phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa hà đông năm 2017

Khi sử dụng KSDP cần chú ý đến các vấn đề: là những KS dự trữ, chỉ sử dụng khi các thuốc trong nhóm điều trị không có hiệu quả hoặc để chỉ định dùng trong những trường hợp nặng, đe dọa t

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ SƠN HÀ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2019

quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại Học Dược Hà Nội đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và kiến thức chuyên ngành quý báu Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trong Ban giám hiệu, các phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch -Tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin, phòng Tài chính kế toán đặc biệt là khoa Dược Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn anh chị và bạn bè, đồng nghiệp những người đã động viên,

cổ vũ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Gia đình tôi Bố, Mẹ, Chồng và các con đã luôn động viên, giúp đỡ chia sẻ khó khăn với tôi trong mọi hoàn cảnh, mọi lĩnh vực để tôi chuyên tâm học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 04 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Sơn Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Thị Song Hà Các số liệu và kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố ở các công trình nghiên cứu khác

Hà Nội, ngày 12 tháng 04 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Sơn Hà

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDC Centers for Disease

Control and Prevention

Trung tâm phòng chống và kiểm soát

Phân loại bệnh quốc tế

VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về kháng sinh 3

1.1.1 Định nghĩa kháng sinh 3

1.1.2 Phân loại kháng sinh 3

1.1.3 Phối hợp kháng sinh 4

1.1.4 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh 5

1.2 Các phương pháp đánh giá sử dụng KS trong bệnh viện 11

1.2.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về kháng sinh 11

1.2.2 Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD) 15

1.3 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây 16

1.3.1 Thực trạng tiêu thụ thuốc kháng sinh 16

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh tại Việt Nam 18

1.3.3 Vài nét về Bệnh viện đa khoa Hà Đông và tính cấp thiết của đề tài 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian , địa điểm tiến hành nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Xác định các biến số nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: 32

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 37

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 42

3.1.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị sử dụng thuốc kháng sinh đã sử dụng năm

2017 42

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 42

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo tên generic và tên biệt dược 42

3.1.4 Cơ cấu kháng sinh đơn thành phần, thuốc đa thành phần 43

3.1.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 44

3.1.6 Cơ cấu các nhóm kháng sinh theo cấu trúc 44

3.1.7 Cơ cấu kháng sinh nhóm β - lactam 45

3.1.8 Cơ cấu kháng sinh nhóm Quinolon 46

3.1.9 Liều DDD của các kháng sinh sử dụng trong năm 2017 47

3.1.10 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng điều trị 48

3.2 Thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông trong năm 2017 49

3.2.1 Tuân thủ quy định kê đơn kháng sinh: 49

3.2.2 Khuyến cáo về liều dùng 1 lần và khoảng cách đưa liều của KS: 50

3.2.3 Thay thế KS và KSĐ 52

3.2.4 Cơ cấu chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh 52

3.2.5 Cơ cấu KS theo đường dùng được kê trong danh mục thuốc bệnh viện 54

3.2.6 Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh 54

3.2.7 Cơ cấu chi phí thuốc trong điều trị 55

3.2.8 Kê đơn phối hợp KS 56

3.2.9 Các kiểu phối hợp KS 57

3.2.10 Tỷ lệ BA có ghi nhận ADR 59

3.2.11 Sử dụng KS cần phê duyệt theo quy định 59

3.2.12 Sử dụng kháng sinh KS dự trữ 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 62

4.2 Thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa

khoa Hà Đông trong năm 2017 66

4.3 Một số hạn chế của đề tài 74

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3

Bảng 1.2: Một số KS có sinh khả dụng đường uống ≥ 50% 7

Bảng 1.3: Nguyên tắc MINDME trong sử dụng KS 9

Bảng 1.4: Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện đa khoa Hà Đông 23

Bảng 1.5: Mô hình bệnh tật của Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 23

Bảng 2.6: Biến số nghiên cứu 27

Bảng 2.7: Nhóm bệnh được kê đơn KS theo mã ICD-X 35

Bảng 3.8: Cơ cấu về số lượng và giá trị sử dụng thuốc kháng sinh đã sử dụng năm 2017 42

Bảng 3.9: Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 42

Bảng 3.10: Cơ cấu kháng sinh theo tên generic và tên biệt dược 43

Bảng 3.11: Cơ cấu kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 43

Bảng 3.12: Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 44

Bảng 3.13 Cơ cấu các nhóm kháng sinh theo cấu trúc 45

Bảng 3.14: Cơ cấu kháng sinh nhóm β-lactam 46

Bảng 3.15: Cơ cấu kháng sinh nhóm Quinolon 47

Bảng 3.16: Kết quả DDD/100 ngày giường của các thuốc kháng sinh 47

Bảng 3.17: Cơ cấu KS về đối tượng điều trị 48

Bảng 3.18: Tỷ lệ BA thực hiện quy định kê đơn kháng sinh 49

Bảng 3.19 : Cơ cấu về khuyến cáo liều dùng 1 lần của KS 50

Bảng 3.20: Cơ cấu KS không đúng khoảng cách đưa liều theo khuyến cáo 51

Bảng 3.21 Tỷ lệ BA có thay thế KS và làm KSĐ 52

Bảng 3.22: Cơ cấu BA chuyển KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống 52

Bảng 3.23: Tỷ lệ kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, 53

Bảng 3.24: Tỷ lệ các hoạt chất KS dạng uống sử dụng 53

Bảng 3.25: Cơ cấu KS theo đường dùng trong DMT bệnh viện 54

Bảng 3.26: Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh 55

Bảng 3.27: Chi phí thuốc trong điều trị 56

Bảng 3.28: Tỷ lệ BA kê đơn phối hợp KS 57

Bảng 3.29: Các kiểu phối hợp kháng sinh 57

Bảng 3.30: Kết quả phối hợp kháng sinh 59

Bảng 3.31: ADR nghi ngờ của kháng sinh được ghi nhận 59

Bảng 3.32: Sử dụng KS cần phê duyệt theo quy định 59

Bảng 3.33: Tỷ lệ KS dự trữ 60

Bảng 3.34: Cơ cấu KS dự trữ theo hoạt chất 60

Bảng 3.35: Tỷ lệ BA sử dụng kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật 61

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Tiêu chí xác định người bệnh chuyển từ KS đường tiêm sang đường đường uống 8 Hình 2.2: Sơ đồ các bước tính liều DDD 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong một bài phỏng vấn sau khi nhận giải Nobel vào năm 1945 vì thành tựu

khám phá ra Penicilin, giáo sư Fleming phát biểu: “Những kẻ lạm dụng thuốc Penicillin không suy nghĩ sẽ phải chịu trách nhiệm về mặt đạo đức cho cái chết của người đau đớn vì nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn kháng penicillin ” Thực

vậy, viêc tìm ra kháng sinh đã mở ra một kỷ nguyên điều trị mới đem lại những

lợi ích to lớn trong việc chăm sóc sức khỏe người bệnh khi được kê đơn và điều trị đúng Tuy nhiên, những loại thuốc kháng sinh đã được sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho các vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian

Sử dụng thuốc không hợp lý,lạm dụng thuốc, không đúng bệnh, không đúng liều dùng, không đúng đường dùng, không đúng thời gian, không theo dõi đầy đủ tác dụng có hại của thuốc ngày càng phổ biến và có xu hướng tăng không chỉ ảnh hưởng tới công tác chăm sóc khám chữa bệnh của ngành Y tế mà còn là nguyên nhân làm tăng giá trị tiêu thụ đáng kể cho người bệnh, tạo ra gánh nặng cho nền kinh tế xã hội Do đó phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh của các bệnh viện là việc hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh

Bệnh viện đa khoa Hà Đông tiền thân là Nhà thương Hà Đông có lịch sử hơn 100 năm, trước năm 2008 là bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tây, hiện là bệnh viện hạng I với 600 giường kế hoạch, nơi tiếp nhận khám và điều trị tuyến cao nhất khu vực phía Tây Hà Nội Hàng năm, bệnh viện sử dụng một số lượng lớn thuốc để phục vụ công tác khám chữa bệnh, trong đó kháng sinh là nhóm thuốc

có số lượng hoạt chất và giá trị cao nhất năm 2017 hơn 28 tỷ đồng tương ứng 24,5% % giá trị tiền sử dụng thuốc Báo cáo công tác dược tại Bệnh viện năm

2017 cho thấy, Bệnh viện sử dụng 13/24 loại kháng sinh dấu (*) với kinh phí chiếm tới 60% kinh phí mua thuốc kháng sinh Vậy vấn đề đặt ra là việc sử dụng

kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông như thế nào? Thực tế, bệnh viện chưa

có chương trình giám sát kháng kháng sinh, chưa xây dựng các hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh riêng, đặc biệt chưa có nghiên cứu tổng quát về thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh theo các tiêu chí của tổ chức y tế thế giới WHO

và của Bộ Y tế Việt Nam.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017”

có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [4]

1.1.2 Phân loại kháng sinh

Có nhiều cách để phân loại KS:

- Dựa vào tính nhạy cảm của VK với KS thì chia làm 2 loại: KS kìm khuẩn, KS diệt khuẩn

- Dựa vào cơ chế tác dụng: thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào VK, thuốc ức chế hay thay đổi tổng hợp protein, thuốc ức chế tổng hợp acid nhân, thuốc

ức chế chuyển hóa, thuốc thay đổi tính thấm

- Phương pháp phân loại KS được dùng phổ biến hiện nay là phân loại theo cấu trúc hóa học và phân loại theo hệ thống giải phẫu - điều trị - hóa học (ATC)

- Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau:

Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Beta-lactam

Các penicilin Các cephalosporin Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase

2 Aminoglycosid

Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4

9 Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, Oxazolidinon, 5-nitroimidazol

1.1.3 Phối hợp kháng sinh

a) Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:

- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng

- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra

- Làm tăng khả năng diệt khuẩn

b) Kết quả của phối hợp kháng sinh: Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng

cộng, hoặc hiệp đồng, hoặc đối kháng, hay không thay đổi, so với một thuốc đơn lẻ

Cả tác dụng mong muốn và không mong muốn

c) Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh:

- Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis

- Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: Bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

- Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính

chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng [4]

d) Một số qui định và hướng dẫn khi chỉ định các thuốc kháng sinh

Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: Tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

Chỉ định các thuốc kháng sinh phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc [9]

1.1.4.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

- Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: Người bệnh và vi khuẩn gây bệnh

- Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan – thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng, phụ nữ có thai, đang cho con bú… để cân nhắc lợi ích/nguy cơ

- Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn

Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng [4]

- Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều

sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ VK kháng thuốc Ngược lại, với những KS

có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính

1.1.4.2 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học

- Lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Nên áp dụng mọi biện pháp có thể phát hiện nhanh vi khuẩn để có được cơ

sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [4]

1.1.4.3 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn

+ Vi khuẩn kháng thuốc mạnh

+ Điều trị kéo dài [4]

1.1.4.4 Lựa chọn đường đưa thuốc

- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn

- Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm

Bảng 1.2: Một số KS có sinh khả dụng đường uống ≥ 50%

(%)

Ảnh hưởng của thức

ăn đến hấp thu

10 Sulfamethoxazol/trimethoprim 80 - 100 không ảnh hưởng

- Đường tiêm chỉ được dùng khi:

+ Khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng

+ Cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống, nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh

Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [4] Quyết định số 772/QĐ-BYT đã ban hành các tiêu chí để xác định người bệnh có thể chuyên từ KS đường tiêm sang đường uống

Hình 1.1: Tiêu chí xác định người bệnh chuyển từ KS đường tiêm sang đường

đường uống 1.1.4.5 Độ dài đợt điều trị

- Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, sức đề kháng của người bệnh và kháng sinh được chọn Có kháng sinh chỉ cần một liều duy nhất, nhưng thường 7 – 10 ngày, một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập, bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều

- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [4]

1.1.4.6 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng KS

Tất cả các KS đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví

dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới

tử vong ngay là sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền

sử dùng KS ở người bệnh, do đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi

sử dụng KS

Tóm lại, những nội dung chính trong các nguyên tắc sử dụng KS được tóm tắt thành nguyên tắc MINDME

Bảng 1.3: Nguyên tắc MINDME trong sử dụng KS

M Microbiology guides wherever

possible

Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể

I Indicationshoul be evidence based Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site and

type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

E Ensure monotherapy in most

situation

Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các trường hợp

1.1.4.7 Sử dụng KS dự phòng, dự trữ

- KS dự phòng :

KSDP trong phẫu thuật là sử dụng KS để ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ, nhiều nghiên cứu cho rằng sử dụng KS dự phòng có hiệu quả cao ở những bệnh nhân phẫu thuật sạch như phẫu thuật hông, đầu gối Theo đa số các nghiên cứu cho thấy sự cải thiện đáng kể khi sử dụng KS dự phòng

KSDP là việc sử dụng KS trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích

ngăn ngừa hiện tượng này KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc

cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách

xa nơi được phẫu thuật Khi sử dụng KSDP cần chú ý đến các vấn đề:

là những KS dự trữ, chỉ sử dụng khi các thuốc trong nhóm điều trị không có hiệu quả hoặc để chỉ định dùng trong những trường hợp nặng, đe dọa tới tính mạng người bệnh, chỉ được chỉ định khi các kết quả KS đồ cho thấy VK đa kháng với các thuốc khác và không còn lựa chọn nào khác

Danh mục KS dự trữ:

Các KS phải được hội chẩn khi sử dụng :

Nhóm β-Lactam: Cefepim, cefoperazon, cefoperazon + sulbactam, cefotiam, ceftriaxon, doripenem, ertapenem, imipenem + cilastatin, meropenem, piperacillin + tazobactam

Nhóm aminoglycosid: Amikacin, netilmicin sulfat

Nhóm Macrolid: Azithromycin

Nhóm Quinolon: Levofloxacin, lomefloxacin, moxifloxacin [11]

Các KS cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện:

1 Linezolid (tiêm) 6 Fosfomycin

3 Caspofungin 8.Itraconazole (tiêm)

1.2 Các phương pháp đánh giá sử dụng KS trong bệnh viện

Để đánh giá, giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc trong bệnh viện, người

ta thường tiến hành các điều tra ban đầu để nhận định vấn đề Có 2 phương pháp chính để tiến hành điều tra là Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số

Hội đồng thuốc và điều trị, nhóm quản lý sử dụng KS có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến KS và điều trị bằng KS của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện Vấn đề đầu tiên là phải xây dựng được danh mục KS sử dụng tại bệnh viện phù hợp với cơ cấu bệnh tật, kinh phí, tình hình kháng KS tại bệnh viện và cần chú ý đến danh mục KS cần hội chẩn khi kê đơn Sau đó, cần áp dụng một số phương pháp để phân tích việc sử dụng thuốc nói chung và KS nói riêng tại bệnh viện

1.2.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về kháng sinh

Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kì và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ

thống dược phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của TCYTTG ban hành năm 1993 để đưa ra bộ chỉ số về sử dụng kháng sinh được sử dụng đối với các bệnh viện, và bộ chỉ số này được sửa đổi và bổ sung lần 2 vào năm 2012 Bộ chỉ

số này bao gồm 17 chỉ số, 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến bác sĩ kê đơn và 2 chỉ số lên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân, 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ đã làm Các nhà quản lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lược có xu hướng sử dụng bộ chỉ số này như một công cụ đánh giá hữu hiệu để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [34]

- Tính sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của bệnh viện

- Trung bình số ngày kháng sinh thiết yếu trong kho hết

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc

Các chỉ số liên quan đến việc kê đơn:

- Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê một hay nhiều hơn một thuốc kháng sinh

- Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân nội trú

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú

- Số ngày trung bình được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ

- Số liều kháng sinh dự phòng trung bình được kê cho bệnh nhân phẫu thuật được dùng kháng sinh dự phòng

- Tỷ lệ % bệnh nhân bị viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng dẫn điều trị chuẩn

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn theo tên generic

Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân

-Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định

-Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

Chỉ số bổ sung

- Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trên tổng trong tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

Đồng thời trong thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của

Bộ Y tế đã đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gồm:

Các chỉ số kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do

Bộ Y tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc

- Giá trị tiêu thụ cho thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho vitamin

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện

- Số ngày nằm viện trung bình

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý

Ngày 4 tháng 3 năm 2016, Bộ Y Tế đã ra quyết định về việc ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện sử dụng kháng sinh trong bệnh viện tại Quyết định số: 772/QĐ-BYT nhằm mục đích: Tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý; giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh; nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh; ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế Bộ Y tế yêu cầu các đơn vị y tế thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh và xác định được vai trò, chức năng, nhiệm vụ của từng thành viên trong nhóm, thành phần chính là tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh và theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp của Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT và ĐT) bệnh viện; xây dựng

kế hoạch định kỳ hàng năm và triển khai thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện; kiểm tra, giám sát và tiến hành các biện pháp can thiệp; đánh giá

và báo cáo kết quả sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn gây

bệnh tại đơn vị theo mẫu quy định Trong quyết định này, đã đưa ra Các chỉ số về

sử dụng kháng sinh:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT – Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD) với từng kháng sinh cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang

kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [5]

1.2.2 Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD)

Là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất Phương pháp này được thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau Liều xác định trong ngày (DDD - Defined Dose Daily) là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc[4]

Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai, lọ… thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị Sử dụng phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) để phân tích chi tiết các thuốc nào đó khi so sánh:

Mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng

Mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ

Chi phí cho mỗi DDD

Chi phí cho một liệu trình điều trị

Các bước để tính DDD:

Xác định tổng số thuốc được sử dụng hoặc được mua trong một năm theo đơn

vị số lượng tối thiểu (viên, viên nang, ống tiêm) và hàm lượng (mg, g, IU)

Tính tổng số lượng thuốc tiêu thụ trong một năm theo đơn vị (mg, g, IU) bằng cách lấy số lượng (viên, viên nang, ống tiêm) nhân với hàm lượng

Chia tổng lượng đã tính cho DDD của thuốc (Tra liều DDD trên trang WHO ATC/DDD index www/whocc.no/atc_index)

Chia tổng lượng đã tính cho số lượng bệnh nhân (nếu xác định được) hoặc số dân (nếu có)

Các cách tính lượng tiêu thụ kháng sinh (được WHO, EU-ARAAC sử dụng):

DDD/ 100 hoặc 1000 giường-ngày: sử dụng tiêu chí này để tính lượng

kháng sinh tiêu thụ trong bệnh viện

Công thức = DDD x 100/(Số giường bệnh x Tỷ lệ sử dụng giường x Số ngày)

DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với

sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh

1.3 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây

1.3.1 Thực trạng tiêu thụ thuốc kháng sinh

Hiện nay, sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng lạm dụng kháng sinh và kê đơn bất hợp lý còn rất phổ biến, việc hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và người nhà bệnh nhân còn rất hạn chế [29], [30] Ước tính có khoảng 50% đơn thuốc có kháng sinh có thể không cần thiết [27], [33] Theo tổ chức Y tế thế giới, các bệnh như nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu chảy, AIDS, sởi và bệnh lao là nguyên nhân gây chết hàng đầu thế giới chiếm 85% trên tổng số nguyên nhân gây chết [37]

Một thực trạng chung của các nước phát triển và những nước đang phát triển

là tình trạng các bác sỹ, nhân viên y tế và cả bệnh nhân đều chưa được sử dụng thuốc một cách hợp lý Vấn đề chính bao gồm cả việc không tuân thủ chỉ định

điều trị: tự ý dùng những thuốc phải kê đơn, lạm dụng những thuốc đắt tiền không cần thiết [26] Trong một nghiên cứu mới đây nhất tại thành phố Yogyakarta Indonesia nhằm khảo sát thực trạng tự ý sử dụng kháng sinh trên 625 người trưởng thành, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tự ý mua kháng sinh nhiều nhất vẫn là amoxicillin (77%) các kháng sinh khác như là ampicilline, fradiomisin-gramisidin, tetracyclin, ciprofloxacin và để điều trị các triệu chứng sau: cảm lạnh thông thường bao gồm ho và đau họng, nhức đầu, và các triệu chứng nhẹ khác; với thời gian sử dụng ít hơn 5 ngày Thuốc kháng sinh được mua

mà không cần kê toa là 64% và giá trị tiêu thụ sẽ rẻ hơn 1 USD (30%) [25] Và theo một khảo sát của Cục Quản lý dược và thực phẩm Hàn Quốc trên 1000 người dân, 72% ý thức được tác dụng không mong muốn của kháng sinh nhưng vẫn có 51% số người được hỏi cho rằng penicillin có thể điều trị cảm cúm và khoảng 28% có dự trữ kháng sinh tại nhà [26]

Bên cạnh đó thì việc kê đơn thuốc của bác sỹ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược phẩm Nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sỹ quan tâm đến việc chào hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là nguồn thông tin điều trị [26]

Dữ liệu mới nhất về tiêu thụ kháng sinh trong Liên minh Châu âu do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Châu Âu (ECDC) công bố tháng 11 năm

2016 cho thấy: Penicillin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất ở tất cả các nước, từ 32% (Đức) đến 66% (Đan Mạch và Slovenia) trong tổng chi phí sử dụng kháng sinh Cephalosporin và các beta-lactam khác, từ 0,2% (Đan Mạch) đến 22% (Đức), macrolides, lincosamides từ 5% (Thụy Điển) đến 25% (Slovakia); quinolones, từ 2% (Anh) tới 16% (Hungary) [28]

Theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa Kì (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu trước đây chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ biến và thường không chính xác Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng thuốc kháng sinh mà

không được đánh giá đúng và theo dõi Việc lạm dụng thuốc kháng sinh đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể phòng ngừa được [38] Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng (Tương đương với đó là sẽ giảm 5% giá trị tiêu thụ) có thể ngăn chặn 26% CDI liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú [35]

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh tại Việt Nam

Mặc dù sử dụng kháng sinh hợp lý là một chiến lược toàn cầu của WHO nhưng hiện nay thực trạng lạm dụng và kê đơn thuốc không hợp lý ngày càng trở lên phổ biến Đặc biệt nghiêm trọng là tình trạng lạm dụng kháng sinh như sử dụng kháng sinh khi không cần thiết, chưa đủ liều hay lựa chọn không đúng kháng sinh làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh của vi khuẩn và tăng giá trị tiêu thụ trong điều trị bệnh Nghiên cứu của của Vũ Thị Thu Hương tại 7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, 17 bệnh viện quận huyện được chọn tại mỗi tỉnh thành năm 2009 cho thấy: Kháng sinh là nhóm thuốc đứng hàng đầu trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất Trong đó, tỷ trọng của kháng sinh tại bệnh viện tuyến trung ương là 25,7%, bệnh viện tuyến tỉnh là 32,0%, bệnh viện tuyến huyện là 43,1% [17]

Theo nghiên cứu của Nguyễn văn Kính và Cộng sự được tiến hành tại 15 bệnh viện cho thấy: Kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2 và 3 được sử dụng phổ biến nhất ở tất cả các bệnh viện, sau đó là các kháng sinh thuộc nhóm penicillin phổ rộng, fluoroquinolone và macrolid Chi phí mua kháng sinh nhóm carbapenem chiếm (12,3%) tổng chi phí về thuốc kháng sinh Các kháng sinh phenicol, penicillin nhạy cảm với men betalactamase, lincosamid , vancomycin ít được sử dụng [18]

Theo báo cáo của Cục quản lý Dược, tính đến ngày 29 tháng 10 năm 2015, trong 04 hoạt chất có nhiều số đăng ký nhất thì có đến 03 hoạt chất là các kháng sinh gồm: ofloxacin (481 số đăng ký), cefpodoxim (376 số đăng ký) và cefuroxime (301 số đăng ký) Đứng đầu danh sách là acetaminophen [12]

Kết quả nghiên cứu của Văn Ngọc Sơn năm 2016 thực hiện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam về việc kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú cho kết quả như sau: Tỷ lệ nhóm betalactam được sử dụng là :81,39% về giá trị, kháng sinh sử dụng nhiều nhất là CPG 2 chiếm: 31,58% giá trị, số kháng sinh trung bình trong một bệnh án là: 1,39 Tỷ lệ bệnh án nội trú có nhiều hơn 1 kháng sinh chỉ chiếm 28 % Các phối hợp kháng sinh chủ yếu là các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2,3 với một trong 2 hoạt chất nhóm nitroimidazol, aminoglycoside, kiểu phối hợp nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 với aminoglycoside chiếm 22,7% tổng số cặp phối hợp [21]

Nghiên cứu của Cao Thu Hiền năm 2016 về sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cho thấy tổng số lượt sử dụng kháng sinh của các cephalosporin chiếm tỷ lệ cao (57,7%) tiếp đó là các aminoglycoside, co-trimoxazol, trong đó ceftazidim được kê nhiều nhất, sau đó là cefotaxim, cefalothin, ceftriaxone… Co-trimoxazol được dùng đường uống nhiều nhất Số kháng sinh được kê cho mỗi bệnh nhân từ 1 tới 4 kháng sinh, trong đó kê 1 kháng sinh là 30,3%, 2 kháng sinh là 55,2% Thời gian dùng kháng sinh của bệnh nhân trung bình 10 ngày Có 72,7% sử

dụng một phác đồ điều trị từ khi nhập viện đến khi ra viện, 25,5% thay đổi phác đồ một lần và 1,8 % thay đổi phác đồ hai lần, lý do thay đổi phác đồ chủ yếu là theo kinh nghiệm (gấp 7 lần theo kết quả kháng sinh đồ) Phân tích việc lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn cho thấy có 66,3% lượt phác đồ phù hợp với hướng dẫn, 34,7% chưa phù hợp 65,9% bệnh nhân được làm KSĐ có phác đồ điều trị ban đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ [16]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung năm 2016 tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên về phân tích sử dụng kháng sinh cho kết quả : Thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 7,05 ngày Giá trị tiêu thụ của các thuốc nhập khẩu cao hơn rất nhiều lần so với thuốc sản xuất trong nước và chiếm phần lớn (80,5%) Trong các đường dùng thì giá trị thuốc dùng đường tiêm chiếm phần lớn (95,6%) Số kháng sinh trung bình được kê cho một bệnh nhân là 1,47 kháng sinh [13]

Nghiên cứu của Lê Huy Tường tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm

2015 cho thấy số lượng kháng sinh sử dụng chiếm tỷ lệ nhỏ 8,81nhưng giá trị tiền kháng sinh 39,73% so với tổng tiền thuốc sử dụng của bệnh viện, kháng sinh nhóm betalactam được sử dụng nhiều nhất chiếm 96,72% tổng giá trị tiền kháng sinh các cephalosporin thế hệ 3 là cefoperazol và ceftizoxim được sử dụng nhiều Tỷ lệ kháng sinh tiêm truyền chiếm tỷ lệ rất cao 94,7% và giá trị tiền thuốc tương ứng là 93,5% trong tổng số thuốc kháng sinh Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước gấp đôi so với thuốc nhập, nhưng giá trị thuốc nhập gấp 6 lần giá trị thuốc sản xuất trong nước chiếm 86% giá trị toàn bộ thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện.Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình trên một bệnh nhân là 7 ngày Lựa chọn đường tiêm là đường sử dụng phổ biến tỷ lệ 72,35% Trung bình một bệnh nhân sử dụng là 1,67 kháng sinh Tỷ lệ bệnh nhân được kê hơn loại kháng sinh là 28% 75% bệnh nhân được kê đơn phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp với các hướng dẫn điều trị [23]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai, năm 2016 tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016 cho kết quả: Tỷ lệ kháng sinh cephalosporin được sử dụng nhiều nhất 84,1% về giá trị tương ứng 56 % khoản mục trong đó CG 3 chiếm 58,0% giá trị sử dụng Thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 24 %, trong khi thuốc nhập khẩu chiếm 76 % Với giá trị sử dụng của thuốc nhập khẩu tới 92,5 % gấp 11,5 lần so với giá trị sử dụng của thuốc trong nước Thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 7,0 ngày Chi phí thuốc kháng sinh một đợt điều trị trung bình là 519.324 đồng Tỷ lệ kháng sinh được kê nằm ngoài DMT bệnh viện rất nhỏ 0,2% Thuốc tiêm và thuốc uống có tỷ lệ gần như nhau về số khoản mục, nhưng giá trị sử dụng thuốc tiêm cao vượt trội chiếm 88,0% Số kháng sinh trung bình được kê cho một bệnh nhân là 1,3 kháng sinh Phác đồ sử dụng 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn 89,8%, phác đồ sử dụng 2 kháng sinh 9,4% Kiểu phối hợp kháng sinh phổ biến là phối hợp 2 kháng sinh (91,84%) Các kiểu phối hợp kháng sinh thường gặp là phối hợp giữa một cephalosporin với một aminoglycosid /macrolid/quinolone Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị xuống thang kháng sinh rất

thấp, chỉ 3% Điều trị bệnh nhân viêm phổi đúng theo hướng dẫn là một trong những chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh được WHO đưa ra và Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo, chỉ số này tại bệnh viện là 44% Tỷ lệ kháng sinh đồ 7,75% Trong số các bệnh án được làm kháng sinh đồ chỉ có 41,9% bệnh nhân có chỉ định kháng sinh ban đầu hoặc thay đổi kháng sinh phù hợp với kết quả kháng sinh đồ [20]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2013 đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại bệnh viện 19-8 Bộ Công an cho thấy: Kháng sinh nhóm betalactam được sử dụng nhiều nhất 62,9%, sau đó là 5-nitro imidazol 15,6%, quinolone 11,9%, các nhóm KS còn lại gặp ở tần xuất nhỏ (1-4 trường hợp kê đơn) Có 8/129 bệnh nhân gặp các tác dụng không mong muốn khi sử dụng kháng sinh (4 trên đường tiêu hóa, 2 khi test, 2 trên thần kinh), các kháng sinh gây ra tác dụng không mong muốn chủ yếu là các cephalosporin Về thay thế phác đồ kháng sinh trong điều trị, trong 129 trường hợp nghiên cứu có 24 trường hợp thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị (21 trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, 3 trường hợp viêm phế quản), nguyên nhân thay đổi dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh, kinh nghiệm dùng thuốc và do bệnh mắc kèm [15] Các chỉ định điều trị bằng kháng sinh tại các bệnh viện và các cơ sở điều trị hiện nay đa số dựa trên kinh nghiệm và điều trị bao vây, rất ít chỉ định dựa trên kết quả kháng sinh đồ, bởi vì làm kháng sinh đồ thường mất nhiều thời gian và tốn kém [19]

Sử dụng kháng sinh đúng liều cũng là một vấn đề đáng được quan tâm, để tính liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc người ta

sử dụng liều DDD Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD được ra đời và phát triển đồng thời với hệ thống phân loại ATC Hệ thống phân loại ATC/DDD là một công

cụ cho các nghiên cứu về sử dụng thuốc nhằm cải thiện chất lượng của việc sử dụng thuốc Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về việc tiêu thụ thuốc ở mức độ quốc tế và các mức độ khác [2]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu phân tích liều DDD áp dụng trên nhóm kháng sinh Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thúy thưc hiện tại

bệnh viện Việt Nam – Uông Bí Phân tích hoạt động sử dụng kháng sinh cho thấy lượng kháng sinh tiêu thụ là 63,20 DDD/100 ngày – giường Nhóm beta – lactam

có liều DDD tiêu thụ trong một năm cao nhất trong các nhóm kháng sinh với giá trị số DDD là 39,18 DDD/100 ngày - giường

Nghiên cứu của Trần Minh Đức tại bệnh viện Việt Đức khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh giai đoạn 2009 – 2011cho kết quả nhóm cephalosporin thế hệ 3

và thế hệ 4 có giá trị DDD/100 ngày – giường nằm viện cao nhất (214,55)

Năm 2016, Bộ Y tế đã ra quyết định về việc ban hành tài liệu hương dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện tại Quyết định số: 708/QĐ-BYT nhằm thực hiện các hướng dẫn liên quan đến việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh, đây là những thông tin cập nhật nhất về sử dụng kháng sinh, đưa ra các lời khuyên về liệu pháp kháng sinh hợp lý, xây dựng tiêu chí đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, tổ chức thành lập hội đồng giám sát, báo cáo về kháng thuốc kháng sinh Tài liệu cung cấp những kiến thức và kỹ năng

cơ bản, cập nhật đồng thời phù hợp với thực tế của Việt Nam về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn để ứng dụng trong công tác khám, chữa bệnh, phòng bệnh, bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần hạn chế tình trạng kháng kháng sinh đang có nguy cơ gia tăng Hiện nay, hầu hết các bệnh viện tuyến trung ương đều đã có hội đồng giám sát Kháng sinh trực thuộc HĐT và điều trị, tuy nhiên ở một số bệnh viện tuyến cơ sở thì vẫn còn thiếu và yếu Đối với một số bệnh viện tuyến quận/huyện, thành phần hội đồng thường thiếu dược

sỹ hoặc chuyên gia vi sinh và nguồn lực cho hội đồng hoạt động [19]

1.3.3 Vài nét về Bệnh viện đa khoa Hà Đông và tính cấp thiết của đề tài

Bệnh viện đa khoa Hà Đông được nâng lên là bệnh viện hạng I của thành phố Hà nội vào năm 2008 theo quyết định UBND TP Hà Nội Hiện nay, với 600 giường kế hoạch, 750 giường thực kê Bệnh viện được tổ chức thành 40 khoa, phòng

+ Ban giám đốc: 3 đồng chí

+ 09 phòng chức năng: Tổ chức, hành chính, kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng,

tài chính kế toán, vật tư-trang thiết bị y tế, chỉ đạo tuyến , quản lý chất lượng, công tác xã hội, tin học

+ 29 khoa lâm sàng và cận lâm sàng

+ 04 đơn nguyên và tổ

* Cơ cấu nhân lực : Tổng số 751 CBNV (có 187 hợp đồng lao động)

Bảng 1.4: Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện đa khoa Hà Đông

Phân loại nhân lực Số lượng nghề

y

Số lượng nghề dược

Trung học (Điều dưỡng; KTV; NHSTH,

Dược sỹ trung học, cao đẳng, KTV)

Mô hình bệnh tật của Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017 được thể hiện ở

Bảng 1.5: Mô hình bệnh tật của Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017

bệnh

Tỷ lệ % tương ứng

Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh

5 F00- F99

Chương V: Rối loạn tâm thần và

Stt Mã

bệnh

Tỷ lệ % tương ứng

Chương XIII: Bệnh của hệ thống

cơ, xương và mô liên kết 15.671 5,4

Chương XVI: Một số bệnh trong

17 Q00-Q99

Chương XVII: Dị dạng bẩm sinh, biến dạng của cromosom 1.193 0,4

Stt Mã

bệnh

Tỷ lệ % tương ứng

18 R00- R99

Chương XVIII: Triệu chứng, dấu hiệu và phát hiện bất thường lâm sàng chưa được phân loại ở phần

* Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh viện đa khoa Hà Đông có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân các huyện phía Tây Nam thành phố Hà Nội Bệnh viện đã và đang nỗ lực nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nhằm phục vụ tốt hơn nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng Trong những năm gần đây, nhóm thuốc kháng sinh được

sử dụng nhiều và chiếm phần lớn trong chi phí sử dụng thuốc: 24,5% kinh phí dành cho mua thuốc năm 2017, tỷ lệ bệnh nhân nội trú dùng kháng sinh chiếm tới 39,1% do vậy giám sát sử dụng thuốc kháng sinh phải hết sức được chú trọng Tuy nhiên bệnh viện đa khoa Hà Đông chưa có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể, đồng thời phía bệnh viện chưa được trang bị máy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ Việc kê đơn kháng sinh phần nhiều dựa vào kinh nghiệm của bác sỹ và chưa có nghiên cứu nào

đánh giá về việc việc sử dụng thuốc kháng sinh 1cách toàn diện tại đây Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài để phân tích tình hình sử dụng KS tại bệnh viện đa khoa Hà Đông

và hy vọng kết quả của đề tài sẽ đóng góp cho việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý hơn

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian , địa điểm tiến hành nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Mục tiêu 1: Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017

Mục tiêu 2: Bệnh án có chỉ định kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017

Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu : 1/1/2017- 31/12/2017

Địa điểm

Bệnh viện đa khoa Hà Đông

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Xác định các biến số nghiên cứu

Đối với cả 2 nội dung nghiên cứu trên có biến số trong nghiên cứu như bảng 2.6:

Bảng 2.6: Biến số nghiên cứu

Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017

TT Tên biến Khái niệm/Giải thích Phân loại biến

(đơn vị)

Kỹ thuật thu thập

1

Giá trị sử dụng GTSD của từng thuốc= số

lượng x đơn giá; GTSD của từng nhóm = tổng giá trị của từng thuốc trong nhóm

Biến số

Tài liệu sẵn có

2

Thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

Phân loại thuốc theo SKM và GTSD theo nguồn gốc:

- Thuốc sản xuất trong nước Thuốc nhập khẩu sản xuất nước ngoài

Phân loại(

1.thuốc sản xuất trong nước.0 thuốc nhập khẩu)

Tài liệu sẵn có

TT Tên biến Khái niệm/Giải thích Phân loại biến

(đơn vị)

Kỹ thuật thu thập

Thuốc biệt

dược

GTSD thành 2 nhóm Thuốc biệt dược : thuốc mới phát minh còn đang được bảo

hộ, - Thuốc generic: Sau khi hết thời hạn bảo hộ phát minh, các công ty dược khác được phép sản xuất những thuốc tương tự biệt dược gốc được gọi tên là thuốc generic

1.thuốc biệt dược

0 thuốc generic

- Thuốc đa thành phần: là thuốc có 2 hoạt chất có tác dụng dược lý khác nhau trở lên

Phân loại (0đơn thành phần

1.đa thành phần)

Phân loại (theo

1 Nhóm β-lactam

2 Nhóm Quinolon

- Thuốc có đường dùng khác

Phân loại 1.Đường tiêm truyền

2 Đường uống 3.Dùng khác

Tài liệu sẵn có

TT Tên biến Khái niệm/Giải thích Phân loại biến

(đơn vị)

Kỹ thuật thu thập

qui đổi ra g,ml… căn cứ vào nồng độ, hàm lượng của thuốc

Biến số

- Khảo sát (theo PL5)

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại BVĐK Hà Đông năm 2017

TT Tên biến Giải thích Phân loại biến

(đơn vị)

Kỹ thuật thu thập

Là số BN được chẩn đoán bệnh phân thành từng nhóm theo mã ICD-10 A00-B99 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật C00-C97 Bệnh của máu,

cơ quan tạo máu và cơ chế miễn dịch

Phân loại

Phân loại:

4 Có

5 Không Tài liệu sẵn có