phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện quân dân y miền đông quân khu 7 năm 2018

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA N ỘI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG .... Từ thực tế ở Việt Nam mà nhìn lại chính mình, để đánh gi

NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BÍCH NGỌC

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG - QUÂN KHU 7

NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGHÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ : CK 62 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các kết quả, số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Nguyễn Bích Ngọc

LỜI CÁM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin gửi lời cảm ơn chân thành

nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà, Cô là người đã tận tình chỉ bảo trong

suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Em xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã truyền đạt cho em phương pháp nghiên cứu khoa học và nhiều kiến thức chuyên ngành quý báu

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, các phòng ban và các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho

em được học tập, nghiên cứu trong suốt quá trình học tập

Em xin cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch - Tổng hợp, phòng Tài chính - Kế toán, khoa Dược Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông đã tạo điều kiện cho em trong quá trình làm đề tài

Sau cùng, em xin gửi những lời yêu thương nhất tới gia đình và bạn bè

đã luôn cổ vũ, động viên, giúp đỡ em trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Học viên

Nguyễn Bích Ngọc

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ THUỐC KHÁNG SINH 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Phân nhóm kháng sinh 3

1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 4

1.1.4 Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 9

1.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH HIỆN NAY 12

1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới 12

1.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam 14 1.3 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG 19

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu 19

1.3.2 Về khoa Dược Bệnh viện Quân dân Y Miền Đông 21

1.3.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh ở BV QDYMĐ 22

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 24

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Các biến số nghiên cứu 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 32

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 34

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 MÔ TẢ CƠ CẤU THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG -

3.1.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh so với tổng

giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc 36

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 37

3.1.3 Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa điều trị nội trú 39 3.1.4 Cơ cấu kháng sinh biệt dược gốc và generic 40

3.1.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 40

3.1.6 Cơ cấu sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú 42

3.1.7 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu trúc hóa học 44

3.1.8 Cơ cấu kháng sinh theo phân loại kháng sinh có đánh dấu (*) và không có dấu (*) 50

3.1.9 Phân tích liều DDD thuốc kháng sinh 51

3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA N ỘI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG 52

3.2.1 Cơ cấu chi phí tiền thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp 52

3.2.2 Thời gian điều trị trung bình của mẫu bệnh án nghiên cứu 53

3.2.3.Thời gian trung bình điều trị thuốc kháng sinh của mẫu nghiên cứu 53 3.2.4 Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài 54

3.2.5 Khảo sát liều dùng KS trong HSBA nghiên cứu 54

3.2.6 Khảo sát khoảng cách đưa liều của KS trong HSBA nghiên cứu 56

3.2.7 Khảo sát khoảng cách đưa liều so với khuyến cáo 57

3.2.8 Khảo sát sử dụng kháng sinh đơn độc hay phối hợp 59

3.2.9 Khảo sát thực hiện làm kháng sinh đồ 60

3.2.10 Khảo sát sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 60

3.2.11 Chuyển đường dùng kháng sinh từ đường tiêm, truyền sang đường uống 61

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 64

4.1.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh 64

4.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 65

4.1.3 Cơ cấu kháng sinh biệt dược gốc và generic 66

4.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 67

4.1.5 Cơ cấu các nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học 68

4.1.6 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo nội- ngoại trú 69

4.1.7 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo khoa điều trị 70

4.1.8 Phân tích DDD 70

4.1.9 Về kháng sinh có dấu (*) 72

4.2 VỀ THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ 72

4.2.2 Về thời gian trung bình điều trị thuốc kháng sinh 73

4.2.3 Về tỷ lệ phối hợp kháng sinh 73

4.2.4 Về thực hiện làm kháng sinh đồ 74

4.2.5 Về liều dùng và khoảng cách đưa liều KS so với khuyến cáo 74

4.2.6 Về thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 75

4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 75

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76

1 KẾT LUẬN 76

1.1 CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC KS SỬ DỤNG TẠI BV QDYMĐ NĂM 2018 76 1.2 THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KS TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BV QDYMĐ 76

2 KIẾN NGHỊ 77

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BA

BN

Bệnh án Bệnh nhân

SXTN Sản xuất trong nước

WHO World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3

Bảng 1.2 Một số KS có sinh khả dụng đường uống ≥ 50% 6

Bảng 1.3 Các kháng sinh điều trị xuống thang 8

Bảng 1.4 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng KS 9

Bảng 1.5 Các chỉ số sử dụng kháng sinh trong nội trú [20] 11

Bảng 1.6 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện (phân loại theo ICD 10 ) 20

Bảng 2.7 Biến số của toàn bộ nghiên cứu 24

Bảng 2.8 Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu 35

Bảng 3.9 Tỷ lệ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc 36

Bảng 3.10 Số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo xuất xứ 37

Bảng 3.11 Thuốc kháng sinh có thể thay thế bằng thuốc sản xuất trong nước thuộc thông tư 10 38

Bảng 3.12 Giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa điều trị nội trú 39

Bảng 3.13 Cơ cấu kháng sinh biệt dược gốc và Generic 40

Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 40

Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng và nguồn gốc 41

Bảng 3.16 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng và theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic 42

Bảng 3.17 Giá trị sử dụng của thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú 42

Bảng 3.18 Cơ cấu thuốc kháng sinh nội trú theo đường dùng 43

Bảng 3.19 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu trúc hoá học 44

Bảng 3.20 Cơ cấu thuốm nhóm betalactam theo cấu trúc hoá học 45

Bảng 3.21 Giá trị sử dụng các nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học 45 Bảng 3.22 Cơ cấu về giá trị sử dụng của các thuốc kháng sinh nhóm

Beta-Bảng 3.23 Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng theo kháng sinh (*) và không

(*) 50

Bảng 3.24 DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh 51

Bảng 3.25 Mô tả chi phí tiền thuốc sử dụng tại khoa Nội tổng hợp 52

Bảng 3.26 Thời gian điều trị trung bình 53

Bảng 3.27 Thời gian trung bình điều trị kháng sinh 53

Bảng 3.28 Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài 54

Bảng 3.29 Bệnh án có liều sử dụng kháng sinh hợp lý và chưa hợp lý 55

Bảng 3.30 Các kháng sinh có liều chưa hợp lý 55

Bảng 3.31 BA có khoảng cách đưa liều hợp lý và chưa hợp lý 56

Bảng 3.32 Khảo sát khoảng cách đưa liều của KS trong HSBA nghiên cứu 57

Bảng 3.33 Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 59

Bảng 3.34 Tỷ lệ bệnh án được làm kháng sinh đồ 60

Bảng 3.35 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 60

Bảng 3.36 Sự thay đổi khang sinh ở những bệnh án có làm kháng sinh đồ 61

Bảng 3.37 Tỷ lệ BA chuyển KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống 62

Bảng 3.38 Các hoạt chất KS dạng uống sử dụng khi chuyển đường dùng 62

Bảng 3.39 Tỷ lệ các kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, truyền sang đường uống 63

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Tiêu chí xác định chuyển từ KS đường tiêm sang đường uống [7] 7

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Quân dân Y Miền Đông 20

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức khoa dược 22

Hình 2.4 Tóm tắt nội dung nghiên cứu 31

Hình 3.5 Biểu đồ cơ cấu thuốc kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc 36

Hình 3.6 Biểu đồ cơ cấu thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 37

Hình 3.7 Cơ cấu về giá trị thuốc kháng sinh có thể thay thế bằng thuốc sản xuất trong nước thuộc thông tư 10 38

Hình 3.8 Giá trị thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa điều trị nội trú 39

Hình 3.9 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường uống 41

Hình 3.10 Giá trị sử dụng của kháng sinh điều trị nội và ngoại trú 43

Hình 3.11 Cơ cấu kháng sinh theo phân loại kháng sinh có dấu (*) và không 50

Hình 3.12 Tỷ lệ kháng sinh có khoảng cách đưa liều hợp lý và chưa hợp lý 57

Hình 3.13 Phối hợp kháng sinh trong điều trị 59

Hình 3.14 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 61

Hình 3.15 Tỷ lệ các kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, truyền sang đường uống 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi Penicillin được phát hiện vào năm 1928 và sau đó đi vào sản xuất,

sử dụng đại trà, cứu sống hàng triệu con người, cho đến nay đã có rất nhiều thế hệ/chủng loại kháng sinh mới được phát hiện, đáp ứng với điều kiện phát triển, kháng thuốc của vi khuẩn và nhu cầu chữa bệnh của cả loài người lẫn các loài động thực vật Và đã có lúc, kháng sinh gần như trở thành thần dược cho mọi loại bệnh, được sử dụng đại trà và bày bán tràn lan mà không tính đến hậu quả của nó

để lại cho thế hệ sau Gần đây, các vi sinh vật đã bắt đầu biến đổi qua thời gian, biến đổi thành những siêu vi khuẩn không có KS nào có thể diệt nổi, chúng biến đổi đến mức Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phải cảnh báo toàn cầu về thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn với khẩu hiệu “No action today, no cure tomorrow” (Không hành động hôm nay, ngày mai sẽ không có thuốc), đặc biệt kháng thuốc diễn ra mạnh ở các nước đang phát triển do nghèo đói, cơ cấu bệnh tật truyền nhiễm và với thói quen sử dụng bừa bãi không kiểm soát, trong đó có Việt Nam

Ứng phó vấn đề nêu trên, vào năm 2013 Bộ Y tế Việt Nam đã phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020 [4], riêng thuốc KS đã ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh [6] và hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [7] nhằm mục tiêu sử dụng kháng sinh ngày một hợp lý hơn, giảm tác dụng không mong muốn, giảm chi phí do kê đơn quá mức và trên hết giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn

Bệnh viện Quân dân y Miền Đông được thành lập từ năm 2007 [3] Số lượng bệnh nhân đến khám, điều trị nội trú, ngoại trú năm sau đều tăng hơn so với năm trước Năm 2016 hiệu suất sử dụng giường bệnh là 103,6% và năm 2017 đạt hiệu suất sử dụng giường bệnh là 120% Cơ cấu cũng chuyển đổi từ kháng sinh thế hệ

cũ sang dần thế hệ mới do những vấn đề chung của Việt Nam cũng như toàn cầu

cung ứng thuốc nhìn chung sẽ phải thay đổi cho phù hợp, trong đó có kháng sinh [1, 2]

Từ thực tế ở Việt Nam mà nhìn lại chính mình, để đánh giá đúng về tình hình thực tế của Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Quân Dân Y

Miền Đông – Quân khu 7 năm 2018” với các mục tiêu như sau:

1) Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông - Quân khu 7 năm 2018

2) Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh điều trị cho bệnh nhân nội trú tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông - Quân khu 7 năm

2018

Từ đó đưa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện an toàn, hiệu quả và hợp lý

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về thuốc kháng sinh

1.1.1 Khái niệm

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes),

có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [6]

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon

1.1.2 Phân nhóm kháng sinh

Theo quyết định 708/QĐ-BYT [6] kháng sinh được phân loại như sau:

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Nhóm Beta-Lactam

Các penicilin, Các cephalosporin, Carbapenem, Monobactam, Các chất ức chế beta-lactamase

1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu

về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [6]

1.1.3.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Lựa chọn kháng sinh dựa trên hai yếu tố người bệnh và đối tượng gây bệnh Yếu tố người bệnh bao gồm tuổi, tiền sử, tình trạng có thai, cho con bú… Yếu tố

vi khuẩn bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn đối với kháng sinh [6]

Liều kháng sinh: Phụ thuộc yếu tố người bệnh như trẻ em, người già, chức năng gan thận… Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những KS có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng

độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính [6]

Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng [6]:

- Kháng sinh dự phòng phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các trường hợp thuộc loại sạch nhiễm

- Đối với phẫu thuật thuộc loại nhiễm và bẩn: kháng sinh đóng vai trò điều trị, kháng sinh không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã có phát triển

Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng: Kháng sinh có phổ tác dụng trên chủng

vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ Chi phí cho kháng sinh phẫu thuật phải ít hơn chi phí cho kháng sinh điều trị [6]

Liều kháng sinh dự phòng: Liều dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh phẫu thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ thì cần phải lưu ý điều chỉnh liều đối với bệnh nhân béo phì Tương tự như vậy, theo tổ chức Clinic cleveland thì liều Cefazolin nên cân nhắc là 2g đối với bệnh nhân trên 100kg [6]

Đường dùng thuốc: Đường tĩnh mạch thường được sử dụng do nhanh chóng đạt nồng độ thuốc trong máu và tế bào [6]

Thời điểm dùng thuốc [6]:

- Tốt nhất trước thời điểm rạch dao 60 phút Riêng Vancomycin và Ciprofloxacin dùng trước 1 giờ và hoàn thành việc truyền trước khi rạch dao

- Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ và Clinic cleveland thì Vancomycin và Fluoroquinolon được sử dụng trong vòng 1 đến 2 giờ trước phẫu thuật

- Cephalosporin tiêm tĩnh mạch tiêm 3-5 phút ngay trước phẫu thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút [6]

1.1.3.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không có kết quả nhưng có bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn [6]

Lưu ý lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh Thường xuyên cập nhật độ nhạy của vi khuẩn trong khu vực [6]

Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lạilâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [6]

1.1.3.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học

Theo hướng dẫn kê đơn kháng sinh của Cơ quan thuốc và sức khỏe Đan Mạch, việc lấy mẫu vi sinh được khuyến cáo trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh

đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh để giảm kháng thuốc [6]

1.1.3.5 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ Chỉ dùng đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng, hoặc cần đạt nồng độ thuốc trong máu cao mà đường uống không đạt được, nhiễm khuẩn trầm trọng, diễn biến nhanh [5, 6]

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

• Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng

• Khi cần nồng độ KS trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức thuốc khó thâm nhập (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng ),nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh [5, 6]

Một số kháng sinh có sinh khả dụng đường uống ≥ 50%:

Bảng 1.2 Một số KS có sinh khả dụng đường uống ≥ 50%

Người bệnh đang được sử dụng kháng sinh đường tiêm trong các trường hợp:

Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức:

ngất, hôn mê, không kiểm soát được bản thân)

Một số bệnh: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương

(viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu

HOẶC

Không có sẵn thuốc đường dùng

Chuyển sang kháng sinh đường uống

Tiếp tục dùng kháng sinh

Không

có tiêu

chí nào

Có ít nhất một tiêu chí

Khi chuyển đường dùng kháng sinh từ đường tiêm / truyền sang đường uống thì có thể là điều trị nối tiếp hoặc điều trị xuống thang Quy định về điều trị nối tiếp/ điều trị đổi kháng sinh và điều trị xuống thang cụ thể như sau

+ Điều trị nối tiếp/ điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng sinh có cả đường tiêm và đường uống): Azithromycin, Cefuroxime, Ciprofloxacin, Clindamycin, Doxycycline, Levofloxacin, Linezolid, Metronidazole, Moxifloxacin, Sulfamethoxazole/ trimethoprim

+ Điều trị xuống thang (chuyển từ kháng sinh tiêm/ truyền sang kháng sinh đường uống)

Bảng 1.3 Các kháng sinh điều trị xuống thang STT Kháng sinh đường tiêm/truyền Kháng sinh đường uống

2 Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavunate

5 Cefotaxime hoặc ceftriaxone Cefpodoxime hoặc cefuroxime

6 Ceftazidime hoặc cefepime Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

1.1.3.6 Độ dài đợt điều trị

Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh.Thông thường đợt điều trị thường từ 7-10 ngày Đối với một số kháng sinh có thời gian bán thải dài thì đợt điều trị có thể từ 3-5 ngày Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng tính kháng thuốc, tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn và chi phí cho người bệnh [6]

Những nội dung chính trong các nguyên tắc sử dụng KS được tóm tắt thành nguyên tắc MINDME dưới đây:

Bảng 1.4 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng KS

M Microbiology guides wherever

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site and

type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho

1.1.4.1 Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp

Bao gồm các số liệu không liên quan trực tiếp đến từng bệnh nhân cụ thể và

có thể thu thập tương đối dễ dàng Các phương pháp như phân tích nhóm điều trị (cấu trúc hoá học), tính DDD thường được sử dụng để phân tích sử dụng kháng sinh [5]

❖ Phương pháp phân tích nhóm điều trị/ nhóm tác dụng dược lý

Nhóm điều trị được sắp xếp theo danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loại dược lý- điều trị của hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệ thống phân loại Giải phẫu- Điều trị- Hoá học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới

Phương pháp phân tích nhóm điều trị giúp xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý Xác định những

thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế [5]

❖ Phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD)

Một trong những tác dụng của hệ thống phân loại ATC là giám sát tiêu thụ

và sử dụng thuốc Song để giám sát tiêu thụ và sử dụng thuốc thì hệ thống ATC phải gắn với một đơn vị “đo lường” về sử dụng thuốc, đó là đơn vị DDD, tạo thành hệ thống ATC/DDD [5]

Mục đích: giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị Số liều dùng hàng ngày chính là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định của một thuốc nào đó Liều xác định trong ngày được dựa trên liều trung bình dùng cho người lớn, nhưng có thể điều chỉnh khi dùng thuốc cho trẻ

1.1.4.2 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số

Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kì và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của WHO ban hành năm 1993 để đưa ra bộ chỉ số về sử dụng thuốc được sử dụng đối với các bệnh viện, và bộ chỉ số này được sửa đổi và bổ sung lần 2 vào năm 2012 Các nhà quản

lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu, các nhà nghiên cứu

hoạch định chiến lược có xu hướng sử dụng bộ chỉ số này như một công cụ đánh giá hữu hiệu để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [20] Các chỉ số sử dụng thuốc kháng sinh trong nội trú được liệt kê theo bảng sau:

Bảng 1.5 Các chỉ số sử dụng kháng sinh trong nội trú [20]

1 Các chỉ số bệnh viện

1.1 Sự tồn tại của các phác đồ sử dụng KS hay các hướng dẫn điều trị

chuẩn 14 (STGs) đối với bệnh nhiễm khuẩn

1.2 Sự tồn tại của danh mục thuốc nói chung và danh mục KS/danh mục

KS cần hạn chế kê đơn (KS dự trữ)

1.3 Sự sẵn có của KS thiết yếu trong kho Dược

1.4 Số ngày trung bình của các KS thiết yếu hết hàng

1.5 Chi phí cho KS trên tổng chi phí của bệnh viện

2 Chỉ số sử dụng KS

2.1 Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn KS

2.2 Số lượng, tỷ lệ % KS được kê phù hợp với hướng dẫn

2.3 Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định KS dự phòng

2.4 Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 KS

2.5 Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê KS phối hợp

2.6 Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn KS đường tiêm

2.7 Ngày điều trị KS (DOT) trung bình

2.8 Liều dùng một ngày (DDD) với từng KS cụ thể

2.9 Số lượng, tỷ lệ % ngừng KS, chuyển KS từ đường tiêm sang KS uống

trong những trường hợp có thể

3 Chỉ số kê đơn

3.1 Tỷ lệ đơn thuốc nội trú kê 1/nhiều KS

3.2 Số KS trung bình/đơn nội trú (KS được kê)

TT Chỉ số sử dụng kháng sinh nội trú

3.3 Tỷ lệ kê đơn KS có trong danh mục thuốc của Bệnh viện

3.4 Chi phí trung bình KS được kê/đơn nội trú

3.5 Liều KS dự phòng trung bình

3.6 Tỷ lệ BN viêm phổi được kê KS theo STGs

3.7 Tỷ lệ % KS kê theo tên Generic

4 Chỉ số chăm sóc bệnh nhân

4.1 Tỷ lệ % KS kê đơn được sử dụng trên thực thế

4.2 Thời gian nằm viện trung bình của BN sử dụng KS

5 Chỉ số khác

5.1 Tỷ lệ % BN sử dụng KS được làm KSĐ

1.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh hiện nay

1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới

Trên thế giới, thực trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng và mang tính toàn cầu, đặc biệt với các nước đang phát triển, nó làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh và chi phí cho các bệnh nhiễm khuẩn khi mà phải thay thế bằng các loại kháng sinh đắt tiền hơn

Hiện nay, các kháng sinh thế hệ đầu được sử dụng ngày càng hạn chế trong điều trị chủ yếu do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất tác dụng Thậm chí những kháng sinh dự trữ cuối cùng cũng đang dần bị kháng bởi các vi khuẩn Các báo cáo gần đây cho thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh nhóm carbapenem, một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở nên phổ biến ở châu Á và châu Âu [31] Việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh

có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế Ở rất nhiều nước, các thuốc kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê đơn thường xuyên nhất chiếm tới khoảng 30-50% các đơn thuốc được kê Bằng chứng cho thấy các nước có mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là những nước có tình trạng kháng

kháng sinh trầm trọng nhất Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ đô la cho nước

Mỹ trong những năm 2000 [27]

Tại Ấn Độ theo dõi 8.385 bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh lên tới 7982% [30]

Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% số bệnh viện từ năm 2008-

2013, kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 ít được sử dụng so với các năm về trước, ngược lại Amoxillin/clavulanic, cabapenem và Piperacillin/Tazobactam tăng lần lượt 60%, 61% và 94% [28]

Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện nghiên cứu trên 75 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là floroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicllin phối hợp chất ức chế betalactamase (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%) Các cephalosporin thế

hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng để dự phòng phẫu thuật, các chỉ định sử dụng kháng sinh chính như nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa [29]

Đánh giá về đường dùng kháng sinh trong điều trị nội trú, các nghiên cứu đều cho thấy đường tiêm là đường được sử dụng chủ yếu, đặc biệt là trên đối tượng trẻ em Nghiên cứu của Versporten A và cộng sự đã chỉ ra các quốc gia Châu Á

sử dụng đường tiêm cao nhất (88%), sau đó là Châu Mỹ La tinh (81%) và Châu

Âu (61%) [27]

Phối hợp kháng sinh chỉ được khuyến cáo trong các nhiễm khuẩn nặng Tuy nhiên nghiên cứu trên 21 quốc gia cho thấy tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị nội trú đang rất cao (37%) [22]

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật phải được thực hiện trong vòng 24 giờ Theo nghiên cứu của U.Hadi tại Indonexia năm 2012 thời gian

sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật kéo dài quá 24 giờ tại các nước Châu Âu

là 67%, tại Đức là 70% Trong phần lớn các bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 1 và 2 [27]

Bên cạnh đó thì việc kê đơn thuốc của bác sỹ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược phẩm Nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sỹ quan tâm đến việc chào hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là nguồn thông tin điều trị [27]

Theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa Kì (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu trước đây chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ biến và thường không chính xác Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng thuốc kháng sinh mà không được đánh giá đúng và theo dõi Việc lạm dụng thuốc kháng sinh đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể phòng ngừa được [22] Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng (Tương đương với đó là

sẽ giảm 5% giá trị tiêu thụ) có thể ngăn chặn 26% CDI (Clostridium difficile) liên

quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú [34]

1.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam

1.2.2.1 Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện

➢ Chí phí sử dụng kháng sinh và nhóm kháng sinh theo cấu trúc học học

Theo thống kê thu thập từ Bộ Y tế, KS chiếm khoảng 36% tổng chi phí cho thuốc và hoá chất, trong đó bệnh viện đa khoa tuyến trung ương chiếm khoảng 26%, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh chiếm tỷ trọng cao nhất, khoảng 43% [8] Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm

2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền thuốc [18] Một nghiên cứu khác thực hiện tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy kháng sinh chiếm 35,4% tổng giá trị tiền thuốc [9]

Còn nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ương Quảng Nam 2013, giá trị

sử dụng KS chiếm 39,79% tổng giá trị sử dụng thuốc [18]

Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về sử dụng thuốc tại Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba năm 2016, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là các cephalosporin thế hệ 3 đặc biệt là Ceftriaxon [17]

Thuốc KS chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại Bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng KS vẫn còn phổ biến

➢ Các nhóm kháng sinh theo cấu trúc hoá học được sử dụng

Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm

2013 cho thấy kháng sinh đơn thành phần chiếm 53%, nhóm kháng sinh betalactam chiếm 66% tổng giá trị thuốc kháng sinh, trong đó các cephalosporin chiếm 82% tổng chi phí kháng sinh Nhóm betalactam, Ceftriaxon là kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị [18]

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy kháng sinh nhóm betalactam chiếm 96,7% tổng giá trị kháng sinh, cephalosporin chiếm 86,6% giá trị nhóm betalactam [9] Tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An [14], KS chiếm phần lớn trong tổng số giá trị tiền thuốc, trong đó nhóm Beta-Lactam góp khoảng trên 50%

Nghiên cứu đa trung tâm về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam của tác giả Trương Anh Thư cho một số kết quả đáng chú ý như: 67,4% bệnh nhân nội trú được điều trị bằng kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là nhóm cephalosporin (70,2%), penicillin (21,6%), aminoglycosid (18,9%), xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý, một

số yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh như bệnh viện tuyến huyện, khoa sản - phụ khoa và khối ngoại liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý

➢ Sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và kháng sinh nhập khẩu

Để khuyến khích và ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước Bộ y tế đã thực hiện đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” ban hành kèm

theo Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ

Y tế đã có Thông tư số 10/2016/TT-BYT ngày 05/5/2016 ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp, trong đó bao gồm 32 hoạt chất KS với 49 dạng bào chế, phối hợp khác nhau Thông tư số 10/2016/TT-BYT đã đề ra các tiêu chí xây dựng danh mục, trong đó

có tiêu chí: “Đảm bảo khả năng cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế khi không mua

thuốc nhập khẩu sản xuất tại cơ sở có tiêu chí kỹ thuật tương đương với thuốc sản

xuất trong nước”, như vậy đối với các thuốc đã có trong danh mục của Thông tư

số 10/2016/TT-BYT thì không được mời thầu dạng bào chế, đường dùng tương

tự của cùng hoạt chất đó tại nhóm 5/Generic (nhóm có tiêu chí kỹ thuật thấp hơn) Nghiên cứu của Nguyễn Trung Hà tại BVTWQĐ 108 năm 2014 cho thấy thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 21,0% về khoản mục và 12,9% về GTSD [11] Một số nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy kháng sinh nhập khẩu thường chiếm giá trị sử dụng cao hơn so với kháng sinh trong nước Tại bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013 cho thấy kháng sinh nhập khẩu chiếm 51% còn tại bệnh viện C Thái Nguyên kháng sinh nhập khẩu chiếm 80,5% tổng giá trị kháng sinh [9], [18] Tại bệnh viện Việt Nam Cu ba kháng sinh sản xuất trong nước chỉ chiếm 7,5% về giá trị [17]

➢ Sử dụng kháng sinh theo đường dùng

Việc lựa chọn đường đưa thuốc KS, theo các tài liệu khuyến cáo đường uống

là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn, giá thành rẻ Các KS có sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm do đó quyết định 772/QĐ-BYT đã ban hành các tiêu chí để xác định người bệnh có thể chuyển từ KS đường tiêm sang đường uống ngay khi có thể [7]

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm truyền còn cao Tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm, truyền tại BVTWQĐ

108 năm 2010 là 74,7% tổng giá trị sử dụng KS [11] Tại bệnh viện đa khoa trung

ương Quảng Nam năm 2013 hay bệnh viện C Thái Nguyên thì kháng sinh đường tiêm cũng chiếm tỉ lệ cao, chiếm tỉ lệ tương ứng 95,6% [18] và 93,5% [9] Tại bệnh viện Việt Nam Cu ba, kháng sinh đường uống và đường tiêm có số khoản mục gần bằng nhau nhưng kháng sinh đường tiêm chiếm đến 92% về giá trị [17] Theo nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ương Quảng Nam 2013, tỷ

lệ sử dụng KS tiêm, truyền là 73,0% GTSD [18] Nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung tại BV C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, các KS đường uống chiếm 62,3%

số lượng khoản mục nhưng lại chỉ chiếm 6,5% GTSD, trong khi đó GTSD KS đường tiêm, truyền lên đến 93,5% [9]

➢ Liều DDD của kháng sinh

Các nghiên cứu về mức sử dụng KS trên người tại Việt Nam cho thấy liều DDD/100 ngày giường của Việt Nam cao hơn nhiều so với các nước đang phát triển Một nghiên cứu thí điểm tại Bệnh viện Nhiệt đới trung ương (2008- 2009) cho thấy các KS có giá trị DDD/100 giường-ngày cao nhất trong năm 2009 lần lượt là levofloxacine (104,73), ceftriaxone (85,93), doxycyclin (62,58), ampicillin (+sulbactam) (tương ứng là 48,86 và 45,36), azithromycine (42,59), imipenem (22,58), cefoperazone (22,14) và streptomycine (21,9) [8]

1.2.2.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh nội trú hiện nay

➢ Chỉ định kháng sinh theo kháng sinh đồ

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, Việt Nam là một trong những nước

có tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất trên toàn cầu Thống kê của Bộ Y tế cũng cho thấy có tới 76% bác sĩ kê toa kháng sinh không phù hợp và đây chính là nguyên nhân khiến 33% người bệnh bị kháng thuốc Trên thực tế hiện nay, đa số thuốc kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân tại bệnh viện đều dựa trên kinh nghiệm của thầy thuốc, chỉ những bệnh nhân đa kháng hoặc điều trị lâu dài không khỏi mới dựa vào kết quả kháng sinh đồ để chỉ định kháng sinh Theo một nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả

kháng sinh đồ là 74% [15] Tiêu chí lựa chọn kháng sinh ban đầu của bác sỹ luôn

là loại kháng sinh có phổ rộng để mục đích điều trị bao vây

➢ Đường dùng của các kháng sinh được chỉ định

Tại bệnh viện phổ biến nhất vẫn dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (97,8%), các kháng sinh ít được dùng bằng đường uống [13] Điều này là do các nguyên nhân sau :

+ Tình trạng bệnh nhân không nuốt được, tổn thương hệ tiêu hóa, nôn trớ liên tục…

+ Tình trạng nhiễm khuẩn nặng, rối loạn hấp thu đường tiêu hóa

+ Cần khống chế ngay tình trạng nhiễm khuẩn tiến triển nhanh như trong nhiễm khuẩn máu do não mô cầu

+ Loại kháng sinh đó không có dạng bào chế đường uống

Trong đại đa số các trường hợp nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh đường uống với liều lượng và khoảng cách giữa các lần thích hợp sẽ có tác dụng chữa bệnh tương

tự như đường tiêm Ngoài ra, kháng sinh đường uống dễ dùng, tránh được đau đớn cho bệnh nhân, nhất là trẻ em, ít có tác dụng phụ và tai biến, chi phí điều trị thấp hơn Tiêm kháng sinh đắt tiền hơn, đòi hỏi kỹ thuật và quy trình cao hơn, có thể gây tai biến, nhiều tác dụng phụ hơn so với dùng đường uống Tuy nhiên, các bác

sỹ thường có thói quen khi vào viện sử dụng ngay kháng sinh tiêm cho bệnh nhân

ít nhất 3-5 ngày, sau đó hoặc không dùng kháng sinh nữa hoặc mới chuyển sang kháng sinh đường uống

➢ Nhóm kháng sinh theo cấu trúc hoá học được chỉ định

Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Quỳnh Hoa, Phạm Thị Phương Nga, Phan Quỳnh Lan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm 2012 về thực trạng chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật cho thấy kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất cho bệnh nhân phẫu thuật là cefazolin, cefotaxim và ampicillin Kết quả cũng cho thấy có đến 97% số lượng bệnh nhân được dùng kháng sinh điều trị sau mổ với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn Kết quả này cũng

tương tự như kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức là 100%, bệnh viện Chợ Rẫy là 94,6%

➢ Thời gian điều trị kháng sinh

Để KS phát huy tác dụng và giảm tình trạng kháng KS của VK, thời gian điều trị KS phải phù hợp Trên thực tế không có qui định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn, nhưng nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng người ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh nhiễm trùng Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài từ 7 - 10 ngày Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác, thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng

ca bệnh, điển hình như bệnh lao, phác đồ điều trị ít nhất cũng phải 8 tháng

Theo nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ương Quảng Nam năm

2013, đợt điều trị KS < 7 ngày là 169/400BA nghiên cứu (42,25%) tương ứng với 705/3.278 ngày điều trị KS (21,51%); đợt điều trị KS > 10 ngày là 101/400

BA (25,25%) tương ứng với 1.436/3.2785 ngày điều trị KS (43,81%) [18]

➢ Phối hợp kháng sinh

Tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An [14], Phác đồ sử dụng 2 kháng sinh được áp dụng nhiều nhất, thời gian dùng kháng sinh cho bệnh nhân nội trú dài, việc chỉ định kháng sinh đồ chưa hợp lý

1.3 Vài nét về Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông 1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu

BV QDYMĐ là bệnh viện hạng 2 thuộc đơn vị y tế ngành, nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh cho nhân dân, lực lượng vũ trang trên địa bàn, ngoài ra còn phối hợp với các trường đại học và cao đẳng đào tạo cán bộ y tế có trình độ cao đẳng trở xuống

Bệnh viện có tất cả 22 ban khoa, là đơn vị tự chủ về tài chính 100%, bệnh viện được quyền tự thành lập các chuyên khoa theo đúng phân tuyến điều trị

BAN GIÁM ĐỐC

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Quân dân Y Miền Đông

Bệnh viện được biên chế 200 giường, tuy nhiên trong năm 2018, lượng bệnh nhân nội trú luôn đạt trên 300 bệnh nhân/ giường/ngày Là đơn vị y tế hạng

2, nhưng được làm thêm nhiệm vụ tuyến 3 (tuyến quận huyện), bệnh viện được khám chữa bệnh BHYT thông tuyến toàn quốc Do vậy, lượng bệnh nhân ngoại trú luôn dao động từ 1300 – 1700 lượt/ngày Năm 2018, số lượng bệnh nhân ngoại trú là 346.443 người, số lượng bệnh nhân nội trú là 12.829 người Bệnh nhân nội trú nhập viện điều trị có tới gần 40% phải sử dụng kháng sinh

Mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm 2018 được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.6 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện (phân loại theo ICD 10 )

BN

Tỷ lệ (%)

1 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng A06-A67 31.672 44,58

4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa E00-E35 4.957 6,98

5 Bệnh hệ cơ xương khớp, mô liên kết M05-M99 4.023 5,66

6 Bệnh mắt và phần phụ của mắt H00-H32 2.396 3,37

TT Nhóm bệnh Mã ICD Số lượt

BN

Tỷ lệ (%)

8 Chấn thương, ngộ độc và một số hậu

quả khác do nguyên nhân bên ngoài S02-T98 2.073 2,92

9

Triệu chứng, dấu hiệu và những phát

hiện lâm sàng bất thường, không phân

12 Yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe và tiếp

15 Bệnh hệ tiết niệu, sinh dục N00-N82 3.664 0,52

16 Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản O03-O99 2.190 0,31

17 Các nguyên nhân ngoại sinh của bệnh

18 Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F09 78 0,11

1.3.2 Về khoa Dược Bệnh viện Quân dân Y Miền Đông

Khoa Dược trực thuộc quản lý, điều hành trực tiếp của Giám đốc bệnh viện, giữ vai trò chủ chốt trong công tác cung ứng thuốc của bệnh viện, với mô hình tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu nhân lực như sau:

1.3.2.1 Chức năng, nhiệm vụ

Được quy định trong Thông tư 22/2011/TT-BYT và trong Quy chế hoạt động của BV QDYMĐ Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

1.3.2.2 Cơ cấu nhân lực và sơ đồ tổ chức

Khoa dược BV QDYMĐ có 29 nhân viên trong biên chế trong đó có 07 dược

sỹ đại học, 20 dược sỹ trung học và 02 Kỹ sư thiết bị y tế Khoa Dược chưa có Dược sỹ lâm sàng chuyên trách

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức khoa dược 1.3.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh ở BV QDYMĐ

Đối với việc sử dụng thuốc kháng sinh của BV QDYMĐ, báo cáo trong vài năm trở lại đây đã xuất hiện một số tồn tại được nhận định không khác lắm so với một vài địa phương khác, chẳng hạn:

- Việc thực hiện kháng sinh đồ (KSĐ) vẫn còn phụ thuộc vào các bệnh viện

TRƯỞNG KHOA

Hành chính

thống kê Kho chẵn

Nghiệp vụ dược

Nhà thuốc Bệnh viện

Kho lẻ Nội trú

Kho lẻ Ngoại trú

lớn mà bệnh viện chưa thực hiện được do chưa mua sắm được trang thiết bị phục

vụ cho việc này, do đó các bác sỹ vẫn phải dựa chẩn đoán chủ yếu là kinh nghiệm vốn có của bản thân Và đây là yếu tố nguy cơ của việc chỉ định điều trị không hiệu quả ở nhiều trường hợp

- Bên cạnh yếu tố khách quan trên, thì chủ quan vẫn tồn tại thực tế là một

số bác sĩ chưa thực sự nắm vững thông tin về chỉ định, liều dùng và chống chỉ định với các thuốc Do vậy, một số thuốc đã được khuyến cáo là chống chỉ định cho trẻ em hoặc chỉ định quá liều song vẫn được cấp

- Thông tin sử dụng thuốc tại bệnh viện vẫn chưa được cập nhật liên tục

1.4 Tính cấp thiết của đề tài

Kháng sinh là một nhóm thuốc rất được quan tâm trong sử dụng đặc biệt với thực trạng gia tăng kháng kháng sinh hiện nay Bộ Y tế đã ban hành nhiều hướng dẫn sử dụng và quản lý kháng sinh nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả Ban lãnh đạo bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông cũng rất quan tâm đến việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện nhằm có thông tin và là tiền đề cho việc chấn chỉnh, mang lại hiệu quả tốt nhất khi kê đơn, chỉ định thuốc KS cho bệnh nhân sử dụng

Tại bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, kháng sinh được sử dụng nhiều trong điều trị nội trú Năm 2018, kháng sinh sử dụng cho nội trú chiếm tỷ lệ (54,0%) trong đó khoa nội tổng hợp chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất (chiếm 53,68% trong tổng giá trị sử dụng của kháng sinh nội trú) Khoa Nội tổng hợp lại là khoa

có số lượng bệnh nhân đa dạng và đông nhất toàn viện Chính vì vậy, việc sử dụng kháng sinh tại khoa Nội tổng hợp rất được quan tâm

Tuy nhiên, tại bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông chưa có nghiên cứu nào phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh toàn viện và tại khoa Nội tổng hợp Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu

Báo cáo có liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh trong Bệnh viện Quân dân y Miền Đông - Quân khu 7: danh mục thuốc đã sử dụng, báo cáo xuất nhập tồn trong năm 2018 (tính từ 01/01/2018 đến ngày 31/12/2018)

Bệnh án (BA) điều trị cho bệnh nhân nội trú (BNNT) năm 2018 có sử dụng

KS tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Quân dân y Miền Đông - Quân khu 7 (tính

từ 01/01/2018 đến ngày 31/12/2018)

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: 1/1/2018 đến 31/12/2018

Địa điểm nghiên cứu: Phòng Kế hoạch Tổng hợp và Khoa Dược - Bệnh viện

Quân dân y Miền Đông - Quân khu 7

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.7 Biến số của toàn bộ nghiên cứu

TT Tên biến Định nghĩa/khái niệm Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập dữ liệu Mục tiêu 1 Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại BV QDYMĐ – Quân khu 7 năm 2018

Hồi cứu tại liệu (Phụ lục I,II)

TT Tên biến Định nghĩa/khái niệm Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập dữ liệu

Biến số

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

1= kháng sinh nhập khẩu 2= kháng sinh được sản xuất trong nước

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

1= đường tiêm, truyền 2=đường uống

3=đường khác

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

TT Tên biến Định nghĩa/khái niệm Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập dữ liệu

1 Điều trị nội trú

2 Điều trị ngoại trú

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

11 Liều DDD

Liều DDD của từng thuốc kháng sinh được tra cứu được trên trang web của WHO

Biến số

Hồi cứu tài liệu (PL I,II)

và tra cứu từ trang web của WHO

TT Tên biến Định nghĩa/khái niệm Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập dữ liệu

1 Có thuốc trong thông tư

10

2 Không có thuốc trong thông tư 10

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

1 Kháng sinh có dấu (*)

2 Kháng sinh không có dấu (*)

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục I,II)

Mục tiêu 2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Khoa Nội tổng hợp - Bệnh Viện Quân Dân Y Miền Đông - Quân Khu 7 năm 2018

Biến số

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)

Biến số

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)

17 Tổng ngày

điều trị

Là tổng ngày nằm viện của một bệnh nhân được tổng kết trong HSBA

Biến số

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)

TT Tên biến Định nghĩa/khái niệm Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập dữ liệu

18 Ngày điều trị

kháng sinh

Là tổng ngày bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh cho một đợt điều trị tại bệnh viện

Biến số

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)

2= Không đúng so với khuyến cáo

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)

20 Khoảng cách

đưa liều

Là khoảng cách giữa 2 lần liên tiếp dùng thuốc kháng sinh, so sánh với liều khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng của thuốc của nhà sản xuất

1 Khoảng cách đưa liều đúng so với khuyến cáo

2 Khoảng cách đưa liều chưa đúng so với khuyến cáo

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)

TT Tên biến Định nghĩa/khái niệm Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập dữ liệu

1 bệnh án

1 chỉ định 1 kháng sinh (đơn độc)

2 chỉ định 2 kháng sinh

3 Chỉ định 3 kháng sinh

4 Chỉ định từ 4 kháng sinh trở lên

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)

1 Có làm kháng sinh đồ

2 Không làm kháng sinh

đồ

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)

1 Không thay đổi

2 Thay đổi 1 lần

3 Thay đổi 2 lần trở lên

Biến phân loại

Hồi cứu tài liệu (Phụ lục III,IV)