PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (NKH) đã được chỉ định cấy máu và thực hiện kháng sinh đồ tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong khoảng thời gian từ 01/01/2020 đến 31/12/2021 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho nghiên cứu này được xác định rõ ràng.
Người bệnh có chỉ định cấy máu dương tính lần đầu và làm kháng sinh đồ được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn theo Hướng dẫn phát hiện và xử trí nhiễm khuẩn huyết (NKH) ban hành kèm Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2016 của Bộ Y tế Mẫu bệnh phẩm cần được cấy máu để xác định chính xác chủng vi khuẩn, và phương pháp cấy cần được kiểm chứng hai lần để đảm bảo độ chính xác Một số tiêu chí chẩn đoán NKH cũng cần được xem xét.
Lâm sàng có dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn huyết, bao gồm sốt cao, gan lách to, triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm, hoặc tình trạng nhiễm khuẩn nặng có thể kèm theo sốc.
- Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NKH Nên cấy ít nhất
Cần lấy 02 mẫu máu từ hai vị trí khác nhau, với thể tích mỗi mẫu máu cấy tối thiểu là 10 mL Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kết quả cấy máu âm tính không thể loại trừ hoàn toàn khả năng nhiễm khuẩn huyết.
- Cấy các bệnh phẩm khác của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm hoặc ổ nhiễm khuẩn thứ phát (ví dụ như mủ ổ áp xe…) b Tiêu chí loại trừ người bệnh
- Người bệnh có mẫu bệnh phẩm không đạt yêu cầu do căn nguyên nhiễm bẩn hoặc căn nguyên nhiễm nấm
- Mẫu bệnh phẩm của người bệnh phân lập từ 3 căn nguyên trở lên
- Người bệnh không có đủ hồ sơ bệnh án, và mẫu bệnh phẩm
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Tổng thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2022 đến tháng 12/2022
- Thời gian thu thập số liệu trong giai đoạn từ 1/1/2020 đến 31/12/2021
- Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, hồi cứu trên số liệu thứ cấp từ 1/1/2020 đến 31/12/2021 Trong thời gian này, bệnh viện đã ghi nhận 845 hồ sơ bệnh án nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và được chỉ định xét nghiệm Tất cả các trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chí loại trừ sẽ được tuyển chọn, sàng lọc và thu thập thông tin Cuối cùng, có 328 bệnh án của người bệnh nhiễm khuẩn huyết có chỉ định làm kháng sinh đồ tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn được đưa vào phân tích.
Biến số nghiên cứu chính
- Nhóm biến số về đặt điểm cá nhân: tuổi, giới, khoa, thời gian diều trị, lý do vào viện, có nhiễm khuẩn bệnh viện
- Nhóm biến số xác định căn nguyên NKH: Các chủng vi khuẩn gây bệnh nuôi cấy được, loại vi khuẩn, kết quả nuôi cấy
- Nhóm biến số Xác định thực trạng kháng kháng sinh: Tính nhạy/kháng, Chủng vi khuẩn, Nhiễm khuẩn bệnh viện, Thời gian nằm viện
Chi tiết tại phụ lục 6
Xây dựng bộ công cụ thu thập thông tin, lập danh sách bệnh nhân
Trích xuất dự liệu từ hồ sơ bệnh án theo BCC thông qua hệ thống bệnh án điện tử Đối chiếu thông tin trên hồ sơ bệnh án
328 bệnh án đạt tiêu chuẩn Phân tích kết quả căn nguyên NKH và KSĐ
Tổng hợp kết quả và viết báo cáo
Sơ đồ 2 1: Quy trình nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu
Bước đầu tiên là xây dựng bộ công cụ thu thập thông tin nghiên cứu và đánh giá bộ công cụ này thông qua việc tham vấn ý kiến của các chuyên gia trong lĩnh vực Vi sinh và truyền nhiễm Bộ công cụ được tham khảo từ nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Trinh.
(2020) (59) và chuẩn hóa theo bệnh án điện tử và bệnh án giấy của BVĐK Xanh Pôn
Trong bước 2, cần lập danh sách các đối tượng nghiên cứu đã thực hiện xét nghiệm kỹ thuật xét nghiệm máu để phát hiện nhiễm khuẩn huyết và tiến hành làm kháng sinh đồ trong khoảng thời gian từ 01/01/2020 đến 31/12/2021.
Bước 3: Sử dụng bộ công cụ thu thập thông tin để trích xuất các thông tin cần thiết từ bệnh án điện tử của bệnh viện vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2).
Bước 4: Kiểm tra, đối chiếu các thông tin còn thiếu tại bệnh án điện tử thông qua bệnh án giấy tại bệnh viện
Bước 5: Nhập các thông tin thu thập được vào phần mềm Excel, tiến hành làm sạch số liệu.
Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.6.1 Kĩ thuật trích xuất số liệu từ phần mềm labconn
Labcom là phần mềm LIS (Laboratory Information System) chuyên dụng cho khoa xét nghiệm, giúp quản lý thông tin bệnh nhân và kết quả xét nghiệm Phần mềm còn hỗ trợ quản lý máy phân tích, hóa chất, chất lượng QC, và tự động gửi chỉ định cũng như nhận kết quả Giao diện của Labcom được thiết kế dạng bảng, dễ dàng cho việc theo dõi và quản lý dữ liệu.
HUPH dễ dàng theo dõi, với nghiên cứu viên đã trích xuất dữ liệu từ kết quả cấy máu dương tính trong khoảng thời gian từ 1/1/2020 đến 31/12/2021 Dữ liệu được tải xuống dưới định dạng file Excel, và quy trình trích xuất được thực hiện theo hướng dẫn trong sổ tay chất lượng của bệnh viện.
2.6.2 Kĩ thuật trích xuất số liệu từ phần mềm bệnh án điện tử
Phần mềm bệnh án điện tử tại BVĐK Xanh Pôn là một hệ thống quản lý dữ liệu lâm sàng toàn diện, hỗ trợ bác sĩ và nhân viên y tế trong việc kết nối và chia sẻ thông tin theo chuẩn HL7 quốc tế Sau khi đăng nhập, nghiên cứu viên sẽ nhập ID bệnh nhân và thu thập thông tin như nghề nghiệp, tuổi, chẩn đoán và tình trạng ra viện Để đảm bảo độ chính xác, nghiên cứu viên cần đối chiếu thông tin cá nhân của bệnh nhân trong quá trình nhập liệu.
2.6.3 Kĩ thuật trích xuất số liệu từ phần mềm WHONET
Kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ được trích xuất từ phần mềm WHONET theo hướng dẫn của quyết định số 127/QĐ-BYT Tất cả kết quả nuôi cấy đã được lưu trữ trong cơ sở dữ liệu của các phòng xét nghiệm Dữ liệu cần được gửi trong một tệp tin WHONET duy nhất, bao gồm cả kết quả AST theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán và MIC Thông tin trong mỗi trường dữ liệu đã được nhập và báo cáo đầy đủ cho mỗi phân lập cũng như trong toàn bộ file dữ liệu trên hệ thống với các trường dữ liệu bắt buộc.
Bảng 2 1: Các trường dữ liệu bắt buộc đối với cấu hình phòng xét nghiệm
WHONET Định nghĩa Định dạng
Mã ID gồm ba ký tự cho bệnh viện nơi lấy bệnh phẩm
Laboratory Mã ID ba ký tự cho Xem Bảng 2
Phòng xét nghiệm phòng xét nghiệm- nơi mẫu bệnh phẩm được làm xét nghiệm
Số hồ sơ bệnh án hoặc số nhận dạng duy nhất khác được gắn cho người bệnh trong quá trình đăng ký hoặc nhập viện
Giới tính Giới tính của người bệnh Nam, Nữ, hoặc Khác
Ngày sinh của BN (bắt buộc đối với người bệnh
Tuổi của người bệnh, làm tròn xuống số nguyên gần nhất
Tuổi (≥1 tuổi) Tháng (0,05 Không có yếu tố liên quan giữa các đặc điểm về giới và thời gian nằm viện ở vi khuẩn E.Coli với kháng sinh Ciprofloxacin
Bảng 3 18: Một số yếu tố liên quan tới tính nhạy/kháng kháng sinh ciprofloxacin của Klebsiella pneumoniae
33 (44,6) 0,81 (0,05-13,4) >0,05 Không có yếu tố liên quan giữa các đặc điểm về giới và thời gian nằm viện ở vi khuẩn Klebsiella pneumoniae với kháng sinh Ciprofloxacin
Bảng 3 19: Một số yếu tố liên quan tới tính nhạy/kháng kháng sinh ciprofloxacin của S aureus
Trên 10 ngày 13 (22) 46 (78) 0,88 (0,2-4,7) >0,05 Không có yếu tố liên quan giữa các đặc điểm về giới và thời gian nằm viện ở vi khuẩn S aureus với kháng sinh Ciprofloxacin HUPH
BÀN LUẬN
Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết
4.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh mắc nhiễm khuẩn huyết
4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính
Trong giai đoạn 1/1/2020 đến 31/12/2021, nghiên cứu ghi nhận 328 bệnh nhân, trong đó 31,7% là trẻ dưới 1 tháng tuổi Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi là 30,5%, với 100 trường hợp, trong khi nhóm tuổi từ 16 đến 60 có 63 trường hợp, chiếm 19,2% Nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Lưu Thị Thu Trang, trong đó tỷ lệ bệnh nhân từ 60-80 tuổi chiếm 50% Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi trong các nghiên cứu đều cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, do hệ miễn dịch của người lớn tuổi thường suy giảm và có nhiều bệnh lý nền Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại BVĐK Xanh Pôn, nơi tỷ lệ bệnh phẩm trẻ em chiếm đa số.
Trong nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt (2017) tuổi trung bình của người bệnh nhiễm khuẩn huyết là 48 (61) Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Vũ Trung
Tuổi trung bình của người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là 47 ± 17, tương tự như kết quả từ nghiên cứu năm 2013 Điều này cho thấy phân bố theo nhóm tuổi không chỉ tập trung ở những người lớn tuổi (>60) mà còn có xu hướng chuyển dịch sang nhóm tuổi trẻ hơn.
Trong một nghiên cứu với 330 bệnh nhân NKH, tỷ lệ nam giới chiếm 74,6%, gấp ba lần so với nữ giới với tỷ lệ 25,4% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó của các tác giả Lê Thị Thu Thảo, Nguyễn Vũ Trung, Vũ Quốc Đạt và Quế Anh Trâm.
4.1.1.2 Đặc điểm về chẩn đoán lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bên cạnh các chẩn đoán khác như sốt chưa rõ nguyên nhân, uốn ván, lao, tiêu chảy và sốt xuất huyết, Trần Thị Ngọc Diệp (2014) cho thấy 80,65% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có bệnh nền kèm theo, trong đó bệnh lý đái tháo đường chiếm 33,87% và bệnh lý về thận 20,97%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Vũ Quốc Đạt (2017) cũng ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kèm bệnh lý gan mật là 14,3%, đái tháo đường 7,1% và HIV 6,3% Sự khác biệt trong tỉ lệ chẩn đoán ban đầu về các bệnh lý nền giữa các nghiên cứu có thể do thời gian thực hiện khác nhau tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Điều này dẫn đến tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có bệnh lý nền kèm theo không đồng nhất và không tập trung vào một loại bệnh nào, đặc biệt tại BVĐK Xanh Pôn, nơi chủ yếu là trẻ em và người trong độ tuổi lao động, với tỉ lệ bệnh lý nền và bệnh mãn tính rất nhỏ.
4.1.2 Đặc điểm các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết
Trong nghiên cứu từ 2020 - 2021, chúng tôi đã phân lập 328 chủng vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm của ĐTNC, trong đó 31,7% là cầu khuẩn Gram dương và 68,3% là trực khuẩn Gram âm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Trinh (2020), cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất (71,6%), và nghiên cứu của Phạm Chi Lan (2017) tại Bệnh viện Y Dược TP Hồ Chí Minh, trong đó vi khuẩn Gram âm chiếm tới 76,6% trong các tác nhân NKH phân lập được.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chủng vi khuẩn K pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất với 23,2%, tiếp theo là S aureus với 21,3% và E coli với 15,9% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Phạm Chi Lan (2017), trong đó K pneumoniae cũng là căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất với 12,4%.
A baumannii (8,6%) là căn nguyên xếp thứ 2 Tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỉ lệ vi khuẩn A baumannii phân lập được cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi do toàn bộ người bệnh đều có các thủ thuật xâm lấn Vì vậy, nguy cơ mắc nhiễm khuẩn
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn do chủng A baumannii cao hơn, tương đồng với kết quả của Nguyễn Thị Kiều Trinh (2020) Trong đó, họ Enterobacteriaceae chiếm ưu thế với 36,8%, trong khi Non-Enterobacteriaceae chỉ chiếm 35% Năm loài vi khuẩn phổ biến nhất bao gồm K pneumoniae (15,1%), E coli (14,2%), S aureus (14,2%), A baumannii (6,9%) và S maltophilia (5,4%).
Trong nghiên cứu của Trần Xuân Chương (2013) tại bệnh viện trung ương Huế năm 2013, các căn nguyên vi khuẩn gây NKH phổ biến nhất là E coli (35,1%),
K pneumoniae (14,9%), S suis (16,2%) (66) Theo nghiên cứu của Nguyễn Vũ Trung tạibệnh viện Bệnh Nhệt đới Trung ương năm 2012 trên 272 trường hợp cấy máu dương tính, tỉ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm 79%, vi khuẩn Gram dương E coli chiếm tỉ lệ cao nhất (17,3%), đứng sau đó là S aureus (16,5%) và S suis (4,8%)
(62) Khác với 2 tác giả trên, trong nghiên cứu của chúng tôi, Streptococcus không nằm trong nhóm năm căn nguyên gây nhiễm trùng huyết phổ biến nhất
Nghiên cứu của tác giả Vũ Quốc Đạt tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2011-2013) cho thấy 738 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, với các tác nhân gây bệnh chủ yếu là K pneumoniae (17,5%), E coli (17,3%), S aureus (14,9%), S maltophilia (9,6%) và S suis (7,6%) Vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao nhất (67,8%), trong đó họ Enterobacteriaceae chiếm 46,7% Vi khuẩn Gram dương đứng thứ hai với tỉ lệ 28,4% Kết quả này cao hơn và có sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi, trong đó vi khuẩn Gram dương đứng thứ ba sau nhóm non-Enterobacteriaceae Ngoài ra, nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt ghi nhận 8 trường hợp đồng nhiễm 2 loại vi khuẩn (1,1%), thấp hơn so với 2,1% trong nghiên cứu của chúng tôi.
Trong nghiên cứu của Quế Anh Trâm tại trung tâm Bệnh Nhiệt đới, bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An từ 1/1/2019 đến 31/12/2019, đã phân lập 166 chủng vi khuẩn gây bệnh từ 166 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là họ đường ruột, chiếm ưu thế với gần 50% Các tác nhân gây bệnh hàng đầu bao gồm E coli (34,34%), S aureus (18,07%), K pneumoniae (13,25%) và B pseudomallei (4,82%).
S suis (3,01%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủng vi khuẩn K pneumoniae phân lập được nhiều nhất là 76 trường hợp, tiếp theo đó là chủng vi khuẩn S aureus có 70 trường hợp E.coli có 52 trường hợp Chủng vi khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae chiếm đa số với 150 trường hợp chiếm 45,7%, chủng Gram âm khác ngoài họ Enterobacteriaceae có 74 trường hợp chiếm 22,6% Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Thư (2018) tại bệnh viện Nhi đồng 1, căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết hay gặp nhất là S pneumoniae (17,8%) (67) Trong nghiên cứu của chúng tôi, S pneumoniae chiếm tỉ lệ rất nhỏ (1,5%) Sự khác biệt này có lẽ do sự khác nhau về nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu do Trần Thị Thanh Thư tập trung vào nhóm đối tượng người bệnh nhi, còn người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 51,2 (67)
So sánh với nghiên cứu của Lueangarun tại Thái Lan, vi khuẩn Gram âm chiếm 72,5%, trong đó E coli chiếm 28,2%, K pneumoniae 12,7% và A baumannii 12,2% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi về tỉ lệ vi khuẩn Gram âm gây bệnh chiếm đa số, được thực hiện trên 45 quốc gia từ năm 1997 đến 2016.
264 901 trường hợp NKH, các căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất bao gồm S aureus (20,7%), E coli (20,5%), K pneumoniae (7,7%), P aeruginosa (5,3%) và
E faecalis (5,2%) Từ năm 1997-2004, S aureus là căn nguyên gây NKH chiếm tỉ lệ cao nhất Nhưng sau năm 2005, E coli lại chiếm vị trí đầu bảng Sự tăng lên của các căn nguyên gây NKH là vi khuẩn Gram âm được nhiều nghiên cứu khác ghi nhận Trong một nghiên cứu ở Anh, E coli là căn nguyên dẫn tới hơn một phần các trường hợp NKH mỗi năm và tỉ lệ vẫn đang tiếp tục tăng.(69)
Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy E coli, K pneumoniae và S aureus là những tác nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Tại Việt Nam, vi khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae luôn chiếm ưu thế là nguyên nhân hàng đầu gây NKH, với tỷ lệ tử vong cao Nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt chỉ ra rằng 60% tỷ lệ tử vong liên quan đến họ Enterobacteriaceae.
Tính nhạy/kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn hay gặp
4.2.1 Tính nhạy/kháng kháng sinh của S aureus
S aureus là căn nguyên gây NKH điển hình trong nhóm vi khuẩn Gram dương Do có độc lực mạnh nên khả năng gây sốc nhiễm nhiễm khuẩn của S aureus khá cao Từ năm 2018 – 2020, có 48 chủng S aureus được phân lập chiếm 14,2% và đứng thứ 2 trong bảng xếp hạng vi khuẩn gây NKH tại BVĐK Xanh Pôn
Tỉ lệ kháng penicillin của S aureus đạt 95,8%, trong khi tỉ lệ kháng nhóm macrolide và lincosamid trên 70% Không ghi nhận trường hợp kháng vancomycin và linezolid Chủng S aureus kháng methicillin (MRSA) chiếm 61,7%, với tỉ lệ kháng kháng sinh cao (>80%) đối với nhóm macrolide, tetracycline và lincosamid Nghiên cứu cho thấy các chủng S aureus phân lập có tỉ lệ kháng cao nhất ở penicillin (96%), meropenem (79%), ampi + sulbactam, cefotaxime, ceftazidime (78%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Trà My (2016), cho thấy tỉ lệ kháng penicillin từ 60,31% đến 66,67%, tiếp theo là nhóm cefalosporin thế hệ II và III (40,85% đến 60,32%) Các kháng sinh lipopeptides và lincosamid bị kháng lần lượt là 57,14% và 55,56%, trong khi nhóm macrolide có tỉ lệ kháng 53,97%, và kháng sinh quinolon thế hệ II, ciprofloxacine bị kháng nhiều nhất (49,21%).
HUPH levofloxacine bị kháng với tỷ lệ là 39,68%, các kháng sinh nhóm aminoside bị kháng từ 31,75% đến 46,03%, các kháng sinh khác bị kháng với tỷ lệ thấp hơn 30,0%
Nghiên cứu của Quế Trâm Anh (2020) cho thấy tỉ lệ kháng của S aureus với clindamycin đạt 56%, trong khi tỉ lệ kháng với ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin chỉ là 15,4% Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi.
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, với vai trò là bệnh viện tuyến cuối, tiếp nhận nhiều trường hợp nhiễm khuẩn nặng đã điều trị kháng sinh từ các bệnh viện tuyến dưới Do đó, tỉ lệ kháng kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Quế Trâm Anh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An.
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) do S aureus tại các nước phát triển vẫn phổ biến, nhưng tỉ lệ chủng MRSA có xu hướng giảm Theo tác giả Athena (2017), có 119.247 trường hợp NKH do S aureus và 19.832 trường hợp tử vong Tỉ lệ NKH bệnh viện do MRSA giảm 17,1% từ 2005 đến 2012, và tiếp tục giảm chậm từ 2013 đến 2016 Nghiên cứu của Kraker dựa trên dữ liệu từ hệ thống giám sát kháng kháng sinh của Châu Âu cho thấy xu hướng này.
Từ năm 2002 đến 2008, hơn 23.000 người đã tử vong do nhiễm khuẩn huyết (NKH) bởi S aureus và E coli, với tỉ lệ MRSA tăng từ 21% lên 23% trong giai đoạn 2002-2005, nhưng giảm xuống còn 19% vào năm 2008 Trong khi đó, tỉ lệ các chủng methicillin-susceptible có xu hướng tăng Bảy nghiên cứu đã mô tả xu hướng NKH, trong đó báo cáo của Laupland cho thấy tỉ lệ S aureus giảm ở bốn vùng khác nhau tại Đan Mạch, dẫn đến sự giảm tỉ lệ MRSA Các nghiên cứu tại Wales, Bắc Ireland, Tây Ban Nha và Israel cũng cho thấy S aureus tăng nhẹ nhưng tỉ lệ MRSA lại giảm Theo tác giả Alan, để kiểm soát sự lây lan của MRSA, cần tập trung vào việc phá vỡ chuỗi lây truyền thông qua cách ly bệnh nhân, rửa tay, sàng lọc bệnh nhân trong cộng đồng và giảm áp lực lây nhiễm.
HUPH lựa chọn kháng sinh liên quan đến lạm dụng thuốc kháng sinh thông qua việc giám sát chặt chẽ kê đơn thuốc Tại Châu Âu và Mỹ, hệ thống giám sát kháng thuốc như NARMS (Hệ thống Giám sát Kháng thuốc Quốc gia) ở Mỹ, được thành lập năm 1996, và EARSS (Hệ thống Giám sát Kháng thuốc Châu Âu) đã được triển khai Sự giảm tỷ lệ MRSA là kết quả của các chiến dịch thành công trong việc phòng chống kháng thuốc.
Vancomycin được khuyến cáo sử dụng cho các chủng S aureus kháng methicillin hoặc khi không có lựa chọn kháng sinh nào tốt hơn Nghiên cứu của chúng tôi, tương tự như các nghiên cứu trước đó, không ghi nhận trường hợp nào kháng vancomycin.
.4.2.2 Tính nhạy/kháng kháng sinh của E coli
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hơn 90% các chủng E coli phân lập được kháng ampicillin, cao hơn nhiều so với các nghiên cứu khác Cụ thể, nghiên cứu của Pham Ngoc Hưng (2012 – 2014) tại hai bệnh viện phía Bắc Việt Nam cho thấy tỉ lệ kháng ampicillin là 85,71% trong 59 chủng E coli gây nhiễm khuẩn huyết Tỉ lệ kháng trimethoprim – sulfamethoxazole trong nghiên cứu này là 64,29%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (61,7%) Nghiên cứu của Harsha Lochan tại Nam Phi cũng ghi nhận 90,1% các chủng E coli kháng ampicillin Một số nghiên cứu trước đó chỉ ra rằng tỉ lệ kháng ampicillin và trimethoprim – sulfamethoxazole của E coli có xu hướng tăng theo thời gian, như nghiên cứu của Majdi từ 1998 – 2007 cho thấy tỉ lệ kháng ampicillin tăng từ 32% lên 53% và tỉ lệ kháng trimethoprim – sulfamethoxazole từ 9% lên 28%.
Cephalosporine, fluoroquinolone và carbapenem là những nhóm kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết theo phác đồ của Bộ Y tế năm 2015 Nghiên cứu của Quế Anh Trâm tại Bệnh viện Đa khoa Nghệ Anh cho thấy E coli có mức độ đề kháng cao với cephalosporine (44% - 53,7%) và fluoroquinolone (40,4% - 44,4%), trong khi chưa ghi nhận trường hợp kháng nào đối với nhóm carbapenem.
Tỉ lệ kháng thuốc của chủng E coli trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kháng cephalosporine đạt 63%, fluoroquinolone (levofloxacin) 54,3%, và carbapenem chỉ 1,7% Những con số này cao hơn so với các nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, như nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt từ năm 2011-2013 với tỉ lệ kháng cephalosporine 55%, fluoroquinolone 31,8%, và carbapenem 0,8%.
Theo nghiên cứu của Rebecca Lester, từ năm 1990 đến 2019, tỷ lệ E coli kháng cephalosporine thế hệ 3 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Châu Phi là 18,4%, trong khi tỷ lệ kháng của chúng tôi lên tới 60% Nghiên cứu của Rujipas Sirijatuphat tại Thái Lan cho thấy tỷ lệ kháng cephalosporine thế hệ 3 là 21,7% và carbapenem là 1,3%, cho thấy nhóm carbapenem vẫn nhạy cảm với E coli Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng carbapenem thấp và chưa ghi nhận trường hợp kháng meropenem Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra mức độ đề kháng của E coli với nhóm kháng sinh này rất thấp, như nghiên cứu của Harsha Lochan tại Nam Phi không ghi nhận chủng E coli nào kháng thuốc Tỷ lệ kháng carbapenem chỉ 0,2% được báo cáo trong nghiên cứu của Eun-Jeong Yoon năm 2019 tại Hàn Quốc.
Amikacin là kháng sinh hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn huyết khi các nhóm betalactam không còn tác dụng Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ đề kháng của E coli với amikacin rất thấp, chỉ 1,9%, tương đương với kết quả của Quế Anh Trâm Ngoài ra, theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Hưng, chủng E coli gây nhiễm khuẩn huyết có tỉ lệ nhạy cảm cao với amikacin, đạt 96,43%.
2015, amikacin vẫn còn tác dụng với độ nhạy cảm lên tới 100%.(75)
ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) is a broad-spectrum β-lactamase enzyme produced by bacteria, commonly found in the Enterobacteriaceae family This enzyme enables bacteria to resist antibiotics belonging to the β-lactam group.
Tỉ lệ E coli sinh ESBL đang gia tăng trên toàn cầu, với nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ này là 56,1%, thấp hơn so với 68,8% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Trinh (2020) nhưng cao hơn so với một số nghiên cứu trước đó Cụ thể, Vũ Quốc Đạt (2011-2013) ghi nhận tỉ lệ 45% và Trần Thị Ngọc Diệp (2014) là 21,4% Nghiên cứu của Quế Anh Trâm tại Nghệ An cho thấy tỉ lệ E coli sinh ESBL là 45,6%, trong khi Hoàng Quỳnh Hương tại Thái Bình (2018-2019) ghi nhận 34,8% Các nghiên cứu quốc tế cũng chỉ ra tỉ lệ E coli sinh ESBL thấp hơn, như tại Thái Lan là 26,8% và Nam Phi là 34% Xu hướng gia tăng tỉ lệ E coli sinh ESBL được xác nhận bởi Ko Chang tại Viên Chăn, Lào, với tỉ lệ tăng gấp 4 lần từ 7,8% lên 34,7% trong giai đoạn 2010-2014 Tình trạng kháng kháng sinh đang trở nên nghiêm trọng, đòi hỏi các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả để giảm sự gia tăng của các chủng E coli sinh ESBL trong cộng đồng và bệnh viện.
4.2.3 Tính nhạy/kháng kháng sinh của K pneumoniae
Một số yếu tố liên quan tới tính nhạy/kháng kháng sinh điển hình
Nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện các yếu tố liên quan đến tính nhạy/kháng kháng sinh điển hình, có thể do vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh phổ biến và kích thước mẫu nhỏ, làm khó khăn trong việc xác định các mối liên quan có ý nghĩa thống kê Khác với các nghiên cứu trước, yếu tố duy nhất dự báo có ý nghĩa đối với S pneumoniae là độ tuổi, với 41,7% số chủng từ bệnh nhân dưới 35 tuổi kháng thuốc, so với 20% ở bệnh nhân trên 35 tuổi (Chi-square, 5,40; p = 0,02) Ngoài ra, giới tính nam có mối liên quan đáng kể với nhiễm trùng huyết trong phân tích đa biến với OR: 1,81 (p).
Thời gian nằm viện có ảnh hưởng đến kháng kháng sinh của vi khuẩn, theo nghiên cứu của Nicolò Capsoni (2019) trên 518 bệnh nhân Cụ thể, tình trạng nhập viện trong 90 ngày qua có liên quan đến nguy cơ kháng kháng sinh (OR: 2,3; 95%CI: 1,3–4,1, p 0,003) Nhập viện trong 90 ngày trước và sự hiện diện của sốc nhiễm trùng là hai yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến kháng kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết Ngoài ra, nhập viện trong 90 ngày trước đó và đột quỵ cũng liên quan độc lập với nhiễm trùng do Enterobacteraceae sản xuất Beta-lactamase phổ rộng Điều này nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc tiếp xúc với cơ sở chăm sóc sức khỏe và sự cần thiết của việc sử dụng carbapenems theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có yếu tố nguy cơ này.
P aeruginosa xảy ra> 48 giờ sau khi nhập viện tại ICUs Riyadh với khoảng 41% P aeruginosa phân lập kháng với imipenem, trong khi 36,7% kháng đa thuốc Với 180 đối tượng đã cho thấy các trường hợp có số ngày lưu trú ICU trung bình cao hơn đáng kể so với nhóm chứng; lần lượt là 37,7 và 8,7; p = 0,001 (56) Điều này cũng đòi hỏi một phân tích chuyên sâu hơn với số lượng cỡ mẫu lớn hơn
Hạn chế của nghiên cứu
Cỡ mẫu giữa các năm có sự chênh lệch lớn, ảnh hưởng đến tỉ lệ các căn nguyên gây nhiễm trùng huyết Năm 2020, do tác động của dịch bệnh COVID-19, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn gặp khó khăn, dẫn đến số lượng bệnh không phổ biến và kết quả cấy máu dương tính giảm so với năm 2019.
Dữ liệu về kháng sinh hiện nay còn thiếu sót, với sự biến động trong số lượng kháng sinh được chỉ định cho cùng một loại vi khuẩn trong 2 năm qua Điều này dẫn đến việc thiếu một số loại kháng sinh, ảnh hưởng đến tỷ lệ kháng thuốc của nhóm vi khuẩn trong cả hai năm.
Từ năm 2020 đến 2021, Bệnh viện Xanh Pôn ghi nhận 328 trường hợp đáp ứng tiêu chí nghiên cứu, trong đó 31,7% là trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi và 30,5% là người trên 60 tuổi Đối tượng nghiên cứu chủ yếu được điều trị tại khoa sơ sinh với 104 trường hợp, chiếm 31,7%, và khoa Hồi sức tích cực với 67 trường hợp, chiếm 20,4%.
1 Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết
Trong số 328 chủng vi khuẩn được phân lập, có 31,7% là cầu khuẩn Gram dương và 68,3% là trực khuẩn Gram âm Chủng vi khuẩn K pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất với 23,2%, tiếp theo là S aureus với 21,3% và E coli với 15,9% Các chủng vi khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae chiếm 45,7%, trong khi các chủng Gram âm khác ngoài họ này có 74 trường hợp, chiếm 22,6%.
Trong nghiên cứu về các trực khuẩn Gram âm, đã xác định được 115 trường hợp có men ESBL Trong số đó, có 23 trường hợp E coli và 20 trường hợp K pneumoniae dương tính với men ESBL Ngoài ra, E cloacae và K oxytoca mỗi chủng chỉ có một trường hợp dương tính với men này.
1 trường hợp dương tính với men ESBL
2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh ở nhóm người bệnh nghiên cứu
Các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae liên quan đến khả năng sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL) kháng phần lớn kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam điển hình là
E coli (56,1%) và K pneumoniae (35,7%) E coli vẫn còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem với tỉ lệ kháng rất thấp (2,2%) Tỉ lệ kháng kháng sinh của
K pneumoniae dưới 50% ở tất cả các nhóm kháng sinh, đặc biệt mức độ đề kháng carbapenem khá cao (35,4%) Chưa phát hiện trường hợp nào S aureus kháng vancomycin và linezolid Mức độ kháng của A baumannii với các nhóm kháng sinh dưới 50% Các loại kháng sinh bao gồm levofloxacin, chloramphenicol, trimethoprim – sulfamethoxazole vẫn còn tác dụng với Stenotromophonas maltophilia
Không có yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố giới tính, thời gian nằm viện với nhạy/kháng kháng sinh của vi khuẩn
Dựa trên kết quả nghiên cứu, việc kiểm soát và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết để ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh Chúng ta cần tuân thủ kháng sinh đồ và kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng nhằm kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh, từ đó hạn chế sự lây lan của vi khuẩn kháng thuốc.
Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao trên toàn cầu, đặc biệt là tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Điều này đặt ra thách thức lớn trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn, nhằm ngăn chặn sự lây lan của các chủng vi khuẩn kháng thuốc trong môi trường bệnh viện.
