phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện hữu nghị năm 2018

Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh Viện Hữu Nghị năm 2018.. Cơ cấu kháng sinh Tại Việt Nam, trong một

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn

chân thành tới PGS.TS.Nguyễn Thị Thanh Hương, Phó trưởng Bộ môn

Quản lý và Kinh tế dược đã chỉ bảo tận tình và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời chân thành cảm ơn tới các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý kinh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội là những người đã giảng dạy nhiệt tình và hướng dẫn truyền đạt nhiều kiến thức quý báu, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, thực hiện luận văn này Những kiến thức được học tập dưới mái trường Đại học Dược

Hà Nội sẽ là hành trang quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và công tác sau này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng

hợp, đồng cảm ơn TS Nguyễn Vân Anh, trưởng khoa, và các anh/chị công

tác tại Khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, các Bộ môn đã giúp đỡ để tôi có điều kiện thuận lợi nhất trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn thân thương nhất tới Bố mẹ, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Học viên

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Kháng sinh và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 3

1.1.1 Định nghĩa kháng sinh 3

1.1.2 Phân loại kháng sinh 3

1.1.3 Bộ công cụ và các chỉ số trong đánh giá sử dụng kháng sinh 4

1.1.4 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 6

1.2 Thực trạng kháng sinh sử dụng tại các bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam 13

1.2.1 Trên thế giới 13

1.2.2 Tại Việt Nam 15

1.3 Một số khái niệm trong nghiên cứu 18

1.4 Vài nét về Bệnh viện Hữu Nghị 19

1.4.1 Giới thiệu về Bệnh viện 19

1.4.2 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện 20

1.5 Tính cần thiết và cấp thiết của vấn đề nghiên cứu 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Xác định các biến số nghiên cứu 23

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 27

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018 33

3.1.1 Tỷ lệ thuốc kháng sinh sử dụng trong DMTBV 33

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 33

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh Biệt dược gốc và Generic 34

3.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 34

3.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo thành phần 35

3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm cấu trúc 35

3.1.7 Cơ cấu thuốc theo khoa lâm sàng 38

3.1.8 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh 39

3.1.9 DDD/100 ngày giường của kháng sinh nhóm quinolon 39

3.2 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú bệnh NKTN tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018 40

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị NKTN 40

3.2.2 Kháng sinh quinolon được kê đơn 41

3.2.3 Thời gian điều trị bằng kháng sinh nhóm quinolon 42

3.2.4 Phác đồ kháng sinh sử dụng trong điều trị NKTN 42

3.2.5 Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 44

3.2.6 Liều dùng và khoảng cách đưa liều 45

3.2.7 Thay đổi liều kháng sinh 47

3.2.8 Đường dùng và thay đổi đường dùng kháng sinh 47

3.2.9 Kết quả điều trị 48

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018 50

4.2 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú bệnh NKTN tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018 56

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 63

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt

D NH MỤC ẢNG

Bảng 1.1 Một số hướng dẫn điều trị NKTN bằng kháng sinh nhóm

Quinolon……….12

Bảng 1.2 Điều chỉnh liều một số kháng sinh nhóm quinolon trên bệnh nhân suy thận 13

Bảng 1.3 Cơ cấu kháng sinh được sử dụng tại các tuyến bệnh viện 16

Bảng1.4 Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2017-2018 21

Bảng 2.5 Biến số nghiên cứu 23

Bảng 2.6 Đường dùng, liều dùng và thời gian sử dụng kháng sinh Quinolon trong điều trị NKTN 31

Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc kháng sinh sử dụng trong DMTBV 33

Bảng 3.8 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu 33

Bảng 3.9 Cơ cấu kháng sinh Biệt dược gốc và Generic 34

Bảng 3.10 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 35

Bảng 3.11 Cơ cấu kháng sinh đơn/đa thành phần 35

Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm cấu trúc 36

Bảng 3.13 Cơ cấu kháng sinh nhóm beta-lactam 37

Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng theo khoa lâm sàng 38

Bảng 3.15 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh 39

Bảng 3.16 DDD/100 ngày giường của kháng sinh nhóm quinolon 40

Bảng 3.17 Thời gian điều trị tại bệnh viện 40

Bảng 3.18 Chức năng thận của bệnh nhân 41

Bảng 3.19 Các kháng sinh quinolon được kê đơn 41

Bảng 3.20 Phù hợp về thời gian điều trị bằng kháng sinh nhóm quinolon 42

Bảng 3.21 Phác đồ kháng sinh trong điều trị NKTN 42

Bảng 3.22 Kết quả xét nghiệm vi sinh 44

Bảng 3.24 Phù hợp về liều dùng/ lần và liều dùng/ ngày 45

Bảng 3.25 Phù hợp về khoảng cách đưa liều 46

Bảng 3.26 Điều chỉnh liều dùng kháng sinh với chức năng thận 47

Bảng 3.27 Điều chỉnh liều kháng sinh trong điều trị NKTN 47

Bảng 3.28 Đường dùng kháng sinh quinolon 47

Bảng 3.29 Thay đổi đường dùng kháng sinh 48

Bảng 3.30 Tình trạng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu của BN sau đợt điều trị 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tổ chức bệnh viện Hữu Nghị……….…… 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp

lý đang là vấn đề đáng chú ý mang tính toàn cầu Hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý là ảnh hưởng tới kết quả điều trị cho người bệnh cũng như tổn thất về mặt kinh tế Trong đó, kháng sinh là một trong các nhóm thuốc có nhiều sai sót trong việc sử dụng và ở tất cả các khu vực Các nghiên cứu trên thế giới đã tiến hành cho thấy tình trạng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý xảy ra ở nhiều nước Tại các nước đang phát triển, 30%-60% bệnh nhân sử dụng kháng sinh gấp hai lần so với tình trạng cần thiết [34]

Việt Nam là nước đang phát triển, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí khám và điều trị bệnh Khoảng trên 60% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT chi trả cho thuốc điều trị Năm 2010 quỹ bảo hiểm y tế chi trả 12.772 tỷ đồng tiền thuốc và năm 2011 con số này lên tới gần 15 nghìn tỷ đồng Trong đó nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ chi phí đến 46% [2]

Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh… về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008-2009 cho thấy: năm 2009, 30-70% vi khuẩn gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon [12]

Trong những bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng

kể cho xã hội Với ước tính tỷ lệ tổng thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu vực châu Á–Thái Bình Dương Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực hiện trên nhóm vi khuẩn E coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết men beta-lactamase phổ rộng lên đến 54% Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp và lan ra

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến Trung ƣơng tại Hà Nội đã ra đời hoạt động hơn 60 năm, với số lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng đông Tại đây nhóm thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng chiếm phần lớn trong giá trị tiền thuốc sử dụng của bệnh viện Tuy nhiên lại chƣa có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trên địa bàn Để góp phần nâng cao chất lƣợng sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại ệnh viện Hữu Nghị năm 2018” đƣợc tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh Viện Hữu Nghị năm 2018

2 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh Viện Hữu Nghị năm

2018

Từ đó tìm ra những vấn đề chƣa hợp lý trong sử dụng kháng sinh và đề xuất một số kiến nghị nhằm góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

Chương 1: TỔNG QU N 1.1 Kháng sinh và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.1 Định nghĩa kháng sinh

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác) Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [4]

1.1.2 Phân loại kháng sinh

Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành 9 nhóm như sau:

- Nhóm beta - lactam:

- Nhóm aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin, …

- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin, …

- Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin, …

- Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol, …

- Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin, …

- Các nhóm kháng sinh khác:

1.1.3 Bộ công cụ và các chỉ số trong đánh giá sử dụng kháng sinh

Dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của Tổ chức y tế thế giới, nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dƣợc phẩm của Mỹ đã đƣa

ra bộ chỉ số về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Bộ chỉ số này bao gồm 17 chỉ số, trong đó 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến kê đơn,

2 chỉ số liên quan đến chăm sóc bệnh nhân, 1 chỉ số bổ sung liên quan đến kháng sinh đồ [30]:

Chỉ số 3: Sự sẵn có một số kháng sinh thiết yếu

Chỉ số 4: Số ngày trung bình mà bệnh viện hết một số loại kháng sinh thiết yếu Chỉ số 5: Tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí kháng sinh trên tổng chi phí tiền thuốc của bệnh viện

Chỉ số 9: Chi phí trung bình của kháng sinh được kê trên mỗi lần nhập viện có

sử dụng kháng sinh

Chỉ số 10: Thời gian trung bình mỗi đợt điều trị kháng sinh

Chỉ số 11: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê đơn kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong mổ đẻ có tuân thủ hướng dẫn của bệnh viện

Chỉ số 12: Số liều trung bình kháng sinh dự phòng phẫu thuật được kê đơn trên bệnh nhân nội trú có dự phòng phẫu thuật

Chỉ số 13: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân viêm phổi được kê đơn kháng sinh tuân thủ theo hướng dẫn điều trị chuẩn của bệnh viện

Chỉ số 14: Tỷ lệ phần trăm kháng sinh được kê đơn dưới dạng tên generic

Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân

Chỉ số 15: Tỷ lệ phần trăm liều kháng sinh kê đơn được dùng

Chỉ số 16: Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

Chỉ số bổ sung

Chỉ số 17: Số xét nghiệm vi sinh đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh được báo cáo

trên các trường hợp nhập viện được điều trị bằng kháng sinh

Theo "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện" của

Bộ Y tế, các chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh bao gồm:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [3]

Trong giới hạn nghiên cứu của đề tài, tác giả sẽ sử dụng các chỉ số: 5, 14,

16 và 17 để đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

1.1.4 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.4.1 Đại cương

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những nhiễm khuẩn phổ biến tác động đáng kể đến nguồn lực y tế, kinh tế xã hội và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của những người bị bệnh Người ta ước tính rằng 0,7% trường hợp cấp cứu là do nhiễm trùng tiết niệu, mỗi năm có khoảng 7 triệu lần khám ngoại trú ở phụ nữ là do nhiễm trùng đường tiểu Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS theo quy định được phân phối cho NKTN NTĐTN là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến thứ tư trong số những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế với tỷ lệ nhiễm 12,9% và 2/3 là liên quan ống thông NTĐTN đại diện cho 40% của tất cả các nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh viện, bao gồm NKĐTN liên quan cộng đồng và NKĐTN liên quan đến chăm sóc y tế Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKÐTN toàn cầu gần đây cho thấy 10 - 12% bệnh nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này thậm chí có nhiều khả năng kháng thuốc cao

1.1.4.2 Khái niệm

Nhiễm khuẩn tiết niệu là hiện tượng vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu của người gây ra phản ứng của cơ thể chống lại sự xâm phập của vi khuẩn đó Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể có hoặc không có triệu chứng

1.1.4.3 Phân loại

a) Phân loại theo vị trí [9]:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu trên: viêm bể thận- thận cấp, viêm thận - bể thận

mạn tính, viêm thận ngược chiều, …

- Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới: Viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt

b) Phân loại theo Hiệp hội tiết niệu Châu Âu [21]:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng

- Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng

- Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát

- Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan catheter

- Nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tới nhiễm khuẩn huyết

1.1.4.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Dấu hiệu lâm sàng

Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau như:

- NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra

mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới [9]

- NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi [9]

Xét nghiệm vi sinh

Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu

- Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân

dùng kháng sinh

- Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ

nên thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông

- Các xét nghiệm sàng lọc

 Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi

đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng 8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân NKÐTN [9]

nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase [9]

- Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN

Lưu ý là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi cấy [9]

1.1.4.5 Một số nguyên tắc căn bản về điều trị kháng sinh trong NKTN [9]

Không phải NKĐTN nào cũng cần điều trị kháng sinh Theo truyền thống,

số lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN là 105 vi khuẩn/ml, nhưng theo nhiều nghiên cứu gần đây, và theo một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu chứng có thể xảy ra ngay cả với số lượng 103 vi khuẩn/ml Với những trường hợp lâm sàng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị kháng sinh

Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải loại trừ sự phát triển của

vi khuẩn trong đường tiết niệu Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng đúng kháng sinh Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần, song lại rất quan trọng ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt trong NKĐTN có tổn thương nhu mô thận và tuyến tiền liệt

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị kháng sinh phải xét đến các yếu tố sau:

- Phổ tác dụng của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật

có khả năng lây bệnh nhất

- NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp - Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu

- NKTN có thể được trị khỏi với những thuốc đạt nồng độ điều trị trong nước tiểu Điều trị NKTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hợp là trong huyết thanh

- Bệnh nhân NKTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị kháng sinh khởi đầu bằng đường tĩnh mạch

- Bệnh nhân NKTN cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần

- Ở những bệnh nhân NKTN trên đơn thuần, kháng sinh trị liệu có thể chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày Nhóm kháng sinh fluoroquinolon có thể dùng mở rộng trong trường hợp này Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống

- Vi khuẩn phải được thanh lọc khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn vi khuẩn trong nước tiểu, kháng sinh trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm của kháng sinh

- Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3, aztreonam, và ureidopenicillin

- Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận

- Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị

- Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước đó

- NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo

- Ở những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều kháng sinh cho những kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác

- Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3, aztreonam, và ureidopenicillin

- Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận

- Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị

- Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước đó

- NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo.

1.1.4.6 Điều trị NKTN bằng KS nhóm Quinolon

a) Các kháng sinh thường dùng

Quinolon thế hệ II

Các kháng sinh thường dùng: Ciprofloxacin, Norfloxacin

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic

- Phổ tác dụng: Chủ yếu trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P aeruginosa Không có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram dương

- TDKMM: Tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác [5]

Quinolon thế hệ III

Các kháng sinh thường dùng: Levofloxacin

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic

- Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn không điển hình Khác với thế hệ 2, KS thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu

và một số chủng vi khuẩn Gram dương

- TDKMM: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da [5]

b) Cách sử dụng KS Quinolon

Cách sử dụng một số kháng sinh nhóm Quinolon trong điều trị NKTN theo một số hướng dẫn:

Bảng 1.1 Một số hướng dẫn điều trị NKTN bằng kháng sinh nhóm Quinolon

Khoảng thời gian

(ngày)

Liều dùng /ngày

Khoảng thời gian

(ngày)

Liều dùng /ngày

Khoảng thời gian

c) Hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân suy thận

Độ thanh thải creatinin (Clcr) là một trong những chỉ số quan trọng đánh giá chức năng thận Trên bệnh nhân suy thận, dựa vào kết quả Clcr, liều kháng sinh quinolon được khuyến cáo điều chỉnh như sau [5], [36]:

Bảng 1.2 Điều chỉnh liều một số kháng sinh nhóm quinolon trên bệnh nhân

suy thận Kháng sinh Liều thông thường Liều cho bệnh nhân thận

Ciprofloxacin NKTN trên: 250-500 mg x 2

lần /24h

Clcr (30-50ml/phút): Liều không thay đổi

Clcr < 30 ml/phút: uống 250-500 mg/24h Tiêm 200-400mg/24h

200 mg, cách 12 giờ/1 lần, trong 10 ngày

Clcr (10-50ml/phút): Liều không thay đổi uống cách 24 giờ/lần Clcr < 10 ml/ phút: Uống nửa liều cách 24 giờ/ lần

Levofloxacin Uống hoặc TM 250 mg –

500 mg trong 24h

Clcr (20-50ml/phút): 250 – 500 mg/24h sau đó giảm liều xuống

125 – 250mg trong 24h Clcr < 20 ml/ phút: 250 mg/24h sau đó giảm liều xuống 125 mg/ 48h

1.2 Thực trạng kháng sinh sử dụng tại các bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1 Trên thế giới

1.2.1.1 Cơ cấu kháng sinh

Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% số bệnh viện từ năm 2008-

2013, kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 ít

được sử dụng so với các năm về trước, ngược lại amoxicillin/clavulanic, cabapenem và piperacillin/tazobactam tăng lần lượt 60%, 61% và 94% [22]

Tại Segovia Tây Ban Nha khi phân tích các chỉ định kháng sinh tại bệnh viện Segovia năm 2014, kết quả cho thấy phân nhóm penicillin được sử dụng phổ biến nhất 73% [26]

Tại bệnh viện Mulago Uganda khảo sát sử dụng kháng sinh theo bệnh án điều trị từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014 thì kháng sinh thường được

sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon 66% (thuộc nhóm cephalosporin), metronidazol 41% [23]

Theo một nghiên cứu tiến hành tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm

2012 thì kháng sinh phổ rộng được sử dụng phổ biến nhất, chủ yếu là ceftriaxon

và Meropenem (Đông Âu 31,35% về giá trị, Châu Á 13%, Nam Âu 9,8%) trong

đó kháng sinh đường tiêm sử dụng phổ biến tại châu Á 88% về giá trị, châu Mỹ

La tinh 81%, châu Âu là 61% [33]

Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện nghiên cứu trên 75 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là floroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicllin phối hợp chất ức chế betalactamase (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%) Các chỉ định sử dụng kháng sinh chủ yếu trong các trường hợp: nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa [22]

Tại Đức sử dụng kháng sinh ở 41.539 bệnh nhân của 132 bệnh viện năm

2011 thì tỷ lệ giá trị kháng sinh trên tổng giá trị tiền thuốc chiếm 25,5%, trong

đó kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cefuroxim (14,3%), ciprofloxacin (9,8%) và ceftriaxon (7,5%) [28] Chi phí kháng sinh chiếm 69,1% tổng chi phí các loại thuốc tại Lesotho [25]

Các dữ liệu trên cho thấy ở nhiều nước trên thế giới, chi phí sử dụng kháng sinh vẫn luôn là một con số không nhỏ trong tổng giá trị thuốc tiêu thụ

Các kháng sinh thường sử dụng tập trung chủ yếu ở nhóm cephalosporin và quinolon là những kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng Vì vậy nếu việc sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ dẫn tới lãng phí chi phí mà còn gia tăng nguy cơ kháng kháng sinh Thực tế cho thấy những kháng sinh dự trữ cuối cùng cũng đang dần bị kháng bởi các vi khuẩn

1.2.1.2 Thời gian điều trị bằng KS

Một nghiên cứu tại Anh chỉ ra rằng: thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 7 ngày, trong đó thời gian sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch là 3-3,5 ngày [27]

1.2.1.3 Kháng sinh đồ

Tại Thổ Nhĩ Kỳ, 62,6 % chỉ định kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm và chỉ có 5,4% chỉ định kháng sinh dựa trên kết quả vi sinh [29] Tại Afganistan, kháng sinh đồ được thực hiện là 0% [31]

1.2.1.4 Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Dữ liệu ghi chép chăm sóc sức khỏe ban đầu của Thụy Điển cho thấy: đối với phụ nữ có nhiễm khuẩn tiết niệu, fluoroquinolon hoặc trimethoprim được kê đơn ở 24% năm 2008 và 7% số trường hợp năm 2013, còn với nam giới thì tỷ lệ này là 54% năm 2008 giảm còn 32% vào năm 2013 [24] Một nghiên cứu tại Saudi Arabia trên 1449 bệnh nhân được chẩn đoán NKTN có 3 nhóm kháng sinh chính được kê đơn: cephalosporin (39%), penicillin (26%) và fluoroquinolone (22%) [20]

1.2.2 Tại Việt Nam

1.2.2.1 Cơ cấu kháng sinh

Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam của nhóm nghiên cứu quốc gia GARP Việt Nam do tác giả Nguyễn Văn Kính làm chủ tịch thống kê từ các báo cáo do

Bộ Y tế thu thập về tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện cho thấy chi phí

kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí tiền thuốc Cao nhất là bệnh viện Nhi Thành phố Hồ Chí Minh (89%) Trong đó phần lớn được chi cho các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefoperazol) và các fluoroquinolon kết quả

cụ thể có trong bảng 1.3 [13]:

Bảng 1.3 Cơ cấu kháng sinh được sử dụng tại các tuyến bệnh viện

Phân loại bệnh viện Số lượng BV Chi phí KS/ Tổng

chi phí thuốc Trung bình

và các bệnh viện tuyến huyện là 43,1% [11]

Nghiên cứu đa trung tâm về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam của tác giả Trương Anh Thư cho một số kết quả đáng chú ý như: 67,4% bệnh nhân nội trú được điều trị bằng kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là nhóm cephalosporin (70,2%), penicillin (21,6%), aminoglycosid (18,9%), xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý, một số yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh

như bệnh viện tuyến huyện, khoa sản - phụ khoa và khối ngoại liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý [32]

Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 51% và kháng sinh đường tiêm chiếm 95,6%, kháng sinh đơn thành phần chiếm 53%, nhóm kháng sinh betalactam chiếm 66% tổng giá trị thuốc kháng sinh, trong đó các cephalosporin chiếm chiếm 82% tổng chi phí kháng sinh nhóm betalactam, ceftriaxon là kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị [18]

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy trong tổng giá trị kháng sinh sử dụng có 80,5% là nhập khẩu và 96,72% là nhóm betalactam, cephalosporin chiếm 86,6% giá trị nhóm betalactam, theo đường dùng kháng sinh đường tiêm 93,5% [7] Cùng với đó một nghiên cứu tại BVĐK Đà Nẵng năm 2013 cũng chỉ ra cephalosporin là nhóm kháng sinh được

sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện [6]

Một nghiên cứu mô tả hồi cứu khác tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc chỉ

ra rằng các kháng sinh đơn thành phần chiếm 76,88% tổng giá trị kháng sinh, kháng sinh theo tên biệt dược chiếm 97,42% Có đến 51,39% các bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị các bệnh thường gặp của bệnh viện [19]

Một nghiên cứu tại bênh viện Việt Nam – Cu Ba năm 2016, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là các cephalosporin thế hệ 3 đặc biệt là ceftriaxon, kháng sinh sản xuất trong nước chỉ chiếm 7,5% về giá trị, kháng sinh đường uống và đường tiêm có số khoản mục gần bằng nhau nhưng kháng sinh đường tiêm chiếm đến 92% về giá trị [15]

Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2011 đã chỉ ra nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng sử dụng phổ biến nhất và ổn định theo thời

gian [14]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy kháng sinh chiếm 35,4% tổng giá trị tiền thuốc [7] Tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa trong năm 2014, nhóm thuốc KS có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình từ 22,6% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [17] Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016 của tác giả Đặng Văn Hoằng đã chỉ ra kháng sinh chiếm 34,3% giá trị thuốc sử dụng, trong đó nhóm betalactam chiếm trên 75%, các kháng sinh sản xuất trong nước được sử dụng có giá trị xấp

xỉ với kháng sinh nhập khẩu (47,5% so với 52,5%) [8]

1.2.2.2 Thời gian điều trị bằng KS

Nghiên cứu của Trần Thị Đảm cho thấy thời gian sử dụng KS trung bình của BN tại BV Đà Nẵng năm 2013 là 7,8 ngày [6] Theo nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ương Quảng Nam năm 2013, đợt điều trị KS < 7 ngày là 169/400 BA nghiên cứu (42,25%) tương ứng với 705/3.278 ngày điều trị KS (21,51%); đợt điều trị KS > 10 ngày là 101/400 BA (25,25%) tương ứng với 1.436/3.2785 ngày điều trị KS (43,81%) [18]

1.2.2.3 Thực trạng kê đơn kháng sinh sử trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nghiên cứu tại Trung tâm phục hồi chức năng tại Bệnh viện Bạch Mai, điều trị NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống cho thấy: carbapenem là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (34,5%) trong nghiên cứu hồi cứu và aminosid sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu tiến cứu (25,9%), amikacin là kháng sinh được sử dụng với tần suất cao nhất Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, cách dùng là 80,2%, về thời gian sử dụng là 70,5% [16]

1.3 Một số khái niệm trong nghiên cứu

- Thuốc kháng sinh: là những chất kháng khuẩn được tạo ra bởi các chủng

vi sinh vật hoặc tổng hợp, bán tổng hợp có tác dụng ức chế sự phát triển của các

vi sinh vật khác Trong phạm vi nghiên cứu chúng tôi không đề cập đến thuốc có

tác dụng trên vi nấm và virus Các thuốc kháng sinh là các thuốc có mã từ 154

đến 258 trong Thông tư 40/TT-BYT năm 2014

- Thuốc KS Biệt dược gốc: là thuốc KS đầu tiên được cấp phép lưu hành trên cơ sở đã có đầy đủ dữ liệu về chất lượng, an toàn và hiệu quả (Thông tư

11/TT-BYT năm 2016)

- Thuốc KS Generic: là thuốc có cùng dược chất, hàm lượng, dạng bào chế với KS biệt dược gốc và thường được sử dụng thay thế KS Biệt dược gốc

(Thông tư 11/TT-BYT năm 2016)

- Thuốc kháng sinh được đặt theo tên gốc: Là các thuốc kháng Generic có

tên thuốc trùng với tên hoạt chất

- Thuốc kháng sinh được đặt theo tên thương mại: Là các kháng sinh

Generic có tên thuốc không trùng với tên hoạt chất của thuốc

- Kháng sinh đơn thành phần: là thuốc mà trong thành phần thuốc chỉ có

một hoạt chất là kháng sinh

- Kháng sinh đa thành phần: là thuốc mà trong thành phần thuốc có từ 2

hoạt chất là kháng sinh trở lên

Phân loại các kháng sinh theo nhóm phân loại ATC: là việc chia nhóm các kháng sinh theo hệ thống phân loại thuốc theo hệ thống Giải phẫu – Điều trị - Hóa học (goi tắt là hệ thống phân loại theo mã ATC) cho những thuốc được tổ chức y tế thế giới công nhận

1.4 Vài nét về ệnh viện Hữu Nghị

1.4.1 Giới thiệu về ệnh viện

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện công lập đa khoa lớn ở Hà Nội,

Việt Nam Tiền thân của bệnh viện là "Bệnh viện Hữu Nghị Việt – Xô", được

thành lập năm 1958, nằm ở số 1 Trần Khánh Dư, Hai Bà Trưng, Hà Nội

Ngày 14/11/1994, Chính phủ đã có quyết định số 6388/TCCB đổi tên Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô thành Bệnh viện Hữu Nghị Hiện nay Bệnh viện Hữu Nghị đã được đầu tư xây dựng khang trang, hiện đại, đến nay đã trở thành

3 phòng BVSK

TƯ

2 phòng khám ngoại trú A,B

Khu khám bệnh

đa khoa

bệnh viện đa khoa loại I gồm 10 phòng ban chức năng, 22 khoa lâm sàng và 8 khoa cận lâm sàng với qui mô hơn 1000 giường kế hoạch Bệnh viện được tổ chức theo sơ đồ khái quát sau:

Hình 1.2: Tổ chức bệnh viện Hữu Nghị

1.4.2 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện

Với đặc thù là một bệnh viện đa khoa nên mô hình bệnh tật của bệnh viện cũng khá đa dạng với nhiều mặt bệnh Các bệnh không lây nhiễm có xu hướng ngày càng tăng, chiếm tỷ lệ lớn trong các mặt bệnh điều trị tại viện Bên cạnh đó các bệnh nhiễm trùng cũng vẫn chiếm một tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật tại bệnh viện Giai đoạn 2017-2018 bệnh viện tiếp nhận và điều trị cho hơn 46,600 bệnh nhân Mô hình bệnh tật tại bệnh viện được thống kê như bảng 1.4

Các khoa cận lâm sàng

Các Khoa lâm sàng

ảng1.4 Cơ cấu bệnh tật tại ệnh viện Hữu Nghị năm 2017-2018 ST

T Mã ICD Tên bệnh/nhóm bệnh

Tỷ lệ (%)

nhân bên ngoài

2,4

1.5 Tính cần thiết và cấp thiết của vấn đề nghiên cứu

Thực trạng kháng kháng sinh là vấn đề đã xuất hiện nhiều quốc gia trên thế giới và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh

Bệnh viện Hữu Nghị, một trong những bệnh viện tuyến Trung ương tại

Hà Nội, hiện đang tiến hành xây dựng các hướng dẫn điều trị riêng cho đối tượng bệnh nhân đặc trưng của bệnh viện là người cao tuổi Tại đây nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng chiếm phần lớn trong giá trị tiêu thụ và tiền thuốc sử dụng của bệnh viện, tuy nhiên lại chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động

sử dụng thuốc kháng sinh trên địa bàn Và một câu hỏi được đặt ra là với một chẩn đoán bệnh cụ thể là nhiễm khuẩn tiết niệu, các kháng sinh nhóm quinolon

đã được sử dụng trên bệnh nhân như thế nào, liệu đã phù hợp với những hướng

dẫn sử dụng hay chưa Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng

sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018” để có cái nhìn

khách quan, khoa học từ đó xác định các vấn đề còn tồn tại, thiếu xót trong việc

sử dụng thuốc tại Bệnh viện

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018

(01/01/2018 - 31/12/2018)

- Bệnh án có sử dụng kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018 (01/01/2018 - 31/12/2018)

2.1.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 01/01/2018 - 31/12/2018

- Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện Hữu Nghị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Xác định các biến số nghiên cứu

Bảng 2.5 Biến số nghiên cứu

TT Tên biến

số Khái niệm/Định nghĩa Phân loại biến

Kĩ thuật thu thập

1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại BV Hữu Nghị năm 2018

thuốc

Căn cứ vào các nhóm hoạt chất theo Thông tư

phân loại nhóm thuốc

Biến phân loại:

1.Thuốc trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn

-SX trong nước: Là KS sản xuất tại Việt Nam

Biến phân loại:

1.SX trong nước 2.Nhập khẩu

Tài liệu sẵn

có

-Nhập khẩu: Là KS được sản xuất ngoài lãnh thổ Việt Nam

kháng sinh

Dựa vào việc thuốc KS được phát minh hay không và dựa vào tên thuốc và tên hoạt chất

Biến phân loại:

1 Biệt dược gốc

2 Thuốc generic 2.1 Tên gốc 2.2 Tên thương mại

Biến phân loại:

- Đơn thành phần: Nếu thuốc chỉ chứa 1 hoạt chất KS có tác dụng điều trị

- Đa thành phần: Nếu thuốc có từ 2 hoạt chất

KS trở lên

Biến phân loại:

1 Kháng sinh đơn thành phần

2 Kháng sinh đa thành phần

Biến phân loại:

1 Khoa thận tiết niệu

2 Khoa Nội Tim Mạch

3……

Tài liệu sẵn

có

1.7 Nhóm

kháng sinh

Là việc phân chia các kháng sinh vào thành từng nhóm cấu trúc theo phân loại ATC

Biến phân loại:

Biến phân loại:

có

trị bằng KS

Là số ngày đƣợc tính từ ngày bắt đầu kê KS đến ngày cuối cùng kê KS

có

1 Biến phân loại

Biến phân loại:

Biến phân loại:

Biến phân loại:

Biến phân loại:

1.Khỏi 2.Giảm

Tài liệu sẵn

có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại BV Hữu Nghị năm 2018

+Nguồn thu thập số liệu:

- Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện năm 2018

- Báo cáo xuất nhập tồn thuốc 01/01/2018 đến 31/12/2018 được xuất từ phần mềm quản lý Bệnh viện

+Phương pháp thu thập theo trình tự các bước sau:

- B1: Kết xuất số liệu từ báo cáo xuất nhập tồn thuốc và dữ liệu thuốc từ phần mềm quản lý bệnh viện 01/01/2018 đến 31/12/2018 thu thập thông tin thuốc KS về tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, nước sản xuất, đơn vị tính, đơn giá, số lượng theo biểu mẫu phụ lục 1

- B2: Làm sạch dữ liệu, các thuốc cùng tên thuốc, hoạt chất, nước sản xuất, đơn vị tính nhưng khác giá về cùng một mục

- B3: Sau đó chèn thêm các trường theo biểu mẫu phụ lục 2

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu tại ệnh Viện Hữu Nghị năm

2018

+Nguồn thu thập: Hồ sơ bệnh án được lấy từ phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện Hữu Nghị

+Phương pháp thu thập:

B1: Từ phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án từ ngày 1/1/2018-31/12/2018 kết xuất

ra danh mục bệnh án được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

B2: Thu thập từ bệnh án được chọn thông tin theo biểu mẫu (phụ lục 3)

B3: Thu thập thông tin về kháng sinh đồ (không có trong bệnh án điện tử) từ bệnh án bản cứng

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

2.2.4.1 Công thức tính cỡ mẫu

Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng tại BV Hữu Nghị năm 2018

Cỡ mẫu: Toàn bộ DM kháng sinh sử dụng từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 bao

gồm 164 khoản mục

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu tại ệnh Viện Hữu Nghị năm

2018

Toàn bộ 222 bệnh án có sử dụng kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú

có chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu là chẩn đoán chính tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2018 (01/01/2018-31/12/2018)

Cỡ mẫu: Toàn bộ 222 bệnh án có sử dụng kháng sinh nhóm quinolon trong điều

trị nội trú có chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu là chẩn đoán chính tại Bệnh viện Hữu Nghị trong năm 2018 (01/01/2018 - 31/12/2018)

Quy trình chọn mẫu:

Từ 435 bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu là chẩn đoán chính, lựa chọn được ra 222 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ dưới đây:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

- Bệnh nhân được kê ít nhất một loại kháng sinh nhóm quinolon trong thời gian nằm viện

- Có thời gian nằm viện ít nhất 24h

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân nhiễm HIV

- Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

- Bước 2: Làm sạch sự dữ liệu bằng cách các thuốc cùng tên thuốc, hoạt chất, nồng độ hàm lượng, cùng nước sản xuất, cùng giá thì gộp vào cùng một mục;

- Bước 3: Thêm các cột nguồn gốc, phân nhóm KS, KS đơn/đa thành phần,

… như phụ lục 2;

- Bước 4: Mã hóa số liệu: Các dữ liệu được mã hóa thành các con số, ví dụ:

“Việt Nam” = 1, các nước sản xuất khác = 2, đường tiêm = 1, đường uống = 2, đường dùng ngoài = 3,… Tra cứu liều DDD của thuốc tại trang web của Tổ chức y tế thế giới [37]

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh nhóm quinolon trong điều trị nội trú bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu tại ệnh Viện Hữu Nghị năm

2018

- Bước 1: Từ phần mềm quản lý bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợp kết xuất danh sách bệnh án được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu và sử dụng

kháng sinh quinolon điều trị từ ngày 01/01/2018 đến 31/12/2018;

- Bước 2: Từ các bệnh án đã chọn thu thập các thông tin trong bệnh án điện

tử vào phụ lục 3

- Bước 3: Thu thập các thông tin (không có trong bệnh án điện tử) như kết quả xét nghiệm vi sinh, kháng sinh đồ, … từ bệnh án giấy vào phụ lục 3

- Bước 4: Hoàn thiện các thông tin tại phụ lục 4:

+ Thời gian nằm viện bệnh nhân = ngày BN ra viện – ngày BN nhập viện + 1;

+ Thời gian sử dụng mỗi KS= ngày BN kết thúc sử dụng – ngày BN bắt đầu sử dụng + 1;

+ Phác đồ: dựa trên ngày bắt đầu, ngày kết thúc sử dụng mỗi KS để xem

có sự phối hợp kháng sinh hay không;

+ Độ thanh thải creatinin tính theo công thức Cockcroft-Gaut [9]:

Clcr = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72 x SCr)

*Chú thích: SCr là nồng độ creatinin trong máu (mg/dL)

+ Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận: được đánh giá “phù hợp/không phù hợp” dựa theo Bảng 1.2

+ Liều dùng và thời gian dùng kháng sinh nhóm Quinolon trong điều trị NKTN được đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp” khi so sánh với bảng dưới đây Kháng sinh Quinolon được tính là “phù hợp” khi các dữ liệu nằm trong Bảng 2.6