Tương quan giữa biến đổi huyết áp trung bình và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch
Biến đổi huyết áp trung bình có mối tương quan vừa phải với biến đổi thể tích nhát bóp sau khi bù dịch, với hệ số tương quan r = 0,31 và p = 0,003 (biểu đồ 3.19).
Trong nghiên cứu về bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sự biến đổi huyết áp trung bình không có mối tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp sau khi bù dịch (hệ số tương quan r = -0,25, p = 0,19) Ngược lại, ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, có một mối tương quan đáng kể giữa biến đổi huyết áp trung bình và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch (hệ số tương quan r = 0,54, p < 0,001).
Giá trị tiên đoán của huyết áp trung bình trong việc đáp ứng bù dịch được thể hiện qua đường cong ROC, với AUC đạt 0,735 (khoảng tin cậy 95% từ 0,627 đến 0,825) Huyết áp trung bình sau bù dịch tăng hơn 18% cho thấy giá trị chẩn đoán quan trọng.
-40 -20 0 20 40 B iế n đ ổi T T NB s au bù dị ch
Biến đổi HATB sau bù dịch ứng bù dịch với độ nhạy 53,3%, độ đặc hiệu 90,7%, giá trị tiên đoán dương tính 76,2% và giá trị tiên đoán âm tính 77,8%
BÀN LUẬN
TỶ LỆ GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với bù dịch là 35,7% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn Tỷ lệ này thấp hơn so với các phân tích gộp của Marik vào năm 2008 và 2013, trong đó khoảng 50% bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch.
Tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp trong nghiên cứu này có thể do thiếu tiêu chuẩn thống nhất trong đánh giá đáp ứng bù dịch Các nghiên cứu thường chọn mức gia tăng thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim sau bù dịch từ 10-15%, với mức tăng 15% được lựa chọn trong nghiên cứu này để khẳng định sự biến đổi thể tích nhát bóp là do bù dịch, không phải do sai số đo đạc Để tránh ảnh hưởng của biến đổi nhịp tim lên cung lượng tim sau bù dịch, chúng tôi đã sử dụng thể tích nhát bóp làm thông số đánh giá đáp ứng bù dịch.
Nguyên nhân thứ hai ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng bù dịch là cách thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh Hiện tại, vẫn chưa có tiêu chuẩn cụ thể cho việc thực hiện nghiệm pháp này Thông thường, nghiệm pháp truyền dịch nhanh được thực hiện bằng cách truyền dung dịch tinh thể với thể tích từ 500-1000 ml trong vòng 30 phút hoặc dung dịch keo 300 ml.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh với dung dịch tinh thể 500 ml trong 30 phút nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Mặc dù lượng dịch truyền này có thể hơi thấp, chỉ 48% bệnh nhân đạt được áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên ≥ 2 mmHg, đây là mức tối thiểu cần thiết để đánh giá hiệu quả của việc bù dịch và đảm bảo có đủ lượng máu trở về tim.
Nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp trong nghiên cứu này là thời điểm tiến hành bù dịch muộn, sau ngày đầu tiên của sốc nhiễm khuẩn Trong một nghiên cứu về hiệu quả huyết động của bù dịch trong sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân được truyền dịch nhanh với Lactate Ringer 1000 ml/30 phút hoặc albumin 4% 400 ml/30 phút khi có các chỉ định như tụt huyết áp (huyết áp trung bình < 65 mmHg), thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ), và lactate > 2 mmol/L Đáp ứng bù dịch được đánh giá qua chỉ số tim và số mao mạch được tưới máu Các bệnh nhân được bù dịch trong vòng 24 giờ có 48% tăng cung lượng tim và số mao mạch tưới máu tăng từ 65% lên 80%, trong khi đó, bệnh nhân bù dịch sau 48 giờ chỉ có 28% tăng chỉ số tim và không cải thiện số mao mạch tưới máu.
Một nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn cho thấy 90% bệnh nhân được tiếp tục bù dịch trong ngày đầu tiên, 52% trong ngày thứ hai và 16% trong ngày thứ ba, với lượng dịch truyền trung bình mỗi lần từ 500-750 ml Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng với bù dịch chỉ đạt 37% đối với những bệnh nhân có huyết áp thấp Một nghiên cứu khác từ dữ liệu FACTT cho thấy tỷ lệ đáp ứng với bù dịch ở bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp do nhiễm khuẩn huyết chỉ là 23%, điều này có thể do nghiên cứu không hoàn toàn tập trung vào đáp ứng bù dịch trong nhiễm khuẩn huyết.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng các chỉ định bù dịch tương tự như các nghiên cứu trước, nhưng chủ yếu thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh sau ngày đầu tiên, dẫn đến tỷ lệ đáp ứng bù dịch gần giống với kết quả của Bihari Chúng tôi cũng lặp lại nghiệm pháp bù dịch nhanh lần hai cho những bệnh nhân không đáp ứng lần đầu, nhưng chỉ có 4,5% bệnh nhân đáp ứng so với 34,5% ở lần đầu Một nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy, mặc dù có ba lần truyền dịch liên tiếp, chỉ số tim tăng giảm dần theo thời gian và số lần đáp ứng với bù dịch cũng giảm Nghiên cứu của Gupta ghi nhận rằng ở những bệnh nhân không đáp ứng lần bù dịch thứ hai, bù dịch không làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống, nhưng lại làm tăng áp lực nhĩ phải Theo Marik, tính chất dãn mạch của sốc nhiễm khuẩn khiến lượng dịch truyền vào chủ yếu tồn tại dưới dạng thể tích máu tĩnh, ít làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống Tình trạng suy tim tâm trương thường gặp trong sốc nhiễm khuẩn cũng có thể gây ra tăng áp lực nhĩ phải sau bù dịch, góp phần giải thích tỷ lệ đáp ứng thấp ở lần bù dịch thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi.
TẦN SỐ TIM TRƯỚC BÙ DỊCH VÀ BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM SAU BÙ DỊCH
Tần số tim nhanh là dấu hiệu quan trọng cho thấy tình trạng giảm thể tích tuần hoàn ở bệnh nhân nặng, thường xảy ra khi huyết áp thấp và sức căng thành mạch giảm Một phân tích cho thấy tần số tim > 100 lần/phút có độ đặc hiệu cao (91-100%) trong chẩn đoán mất máu nặng, nhưng độ nhạy chỉ khoảng 16% Trong sốc nhiễm khuẩn, mạch nhanh cũng xuất hiện do dãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, tuy nhiên, việc sử dụng catecholamine vận mạch như noradrenaline và adrenaline cũng góp phần làm tăng tần số tim Nghiên cứu cho thấy 48,2% bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch gặp biến cố tim mạch, với tần số tim nhanh kéo dài là phổ biến Không có mối tương quan rõ ràng giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp ở cả nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn, cho thấy rằng giảm thể tích tuần hoàn và thuốc vận mạch không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra tần số tim nhanh Nhiều yếu tố khác như tăng thân nhiệt, thiếu máu và tác động của cytokine cũng có thể ảnh hưởng Do đó, tần số tim trước bù dịch có giá trị chẩn đoán âm tính tốt hơn nhưng không đủ tin cậy để dự đoán đáp ứng với bù dịch.
Bù dịch có tác động lên các thụ cảm với sức căng ở tĩnh mạch chủ và nhĩ phải, dẫn đến ức chế phó giao cảm và làm tăng tần số tim, tạo thành một cơ chế điều hòa tần số tim qua phản xạ quan trọng Một nghiên cứu trên người hiến máu cho thấy, sau khi lấy 900 ml máu, việc truyền dịch nhanh đã làm tăng đáng kể tần số tim từ 69 ± 21 lần/phút lên 79 ±.
Phản xạ Bainbridge có hiệu quả thay đổi theo nhiều yếu tố, bao gồm tuổi của bệnh nhân, tần số tim trước khi bù dịch, tình trạng thể tích nội mạch và chức năng tim Nghiên cứu cho thấy rằng phản xạ này có thể đạt tần suất 17 lần/phút, nhưng cần xem xét các yếu tố ảnh hưởng để đánh giá chính xác hơn.
Nghiên cứu về ảnh hưởng của suy tim đối với đáp ứng huyết động khi bù dịch nhanh cho thấy, ở các bệnh nhân phẫu thuật tim/mạch máu, việc truyền dung dịch keo như hydroxyethyl starch hoặc albumin với tốc độ 200 ml/10 phút đã làm tăng đáng kể tần số tim ở những bệnh nhân không suy tim (phân suất tống máu toàn phần ≥ 20%), từ 68 ±.
Tần số tim ở bệnh nhân suy tim có thể giảm sau khi truyền dịch nhanh, với mức trung bình là 75 ± 11 lần/phút trước bù dịch và 72 ± 12 lần/phút sau bù dịch Trong khi đó, tần số tim bình thường dao động từ 12 lần/phút lên 72 ± 14 lần/phút Việc bù dịch cần được thực hiện cẩn thận, đặc biệt ở những bệnh nhân có phân suất tống máu toàn phần dưới 20%.
Tốc độ gia tăng thể tích tuần hoàn, quyết định bởi tốc độ truyền dịch, là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến phản xạ Bainbridge Nghiên cứu của McIlroy cho thấy hiện tượng tăng tần số tim chỉ xảy ra ở bệnh nhân được truyền dung dịch keo với tốc độ 1000 ml trong 7-8 phút, trong khi không xảy ra ở nhóm bệnh nhân truyền dung dịch tinh thể 1000 ml trong 4-5 phút Thực tế, biến đổi tần số tim trong quá trình bù dịch bị chi phối bởi cả phản xạ Bainbridge và phản xạ áp cảm thụ quan, có xu hướng làm giảm tần số tim.
Trong một phân tích gộp về hiệu quả huyết động của bù dịch trong nhiễm khuẩn huyết, tần số tim giảm khoảng 2 lần/phút ngay sau nghiệm pháp truyền dịch nhanh Mức biến đổi này khá thấp, khó xác định là do hiệu quả thực sự của bù dịch hay do biến thiên sinh học Cần lưu ý rằng trong sốc nhiễm khuẩn, cơ chế điều hòa tần số tim qua phản xạ bị ảnh hưởng bởi rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ, trong khi tần số tim cũng bị chi phối bởi các yếu tố không do phản xạ như việc sử dụng catecholamine vận mạch.
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận tần số tim sau bù dịch giảm
Tần số tim trung bình của nhóm đáp ứng bù dịch là 2,8 lần/phút, tương tự như kết quả của Glassford, và giảm nhiều hơn so với nhóm không đáp ứng bù dịch (3,9 ± 5,9 lần/phút so với 2,2 ± 8,1 lần/phút), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Không có mối tương quan giữa biến đổi tần số tim và biến đổi thể tích nhát bóp, cho thấy sự thay đổi tần số tim sau bù dịch rất thấp Do đó, không thể kết luận rằng sự thay đổi này là do hiệu quả trực tiếp của bù dịch hay do biến thiên sinh học, và cũng không thể sử dụng biến đổi tần số tim để chẩn đoán đáp ứng bù dịch Nhiều nguyên nhân có thể giải thích cho việc không có mối tương quan giữa biến đổi thể tích nhát bóp do bù dịch và biến đổi tần số tim.
Tần số tim trước khi truyền dịch đã cao, trong khi phản xạ Bainbridge ít hiệu quả ở tần số này Chúng tôi không thể thực hiện truyền dịch với tốc độ đủ nhanh để kích thích phản xạ Bainbridge Thực tế, chúng tôi tiến hành truyền dịch nhanh theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết, không nhằm khảo sát biến đổi tần số tim do bù dịch.
Mức huyết áp ban đầu và sự biến đổi huyết áp sau khi bù dịch thường khá thấp, ảnh hưởng đến phản xạ áp cảm thụ quan, vì phản xạ này chỉ được kích hoạt khi huyết áp tâm thu vượt quá 150 mmHg.
Mặc dù nghiên cứu này không khảo sát tình trạng rối loạn chức năng tim, nhưng rối loạn này thường gặp trong NKH/SNK và có thể ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa tần số tim qua phản xạ.
Mặc dù norepinephrine thường được xem là thuốc co mạch, nhưng nó cũng tác động lên thụ thể β1 và ảnh hưởng đến tần số tim Chúng tôi đã khảo sát biến đổi tần số tim ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không dùng thuốc vận mạch, ghi nhận giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với AUC 0,804 và điểm cắt ≥ 4 lần/phút cho độ nhạy 85,7% và độ đặc hiệu 85% Tuy nhiên, trong nhiễm khuẩn huyết, nhiều yếu tố như sốt, tăng tốc độ chuyển hóa và tác dụng của cytokine vẫn ảnh hưởng đến tần số tim, làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu Mức biến đổi tần số tim 4 lần/phút cũng khó phân biệt giữa hiệu quả bù dịch và biến thiên sinh học Đặc biệt, ở nhóm bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp, ngưỡng biến đổi này cho giá trị tiên đoán âm tính tốt là 94,4%.
ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRƯỚC BÙ DỊCH
Áp suất tĩnh mạch trung tâm, được đo ở tĩnh mạch chủ trên tại vị trí đổ vào nhĩ phải, là một thông số quan trọng trong hồi sức để hướng dẫn bù dịch Theo khuyến cáo trong Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, cần đạt áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8-12 mmHg nếu bệnh nhân có dấu hiệu giảm tưới máu mô như tụt huyết áp hoặc lactate máu > 4 mmol/L Mục tiêu chính trong ổn định huyết động là cải thiện tưới máu mô thông qua việc tăng cung lượng tim Việc sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm để hướng dẫn bù dịch dựa trên giả thuyết rằng nó phản ánh thể tích tuần hoàn và tiền tải thất phải, theo định luật Starling, nếu tăng tiền tải mà chức năng tim không đổi, sẽ dẫn đến tăng cung lượng tim.
Việc áp dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm trong việc bù dịch xuất phát từ nghiên cứu của Hughes trên bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực Nghiên cứu này theo dõi 25 bệnh nhân, trong đó áp lực nhĩ phải và thể tích máu được đo bằng albumin gắn iode phóng xạ Kết quả cho thấy có sự thay đổi đồng thời giữa áp suất nhĩ phải và thể tích máu khi bệnh nhân gặp tình trạng mất máu và quá tải tuần hoàn.
Nghiên cứu này không đánh giá mối quan hệ giữa áp suất nhĩ phải và thể tích máu Trong hướng dẫn thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh, Weil đã dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm ban đầu để xác định lượng dịch truyền; áp lực tĩnh mạch trung tâm cao trước khi bù dịch thường dẫn đến lượng dịch truyền ít hơn, cho thấy áp lực này phản ánh thể tích tuần hoàn Trong thời gian dài, áp lực tĩnh mạch trung tâm đã được sử dụng trong các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn như một mục tiêu điều trị quan trọng, mặc dù bằng chứng vẫn chưa mạnh mẽ.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm vẫn là một chỉ số phổ biến để dự đoán phản ứng với bù dịch Theo khảo sát trên 311 khoa hồi sức tích cực tại 46 quốc gia, chỉ số này được sử dụng nhiều nhất, chiếm 25,8% trong việc tiên đoán đáp ứng với bù dịch.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm được coi là một chỉ số đáng tin cậy trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân, với khoảng 70% bác sĩ hồi sức tích cực cho rằng bệnh nhân có phản ứng tích cực khi sử dụng thông số này để chỉ định bù dịch.
Việc sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm để dự đoán đáp ứng bù dịch có nhiều hạn chế, bởi áp lực này không phản ánh chính xác thể tích tuần hoàn và tiền tải tim Một phân tích cho thấy hệ số tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và thể tích máu rất thấp, do áp lực này phụ thuộc vào áp lực hệ thống trung bình, trương lực tĩnh mạch và cung lượng tim Các tình trạng bệnh lý có thể làm thay đổi tỷ lệ giữa thể tích máu tĩnh và động, trong khi một số thuốc có thể ảnh hưởng đến trương lực mạch máu mà không thay đổi thể tích nội mạch Trong hệ thống tuần hoàn kín, áp lực tĩnh mạch trung tâm còn phụ thuộc vào cung lượng tim, nhưng việc xác định đường cong chức năng tim ở từng bệnh nhân, đặc biệt trong tình trạng bệnh nặng, là rất khó khăn Do đó, việc sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm để đánh giá thể tích tuần hoàn và tiền tải nhằm dự đoán đáp ứng bù dịch trong sốc nhiễm khuẩn có thể không chính xác.
Một nghiên cứu về biểu hiện của sốc sốt xuất huyết ở trẻ em mắc sốt xuất huyết độ III-IV cho thấy rằng ALTMTT ban đầu là 7,3 ± 3,0 cmH2O, và có mối tương quan yếu với các chỉ số thể hiện thể tích tuần hoàn, cụ thể là tần số tim và thời gian làm đầy mao mạch, với hệ số tương quan lần lượt là r = -0,32 và -0,43.
Nghiên cứu này đánh giá ý nghĩa của các mức áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) trong điều trị sốc nhiễm khuẩn Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng được truyền dịch nhanh bằng hydroxyethyl starch 6% và được xem là có đáp ứng nếu chỉ số tim tăng ≥ 15% sau bù dịch Kết quả cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch của nhóm có đáp ứng là 8 ± 4 mmHg, không khác biệt so với nhóm không đáp ứng (9 ± 4 mmHg) Mức ALTMTT < 8 mmHg dự đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 62% và độ đặc hiệu 54% Trong khi đó, mức ALTMTT < 12 mmHg có độ nhạy 82% nhưng độ đặc hiệu chỉ 28% Đặc biệt, mức ALTMTT < 5 mmHg thể hiện giá trị tiên đoán rất kém, với độ nhạy 23% và độ đặc hiệu 80%.
Trof đã tiến hành nghiên cứu để xác định vai trò của áp lực tĩnh mạch trung tâm trong việc tiên đoán đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân phẫu thuật tim Sau phẫu thuật, bệnh nhân được bù dịch khi có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, với lượng dịch truyền trung bình là 1800 ml trong 90 phút Bệnh nhân được coi là có đáp ứng với bù dịch nếu chỉ số tim tăng ≥ 15% Chức năng tâm thu được đánh giá qua phân suất tống máu toàn phần, với tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim là phân suất tống máu toàn phần < 20% Nghiên cứu cho thấy ở nhóm bệnh nhân suy tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch có mối tương quan tốt hơn với biến đổi thể tích nhát bóp so với nhóm không suy tim Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của áp lực tĩnh mạch trung tâm trong nhóm suy tim cũng cao hơn, với AUC đạt 0,89 so với 0,67 ở nhóm không suy tim Tác giả nhận định rằng bệnh nhân suy tim có độ dãn nở thất trái kém, dẫn đến đường tương quan áp suất-thể tích dốc hơn và mối tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và cung lượng tim bị dịch chuyển xuống dưới và sang phải.
Cả hai yếu tố này khiến cung lượng tim nhạy cảm với biến đổi áp suất cuối tâm trương, từ đó có thể sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm để dự đoán phản ứng bù dịch.
Nghiên cứu cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch ở nhóm có đáp ứng bù dịch thấp hơn so với nhóm không đáp ứng Mặc dù áp lực tĩnh mạch trung tâm có tương quan yếu với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch, nhưng không có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch Các mức ALTMTT được khuyến cáo cho điều trị sốc nhiễm khuẩn là 8 mmHg và 12 mmHg có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, cho thấy giá trị tiên đoán kém Đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch tương quan tốt hơn với biến đổi thể tích nhát bóp và tiên đoán chính xác hơn Điểm cắt tốt nhất của ALTMTT ở nhóm bệnh nhân này là ≤ 6 mmHg, với độ nhạy 52,2%, độ đặc hiệu 85,3%, giá trị tiên đoán dương tính 70,6% và giá trị tiên đoán âm tính 72,5%.
Khác với tình trạng giảm độ dãn nở thất trái sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật tim, sốc nhiễm khuẩn đặc trưng bởi tình trạng dãn thất trái với thể tích cuối tâm trương tăng nhưng ít kèm theo tăng áp suất cuối tâm trương, dẫn đến giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của áp lực tĩnh mạch trung tâm không cao Tuy nhiên, việc sử dụng noradrenaline trên những bệnh nhân này có thể làm tăng tiền tải, do đó, mức ALTMTT ≤ 6 mmHg ở nhóm sốc nhiễm khuẩn cho thấy độ đặc hiệu cao trong việc tiên đoán đáp ứng bù dịch Đặc biệt, có đến 14/57 trường hợp sốc nhiễm khuẩn có áp lực tĩnh mạch trung tâm ≤ 6 mmHg, cho thấy ALTMTT trước bù dịch có thể hỗ trợ trong việc chỉ định bù dịch cho những bệnh nhân này.
BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP SAU BÙ DỊCH
Huyết áp động mạch là yếu tố quan trọng quyết định tưới máu mô và được sử dụng để chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị trong sốc Huyết áp là lực của máu tác động lên thành mạch, trong đó cung lượng tim là yếu tố quyết định huyết áp động mạch Khi tim bơm máu vào động mạch chủ trong thì tâm thu, thành mạch hấp thu một phần thể tích nhát bóp, sau đó đẩy máu vào động mạch trong thì tâm trương, đảm bảo tuần hoàn liên tục (hiệu ứng Windkessel) Huyết áp tâm thu phụ thuộc vào thể tích nhát bóp, đặc tính đàn hồi của động mạch chủ, thể tích máu còn lại trong động mạch chủ trước tâm thu và lượng máu được tống ra Tăng thể tích nhát bóp là nguyên nhân quan trọng gây tăng huyết áp tâm thu đơn thuần ở bệnh nhân trẻ.
Huyết áp tâm trương chủ yếu phụ thuộc vào lượng máu thoát ra từ động mạch chủ trong thời gian tâm trương Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương bao gồm sức cản ngoại biên, thể tích ban đầu của động mạch chủ và nhịp tim.
Huyết áp trung bình là chỉ số quan trọng quyết định áp suất tưới máu cơ quan, thường không thay đổi dù huyết áp tâm thu tăng và huyết áp tâm trương giảm từ trung ương ra ngoại biên Theo định luật Ohm, huyết áp trung bình phụ thuộc vào cung lượng tim, sức cản hệ thống và áp lực tĩnh mạch trung tâm, và cả ba yếu tố này có thể thay đổi độc lập để duy trì huyết áp trung bình ổn định Hiện chưa có giá trị tham khảo thống nhất cho mức huyết áp trung bình bình thường, nhưng nếu huyết áp tâm thu không thấp hơn 90 mmHg và huyết áp trung bình không thấp hơn 60 mmHg, thì mức tối thiểu cần đạt là ≥ 70 mmHg Các khuyến cáo hiện tại về sốc nhiễm khuẩn cũng yêu cầu duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg, vì khi huyết áp trung bình giảm dưới mức này, cơ chế tự điều hòa mất hiệu quả và tưới máu mô phụ thuộc hoàn toàn vào huyết áp trung bình Tuy nhiên, trong một số bệnh lý, huyết áp trung bình có thể không phản ánh chính xác áp lực tưới máu mô nếu có sự gia tăng áp suất bên ngoài thành mạch hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Áp lực mạch có mối liên hệ chặt chẽ với thể tích nhát bóp, theo mô hình Windkessel, trong đó độ dãn nở mạch máu (C) được xác định bởi tỷ lệ giữa thay đổi thể tích (delta V) và thay đổi áp lực (delta P) Điều này cho thấy áp lực mạch không chỉ phụ thuộc vào thể tích nhát bóp mà còn vào độ dãn nở của động mạch chủ Hơn nữa, áp lực mạch đo ở động mạch ngoại biên có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng khuếch đại Ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc mắc bệnh lý tim mạch, độ dãn nở mạch máu giảm dẫn đến tăng áp lực mạch, trong khi sốc giảm thể tích hoặc sốc tim lại làm giảm thể tích nhát bóp và áp lực mạch Tất cả các thông số huyết áp đều liên quan đến thể tích nhát bóp và cung lượng tim, và thường được theo dõi trên bệnh nhân sốc để hỗ trợ chẩn đoán đáp ứng với bù dịch.
Theo công thức tính huyết áp trung bình, huyết áp trung sẽ thay đổi song song với cung lượng tim nếu bù dịch không làm thay đổi áp lực nhĩ phải và sức cản hệ thống Một thực nghiệm đã khảo sát mối tương quan giữa biến đổi cung lượng tim và huyết áp trung bình, nhằm loại trừ ảnh hưởng của phản xạ áp cảm thụ quan Cung lượng tim và huyết áp trung bình được đo trong vòng 10 giây sau khi kẹp tĩnh mạch chủ dưới, trước khi phản xạ áp cảm thụ quan có hiệu lực Kết quả cho thấy biến đổi huyết áp trung bình có mối tương quan chặt chẽ với biến đổi cung lượng tim theo phương trình.
Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Hữu Quân về nghiệm pháp truyền dịch nhanh cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy chỉ số tim tăng từ 4,0 ± 1,1 lít/phút/m² lên 4,6 ± 1,3 lít/phút/m² (p < 0,05), trong khi huyết áp trung bình tăng từ 49 ± 7 mmHg lên 63 ± 12 mmHg nhưng không đạt ý nghĩa thống kê Kết quả này tương tự như nghiên cứu trước của Boulain, nơi nghiệm pháp nâng chân thụ động cũng làm tăng thể tích nhát bóp, huyết áp tâm thu và áp lực mạch mà không làm tăng huyết áp trung bình Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu chưa đánh giá mối tương quan giữa biến đổi chỉ số tim và huyết áp trung bình.
Trên thực tế, trong nghiên cứu của Pierrakos, bù dịch có thể làm tăng huyết áp trung bình ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (từ 69 ± 9 mmHg lên 77 ±
Nghiên cứu cho thấy không có sự tương quan đáng kể giữa biến đổi cung lượng tim và huyết áp trung bình sau khi bù dịch (r² = 0,07) Trong khi đó, Monnet ghi nhận một mối tương quan yếu giữa hai yếu tố này (r = 0,37, p < 0,01) Hơn nữa, huyết áp trung bình không phải là chỉ số chẩn đoán hiệu quả cho biến đổi cung lượng tim, với AUC chỉ đạt 0,692 ± 0,04, điểm cắt 13% cho độ nhạy 46%, độ đặc hiệu 84%, giá trị chẩn đoán dương tính 82% và giá trị chẩn đoán âm tính 49%.
Nghiên cứu này ghi nhận mối tương quan giữa biến đổi thể tích nhát bóp và huyết áp trung bình, với hệ số tương quan tương tự như kết quả của Monnet (r 0,31 và AUC 0,735) Nếu bù dịch không làm thay đổi đáng kể nhịp tim và huyết áp, thì tương quan giữa biến đổi thể tích nhát bóp/cung lượng tim và huyết áp trung bình có thể được giải thích qua sự biến đổi sức cản hệ thống sau bù dịch Garcia đã chỉ ra rằng trong sốc nhiễm khuẩn, có 67% bệnh nhân tăng cung lượng tim nhưng chỉ 36% tăng huyết áp trung bình Đặc biệt, những bệnh nhân có tăng cung lượng tim nhưng không tăng huyết áp trung bình cho thấy sự giảm đáng kể sức cản hệ thống sau bù dịch.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, ở những bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch và tăng huyết áp trung bình, sức cản hệ thống không có sự thay đổi đáng kể (-4,9 ± 12,5%) Ngược lại, những bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch nhưng không tăng huyết áp trung bình lại cho thấy sự giảm đáng kể sức cản ngoại biên (-12,8 ± 9,1%) Điều này khác với thực nghiệm của Prasso, nơi cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa biến đổi cung lượng tim và huyết áp trung bình khi sức cản hệ thống không thay đổi trong khoảng thời gian ngắn Bù dịch có thể dẫn đến giảm sức cản hệ thống thông qua một số cơ chế nhất định.
Phản xạ áp cảm thụ quan có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh co mạch, nhưng hiệu quả của nó thường bị giảm trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn Nghiệm pháp nâng chân có thể làm tăng lượng máu trở về tim, dẫn đến gia tăng đường kính và tốc độ dòng máu ở động mạch cánh tay, cho thấy có sự ức chế hệ giao cảm Mặc dù bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường có tăng hoạt tính hệ giao cảm gây co mạch bù trừ, nhưng ở những bệnh nhân đáp ứng với truyền dịch nhanh, sự gia tăng thể tích nhát bóp có thể làm giảm hiệu quả của phản xạ co mạch và huyết áp trung bình Tuy nhiên, phản xạ áp cảm thụ quan đã bị suy giảm trong nhiễm khuẩn huyết, cho thấy rằng có thể có các cơ chế khác gây dãn mạch khi bù dịch cho bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có ít biến đổi nhịp tim ở cả nhóm bệnh nhân có và không có đáp ứng với bù dịch.
Dãn mạch do tăng lưu lượng máu (flow mediated vasodilation) là hiện tượng xảy ra khi có sự gia tăng lưu lượng máu, dẫn đến việc mở rộng đường kính mạch máu từ 2-5% Mặc dù cơ chế này chỉ tác động trong thời gian ngắn, nhưng nó có thể giúp giảm sức cản hệ thống sau khi bù dịch, do sức cản tỷ lệ nghịch với bán kính mạch máu lũy thừa bốn.
- Bù dịch huy động được các mạch máu trước đây bị đóng làm tăng tổng tiết diện mạch máu do đó giảm sức cản hệ thống [3].
Mức độ ảnh hưởng của bù dịch lên phản xạ điều hòa chức năng mạch máu có thể bị chi phối bởi thuốc vận mạch, đặc biệt là noradrenaline Huyết áp trung bình cho thấy sự biến đổi thể tích nhát bóp tốt hơn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sử dụng noradrenaline, một chất dẫn truyền của hệ thần kinh giao cảm Việc sử dụng noradrenaline ngoại sinh có thể làm giảm phản xạ áp cảm thụ quan và phản xạ dãn mạch do tăng lưu lượng máu Do đó, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có mức biến đổi sức cản hệ thống ít hơn sau bù dịch, với tương quan chặt chẽ giữa biến đổi cung lượng tim và huyết áp Trong giai đoạn muộn của sốc nhiễm khuẩn, hiệu quả huy động mạch máu sau bù dịch có thể giảm, như nghiên cứu của Ospina-Tascon chỉ ra rằng bù dịch trong giai đoạn sớm có thể làm tăng tỷ lệ mao mạch được tưới máu, nhưng không hiệu quả trong giai đoạn muộn Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi được truyền dịch nhanh sau 24 giờ, dẫn đến hiệu quả huy động mạch máu không cao và làm cho tương quan giữa biến đổi thể tích nhát bóp và huyết áp trung bình trở nên chặt chẽ hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng có sự tương quan giữa biến đổi huyết áp trung bình và biến đổi thể tích nhát bóp, nhưng mức độ tương quan này không cao Trong nhóm sốc nhiễm khuẩn, biến đổi huyết áp trung bình có giá trị chẩn đoán tốt hơn so với biến đổi thể tích nhát bóp, tuy nhiên vẫn chỉ đạt mức độ vừa phải Đặc biệt, ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, biến đổi huyết áp trung bình có mối tương quan chặt chẽ hơn với biến đổi cung lượng tim, và huyết áp trung bình sau bù dịch tăng ≥15% cho thấy giá trị chẩn đoán cao trong việc xác định tăng thể tích nhát bóp (độ nhạy 65,2%, độ đặc hiệu 91,2%).
Tương quan giữa huyết áp trung bình và cung lượng tim không phản ánh chính xác biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch, trong khi huyết áp tâm thu có mối liên hệ rõ ràng hơn với cung lượng tim Nghiên cứu của Le Manach cho thấy huyết áp tâm thu là thông số chẩn đoán biến đổi cung lượng tim sau bù dịch hiệu quả nhất với AUC 0,70, và có sự tương quan với biến đổi cung lượng tim (r 0,38, p < 0,01) Huyết áp tâm thu tăng 6,4% sau bù dịch cho độ nhạy 56% và độ đặc hiệu 77% Tương tự, Monnet ghi nhận AUC 0,757 cho huyết áp tâm thu trong bệnh nhân sốc, với huyết áp tâm thu tăng ≥ 8% cho độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 67% Ngược lại, trong sốc nhiễm khuẩn, Pierrakos cho thấy huyết áp tâm thu không có giá trị chẩn đoán tốt (AUC 0,621) Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng huyết áp tâm thu tăng ≥ 13% có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 70,0% và độ đặc hiệu 79,6%.
Sự khác nhau về nguyên nhân sốc ảnh hưởng đến trương lực mạch máu dẫn đến các kết quả nghiên cứu khác nhau Chúng tôi cho rằng phương pháp pha loãng nhiệt liên tục trong nghiên cứu của Pierrakos có thể không phản ánh chính xác sự thay đổi cấp tính của cung lượng tim do bù dịch Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận rằng có một tương quan giữa huyết áp tâm thu và thể tích nhát bóp không cao, chỉ xuất hiện ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Ở nhóm bệnh nhân này, huyết áp tâm thu tăng 13% có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 82,6% và độ đặc hiệu 79,4%.
Hạn chế
Tại hai bệnh viện tuyến trung ương, hầu hết bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn muộn và đã được bù dịch tại các bệnh viện tuyến trước, dẫn đến tỷ lệ đáp ứng bù dịch trong nghiên cứu của chúng tôi khá thấp Nghiên cứu này góp phần làm rõ hiệu quả của bù dịch trong giai đoạn muộn của nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên, việc thiếu thông tin từ các bệnh viện tuyến trước đã khiến chúng tôi không thể tính toán lượng dịch truyền mà bệnh nhân đã nhận, một yếu tố có thể ảnh hưởng đến đáp ứng bù dịch Hơn nữa, do hạn chế về phương tiện nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh với tốc độ tối đa 500 ml trong 30 phút, điều này cũng góp phần vào tỷ lệ đáp ứng thấp Mặc dù nghiên cứu cho thấy việc tăng lượng dịch truyền (lặp lại nghiệm pháp bù dịch nhanh lần thứ hai) không mang lại hiệu quả rõ rệt.
