Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh hưng yên năm 2016

Tuy vậy chưa có một nghiên cứu nào tiến hành tại Bệnh viện để phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc kháng sinh nhằm phát hiện các vấn đề bất cập từ đó có các giải pháp can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HOẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC

KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HOẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC

KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 8720212

Người hướng dẫn khoa học: PGS - TS Nguyễn Thị Thanh Hương

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương – Phó trưởng bộ môn Quản lý - Kinh tế dược đã hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý - Kinh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và những kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, các Bộ môn đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 3 năm 2018

HỌC VIÊN

Đặng Văn Hoằng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN 3

1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam .3

1.1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới .3

1.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện tại Việt Nam 5

1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam .8

1.3 Các công cụ điều tra thực trạng sử dụng thuốc 10

1.3.1 Phân tích dữ liệu tổng hợp thuốc: 11

1.3.2 Đánh giá sử dụng thuốc 13

1.4 Tổng quan về Ceftriaxon và một số nghiên cứu liên quan 17

1.4.1 Tổng quan về Ceftriaxon và các cephalosporin 17

1.4.2 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon trên thế giới 17

1.4.3 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon tại Việt Nam 19

1.5 Vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên 20

1.6 Tính cần thiết và cấp thiết của vấn đề nghiên cứu: 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Các biến số nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp thu thập, xử lý và phân tích số liệu: 28

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.3.3 Phương pháp phân tích số liệu: 31

2.4 Một số khái niệm trong nghiên cứu: 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại BVĐK tỉnh Hưng Yên năm 2016 35

3.1.1 Cơ cấu kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ thuốc 35

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 35

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh Biệt dược gốc và Generic 36

3.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo đơn thành phần và đa thành phần 36

3.1.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 37

3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm 38

3.1.7 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh 40

3.1.8 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các kháng sinh 42

3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE) 43

3.2.1 Đặc điểm về chẩn đoán và điều trị 43

3.2.2 Tính hợp lý trong sử dụng Ceftriaxon 44

3.2.3 Đặc điểm về chỉ định sử dụng Ceftriaxon 45

3.2.4 Đặc điểm về liều lượng và khoảng cách đưa liều 46

3.2.5 Đặc điểm về số ngày điều trị bằng Ceftriaxon và số ngày nằm viện. 47

3.2.6 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ 49

3.2.7 Đặc điểm các thuốc dùng kết hợp với Ceftriaxon 51

3.2.8 Các yếu tố liên quan đến sử dụng Ceftriaxon không phù hợp 52

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện 54

4.1.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện 54

4.1.2 Tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng dựa theo quy trình Đánh giá sử dụng thuốc (DUE) 58

4.2 Phương pháp nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 68

Cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện năm 2016 68

Tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng dựa theo quy trình Đánh giá sử dụng thuốc 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AOR Adjust odds ratio Tỷ số Odds hiệu chỉnh

ASHP American society of Health

Hệ thống phân loại thuốc theo cấu trúc hóa học và tác dụng điều trị

CI Confidence interval Khoảng tin cậy

COR Crude odds ratio Tỷ số Odds chưa hiệu chỉnh DDD Define daily dose Liều xác định hàng ngày

DUE Drug utilization evaluation Đánh giá sử dụng thuốc

HIV Human immunodeficiency

ICD International Classification of

Diseases Phân loại quốc tế về bệnh tật

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016 22

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 25

Bảng 2.3 Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu 29

Bảng 2.4 Bảng đặc điểm nhóm bệnh lý của bệnh nhân 30

Bảng 2.5 Cơ sở xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng Ceftriaxon 32

Bảng 3.6 Cơ cấu kháng sinh trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc 35

Bảng 3.7 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 35

Bảng 3.8 Cơ cấu kháng sinh Biệt dược gốc và Generic 36

Bảng 3.9 Cơ cấu kháng sinh đơn thành phần và đa thành phần 37

Bảng 3.10 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 37

Bảng 3.11 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm 38

Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam 39

Bảng 3.13 Kháng sinh penicillin phối hợp chất ức chế batalactamase 40

Bảng 3.14 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh 41

Bảng 3.15 Các kháng sinh có DDD/100 ngày giường lớn nhất 42

Bảng 3.16 Đặc điểm chẩn đoán và điều trị 43

Bảng 3.17 Tính hợp lý trong sử dụng Ceftriaxon 44

Bảng 3.18 Các nguyên nhân sử dụng Ceftriaxon không hợp lý 44

Bảng 3.19 Các chỉ định sử dụng Ceftriaxon 45

Bảng 3.20 Tính hợp lý trong chỉ định sử dụng Ceftriaxon 46

Bảng 3.21 Đặc điểm về liều và khoảng cách đưa liều 46

Bảng 3.22 Đặc điểm số ngày điều trị bằng ceftriaxon 48

Bảng 3.23 Phù hợp về thời gian điều trị trên bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn 49

Bảng 3.24 Phù hợp về thời gian điều trị trên bệnh nhân dự phòng phẫu thuật 49 Bảng 3.25 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ 50 Bảng 3.26 Đặc điểm tính nhạy cảm của các vi khuẩn với Ceftriaxon 50 Bảng 3.27 Đặc điểm các thuốc dùng kết hợp và nguy cơ tương tác thuốc: 51 Bảng 3.28 Thuốc dùng kết hợp và mức độ nguy cơ tương tác 52 Bảng 3.29 Các yếu tố liên quan đến sử dụng Ceftriaxon không hợp lý 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên 21 Hình 3.2 DDD/ 100 ngày giường của các nhóm kháng sinh 41 Hình 3.3 Phân bố số ngày điều trị và số ngày nằm viện 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng cho đến nay sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới [16] Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tình trạng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý xảy ra ở nhiều nước Tại các nước đang phát triển, 30%-60% bệnh nhân sử dụng kháng sinh gấp hai lần so với tình trạng cần thiết và hơn một nửa số ca viêm đường hô hấp trên điều trị kháng sinh không hợp lý [54] Tại châu Âu, một nghiên cứu chỉ ra rằng sự đề kháng của phế cầu với Penicillin tỷ lệ thuận với lượng kháng sinh được sử dụng [17] Thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng gia tăng theo thời gian

Để hạn chế tình trạng trên, Tổ chức Y tế thế giới đã ra lời kêu gọi

“Không hành động hôm nay ngày mai không có thuốc chữa” nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý [54] Để nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo các quốc gia thành lập Hội đồng thuốc và Điều trị tại các bệnh viện Một trong những chức năng quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị là phân tích sử dụng thuốc để nhận định các vấn đề bất hợp lý trong sử dụng thuốc Phân tích

dữ liệu tổng hợp và đánh giá sử dụng thuốc là các công cụ hữu hiệu để phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện [14]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực thuộc tỉnh, hàng năm chi phí cho tiền thuốc khoảng 80 tỷ đồng trong đó kháng sinh chiếm hơn 30% giá trị Tuy vậy chưa có một nghiên cứu nào tiến hành tại Bệnh viện để phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc kháng sinh nhằm phát hiện các vấn đề bất cập từ đó có các giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cũng như hiệu quả trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Do đó

chúng tôi thực hiện đề tài : “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng

sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016” với 2 mục tiêu sau:

- Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016

- Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE)

Từ đó phát hiện ra các vấn đề còn chưa hợp lý trong sử dụng thuốc kháng sinh và đưa ra các kiến nghị giúp Hội đồng thuốc và Điều trị có các giải pháp can thiệp nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên trong những năm tiếp theo

Chương I TỔNG QUAN

1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới

Trên thế giới, thực trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề cực kì nghiêm trọng và mang tính toàn cầu đặc biệt với các nước đang phát triển, nó làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh và chi phí cho các bệnh nhiễm khuẩn khi mà phải thay thế bằng các loại kháng sinh đắt tiền hơn

Hiện nay, các kháng sinh thế hệ đầu được sử dụng ngày càng hạn chế trong điều trị chủ yếu do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất tác dụng Các kháng sinh thế hệ mới hơn thông thường lại có đơn giá đắt hơn lại ngày càng phải sử dụng rộng rãi hơn Thậm chí những kháng sinh dự trữ cuối cùng cũng đang dần bị kháng bởi các vi khuẩn Các báo cáo gần đây cho thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh nhóm carbapenem, một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở lên phổ biến ở châu Á và châu Âu [25] Việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế Ở rất nhiều nước, các thuốc kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê đơn thường xuyên nhất chiếm tới khoảng 30-50% các đơn thuốc được kê Bằng chứng cho thấy các nước có mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là những nước có tình trạng kháng kháng sinh trầm trọng nhất Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ đô la cho nước Mỹ trong những năm 2000 [41]

Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% số bệnh viện từ năm

2008-2013, kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2

ít được sử dụng so với các năm về trước, ngược lại Amoxillin/clavulanic, cabapenem và Piperacillin/Tazobactam tăng lần lượt 60%, 61% và 94% [29]

Tại Segovia Tây Ban Nha khi phân tích các chỉ định kháng sinh tại bệnh viện Segovia năm 2014, kết quả cho thấy phân nhóm penicillin được sử dụng phổ biến nhất 73% [38]

Theo một nghiên cứu tiến hành tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm

2012 thì kháng sinh phổ rộng được sử dụng phổ biến nhất, chủ yếu là Ceftriaxon và Meropenem (Đông Âu 31,35% về giá trị, Châu Á 13%, Nam

Âu 9,8%) trong đó kháng sinh đường tiêm sử dụng phổ biến tại châu Á 88%

về giá trị, châu Mỹ La tinh 81%, châu Âu là 61% [50]

Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện nghiên cứu trên 75 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là floroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicllin phối hợp chất

ức chế betalactamase (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%) Các cephalosporin thế hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng để dự phòng phẫu thuật, các chỉ định sử dụng kháng sinh chính như nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ra và mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa [34]

Tại Đức sử dụng kháng sinh ở 41.539 bệnh nhân của 132 bệnh viện năm 2011 thì tỷ lệ giá trị kháng sinh trên tổng giá trị tiền thuốc chiếm 25,5%, trong đó kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cefuroxim (14,3%), Ciprofloxacin (9,8%) và Ceftriaxon (7,5%) [44] Tại Ấn Độ theo dõi 8.385 bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh lên tới 79-82% [37]

Tại các bệnh viện ở Uganda khảo sát sử dụng kháng sinh theo bệnh án điều trị từ tháng 12/2013 đến tháng 4 năm 2014 thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 79% số bệnh nhân trong đó có 39% đã sử dụng ít nhất một kháng sinh trong 4 tuần trước đó Kháng sinh thường được sử dụng nhiều nhất là Ceftriaxon 66%, Metronidazol là 41% [31]

Các dữ liệu trên cho thấy, trong những năm gần đây lượng tiêu thụ kháng sinh tăng cao, các nghiên cứu cũng chỉ ra xu hướng tăng sử dụng các penicillin phối hợp với các chất chế betalactamase, các cephalosorin thế hệ 3, carbapenem và các floroquinolon Mức độ sử dụng kháng sinh là khác nhau ở từng quốc gia khác nhau, trong mỗi quốc gia các bệnh viện khác nhau cũng có mức độ sử dụng kháng sinh là khác nhau Nhóm cephalosporin thế hệ 1 và thế

hệ 2 hay được sử dụng trong dự phòng phẫu thuật

1.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam của nhóm nghiên cứu quốc gia GARP Việt Nam do tác giả Nguyễn Văn Kính làm chủ tịch thống kê từ các báo cáo do Bộ Y tế thu thập về tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện cho thấy chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí tiền thuốc Cao nhất

là bệnh viện Nhi Thành phố Hồ Chí Minh (89%) Trong đó phần lớn được chi cho các cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxon, Cefoperazol) và các floroquinolon kết quả cụ thể có trong bảng 1.1 [7]:

Bảng 1.1 Cơ cấu kháng sinh được sử dụng tại các tuyến bệnh viện

Phân loại bệnh viện Số lượng

bệnh viện

Chi phí KS/ Tổng chi phí thuốc Trung bình

Trong nghiên cứu “Đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT trong xây dựng

và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa” của tác giả Vũ Thị Thu Hương tiến hành tại 7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện

tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, 17 bệnh viện quận, huyện được chọn tại mỗi tỉnh, thành phố được thu thập và phân tích dữ liệu sử dụng thuốc năm 2009 kết quả như sau: Trong cơ cấu tỷ trọng 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất tại các bệnh viện trên thì kháng sinh là nhóm thuốc đứng hàng đầu Các bệnh viện tuyến trung ương tỷ lệ trung bình là 25,7%, các bệnh viện tỉnh là 32% và các bệnh viện tuyến huyện là 43,1% [6]

Nghiên cứu đa trung tâm về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam của tác giả Trương Anh Thư cho một số kết quả đáng chú ý như: 67,4% bệnh nhân nội trú được điều trị bằng kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là nhóm cephalosporin (70,2%), penicillin (21,6%), aminoglycosid (18,9%), xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý, một số yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh như bệnh viện tuyến huyện, khoa sản - phụ khoa và khối ngoại liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý [47]

Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 51% và kháng sinh đường tiêm chiếm 95,6%, kháng sinh đơn thành phần chiếm 53%, nhóm kháng sinh betalactam chiếm 66% tổng giá trị thuốc kháng sinh, trong đó các cephalosporin chiếm chiếm 82% tổng chi phí kháng sinh nhóm betalactam, Ceftriaxon là kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị [11]

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy kháng sinh chiếm 35,4% tổng giá trị tiền thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 80,5% tổng giá trị kháng sinh, kháng sinh đường tiêm 93,5%, nhóm betalactam chiếm 96,72% tổng giá trị kháng sinh, cephalosporin chiếm 86,6% giá trị nhóm betalactam [4]

Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứ về sử dụng thuốc tại Bệnh viện

Việt Nam – Cu Ba năm 2016, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là các cephalosporin thế hệ 3 đặc biệt là Ceftriaxon, kháng sinh sản xuất trong nước chỉ chiếm 7,5% về giá trị, kháng sinh đường uống và đường tiêm có số khoản mục gần bằng nhau nhưng kháng sinh đường tiêm chiếm đến 92% về giá trị Chỉ 55% bệnh nhân được điều trị viêm phổi theo hướng dẫn của Bộ Y tế [9]

Một nghiên cứu mô tả hồi cứu khác tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc chỉ ra rằng các kháng sinh đơn thành phần chiếm 76,88% tổng giá trị kháng sinh, kháng sinh theo tên biệt dược chiếm 97,42% Có đến 51,39% các bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của bệnh viện [12]

Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2011 đã chỉ ra nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng sử dụng phổ biến nhất và ổn định theo thời gian Có một phần tư số trường hợp được đánh giá tính phù hợp về chỉ định, có 35/52 (67%) bệnh án được chỉ định phù hợp Có 39 phác đồ (8,68%)

có liều sử dụng và 142 phác đồ (31,63%) có khoảng cách đưa liều không phù hợp khuyến cáo và có 5 ADR ghi nhận được bao gồm tăng men gan và giảm tiểu cầu [8]

Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009-2011, các tác giả chỉ ra rằng có 52,4% số bệnh nhân sử dụng Ceftriaxon phù hợp với bộ tiêu chí cao hơn so với không phù hợp (47.6%) Các nguyên nhân dẫn đến không phù hợp bao gồm điều trị theo kinh nghiệm, các bệnh đường hô hấp trên, viêm Amidan, dự phòng phẫu thuật [10]

Đặc điểm chung của các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam: kháng sinh là nhóm thuốc có tỷ trọng về giá trị lớn nhất, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là các cephalosporin đặc biệt là

các cephalosporin thế hệ 3, còn mất cân bằng trong cơ cấu sử dụng kháng sinh và có một tỷ lệ lớn các kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý

1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam

Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh

mà trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân khác Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc [60]

Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu Mặc dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới được phát hiện nhưng trong 30 năm trở lại đây, không có kháng sinh mới nào được tìm ra Điều này có nghĩa là, tốc độ phát minh kháng sinh mới có dấu hiệu tụt lùi so với sự phát triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng tất yếu của đề kháng kháng sinh và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai Nguy cơ này đã được ghi nhận tại nhiều nơi trên thế giới Tại Úc (2012) và Philippin (2011), Ciprofloxacin đã được báo cáo thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu [16] Đề kháng Ciprofloxacin thậm chí được ghi nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng kháng sinh nhóm quinolons [16] Tại Barbados, Jamaica và Trinidad, đã có

báo cáo về chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ 3

[40] Gần đây, đã có thông tin về xuất hiện chủng vi khuẩn kháng carbapenems, một trong các lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn, tại các quốc gia ở châu Âu và châu Á, cho thấy vấn đề này đang trở nên ngày càng nghiêm trọng trên quy mô toàn cầu [7]

Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý

sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng Penicillin và

Erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường

gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam được ghi nhận là cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu

Á từ năm 2008 - 2009 Từ năm 2009, tỷ lệ Haemophilus influenzae kháng

Ampicillin đã được ghi nhận là vào khoảng 57% tại bệnh viện Nhi Trung Ương và tại các bệnh viện ở Nha Trang [7] Vào năm 2008 - 2009, một nghiên cứu khác chỉ ra rằng tới 25% số chủng vi khuẩn phân lập được tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 Theo một báo cáo khác vào năm 2009 thực hiện tại bệnh viện và ngoài cộng đồng, tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng Ceftazidim là 42%, kháng Gentamicin là 63% và kháng Acid Nalidixic là 74% Nghiêm trọng hơn, tỷ lệ

đề kháng kháng sinh được ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian Vào những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với Penicilin, thì đến năm 2009, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56% Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [7]

Cũng nghiên cứu trên nhóm nghiên cứu đã thực hiện việc tổng hợp kết quả các nghiên cứu được tiến hành trong giai đoạn 2008-2009 và phát hiện ra việc sử dụng kháng sinh ngày càng bất hợp lý tại các cơ sở khám chữa bệnh

và tại cộng đồng Cùng với việc lạm dụng kháng sinh, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng ngày càng trầm trọng Trình độ chuyên môn về sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kém và tình trạng tự mua thuốc kháng sinh điều trị của bệnh nhân là nguyên nhân lớn nhất dẫn đến thực trạng này Nhiều chính sách quốc gia đã được ban hành nhằm cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý song do nhiều nguyên nhân việc thực thi vẫn còn nhiều vướng mắc và bất cập chưa đạt hiệu quả cao [7]

Năm 2010-2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nước

cho thấy S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh macrolid trên

95%, Cotromoxazol 91%, Tetracyclin 78,6%, Cloramphenicol 67,9%,

Cefuroxim 75,5%, Cefaclo 87,6% Haemophilus influenzae cũng đã đề kháng

cao với Cotrimoxazol 82%, Tetraxyclin 92,5% và Cloramphenicol 89% [13]

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Châu: Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh Trong 6

loại vi khuẩn: E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%), Tỷ lệ kháng các loại vi

khuẩn là:

- E.coli, K pneumoniae sinh ESBL với tỷ lệ cao (47,9 và 46,9%)

- S.aureus kháng Methiciliin (MRSA) là 50%

- P.aeruginosa với hầu hết các loại kháng sinh đã có tỷ lệ số chủng kháng đáng quan tâm (12-35%) và A.baumanii kháng cao với tất cả các kháng

sinh, với Imipenem kháng 81,8% [3]

Trong một nghiên cứu khảo sát tình trạng kháng kháng sinh tại một BVĐK ở Đồng Nai các tác giả chỉ ra rằng có hơn 90% các chủng tụ cầu kháng

Oxacillin, hơn 50% các chủng Staphylococus kháng với nhiều loại kháng sinh, hơn 70% các chủng Enterococus kháng Ciprofloxacin và Gentamycin [5]

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, trong đó 2 nguyên nhân quan trọng nhất là chỉ định sử dụng kháng sinh không hợp lý và vượt quá liều điều trị [49]

1.3 Các công cụ điều tra thực trạng sử dụng thuốc

Bước đầu tiên để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc chưa hợp lý đó

là xác định các vấn đề, phân tích và tìm hiểu nguyên nhân của các vấn đề đó

Có bốn phương pháp chính để điều tra tình hình sử dụng thuốc [14]

Phương pháp thu thập số liệu tổng hợp bao gồm các số liệu không liên quan trực tiếp đến từng bệnh nhân cụ thể và có thể thu thập tương đối dễ dàng Các phương pháp như phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích nhóm điều trị và phương pháp DDD thường được áp dụng để nhận định những vấn

đề lớn trong sử dụng thuốc

Nghiên cứu các chỉ số về sử dụng thuốc là phương pháp thu thập số liệu

ở từng bệnh nhân nhưng không thường xuyên bao gồm các thông tin cần thiết

để đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị phù hợp với chẩn đoán Những số liệu này có thể được thu thập bởi những người không trực tiếp kê đơn và được sử dụng để nhận định những vấn đề sử dụng thuốc, chăm sóc bệnh nhân và đưa

ra những biện pháp can thiệp để giải quyết vấn đề

Phương pháp định tính ví dụ thảo luận nhóm có trọng tâm, phỏng vấn sâu, quan sát và đặt câu hỏi có chọn lọc thường được sử dụng để nhận định những nguyên nhân của vấn đề

Đánh giá sử dụng thuốc (DUE) là một hệ thống những đánh giá liên tục

về sử dụng thuốc dựa trên các tiêu chuẩn, giúp cho việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý ở trên từng các thể người bệnh Phương pháp này đòi hỏi những phân tích chi tiết trên từng người bệnh cụ thể

1.3.1 Phân tích dữ liệu tổng hợp thuốc:

Các dữ liệu tổng hợp có thể được sử dụng để làm cơ sở khi tiến hành các phương pháp ABC, phân tích nhóm điều trị, phân tích VEN và cho phép

sử dụng liều xác định trong ngày trong các phương pháp phân tích [53] Tất cả những phương pháp này đều là công cụ hết sức hữu hiệu để quản lý danh mục thuốc và phát hiện các vấn đề về sử dụng thuốc Dữ liệu tổng hợp về sử dụng thuốc có thể thu thập từ nhiều nguồn trong hệ thống y tế như hóa đơn mua

thuốc, chứng từ lưu kho, báo cáo lượng sử dụng, báo cáo sai sót trong điều trị

và báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) [14]

❖ Liều xác định trong ngày (DDD – Defined Dose Daily)

Phương pháp tính DDD giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về

số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô

về thuốc được dùng trong điều trị ví dụ số liều dùng hằng ngày Liều xác định trong ngày chính là liều trung bình duy trì hằng ngày với chỉ định chính của một thuốc nào đó Định nghĩa này được trung tâm hợp tác của WHO về thống

kê thuốc tại Oslo được sử dụng cho mọi loại thuốc và áp dụng trên toàn thế giới

Đơn vị tính trong liều khuyến có của một thuốc có thể là miligram (mg) cho các thuốc uống dạng rắn như viên nén và viên nang hoặc mililit (ml) cho thuốc uống dạng lỏng hoặc dạng tiêm Việc chuyển đổi tổng lượng thuốc trong báo cáo kiểm kê của nhà thuốc hoặc thống kê doanh số thành liều xác định trong ngày cho phép xác định sơ bộ số ngày điều trị của một thuốc đã được mua, phân phát hay tiêu thụ Nhờ đó có thể so sánh thuốc điều trị với các đơn vị như:

• Số liều xác định trong ngày/1000 người dân/ngày cho tổng lượng thuốc tiêu thụ

• Số liều xác định trong ngày/100 giường bệnh/ngày (100 ngày giường bệnh)

Ngoài ra, liều xác định trong ngày còn được sử dụng để so sánh mức độ tiêu thụ của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị khi các thuốc này có hiệu quả điều trị tương đương nhưng lại có liều dùng khác nhau, hoặc các thuốc thuộc nhóm điều trị khác nhau Sử dụng thuốc có thể được so sánh tại nhiều thời điểm nhằm mục đích giám sát và đánh giá hiệu quả tác động của

những can thiệp của HĐT&ĐT để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý Phương pháp này cũng có thể sử dụng để so sánh tình hình tiêu thụ giữa các vùng hoặc các bệnh viện khác nhau Chi phí liều xác định trong ngày còn được để so sánh chi phí của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị trong trường hợp các thuốc không có giới hạn thời gian điều trị, như thuốc giảm đau

hạ sốt và thuốc điều trị huyết áp

❖ Phân tích nhóm điều trị:

Phân tích nhóm điều trị giúp:

Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất

Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý

Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết

Lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế

Tương tự như phân tích ABC, một số ít nhóm điều trị có chi phí cao chiếm phần lớn chi phí Có thể tiến hành phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm điều trị chi phí cao để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp thay thế cho chi phí hiệu quả cao

1.3.2 Đánh giá sử dụng thuốc (DUE)

❖ Định nghĩa:

Đánh giá sử dụng thuốc là một chương trình đánh giá thuốc thường xuyên, có hệ thống dựa trên các tiêu chí giúp đảm bảo sử dụng thuốc thích

hợp Nếu điều trị được xác định là không phù hợp, can thiệp với các nhà cung cấp hoặc bệnh nhân là cần thiết để điều trị bằng thuốc được tối ưu hóa [14]

❖ Mục tiêu của DUE

Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện chất lượng, độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng thuốc thông qua việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành trong dùng thuốc; tiến hành kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh giá thực tế sử dụng thuốc [14]

❖ Quy trình DUE

Quy trình DUE là một vòng tuần hoàn động và lặp lại Vòng tuần hoàn này gồm có 2 pha chính Pha thứ nhất là pha điều tra: đo lường và xác định các vấn đề sử dụng thuốc và phương pháp can thiệp; pha thứ hai là pha can thiệp: giải quyết vấn đề, xây dựng sự đồng thuận và tiến hành can thiệp để cải thiện việc dùng thuốc [14]

Quy trình bao gồm các bước sau [14]:

Bước 1: Xác định quá trình dùng thuốc để đánh giá:

Mục tiêu của đánh giá có thể là một thuốc, một nhóm thuốc hoặc một phần của quy trình quản lý bệnh tật hay quy trình lâm sàng DUE được cân nhắc thực hiện khi có một thuốc mới hoặc có hướng dẫn mới về sử dụng thuốc Một số trường hợp được khuyến cáo đánh giá gồm: thuốc được ghi nhận phản ứng có hại, thuốc có chi phí cao, sử dụng thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ cao, các thất bại điều trị

Bước 2: Thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc:

Các thành viên của hội đồng DUE bao gồm: dược sĩ lâm sàng, bác sĩ lâm sàng, điều dưỡng và điều phối viên Các thành viên này được phân rõ các nhiệm vụ khác nhau để tham gia vào các nghiên cứu có nội dung chuyên môn khác nhau hoặc các giai đoạn khác nhau của quy trình đánh giá

Bước 3: Thiết kế nghiên cứu:

Cách đánh giá có thể thực hiện theo phương pháp hồi cứu, cắt ngang hoặc tiến cứu Đánh giá hồi cứu được thực hiện trên các bệnh nhân chọn lựa theo tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ Phương pháp này rất tiện lợi, nên thường được sử dụng Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp là tính chính xác

và đầy đủ của dữ liệu thu thập được

Đánh giá tiến cứu được thực hiện khi bắt đầu quá trình điều trị hoặc thậm chí trước khi bắt đầu điều trị Mặc dù khắc phục được các nhược điểm của đánh giá hồi cứu, phương pháp này được sử dụng hạn chế trong thực tế vì việc thu thập dữ liệu tiến cứu thường tốn công sức hơn Hơn nữa, khi tiến hành đánh giá tiến cứu, quá trình dùng thuốc của bệnh nhân có thể bị tác động trực tiếp, ảnh hưởng tới tính khách quan của nghiên cứu

Bước 4: Duyệt nghiên cứu:

Khi thực hiện chương trình DUE, phải chú ý tới vấn đề đạo đức nghiên cứu và quyền bảo mật thông tin của bệnh nhân, do đó các nghiên cứu DUE cần được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức của bệnh viện

Bước 5: Phát triển bộ tiêu chuẩn và các công cụ đo lường:

Bộ tiêu chuẩn phải được xây dựng trước khi đánh giá, yêu cầu rõ ràng,

có căn cứ, dễ sử dụng, phù hợp với môi trường thực tế và hướng đến kết quả đầu ra Bộ tiêu chí nên dựa trên các quy trình chuẩn và hướng dẫn điều trị hiện có, trong trường hợp không có tài liệu này thì bộ tiêu chí cũng nên được xây dựng như một hướng dẫn điều trị lâm sàng Bộ tiêu chí phải được sự đồng

thuận của các chuyên gia

Bước 6: Thu thập dữ liệu:

Công cụ thu thập dữ liệu cần rõ ràng và dễ sử dụng, tập trung vào các câu hỏi cụ thể Các câu hỏi có thể liên quan đến thông tin về nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng và phác đồ điều trị Các thông tin này nên được lưu trữ trong phần mềm để tiện cho việc đánh giá sau này

Bước 7: Đánh giá dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng và phân tích kết quả:

Việc sử dụng thuốc thường được đối chiếu với bộ tiêu chuẩn đã xây dựng sẵn Trong trường hợp việc điều trị không khớp với bộ tiêu chuẩn, cần

có bác sĩ/dược sĩ lâm sàng đánh giá lại xem các khác biệt này có phù hợp với trường hợp cụ thể của bệnh nhân hay không

Bước 8: Báo cáo và phản hồi:

Cần có một cơ chế báo cáo phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan Phản hồi được thực hiện gắn liền với quá trình đào tạo về kê đơn sẽ tạo

ra được sự hỗ trợ cho chương trình, làm tăng nhận thức và cải thiện việc sử dụng thuốc Phản hồi là nền tảng cho sự thành công của chương trình DUE

Bước 9: Thiết kế và thực hiện các chiến lược can thiệp:

Một kế hoạch can thiệp phù hợp nên được phát triển để xác định các vấn đề dùng thuốc và các vấn đề sẽ can thiệp trong pha thứ 2 của DUE

Bước 10: Đánh giá lại và sửa đổi các vấn đề còn tồn tại trong thực hành:

Việc đánh giá lại các nghiên cứu có thể thực hiện theo các chủ đề khác nhau như: kiểm soát liên tục dữ liệu sử dụng một thuốc hoặc một nhóm thuốc; phân tích các trường hợp ngoại lệ; nghiên cứu định kỳ một hoặc một số vấn đề

sử dụng thuốc đã được can thiệp; đánh giá lại nhóm sử dụng không phù hợp

đã xác định ở trước; đánh giá lại tổng thể dữ liệu trong suốt quá trình

1.4 Tổng quan về Ceftriaxon và một số nghiên cứu liên quan

1.4.1 Tổng quan về Ceftriaxon và các cephalosporin

Ceftriaxon là một trong các cephalosporin được sử dụng rộng rãi nhất

để điều trị các bệnh nhiễm trùng thông thường và được sử dụng trong lâm sàng cách đây hơn 30 năm, nó có hoạt phổ rộng, chỉ sử dụng được theo đường tiêm (tiêm bắp sâu hoặc tiêm truyền tĩnh mạch chậm 1-2 lần/ ngày với liều thông thường người lớn 1-2g/ngày và trẻ em là 50-75mg/kg/ngày) Thời gian bán thải của Ceftriaxon xấp xỉ 8 giờ, vì thế chỉ cần sử dụng 1 lần/ ngày trong các trường hợp cần điều trị dài ngày [1]

Các cephalosporin là một phân nhóm lớn trong nhóm kháng sinh lactam có liên quan đến hoạt phổ rộng, độc tính thấp và dễ sử dụng Các cephalosporin có hiệu quả điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm trùng tiết liệu, nhiễm khuẩn hô hấp, da, mô mềm, nhiễm trùng xương khớp, nhiễm trùng huyết, sốt thương hàn và viêm màng não [21] Hoạt tính diệt khuẩn của chúng là kết quả của sự ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, chúng liên kết với các enzym tổng hợp vách tế bào transpeptidase gọi là các protein gắn penicillin (PBPs), từ đó ức chế quá trình tổng hợp peptidoglycan trong thành tế bào vi khuẩn Vi khuẩn cuối cùng sẽ bị phân giải do các hoạt động liên tục của enzym tự autolytin hóa trong tế bào [27]

beta-Nhóm kháng sinh cephalosporin được phân loại theo thế hệ bao gồm 5 thế hệ Nhìn chung các cephalosporin thế hệ đầu có hoạt tính trên vi khuẩn gram dương mạnh hơn và các cephalosporin thế hệ sau có hoạt tính trên vi khuẩn gram âm nhiều hơn [27]

1.4.2 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon trên thế giới

Tỷ lệ sử dụng Ceftriaxon hợp lý khác nhau tùy từng nghiên cứu, con số nhỏ nhất được ghi nhận là một báo cáo ở một Bệnh viện nhi ở Thái Lan chỉ có

10% Ceftriaxon được sử dụng hợp lý [58] trong khi con số cao nhất là 65.5% được ghi nhận ở một nghiên cứu tiến cứu về sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Hàn Quốc [32] Những lý do phổ biến nhất cho việc sử dụng không phù hợp trong nhiều nghiên cứu được đề cập đến là điều trị theo kinh nghiệm cho các bệnh không phải là nhiễm khuẩn, chỉ định sai và thời gian điều trị không phù hợp [15],[21], [39], [42]

Tại Ấn Độ, các nghiên cứu mô tả tiến cứu được tiến hành để đánh giá việc sử dụng Ceftriaxon Tại các khoa ngoại và khoa nội của một Bệnh viện thuộc trường Đại học, người ta nhận thấy Ceftriaxon đã được kê đơn trong phần lớn trường hợp thuộc khoảng 72% số bệnh nhân nội trú được kê, khoa ngoại được kê đơn nhiều hơn ở khoa nội [26] Cũng bệnh viện này, Metronidazole là thuốc được sử dụng kết hợp phổ biến nhất, trong khi hầu hết các trường hợp đều không được nuôi cấy và làm kháng sinh đồ Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác của một bệnh viện chuyên khoa, 26% bệnh nhân được cephalosporin để điều trị các nhiễm khuẩn dựa trên bằng chứng, trong

đó Ceftriaxon được kê đơn cho 48,5% trường hợp sử dụng cephalosporin [21] Nhóm các thuốc được kê đơn kết hợp hàng đầu trong bệnh viện bao gồm: nitro-imidazole (17,8%), floroquinolon (13,9%), tiếp theo là macrolid, aminoglycosid

Trong một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại một bệnh viện thuộc trường Đại học ở Trinidad, có 266 trường hợp trong số 300 người nhận được Ceftriaxon với mục đích dự phòng phẫu thuật Trong 266 trường hợp này, 32% bệnh nhân được sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị chuẩn và 68% thì không Tiếp đến, trong số 34 bệnh nhân được nhận thuốc để điều trị nhiễm khuẩn, chỉ có 17,4% được báo cáo là hợp lý [40]

Một đánh giá sử dụng thuốc tại Úc cũng đã cho thấy sự phù hợp tổng thể của Ceftriaxon và Cefotaxim sử dụng tuân thủ các khuyến cáo trong

hướng dẫn kháng sinh của quốc gia là 27% [35] Phát hiện 50 bệnh viện tại bang Victoria đã xác định được trong tổng số 671 trường hợp sử dụng Ceftriaxon, việc điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 352 ca (52%) và dự phòng phẫu thuật được sử dụng ở 99 ca (15%) trong khi điều trị nhiễm khuẩn da/ mô mềm, đường tiết niệu và nhiễm trùng đường tiêu hóa chiếm 7% trong tổng số nhập viện [35] Mặt khác, mức độ chênh lệch khác nhau đã được ghi nhận từ hướng dẫn trong việc điều trị các đợt khác nhau trong Bệnh viện Armande-Kelmscott Memorial Sử dụng kháng sinh thích hợp đã được ghi nhận ở 53% số trường hợp, 45% là khác biệt so với các khuyến nghị của Hướng dẫn điều trị chuẩn, 2% có sự khác biệt nhỏ không có ý nghĩa [52].

Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu đã được tiến hành tại Bệnh viện Bumrungrad của Thái Lan từ tháng 4 đến tháng 5 năm 2000 để đánh giá việc

sử dụng hợp lý Ceftriaxon Kết quả cho thấy việc sử dụng thuốc không phù hợp ở trẻ em là 18 trường hợp (90%) và bệnh nhân người lớn là 30 trường hợp, chiếm 83,3% [58] Một nghiên cứu hồi cứu khác tại một Bệnh viện thuộc trường đại học của cùng quốc gia Thái Lan được tiến hành vào năm 2011 để xác định các yếu tố liên quan đến việc sử dụng Ceftriaxon phù hợp theo các hướng dẫn của địa phương Khi sử dụng Ceftriaxon ở 162 trường hợp (58,3%), có báo cáo rằng nam giới (OR 0.51, CI 0.27-0.97), sốt (OR 3.12, CI 95% 1.3-6.11), dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng (OR 2.92, KTC 95% 1.37-6.28), nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết (OR 7.90, CI 95% 3.67-17.07) và chẩn đoán nhiễm trùng đường tiêu hoá (OR 0.20, CI 0.05-0.77) liên quan đến tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon [20]

1.4.3 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon tại Việt Nam

Ở Việt Nam có một số ít nghiên cứu phân tán đã ghi nhận mức nguy cơ

sử dụng Ceftriaxon không tương thích với các hướng dẫn điều trị chuẩn của

bệnh viện hoặc quốc gia, quốc tế Ví dụ, trong báo cáo “Đánh giá sử dụng

kháng sinh tại bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009 – 2011” chỉ ra rằng có

47.6% sử dụng Ceftriaxon không đúng theo chỉ dẫn, nguyên nhân chủ yếu do

dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và điều trị theo kinh nghiệm không phù hợp Tuy nghiên nghiên cứu mới dừng lại ở mức dự đoán các nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ theo hướng dẫn điều trị chuẩn mà chưa chỉ ra được mối liên quan đó [10]

Tại Bệnh viện Việt Đức năm 2012, Ceftriaxon là một trong 5 kháng sinh được đưa vào đánh giá theo các tiêu chí về chỉ định, hiệu quả sử dụng, chế độ liều, khoảng cách đưa liều và các ADE được ghi nhận Kết quả có 33%

số bệnh nhân không phù hợp về chỉ định, có 9% số bệnh nhân sử dụng không đúng khuyến cáo, có 31% bệnh nhân dùng không đúng thời gian khuyến cáo

và 41% bệnh nhân không đạt hiệu quả dự phòng [8]

1.5 Vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là Bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế Hưng Yên Bệnh viện có quy mô 600 giường kế hoạch, hàng năm bệnh viện khám và điều trị cho trên 100.000 lượt bệnh nhân nội trú và 50.000 lượt bệnh nhân ngoại trú Với hơn 600 nhân viên y tế bao gồm 20 bác sỹ chuyên khoa II, 70 bác sỹ chuyên khoa I và thạc sỹ, cùng với trên 70 bác sỹ, dược sỹ và hàng trăm điều dưỡng, hộ lý … Bệnh viện được tổ chức theo sơ đồ như hình (Hình 1.1)

Hàng năm tiền mua thuốc luôn chiếm từ 50% đến 60% tổng chi phí khám chữa bệnh của Bệnh viện, trong đó nhóm kháng sinh luôn là nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất với hơn một phần ba tổng giá trị tiền thuốc, tiếp đến là nhóm thuốc tim mạch và nhóm thuốc hạ đường huyết

Hình 1.1Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên

Với đặc thù là Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nên mô hình bệnh tật của bệnh viện khá đa dạng Các bệnh không lây nhiễm có xu hướng ngày càng tăng tuy vậy các bệnh nhiễm trùng cũng vẫn chiếm một tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật tại bệnh viện Chúng tôi thống kê mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm

Khối lâm sàng

Các phòng chức năng

Phòng KHTH Phòng TCKT Phòng TCCB Phòng HCQT

P CĐT&ĐT Phòng CNTT Phòng ĐD

Bảng 1.1 Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016

1.6 Tính cần thiết và cấp thiết của vấn đề nghiên cứu:

Sự lạm dụng phổ biến, cùng với sự nổi lên của kháng kháng sinh và leo thang các chi tiêu không mong muốn đã dẫn đến các thuốc kháng sinh là nhóm thuốc được lựa chọn nhiều nhất cho các đề tài về phân tích sử dụng

thuốc cũng như đánh giá sử dụng thuốc (DUE) [28] Ceftriaxon là một trong các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong thế hệ thứ ba của cephalosporin với hoạt phổ rộng và sử dụng ở nhiều nước cả các nước đang phát triển cũng như các nước phát triển [40] Bằng chứng từ một nghiên cứu cho thấy rằng nó thường được kê cho bệnh nhân trước khi các xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ được thực hiện trong quá trình chẩn đoán và điều trị [30] Rõ ràng điều này sẽ làm kết quả điều trị trên lâm sàng không đạt như mong muốn

Tỷ lệ sử dụng không phù hợp so với các hướng dẫn tiêu chuẩn và tác động của đề kháng kháng sinh đã được ghi nhận ở cả các nước đang phát triển

và các nước phát triển Ví dụ, một báo cáo của WHO đã chỉ ra rằng vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh ở các nước thành viên của Liên minh Châu Âu, Iceland và Na Uy chiếm tỷ lệ cao là của Ceftriaxon, dẫn đến tăng thêm một số trường hợp nhiễm trùng, tử vong và gia tăng số ngày bệnh viện [59]

Chỉ định không phù hợp, điều trị theo kinh nghiệm hoặc liệu pháp dự phòng và sử dụng nhiều kháng sinh cũng được báo cáo là có liên quan đến lạm dụng thuốc tại Tây Ban Nha [36] Tương tự, một cuộc khảo sát về xu hướng sử dụng kháng sinh trong các khoa Hồi sức tích cực của Đức chỉ ra

rằng đã có sự gia tăng đáng kể về sức đề kháng E coli với cephalosporin thế

hệ thứ 3 từ năm 2001 đến năm 2008 [43] Nghiên cứu của Salah tại các bệnh viện đa khoa ở Sudan cho thấy tỷ lệ kháng Ceftriaxon có 86,1% và 95,8% với

các chủng E coli và K pneumoniae của bệnh nhân [42]

Tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong các cơ sở điều trị nội trú và đã chỉ ra những bất hợp lý trong

sử dụng các kháng sinh cả về cơ cấu và sử dụng, tuy nhiên chỉ có một số rất ít các nghiên đánh giá sử dụng một kháng sinh cụ thể theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc DUE, và chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, kinh phí tiền thuốc chiếm hơn 50% toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, trong đó kháng sinh là nhóm thuốc có giá trị lớn nhất chiếm hơn 30% toàn bộ giá trị tiền thuốc Tuy nhiên tại Bệnh viện chưa có đề tài nào nhiên cứu phân tích sử dụng thuốc kháng sinh về cơ cấu và sử dụng

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng

kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên” để có cái nhìn khách

quan, khoa học từ đó xác định các vấn đề còn tồn tại, thiếu xót trong việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Điều này giúp cho HĐT&ĐT Bệnh viện có các giải pháp can thiệp kịp thời nhằm nâng cao hiệu quả và chất lượng trong hoạt động

sử dụng thuốc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc kháng sinh được sử dụng tại BVĐK tỉnh Hưng Yên năm 2016

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Hưng Yên thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

• Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Có sử dụng Ceftriaxon

+ Có thời gian ra viện trong khoảng 01/01/2016 đến 31/12/2016

• Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Nằm viện < 3 ngày

+ Bệnh nhân chuyển viện, tử vong

+ Bệnh nhân hóa trị liệu, bệnh nhân HIV

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2016 đến 31/12/2016

- Địa điểm nghiên cứu: tại BVĐK tỉnh Hưng Yên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang có phân tích, thu thập số liệu theo hướng hồi cứu

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.2Các biến số nghiên cứu

loại biến Nguồn thu thập Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu thuốc KS được sử dụng tại BVĐK tỉnh Hưng Yên

năm 2016

Nhóm thuốc Là việc chia thuốc vào các nhóm thuốc

theo Thông tư 40/2014/TT-BYT thành

Biến phân

DM thuốc

sử dụng tại

Tên biến Định nghĩa biến Phân

loại biến Nguồn thu thập

nhóm kháng sinh, nhóm vitamin… loại BV Nguồn gốc

xuất xứ Dựa vào nơi thuốc được sản xuất mà chia thành thuốc sản xuất trong nước,

thuốc nhập khẩu

Biến phân loại

DM thuốc

KS được

sử dụng tại

BV Loại thuốc

kháng sinh

Dựa vào việc thuốc KS được phát minh hay thuốc được sản xuất dựa trên các thuốc được phát minh đã hết hạn bản quyền mà chia thành các thuốc KS BDG, KS Generic

Biến phân loại

DM thuốc

KS được

sử dụng tại

BV Loại tên kháng

sinh

Dựa vào việc tên thuốc kháng sinh và hoạt chất của chúng mà chia thành thuốc kháng sinh tên thương mại, thuốc kháng sinh tên gốc

Biến phân loại

DM thuốc

KS được

sử dụng tại

BV Kháng sinh

Biến phân loại

DM thuốc

KS được

sử dụng tại

BV Đường dùng

của các kháng

sinh

Dựa vào cách mà thuốc KS được đưa vào trong cơ thể mà chia thành đường uống, tiêm, dùng ngoài

Biến phân loại

DM thuốc

KS được

sử dụng tại

BV Nhóm kháng

sinh

Là việc phân chia các kháng sinh vào thành từng nhóm cấu trúc theo phân loại ATC thành nhóm betalactam,

aminoglycosid…

Biến phân loại

DM thuốc

KS được

sử dụng tại

BV Phân nhóm

kháng sinh

Là việc phân chia các kháng sinh vào thành từng phân nhóm cấu trúc theo phân loại ATC: penicillin,

cephalosporin…

Biến phân loại

Lứa tuổi Tuổi của bệnh nhân được phân thành các

khoảng: nhỏ hơn 12, lớn hơn hoặc bằng

12

Biến phân loại

Phụ lục 1

Giới Giới tính của bệnh nhân ghi trên bệnh

loại

Phụ lục 1

Đối tượng Tình trạng tham gia Bảo hiểm y tế của

bệnh nhân: Bảo hiểm, thu phí Biến phân

Phụ lục 1

Tên biến Định nghĩa biến Phân

loại biến Nguồn thu thập

loại Khu vực Nơi cư trú của bệnh nhân: Thành thị,

nông thôn

Biến phân loại

Phụ lục 1

Khối điều trị Các khoa được chia vào các khối theo

mô bình bệnh tật: Khối Ngoại sản, Nội nhi

Biến phân loại

Phụ lục 1

Loại phác đồ Dựa vào việc ceftriaxon có được sử

dụng cho phác đồ kháng sinh đầu tiên được kê hay không: Khởi đầu, thay thế

Biến phân loại

Phụ lục 1

Mục đích kê

đơn Cái đích mà các bác sỹ sử dụng ceftriaxon muốn hướng tới: Dự phòng,

điều trị nhiễm khuẩn

Biến phân loại

Phụ lục 1

Cơ sở điều trị Dựa trên các bằng chứng về xét nghiệm

vi sinh và làm KSĐ để đưa ra quyết định dùng thuốc: Kinh nghiệm, bằng chứng

Biến phân loại

Biến phân loại

Biến phân loại

Phụ lục 1

Bệnh mắc kèm Là các bệnh không phải là nguyên nhân

chính dẫn đến tình trạng nằm viện của bệnh nhân: Có, không

Biến phân loại

Phụ lục 1

Thời gian dùng

thuốc

Là số ngày bệnh nhân sử dụng Ceftriaxon

Biến số Phụ lục 1

Nguy cơ tương

tác thuốc Nguy cơ xuất hiện các tác dụng không mong muốn khi dùng kết hợp Ceftriaxon

với một thuốc khác: Có, không

Biến phân loại

2.3 Phương pháp thu thập, xử lý và phân tích số liệu:

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

n = Z

2 (1-α/2) * P(1-P)

d2

Trong đó:

+ n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu cần có

+ α: Mức tin cậy, chọn α=0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy Z2

(1-α/2) = 1,96 + d: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể, chọn d = 0,05

+ P: ước tính dựa trên nghiên cứu trước đó Do chưa có nghiên cứu thử trước đó lên chọn P = 0,5 sao cho cỡ mẫu là lớn nhất

Thay vào công thức ta được n =385 bệnh án

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể hữu hạn:

Thay số vào công thức ta được N = 350

Cách chọn mẫu: Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để

tiến hành lấy bệnh án vào mẫu nghiên cứu Các bước chọn mẫu như sau:

+ Từ phần mềm quản lý bệnh viện tìm ra 3.850 bệnh án có sử dụng Ceftriaxon Tính khoảng cách lấy mẫu k = 3.850/350 = 11

+ Lấy bệnh án thứ tự theo thời gian với khoảng cách 11 và theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Nếu bệnh án nào thuộc tiêu chuẩn loại trừ được thay bằng bệnh án thứ tự ngay tiếp sau

Sau khi lấy bệnh án theo các bước như trên, chúng tôi chọn được 350 bệnh án cho vào nghiên cứu

Biểu mẫu thu thập số liệu: Toàn bộ 350 bệnh án này được đưa vào

nghiên cứu để lấy thông tin theo biểu mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1)

Đặc điểm của mẫu:

Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu được thể hiện cụ thể trong bảng sau:

Bảng 2.3 Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm Phân loại Số BA Tỷ lệ %

Chuẩn đoán theo mã ICD của 350 bệnh nhân được thống kê cụ thể ở bảng sau:

Bảng 2.4 Bảng đặc điểm nhóm bệnh lý của bệnh nhân

STT Mã

ICD Nhóm bệnh lý Số BA

Tỷ lệ

%

10 L Nhiễm trùng da & dưới da 9 2,57