Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MDCT 64)

Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MDCT 64)

CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DÒ (MDCT 64)

TÓM TẮT

Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm tìm hiểu giá trị của MDCT 64 trong chẩn đoán hẹp

động mạch vành có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch) so với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch vành xâm lấn trên người Việt Nam

Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang, mô tả gồm 98 bệnh nhân

được chụp MDCT 64 tại Trung Tâm Y Khoa Medic đồng thời được chụp mạch vành xâm lấn tại 3 bệnh viện: Chợ Rẫy, Tâm Đức và Viện Tim từ 01/09/2006 đến 15/04/2008 Cây động mạch vành được phân ra 16 đoạn (theo AHA) cho cả 2 phương pháp chụp Khoảng cách trung bình giữa 2 phương pháp là 19.2 ± 19.9 ngày

Kết quả: độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ

chính xác để chẩn đoán hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động, lần lượt như sau: - Ở cấp

độ đoạn ĐMV (1407 đoạn): 76%, 90%, 67%, 94%, 87% - Ở cấp độ nhánh ĐMV (392 nhánh): 86%, 84%, 80%, 89%, 85% - Ở cấp độ bệnh nhân (98 bệnh nhân): 97%, 45%, 87%, 82%, 87%

Kết luận: MDCT 64 là một phương pháp chụp hình không xâm lấn có khả chẩn đoán

hẹp động mạch vành với độ chính xác khá cao Có thể chỉ định phương pháp này cho những bệnh nhân có nhu cầu kiểm tra bệnh lý mạch vành

ABSTRACT

VALUE OF MULTIDETECTOR SPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY (MDCT 64)

IN DIAGNOSIS OF CORONARY ARTERY DISEASE

Phung Trong Kien, Phan Thanh Hai, Vo Thanh Nhan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 79 - 86

Aims: the aim of our study was to investigate the value of Multidetector spiral

Computed Tomography (MDCT 64) in diagnosis of haemodynamically significant coronary stenoses (stenose ≥ 50% lumen diameter) compare to invasive coronary angiography (golden standard) in Vietnamese people

Methods: a retrospective, cross-sectional, descriptive study including 98 patients who

were done simultaneously MDCT 64 in Medic Medical Center and invasive coronary angiography (ICA) in 3 hospitals: Cho Ray, Institute of the Heart and Tam Duc from

1st of September, 2006 to 15th of April, 2008 The coronary artery tree was analysed in

16 segments (AHA segmentation) both for ICA and MDCT The mean interval time between MDCT and ICA is 19.2 ± 19.9 days

Results: the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive

value and diagnostic accuracy for the presence of haemodynamically significant stenoses are: - By segment (1407 segments): 76%, 90%, 67%, 94%, 87%, respectively - By artery (392 arteries): 86%, 84%, 80%, 89%, 85%, respectively -

By patient (98 patients): 97%, 45%, 87%, 82%, 87%, respectively

Conclusions: MDCT 64 is a non-invasive imaging method which enables to diagnose

the coronary stenoses in a fairly good accuracy We can indicate this method for the patients who want to check their coronary artery condition

MỞ ĐẦU

Trong những năm gần đây, cùng với những phương tiện chẩn đoán hiện đại khác, các máy chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MDCT), được nhiều cơ sở y tế trang bị đã góp phần nâng cao khả năng chẩn đoán các bệnh lý tim mạch trong đó có bệnh lý mạch vành Tuy nhiên do còn những hạn chế về kỹ thuật nên khả năng chẩn đoán bệnh động mạch vành của các thế hệ máy MDCT 4 và MDCT 16 vẫn chưa hoàn hảo Với sự cải tiến về độ ly giải không gian và thời gian, các máy MDCT 64 (ra đời năm 2004, vào Việt Nam năm 2006) đã khắc phục được những hạn chế của các thế hệ máy trước kia

Ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về khả năng phát hiện bệnh động mạch vành của MDCT 64(3,4,5,6,7) Tuy nhiên, ở nước ta cho đến nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn đề này Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nhằm tìm hiểu khả năng ứng dụng phương tiện này trên người Viêt Nam một cách an toàn và hợp lý

Mục tiêu

- Mục tiêu tổng quát: xác định giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt huyết động của MDCT 64 so sánh với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch vành xâm lấn

- Mục tiêu chuyên biệt: xác định độ nhạy (sensitivity), độ chuyên (specificity), giá trị tiên đoán dương (positive predictive value), giá trị tiên đoán âm (negative predictive value), độ chính xác (diagnostic accuracy) của MDCT 64 trong phát hiện hẹp động mạch vành ở mức ≥ 50% theo 3 cấp độ đoạn động mạch vành (segment), nhánh động

mạch vành (artery) và bệnh nhân (patient)

VÀI NẾT TỔNG QUAN

Khái niệm về các cấp độ đoạn ĐMV, nhánh ĐMV và bệnh nhân

- Cấp độ đoạn động mạch vành (ĐMV): dùng MDCT 64 để khảo sát xem đoạn ĐMV có bị bệnh hay không Qui ước: đoạn ĐMV bị bệnh là trên đoạn mạch ấy có

ít nhất một vị trí hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch, tính theo chụp mạch vành xâm lấn)

- Cấp độ nhánh động mạch vành: dùng MDCT 64 để khảo sát xem nhánh ĐMV có bị bệnh hay không Qui ước: nhánh ĐMV bị bệnh là nhánh có ít nhất một vị trí thuộc bất

kỳ đoạn nào của nhánh ấy bị hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch, tính theo chụp mạch vành xâm lấn)

- Cấp độ bệnh nhân: dùng MDCT 64 để khảo sát xem BN có bị bệnh mạch vành hay không Qui ước: bệnh nhân bị bệnh mạch vành là BN có ít nhất một vị trí thuộc bất kỳ đoạn nào của bất kỳ nhánh nào trong cây mạch vành của BN đó bị hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch, tính theo chụp mạch vành xâm lấn)

Các giá trị được tính như sau

- Dương thật: cả 2 phương pháp MDCT 64 và chụp mạch vành xâm lấn đều ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp ≥ 50%

- Dương giả: chụp MDCT 64 ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp ≥ 50% nhưng chụp

mạch vành xâm lấn ghi nhận đoạn động mạch vành này chỉ hẹp < 50%

- Âm thật: cả 2 phương pháp chụp MDCT 64 và chụp mạch vành xâm lấn đều ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp < 50%

- Âm giả: chụp MDCT 64 ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp < 50% nhưng chụp mạch vành xâm lấn ghi nhận đoạn động mạch vành này hẹp ≥ 50%

Phân đoạn mạch vành theo AHA

Trong đề tài này chúng tôi theo cách phân đoạn mạch vành của AHA chia cây động mạch vành làm 16 đoạn (hình 1)

- Cách phân đoạn của AHA như sau:

+ Động mạch vành phải (RCA) gồm: (1) Đoạn gần, (2) Đoạn giữa, (3) Đoạn xa, (4) Nhánh xuống-sau bên phải, (16) Nhánh sau-bên bên phải

+ A: các đoạn gần (proximal segments) gồm: (1), (2), (5), (6), (7), (11), (13)

+ B: các đoạn xa (distal segments) gồm: (8), (9), (10), (15), (12), (14), (3), (4), (16)

Để tránh nhầm với các đoạn “gần” và “xa” trong từng nhánh mạch vành, từ đây đến cuối bài, chúng tôi tạm gọi nhóm A là các “đoạn mạch nhỏ” và nhóm B là các “đoạn mạch lớn”

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chụp động mạch vành bằng MDCT 64 và chụp mạch vành xâm lấn (CMVXL) từ 01/09/2006 đến 15/04/2008

- Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chỉ chọn những bệnh nhân được chụp mạch vành bằng 2 phương pháp trên cách nhau trong vòng 3 tháng

- Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân được chụp MDCT 64 cách chụp mạch vành xâm lấn quá 3 tháng; những bệnh nhân được đặt stent hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành

- Bệnh nhân chụp mạch vành bằng phương pháp MDCT 64 đều lấy từ cùng một nguồn là Trung Tâm Y Khoa Medic

- Tất cả những BN được chụp MDCT 64 nói trên đồng thời được chụp mạch vành xâm lấn tại 3 cơ sở: Bệnh Viện Chợ Rẫy, Bệnh Viện Tâm Đức, Viện Tim Tp HCM

Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu, cắt ngang, mô tả

Xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 13.0 for Window, tính:

- Độ khác biệt về mức độ hẹp và hệ số tương quan giữa 2 phương pháp theo 3 cấp độ: đoạn động mạch, nhánh động mạch và bệnh nhân Kiểm định Wilcoxson Signed Ranks nếu các trị số đo được của một trong 2 phương pháp chụp không theo phân bố chuẩn

- Dùng phép kiểm c2 để kiểm định giá trị của MDCT 64 so với chụp mạch vành xâm lấn, tính hệ số kappa (hệ số tương đồng giữa 2 phương pháp)

- Mức ý nghĩa khi so sánh các giá trị là p<0.05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tỉ lệ (%)

Nữ

Tỉ lệ (%)

Chúng tôi 98 65 66 33 34

Sebastian 67 50 75 17 25

Khoảng cách thời gian giữa chụp MDCT 64 và chụp mạch vành xâm lấn

Phân bố bệnh nhân CMVXL theo bệnh viện:

Bảng 4 Phân bố bệnh nhân CMVXL theo bệnh viện

Phân bố theo thể bệnh động mạch vành và yếu tố nguy cơ

Bảng 5 Phân bố theo thể bệnh ĐMV và yếu tố nguy cơ

Phân loại

Chúng tôi (%)

Nico R

Mollet (%)

Mariko Ehara (%)

ĐTN ổn

định

62/98 (70%)

32/52 (63%)

- Thể

03/52 (6%)

-

Tăng

huyết áp

65/98 (66%)

17/52 (33%)

33/69 (48%)

RLCH

mỡ

87/98 (89%)

36/52 (71%)

25/69 (36%)

Đái tháo

đường

20/98 (20%)

7/52 (14%)

16/69 (23%)

15/52 (29%)

-

(Chữ viết tắt trong bảng 5: ĐTN: đau thắt ngực, RLCH: rối loạn chuyển hóa)

Số liệu của chúng tôi có khác với các tác giả nước ngoài nhưng nhìn chung các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đều hiện diện với một tỉ lệ đáng kể Còn về thể bệnh ĐMV do còn ít thông tin để so sánh nên cũng không dám bàn luận gì thêm

Phân bố bệnh nhân theo số nhánh ĐMV bị bệnh

Mariko Ehara (4)

Sebastian Leschka (6)

8/69 (12%)

20/67 (30%)

20/69 (29%)

25/69 (36%)

10/67 (15%)

Mariko Ehara (4)

Sebastian Leschka (6)

14/69 (20%) LM:

2/69 (3%)

33/67 (49%)

Số liệu của chúng tôi với Nico R Mollet có nhiều nét tương đồng Tuy vậy, nếu so với Mariko Ehara và Sebastian Leschka thì thấy còn nhiều khác biệt Sự khác biệt này

là do do số bệnh nhân của các tác giả có khác nhau và cách tính cũng khác nhau Chúng tôi theo cách tính của Nico R Mollet và Sebastian Leschka: tính trên 3 nhánh lớn (LAD, LCX, RCA), không tính nhánh LM; còn Mariko Ehara tính riêng LM (chiếm 3%) rồi cộng chung vào tổng số liệu

Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 so với chụp mạch vành xâm lấn

Ở cấp độ đoạn động mạch vành (segment)

Khảo sát mối tương quan giữa 2 phương pháp

Bảng 7 Kiểm định tương quan tính theo đoạn ĐMV

So sánh ghép cặp được thực hiện bằng phép kiểm Wilcoxson Signed Ranks do số liệu ghi nhận về độ hẹp của 1407 đoạn mạch vành qua 2 phương pháp chụp đều không theo luật phân phối chuẩn Bảng 7, cho ta thấy độ hẹp trung bình của 1407 qua 2 phương pháp chụp có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Z = - 6.06, p < 0.001) Tuy vậy 2 phương pháp chụp có tương quan thuận khá tốt (Rho = 0.87, p(Rho)<0.001)

Giá trị chẩn đoán tính theo toàn bộ các đoạn động mạch vành

Bảng 8 So sánh giá trị chẩn đoán, tính theo cấp độ đoạn ĐMV

n

ĐN (%)

ĐC (%)

GTTĐD (%)

GTTĐÂ (%)

ĐCX (%)

Qua bảng này, thấy rằng các số liệu của chúng tôi đều thấp hơn số liệu của các tác giả nước ngoài Có thể là do những nguyên nhân sau đây:

1 Nghiên cứu các tác giả Gilbert L Raff(3), Nico R Mollet, Sebastian Leschka(6), Mariko Ehara(4) là những nghiên cứu tiền cứu Còn nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu, tuy quá trình thu thập dữ liệu rất khách quan nhưng có một số dữ liệu không thấy ghi nhận đầy đủ ở mọi bệnh nhân do không được thiết kế trước (ví dụ như ghi điểm mức độ vôi hóa để nghiên cứu ảnh hưởng của nó lên chất lượng hình ảnh ) vì vậy sẽ ảnh hưởng ít nhiều đến kết quả chẩn đoán

2 Tiêu chuẩn chọn lựa hình ảnh của họ rất khắt khe: Gilbert L Raff(3) phân ra 3 mức chất lượng hình ảnh: tốt, trung bình, xấu Nico R Mollet(5) thì cho điểm đánh giá độ hẹp theo mức độ vôi hóa nhiều hay ít Những hình ảnh không rõ ràng do vôi hóa nhiều hoặc bệnh nhân có nhịp tim nhanh > 70 lần/phút, rung nhĩ, ngoại tâm thu hoặc nhịp chậm (Mariko Ehara, Gilbert L Raff) hoặc bệnh nhân béo phì (Gilbert L Raff) đều bị loại trừ khỏi nghiên cứu Do hạn chế về thời gian thực hiện đề tài, để có đủ cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi chọn bệnh có phần rộng rãi hơn các tác giả trên (lô bệnh nhân của chúng tôi có một vài trường hợp rung nhĩ, ngoại tâm thu, bèo phì ) và không có đánh giá xếp loại chất lượng hình ảnh như các tác giả trên nên độ chính xác trong chẩn đoán bằng MDCT của chúng tôi có phần thấp hơn

3 Các tác giả trên cũng không lấy một số nhánh bên (là những nhánh khó đọc)

vào nghiên cứu; Mariko Ehara (4) chỉ lấy 14 đoạn trong cây mạch vành (không xét

đoạn RCA-RPL và LCX-LPD), còn Gilbert L Raff (3), Sebastian Leschka (6), Shu- Chen Han (7) lấy 15 đoạn (bỏ qua đoạn LCX-LPL hoặc RCA-RPL)

4 Kết quả đánh giá hình ảnh của các tác giả trên đều có ít nhất 2 người đánh giá

riêng biệt, nếu chưa nhất trí thì hội ý với nhiều người Nghiên cứu của chúng tôi thường chỉ có một người đọc kết quả, chỉ khi gặp khó khăn mới hội ý với nhóm bác sĩ có trình độ chuyên môn cao hơn Đây cũng là hạn chế của đề tài hồi cứu

5 Chưa có sự nhất trí về các mốc giải phẫu để phân đoạn và gọi tên các nhánh

bên của cây động mạch vành giữa 2 bên đọc kết quả MDCT và CMVXL Thật ra

hệ thống động mạch vành hiện hình ra trên hình chụp MDCT hoặc CMVXL không đơn giản chỉ có 16 đoạn theo sơ đồ giản lược của AHA mà thường là nhiều hơn (tùy vào độ ly giải của máy và cấu tạo giải phẫu riêng biệt của mỗi bệnh nhân), có khi đến 29 đoạn (theo cách phân chia của CASS và BARI) Điều này cũng góp phần làm sai lệch chẩn đoán

Giá trị chẩn đoán tính theo các “đoạn mạch lớn và nhỏ”

Bảng 9 So sánh giá trị chẩn đoán của các “đoạn mạch lớn” và các “đoạn mạch nhỏ”

Tác giả Nhóm n

ĐN (%)

ĐC (%)

GTTĐD (%)

GTTĐÂ (%)

Christoph

Kaiser(2) “Đoạn

mạch

965 47 85 49 84

Qua bảng này thấy rằng khi được khảo sát bằng MDCT 64, các “đoạn mạch lớn”

có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao hơn các “đoạn mạch nhỏ” (82% / 64%

và 69% / 62%) và cao hơn hẳn các giá trị chẩn đoán của MDCT 16 đối với cùng 2 nhóm mạch này (47% / 10% và 49% / 38%)

Tuy chưa có những nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) mang tính tổng kết để khẳng định nhưng khi so sánh với nghiên cứu của Christoph Kaiser trên máy MDCT

16, phần nào cũng cho thấy rằng khi chụp bằng máy MDCT 64 thì hình ảnh của các

“đoạn mạch lớn” và các “đoạn mạch nhỏ” đều có thể phân tích được Do vậy, mức độ chính xác trong chẩn đoán các “đoạn mạch lớn” so với các “đoạn mạch nhỏ” không còn chênh lệch nhiều như khi dùng các máy MDCT thế hệ cũ

Ở cấp độ nhánh động mạch vành (artery)

Khảo sát mối tương quan giữa 2 phương pháp

Bảng 10 Kiểm định tương quan tính theo nhánh ĐMV

về độ hẹp trung bình giữa MDCT

khá tốt

Ghi chú: mỗi bệnh nhân có 4 nhánh ĐMV gồm LM, LAD, LCX, RCA Do đó 98 bệnh nhân có tổng cộng 98 × 4 = 392 nhánh ĐMV

So sánh ghép cặp được thực hiện bằng phép kiểm Wilcoxson Signed Ranks do số liệu ghi nhận về độ hẹp của 392 nhánh mạch vành qua 2 phương pháp chụp đều không theo luật phân phối chuẩn Bảng 10, cho ta thấy sự khác biệt về độ hẹp trung bình của 392 nhánh qua 2 phương pháp chụp không có ý nghĩa thống kê (Z = - 0.85, p

< 0.4) Hai phương pháp chụp có tương quan thuận khá tốt (Rho = 0.80, p(Rho) < 0.001)

Giá trị chẩn đoán tính theo toàn bộ các nhánh động mạch vành

Bảng 11 So so sánh giá trị chẩn đoán tính theo cấp độ nhánh ĐMV

ĐN

(%)

ĐC (%)

GTTĐD (%)

GTTĐÂ (%)

ĐCX (%)