phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện quân y 354 năm 2017

Bệnh viện Quân y 354 là một bệnh viện đa khoa hạng 1, hàng năm bệnh viện sử dụng một số lượng lớn thuốc để phục vụ khám chữa bệnh, trong đó kháng sinh luôn là nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGHÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MS: CK 62 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này hoàn thiện được là nhờ rất nhiều từ sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình Tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương, Phó trưởng Bộ môn

Quản lý và Kinh tế dược, Trường đại học Dược Hà Nội, người Cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại Học Dược Hà Nội đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và kiến thức chuyên ngành quý báu Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trong Ban giám hiệu, các phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, ban Kế hoạch - Tổng hợp, ban Công nghệ thông tin, đặc biệt là khoa Dược Bệnh viện Quân y 354 đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình làm đề tài

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp những người đã động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình đã luôn bên tôi, sẻ chia yêu thương cho tôi trên mọi nẻo đường

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Xuân Trung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương Các số liệu và kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố ở các công trình nghiên cứu khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Xuân Trung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 3

1.1.1 Qui định về thuốc kháng sinh 3

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 5

1.1.3 Sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 9

1.2 Thực trạng kháng kháng sinh tại bệnh viện 16

1.3 Các phương pháp nghiên cứu, phân tích và đánh giá về sử dụng kháng sinh 20

1.3.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số 20

1.3.2 Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp 21

1.4 Vài nét về bệnh viện Quân y 354 24

1.5 Tính cấp thiết và cần thiết của đề tài 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Biến số nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 32

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện Quân y 354 năm 2017 40

3.1.1 Cơ cấu kháng sinh về số lượng và giá trị sử dụng trong năm 2017 40 3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm tác dụng dược lý 41

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc, xuất xứ 45

3.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 46

3.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn kinh phí 46

3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng điều trị 47

3.1.7 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc tên của thuốc 48

3.1.8 Liều DDD của thuốc kháng sinh 48

3.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân y 354 năm 2017 50

3.2.1 Cơ cấu về đối tượng trong bệnh án 50

3.2.2 Cơ cấu về khối điều trị theo bệnh án 50

3.2.3 Cơ cấu về chỉ định phẫu thuật trong bệnh án 51

3.2.4 Cơ cấu về biên bản hội chẩn 52

3.2.5 Thực hiện qui định đánh số thứ tự ngày dùngkháng sinh trong BA 53

3.2.6 Cơ cấu về việc sử dụng kháng sinh đồ trong bệnh án 54

3.2.7 Cơ cấu đường dùng và ngày dùng của thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 54

3.2.8 Cơ cấu chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh 55

3.2.9 Phản ứng có hại của thuốc 57

3.2.10 Khuyến cáo đưa liều của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 57

3.2.11 Khoảng cách đưa liều của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 59

3.2.12 Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh 60

3.2.13 Tần suất lượt sử dụng của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 62

3.2.14 Cơ cấu chi phí thuốc trong điều trị 63

3.2.15 Cách sử dụng cephalosporin thế hệ 3 trong bệnh án 68

3.2.16 Phối hợp kháng sinh 68

3.2.17 Thay đổi kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 70

3.2.18 Tương tác thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 72

Chương 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện quân y năm 2017 74

4.1.1 Cơ cấu kháng sinh về số lượng và giá trị sử dụng trong năm 2017 74 4.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm tác dụng dược lý 74

4.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc, xuất xứ 76

4.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 77

4.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn kinh phí 77

4.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng điều trị 77

4.1.7 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc tên của thuốc 78

4.1.8 Liều DDD của thuốc kháng sinh 78

4.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị nội trú tại Bệnh viện quân y 354 năm 2017 79

4.2.1 Cơ cấu về đối tượng trong bệnh án 79

4.2.2 Cơ cấu về khối điều trị theo bệnh án 79

4.2.3 Cơ cấu về chỉ định phẫu thuật trong bệnh án 79

4.2.4 Cơ cấu về biên bản hội chẩn 80

4.2.5 Cơ cấu về việc đánh số thứ tự ngày dùng kháng sinh trong bệnh án 80

4.2.6 Cơ cấu về việc sử dụng kháng sinh đồ trong bệnh án 81

4.2.7 Cơ cấu đường dùng của thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 81 4.2.8 Cơ cấu chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh 81

4.2.9 Phản ứng có hại của thuốc 82

4.2.10 Khuyến cáo đưa liều, khoảng cách đưa liều của kháng sinh C3G 82 4.2.11 Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh 83

4.2.12 Tần suất lượt sử dụng của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 84

4.2.13 Cơ cấu chi phí thuốc trong điều trị 84

4.2.14 Cách sử dụng và thay đổi kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 84

4.2.15 Phối hợp và tương tác thuốc kháng sinh C3G trong bệnh án 85

4.3 Hạn chế của đề tài 86

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tóm tắt một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và kháng sinh

cephalosporin thế hệ 3 trên thế giới 11

Bảng 1.2: Tóm tắt tình hình sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam 13

Bảng 2.3: Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Quân y 354 năm 2017 28

Bảng 2.4: Các chỉ số phân tích thực trạng kê đơn cephalosporin thế hệ 3 29 Bảng 2.5: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án theo mã Bệnh ICD 10 34

Bảng 3.6: Cơ cấu về số lượng và giá trị sử dụng của thuốc kháng sinh năm 2017 40

Bảng 3.7: Cơ cấu về số lượng và giá trị của các nhóm kháng sinh năm 2017 41

Bảng 3.8: Cơ cấu về số lượng và giá trị sử dụng của nhóm beta- lactam và các phân nhóm khác 42

Bảng 3.9: Cơ cấu số lượng giá trị sử dụng của phân nhóm cephalosporin thế hệ 3 43

Bảng 3.10: Cơ cấu sử dụng và giá trị của thuốc nhóm C3G 44

Bảng 3.11: Cơ cấu kháng sinh về số lượng và giá trị sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 45

Bảng 3.12: Cơ cấu kháng sinh về số lượng và giá trị theo đường dùng 46

Bảng 3.13: Cơ cấu kháng sinh về số lượng và giá trị theo nguồn kinh phí 46 Bảng 3.14: Cơ cấu kháng sinh về đối tượng điều trị 47

Bảng 3.15: Cơ cấu kháng sinh về số lượng và giá trị sử dụng theo tên thuốc 48

Bảng 3.16: Kết quả DDD/ 100 giường- ngày của phân nhóm kháng sinh 48

Bảng 3.17: DDD của kháng sinh nhóm beta-lactam 49

Bảng 3.18: Cơ cấu về đối tượng trong bệnh án 50

Bảng 3.19: Cơ cấu về khối điều trị 50

Bảng 3.20: Cơ cấu về khoa điều trị 51

Bảng 3.21: Cơ cấu về chỉ định phẫu thuật 51

Bảng 3.22: Cơ cấu về biên bản hội chẩn 52

Bảng 3.23: Tình hình sử dụng biên bản hội chẩn của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 52

Bảng 3.24: Tỷ lệ bệnh án có đánh số thứ tự ngày dùng kháng sinh 53

Bảng 3.25: Cơ cấu về việc đánh số thứ tự ngày dùng kháng sinh 53

Bảng 3.26: Cơ cấu về việc sử dụng kháng sinh đồ 54

Bảng 3.27: Cơ cấu về đường dùng của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 54 Bảng 3.28: Cơ cấu về chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh 55

Bảng 3.29: Cơ cấu về cách chuyển đường dùng của thuốc kháng sinh 55

Bảng 3.30: Tần suất chuyển đường dùng tiêm sang uống của kháng sinh 56 Bảng 3.31: Tần suất chuyển đường dùng uống sang tiêm của kháng sinh 56 Bảng 3.32: Biểu hiện phản ứng có hại của thuốc 57

Bảng 3.33: Cơ cấu về khuyến cáo đưa liều của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 57

Bảng 3.34: Đánh giá liều dùng của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 58

Bảng 3.35: Cơ cấu về đối tượng sử dụng cephalosporin thế hệ 3 sai liều khuyến cáo 59

Bảng 3.36: Cơ cấu về khoản cách đưa liều của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 59

Bảng 3.37: Cơ cấu về ngày điều trị của kháng sinh 60

Bảng 3.38: Cơ cấu ngày điều trị của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và tỷ lệ 61

Bảng 3.39: Phân bố tần suất sử dụng của các cephalosporin thế hệ 3 62

Bảng 3.40: Chi phí thuốc trong điều trị 64

Bảng 3.41: Tỷ lệ giá trị sử dụng của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với thuốc trong bệnh án 66

Bảng 3.42: Giá trị sử dụng của kháng sinh cephalosporin thế hệ 3với kháng sinh đã sử dụng 67

Bảng 3.43: Tỷ lệ chỉ sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trong bệnh án 68 Bảng 3.44: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 từ đầu 68

Bảng 3.45: Số thuốc kháng sinh được kê trong 1 đợt điều trị 68

Bảng 3.46: Tỷ lệ phối hợp cephalosporin thế hệ 3 với kháng sinh khác 69

Bảng 3.47: Tỷ lệ phối hợp cephalosporin thế hệ 3 hay gặp 70

Bảng 3.48: Tỷ lệ thay đổi kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 70

Bảng 3.49: Tần suất thay thế của các thuốc kháng sinh 71

Bảng 3.50: Tỷ lệ tương tác thuốc cephalosporin thế hệ 3 72

Bảng 3.51: Tỷ lệ từng thuốc cephalosporin thế hệ 3 có tương tác 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt qui trình lấy bệnh án 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc sức khỏe của con người là một trong những ưu tiên hàng đầu của mỗi quốc gia trong đó thuốc đóng một vai trò hết sức quan trọng Sử dụng thuốc an toàn hiệu quả và hợp lý sẽ đem lại kết quả cao trong điều trị, ngược lại nếu sử dụng thuốc thiếu hiệu quả, không hợp lý sẽ đem đến nhiều hậu quả phức tạp không mong muốn

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Việc phát hiện ra kháng sinh Penicillin của Alexander Fleming năm 1928 đã mở ra một

kỷ nguyên mới trong điều trị của nền y học Kể từ đó đến nay đã có hàng nghìn loại kháng sinh được tìm ra, cứu sống biết bao nhiêu người bệnh Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh như con dao hai lưỡi, nếu được sử dụng đúng cách sẽ đem lại hiệu quả tốt trong điều trị, ngược lại nếu sử dụng không đúng

sẽ có rất nhiều hậu quả kèm theo, không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn đến cả toàn xã hội

Sử dụng kháng sinh không hợp lý đã gây nên tình trạng kháng kháng sinh đặc biệt nghiêm trọng Vấn đề về kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển, với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh

cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện là các nguyên nhân hàng đầu có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao ở các nước đang phát triển Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [16]

Tổ chức Y tế Thế giới nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau Từ những năm 1996, Bộ Y tế đã ban hành

chính sách Quốc gia về thuốc, trong đó có nêu rõ chính sách về thuốc kháng sinh như sau: “Thuốc kháng sinh có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt đối với tình hình bệnh tật của một số nước khí hậu nhiệt đới như nước ta

Do đó, cần phải chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp” [10] Tuy nhiên do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài cùng với việc lạm dụng, sử dụng chưa hợp lý, thiếu an toàn nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một gia tăng Vì vậy vào năm 2013 Bộ Y tế lại đưa ra kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc nhưng tình hình chưa được cải thiện nhiều [5] Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng Đến năm 2018, Bộ Y tế lại đưa ra khẩu hiệu "Kháng sinh: sử dụng có trách nhiệm" nhằm nêu cao tầm quan trọng của kháng sinh và ý thức quản lý sử dụng nó trong cộng đồng

Bệnh viện Quân y 354 là một bệnh viện đa khoa hạng 1, hàng năm bệnh viện sử dụng một số lượng lớn thuốc để phục vụ khám chữa bệnh, trong

đó kháng sinh luôn là nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao trong bệnh viện (thường chiếm khoảng 20- 40% tổng giá trị sử dụng thuốc), kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 cũng là một trong những nhóm kháng sinh quan trọng được sử dụng nhiều trong điều trị nhiễm khuẩn tại bệnh viện, nhưng tình trạng kháng kháng sinh đang là vấn đề phức tạp cần được giải quyết sớm

Để góp phần quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh

viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng

thuốc kháng sinh tại bệnh viện quân y 354 năm 2017” với 2 mục tiêu:

1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện quân y 354 năm 2017

2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị nội trú tại bệnh viện Quân y 354 năm 2017

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

1.1.1 Qui định về thuốc kháng sinh

1.1.1.1 Khái niệm

Có nhiều định nghĩa về kháng sinh, trên thế giới người ta coi kháng sinh

là một loại thuốc dùng để điều trị nhiễm khuẩn Theo Meyers, kháng sinh là những chất có tác dụng ức chế sự trao đổi chất, mà thoạt đầu là do các tế bào

sống phần nhiều là vi sinh vật, đặc biệt là các loài nấm Streptomycetes tiết ra

Cũng có thể coi thuốc kháng sinh là những hợp chất hóa học – không kể nguồn gốc – có tác động chuyên biệt trên một giai đoạn chuyển hoá thiết yếu của vi sinh vật Với liều điều trị, kháng sinh có thể kìm hãm hoặc tiêu diệt các

vi sinh vật gây bệnh Theo quan điểm của Bộ Y tế Việt Nam thì “Kháng sinh

(antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo

ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [8]

Hiện nay “kháng sinh” được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon

1.1.1.2 Phân loại thuốc kháng sinh

Người ta thường sử dụng một số căn cứ để phân loại kháng sinh như:

- Theo cơ chế tác dụng: thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, gây rối loạn chức năng màng bào tương, ức chế sinh tổng hợp protein, ức chế sinh tổng hợp acid nucleic

- Theo tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh thì chia thành: kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn

- Theo cấu trúc hóa học thì kháng sinh được phân thành các nhóm sau:

• Nhóm Beta- lactam

• Nhóm Aminoglycosid

• Nhóm Macrolid

• Nhóm Lincosamid

- Thuốc kháng sinh nhóm penicillin đều là dẫn xuất của acid

6-aminopenicilanic (A6AP), phần đa là các chất bán tổng hợp, chỉ có penicillin

G là kháng sinh tự nhiên được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy penicilium Việc thay đổi phổ kháng khuẩn và hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn phụ thuộc vào sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicillin bán tổng hợp

- Kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid

7-aminocephalosporanic (A7AC) được hình thành bằng các phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc Dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh nhóm cephalosporin được chia làm 4 thế hệ:

 Cephalosporin thế hệ 1 gồm các thuốc cefazolin, cephalexin, cephadroxil có hoạt tính mạnh trên phần lớn các chủng vi khuẩn Gram (+), hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng, có hoạt tính tốt trên các

chủng Moraxella catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis

 Cephalosporin thế hệ 2 gồm: cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim, cefotetan, ceforanid có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gr (-) so với thế hệ 1

nhưng yếu hơn thế hệ 3

 Cephalosporin thế hệ 3 được phát hiện và công bố vào đầu những năm 1980 gồm có: cefotaxim (1980), ceftriaxon (1982), ceftazidim (1983), cefoperazon (1986), cefixim (1987), cefpodoxim proxetil (1989), cefdinir

(1991), ceftibuten (1992), cefditoren, ceftizoxim [54] Có hoạt tính mạnh trên

vi khuẩn Gr (-), trên Gr (+) kém hơn thế hệ 1 nhưng có hoạt tính mạnh trên vi

khuẩn họ Enterrobacteriaceae

 Cephalosporin thế hệ 4 như cefepim có phổ tác dụng mạnh hơn thế

hệ 3 và bền vững với các beta-lactamase nhưng không bền với Klebsiella

pneumoniae

Nhóm Carbapenem: là nhóm beta-lactam mới có phổ kháng khuẩn rộng, có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram (-), được tạo ra từ biến đổi cấu trúc hóa học của penicillin và cephalosporin Gồm có các thuốc: imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem

- Nhóm Monobactam là kháng sinh có công thức phân tử chứa

beta-lactam đơn vòng Điển hình là aztreonam chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gr (-)

- Các chất ức chế beta-lactam cũng có cấu trúc beta-lactam nhưng không

có hoạt tính kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym beta-lactam do vi khuẩn tiết ra.Các chất này được sử dụng trên lâm sàng hiện nay gồm có acid clavunanic, sulbactam, tazobactam [8]

Nhìn chung kháng sinh nhóm beta-lactam được đánh giá tốt về hiệu quả cũng như khả năng dung nạp, nên được sử dụng khá phổ biến và rộng rãi

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Muốn điều trị thành công nhiễm khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các kiến thức về phân loại kháng sinh sẽ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh hay xác định chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh, là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý Trên thế giới sử dụng kháng sinh thường theo nguyên tắc MINDME:[4]

- Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể (Microbiology guides

wherever possible)

- Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng (Indication should be evidence-based)

- Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết (Narrowest spectrum required)

- Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

(Dosage appropriate to the site and type of infection)

- Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả (Minimum duration of therapy)

- Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các trường hợp (Ensure monotherapy in

- Dùng đủ liều để đạt được nồng độ đủ và ổn định Không dùng liều tăng

dần Dùng đủ thời gian qui định

- Chọn thuốc theo dược động học phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình

trạng bệnh nhân Đồng thời phải phối hợp với các biện pháp điều trị khác khi cần [7]

Bên cạnh đó, Bộ y tế cũng đưa ra các lưu ý khi sử dụng kháng sinh [8]:

Lựa chọn kháng sinh và liều lượng:

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh

Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử

dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng…

Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp Chính sách

kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế trong điều trị

Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại

điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai

Sử dụng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy

ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch nhiễm Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu Lựa chọn kháng sinh dự phòng có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện

Liều kháng sinh dự phòng tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó Lưu ý đường dùng thuốc và thời gian dùng thuốc theo hướng dẫn

Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ

Kháng sinh dự trữ: thuật ngữ thuốc dự trữ nói chung và kháng sinh dự trữ nói riêng là những thuốc được đánh dấu (*) trong thông tư 40/ 2014/ TT- BYT ngày 27/ 11/ 2014 và những thuốc có trong danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện của quyết định 708/ QĐ- BYT ngày 2/ 5/ 2015

Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn, hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc Nếu

không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng, hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng, hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc

Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng, khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống, nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể

Độ dài đợt điều trị

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Gan

và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những

cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan, thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường [8]

1.1.3 Sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm,

đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh Đây là một trong những nhóm thuốc có giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm thuốc được sử dụng trong bệnh viện Kháng sinh luôn được coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý ở tất cả các khu vực, nhất là ở các nước đang phát triển

Dữ liệu mới nhất về tiêu thụ kháng sinh trong Liên minh Châu âu do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Châu Âu công bố tháng 11 năm

2017 cho thấy: Trong năm 2016, mức tiêu thụ trung bình của EU / EEA về sử dụng thuốc kháng sinh để sử dụng có hệ thống trong lĩnh vực bệnh viện là 2,1 DDD /1000 người - ngày Tiêu thụ dao động từ 1,0 (Hà Lan) đến 2,9 (Malta) DDD mỗi 1000 người - ngày Như những năm trước, penicillin là thuốc kháng sinh được sử dụng thường xuyên nhất ở tất cả các quốc gia, từ 33% (Đức) đến 67% (Slovenia) của tổng tiêu thụ trong cộng đồng Tỷ lệ các nhóm kháng sinh khác đa dạng hơn giữa các quốc gia, ví dụ cephalosporin và các beta-lactam khác: từ 0,2% (Đan Mạch) đến 22% (Nước Đức); macrolides, lincosamides và streptogramins: từ 5% (Thụy Điển) đến 23% (Slovakia); và quinolone: từ 2% (Vương quốc Anh) đến 21% (Síp) [42]

Theo báo cáo của chương trình giám sát sử dụng thuốc kháng sinh ở châu Âu (HSE/ HPSC) về việc sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện cấp công

ở Ireland cho năm 2017 trung bình là 86,6 liều hàng ngày được xác định cho mỗi 100 ngày sử dụng, trong đó kết quả về tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh bệnh viện tính theo liều DDD/ 100 giường- ngày theo nhóm kháng sinh từ năm 2007

đến 2017 cho thấy một số nhóm có xu hướng tăng như mức tiêu thụ nhóm penicillin tăng dần từ 35,9 (2007) lên đến 42,3 (2017), nhóm cephalosporin, monobactam, carbapenem tăng rất mạnh, từ 5,9 (2007) lên đến 9,3 ( 2017) Trong khi đó thì nhóm quinolones lại có xu thế giảm dần còn 4,9 (2017) [45] Trong một nghiên cứu về dữ liệu bảo hiểm y tế và dịch vụ toàn quốc năm 2008-2012 tại Hàn Quốc, lượng tiêu thụ toàn bộ kháng sinh từ 21,68 đến 23,12 DDD/ 100 người- ngày và có xu hướng tăng sử dụng các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, các carbapenem và glycopeptid [53]

Tại Trung Quốc dữ liệu sử dụng kháng sinh của tất cả các bệnh án điện

tử của tất cả các bệnh viện trừ huyết học và khoa nhi cho thấy: mức độ tiêu thụ kháng sinh còn khoảng 30 DDD/ 100 ngày giường năm 2014 Chi phí kháng sinh cho đợt điều trị khoảng 95,4 dolar [41]

Liều kháng sinh được sử dụng cũng có nhiều thay đổi qua các năm: Trong một nghiên cứu của GARP đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh thông qua liều xác định hàng ngày trên 100 giường – ngày (DDD/ 100 giường- ngày) trong năm 2009 cao nhất là: levofloxacine (104,73), tiếp theo là ceftriaxone (85,93), cefoperazole (22,14) Nhiều kháng sinh có mức tiêu thụ tăng cao trong năm 2009 so với năm 2008 như: fluoroquinolone tăng từ 76,5 đến 125,6; và cephalosporin thế hệ 3 từ 63,4 đến 124,5 DDD/ 100 giường- ngày Trong khi các kháng sinh thế hệ cũ như amphenicol và cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 ít được sử dụng [16]

Sử dụng kháng sinh cần tuân thủ nguyên tắc đầu tiên phải lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất có tác dụng trên chủng vi khuẩn để giảm hiện tượng kháng kháng sinh Tuy nhiên trong thực tế các kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3, nhóm quinolon… được sử dụng rất phổ biến với

tỷ lệ cao Có thể tóm tắt một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên thế giới như sau:

Bảng 1 1: T m tắt một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trên thế giới

47%

Cephalosporin là KS được sử dụng nhiều nhất chiếm 57%, tiếp theo là các fluoroquinolon và penicillin

(2011) [49]

41539 bệnh nhân sử dụng kháng sinh 25,5%

KS được sử dụng nhiều nhất là cefuroxime (14,3%), tiếp đó là ciprofloxacin (9,8%) và ceftriaxon (7,5%)

gia (2012) [52]

17.693 trẻ em và trẻ

KS phổ rộng được sử dụng phổ biến, chủ yếu là ceftriaxon (Đông Âu 31,35%, châu

79% KS được sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon

66%, metronidazol đứng thứ 2 với 41%

Bảng 1.1 chỉ ra tình hình sử dụng kháng sinh đặc biệt là kháng sinh nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao (57%) [50] Đáng lưu ý là tỷ lệ sử dụng ceftriaxone tại các nước Đông Âu cao nhất (31,35%), tiếp theo là các nước ở châu Á là 13%, Nam Âu là 9,8% [52] Tại Ugada cũng cho thấy ceftriaxone được chỉ định nhiều nhất chiếm 66% [48]

Trong những năm gần đây việc sử dụng kháng sinh tại Việt Nam luôn ở mức đáng báo động Tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn diễn ra khá phổ biến trong các cơ sở y tế Tỷ lệ có đơn thuốc là kháng sinh tại các tuyến y tế là 71,2%, có nơi lên đến 95% [34]; tỷ lệ này là 60,6% ở bệnh viện [14] và có thể lên đến 75,5% trong nhóm bệnh nhân nội trú [15] Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Việt Nam cho thấy có khoảng 1/ 3 số Bệnh nhân có chỉ định kê đơn kháng sinh không hợp lý [51]

Trước thực trạng đó, bên cạnh việc tuyên truyền phổ biến trên các phương tiện thông tin đại chúng về nguy cơ lạm dụng kháng sinh, Bộ Y tế cũng đưa ra rất nhiều những văn bản nhằm nâng cao công tác quản lý sử dụng kháng sinh như quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 hay quyết định số 772/ QĐ- BYT ngày 04/ 03/ 2016 Tuy nhiên tại các cơ sơ y tế vẫn chưa được cải thiện nhiều

Theo kết quả báo cáo của Bộ Y tế năm 2008- 2009 liều sử dụng kháng sinh trung bình của nước ta là 274,7 DDD/100 giường- ngày [15] Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng kỳ là 58,1 DDD/ 100 giường- ngày [43] Trong một báo cáo khác của Bộ Y tế về tổng quan ngành y

tế năm 2013, chi cho thuốc chiếm tới 42% tổng chi y tế và 70% tổng giá trị thanh toán BHYT Thực trạng sử dụng thuốc có nhiều bất cập, đặc biệt là sử dụng kháng sinh, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh tính chung là 49,2% và ở tuyến huyện xã là 60% [4]

Số liệu của bảo hiểm xã hội Việt Nam năm 2015, tổng chi phí tiền thuốc khoảng 30.000 tỉ đồng, chiếm tới 50% tổng chi phí của quỹ BHYT cho khám chữa bệnh, trong đó chi phí kháng sinh điều trị tại bệnh viện chiếm tới 17% tổng chi phí tiền thuốc Cũng theo Bộ Y tế, trong khi các quốc gia phát triển đang sử dụng KS thế hệ 1 thì Việt Nam đã sử dụng KS thế hệ 3 và 4 Trong số 4 nhóm bệnh viện thì bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/ thành phố có mức chi trung bình cho kháng sinh là cao nhất (43%) [16] Những năm gần đây mức tiêu thụ kháng sinh ở một số bệnh viện cũng đã có giảm nhưng vẫn đáng quan tâm, thông qua một số nghiên cứu gần đây theo bảng 1.2:

Bảng 1.2: Tóm tắt tình hình sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam

STT

Bệnh viện (Năm) Thông tin

Đa khoa trung ương Quảng Nam (2013)

[40]

Chấn thương chỉnh hình Nghệ An (2016)

Báo cáo và bệnh án sử dụng kháng sinh tại BV năm 2013

Báo cáo sử dụng thuốc và bệnh án nội trú tại BV 2015

DMT, báo cáo xuất nhập tồn hồ sơ bệnh án nội trú tại BV năm 2016

Nhóm beta-lactam:

39,18 DDD cao nhất Thứ 2 là nhóm aminosid : 11 DDD

Fluoroquinolon : 65,93 DDD Penicillin : 30,78 DDD (Trong đó C2G : 48,08 ; C3G : 49 DDD)

Amoxicillin + acid clavulanic :11,2 DDD Ceftriaxon : 8,9 DDD

Bảng 1.2 cho thấy nhóm Beta-lactam ở các bệnh viện Đa khoa trung ương Quảng Nam và Việt Nam Thụy Điển Uông Bí có DDD/ 100 ngày giường cao nhất, ở các bệnh viện khác nhóm này cũng đứng ở vị trí cao, trong

đó nhóm C3G có DDD/ 100 ngày giường ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc là rất cao (49DDD) [39], [36], [40].

Giá trị tiêu thụ đường tiêm, truyền của kháng sinh là rất cao dao động từ 94,7% (bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc) đến 97% (bệnh viện chấn thương chỉnh hình Nghệ An) [40], [33]

Tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108, giá trị kháng sinh sử dụng chiếm khoảng 36,1% Trong các thuốc hạng A, kháng sinh chiếm 16/ 52 khoản mục (30,8%) với giá trị 19,1 tỷ đồng chiếm 31,1% Kháng sinh đường uống có giá trị 5,8 tỷ đồng chiếm 25,3%, kháng sinh đường tiêm, truyền có giá trị 17,1 tỷ đồng chiếm 74,5% Trong 6 nhóm kháng sinh đường tiêm thì nhóm cephalosporin chiếm cao nhất với 46,2% Trong phẫu thuật, tỷ lệ chi phí kháng sinh sau mổ chiếm cao nhất (83%), sử dụng kháng sinh dự phòng đứng thứ 2 là 10,5% [13] Trong các nghiên cứu năm 2013, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện là tương đối đồng đều, tại bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam

là 39,79% [39], tỷ lệ này ở bệnh viện Đà Nẵng là 39,62% [12] còn ở bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí là 21,94% [36] Năm 2015 tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Vĩnh phúc là 39,73% [40], cá biệt năm 2016 ở bệnh viện chấn thương chỉnh hình Nghệ An tỷ lệ tiền sử dụng thuốc kháng sinh là 63,1% [40] Trong các bệnh viện này, kinh phí dành cho kháng sinh nhóm Beta- lactam luôn có tỷ lệ rất cao chiếm từ 65,86% đến 85,16%, đặc biệt là kháng sinh nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao nhất từ 54,1% đến 92,03% Bởi trong tất cả các loại thuốc kháng sinh, cephalosporin là nhóm kháng sinh được dùng nhiều nhất, đặc biệt là các cephalosporin thế hệ 3, 4 Các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, với những ưu điểm về hoạt phổ tác dụng và tính an toàn, ngay từ khi ra đời đã nhanh chóng trở thành nhóm kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt là những nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (-), nên cũng bị lạm dụng nhiều nhất

Sự tương quan giữa việc dùng kháng sinh và kháng kháng sinh thể hiện rõ khi tỷ lệ kháng của vi khuẩn Gram (-) đối với cephalosporin thế hệ 3, 4 cao ở những nơi tiêu thụ kháng sinh lớn Trong đó kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2 và 3 được sử dụng phổ biến tại tất cả các bệnh viện, kháng sinh C3G

chiếm một phần đáng kể (39,5%) trong tổng chi phí kháng sinh [30]

Kết quả nghiên cứu của Phạm Đức Mục và cộng sự tại 19 bệnh viện ở phía Bắc năm 2008 cũng cho thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất

là cephalosporin thế hệ 3 (chiếm 68,5%) [27]

Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011 cho thấy, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 luôn là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất [24] Giai đoạn 2009 - 2011, nghiên cứu tại bệnh viện Nông nghiệp cũng cho thấy cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt là ceftriaxon [31] Còn tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2013, nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh cũng chỉ ra rằng C3G là nhóm được lựa chọn nhiều nhất chiếm 43,3% trong

đó cefotaxim là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu [1] Một nghiên cứu trên 10 bệnh viện tại các thành phố lớn trong cả nước năm

2014 cho thấy nhóm kháng sinh được sử dụng có tỷ lệ cao nhất là cephalosporin thế hệ 3 (62,25%) trên tổng số bệnh nhân và 43,24% trên tổng số lượt kê đơn kháng sinh Có tổng số 66 hoạt chất được kê đơn trong đó những hoạt chất được kê nhiều nhất là: cefotaxim (11,07%); ceftriaxone (8,44%); cefoperazon/ sulbactam (8,04%) Với mục đích dự phòng ngoại khoa những hoạt chất được dùng nhiều nhất là: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim [20]

Năm 2016 Nguyễn Thị Liên, Nguyễn Thị Yến nghiên cứu tại bệnh viện Tiên Lãng cũng cho thấy tỷ lệ sử dụng các kháng sinh cephalosporin trong phác đồ kháng sinh khởi đầu rất cao, trong đó kháng sinh cephalosporin thế

hệ 3 được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 90% Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 sử dụng nhiều trong bệnh viện gồm có cefotaxim chiếm 52,97% và bio-Taksym 1g chiếm 49,57% [21]

Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 cũng cho thấy nhóm cephalosporin có tỷ lệ về giá trị cao nhất (89,7%); cephalosporin thế hệ 1,2 ít được sử dụng, cephalosporin thế hệ 3 chiếm 72,51% Trong đó kháng sinh ceftizoxim cao nhất chiếm 57,8%, ceftriaxon gồm 5 khoản mục chi phí chiếm 23% thì biệt dược gốc Rocephine là chủ yếu (22,5%) [18]

1.2 Thực trạng kháng kháng sinh tại bệnh viện

Việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, thiếu kiểm soát như hiện nay là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Năm 2010, trong một nghiên cứu tại các bệnh viện Hàn Quốc từ 2005-

2007 cho thấy S aureus kháng methicillin 64%; K pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ 3 là 29%; E coli kháng fluoroquinolone là 27%;

P aeruginosa kháng amikacin là 19% Tỷ lệ kháng phát hiện tại các phòng

xét nghiệm của E coli và K pneumoniae đối với cephalosporin thế hệ 3

và P aeruginosa đối với Imipenem cao hơn trong bệnh viện [46]

Theo một nghiên cứu của Hellen Gelband và cộng sự, Escherichia coli (E coli) cùng các vi khuẩn liên quan đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và

các cephalosporin mới hơn rất nhiều, chúng là loại beta-lactamase phổ mở rộng khó điều trị (ESBL) Trong năm 2013, ở 17 trong số 22 quốc gia châu

Âu, từ 85 đến 100 % các chủng E coli là loại beta-lactamase phổ mở rộng khó điều trị Trong năm 2009 và 2010, 28% tất cả Enterobacteriaceae (họ E

coli) từ nhiễm trùng đường tiểu ở 11 quốc gia ở châu Á là loại beta-lactamase

phổ mở rộng khó điều trị, và đề kháng với cephalosporin thế hệ 3 và 4 thay

đổi từ 26 đến 50% Ở Mỹ Latinh năm 2014 sức đề kháng ở Klebsiella

pneumoniae dao động từ 19% ở Peru tới 87% ở Bolivia Ở châu Phi cận

Sahara, tỷ lệ kháng trung bình đối với các C3G thay đổi lên đến 47 % [44] Báo cáo năm 2014 của WHO về tình hình kháng kháng sinh cho thấy bức tranh toàn cảnh về tình hình đề kháng kháng sinh không chỉ của vi khuẩn

mà cả với ký sinh trùng, virus và nấm Một viễn cảnh về thời đại hậu kháng sinh mà ở đó các nhiễm khuẩn thông thường hay các vết thương nhỏ cũng có

thể giết chết con người – thời kỳ khải nguyên xa xưa, đang trở nên rất thực tế

ở thế kỷ 21 WHO nhấn mạnh vấn đề giám sát và đưa ra những giải pháp cho việc hợp tác toàn cầu Báo cáo nhấn mạnh về tình kháng cephalosporin thế hệ 3

và fluoroquinolon của vi khuẩn Escherichia Coli Đề kháng với cephalosporin,

nguyên nhân là do các chủng E.Coli hầu hết đã sinh ra men ESBLs (Extended

spectrum betalactamase) – gây phân hủy khung cấu trúc các betalactam và

làm mất hoạt tính kháng sinh Dữ liệu về E.Coli đề kháng cephalosporins

báo cáo từ 86 (44%) quốc gia thành viên và kháng quinolon từ 92 (47%) quốc gia thành viên Trong đó tỷ lệ đề kháng chung lớn hơn 50% ở tất cả các khu vực [55]

Bên cạnh đó phế trực khuẩn Klebsiella pneumonia cũng đề kháng với cephalosporin thế hệ 3 và carbapenem Dữ liệu về K.pneumoniae đề kháng

cephalosporins được báo cáo từ 87 (45%) quốc gia thành viên và kháng carbapenem từ 71 (37%) quốc gia thành viên Trong đó tỷ lệ đề kháng cephalosporin lớn hơn 30%, thậm chí trên 60% ở một vài quốc gia Còn lậu

cầu Neisseria gonorrhoeae cũnggiảm nhạy cảm với C3G rất nhiều [55]

Tại Việt Nam tương ứng với mức độ sử dụng kháng sinh tương đối cao, tình trạng kháng kháng sinh cũng ở mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Mức độ kháng kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram (-) bao gồm:

Acinetobacter sp., Pseudomonas, E coli và Klebsiella sp Nhìn chung khoảng

30-70% vi khuẩn Gram (-) kháng các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 [15] Theo kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã được tiến

hành từ năm 2003-2006 cho thấy tỷ lệ đề kháng của Klebsiella spp đối với

các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đã tăng lên nhanh từ >30% trong năm

2003 lên >40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp từ >40% năm

2004 lên >50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter spp từ >50% năm

2004 lên > 60% năm 2006 [16]

Trong báo cáo kết quả nghiên cứu ở 19 bệnh viện ở Hà Nội, thành phố

Hồ Chí Minh và Hải Phòng trong 2 năm 2009 - 2010 về tình trạng kháng

thuốc kháng sinh, có 4 chủng vi khuẩn thường gặp kháng kháng sinh là

Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., E coli, Klebsiella spp Bốn chủng

này đều là vi khuẩn đa kháng kháng sinh Sự kháng thuốc đặc biệt cao ở nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 (khoảng 66-83%) [27]

Nghiên cứu của Văn Đình Tráng và cộng sự năm 2010 chỉ ra rằng, A

baumanni gần như kháng hoàn toàn với kháng sinh nhóm beta-lactam,

cephalosporin và nhóm fluoro-quinolone từ 90,1% đến 98,6% Nhóm carbapenem: imipenem và meropenem cũng bị kháng với tỷ lệ 91,5% [37] Trong một nghiên cứu khác của Bùi Thị Mùi năm 2014 về tỷ lệ kháng

cephalosporin thế hệ 3 của các chủng K pneumonia tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2009 – 2010 cho thấy các chủng K pneumonia phân lập ở

đường hô hấp đã kháng với rất nhiều kháng sinh trong đó nhóm cephalosporin thế hệ 3 chiếm tới 86,8% [28]

Kết quả tỷ lệ kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae với nhóm

kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ của là: ceftazidim 38,8% - 67,6%; ceftriaxon 4,2% -68,6%; cefuroxim 12,0% -75%; cefotaxim 6,7% - 51,5%; cefoperazon 7,1% - 66,7% [19]

Theo kết quả nghiên cứu của Cao Xuân Minh năm 2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy, việc sử dụng C3G trong điều trị viêm phổi nặng cho hiệu quả điều trị thấp và

tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị với cephalosporin thế hệ 3 cao (43%) [26]

Trong năm 2017, việc sắp xếp danh mục thuốc thiết yếu của WHO đã có

sự thay đổi lớn đối với kháng sinh WHO đã thiết lập 3 thể loại access- watch- reserve nhằm hướng dẫn quyết định lựa chọn khi cần sử dụng kháng sinh

“Access” (tạm dịch là tiếp cận) là những loại thuốc có tiềm năng kháng thuốc

khá thấp và dễ có được (tiếp cận) mọi lúc; bao gồm những thuốc như amoxicillin

“Watch” (tạm dịch là KS chờ) là những KS lựa chọn hàng hai chỉ nên

dùng ở một số ít trường hợp bệnh nhiễm khuẩn Nhóm này bao gồm những lớp KS thường được xem là có tiềm năng gây kháng thuốc cao hơn và cũng vẫn còn được khuyến cáo lựa chọn điều trị hàng đầu hoặc hàng hai nhưng chỉ

với một số ít chỉ định Những loại thuốc này nên được ưu tiên xem xét đưa vào mục tiêu hành động và theo dõi giám sát của Chương trình quản lý sử dụng KS cấp quốc gia và tại cơ sở điều trị

7 lớp KS được nhận diện trong nhóm này phải có đầy đủ hệ thống giám sát theo dõi tại chỗ để đảm bảo việc sử dụng chúng khớp với những chỉ định được khuyến cáo:

- Quinolones & fluoroquinolones vd: ciprofloxacin, levofloxacin,

moxifloxacin, norfloxacin

- Cephalosporins thế hệ 3 (c hay không c ức chế beta-lactamase)

vd: cefixime, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime

- Macrolides vd: azithromycin, clarithromycin, erythromycin

- Glycopeptides vd: teicoplanin, vancomycin

- penicillins kháng pseudomonas với ức chế beta-lactamase vd:

piperacillin + tazobactam

- Carbapenems vd: meropenem, imipenem

- Penems vd: meropenem, imipenem

“Reserve” (tạm dịch là dự trữ) là nhóm thuốc để dành sử dụng ở

“phương sách cuối cùng”, như là colistin và vài loại cephalosporins thế hệ mới, chỉ nên dùng trong những hợp bệnh nhiễm tối nguy hiểm do các loại vi khuẩn đa kháng thuốc

Cách phân loại này nhằm mục đích cải thiện dự hậu lâm sàng, giảm vi khuẩn kháng thuốc trội lên và đảm bảo cho những KS “phương sách cuối cùng” có hiệu quả trong khi những KS khác thất bại [59]

Việc sử dụng các kháng sinh không hợp lý đã làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh như hiện nay và là mối hiểm họa đối với hiệu quả của các liệu pháp điều trị bằng kháng sinh, vì vậy cần phải có các biện pháp quản

lý sử dụng kháng sinh đặc biệt là kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 thật nghiêm chỉnh

1.3 Các phương pháp nghiên cứu, phân tích và đánh giá về sử dụng kháng sinh

1.3.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số

Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của Tổ chức

y tế thế giới ban hành năm 1993 để đưa ra bộ chỉ số về sử dụng thuốc được sử dụng đối với các bệnh viện, năm 2012 bộ chỉ số này đã được sửa đổi và bổ sung, bao gồm 17 chỉ số Bên cạnh đó ngày 04/ 03/ 2016, Bộ Y tế đã ban hành quyết định 772/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, đây là cơ sở để xây dựng các tiêu chí quản lý, đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Từ

đó, các nhà quản lý có xu hướng sử dụng 17 chỉ số này như một bộ công cụ

để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện

1.3.1.2 Các chỉ số về kê đơn

Chỉ số 6: Tỷ lệ % bệnh nhân nhập viện được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh Chỉ số 7: Số kháng sinh trung bình được kê đơn cho mỗi bệnh nhân nội trú Chỉ số 8: Tỷ lệ % kháng sinh được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

Chỉ số 9: Giá trị tiêu thụ trung bình của kháng sinh được kê đơn cho mỗi bệnh nhân nội trú

Chỉ số 10: Thời gian trung bình mỗi đợt điều trị kháng sinh

Chỉ số 11: Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được kê đơn kháng sinh dự phòng trước mổ

Chỉ số 12: Số liều trung bình kháng sinh dự phòng được kê đơn trên bệnh nhân phẫu thuật có dùng kháng sinh dự phòng

Chỉ số 13: Tỷ lệ % bệnh nhân viêm phổi được kê đơn kháng sinh tuân thủ theo hướng dẫn điều trị chuẩn của bệnh viện

Chỉ số 14: Phần trăm kháng sinh được kê đơn dưới dạng tên generic

1.3.1.3 Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân

Chỉ số 15: Tỷ lệ % liều kháng sinh kê đơn đúng quy định

Chỉ số 16: Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

Chỉ số 17 (chỉ số phụ): Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trong tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

1.3.1.4 Chỉ số sử dụng kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng KS cụ thể

Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [6], [9]

1.3.2 Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp

Có 4 phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp đó là phương pháp phân tích ABC, phương pháp phân tích VEN, phương pháp phân tích nhóm điều trị và phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày Các phương pháp này

thường được áp dụng để nhận định những vấn đề lớn trong sử dụng thuốc Trong

khi phương pháp phân tích ABC phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ

hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện, thì phương pháp phân tích VEN giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn Để phân tích sâu hơn người ta thường áp dụng phương pháp phân tích nhóm điều trị

1.3.2.1 Phương pháp phân tích nhóm điều trị

1.3.2.2 Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD)

Là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất Phương pháp này được thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau Liều xác định trong ngày (DDD - Defined Dose Daily) là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc [8]

Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Phương pháp tính liều xác định

trong ngày (DDD) giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai, lọ… thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị Sử dụng phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) để phân tích chi tiết các thuốc nào đó khi so sánh:

Mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng

Mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ

Chi phí cho mỗi DDD

Chi phí cho một liệu trình điều trị [7]

kháng sinh tiêu thụ trong bệnh viện

Công thức = DDD x 100/(Số giường bệnh x Tỷ lệ sử dụng giường x Số ngày)

DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD

có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn

có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh [7]

1.4 Vài nét về bệnh viện Quân y 354

Căn cứ theo Quyết định số 152/QĐ - QP ngày 15/04/1993 Quyết định

số 673/QY – 4 ngày 25/05/2002 của Cục trưởng Cục Quân y về qui chế, nhiệm vụ tổ chức ngành Quân y và chế độ công tác chuyên môn bệnh viện Quân đội qui định nhiệm vụ của bệnh viện Quân đội như sau:

- Khám chữa bệnh cho Bộ đội, đối tượng Chính sách của Quân đội, nhân dân và các đối tượng khác thuộc tuyến và khu vực theo qui định của cấp có thẩm quyền

- Phòng chống bệnh dịch cho các đơn vị thuộc tuyến và khu vực

- Quản lý kinh tế bệnh viện

Bệnh viện 354 là một bệnh viện đa khoa hạng 1, nằm trong hệ thống bệnh viện Quân đội nên có chức năng và nhiệm vụ theo qui định của bệnh viện Quân đội Đối tượng phục vụ của bệnh viện đa dạng, trong năm bệnh nhân nội trú lên tới hơn 12.000 người và hơn 100.000 số lượt người đến khám bệnh với

mô hình bệnh tật phức tạp Hàng năm bệnh viện sử dụng một số lượng lớn thuốc để phục vụ khám chữa bệnh Bệnh viện được chia làm 4 khối: khối cơ quan, khối Nội, khối Ngoại và khối cận lâm sàng Tất cả chịu sự điều hành và chỉ đạo chung của Giám đốc bệnh viện Dưới giám đốc là các phó giám đốc phụ trách các lĩnh vực chuyên môn nội, ngoại, kế hoạch, quân sự Chính ủy bệnh viện phụ trách công tác Đảng, công tác chính trị trong bệnh viện

Khoa Dược nằm trong khối cận lâm sàng thuộc sự quản lý, điều hành trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược được chia làm 5 bộ phận: tổ Hành chính, tổ Kho, tổ Đông dược, tổ Pha chế và Nhà thuốc, có chức năng là:

thực hiện công tác chuyên môn kỹ thuật về dược, nghiên cứu khoa học, tham gia huấn luyện và bồi dưỡng cán bộ; quản lý thuốc, hoá chất, y cụ và các chế

độ chuyên môn về dược trong toàn bệnh viện; tổng hợp nghiên cứu các vấn đề

về công tác dược trong toàn bệnh viện, đảm bảo thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, kiểm tra theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong toàn bệnh viện, giúp Giám đốc bệnh viện chỉ đạo thực hiện và phát triển công tác dược theo phương hướng ngành và yêu cầu điều trị Bên cạnh đó khoa Dược có nhiệm vụ là: lập kế hoạch, cung cấp và bảo đảm số lượng, chất lượng thuốc thông thường và thuốc chuyên khoa, hoá chất, vật dụng y tế tiêu hao; pha chế một

số thuốc dùng trong bệnh viện; kiểm tra, theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong toàn bệnh viện; tham gia quản lý kinh phí thuốc; là cơ sở thực hành của các trường đại học y dược, các trường trung học y tế; tham gia công tác nghiên cứu khoa học, thông tin về thuốc

1.5 Tính cấp thiết và cần thiết của đề tài

Sử dụng kháng sinh đang là vấn đề nóng bỏng ở Việt Nam và trên toàn thế giới Sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả như: không đảm bảo hiệu quả điều trị, gia tăng tính kháng thuốc và lãng phí về kinh tế Tại Việt Nam tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn đang gia tăng một cách đáng lo ngại,có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng

đó, nhưng một trong những nguyên nhân chính là việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý Trước thực trạng đó Bộ Y tế đã ban hành rất nhiều văn bản hướng dẫn về việc sử dụng kháng sinh như: Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013 về “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020”, 708/ QĐ- BYT ngày 02/ 03/ 2015 về việc

“hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, mà gần đây nhất là quyết định số 772/ QĐ- BYT ngày 04/ 03/ 2016 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản

lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh [6], [8], [9]

Các kháng sinh nhóm cephalosporin với ưu điểm về hoạt phổ kháng khuẩn rộng, tính an toàn cao, ngay từ khi ra đời đã nhanh chóng trở thành nhóm kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt là những nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm Tuy nhiên, việc sử dụng các cephalosporin không hợp lý đã làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh như hiện nay và là mối hiểm họa đối với hiệu quả của các liệu pháp điều trị bằng KS

Bệnh viện Quân y 354 là bệnh viện loại 1 có tỷ lệ thu dung cao, việc giám sát sử dụng thuốc luôn là vấn đề được bệnh viện hết sức chú trọng, đặc biệt là vấn đề sử dung kháng sinh Trong một nghiên cứu tại bệnh viện năm

2008 - 2010 nhận thấy nhóm thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất trong danh mục thuốc bệnh viện là nhóm thuốc kháng khuẩn (19,12% - 20,3%), với nguồn kinh phí chủ yếu sử dụng để mua kháng sinh (37,8% - 41,6%), Tỷ lệ bệnh nhân nội trú dùng kháng sinh chiếm tới 73,5% [38] Điều đó chỉ ra rằng nghiên cứu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện quân y 354 luôn là vấn đề cần thiết, tuy nhiên thời gian gần đây chưa có nghiên cứu nào đi sâu về việc sử dụng thuốc kháng

sinh tại bệnh viện Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân

tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 354 năm 2017” nhằm đưa ra cái nhìn tổng thể về việc sử dụng kháng sinh nói chung tại

bệnh viện, và việc sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 nói riêng, từ đó

có những điều chỉnh hợp lý để có thể đóng góp tốt hơn vào việc sử dụng kháng sinh phù hợp với tiêu chí hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế trong việc

sử dụng thuốc tại bệnh viện

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại BVQY 354 năm 2017

- Bệnh án có kê đơn kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tại BVQY 354 năm

2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/ 01/ 2017 đến 31/ 12/ 2017

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Dược, Ban KHTH Bệnh viện Quân y 354

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

2.2.1.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện quân y năm 2017

(Chú thích: tài liệu sẵn có là các danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện, báo cáo xuất, nhập, tồn năm 2017, phụ lục 2,3,4.)

Bảng 2.3: Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện

Là thuốc được phân loại theo nhóm KS

và nhóm khác theo thông tư 40 của BYT trong DMT sử dụng tại BV năm 2017

Biến phân loại

1 Kháng sinh

2 Thuốc khác

Tài liệu (TL) sẵn

Biến phân loại

Biến phân loại

1 KS được sản xuất trong nước

2 KS nhập khẩu

TL sẵn có

nhân theo dạng bào chế của thuốc

Biến phân loại

và GTSD)

Biến phân loại

1 Thuốc mang tên biệt dược gốc

2 Thuốc mang tên generic

TL sẵn có

7 Hàm lượng

Là hàm lượng của thuốc được qui đổi ra g,ml… căn cứ vào nồng độ, hàm lượng của thuốc

http://www.whocc.no/atc_ddd_index

Biến dạng số (DDD)

TL sẵn có

2.2.1.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3

trong điều trị nội trú tại Bệnh viện quân y 354 năm 2017

Bảng 2.4: Các chỉ số phân tích thực trạng kê đơn cephalosporin thế hệ 3

TT Tên biến Giải thích Phân loại (đơn vị) Kỹ thuật

thu thập

1 Đối tượng Là bệnh nhân thuộc đối tượng

nào ghi trên BA

Biến phân loại

1 BHYT

2 Q-CS

3 DVYT

TL sẵn có

2 Khối điều trị Là bệnh nhân thuộc khoa nào

nằm trong khối nào

Biến phân loại

1 Khối nội (A1, A2, A3, A4, A7, A10, A12)

2 Khối ngoại (B1, B3, B7, B8, B9, B11)

TL sẵn có

thuật

Là tình trạng bệnh nhân có được phẫu thuật hay không (căn cứ vào biên bản phẫu thuật trong BA)

Biến phân loại

Biến phân loại

quả KSĐ với KS đang sử dụng

Biến phân loại

Biến phân loại

1 Có

2 Không

TL sẵn có