Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa huyện vĩnh thuận tỉnh kiên giang năm 2018

Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang 2018. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ceftazidim trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2018.

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THÀNH TRUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN VĨNH THUẬN TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THÀNH TRUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN VĨNH THUẬN TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II

Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số: CK 62720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành Luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình và cóhiệu quả của rất nhiều tập thể và cá nhân của quý thầy cô giáo, gia đình, đồngnghiệp và bạn bè

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu, PhòngĐào tạo Sau Đại học, quý Thầy, Cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược củaTrường Đại học Dược Hà Nội đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi

để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận, tỉnh KiênGiang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, những người thân và cácbạn đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại đểtôi có yên tâm học tập, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, Cô

giáo đã tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốtquá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp vàgián tiếp giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này

Người thực hiện

Trần Thành Trung

MỤC LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh 3

1.1.2 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh 4

1.1.3 Kháng sinh ceftazidim và một số thống kê về sử dụng kháng sinh ceftazidim 8

1.1.4 Phương pháp phân tích sử dụng kháng sinh theo liều xác định trong ngày (DDD) 10

1.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 12

1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh ở các bệnh viên trong nước 12

1.2.1.1 Tỷ lệ giá trị thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện 12

1.2.1.2 Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh sử dụng 13

1.1.2.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo mục đích sử dụng 14

1.1.2.4 Nguồn gốc thuốc kháng sinh sử dụng 15

1.1.2.5 Đường dùng kháng sinh sử dụng 15

1.1.2.6 Thành phần thuốc kháng sinh sử dụng 16

1.1.2.7 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng 16

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh ở các bệnh viên trên thế giới 17

1.3 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH THUẬN, TỈNH KIÊN GIANG 21

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Các biến số nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 32

2.2.3.1 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu để phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng 32

2.2.3.2 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu để phân ttích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ceftazidim trong điều trị nội trú 33

2.2.3.3 Một số khái niệm trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU THUỐC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI BVĐK HUYỆN VĨNH THUẬN, TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018 39

3.1.1 Cơ cấu kháng sinh trong tổng giá trị sử dụng thuốc 39

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 39

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng sử dụng 40

3.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo tên thuốc 41

3.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 41

3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo đơn thành phần và đa thành phần 42

3.1.7 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo phân nhóm 43

3.1.8 Cơ cấu thuốc kháng sinh beta-lactam đã sử dụng 44

3.1.9 Cơ cấu DMT kháng sinh theo DDD/100 ngày/giường nội trú 45

3.1.10 Giá trị DDD/100 ngày/giường của các kháng sinh sử dụng nhiều 46

3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CEFTAZIDIM TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BVĐK HUYỆN VĨNH THUẬN, TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018 48

3.2.1 Đặc điểm chẩn đoán và điều trị 48

3.2.2 Các chỉ định sử dụng Ceftazidim 49

3.2.3 Liều dùng và khoảng cách đưa liều 50

3.2.4 Số ngày kê đơn Ceftazidim và số ngày nằm viện 52

3.2.5 Phối hợp kháng sinh 53

3.2.6 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 CƠ CẤU THUỐC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN 55

4.1.1 Cơ cấu kháng sinh trong tổng giá trị sử dụng thuốc 55

4.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc 55

4.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng sử dụng 56

4.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo tên thuốc 57

4.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 57

4.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo thành phần 58

4.1.7 Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm 59

4.1.8 Cơ cấu thuốc kháng sinh beta-lactam sử dụng 59

4.1.9 Cơ cấu DMT kháng sinh theo liều DDD/100 ngày giường nội trú 60

4.1.10 Giá trị DDD/100 ngày giường của các kháng sinh được dùng nhiều 60

4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEFTAZIDIM TẠI BỆNH VIỆN 61

4.2.1 Đặc điểm chẩn đoán và điều trị 61

4.2.2 Các chỉ định sử dụng Ceftazidim 62

4.2.3 Liều dùng và khoảng cách đưa liều 63

4.2.4 Số ngày kê đơn ceftazidim 64

4.2.5 Phối hợp kháng sinh 64

4.2.6 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh 66

4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTChữ viết

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

ASHP American society of HealthSystem Pharmacist Hiệp hội dược sỹ bệnh viện HoaKỳATC

Anatomical theurapeuticchemical classificationsystem

Hệ thống phân loại thuốc theocấu trúc hóa học và tác dụngđiều trị

DUE Drug utilization evaluation Đánh giá sử dụng thuốc

HIV Human immunodeficiencyvirus Virus gây suy giảm miễm dịch

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3

Bảng 1.2 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh 4

Bảng 1.3: Mô hình bệnh tật của BVĐK huyện Vĩnh Thuận năm 2018 22

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1 27

Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2 30

Bảng 3.1: Tỷ lệ về khoản mục và giá trị thuốc kháng sinh sử dụng 39

Bảng 3.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 39

Bảng 3.3: Danh sách các thuốc nhập khẩu 40

Bảng 3.4: Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng sử dụng 40

Bảng 3.5 Cơ cấu kháng sinh theo tên thuốc 41

Bảng 3.6: Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 41

Bảng 3.7: Danh sách các kháng sinh dùng đường tiêm 42

Bảng 3.8: Cơ cấu kháng sinh đơn thành phần và đa thành phần 43

Bảng 3.9: Danh sách các kháng sinh đa thành phần 43

Bảng 3.10: Tỷ lệ các phân nhóm kháng sinh sử dụng 43

Bảng 3.11: Tỷ lệ các thuốc kháng sinh beta-lactam đã sử dụng 45

Bảng 3.12: Số DDD/100 ngày/giường của mỗi nhóm kháng sinh 46

Bảng 3.13: Cơ cấu của 10 kháng sinh có số DDD/100 ngày/giường cao nhất 46

Bảng 3.14: Đặc điểm chẩn đoán và điều trị 48

Bảng 3.15: Danh sách các kháng sinh sử dụng được thay thế bởi ceftazidim 49

Bảng 3.16: Các chỉ định sử dụng kháng sinh Ceftazidim 49

Bảng 3.17: Tính hợp lý trong chỉ định sử dụng Ceftazidim 50

Bảng 3.18: Tính hợp lý trong liều dùng và khoảng cách đưa liều Ceftazidim 50

Bảng 3.19: Các mức liều Ceftazidim được chỉ định cho trẻ em dưới 12 tuổi 51

Bảng 3.20: Các khoảng cách đưa liều của Ceftazidim 51

Bảng 3.21 Số ngày điều trị có kháng sinh 52

Bảng 3.22: Tính hợp lý về thời gian sử dụng Ceftazidim 52

Bảng 3.23 Tỉ lệ bệnh án có phối hợp kháng sinh 53

Bảng 3.24 Tỷ lệ chi phí thuốc, thuốc kháng sinh 54

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của Ceftazidim 8Hình 1.2: Tổng kháng sinh sử dụng theo nhóm ATC tại 15 bệnh viện Việt Namnăm 2008 13Hình 1.3: Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh với các bệnh nhiễm khuẩn bệnh việntại các khu vực trên thế giới 18

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ cơ cấu thuốc kháng sinh theo nhóm cấu trúc 44Biểu đồ 3.2: Biểu đồ biểu diễn DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh .46Biểu đồ 3.3: Biều đồ biểu diễn 10 kháng sinh có mức độ sử dụng cao nhất 47Biểu đồ 3.4: a Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ kháng sinh kê đơn phù hợp và không phù

hợp, b Biều đồ biểu diễn tỷ lệ các tiêu chí không phù hợpError! Bookmark not defined.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vấn đề kháng kháng sinh đã và đang là vấn đề y tế nổi bật toàn cầu doảnh hưởng nặng nề của các vi khuẩn đa kháng thuốc đến sức khỏe và tínhmạng của hàng triệu bệnh nhân trên khắp thế giới Theo thống kế năm 2016,

vi khuẩn kháng thuốc là nguyên nhân của khoảng 50.000 ca tử vong hàng nămtrong những năm gần đây tại Hoa Kỳ và Châu Âu Ngoài ra, số liệu này theoước tính đang tiếp tục tăng và có thể đạt đến 10 triệu ca vào năm 2050 [33].Các nghiên cứu quy mô lớn được thực hiện ở các nước phát triển đã cho thấychi phí dành cho thuốc kháng sinh chiếm trên 30% chi phí điều trị ở nhiều cơ

sở y tế [30] Tuy nhiên, khoảng 30% trường hợp được chỉ định kháng sinh lạikhông hợp lý dẫn đến chi phí và việc sử dụng kháng sinh tăng lên không đáng

có [47] Thực tế này đặt ra vấn đề về sự cần thiết của một chương trình quản

lý sử dụng kháng sinh, chương trình được thiết kế để tối ưu hóa việc dùngkháng sinh nhằm cải tiến chất lượng chăm sóc bệnh nhân, hạn chế khángthuốc và giảm chi phí chăm sóc y tế chung

Việt Nam cũng là một trong những nước có tỷ lệ sử dụng kháng sinhtrong điều trị cao và tình trạng kháng kháng sinh đang liên tục gia tăng [17].Theo một nghiên cứu tiến hành ở các bệnh viện từ tuyến trung ương đến địaphương ở Việt Nam, 5,104 bệnh nhân trong 7,571 bệnh nhân nghiên cứu đượcchỉ định kháng sinh, chiếm tỷ lệ 67,4% Trong đó, 30,8% trường hợp đượcxác định sử dụng kháng sinh chưa hợp lý [43] Năm 2016, Bộ Y tế Việt Namban hành một chương trình quốc gia nhằm ngăn chặn sự lan tràn của tìnhtrạng kháng thuốc bao gồm: tuần lễ truyền thông về phòng, chống khángthuốc, đơn vị điều phối giám sát kháng thuốc quốc gia và việc biên soạn nhiềuhướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý Việt Nam cũng tham gia tích cực vàocác chương trình hợp tác quốc tế như: Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh(GARP) Tuy nhiên, quá trình tiếp thu và triển khai vẫn còn nhiều trở ngại,

như hạn chế về nhân lực y tế, thiếu các báo cáo thống kê toàn diện, đặc biệt làthiếu các nghiên cứu phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại cácbệnh viên trực thuộc tỉnh

Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận là bệnh viện đa khoa hạng II trựcthuộc tỉnh Kiên Giang Theo khảo sát sơ bộ, kháng sinh cũng là nhóm thuốcchiếm tỷ trọng hàng đầu trong chi phí y tế của bệnh nhân điều trị tại cơ sở Vìvậy, một nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh nhằm phát hiệnnhững bất cập cũng như đề xuất hướng cải tiến để tăng cường hiệu quả củaviệc chỉ định kháng sinh là hết sức cần thiết Trên cơ sở nhu cầu thực tiễn đó,

đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện đa

khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2018” được tiến hành với 2

Từ đó phát hiện ra các vấn đề còn chưa hợp lý trong sử dụng thuốckháng sinh và đưa ra các kiến nghị giúp HĐT&ĐT có các giải pháp can thiệpnhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại BVĐK huyện VĩnhThuận trong những năm tiếp theo

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

1.1.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh

Kháng sinh (antibiotics) được định nghĩa là những chất kháng khuẩn(antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn,nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vậtkhác

Có nhiều cách để phân loại kháng sinh:

Theo cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, gâyrối loạn chức năng màng bào tương, ức chế sinh tổng hợp protein, ức chế sinhtổng hợp acid nucleic

Theo tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh thì chia thành:Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn

Nếu theo cấu trúc hóa học thì kháng sinh được phân thành các nhóm:

Bảng 1.1: Bảng phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Beta-lactam

Các penicilinCác cephalosporinCác beta-lactam khác Carbapenem MonobactamCác chất ức chế beta-lactamase

Thế hệ 2,3,49

Các nhóm kháng sinh khác

Oxazolidinon5-nitroimidazolSulfonamid

1.1.2 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Các kiến thức về phân loại kháng sinh sẽ giúp cho việc lựa chọn khángsinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh, là cơ sở đểthực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý Trên thế giới người tathường sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc MINDME

Bảng 1.2 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

M Microbiology guides whereverpossible Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khinào có thể

I Indication should be evidence –based Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the siteand type of infection Liều lượng phù hợp với loại nhiễmkhuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

E Ensure monotherapy in mostsituation Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết cáctrường hợpTại Việt Nam, Bộ Y tế đã chỉ ra 7 căn cứ chính khi sử dụng kháng sinh [5]:

- Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Cần lựa chọn thuốc kháng sinh theo hai yếu tố:

+ Người bệnh: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạngsuy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng…Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cânnhắc lợi ích/nguy cơ

+ Vi khuẩn gây bệnh: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi

Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp

Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố như: tuổi, cân nặng,chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũnhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Liều lượng trong các tài liệuhướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợpnhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng

tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao,phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảmnồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính

- Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễmkhuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này Nhằm giảm tần suất nhiễmkhuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩntoàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật KSDP được chỉ định cho tất

cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm Lựa chọn khángsinh dự phòng là kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩnchính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tạiđịa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện Bên cạnh đó còn có kháng sinh dựtrữ: là những thuốc được đánh dấu (*) trong thông tư 30/2018/TT-BYT ngày30/10/2018 [8] và những thuốc có trong danh mục kháng sinh cần phê duyệttrước khi sử dụng tại bệnh viện của quyết định 708/QĐ- BYT ngày02/05/2015

- Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

+ Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vikhuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc khỉ đã nuôi cấy màkhông phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.+ Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh

có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩnnguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.

Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giálại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

+ Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vikhuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp

- Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

+ Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ,kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấpnhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được pháthiện

+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

+ Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

 Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợpmới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn

kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào)

 Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêmtác dụng

 Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc(ví dụ: điều trị lao, HIV…)

- Lựa chọn đường đưa thuốc

+ Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn vàgiá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnhhưởng bởi thức ăn Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên đượccoi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm

+ Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

 Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng

 Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường

uống, nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh

Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể

- Độ dài đợt điều trị

+ Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễmkhuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ vàtrung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễmkhuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập(màng tim, màng não, xương - khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dàihơn nhiều Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn nhưnhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chímột liều duy nhất)

+ Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã chophép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơncho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cầnmột đợt 3 - 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất

+ Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiệntác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

- Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

+ Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn(ADR) như hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thểdẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ, do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trướckhi quyết định kê đơn

+ Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan

- thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh có độctính cao trên gan hoặc thận [5]

1.1.3 Kháng sinh ceftazidim và một số thống kê về sử dụng kháng sinh ceftazidim

Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của Ceftazidim

Ceftazidim là một kháng sinh bán tổng hợp thuộc nhóm cephalosporinthế hệ thứ ba, được đưa vào thực hành lâm sáng từ năm 1980 với danh phápkhoa học là (6R, 7R, Z)-7-(2-(2-aminothiazol-4-yl)-2-(2-carboxypropan-2-yloxyimino)acetamido)-8-oxo-3-(pyrindium-1-ylmethyl)-5-thia-1-aza-bicyclo(4.2.0)oct-2-ene-2-carboxylate Ceftazidim có cấu trúc hóa học chung củanhóm cephalosporin, nhóm 2-aminothiazole giúp cải thiện ái lực gắn kết vớiprotein (PDB-3) của các chủng liên cầu và vi khuẩn gram âm giống các thuốckhác cùng nhóm như cefotaxim, ceftriaxon, cefmenoxim Thêm vào đó, trongphân tử ceftazidim, nhóm iminomethoxy đã được thay thế bằng một nhómpropylcarboxy, nhóm này có tác dụng làm tăng tính ổn định của enzym beta-

lactamase, do đó làm tăng hoạt tính chống lại Pseudomonas aeruginosa.

Nhóm pyridinium tích điện làm tăng khả năng hòa tan trong nước, tương tựnhư cephaloridin Tuy nhiên, nhóm carboxy làm giảm hoạt tính trên các vikhuẩn gram dương

Ceftazidim có tác dụng diệt khuẩn thông qua ức chế tổng hợp vách tếbào vi khuẩn bằng cách gắn với protein PDB tạo thành các acyl-enzym liênkết cộng hóa trị làm cho vách tế bào vi khuẩn bị yếu đi và vỡ do áp lực thẩmthấu

Ceftazidim có tác dụng trên nhiều vi khuẩn gram âm đã khángaminoglycosid và các vi khuẩn gram dương đã kháng ampicillin và cáccephalosporin khác Phổ tác dụng của ceftazidim bao gồm các vi khuẩn như

P.aeruginosa, E.coli, Citrobacter, Moraxella catarrhalis, H.influenzae, Neisseria meningitidis, Pateurella multocida, Proteus mirabilis và Providencia spp Ngoài ra, thuốc còn có tác dụng trên một số chủng gram

dương như Streptococcus pyogenes và Streptococcus agalactiae Điểm đặc

biệt của kháng sinh này so với các kháng sinh cùng nhóm cephalosporin thế

hệ 3 khác là thuốc có hoạt tính trên P.aeruginosa mạnh nhất, kể cả các chủng

đã kháng moxalactam, piperacillin và gentamicin

Tương tự các kháng sinh beta-lactam khác, ceftazidim nói riêng và cáccephalosporin nói chung là kháng sinh có tác dụng phụ thuộc thời gian Thông

số PK/PD quan trọng có mối tương quan với hiệu quả điều trị của thuốc là

phần trăm thời gian nồng độ thuốc ở dạng tự do trong máu (f) duy trì lớn hơn nồng dộ ức chế tối thiểu so với khoảng đưa liều (fT > MIC) Với ceftazidim, mục tiêu fT > MIC cần đạt trên 40% với tác dụng kìm khuẩn và trên 70% với tác dụng diệt khuẩn Thông thường, kháng sinh beta-lactam phải duy trì fT >

MIC trên 60-70% để đảm bảo hiệu quả điều trị Đối với những bệnh nhânnặng hay có suy giảm miễn dịch điều trị bằng ceftazidim mục tiêu cần đạt của

chỉ số trên là 100% hoặc cao hơn là 100% thời gian điều trị có fT > 4-5 lần

MIC để đạt hiệu quả diệt khuẩn

Ceftazidim là kháng sinh thường được chỉ định trong các trường hợpviêm phổi, viêm da mô mềm, viêm đường mật Theo một nghiên cứu thống

kê thực hiện tại Serbia năm 2015, ceftazidim thuộc danh sách 5 loại khángsinh được kê đơn nhiều nhất trong điều trị viêm phổi (11,3% các trường hợpviêm phổi) và điều trị nhiễm trùng máu (8,7% các trường hợp nhiễm trùngmáu) [29] Theo số liệu công bố mới nhất tại Thái Lan, ceftazidim là khángsinh có tổng mức tiêu thụ đứng thứ 3 (chỉ số DDD là 1364,8099), chỉ đứng

sau ceftriaxon và cefazolin [42] Tại Việt Nam, ceftazidim cũng là một khángsinh được sử dụng ở mức độ cao Như tại bệnh viên đa khoa tỉnh Điện Biêntrong giai đoạn 2015-2018, ceftazidim nằm trong nhóm kháng sinhcephalosporin thế hệ 3 được sử dụng phổ biến nhất với số liều DDD/100 ngày

là 2,339 Đặc biệt, ceftazidin có mức tiêu thụ năm 2018 tăng cao gấp 7 lần sovới năm 2015 và ceftazidim phối hợp với carbapenem là lựa chọn đầu taytrong giai đoạn đợi kết quả xét nghiệm vi sinh [14]

Tuy nhiên, vấn đề rất đáng chú ý về tỷ lệ vi khuẩn kháng ceftazim ởmức độ cao và đang có xu hướng gia tăng Năm 2009, tỷ lệ trung bình tại Việt

Nam là 42% các chủng Enterobacteria có kháng với ceftazidim, P.aeruginosa

có mức kháng ceftazidim trung bình khoảng 40% [16] Giai đoan 2009-2011theo một khảo sát đánh giá tại bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

có như hộp, viên, ống tiêm, chai, lọ thành ước lượng thô về thuốc đượcdùng cho điều trị Giá trị DDD được dùng làm công cụ khi phân tích chi tiếtcác thuốc khi so sánh về: mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng, mức tiêu thụ theođơn vị số lượng, mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng, mức tiêu thụ theo đơn vịtiền tệ, chi phí cho mỗi liều DDD, chi phí cho một liệu trình điều trị

+ Các bước để tính số liều DDD:

- Xác định tổng số thuốc được sử dụng hoặc được mua trong thời giannghiên cứu theo đơn vị chia liều nhỏ nhất (viên, nang, ống tiêm) và hàm lượng(mg, g, IU).

- Tính tổng số lượng thuốc tiêu thụ trong năm theo đơn vị (mg, g, IU)bằng cách lấy số lượng nhân hàm lượng

Chia tổng lượng thuốc tiêu thụ cho DDD của thuốc (tra liều DDD trêntrang web của WHO - ATC/DDD index: www/whocc.no/atc_index) được kếtquả là số liều DDD của một thuốc đã tiêu thụ trong khoảng thời gian nghiên cứu

+ Một số chỉ số thường sử dụng trong phương pháp tính DDD

Chỉ số DDD/100: là chỉ số thường được sử dụng để tính lượng kháng sinh

tiêu thụ trong bệnh viện, có công thức tính là

DDD/100 giường/ngày = (Tổng số liều DDD x 100)

(Số giường bệnh x Tỷ lệ sử dụng giường x số ngày khảo sát )

Phương pháp DDD được đa số các nhà nghiên cứu ủng hộ và sử dụng

do có rất nhiều ưu điểm như: giúp chuyển đổi các thành phẩm thuốc dạngliều, gói ra một đơn vị tính toán chung, tính chính xác liều cao và giúp đánhgiá hiệu quả của thời gian tiến hành can thiệp, dễ đánh giá, chi phí thấp và íttốn thời gian, giá trị ít thay đổi Tuy nhiên phương pháp này cũng tồn tại một

số nhược điểm gồm: chỉ áp dụng cho những thuốc có mã ATC, không tươngthích với liều sử dụng trên lâm sàng (liều của đối tượng nghiên cứu theo tuổi,cân nặng và dược động học), không cho phép loại suy số bệnh nhân phơinhiễm và cho trẻ em, trẻ sơ sinh, một số thuốc không dùng DDD để theo dõinhư: dịch truyền, vaccine, thuốc chống ung thư, thuốc chống dị ứng, thuốc tê,thuốc mê, thuốc dùng ngoài, thuốc cản quang Nhưng trong các nghiên cứu về

sử dụng thuốc kháng sinh, phương pháp tính liều DDD phát huy được nhiều

ưu điểm và ít gặp các nhược điểm kể trên

1.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh ở các bệnh viên trong nước

Việt Nam là một nước nhiệt đới gió mùa có khí hậu nóng ẩm, điều kiệnkinh tế đang phát triển tuy nhiên cơ sở hạ tầng và các điều kiện vệ sinh, chămsóc sức khỏe cho người dân cũng còn một số hạn chế Do đó, các bệnh nhiễmkhuẩn vẫn là nhóm bệnh thường gặp nhất trong mô hình bệnh tật Dẫn đếntình trạng sử dụng kháng sinh khá phổ biến cả ở cộng đồng và trong các cơ sở

y tế Tuy nhiên, do mô hình bệnh tật tại các địa phương có sự thay đổi nên cơcấu kháng sinh tại các bệnh viện có sự khác biệt trên một số các chỉ tiêu sau

1.2.1.1 Tỷ lệ giá trị thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện

Theo báo cáo của BHXH Năm 2010 quỹ BHYT chi trả 12.772 tỷ đồngtiền thuốc, năm 2011 lên tới gần 15 nghìn tỷ đồng Trong đó kháng sinhchiếm tỷ lệ chi phí đến 46% [1]

Kết quả khảo sát sử dụng kháng sinh tại 15 bệnh viện năm 2008 - 2009,cho thấy chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí tiền thuốc Caonhất là bệnh viện Nhi Thành phố Hồ Chí Minh (89%) [16] Sơ lược một số báocáo mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam những nămgần đây, có thể thấy thuốc kháng sinh có thể chỉ chiếm tỷ lệ không lớn trong danhmục các thuốc sử dụng tại bệnh viên nhưng thường có tỷ trọng rất lớn trong tổngchi phí thuốc điều trị Tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An năm 2016,

số khoản mục kháng sinh chỉ chiếm 18,2% so với toàn bộ danh mục thuốc trongnăm Tuy nhiên, về giá trị lại chiếm tỷ lệ rất cao 64,4% so với tổng giá trị sử dụngcủa các thuốc Trong đó, số lượng khoản mục kháng sinh trong nước và khángsinh nhập khẩu bằng nhau, nhưng giá trị của kháng sinh nhập khẩu cao gấp 3 lầnkháng sinh trong nước với tỷ lệ tương ứng là 73% và 26,8% [15] Tại bệnh việnSản nhi Nghệ An 2016, kháng sinh cũng chiếm đến 61,7% tổng giá trị tiêu thụthuốc [13] Nghiên cứu tại bệnh viện Quân y 354 năm 2017 cho thấy thuốc

kháng sinh đã được sử dụng 19,875 tỷ đồng tương ứng 24,8% tổng giá trị tiềnthuốc sử dụng [27].

1.2.1.2 Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh sử dụng

Khoảng những năm 2008 - 2009, mô hình kháng sinh dùng trong bệnhviện cho thấy thuốc được dùng phổ biến nhất là các cephalosporin thế hệ 2 và

3 đường uống, sau đó là các penicillin phổ rộng, macrolid và azalide,floroquinolon Đặc biệt các kháng sinh đường tiêm (như các cephalosporinđường tiêm, carbapenem) được bán lẻ trong các nhà thuốc bệnh viện và chiếm

ưu thế hơn so với các thuốc kháng sinh khác [44]

Trong một nghiên cứu mô tả cắt ngang đa trung tâm tiến hành tại 36bệnh viện năm 2008, kháng sinh được dùng chủ yếu là các các cephalosporin(70,2%), penicillin (21,6%), aminoglycosid (18,9%) và imidazol (10,9%).Tuy nhiên, tỷ lệ kháng sinh bị chỉ định không hợp lý rất cao lên đến 30,8%.Trong số các trường hợp được kê đơn hợp lý, chủ yếu kháng sinh được chỉđịnh theo kinh nghiệm (54,7%) và chỉ 3,8% để điều trị vi sinh vật gây viêmnhiễm có xác định [43]

Hình 1.2: Tổng kháng sinh sử dụng theo nhóm ATC tại 15 bệnh viện Việt

Nam năm 2008

Trong báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnhviện Việt Nam năm 2008-2009 của bộ Y tế phối hợp với dự án GRAP-Vietnam, các kháng nhóm cephalosporin (J01DA) được sử dụng phổ biếnnhất tại tất cả các bệnh viện, tiếp theo đó là các kháng sinh nhóm penicillin(J01C), macrolid (J01F) và quinolon (J01M) Các kháng sinh thế hệ mới nhưcarbapenem và cephalosporin thế hệ 4 chiếm một phần không đáng kể trongtổng số kháng sinh được sử dụng (J01) Các kháng sinh thế hệ cũ nhưphenicol, penicillins nhậy cảm với men betalactamase, lincosamid ít được sửdụng trong điều trị Nhìn chung, các kháng sinh phân nhóm penicillin phổ hẹp

ít được sử dụng tại tất cả 15 bệnh viện Các penicillin phổ rộng chiếm ưu thế,tiếp theo đó là các phối hợp với chất ức chế men beta-lactamase Tại bệnhviện Bệnh Phổi trung ương và bệnh viện Việt Đức, kháng sinh penicillin phốihợp với chất ức chế men là lựa chọn phổ biến nhất trong số 4 loại kháng sinhpenicillin Tương tự, trong nhóm cephalosporin, các kháng sinh cephalosporinthế hệ 2 và 3 cũng thường được sử dụng hơn các cephalosporin thế hệ khác.Một số bệnh viện như Bệnh viện Nhiệt đới TP HCM, Bệnh viện Việt Đức đãkhông còn sử dụng cephalosporin thế hệ 1 trong điều trị Cephalosporin thế hệ

4 cũng chỉ chiếm một phần nhỏ trong số 4 thế hệ kháng sinh nhómcephalosporin [16]

1.1.2.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo mục đích sử dụng

Năm 2016, một khảo sát đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnhviện Chợ Rẫy cho thấy 1.664/2.472 trường hợp được chỉ định kháng sinh,trong đó chủ yếu các bệnh nhân điều trị nội khoa (46,0%) và ngoại khoa(40,8%) Mục đích điều trị kháng sinh phần lớn dành cho các bệnh nhiễmkhuẩn bệnh viện (43,0%), các nhiễm khuẩn cộng đồng chỉ chiếm (26,3%) [40].Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn tử 2015-2018, trung bình liều tiêuthụ kháng sinh là 78,6 DDD/100 ngày nằm viện nhiều nhất ở các khoa phẫu thuật,điều trị tích cực và khoa mắt Tiêu thụ kháng sinh toàn viện có xu hướng tăng, chủ

yếu do tăng sử dụng ở các khoa ngoài khối hồi sức và tăng sử dụng các kháng sinhnhóm penicillin và fluoroquinolon Cephalosporin là kháng sinh tiêu thụ nhiềunhất tại viện (chiếm 35,6%) Trong đó, một số kháng sinh cephalosporin thế hệ 3được sử dụng ngày càng nhiều như ceftriaxon và ceftazidim [14].

Thuốc kháng sinh cũng được sử dụng rất phổ biến với mục đích dự phòngphẫu thuật, như tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015, 100%người bệnh được chỉ định sử dụng kháng sinh Kháng sinh được dùng nhiều nhất

là nhóm beta-lactam với tỷ lệ 52%, chủ yếu là các Cephalosporin thế hệ 2 và đaphần là phối hợp 2 loại kháng sinh (70,2%) Tuy nhiên chỉ có 2,5% người bệnh cóchỉ định nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh [24] Tại khoa phẫu thuậtcủa bệnh viện Đa khoa Phố Nối tháng 5/2018, 99,2% bệnh nhân có phẫu thuậtđược chỉ định kháng sinh với mục đích dự phòng Phần lớn bệnh nhân được kêđơn phác đồ dùng đơn độc 1 loại kháng sinh (58,4%), phác đồ dùng 2 và 3 loạikháng sinh chiếm tỷ lệ lần lượt là 34,7% và 13,9% [20]

1.1.2.4 Nguồn gốc thuốc kháng sinh sử dụng

Các kháng sinh sử dụng tại Việt Nam theo số liệu những năm gần đâycho thấy tỷ lệ thuốc kháng sinh nhập khẩu vẫn chiếm nhiều ưu thế hơn so vớicác kháng sinh sản xuất trong nước Cụ thể, tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2018thuốc kháng sinh có nguồn gốc Việt Nam có 63 khoản mục nhưng chỉ chiếm7,8% giá trị và 92,2% giá trị là kháng sinh nhập khẩu với 101 khoản mục [9].Tại bệnh viên Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018, kháng sinh trong nước có

84 khoản mục và có tỷ lệ giá trị là 33,33%, trong khi đó kháng sinh nhập khẩu

có 111 khoản mục và chiếm tỷ lệ giá trị là 66,67% [21] Tuy nhiên, tại Bệnhviện Quân dân y Miền đông - Quân khu 7 năm 2018, cơ cấu kháng sinh theonguồn gốc khá cân bằng Với số khoản mục kháng sinh trong nước và nhậpkhẩu lần lượt là 38 và 35, tỷ lệ giá trị lần lượt là 57,9% và 42,1% [22]

1.1.2.5 Đường dùng kháng sinh sử dụng

Xem xét cơ cấu kháng sinh theo đường dùng, nhìn chung các kháng sinh

đường tiêm mặc dù chỉ chiếm số lượng khoản mục không lớn nhưng chiếm tỷ

lệ giá trị thường cao nhất, kết quả này do giá của các kháng sinh đường tiêmthường cao hơn nhiều lần so với các đường dùng khác Một số kết quả thống

kê có thể kể đến như sau Nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2018,kháng sinh đường tiêm chiếm 87,5% tổng giá trị kháng sinh sử dụng, tiếp theo

đó là các kháng sinh đường uống chiếm 9,6% và kháng sinh dùng ngoài hoặcđặt chỉ chiếm tỷ lệ 2,9% [9] Theo một nghiên cứu khác tiến hành tại bệnhviện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, kháng sinh đường tiềm cũng được sử dụngchiếm giá trị cao nhất là 87,33%, đường uống 12,64% và các đường dùngkhác chỉ chiếm 0,03% [21] Tại bệnh viên Quân dân Y Miền Đông quân khu

7, kháng sinh đường tiêm cũng chiếm 50,5% giá trị, tiếp theo đó là kháng sinhđường uống chiếm 46,1% và cuối cùng các kháng sinh đường dùng khác chỉchiếm 1,4% giá trị tổng các kháng sinh sử dụng [22]

1.1.2.6 Thành phần thuốc kháng sinh sử dụng

Xét theo thành phần hoạt chất, các thuốc kháng sinh có hai nhóm là cáckháng sinh đơn thành phần và đa thành phần Trong đó, các kháng sinh đơnthành phần được khuyến khích sử dụng hơn kháng sinh đa thành phần vì tínhhiệu quả và chi phí Theo nghiên cứu tại một số bệnh viện cũng cho thấy thựctrạng sử dụng kháng sinh đa thành phần chỉ chiếm 1 tỷ lệ rất nhỏ so với cáckháng sinh đơn thành phần Năm 2018, tại bệnh viên Hữu Nghị, kháng sinh

đa thành phần chỉ chiếm 1,3% giá trị với 15 khoản mục [9]

1.1.2.7 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng

Kháng sinh được chỉ định cho cả các đối tượng nội trú và ngoại trú, tỷ

lệ nhìn chung thường ở mức khá cân bằng Cụ thể, theo số liệu nghiên cứu tạibệnh viện đa Quân dân Y Miền Đông - Quân khu 7 năm 2018, tỷ lệ giá trịkháng sinh sử dụng cho đối tượng nội trú và ngoại trú lần lượt là 54,0 và46,0% [21] Tại trung tâm y tế huyện An Phú, tỉnh An Giang năm 2018, thuốckháng sinh điều trị cho đối tượng nội trú và ngoại trú lần lượt là 49,71 và

50,39% giá trị toàn bộ các kháng sinh sử dụng [10] Xem xét với các khoaphòng khác nhau trong bệnh viện, kháng sinh sử dụng cho các khoa điều trịngoại thường có giá trị lớn hơn các khoa điều trị nội Như tại bệnh viên đakhoa tỉnh Thanh Hóa giá trị kháng sinh dành cho khối ngoại là44.430.826.840 VNĐ nhiều gấp đôi so với khối nội là 21.407.214.330 VNĐ,kháng sinh được chỉ định cho đối tượng tự chi trả chiếm 46,0% và đối tượngbảo hiểm y tế chiếm 54,0% [22]

Đặc điểm chung của các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnhviện ở Việt Nam: kháng sinh là nhóm thuốc có tỷ trọng về giá trị lớn nhất,nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là các cephalosporin đặc biệt là cáccephalosporin thế hệ 3, còn mất cân bằng trong cơ cấu sử dụng kháng sinh và

có một tỷ lệ lớn các kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý Kháng sinh chiếm

tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần chothấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặtkhác phản ánh tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị diễn ra khá cònphổ biến Nguyên nhân có thể do việc chỉ định sử dụng kháng sinh còn mangtính điều trị cao và việc làm kháng sinh đồ còn hạn chế Mặt khác, người dân

có thể mua kháng sinh ở các nhà thuốc mà không cần đơn

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh ở các bệnh viên trên thế giới

Năm 2018, nhóm tác giả thuộc tổ chức Global-PPS network đã công bốtrên tạp chí Lancet một công trình nghiên cứu khảo sát về sử dụng kháng sinhtiến hành ở 53 nước bao gồm cả các nước kém phát triển, đang phát triển vàcác nước phát triển [46] Theo khảo sát, năm nhóm bệnh lý thường được chỉđịnh sử dụng kháng sinh hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùng đường hô hấpdưới, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng đường tiếtniệu dưới, nhiễm trùng đường tiết niệu trên Trong đó, viêm phổi và nhiễmtrùng đường hô hấp là nhóm bệnh sử dụng kháng sinh phổ biến nhất với tỷ lể

19,2% trong số bệnh nhân được điều trị kháng sinh Nhóm bệnh đứng thứ hai

về sử dụng kháng sinh là nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bên cạnh đó, nghiêncứu cũng ghi nhận một tỷ lệ cao sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng,đặc biệt là dự phòng nhiễm khuẩn đường tiêu hóa ở khu vực Tây Á và trungtâm châu Á Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ đơnthuốc có kháng sinh giữa các khu vực và các quốc gia Tỷ lệ kê đơn khángsinh nhiều nhất là ở các nước thuộc khu vực Châu Phi (50%, dao động 27,8 -74,7%), ngược lại các nước thuộc khu vực Đông Âu có tỷ lệ kê đơn khángsinh thấp nhất (27,4% dao động 23,7 - 27,8%) Tỷ lệ chung của châu Âu là31,9% (dao động 23,7 - 62,0%), tương tụ như kết quả thu được trong mộtcuộc điều tra khác từ 2011-2012 tại các nước châu Âu 32,6% (dao động 21,4 -54,7%) [41] Tuy nhiên, tỷ lệ kê đơn kháng sinh ở các nước châu Âu nhìnchung vẫn thấp hơn đáng kể so với Mỹ 49,9% (dao động 49,0 - 50,9%), theokết quả khảo sát 183 bệnh viện lớn nhỏ ở Mỹ năm 2011 [31]

Hình 1.3: Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh với các bệnh nhiễm khuẩn bệnh

viện tại các khu vực trên thế giới

Cũng theo nghiên cứu này, penicillin kết hợp với chất ức chế lactamase là thuốc được chỉ định thường xuyên nhất trong nhóm các thuốckháng sinh được kê đơn, nhiều nhất tại các nước khu vực Bắc Âu và Tây Âu,đặc biệt là ở các bênh viện tại Bỉ Trong khi đó, cephalosporin thế hệ ba chủyếu là ceftriaxone, là thuốc được kê đơn phổ biến nhất ở khu vực châu Á,châu Mỹ Latinh và các nước Nam Âu, Đông Âu cho cả các trường hợp nhiễmkhuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện Tuy nhiên, việc sử dụngceftrixone thường xuyên ở các khu vực này dẫn đến một tỷ lệ nhất định cáctrường hợp được chỉ định không phù hợp Nhóm thuốc floroquinolone lànhóm thứ ba được kê đơn phổ biển trên thế giới, trong levofloxacin thườngđược sử dụng ở các bệnh viện thuộc khu vực Bắc Mỹ, Đông Á, Nam Á (chủyếu cho bệnh viêm phổi) và ciprofloxacin được sử dụng nhiều ở Tây Âu (chủyếu cho bệnh viêm bàng quang) và một số nước khác ở châu Âu Tỷ lệ sửdụng levofloxacin có sự chênh lệch rõ rệt ở châu Mỹ (12,8% ở Bắc Mỹ so với1,2% ở Mỹ Latinh) và châu Á (7,4% ở Đông và Nam Á so với 0,9% ở Tây vàTrung Á) Sự khác biệt về giá cả và khả năng tiếp cận với thuốc floroquinolon

beta-có thể là lý do ngăn cản việc sử dụng thuốc này ở một số quốc gia, ngoài racòn có sự khác biệt về quy định sử dụng kháng sinh khác nhau giữa mỗi nước[46]

Tại Nhật Bản, xu hướng sử dụng kháng sinh có sự gia tăng trong giaiđoạn từ 2009 đến 2013, với liều xác định trong ngày trên 1000 người dân(DID) tăng từ 14,7 lên 15,8 Đáng chú ý là tại Nhật kháng sinh đường uốngđược sử dụng chủ yếu, chiếm tỷ lệ 92,6% (giá trị trung bình năm 2009, 2011,2013) trong tổng số kháng sinh được dùng Trong các kháng sinh đường uống,cephalosporin thế hệ 3 (J01DD), marcolid (J01FA) và floroquinolon (J01MA)chiếm tỷ trọng lớn nhất 77,1% [32]

Brazil là một nước thuộc khu vực châu Mỹ Latinh cũng được đánh giá

là một nước sử dụng lượng lớn kháng sinh Năm 2019, một nghiên cứu tiến

hành tại 18 bệnh viện ở Brazil cho thấy 52,2% bệnh nhân được kê đơn khángsinh, 42,5% bệnh nhân được kê đơn ít nhất 2 loại kháng sinh Trong số 1317trường hợp kháng sinh được dùng cho mục đích điều trị nhiễm khuẩn hệthống, 514 (39,0%) trường hợp được chỉ định cho các bệnh nhiễm khuẩn cộngđồng, 533 (40,5%) trường hợp được chỉ định cho các bệnh nhiễm khuẩn bệnhviện và 248 (18,8%) được dùng cho mục đích dự phòng Kháng sinh đượcdùng nhiều nhất là ceftriaxon (12,8%), meropenem (12,3%) và vancomycin(10.3%) Viêm phổi và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là bệnh nhiễm khuẩnđược kê đơn kháng sinh nhiều nhất (29,2%) Nhìn chung, kháng sinh đượcdùng chủ yếu theo đường tiêm (91%) và được chỉ định theo kinh nghiệm(81,2%) [34].

Tại Nga, mức độ sử dụng kháng sinh tại bệnh viện không quá cao nhưmột số nước khu vực châu Á, tương tự với mức độ kê đơn kháng sinh của cácnước khu vực Bắc và Trung Âu Cụ thể, theo một nghiên cứu cắt ngang tiếnhành 3 năm 2015, 2017, 2018 chỉ 26,14% bệnh nhân tại 21 bệnh viện ở Ngađược kê đơn kháng sinh Trong các loại kháng sinh được chỉ định các thuốccephalosporin thế hệ 3 cũng là nhóm thuốc chính, chiếm tỷ lệ lớn nhất (44,7%năm 2015, 34,1% năm 2017, 41,8% năm 2018) Tuy nhiên các cephalosporinthế hệ 2 có một sự giảm đáng kể về mức độ sử dụng với tỷ lệ 7,2% năm 2015,giảm xuống 0,4% năm 2017 và 0,1% năm 2018 Hầu hết các kháng sinh được

kê đơn với mục đích điều trị viêm phổi, viêm đường hô hấp dưới, viêm da,viêm mô mềm và viêm đường tiết niệu trên [35]

Theo công bố nghiên cứu quan sát hệ thống của nhóm nghiên cứuZikria Saleem [37] năm 2020 cho thấy Ấn Độ là nước có tỷ lệ sử dụng khángsinh cho bệnh nhân nội trú nhiều nhất thế giới (98,4%) [39] Quan sát với cácbệnh nhân trưởng thành, Pakistan là nước có mức độ sử dụng kháng sinh caonhất (77,6%) Trong đó, các kháng sinh được dùng với mục đích dự phòngnhiễm khuẩn sản phụ khoa, nhiễm khuẩn tiêu hóa và nhiễm khuẩn đường hô

hấp dưới là 3 mục đích thường gặp nhất Ba thuốc kháng sinh được kê đơnphổ biến nhất ở Pakistan lần lượt là ceftriaxon (35,0%), metronidazol (16,0%)

và ciprofloxacin (6,0%) [38] Tiếp theo đó, Trung Quốc là nước đứng thứ 2thế giới với tỷ lệ quan sát được là 75,3% [36] Khu vực sử dụng kháng sinh ởmức độ thấp là các bệnh viện ở các nước thuộc liên minh châu Âu, ví dụ bệnhviện đại học Norway, Hà Lan [28]

1.3 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH THUẬN,TỈNH KIÊN GIANG

Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận (nay là trung tâm Y tế huyệnVĩnh Thuận) trụ sở đặt tại số: Quốc lộ 63, Khu phố Vĩnh Phước II, Thị trấnVĩnh Thuận, huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang Được thành lập theo Quyếtđịnh số 2052/QĐ-UBND, ngày 17 tháng 9 năm 2018 của Ủy ban Nhân dân

tỉnh Kiên Giang và Quyết định số 1452/QĐ-UBND, ngày 02/7/2019 của Ủy

ban Nhân dân tỉnh Kiên Giang về việc công nhận xếp hạng II đối với Trungtâm Y tế huyện Vĩnh Thuận

Năm 2018 BVĐK huyện Vĩnh Thuận có chỉ tiêu là 290 giường bệnh.Hiện tại trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận có chỉ tiêu là 300 giường, hạng IIgồm: 06 phòng chức năng, 20 khoa, 08 Trạm Y tế xã- Thị Trấn với đội ngũ

436 người (tuyến huyện có 373 người, tuyến xã 63 người), có trình độ SauĐại học: 41 người, Đại học: 119 người, Cao đẳng: 18 người, Trung cấp: 218người, Khác: 40 người Hàng ngày, TTYT thực hiện công tác điều trị cho500-600 bệnh nhân ngoại trú và 300-400 bệnh nhân nội trú

Chức năng của BVĐK huyện Vĩnh Thuận

Là đơn vị sự nghiệp công lập trực thuộc Sở Y tế, có chức năng cungcấp dịch vụ chuyên môn về kỹ thuật y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh,phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật.Chịu sự lãnh đạo, quản lý trực tiếp về tổ chức, nhân lực, hoạt động, tài chính

và cơ sở vật chất của Sở Y tế, chịu sự hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ

của các đơn vị y tế tuyến tỉnh và Trung ương; chịu sự quản lý nhà nước của

Ủy ban Nhân dân huyện Vĩnh Thuận theo quy định của pháp luật

Có tư cách pháp nhân, có con dấu, trụ sở, tài khoản riêng theo quy định

Nhiệm vụ của BVĐK huyện Vĩnh Thuận

Phòng bệnh, khám và chữa bệnh, cho nhân dân trong huyện và cáchuyện lân cận như: Thới Bình ( Cà Mau), Hồng Dân ( Bạc Liêu )

Trực tiếp khám, cấp cứu, điều trị cho người bệnh trên địa bàn tỉnh, tham giakhám sức khỏe định kỳ tiếp nhận cấp cứu, sơ cứu tai nạn chấn thương, cácbệnh khác khi có yêu cầu và chuyển bệnh nhân đến các BVĐK

Chỉ đạo tuyến: lập kế hoạch và tổ chức công tác chỉ đạo tuyến, thườngxuyên kiểm tra hoạt động ở các trạm y tế xã, thực hiện sơ kết, tổng kết theođịnh kỳ Quản lý kinh tế: có kế hoạch sử dụng các nguồn lực, kinh phí đạthiệu quả cao Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định thu chi ngân sách, khenthưởng kỷ luật đối với cán bộ, viên chức và thực hiện các chế độ thống kê,báo cáo theo quy định của pháp luật

Mô hình bệnh tật của BVĐK huyện Vĩnh Thuận năm 2018

Mô hình bệnh tât được phân loại theo bảng phân loại quốc tế về bệnhtật lần thứ 10 (ICD)

Bảng 1.3: Mô hình bệnh tật của BVĐK huyện Vĩnh Thuận năm 2018

1 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật A01-B89 1830 1,62

12 Bệnh của da và mô dưới da L00-L99 3031 2,69

13 Bệnh của hệ cơ, xương khớp và mô

22,46

14 Bệnh hệ tiết niệu - sinh dục N00-N92 2114 1,88

16 Một số bệnh xuất phát trong thời ký

17 Dị tật, dị dạng bẩm sinh và bất thường

18

Triệu chứng và các dấu hiệu bất

thường phát hiện qua lâm sàng và xét

nghiệm

R10 - R99 4391 3,90

19 Vết thương ngộ độc và di chứng của

20 Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tổ chức trung tâm y tế huyện Vĩnh Thuận

Vài nét về khoa dược BVĐK huyện Vĩnh Thuận

12.Khoa Dược13.Khoa Xét nghiệm14.Khoa CĐHA15.Khoa KSBT và HIV/

AIDS16.Khoa YTCC và DD17.Khoa ATTP

18.Khoa YHCT19.Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn20.Khoa CSSKSS

Khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận là một khoa chuyênmôn nằm trong khối cận lâm sàng do Giám đốc bệnh viện trực tiếp quản lý,điều hành Khoa Dược có các bộ phận như quy định tại Thông tư số 22/2011/TT-BYT [2] của Bộ Y tế Khoa dược có chức năng quản lý và tham mưu choGiám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảocung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thựchiện sử dụng thuốc an toàn hợp lý.

Khoa Dược BV Vĩnh Thuận gồm 28 cán bộ làm việc theo 7 bộ phậncông tác chính gồm: Phòng Hành chánh; Kho Thuốc Ống – Dịch Truyền; KhoThuốc Viên – Dùng Ngoài; Kho VTYT; Kho Hóa Chất; Kho Đông Y; NhàThuốc BV Trong đó gồm có: 03 dược sĩ CKI, 10 đại học, 11 cao đẳng, 04trung học

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng, thiết yếu trong hệ thốngđảm bảo chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam nói riêng cũng như trên toàn thếgiới nói chung, nhưng lại là một trong những nhóm thuốc bị kháng nhiều nhất.Những năm gần đây, trong khi việc phát triển các kháng sinh mới khôngmang lại nhiều thành công nhưng thực trạng kháng kháng sinh, kháng singmất hiệu lực với nhiều chủng vi khuẩn ngày càng gia tăng Mặt khác, số lượngcác vi khuẩn có khả năng kháng và đa kháng kháng sinh ngày càng trở nênphổ biến Thực trạng đó gióng lên một hồi chông cảnh báo và đặt ra yêu cầucấp bách về hành động của cả ngành y tế Tại Việt Nam tình trạng sử dụngkháng sinh không hợp lý là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến hiện tượng vikhuẩn kháng thuốc Vì vậy, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản nhằm hướngdẫn và quy định chặt chẽ hơn về việc sử dụng thuốc kháng sinh gồm: Quyếtđịnh 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013 về “Kế hoạch hành động quốc gia vềchống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020" [3], 708/QĐ-BYTngày 02/03/2015 về việc “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [5], quyết định số772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện

quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [6] nhằm nâng cao hiệu quả trongviệc sử dụng kháng sinh.

Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang hàng nămkhám và điều trị bệnh cho hàng ngàn lượt bệnh nhân của khu vực, nhưng chođến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh đượctiến hành Xuất phát từ tính hình thực tế đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứunày nhằm đánh giá quy mô, số lượng, nguồn gốc, đường dùng của cáckháng sinh được sử dụng tại bệnh viện Bên cạnh đó, đề tài cũng lựa chọn mộtkháng sinh cephalosporin thế hệ 3 để đánh giá các chỉ số về tính hợp lý trong

sử dụng Kết quả của đề tài sẽ là cơ sở đề báo cáo cũng như đề xuất với hộiđồng thuốc và điều trị của bệnh viện những phương án cụ thể, chi tiết, nhằmgiải quyết các vấn đề còn vướng mắc để kiện toàn danh mục thuốc và sử dụngthuốc kháng sinh phải an toàn hợp lý, hiệu quả

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện đa khoaVĩnh Thuận năm 2018

- Mục tiêu 2: Bệnh án có chỉ định kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa VĩnhThuận năm 2018

Các bệnh án được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn sau: bệnh nhân điềutrị nội trú, có sử dụng kháng sinh ceftazidim trong thời gian điều trị nội trú, cóthời gian ra viện trong khoảng 01/01/2018 đến 31/12/2018

Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh án gồm: bệnh nhân chuyển viện, tử vonghoặc bệnh nhân có hóa trị liệu, bệnh nhân HIV

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viên đa khoa Vĩnh Thuận - tỉnh Kiên Giang

- Thời gian nghiên cứu: 1/1/2018 đến 31/12/2018

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Các biến số nghiên cứu

Đối với nội dung thứ nhất, các biến số nghiên cứu được trình bày trongbảng dưới đây:

Bảng 2.4: Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1

TT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu

thập

thuốc

Các thuốc sử dụngtrong danh mục thuốcđược đối chiếu vớiThông tư 40/2014/TT-

Biến phân loại:

1 Thuốc khángsinh

0 Thuốc khác

Tài liệu sẵncó

TT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu

SX trong nước là cácthuốc có cơ sở SX tạiViệt Nam, thuốc nhậpkhẩu là thuốc có cơ sở

Biến phân loại

Biến phân loại:

1 Tên gốc

2 Tên thươngmại

3 Tên theo tênbiệt dược gốc

DM thuốctrúng thầu

Biến phân loại:

1 Đơn thànhphần

2 Đa thành phần

DM thuốc

KS xuất kho

TT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu

Biến phân loại

1 Penicilin

2 Cephalosporin

DM thuốcxuất kho

Bảng 2.5: Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2

STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu

Biến phân loại:

1 Đúng quy định

0 Không đúng

Bệnh án

STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu

thập

ICD

Bệnh án ghi khôngđúng quy định là ghikhông rõ ràng chẩnđoán hoặc không kèm

mã ICD

quy định

2 Nhómbệnh

Là số bệnh nhân đượcchẩn đoán bệnh phânthành từng nhóm theo

Phân loại:

1 Phác đồ khởiđầu

2 Phác đồ thaythế

tờ hướng dẫn sử dụngcủa nhà sản xuất

Biến phân loại:

1 Hợp lý so vớikhuyến cáo

2 Cao hơnkhuyến cáo

3 Thấp hơnkhuyến cáo

tờ hướng dẫn sử dụngcủa nhà sản xuất

Biến phân loại:

1 Hợp lý so vớikhuyến cáo

2 Cao hơnkhuyến cáo

3 Thấp hơnkhuyến cáo

Bệnh án

8 Ceftazidim Số khoảng cách đưa Biến phân loại: Bệnh án

STT Tên biến Giải thích biến Phân loại biến Nguồn thu

1 Hợp lý so vớikhuyến cáo

2 Cao hơnkhuyến cáo

3 Thấp hơnkhuyến cáo

9 Phối hợpkháng sinh

Là việc sử dụng đồngthời hai thuốc khángsinh

Biến phân loại

Biến số (VNĐ) Bệnh án

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

+ Hồi cứu các số liệu liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh năm 2018+ Hồi cứu số liệu sử dụng thuốc năm 2018

+ Hồi cứu bệnh án có sử dụng kháng sinh ceftazidim năm 2018

2.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.2.3.1 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu để phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng

a Phương pháp thu thập: