nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò mdct 64 trong chẩn đoán bệnh động mạch vành

Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64 so với CMVXL để phát hiện hẹp các đoạn động mạch vành .... Tuy vậy, các máy chụp cắt lớpđiện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò thế hệ cũ như MDCT 4, MDC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

PHÙNG TRỌNG KIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DÒ (MDCT 64) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

PHÙNG TRỌNG KIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DÒ (MDCT 64) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số:

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS BS VÕ THÀNH NHÂN

TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2008

LỜI CẢM TẠ

Để hoàn thành luận án này tôi đã được sự giúp đỡ tận tình của quý thầy cô, quý đồng nghiệp và gia đình.

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc.

PHÙNG TRỌNG KIÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

PHÙNG TRỌNG KIÊN

MỤC LỤC

Mục lục I Danh mục các chữ viết tắt III Danh mục các bảng IV Danh mục các biểu đồ V Danh mục các hình VI

Mở đầu 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 4

1.1 Sơ lược về MDCT 64 4

1.1.1 Chụp cắt lớp điện toán (CT) là gì ? 4

1.1.2 CT xoắn ốc và CT xoắn ốc đa dãy đầu dò là gì ? 5

1.1.3 Tái tạo hình ảnh dựa vào cổng ghi điện tâm đồ hồi cứu 7

1.1.4 Sự tiến triển của các thế hệ máy MDCT 9

1.1.5 Giới hạn và bẫy của chụp MDCT động mạch vành 14

1.2 Ứng dụng MDCT 64 để khảo sát động mạch vành 19

1.2.1 Khảo sát cấu trúc giải phẫu hệ thống mạch vành 19

1.2.2 Khảo sát bệnh lý mắc phải của động mạch vành 19

1.2.2.1 Phát hiện các điểm vôi hóa ĐMV 19

1.2.2.2 Đánh giá gánh nặng mảng vữa ĐMV 20

1.2.2.3 Phát hiện tổn thương tắc nghẽn ĐMV 21

1.2.2.4 Đánh giá tình trạng các stent trong ĐMV 22

1.2.2.5 Đánh giá tình trạng các mảnh ghép bắc cầu ĐMV 23

1.3 Sơ lược về chụp mạch vành xâm lấn 24

1.4 Phân chia hệ thống mạch vành 27

1.4.1 Theo CASS 27

1.4.2 Theo hội tim học Hoa Kỳ 28

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương tiện nghiên cứu 30

2.2.1 Phương tiện 30

2.2.2 Tóm tắt các bước tiến hành chụp mạch vành 31

2.2.3 Cách tính độ hẹp động mạch vành 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 38

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

3.2 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 so với CMV xâm lấn 42

3.2.1 Ở cấp độ đoạn ĐMV (segments) 42

3.2.2 Ở cấp độ nhánh động mạch vành (arteries) 47

3.2.3 Ở cấp độ bệnh nhân (patients) 50

3.3 Phần hình ảnh minh họa 53

Chương 4: Bàn luận 57

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 57

4.1.2 Đặc điểm về giới tính 57

4.1.3 Khoảng cách thời gian giữa chụp MDCT 64 và CMVXL 58

4.1.4 Phân bố bệnh nhân CMV xâm lấn theo bệnh viện 59

4.1.5 Phân bố theo thể bệnh ĐMV và yếu tố nguy cơ 59

4.1.6 Phân bố bệnh nhân theo số nhánh ĐMV bị bệnh 60

4.1.7 Phân bố theo hình thái tổn thương gây hẹp ĐMV 61

4.2 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 so với CMV xâm lấn 62

4.2.1 Ở cấp độ đoạn ĐMV (segments) 62

4.2.1.1 Tính theo toàn bộ các đoạn mạch vành 62

4.2.1.2 Tính theo tổng số đoạn trong từng nhóm nhánh ĐMV 65

4.2.1.3 Tính theo t/số đoạn của 2 nhóm “đoạn mạch lớn và nhỏ” 68

4.2.2 Ở cấp độ nhánh động mạch vành (arteries) 69

4.2.3 Ở cấp độ bệnh nhân (patients) 70

4.2.4 Tóm tắt 72

Kết luận 73

Tài liệu tham khảo A Phụ lục i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Agr (Agreement): độ tương đồng

AHA (American Heart Association): hội tim học Hoa Ky.ø

ÂG: âm giả

ÂT: âm thật

CMV: chụp mạch vành

CMVXL: chụp mạch vành xâm lấn

CT (Computed Tomography): chụp cắt lớp điện toán

ĐMV: động mạch vành

EBCT (Electron Beam Computed Tomography): chụp cắt lớp điện toán bằngchùm electron

GTTĐÂ: giá trị tiên đoán âm

GTTĐD: giá trị tiên đoán dương

HU (Hounsfield Unit): đơn vị Hounsfield

LAD (Left Anterior Descending): nhánh xuống trước trái

LCX (Left Circumflex Artery): động mạch mũ trái

LM (Left Main Coronary Artery ): thân chính động mạch vành trái

MRI (Magnetic Resonance Imaging): ghi hình cộng hưởng từ hạt nhân

MSCT (Multislice Spiral Computed Tomography): chụp cắt lớp điện toánxoắn ốc đa lát cắt

MDCT (Multi-Detector Spiral Computed Tomography): chụp cắt lớp điệntoán xoắn ốc đa đầu dò (đa dãy đầu dò)

PET-CT (Positron Emission Tomography - Computed Tomography): chụpcắt lớp điện toán phóng xuất positron

RCA (Right Coronary Artery): động mạch vành phải

TC: tổng cộng, TSĐL: tổng số đoạn lớn, TSĐN: tổng số đoạn nhỏ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiến bộ kỹ thuật từ máy MDCT 4 , 16 đến 64 lát cắt 11

Bảng 1.2 So sánh các thông số kỹ thuật qua một số nghiên cứu 18

Bảng 1.3 Phân chia các đoạn động mạch vành theo CASS 27

Bảng 1.4 Tên viết tắt các đoạn động mạch vành 29

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 38

Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính 38

Bảng 3.3 Khoảng cách thời gian 39

Ba ng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh viện 39

Bảng 3.5 Phân bố theo thể bệnh ĐMV và yếu tố nguy cơ 40

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số nhánh ĐMV bị bệnh 40

Bảng 3.7 Phân bố theo hình thái tổn thương gây hẹp 41

Bảng 3.8 Kiểm định tương quan theo đoạn ĐMV 42

Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 tính theo đoạn ĐMV 44

Bảng 3.10 Kiểm định tương quan theo nhánh ĐMV 47

Bảng 3.11 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 tính theo nhánh ĐMV 49

Bảng 3.12 Kiểm định tương quan theo bệnh nhân 50

Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán của MDCT 64 tính theo bệnh nhân 52

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi 57

Bảng 4.2 Đặc điểm về giới 57

Bảng 4.3 Khoảng cách chụp MDCT và CMV 58

Bảng 4.4 Phân bố theo thể bệnh và yếu tố nguy cơ 59

Bảng 4.5 Tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh (tính theo số nhánh ĐMV) 60

Bảng 4.6 So sánh giá trị chẩn đoán, tính theo toàn bộ các đoạn 63

Bảng 4.7 So sánh giá trị CĐ, tính theo đoạn qua từng nhóm nhánh ĐMV 66

Bảng 4.8 So sánh giá trị chẩn đoán của các “đoạn mạch lớn và nhỏ” 69

Bảng 4.9 So sánh giá trị chẩn đoán, tính ở cấp độ nhánh ĐMV 70

Bảng 4.10 So sánh giá trị chẩn đoán, tính theo cấp độ bệnh nhân 71

Bảng 4.11 Tóm tắt các kết quả nghiên cứu 73

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 38Biểu đồ 3.2 Phân bố theo bệnh viện 39

Biểu đồ 3.3 Mô tả tương quan về độ hẹp theo tổng số

đoạn ĐMV qua 2 phương pháp chụp MDCT 64 và CMVXL 43

Biểu đồ 3.4 Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64

so với CMVXL để phát hiện hẹp các đoạn động mạch vành 45

Biểu đồ 3.5 Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64

so với CMVXL để phát hiện hẹp các “đoạn mạch lớn” 46

Biểu đồ 3.6 Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64

so với CMVXL để phát hiện hẹp các “đoạn mạch nhỏ” 46Biểu đồ 3.7 Mô tả tương quan về độ hẹp theo nhánh ĐMV 48

Biểu đồ 3.8 Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64

so với CMVXL để phát hiện hẹp, tính theo nhánh ĐMV 49Biểu đồ 3.9 Mô tả tương quan về độ hẹp, tính theo bệnh nhân 51Biểu đồ 3.10 Độ chính xác trong chẩn đoán của MDCT 64

so với CMVXL trong phát hiện hẹp, tính theo bệnh nhân 52

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ mô tả chụp cắt lớp điện toán 5

Hình 1.2 Một số cách sắp xếp đầu đèn phát tia X và đầu dò 6

Hình 1.3 Phân biệt CT với CT xoắn ốc và MDCT 6

Hình 1.4 Hai cách chọn thời điểm tâm trương dựa vào ĐTĐ hồi cứu 7

Hình 1.5 Ghi hình đồng bộ với chu chuyển tim và tái tạo hình ảnh 3D 8

Hình 1.6 Lịch sử phát triển kỹ thuật của chụp cắt lớp điện toán 10

Hình 1.7 Máy MSCT 64 tại trung tâm Y Khoa Medic, TP HCM 10

Hình 1.8 Độ ly giải không gian cải thiện 12

Hình 1.9 Độ ly giải thời gian cải thiện 13

Hình 1.10 Hình chụp MDCT tim từ 4,16 đến 64 lát cắt trong 5 giây 13

Hình 1.11 Xảo ảnh di động (motion artefacts) 15

Hình 1.12 Xảo ảnh do làm cứng chùm tia 16

Hình 1.13 Xảo ảnh do hiệu ứng thể tích riêng phần 17

Hình 1.14 Xảo ảnh hình bậc thang do hô hấp nhìn qua mặt phẳng trán 18

Hình 1.15 Mảng vữa hỗn hợp (A), không vôi hóa (B) và vôi hóa (C) 20

Hình 1.16 Hình ảnh tắc đoạn gần LAD 21

Hình 1.17 Hình ảnh stent đặt ở đoạn giữa LAD 22

Hình 1.18 Kiểm tra mảnh ghép động mạch vành 23

Hình 1.19 Thiết bị ghi hình chụp động mạch vành xâm lấn 25

Hình 1.20 Hình ảnh phòng chụp và can thiệp MV của BVCR 25

Hình 1.21 Phân đoạn động mạch vành theo AHA 28

Hình 2.1 Cách đo độ hẹp mạch vành trên MDCT 64 32

Hình 2.2 Cách đo độ hẹp mạch vành trong CMV xâm lấn 33

Hình 3.1 Hình ảnh dương thật 53

Hình 3.2 Hình ảnh dương giả 54

Hình 3.3 Hình ảnh âm thật 55

Hình 3.4 Hình ảnh âm giả 56

MỞ ĐẦU

Nhờ sự tiến bộ của khoa học, trong vài thập niên gần đây, ngày càng cóthêm nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại ra đời như: siêu âm tim dopplermàu, chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ, chụp hình cộng hưởng từ (MRI)ø,chụp mạch xóa nền kỹ thuật số (Digital Subtraction Angiography), chụp cắtlớp điện toán (C.T), chụp cắt lớp điện toán phóng xuất positron (PET-CT),và chụp cắt lớpđđiện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MDCT) Các phương tiệnnày đã giúp nâng cao khả năng chẩn đoán các loại bệnh lý tim mạch trongđó có bệnh lý mạch vành

Trong số các phương tiện kể trên, máy MDCT đã được nhiều cơ sở y tếtrang bị do khả năng phát hiện bệnh khá tốt, ít tốn thời gian chụp và giá thànhvừa phải Tại thành phố Hồ Chí Minh, hai tác giả Nguyễn Tuấn Vũ [3] vàNguyễn Xuân Trình [4] đã có một số bài giới thiệu và báo cáo bước đầu về ứngdụng MDCT để chẩn đoán bệnh mạch vành Tuy vậy, các máy chụp cắt lớpđiện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò thế hệ cũ như MDCT 4, MDCT 16 vẫn cònnhững hạn chế nhất định về độ ly giải thời gian và không gian, khiến cho kếtquả chẩn đoán bệnh lý mạch vành trong một chừng mực nào đó vẫn chưa làmhài lòng các nhà lâm sàng Khi so sánh giá trị của phương pháp chụp MDCT

16 với chụp mạch vành xâm lấn để phát hiện hẹp động mạch vành, điểm quakết quả nghiên cứu của các tác giả Christoph Kaiser [16], Nico R Mollet &Filippo Cademartiri [33], Eugenio Martuscelli [18] và Axel Kuettner [12]; nếu lấycác giá trị từ thấp nhất đến cao nhất thì thấy độ nhạy thay đổi từ 30% đến

92%, độ chuyên từ 91% đến 95%, giá trị tiên đoán dương từ 47% đến 79%,giá trị tiên đoán âm từ 83% đến 98%.

Với sự ra đời của các máy chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc 64 đầu dò(MDCT 64) vào năm 2004, có mặt ở Việt Nam từ giữa năm 2006, nhữngnhược điểm kỹ thuật của các thế hệ máy MDCT trước kia đã được khắcphục; cho phép khảo sát rõ hơn các cấu trúc của cơ thể, trong đó có tim vàhệ thống động mạch vành

Vì là một kỹ thuật mới được đưa vào sử dụng gần đây nên người ta vẫncòn băn khoăn: liệu MDCT 64 thật sự có giá trị để chẩn đoán tốt bệnh mạchvành hay không? Vấn đề này, điểm qua nghiên cứu của một số tác giả nướcngoài như Gilbert L Raff [20], Mariko Ehara [27], Nico R Mollet [31],Sebastian Leschka [39] và Shu-Chen Han [40] khi so sánh phương pháp chụpMDCT 64 với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch vành xâm lấn để chẩn đoán hẹpđộng mạch vành ở mức hẹp ≥ 50% (là mức hẹp có ý nghĩa về mặt huyếtđộng) thấy có sự thay đổi như sau (lấy các giá trị từ thấp nhất đến cao nhất):độ nhạy thay đổi từ 81% đến 99%, độ chuyên từ 90% đến 99%, giá trị tiênđoán dương từ 76% đến 93%, giá trị tiên đoán âm từ 93% đến 100% và độchính xác thay đổi từ 93% đến 98%

Ở nước ta, các máy MDCT 64 này mới được triển khai sử dụng tại mộtsố bệnh viện và cho đến thời điểm hiện nay, vẫn chưa có nghiên cứu tổngkết trên người Việt Nam Vì vậy, mục đích đề tài của chúng tôi là xác địnhgiá trị của phương pháp chụp kiểm tra động mạch vành bằng máy MDCT 64

thực hiện trên người Việt Nam, nhằm tìm hiểu khả năng ứng dụng phươngtiện này một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả.

Từ đó chúng tôi đặt ra những mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Mục tiêu tổng quát:

Xác định giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt huyết động của phương pháp chụp MDCT 64 so sánh với tiểu chuẩn vàng là phương pháp chụp mạch vành xâm lấn.

2 Mục tiêu cụ thể:

Xác định:

- Độ nhạy (sensitivity).

- Độ chuyên (specificity).

- Giá trị tiên đoán dương (positive predictive value).

- Giá trị tiên đoán âm (negative predictive value).

- Độ chính xác (diagnostic accuracy).

Của phương pháp chụp MDCT 64 trong phát hiện hẹp động mạch vành

ở mức ≥ 50% theo 3 cấp độ: từng đoạn động mạch vành (segment), từng nhánh động mạch vành (artery) và từng bệnh nhân (patient).

Lưu ý:

Hiện nay các tên gọi MDCT, MSCT đều được dùng để mô tả phương pháp chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt Do chưa có sự thống nhất về danh từ (xem thêm ở phần phụ lục) nên trong luận án chúng tôi tạm gọi tên phương pháp chụp này theo cách gọi của các chuyên gia X quang là “chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc

đa dãy đầu dò” Tuy vậy, cũng tùy vào văn cảnh, để diễn tả cho rõ ý, đôi khi trong luận án chúng tôi cũng sử dụng danh từø “đa lát cắt”.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

1.1 SƠ LƯỢC VỀ MDCT 64:

1.1.1 Chụp cắt lớp điện toán (CT) là gì ?

Một máy chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography, viết tắt là CT)bao gồm một ống phóng tia X và một dãy đầu dò (detectors) xoay xungquanh, bệnh nhân được đặt nằm cố định chính giữa Ống phóng ra một chùmtia X có hình rẻ quạt đi xuyên qua bệnh nhân và chạm vào dãy đầu dò ở phíađối diện (hình 1.1- A, B) Đậm độ nguyên tử của mô (atomic density of atissue) mà chùm tia X chạm vào sẽ quyết định sự giảm cường độ tia(attenuation) sau khi đâm xuyên: đậm độ nguyên tử mô càng cao thì cườngđộ tia càng giảm Có thể phân biệt được các mô khác nhau trong một mặt cắt

vì chúng khác nhau về đậm độ nguyên tử và sự giảm cường độ tia X sau khiđâm xuyên Sự giảm cường độ của chùm tia X được biểu thị bằng một giá trịtuyệt đối đo bằng đơn vị Hounsfield (HU) Dựa vào sự quay của ống phóngtia X, người ta tính được sự giảm cường độ tia ở mọi điểm của đầu dò, tạo rahình ảnh cắt ngang của cơ thể [6]

Các thế hệ máy CT đầu tiên dùng kiểu cắt từng lát (sequential acquisitionpattern) được gọi là “step-and-shoot” (hình 1.1- C) Những máy này tạo nênhình ảnh cắt ngang trong khi bàn giữ bất động và mỗi lần cắt khác nhau bànphải di chuyển đến một vị trí khác nhau Trình tự này được lặp lại trong suốtquá trình quét (scan) Kiểu quét này vừa tốn thời gian vừa rất nhạy cảm vớicử động hô hấp vì vậy không tốt để lấy hình ảnh của tim[30]

Hình 1.1 Sơ đồ mô tả chụp cắt lớp điện toán.

Mặt phẳng trán (A) và mặt bên (B) của máy CT.

Kiểu cắt từng lát (C) và kiểu cắt xoắn ốc (D).

(Nguồn: Nico R Mollet et al Heart 2005, 91, 401-407 [30] ).

1.1.2 CT xoắn ốc và CT xoắn ốc đa dãy đầu dò là gì ?

Sử dụng máy CT xoắn ốc làm giảm đáng kể thời gian quét Quá trìnhquét được thực hiện trong khi bệnh nhân được di chuyển liên tục ở một tốcđộ định trước Đường di chuyển của ống phóng tia X có thể được thiết kếtheo dạng xoắn ốc (hình 1.1– D) Những máy quét này ghi nhận dữ liệu vềthể tích (volumetric data) và hình ảnh có thể tái tạo ở bất cứ vùng giải phẫunào sau đó Những định dạng (configuration) này làm giảm đáng kể thờigian quét nhưng vẫn còn chưa đủ nhanh để quét tim

CT xoắn ốc đa dãy đầu dò (Multidetector spiral Computed Tomography,gọi tắt là MDCT), đã được phát triển từ năm 1996 Những máy này được trang

bị nhiều dãy đầu dò (detectors) mỏng, với những ống phóng tia X có tốc độquay nhanh hơn (hình 1.2 và 1.3) Những tiến bộ kỹ thuật này đã cải thiệnđáng kể chất lượng hình ảnh [19]

C

D

Hình 1.2 Một số cách sắp xếp đầu đèn phát tia X và đầu dò (detector).

Chữ viết tắt: - TL: tỉ lệ của số đầu đèn phát tia X / số dãy đầu dò hoạt động.

Hình 1.3 Phân biệt CT với CT xoắn ốc và MSCT.

CT cắt từng lát (hình trên), CT xoắn ốc 1 lát cắt (hình giữa) và CT xoắn ốc

đa lát cắt (hình dưới) (Nguồn: Nico R Mollet et al Internet information, 2005 [32] ).

1.1.3 Tái tạo hình ảnh dựa vào cổng ghi điện tâm đồ hồi cứu (retrospective ECG gating):

Sự co bóp của tim có thể gây ra rất nhiều xảo ảnh (artefact) di động trênhình chụp MDCT Để vượt qua vấn đề này, chỉ những dữ liệu thu được trongthì tâm trương của chu chuyển tim (khi cử động tim giảm) mới được sử dụngđể tái tạo hình ảnh (hình 1.4)

Hình 1.4 Hai cách chọn thời điểm tâm trương dựa vào điện tâm đồ hồi cứu.

A- Lựa chọn những tỉ lệ khác nhau của chu chuyển tim.

B- Lựa chọn những vị trí khác nhau dựa vào một khoảng thời gian tuyệt đối trước sóng R bên cạnh Chưa có nghiên cứu chứng tỏ phương pháp nào tốt hơn, hiện nay người ta vẫn dùng cả 2 phương pháp (Nguồn: Nico R Mollet et al Heart 2005; 91, 401-407 [30] ).

Điện tâm đồ của bệnh nhân được theo dõi lên tục trong khi chụp vàđường ghi điện tâm đồ hồi cứu được dùng làm cơ sở để tái tạo hình ảnh trongthì tâm trương của chu chuyển tim

Kỹ thuật ghi hồi cứu này dựa trên những dữ liệu thu được trong toàn bộchu chuyển tim, sau đó tái tạo hình ảnh 3 chiều (hình 1.5).

Hình 1.5 Ghi hình đồng bộ với chu chuyển tim và tái tạo hình ảnh 3 chiều.

(Nguồn: Nico R Mollet et al Internet information, 2005 [32] ).Sau khi ghi nhận dữ liệu, hồi cứu, chọn cửa sổ tái tạo ít bị xảo ảnhnhất từ tất cả các vị trí thời gian có sẵn ở thì tâm trương Kỹ thuật này cho

phép chúng ta tìm những vị trí cửa sổ tái tạo tốt nhất để giảm thiểu xảo ảnh

do chuyển động nhanh của mạch vành vì ngoại tâm thu (hình 1.4), tuy nhiênbệnh nhân sẽ bị phơi nhiễm với tia X nhiều hơn

1.1.4 Sự tiến triển của các thế hệ máy MDCT:

1.1.4.1 Hạn chế của các máy MDCT 1, 4 và 16 đầu dò:

- Năm 1972 ra đời máy CT (Computed Tomography) cắt từng lát một,ghi được 1 hình trong 1 vòng quay chụp

- Năm 1996 ra đời máy MDCT (Monodetector spiral ComputedTomography) có 1 dãy đầu dò, cũng ghi được 1 hình trong 1 vòng quay chụp

- Năm 1998 ra đời máy MDCT 4 (có 4 dãy đầu dò), ghi được 4 hìnhtrong 1 vòng quay chụp

- Năm 2002 ra đời máy MDCT 16 (có 16 dãy đầu dò), ghi được 16 hìnhtrong 1 vòng quay chụp

Đây là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh Tuy vậy nhữngthế hệ máy trên còn một số khuyết điểm như:

+ Dễ bỏ sót tổn thương nhỏ

+ Độ phân giải thấp

+ Hình ảnh kém trung thực vì có nhiều xảo ảnh nhất là khi chụpchẩn đoán bệnh động mạch vành

- Đến năm 2004, máy MDCT 64 (có 64 dãy đầu dò) ra đời, ghi được 64hình trong 1 vòng quay chụp, đã khắc phục ngay những khuyết điểm của cácmáy thế hệ trước (hình 1.6 và 1.7)

Hình 1.6 Sự tiến triển của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán.

(Nguồn: Marc Kachelrieb Cardiac CT/MRI Symposium, August 26, 2005 [26] ).

Hình 1.7 Máy MSCT 64 tại trung tâm Y Khoa Medic, TP HCM.

Ưu điểm của máy MDCT 64 là hình ảnh rõ nét và chi tiết Hình ảnh cóthể được tái hiện trên nhiều bình diện và trên không gian 3 chiều (hình ảnh3D) do đó giúp nhìn thấy thương tổn ở nhiều góc độ khác nhau Thời gian ghi

hình với vận tốc nhanh còn cho phép chụp hình được các cơ quan chuyểnđộng như tim và các mạch máu.

1.1.4.2 Ưu điểm của máy MDCT 64 khi khảo sát tim:

Chụp động mạch vành bằng các phương pháp ghi hình không xâm lấnlà một thách thức kỹ thuật Cả độ ly giải thời gian (temporal resolution) vàđộ ly giải không gian (spatial resolution) cao là điều kiện tiên quyết để thấy

rõ các động mạch vành nhỏ, ngoằn ngoèo và đang chuyển động nhanh Các máy MDCT 64 đã cải tiến được độ ly giải không gian và thời gian này Hơn

nữa, việc chụp phải được thực hiện trong vòng một hơi nín thở để giảm thiểucác xảo ảnh do nhịp thở gây ra

Bảng 1.1 Tiến bộ kỹ thuật của các thế hệ máy MDCT.

MDCT 4 MDCT 16 MDCT 64

Độ ly giải không gian theo trục x/y của các máy MDCT 64 hiện hànhlà 0.3 × 0.4 mm (bảng 1.1) Độ ly giải không gian theo trục z (trục này ngượcvới hướng di chuyển bệnh nhân về phía ống phóng tia X, xem hình 1.6) đượcxác định bởi độ dày tối thiểu của đầu dò, thay đổi từ 0.5-0.75 mm tùy thuộc

vào nhà sản xuất Những đặc điểm này cho phép tái tạo hình ảnh chất lượngcao ở kích thước Voxel < 1mm, gần như là đẳng hướng (kích thước bằng

nhau ở mọi hướng) Độ ly giải không gian cao này làm giảm hiệu ứng thể tích từng phần (partial volume effect) và cũng cho phép nhìn được các đoạn

động mạch vành có đường kính tới 1.5-2 mm [14] (hình 1.8)

Hình 1.8 Độ ly giải không gian cải thiện (từ 1.4 mm đến 0.3 mm): nhìn được các nhánh ĐMV nhỏ hơn (Nguồn: Nico R Mollet et al Internet information, 2005 [32] ).Độ ly giải thời gian cao cần phải đạt được để làm giảm tối đa các xảo ảnh

do cử động của mạch vành Độ ly giải thời gian phụ thuộc vào tốc độ xoaycủa ống phóng tia X và đầu dò (detector) Thông thường, trình tự tái tạo đượcthực hiện bằng cách sử dụng các số liệu thu được qua nửa thời gian xoay củaống phóng tia X Độ ly giải thời gian sử dụng trình tự này hiện nay thay đổi

từ 80 -250 ms tùy thuộc vào thế hệ máy CT (xem bảng 1.1) Trong thực hànhlâm sàng, độ ly giải thời gian trong khoảng này đủ để nhìn thấy động mạchvành ở bệnh nhân có nhịp tim dưới 70 lần/phút (hình 1.9).

Hình 1.9 Độ ly giải thời gian cải thiện (cho hình ảnh rõ hơn).

Chụp với độ ly giải thời gian 250 ms (hình bên trái, mạch vành nhìn không rõ) và

125 ms (hình bên phải, mạch vành nhìn rõ hơn).

(Nguồn: Nico R Mollet et al Internet information, 2005 [32] ).

Hình 1.10 Hình chụp MDCT tim từ 4, 16 đến 64 dãy đầu dò trong 5 giây.

(Nguồn: John D Symanski et al Internet Information, 2005, file power-point [23] ).

Các máy MDCT với 64 dãy đầu dò (detectors) và tốc độ xoay của ốngphóng tia X nhanh hơn, cho phép quét tim (thông thường 120-200 mm theotrục đầu-đuôi) khi bệnh nhân nín thở khoảng 20 giây Trong thực tế, đó làkhoảng thời gian có thể thực hiện được ở đa số bệnh nhân (hình 1.10).

1.1.5 Giới hạn và bẫy của chụp MDCT động mạch vành:

1.1.5.1 Giới hạn:

- Chụp MDCT mạch vành rất dễ ở bệnh nhân có nhịp tim ổn định và cóthể nín thở trong khoảng 20 giây Tuy nhiên, chất lượng hình ảnh giảm đi doxảo ảnh ở những bệnh nhân nhịp tim không đều hoặc thở trong lúc chụp Vớicác máy MDCT 4 hoặc MDCT 16, người ta không thể ghi hình chính xác

được động mạch vành trong các trường hợp rung nhĩ, ngoại tâm thu thất dày

do gặp nhiều xảo ảnh Hiện nay, với máy MDCT 64, nhờ kỹ thuật chụp nhanh nên những trường hợp này không còn là chống chỉ định tuyệt đối nữa.

- Giới hạn khác của chụp MDCT cũng giống với chụp X quang qui ướclà chống chỉ định với những người không được phơi nhiễm với tia X ví dụphụ nữ mang thai hoặc chống chỉ định với việc tiêm iode cản quang quađường tĩnh mạch như dị ứng iode, suy thận, cường giáp

1.1.5.2 Các bẫy (pitfalls) cần lưu ý:

- Xảo ảnh di động (motion artefacts):

Xảo ảnh này do tim đập nhanh hoặc không đều gây ra Độ ly giải thờigian (temporal resolution) của các máy MDCT 64 cho phép chúng ta đánhgiá động mạch vành một cách tin cậy hơn khi tần số tim ổn định dưới 70lần/phút Nên cho những bệnh nhân có nhịp tim nhanh dùng thuốc beta-

blocker dưới dạng uống hay tiêm để hạ nhịp tim, làm giảm các xảo ảnh diđộng (motion artefacts).

Hình 1.11 Xảo ảnh di động (motion artefacts).

Hình A: mặt cắt ngang qua đoạn giữa động mạch vành phải ở một bệnh nhân tim đập 76 lần/phút, thấy xảo ảnh dạng cối xay gió “windmill” (mũi tên).

Hình B: hình ảnh toàn bộ động mạch vành phải với artefacts di động (mũi tên).

Khi khảo sát toàn bộ động mạch vành, người ta thấy đoạn giữa động mạch vành phải di động nhanh nhất, do đó nơi này thường gặp các xảo ảnh di

động nhiều nhất (hình 1.11) Khi tần số tim thấp, hình ảnh đoạn này sẽ đượcnhìn thấy rõ hơn

- Xảo ảnh do đóng vôi ở thành động mạch vành:

Các đám vôi động mạch vành là những cấu trúc có tỷ trọng cao tạo ra

các xảo ảnh do làm cứng chùm tia (beam hardening artefacts) và các xảo ảnh

do thể tích từng phần (partial volume artefacts) Khi chùm tia X đi xuyên qua

một cấu trúc có tỉ trọng cao, như mảng vôi hóa, stent trong lòng mạch vànhhoặc một chiếc kẹp phẫu thuật, sẽ có 2 hiện tượng xảy ra:

+ Phần lớn các tia X mềm (có năng lượng thấp) trong chùm tia đó bị

hấp thụ làm cho chùm tia còn lại trở nên cứng hơn và dễ xuyên thấu hơn Mức

độ cứng của chùm tia còn lại tùy thuộc vào phổ tia X ban đầu và thành phầnvật chất của khối mô chúng đi qua Chùm tia cứng (có năng lượng cao) này

đi qua những vùng có tỉ trọng thấp (cận kề với cấu trúc có tỉ trọng cao) sẽ ít

bị hấp thu hơn Kết quả là cường độ của chùm tia X sẽ giảm ở vùng trung

tâm so với vùng rìa, làm thay đổi hình ảnh của cả 2 vùng tạo ra cái gọi là xảo ảnh do làm cứng chùm tia (beam hardening artefacts) hay còn gọi là xảo ảnh hình mũ hay hình tách (capping or cupping artefacts, hình 1.12).

Hình 1.12 Xảo ảnh do làm cứng chùm tia (còn gọi là xảo ảnh hình mũ hay hình tách) (Nguồn: David Platten Impact course October 05, 2007 [17] ).

+ Do hiệu ứng thể tích từng phần nên cấu trúc này có vẻ lớn hơn

(appear enlarged) và che mờ lòng mạch vành kế cận gọi là xảo ảnh do thể tích từng phần (partial volume artefacts) Hiện tượng này xảy ra khi một vật

không được chùm tia quét qua toàn bộ mà chỉ quét một phần hoặc các mặt

quét qua vật ấy không đồng nhất tạo ra các vết sọc và bóng râm (streakingand shading artefacts) làm cho hình ảnh lớn hơn kích thước thật (hình 1.13).

Hình 1.13 Xảo ảnh do hiệu ứng thể tích từng phần.

Bên trái là xảo ảnh do hiệu ứng thể tích từng phần Bên phải là hình sau khi đã được

Những xảo ảnh này gây ra sự khuếch đại các đám vôi trong lòng độngmạch vành, gây khó khăn cho việc đánh giá tổn thương Vì vậy khi gặpnhững trường hợp động mạch vành bị vôi hóa nặng, chúng ta cần phải đánhgiá cả sự hiện diện lẫn độ nặng của tổn thương

- Xảo ảnh do hô hấp (respiratory artefacts):

Thở trong lúc chụp sẽ tạo nên các xảo ảnh có hình “bậc thang” step artefacts) Khi nhìn qua một mặt cắt dọc lớn (a large sagittal view), tacó thể dễ dàng nhận ra những xảo ảnh này khi chúng chuyển động hướng vềphía xương ức Đôi khi cũng có thể nhận ra chúng khi nhìn qua mặt phẳngtrán (coronal view) Nếu chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng và huấn luyện họ nínthở trong lúc chụp sẽ tránh được loại xảo ảnh này (hình 1.14)

(“stair-Hình 1.14 Xảo ảnh hình bậc thang do hô hấp (mũi tên) nhìn qua mặt phẳng trán.

(Nguồn: Udo Hoffmann Journal of Nuclear Medicine, Vol 47, No 5, May 2006 [42]).

1.1.5.3 Phơi nhiễm với tia X:

Bảng 1.2 So sánh các thông số kỹ thuật qua một số nghiên cứu.

Tác giả

và năm

Số đầu dò và độ rộng collimation (mm)

Thời gian xoay của ống phóng tia X (ms)

Thời gian nín thở (s)

Liều lượng (msV)

Số lượng và kích thước mạch máu bị loại trừ Acenbach và cs 2001 4 x 1 500 3.9-5.8 <2mm,32% mạch máu Neman và cs 2002 4 x 1 500 25-45 <2mm, 32% các đoạn Mollet và cs 2004 16 x 0.75 420 18.2 <2mm

Kuetner và cs 2004 12 x 0.75 420 5.4-10.1 21% các đoạn Mollet và cs 2005 16 x 0.75 375 18.9 11.8-16.3 <2mm

Hoffma và cs 2005 16 x 0.75 420 16-24 8.1 <1.5mm, 6.4% các đoạn Schuif và cs 2005 16 x 0.5 400-600 9% các đoạn

Cardeiro và cs 2006 32 x 0.5 400 15-22 8-18 <1.5mm,20% các mạch máu Leschla và cs 2005 64 x 0.6 370 <12 <1.5mm

Raff và cs 2005 64 x 0.6 330 13-18 <1.5mm,12% các đoạn Mollet và cs 2005 64 x 0.6 330 13 15.2-21.4 Không có

Chụp MDCT động mạch vành với liều lượng tia X dao động từ 10.9 mSv vẫn còn là một mối quan ngại [21] Trong tương lai, người ta sửdụng các ống phóng tia X giảm cường độ để giảm độ phơi nhiễm Cải tiếnnày làm giảm phát xạ trong thì tâm thu và làm giảm độ phơi nhiễm đến 50%khi tần số tim thấp Độ nhiễm xạ chấp nhận được theo tính toán là khoảng4.3 mSv tương tự với độ nhiễm xạ trong chụp mạch vành xâm lấn là 2-6 mSv[41] (xem thêm bảng 1.2).

7.1-1.2 ỨNG DỤNG MDCT 64 ĐỂ KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH VÀNH:

Ngày nay MDCT đã được sử dụng rộng rãi trong y học để khảo sát hìnhảnh của các cơ quan trong cơ thể Riêng trong lĩnh vực tim mạch, đây là mộtphương tiện không xâm lấn rất tốt để khảo sát bệnh lý động mạch vành:

1.2.1 Khảo sát cấu trúc giải phẫu hệ thống mạch vành:

Với sự cải tiến về độ ly giải thời gian và không gian, kỹ thuật tái tạohình ảnh ở thì tâm trương dựa vào điện tâm đồ hồi cứu, cùng với việc dùngthuốc ức chế beta làm giảm tần số tim, MDCT 64 có thể khảo sát các độngmạch vành có đường kính nhỏ đến 1.5-2 mm và tránh được các xảo ảnh diđộng Nhờ những đặc điểm kỹ thuật này người ta có thể khảo sát rõ ràng cấutrúc giải phẫu bình thường và các bất thường bẩm sinh của hệ thống mạchvành như các loại dị dạng của động mạch vành, túi phình, cầu cơ tim…

1.2.2 Khảo sát bệnh lý mắc phải của động mạch vành:

1.2.2.1 Phát hiện các điểm vôi hóa ĐMV:

Các máy MDCT đều có khả năng phát hiện các điểm vôi hóa độngmạch vành Định lượng chất vôi động mạch vành được ghi nhận lần đầu tiên

qua các máy chụp cắt lớp điện toán bằng chùm electron (EBCT), nhưng hiệnnay đang được thay thế dần bằng các máy MDCT Các nghiên cứu về mô

học cho thấy rằng trị số giảm cường độ (attenuation values) > 130 HU có

liên quan mật thiết với sự hiện diện của các mảng vôi hóa [37] Để xếp loạimức độ vôi hóa động mạch vành, người ta dùng bảng tính điểm của Agaston.Bảng tính điểm này sử dụng một ngưỡng diện tích ≥ 1mm2 và một ngưỡng tỷtrọng > 130 HU để nhận ra các tổn thương vôi hóa, từ đó tiên lượng nguy cơmắc bệnh động ma ch vành trong tương lai [9] Với giới hạn của đề tài, chúngtôi xin không đi sâu vào phương pháp tính ở đây

1.2.2.2 Đánh giá gánh nặng mảng vữa ĐMV:

Định lượng điểm vôi hóa động mạch vành bằng EBCT cho ta biết đượctình trạng xơ vữa ở mức độ nào đó, nhưng lại không đánh giá hết toàn bộgánh nặng của mảng vữa động mạch vành

Hình 1.15 Mảng vữa hỗn hợp (A), không vôi hóa (B) và vôi hóa (C).

Chữ viết tắt: -Ca: calcified (vôi hóa), - NC: non-calcified (không vôi hóa).

Trong thực tế, số lượng vôi phát hiện bằng EBCT chỉ phản ánh 1/5gánh nặng của mảng vữa ghi nhận được [37] Mỗi bệnh nhân, có sự thay đổiriêng về phạm vi và độ trầm trọng của mảng vữa mạch vành.

Chụp mạch vành bằng MDCT 64 không những cho phép phát hiện cáctổn thương tắc nghẽn ở mức độ đáng tin cậy mà còn giúp phát hiện và xếp

loại các mảng vữa mạch vành ra thành loại mảng vữa có vôi hóa hay không vôi hoá, từ đó giúp đánh giá được gánh nặng của mảng vữa lên động mạch

vành (hình 1.15) [5, 8, 25]

1.2.2.3 Phát hiện tổn thương tắc nghẽn ĐMV:

Hình 1.16 Hình ảnh tắc đoạn gần LAD.

Trước đây, với các máy MDCT 4 và MDCT 16, một số lượng đáng kểcác mạch máu không được đánh giá vì độ ly giải thời gian và không giantương đối thấp Hơn nữa, thời gian quét lâu (khoảng 40 giây) thường gây xảo

ảnh trong lúc thở ở phần sau của quá trình quét Những giới hạn này khiếncó tới 32% các mạch máu không thể phân tích được vì chất lượng hình ảnhxấu (xem bảng 1.2).

Hiện nay, độ nhạy và độ chuyên khi phát hiện các tổn thương có ý nghĩa(hẹp trên 50% lòng mạch) bằng các máy MDCT 64 hiện hành là khoảng 90%[20, 27, 31, 39, 40], chất lượng hình ảnh khá hơn (xem hình 1.16) Quan trọng hơn, sốlượng các mạch máu không tiếp cận được đã giảm đáng kể với máy MDCT 64.Raff và cs chỉ loại trừ có 12% các mạch máu, trong khi Mollet và cs không loạitrừ bất cứ mạch máu nào vì lý do này (bảng 1.2)

1.2.2.4 Đánh giá tình trạng các stent trong ĐMV:

Hình 1.17 Hình ảnh stent đặt ở đoạn giữa LAD.

Sử dụng các ống phóng tia X có cường độ cao hơn và các phần mềm táitạo hình ảnh tốt hơn cho phép đánh giá được tình trạng các stent Tuy nhiên,

những xảo ảnh do làm cứng chùm tia (beam hardening artefacts) có liên quan

đến những chất liệu stent có tỷ trọng cao làm ảnh hưởng đến hình ảnh của

lòng mạch vành bên trong stent và không cho phép đánh giá chính xác sự tăng sản lớp áo trong không gây tắc nghẽn Đây là một giới hạn, tuy nhiên dù

sao thì hình ảnh MDCT cũng giúp kiểm tra được vị trí, hình dạng stent và sựtắc nghẽn trong lòng stent (xem hình 1.17)

1.2.2.5 Đánh giá tình trạng các mảnh ghép bắc cầu ĐMV:

Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò cũng được dùng để đánh

giá các mảnh ghép bắc cầu bằng động hoặc tĩnh mạch (xem hình 1.18)

Hình 1.18 Kiểm tra mảnh ghép động mạch vành.

Vòng nối từ đ/m vú trong (ĐMVT) bên trái đến đoạn xa của LAD Trên hình còn thấy được chỗ tắc ở đoạn gần LAD (Nguồn: Nico R Mollet et al Heart 2005; 91, 401-407 [30] ).Để phát hiện các mảnh ghép bị tắc (graft occlusion) sau phẫu thuật, cácnghiên cứu mở đầu dùng các máy MDCT 4 (có 4 đầu dò) cho thấy độ nhạyvà độâ chuyên khá cao là 97% và 98% [34, 36]

Tuy nhiên khả năng phát hiện các chỗ hẹp có ý nghĩa (significantstenoses) trong các mảnh ghép tĩnh mạch và mảnh ghép động mạch của cácmáy MDCT thế hệ cũ vẫn còn khá thấp: với máy MDCT 4, độ nhạy, độchuyên là 74% và 94% [34, 36]; còn với máy MDCT 16, độ nhạy, độ chuyên là81% và 87% [10] Với sự xuất hiện của các máy MDCT 64, chúng ta hy vọngkhả năng phát hiện các chỗ hẹp này sẽõ được cải thiện.

1.3 SƠ LƯỢC VỀ CHỤP MẠCH VÀNH XÂM LẤN:

Cho đến nay chụp động mạch vành xâm lấn vẫn còn là “tiêu chuẩnvàng” (gold standard) để nhận biết có hoặc không có hẹp động mạch vànhliên quan đến xơ vữa và cung cấp những thông tin về giải phẫu tin cậy nhấtđể xác định phương cách điều trị thích hợp như điều trị nội khoa, can thiệpđộng mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ở nhữngbệnh nhân bị bệnh tim do thiếu máu cục bộ hoặc để theo dõi sau điều trị.Chụp động mạch vành do Sones thực hiện lần đầu tiên vào năm 1959đã trở thành một trong những thủ thuật xâm lấn được sử dụng rộng rãi nhấttrong tim mạch học Phương pháp chụp được thực hiện bằng cách bơm trựctiếp chất cản quang vào động mạch vành và ghi nhận hình ảnh trên nhữngfilm X quang 35 mm hoặc ghi hình bằng kỹ thuật số Những phương phápđược dùng để chụp động mạch vành cũng đã tiến bộ kể từ năm 1959 Nhữngcatheter có thành dày và kích thước lớn (8F) đã được thay thế bằng nhữngloại catheter tiêm được lưu lượng cao có kích thước nhỏ hơn (5 đến 6 F), vàcác vỏ bao (sheath) cũng được giảm kích thước cho phép có thể tiến hànhchụp và xuất viện trong một khoảng thời gian ngắn hơn trước đây

Hình 1.19 Thiết bị ghi hình chụp động mạch vành xâm lấn.

Các thành phần chính bao gồm nguồn phát điện, ống phóng tia X, bộ phận khuếch đại hình ảnh gắn liền với bàn chụp có dạng một cánh tay hình chữ C, máy quay film, máy quay video, đầu ghi video-cassette (VCR), bộ chuyển đổi tín hiệu đồng bộ sang kỹ thuật số (ADC) và các màn hình theo dõi Ống phóng tia X là nguồn phát chùm tia X đi xuyên qua

cơ thể bệnh nhân (Nguồn: Braunwald’s Heart disease, 7 th ed, Elsevier Saunder, 2005 [22] ).

Hình 1.20 Hình ảnh phòng chụp và can thiệp MV của bệnh viện Chợ Rẫy.

Nguyên lý cơ bản của phương pháp chụp cản quang động mạch vànhlà tia xạ do ống phóng tia X phát ra sẽ bị yếu đi khi đâm xuyên qua cơ thể vàđược phát hiện bởi một bộ phận khuếch đại hình ảnh (hình 1.19 và hình1.20) Thuốc cản quang iode được tiêm vào động mạch vành sẽ làm tăng sựhấp thụ tia X và tạo ra sự tương phản rõ ràng so với mô tim xung quanh.Bóng mờ (shadow) của tia X sau đó được chuyển thành hình ảnh sáng nhìnthấy được nhờ bộ phận khuếch đại hình ảnh trình bày trên monitor huỳnhquang và được dự trữ dưới dạng Cinefilm 35 mm hoặc dưới dạng kỹ thuật số.Mặc dù hình ảnh trên Cinefilm 35 mm có độ ly giải tốt hơn (4 line pairs/mm)hình ảnh kỹ thuật số (2.5 line pairs/mm), được lưu trữ dưới dạng tiêu chuẩnDicom 3 (512 × 512 × 8 bit pixel); nhưng hiện nay hình ảnh kỹ thuật số đãthay thế hầu hết Cinefilm 35 mm trong chụp động mạch vành xâm lấn do dễchuyển tải hình ảnh, giá thành chụp và lưu trữ hình thấp và có khả năng tăngcường độ hình sau khi chụp.

Các nhánh lớn ở thượng tâm mạc và các nhánh thế hệ 2 hoặc 3 có thểthấy được khi sử dụng phương pháp chụp động mạch vành Mạng lưới cácnhánh nội cơ tim nhỏ hơn thường không nhìn thấy được do kích thước quánhỏ, do cử động của tim, và do giới hạn về độ ly giải của hệ thống chụpmạch (Cine-Angiographic System)

Cũng giống như bất cứ một thủ thuật nào khác, CMV xâm lấn cũng cónhững chống chỉ định như sốt không rõ nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùngchưa được điều trị, thiếu máu nặng với hemoglobin < 8 gm/dl, mất cân bằngđiện giải nặng, chảy máu nặng, tăng huyết áp hệ thống chưa được kiểm soát,

nhiễm độc digitalis, có tiền căn phản ứng với chất cản quang nhưng hiện tạichưa được điều trị trước bằng Corticoides và đột quỵ đang tiến triển Nhữngtình trạng bệnh khác chống chỉ định tương đối với CMV xâm lấn bao gồm suythận cấp, suy tim sung huyết mất bù, bệnh rối loạn động máu nội hoặc ngoạisinh (INR > 2), viêm nội tâm mạc đang tiến triển [38].

1.4 PHÂN CHIA HỆ THỐNG MẠCH VÀNH:

1.4.1 Theo CASS:

Nhóm nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: the CoronaryArtery Surgery Study) chia hệ thống mạch vành ra thành 3 động mạch vànhchính bao gồm 27 đoạn, đang được dùng phổ biến hiện nay (bảng 1.3):

Bảng 1.3 Phân chia các đoạn động mạch vành theo CASS:

Số Vị trí bản đồ Số Vị trí bản đồ Số Vị trí bản đồ

ĐMV phải (RCA) Thân chính ĐMV trái (LMCA) Động mạch mũ trái (LCX)

11 Thân chính ĐMV trái 18

19 20 21 22 23 24 25 26 27

28

Nhánh mũ gần Nhánh mũ xa Nhánh bờ tù 1 (OM 1) Nhánh bờ tù 2 (OM 2) Nhánh bờ tù 3 (OM 3) Nhánh rãnh nhĩ thất Nhánh sau bên trái 1 Nhánh sau bên trái 2 Nhánh sau bên trái 3 Nhánh xuống sau trái

Nhánh Ramus.

Nhánh xuống trước trái

12 13 14 15 16 17

29

Nhánh xuống trước trái gần Nhánh xuống trước trái giữa Nhánh xuống trước trái xa Nhánh chéo (diagonal) 1 Nhánh chéo (diagonal) 2 Nhánh LAD xuyên vách

Nhánh chéo (diagonal) 3

Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo hình bắc cầu (BARI: BypassAngioplasty Revascularization Investigators) đã bổ sung cho bảng tiêu

chuẩn này bằng cách thêm vào 2 đoạn nữa là nhánh chéo 3 và nhánh Ramus Intermedius, thành tổng cộng có 29 đoạn (xem bảng 1.3).

1.4.2 Theo hội tim học Hoa Kỳ:

Phân chia động mạch vành như trên khá phức tạp, chủ yếu để phục vụcho phẫu thuật và nghiên cứu Trong thực hành, bảng phân loại đơn giản củahội tim học Hoa Kỳ có sửa đổi thường được sử dụng nhiều hơn (hình 1.21)

Hình 1.21 Phân đoạn động mạch vành theo AHA [11]

- Động mạch vành phải (RCA) gồm: (1) Đoạn gần, (2) Đoạn giữa, (3) Đoạn

xa, (4) Nhánh xuống-sau bên phải, (16) Nhánh sau-bên bên phải.

- Thân chính động mạch vành trái (LM): (5).

- Nhánh xuống trước trái (LAD) gồm: (6) Đoạn gần, (7) Đoạn giữa, (8) Đoạn

xa, (9) Nhánh chéo 1, (10) Nhánh chéo 2.

- Động mạch mũ trái (LCX) gồm: (11) Đoạn gần, (13) Đoạn xa, (12) Nhánh

bờ tù (OM), (14) Nhánh sau-bên bên trái, (15) Nhánh xuống-sau bên trái.

Trên cơ sở phân loại theo AHA, tùy từng trường hợp cụ thể, có thể thamkhảo thêm cách gọi tên các nhánh động mạch vành theo CASS và BARI

Trong thực tế lâm sàng khi sử dụng cách phân đoạn của AHA, người tathường gọi tắt các đoạn của từng nhánh động mạch vành bằng số La Mã,chúng tôi trình bày lại thành bảng để dễ theo dõi như sau:

Bảng 1.4 Tên viết tắt các đoạn động mạch vành.

Tên động mạch Viết tắt Đánh số Tên tiếng việt Left Main Coronary Artery LM (5) Thân chính ĐMV trái Left Anterior Descending: LAD: Nhánh xuống trước trái:

Left Circumflex Artery: LCX: ĐM mũ trái:

Right Coronary Artery: RCA: ĐM vành phải:

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Đối tượng nghiên cứu: những bệnh nhân được chụp động mạch vành bằngmáy MDCT 64 và bằng phương pháp chụp mạch vành xâm lấn (invasivecoronary angiography) trong thời gian từ 01/09/2006 đến 15/04/2008

- Tiêu chuẩn chọn bệnh: chỉ chọn những bệnh nhân được chụp kiểm trađộng mạch vành bằng cả 2 phương pháp trên, cách nhau trong vòng 3 tháng(là khoảng thời gian có thể chấp nhận được để tổn thương hẹp không tiếntriển đến mức gây sai lệch so với mức độ hẹp ban đầu)

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những bệnh nhân có chụp kiểm tra động mạch vành bằng 2 phươngpháp trong khoảng thời gian trên nhưng cách nhau quá 3 tháng

+ Những bệnh nhân được đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vànhtrước đó cũng bị loại trừ khỏi nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Phương tiện:

- Tất cả bệnh nhân chụp mạch vành bằng máy MDCT 64 đều lấy từ mộtnguồn là Trung Tâm Y Khoa Medic: máy Aquilion, do hãng TOSHIBA,Nhật Bản sản xuất

- Tất cả những bệnh nhân được chụp MDCT 64 nói trên đồng thời đượcchụp mạch vành xâm lấn tại 3 cơ sở:

+ Bệnh Viện Chợ Rẫy: máy DSA –AXIOM do hãng Siemens, Cộnghòa liên bang Đức sản xuất