Sản toàn tập de cuong a vietha

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức- Chuẩn bị sổ + Đầu thai nhi tiếp tục cúi hơn nữa do áp lực của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, cùng với sức

SẢN KHOA Câu 1 Chẩn đoán thai nghén trong thời kì đầu của thai nghén (thai sống trong tử cung): lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán.

Trả lời

Định nghĩa thời kì thai nghén

- Thời kì thai nghén là 280 ngày (40 tuần) từ ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng

- Khi có sự có thai và làm tổ của trứng, cơ thể phụ nữ có những thay đổi sinh lí về hình thể bên ngoài cũng như các cơ quan, thể dịch trong cơ thể, gọi là dấu hiệu thai nghén

Về lâm sàng chia thời kì thai nghén làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 4,5 tháng đầu: chẩn đoán khó vì những dấu hiệu thai nghén là những thay đổi sinh lí của người mẹ, không phải dấu hiệu trực tiếp của thai nghén

- Giai đoạn 4,5 tháng sau: chẩn đoán thường dễ vì các dấu hiệu trực tiếp của thainhi rõ trên lâm sàng như: cử động của thai nhi, nghe thấy tim thai, đặc biệt là sờnắn thấy các phần của thai

Chẩn đoán thai nghén cần dựa vào triệu chứng lâm sàng (cơ năng và thực thể) trong đó dấu hiệu thực thể có vai trò quyết định Ngoài ra trong những tháng đầu cần làm một số xét nghiệm cần lâm sàng đặc biệt khi cần chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán thai nghén trong 4,5 tháng đầu của thời kì thai nghén

1 Cơ năng

- Tắt kinh: đây là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đoán, nhưng chỉ đối với những phụ

nữ khỏe mạnh, kinh nguyệt đều từ trước đến nay

- Nghén: là sự thay đổi của phụ nữ do tình trạng có thai gây nên Được biểu hiện là:buồn nôn, tiết nước bọt, thay đổi khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh và tâm lí.+ Buồn nôn hoặc nôn vào buổi sáng, nhạt miệng, lợm giọng

+ Tăng tiết nước bọt nên hay nhổ vặt

+ Sợ một số mùi mà trước đó không sợ: có thể mùi thơm, mùi thuốc lá,…

+ Chán ăn hoặc thích ăn thức ăn khác (chua, cay, mặn, ngọt,…) gọi là ăn dở

+ Đái nhiều lần, đái rắt

+ Dễ bị kích thích, kích động, cáu gắt, hay lo sợ

1

+ Buồn ngủ, ngủ nhiều, ngủ gà, có khi mất ngủ.

+ Khó chịu, mệt mỏi, chóng mặt, giảm trí nhớ

+ Các triệu chứng này thường tự mất sau 12 – 14 tuần

2 Thực thể

- Thân nhiệt: thường trên 37oC

- Da: xuất hiện sắc tố ở da, mặt, bụng; rạn da, có đường nâu ở bụng Người ta thường nói là gương mặt thai nghén

- Vú: to lên nhanh, quầng vú và đầu vú thâm lại, hạt Montgomerry nooir rõ, tĩnh mạch nổi, có thể có sữa non

- Bụng: bụng dưới to lên, sau 14 tuần thì rõ

- Bộ máy sinh dục

+ Âm đạo: sẫm màu so với màu hồng bình thường

+ Cổ tử cung: tím lại, mật độ mềm, kích thước không thay đổi, chế tiết ít dần, đặc lạitạo thành nút nhầy cổ tử cung

+ Eo tử cung: có dấu hiệu Hégar chứng tỏ eo tử cung mềm

o Cách xác định: nếu tử cung ngả trước thì tay trong âm đạo cho vào túi cùng trước,nếu tử cung ngả sau thì tay trong âm đạo cho vào túi cùng sau Kết hợp 2 đầu ngón tay nắn qua thành bụng có cảm giác như tử cung và cổ tử cung tách rời nhauthành 2 khối riêng biệt

o Dấu hiệu Hégar không nên làm nhiều vì dễ gây sẩy thai

+ Phản ứng sinh vật: hiện nay không dùng nữa

o Galli Mainini: định lượng hCG nước tiểu Bình thường lượng hCG nước tiểu

<20.000 đơn vị ếch Trong chửa trứng lượng hCG >20.000 đơn vị ếch

o Friedman Brouha: bình thường <60.000 đơn vị thỏ Khi trên 60.000 đơn vị thỏ là bệnh lí

+ Phản ứng miễn dịch

o Phản ứng Wide – Gemzell

o Que thử thai Quickstick: định tính hCG trong nước tiểu

o Định lượng β-hCG máu

- Máy Doppler khuếch đại tim thai: nghe được tim thai từ tuần 10 – 12 trở đi

- Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai, tim thai,… tùy theo tuổi thai

- Các xét nghiệm cận lâm sàng thường chỉ làm trong những ngày đầu của thời kì thai nghén khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng, nhất là khi cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lí ở tử cung

4 Chẩn đoán xác định: lâm sàng và cận lâm sàng

5 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán với các triệu chứng cơ năng

+ Giả nghén: tưởng tượng là có thai ở người mong có con hoặc sợ có thai

+ Buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt do các nguyên nhân khác như có bệnh tâm thần,nội khoa, ngoại khoa,…

Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng thực thể

- Tử cung to và mềm ra khi có thai cần phân biệt với một số trường hợp bệnh lí ở tửcung và buồng trứng như

+ U nang buồng trứng

o U nằm sát với tử cung

o Người phụ nữ vẫn hành kinh, không nghén

o Mật độ tử cung bình thường, kích thước tử cungb bình thường

o Di động khối u biệt lập với tử cung

o hCG âm tính

3

o Siêu âm không có thai trong tử cung và cạnh tử cung có hình ảnh u nang buồng trứng.

+ U xơ tử cung

o Rối loạn kinh nguyệt kiểu cường kinh: thời gian kinh dài dần, số lượng kinh tăng dần

o Không nghén, không có sự thay đổi ở âm đạo, cổ tử cung

o Thân tử cung to, mật độ chắc, có thể sờ thấy sự gồ ghề của nhiều nhân xơ

o U xơ tử cung, thể tích tử cung phát triển chậm

o hCG âm tính

o Siêu âm không có thai trong tử cung

+ U xơ tử cung vừa có thai: dựa vào siêu âm để chẩn đoán

- Ngoài ra còn phân biệt: thai nghén bình thường hay thai nghén bệnh lí: chửa ngoài

tử cung, chửa trứng, thai chết lưu cần phối hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt tùy từng bệnh cụ thể

Câu 2 Tuần hoàn thai nhi đủ tháng: vẽ sơ đồ và giải thích chi tiết.

Trả lời

1 Tuần hoàn thai nhi đủ tháng

- Tim thai nhi đủ tháng có 4 buồng: 2 tâm thất và 2 tâm nhĩ

- Có 2 ống thông giải phẫu giữa nửa phải và nửa trái của tuần hoàn:

+ Lỗ bầu dục (lỗ Botal): thông giữa tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái

+ Ống động mạch nối thông giữa động mạch phổi và động mạch chủ

- Từ 2 động mạch chậu trong có 2 động mạch rốn đi theo dây rau vào bánh rau, tách ra những nhánh động mạch nhỏ tới gai rau (mang máu đen) Máu đỏ từ các mao mạch của tua rau trở về cơ thể thai nhi theo đường tĩnh mạch rốn

2 Sơ đồ vòng tuần hoàn thai nhi

- Từ tâm nhĩ phải, 60% dòng máu giàu oxy qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) → tâm nhĩ trái → tâm thất trái → quai động mạch chủ Một phần máu được bơm vào thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái rồi liên tiếp với động mạch chủ xuống (sau khinhận máu từ ống động mạch)

- Mặt khác máu đã qua sử dụng từ tĩnh mạch chủ dưới về tâm nhĩ phải → tâm thất phải → thân động mạch phổi Do phổi chưa hoạt động nên chỉ có 10% máu thực

sự lên phổi 90% máu của động mạch phổi theo ống động mạch sang động mạch chủ và pha trộn với máu giàu oxy của động mạch chủ đi nuôi phần dưới cơ thể

- Cuối cùng 2 động mạch rốn mang máu đã kiệt oxy đến bánh rau Lượng máu nó nhận chiếm 60% lưu lượng tim thai

- Các ống thông giữa nửa phải và nửa trái của tim có áp lực như nhau, các tâm thất hoạt động như nhau Máu của thai nhi hầu hết là máu pha trộn

- Sau khi thai sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, cuống rốn được cắt → rau thai đình chỉ chức phận của nó Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt đầu làm việc, tiểu tuần hoàn bắt đầu hoạt động Lỗ Botal đóng lại, ống động mạch tắc, các mạch máu rốn và ống Arantius đều ngừng làm việc Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuầnhoàn vĩnh viễn giống như người lớn

Câu 3 Chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế và độ lọt.

Trả lời

1 Một vài định nghĩa

- Ngôi: là phần của thai trình diện trước mặt phẳng eo trên khung chậu người mẹ khi mang thai hoặc khi chuyển dạ Ví dụ: ngôi chỏm, ngôi mặt, ngôi trán, ngôi mông, ngôi vai, …

- Thế: mỗi một ngôi có 1 mốc để dựa vào đó xác định được ngôi Mốc của ngôi nằm ở bên trái hay bên phải khung chậu người mẹ mà thai có thế trái hay thế phải

- Kiểu thế: mỗi một thế có 3 kiểu thế tuy theo mốc của ngôi nằm ở vị trí khớp cùng chậu (kiểu thế sau), gờ vô danh (kiểu thế ngang), dải chậu lược (kiểu thế trước)

- Tóm lại mỗi ngôi có 2 kiểu thế phải và trái, mỗi thế có 3 kiểu thế: trước, ngang vàsau

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt ĐứcThế phải: cằm chậu phải trước, cằm chậu phải ngang, cằm chậu phải sau.

- Kiểu thế sổ: Khi ngôi đã lọt thấp thì dựa vào vị trí điểm mốc của thai nhi mà có cáckiểu sổ (tùy theo ngôi):

+ Ngôi chỏm có 2 kiểu sổ: chẩm vệ và chẩm cùng

+ Ngôi mông có 2 kiểu sổ: cùng ngang phải và cùng ngang trái

+ Ngôi mặt có 1 kiểu sổ là cằm vệ và 1 kiểu không sổ được là cằm cùng

2 Chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế

a) Hỏi: Thai đạp phía trên hay phía dưới, bên phải hay bên trái sản phụ.

Nhìn: bụng hình trứng trong ngôi dọc, bụng bè ngang trong ngôi vai.

b) Sờ nắn

- Tư thế thai phụ: nằm ngửa, 2 chân chống để cơ bụng chùng, dễ khám

- Người khám: ngồi bên trái hoặc bên phải sản phụ, dùng 2 tay khám, nắn áp sát thành bụng Nắn cực dưới, cực trên sau đó nắn 2 bên

- Nắn cực dưới:

+ Khối tròn, cứng, di động dễ: cực đầu

+ Khối mềm, không tròn, di động ít hơn: cực mông

+ Tiểu khung rỗng (không nắn thấy khối nào): có thể là ngôi vai

- Nắn cực trên: mục đích là tìm cực còn lại của thai, nếu cực dưới nắn được đầu thìcực trên là mông và ngược lại Mục đích nắn cực trên và dưới là để chẩn đoánngôi đầu, ngôi mông hay ngôi vai

+ Nắn được ít diện lưng và nhiều cực chi lổn nhổn: thai nằm ngửa, kiểu thế sau

- Nắn mỏm vai: mỏm vai tương xứng với bên lưng thai nhi, là một khối phía trên đầu thai nhi Nắn mỏm vai để tìm điểm nghe tim thai

c) Nghe tim thai

- Dùng ống nghe sản khoa, đặt đầu loa vào vị trí ổ tim thai, đầu kia áp vào tai Nghetim thai phải đếm cả phút, phân biệt với tiếng đập của động mạch chủ bụng và tiếng thổi của động mạch tử cung bằng cách vừa nghe vừa bắt mạch

7

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Vị trí nghe tim thai: ở mỏm vai, cùng bên với thế của thai nhi

+ Đối với ngôi chỏm, vị trí nghe tim thai ở dưới rốn: khi nghe cần quay đầu xuống dưới

+ Đối với ngôi mông, vị trí nghe tim thai ở trên rốn: khi nghe cần quay đầu lên trên.+ Vị trí nghe tim thai ở gần đường giữa thì kiểu thế trước và ngược lại

- Xác định đầu ối còn hay không, đầu ối phồng hay dẹt

- Xác định ngôi thai: ngôi đầu ở dưới thì sờ thấy một khối cứng, ngôi mông thì sờ được 1 khối mềm, ngôi vai thì sờ thấy mỏm vai

- Xác định mốc của ngôi thai

+ Xác định mốc của ngôi thai tương xứng với khung chậu của mẹ: ở bên phải hay trái, ở phía trước hay sau

+ Thường được xác định theo vị trí giờ

o Mốc của ngôi ở vị trí 10 – 11h hoặc 1 – 2h: kiểu thế trước

o Mốc của ngôi ở vị trí 3h hoặc 9h: kiểu thế ngang

o Mốc của ngôi ở vị trí 7 – 8h hoặc 4 – 5h: kiểu thế sau

- Dùng 2 bàn tay áp vào thành bụng 2 bên đầu

- Xác định bướu đỉnh và bướu trán Di động đầu sang 2 bên và lên xuống

Xác định xem còn có rãnh giữa đầu và xương vệ không

8

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Xác định vị trí ổ tim thai so với điểm giữa bờ trên khớp vệbằng cách nắn mỏm vai

và nghe tim thai

b) Thăm âm đạo:

Xem đầu di động sang 2 bên và lên xuống Sờ bướu đỉnh tim thai tìm dấu hiệu Farabeuf trong trường hợp ngôi đã lọt

Có 4 độ lọt

- Cao lỏng: nắn đầu di động sang 2 bên và lên xuống dễ dàng Nắn bướu chẩm và bướu trán ngang nhau, còn rãnh giữa đầu và xương vệ Vị trí ổ tim thai trên khớp

vệ 10cm Thăm âm đạo thấy đầu di động dễ dàng

- Chúc: đầu không di động sang 2 bên nhưng di động lên xuống được Bướu chẩm xuống thấp hơn bướu trán, không còn rãnh giữa đầu và xương vệ

Thăm âm đạo không di động sang 2 bên nhưng lên xuống được

- Chặt: đầu không di động sang 2 bên và lên xuống được Chỉ nắn được bướu trántrên khớp vệ Vị trí ổ tim thai trên khớp vệ 7cm Thăm âm đạo thấy đầu xuống sâutrong âm đạo, không đẩy lên xuống được

Câu 4 Trình bày cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước.

Trả lời

Ngôi chỏm là ngôi trong đó thai nhi nằm xuôi, trục của thai nhi song song với trục

tử cung, đầu ở dưới và cúi tốt Mốc của ngôi là xương chẩm (thóp sau) ở vị trí mào chậu lược bên trái

Ngôi chỏm chiếm 95% tổng số các cuộc đẻ Kiểu thế chẩm chậu trái trước là kiểu thế thường gặp nhất trong các cuộc đẻ tự nhiên

Đối với các ngôi thai, cơ chế đẻ đều phải qua 3 giai đoạn: đẻ đầu, đẻ vai và đẻ mông Đẻ đầu là phần khó nhất, vì đầu là phần to và cứng hơn cả, ít có khả năng thu nhỏ đường kính lại so với vai và mông thai nhi

9

Khi thai nhi đi từ buồng tử cung ra ngoài, sẽ chịu tác động của khung xương chậu.Trong đó, khung xương chậu lớn chỉ có tác dụng hướng cho thai nhị lọt vào tiểu khung Khung xương chậu bé có tầm quan trọng lớn trong cơ chế đẻ, vì tất cả các phần của thai nhi đều phải qua các phần của khung xương chậu bé, đó là eo trên, lòng tiểu khung và eo dưới của khung chậu.

Trong cơ chế đẻ, đầu, vai và mông thai nhi đều phải trải qua 4 thì: lọt, xuống,quay và sổ Trên lâm sàng khó phân biệt 4 thì riêng biệt, người ta thường thấy lọtđồng thời với xuống, quay đồng thời với sổ:

- Lọt: khi đường kính lớn của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên

- Xuống: khi đường kính lớn của ngôi đi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới

- Quay: điểm mốc của ngôi sẽ quay ra khớp mu (đa số) hoặc quay ra xương cùng

- Sổ: ngôi thai ra khỏi mặt phẳng eo dưới

+ Lựa theo đường kính lớn nhất của eo trên: dưới tác dụng của cơn co tử cung, đầuxuống thấp hơn, cúi hơn đồng thời quay để cho xương chẩm đến gần gai chậulược, nghĩa là đầu trước của đường kính chéo trái

- Lọt chính thức: đường kính hạ chẩm – thóp trước và 2 bướu đỉnh qua diện eo trên+ Khi đã lọt, lâm sàng khám có thể thấy

o 2 bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo

o Dấu hiệu Farabeuf: 2 ngón tay đưa vào âm đạo sát bờ dưới khớp mu, không đi tới được mặt trước xương cùng

o Dấu hiệu Pizbacsek: ấn ngón tay cái vào môi lớn đã chạm đầu thai nhi

o Các dấu hiệu này chỉ đúng khi không có bướu huyết thanh

+ Có 2 kiểu lọt

o Lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng xuống song song

o Lọt không đối xứng: một bướu đỉnh xuống trước, 1 bướu đỉnh xuống sau

 Lọt không đối xứng kiểu trước: bướu đỉnh trước lọt qua mặt sau xương vệ rồi bướu đỉnh sau lọt theo sau

 Lọt không đối xứng kiểu sau: bướu đỉnh sau lọt hố cùng – chậu trước rồi bướu đỉnh trước lọt theo sau

+ Động tác nhô tiến nghĩa là mỏm nhô tiến ra phía trước làm cho hố cùng – chậu rộng ra nên bướu đỉnh sau lọt được dễ dàng Trường hợp xương cùng phẳng sẽ cản trở bướu đỉnh sau không lọt được

b) Thì xuống

- Là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới, nghĩa là đường kính lớn nhất của ngôi đi từ diện song song thứ nhất đến mặt phẳng song song thứ 2 của Hodge

- Khi xuống thấp, đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn, nghĩa là mặt phẳng thứ 4 của Hodge và làm tầng sinh môn phồng to

- Thường ngôi lọt theo đường kính nào sẽ xuống theo đường kính đó trong lòng tiểu khung

- Trên thực tế, ngôi thai xuống là 1 quá trình từ từ, xảy ra song song với sự xóa mở

cổ tử cung và cùng với hiện tượng lọt Vì thế, trong lâm sàng sẽ thấy nhiều khi 2 quá trình lọt và xuống trùng nhau và không phân biệt được quá trình nào xảy ra trước

c) Thì quay

- Sau khi lọt và xuống theo đường kính chéo trái của eo trên và lòng tiểu khung, đầu sẽ phải quay Trước khi sổ, đầu cúi và quay là kết quả của những cơn co tử cung và thành bụng đẩy ngôi xuống, mặt khác phản ứng của ngôi làm cho ngôi đãcúi rồi phải cúi hơn và quay theo kẽ hở giữa 2 cơ nâng hậu môn

- Với kiểu thế trước, đầu sẽ quay 45 độ từ trái sang phải để cho chẩm ở dưới khớp

vệ, đường kính hạ chẩm – thóp trước trùng với đường kính hữu dụng trước – saucủa eo dưới

- Đôi khi đầu xuống và quay cùng lúc, trong khi xuống thì quay và như vậy khi xuống tới hoành chậu thì hiện tượng quay cũng vừa thực hiện xong

d) Thì sổ

Sau khi quay xong, đầu thai nhi vẫn cúi và thân thai nhi ưỡn ngửa hết mức, cột sống cong hẳn ra phía trước Thì sổ có 2 hiện tượng: chuẩn bị sổ và sổ chính thức

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Chuẩn bị sổ

+ Đầu thai nhi tiếp tục cúi hơn nữa do áp lực của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, cùng với sức cản của đáy chậu

+ Đầu cúi để cho chỏm, một phần xương đỉnh thoát ra khỏi diện eo dưới

+ Khi bờ dưới xương chẩm tì vào vào bờ dưới khớp vệ thì đầu không cúi nữa và chuyển sang sổ chính thức

+ Khi cằm thoát ra khỏi âm hộ là hết giai đoạn đẻ đầu

+ Sau khi sổ xong, đầu thai nhi quay 45 độ từ phải sang trái để trở lại vị trí cũ, chẩm

+ Chọn đường kính lớn nhất của eo trên: vì chẩm lọt theo đường kính chéo trái của

eo trên, nên 2 vai sẽ lựa theo đường kính chéo phải, mỏm vai trước (mỏm vai phải) sẽ gần gai chậu lược phải

- Lọt chính thức

+ Đường kính lưỡng mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo phải.+ Có 2 kiểu lọt

o Lọt đối xứng: hai vai cùng song song qua diện eo trên

o Lọt không đối xứng: từng vai qua diện eo trên, trường hợp này hay gặp

b) Thì xuống: vai trên từ mặt phẳng eo trên xuống mặt phẳng eo dưới theo đường

kính chéo phải

c) Thì quay

12

- Vai bắt đầu quay khi chạm vào hoành chậu Vai chỉ quay 45 độ để đường kính lưỡng mỏm vai trùng với đường kính trước – sau của eo dưới.

- Như vậy khi vai quay thì đầu sẽ quay tiếp 45 độ nữa, tổng cộng là 90 độ nên khi vai quay xong, đầu sẽ nằm ngang

d) Thì sổ

- Dưới áp lực của cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ, vai trước sổ ra trước

- Vai trước sổ đến bờ dưới cơ delta thì dừng lại và cố định ở đó

- Do độ cong của ống đẻ, sự thay đổi của đáy chậu và âm hộ, áp lực cơn co tử cung

và thành bụng sẽ đẩy vai sau sổ, mỏm vai trước quay quanh bờ dưới khớp vệ với điểm tì là bờ dưới cơ delta

- Sau khi vai sau sổ xong, vai trước sổ tiếp theo

3 Đẻ mông

- Cơ chế đẻ mông giống hệt cơ chế đẻ vai, vì đường kính lớn của mông là đường kính lưỡng ụ đùi song song với đường kính lưỡng mỏm vai nên các thì lọt, xuống,quay, sổ giống nhau

- Trên thực tế đẻ mông thường xảy ra rất nhanh và dễ dàng

Câu 6 Nôn nặng do thai nghén: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán, xử trí.

Trả lời

1 Định nghĩa

- Sau khi tắt kinh, thai phụ thường có tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn ọe, báo cho người phụ nữ biết là mình có thai Nếu dấu hiệu nghén tăng lên có ảnh hưởng tới sinh hoạt của thai phụ được gọi là chứng nôn nhẹ Nếu tình trạng nôn nặng hơn cóảnh hưởng tới sức khỏe và tính mạng thai phụ được gọi là bệnh nôn nặng Tất cả các hiện tượng trên sẽ tự mất đi vào cuối tháng thứ 3 của thai kì dù có hay không điều trị gì

- Trước đây bệnh nôn nặng có tỷ lệ tử vong thai phụ cao vì chưa có thuốc chốngnôn có hiệu quả và chưa biết cách phá thai để điều trị Bệnh này ở nước ta rất ítgặp và chúng ta đã có kinh nghiệm điều trị tốt

- Nguyên nhân sinh bệnh hiện nay chưa rõ, nhưng có một số giả thuyết

+ Do trứng: chửa trứng, sinh đôi, đa thai làm nồng độ hCG cao

+ Dị ứng: thai là một protein lạ với cơ thể mẹ có thể gây dị ứng

+ Thuyết tiêu hóa: thai phụ có tổn thương cũ ở đường tiêu hóa khi có thai dễ gây phản xạ buồn nôn và nôn

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai

Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

2 Triệu chứng bệnh nôn nặng

Chia làm 3 giai đoạn nhưng thực tế không có ranh giới rõ ràng về thời gian cũng như sự biểu hiện triệu chứng

a) Giai đoạn nôn và gầy mòn

- Giai đoạn này có thể tiến triển từ 4 – 6 tuần

- Nôn vào buổi sáng, liên quan đến bữa ăn về sau nôn suốt ngày có khi đang ngủ cũng thức dậy để nôn

- Chất nôn: mới đề nôn ra thức ăn, nôn ra nước có mùi chua của dịch vị, rồi nôn ra mật xanh mật vàng

- Nôn càng nhiều, vùng thượng vị càng đau do dạ dày bị co bóp, co thắt

- Nôn ngày càng nhiều bệnh nhên không ăn uống được, cơ thể gày mòn, vẻ mặt hốchác, mất nước, lượng nước tiểu ngày càng ít

- Dẫn đến rối loạn điện giải, rối loạn nhiễm toan máu

- Thực tế hiện nay hay gặp bệnh nôn nặng ở giai đoạn này vì mạng lưới y tế được

mở rộng, bệnh nhân đế khám và điều trị sớm

b) Giai đoạn mạch nhanh và rối loạn chuyển hóa

- Thời gian tiến triển khoảng 2 – 3 tuần

- Nôn ngày càng nhiều gần như liên tục

- Chất nôn ít, còn gọi là nôn khan

- Thể trạng bệnh nhân gày mòn, mất nước (mắt lõm, má hõm, miệng và lưỡi khô,

da nhăn nheo, bụng lõm lòng thuyền), mạch nhanh nhỏ 100 – 120 lần/phút, nhiễmtoan (hơi thở mùi chua, mùi aceton)

- Tinh thần lo lắng, sợ sệt, bi quan, lo lắng cho con, lo lắng cho tính mạng của mình, cho hạnh phúc gia đình

- Xét nghiệm

+ Số lượng hồng cầu và hematocrit tăng vì mất nước

+ Dự trữ kiềm giảm, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa và rối loạn điện giải ngày càng rõ Ure máu tăng nhưng không có dấu hiệu viêm thận

c) Giai đoạn biến cố thần kinh

- Đây là hậu quả của quá trình mất nước, rối loạn điện giải, rối loạn kiềm toan, rối loạn chuyển hóa và suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh nhân có thể tử vong trong tình trạng suy kiệt

- Nôn khan hầu như không còn

- Tinh thần: tuyệt vọng, đôi khi hốt hoảng, mê sảng, có khi hôn mê rồi co giật

- Nhịp thở nhanh nông khoảng 40 – 50 lần/phút, hơi thở hăng có mùi aceton.

a) Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm: định lượng hCG nước

tiểu, siêu âm xác định thai nghén bình thường hay không bình thường

b) Chẩn đoán phân biệt

- Dấu hiệu nôn cần phân biệt với chửa trứng, có thai kèm theo viêm ruột thừa, tắc ruột, lồng ruột, viêm màng não

- Dấu hiệu mạch nhanh cần phân biệt với có thai kèm theo bệnh tim, basedow, bệnhnhiễm trùng, nhiễm độc

- Với dấu hiệu hôn mê cần phân biệt với thai phụ bị hôn mê do gan, do đái tháo đường

4 Điều trị

a) Điều dưỡng

- Làm công tác ổn định tinh thần, tư tưởng cho bệnh nhân yên tâm tin tưởng vào khả năng điều trị

- Tập cho bệnh nhân ăn trong hoàn cảnh đang bị nôn

+ 2 ngày đầu cho ăn bằng đường tĩnh mạch, chống mất nước và điện giải

+ Hai ngày tiếp theo cho ăn bằng ngậm liên tục những viên sữa đá nếu đáp ứng.+ Hai ngày tiếp theo nữa cho bệnh nhân uống từng ngụm sữa lạnh, sữa lạnh đặc dần

để nâng cao giá trị dinh dưỡng nếu đáp ứng

+ Hai ngày tiếp theo nữa có thể cho bệnh nhân ăn súp lạnh

+ Trong quá trình luyện cho bệnh nhân ăn nếu ngày tiếp theo bệnh nhân không chịu được cách ăn mới, ta lại cho bệnh nhân ăn như ngày hôm trước, rồi tập cho bệnh nhân ăn như bình thường

- Nên cách li bệnh nhân ra khỏi những người thân có khảnăng gây cho bệnh của bệnh nhân trầm trọng thêm: như mẹ chồng nếu 2 người không hợp nhau

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Theo dõi và đánh giá: sự thay đổi triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm so với trước

để đánh giá sự tiến triển của bệnh nôn nặng để có thể điều chỉnh biện pháp xử trí cho thích hợp

b) Thuốc điều trị triệu chứng

- Chống mất nước, dinh dưỡng, rối loạn điện giải, rối loạn kiềm toan: Truyền tĩnh mạch các loại dịch như:

+ Natri clorua 0,9%, glucose 5% và 10%

+ Dung dịch moriamin S-2, dung dịch aminoplasma 5%, 10%, 15%

+ Dung dịch natri bicarbonat

- Chống nôn:

+ Primperan 10mg uống 3 – 4 viên/ngày, uống 1 viên trước khi ăn 30p

+ Motilium-M 10mg uống 3 – 4 viên/ngày, uống 1 viên trước khi ăn 30p

+ Thuốc giảm tiết dịch: atropin, belladon,

- Thuốc chống dị ứng kháng histamin: pipolphen, allerlene,

- Thuốc vi lượng: calci, vitamin B6, magie B6

- An thần: rotunda

c) Sản khoa

- Nếu điều trị triệu chứng không có kết quả nên nạo phá thai để bảo vệ tính mạng sản phụ

- Chất nạo nên được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh học

Câu 7: Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía thai nhi và phần phụ của thai

Trả lời:

Các yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ là các yếu tố được phát hiện qua sự đánh giá của người thầy thuốc sau khi đã thăm khám một sản phụ để dự đoán cuộc đẻ sắp tới diễn ra bình thường hay khó khăn, có phải can thiệp không và can thiệp bằng cách nào là tối ưu để đảm bảo an toàn cho mẹ và con, phòng ngừa tai biến có thể xảy ra

Cuộc đẻ bình thường

- Sản phụ đẻ tự nhiên theo đường dưới sau 1 cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường

- Trong chuyển dạ cũng như khi đẻ không phải can thiệp bất cứ thuốc men gì hoặc thủ thuật, phẫu thuật nào (trừ cắt khâu tầng sinh môn và cặp cắt rốn)

16

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Không có tai biến nào cho mẹ và con trong suốt thời kì hậu sản

1 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía thai:

a) Các yếu tố có sẵn từ trước khi chuyển dạ: Các yếu tố tiên lượng xấu:

- Đa thai: sinh đôi, sinh ba…

- Thai to:

+ Thai to bình thường (>4000g);

+ Thai to bệnh lý: thai to toàn bộ (mẹ bị đái tháo đường), thai to từng phần (não úng thủy, bụng cóc)

- Thai non tháng (<37 tuần); thai già tháng (> 42 tuần)

- Tình trạng thai: thai suy dinh dưỡng, suy thai mạn tính

- Thai dị dạng: hội chứng Down, quái thai, thai dính nhau

- Ngôi thai bất thường:

+ Ngôi chỏm là ngôi thuận lợi nhất tuy nhiên cũng có thể gặp đẻ khó trong trường hợp kiểu thế sau, ngôi chỏm cúi kém

+ Ngôi mặt : so với ngôi chỏm tiên lượng không tốt bằng Ngôi mặt kiểu thế trước dễ

đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau

+ Ngôi trán : mổ láy thai

+ Ngôi thóp trước : mổ lấy thai

+ Ngôi ngang: không có cơ chế đẻ phải mổ lấy thai

- Các bệnh lí bẩm sinh khác của thai: bệnh chuyển hóa, bất đồng nhóm máu

b) Các yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ

+ Theo dõi tim thai nhằm đánh giá tình trạng chung của thai nhi để quyết định cách

xử trí: suy thai phải xử lí ngay, thai chết không cấp cứu nữa

- Độ lọt của ngôi thai:

17

+ Tiên lượng tốt: ngôi thai tiến triển cùng với sự tiến triển của cuộc chuyển dạ

+ Tiên lượng xấu khi:

o Đầu chờm vệ(Dấu hiệu vastin)

o Ngôi thai không tiến triển hoặc tiến triển đến một mức độ nào đó thì dừng lạingừng tiến triển (đầu không lọt) dù cơn co tử cung tốt, thậm chí tăng co

o Độ lọt bị ngừng trệ nếu: cơn co chưa đủ mạnh, không đều, ối vỡ sớm, CTC không

mở, ngôi thế không thuận lợi do đầu cúi không tốt, các yếu tố kín đáo như dây rau ngắn, rau quấn cổ, rau bám thấp

- Tai biến sa chi: Thử đẩy lên nếu kèm yếu tố đẻ khó khác cần mổ lấy thai

2 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía phần phụ của thai

a) Rau :

- Có bánh rau phụ, vôi hóa nhiều

- Rau tiền đạo : tiên lượng phụ thuộc vào

+ mức độ chảy máu : nếu chảy máu nhiều, có hiện tượng suy thai và đe dọa tính mạng người mẹ cần xử trí ngay

+ phân loại rau tiền đạo :

o RTĐ trung tâm, bán trung tâm : mổ

o RTĐ bám mép, bám bên : bấm ối để cầm máu Tiên lượng đẻ đường dưới đượcnếu sau bấm ối cầm máu nhưng vẫn phải kiểm tra các yếu tố đẻ khó khác

- Rau bong non :

+ phải chú ý chống rối loạn đông máu cho mẹ

+ khi có dấu hiệu choáng, trương lực cơ TC tăng, TC có xu hướng co cứng liên tục cần xử trí cứu mẹ là chính : hồi sức chống choáng, chống rối loạn đông máu, mổ lấy thai, cắt TC Nếu bảo tồn thì phải thật cần thiết và đủ điều kiện

- Dây rau : dây rau quá dài, quá ngắn, quấn cổ, quấn thân

- Sa dây rau : là cấp cứu đối với thai nếu thai còn sống, dây rau còn đập thì phải mổlấy thai

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai

Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

b) Ối

- Đa ối cấp, đa ối mạn : thường kèm theo dị dạng thai TC căng giãn quá mức gây hay chuyển dạ đẻ non

- Thiểu ối : làm tăng nguy cơ suy thai

- ối vỡ non, ối vỡ sớm làm ngôi thai bình chỉnh không tốt, dễ nhiễm khuẩn, sa dây rau

Câu 8: Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía mẹ

Trả lời

Các yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ là các yếu tố được phát hiện qua sự đánh giá của người thầy thuốc sau khi đã thăm khám một sản phụ để dự đoán cuộc đẻ sắp tới diễn ra bình thường hay khó khăn, có phải can thiệp không và can thiệp bằng cách nào là tối ưu để đảm bảo an toàn cho mẹ và con, phòng ngừa tai biến có thể xảy ra

Cuộc đẻ bình thường

- Sản phụ đẻ tự nhiên theo đường dưới sau 1 cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường

- Trong chuyển dạ cũng như khi đẻ không phải can thiệp bất cứ thuốc men gì hoặc thủ thuật, phẫu thuật nào (trừ cắt khâu tầng sinh môn và cặp cắt rốn)

- Không có tai biến nào cho mẹ và con trong suốt thời kì hậu sản

1 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ về phía mẹ

a) Các yếu tố có sẵn từ trước: Yếu tố tiên lượng xấu:

- Tuổi: với con so: quá trẻ ( <18 tuổi) hoặc lớn tuổi (> 35 tuổi), với con rạ tuổi >40

- Chiều cao: Lùn thấp ( <1m45), cân nặng mẹ thấp

- Các yếu tố di truyền của người mẹ hay người bố, hoàn cảnh nghèo nàn, thất học, lạc hậu về nhận thức…

- Các dị tật bẩm sinh hoặc di chứng khi còn bé:

+ Dị dạng sinh dục: tử cung nhi tính, vách ngăn âm đạo, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn

+ Khung xương chậu bất thường: khung xương chậu hẹp, lệch do còi xương, lao, chấn thương, di chứng bại liệt…

- Tiền sử sản khoa:

+ Đẻ nhiều lần ( 4 lần trở lên)

+ Đẻ quá dày ( khoảng cách giữa 2 lần đẻ < 3 năm)

+ Tiền sử sản khoa nặng nề về thai nghén và sinh đẻ: điều trị vô sinh, sẩy thai liên tiếp, thai chết lưu, con chết ngạt, đẻ phải can thiệp ( giác hút, foocxep, mổ đẻ ),

đã có lần bị băng huyết nặng khi đẻ

- Bệnh lý của mẹ có trước lúc mang thai:

+ Các bệnh nội khoa: bệnh tim mạch ( suy tim, cao huyết áp ) bệnh phổi ( hen, lao), bệnh gan ( viêm gan VR ), bệnh thận ( suy thận), bệnh nội tiết ( đái tháo đường ),bệnh hệ thống ( SLE), bệnh lý máu ( thiếu máu, xuất huyết giảm tiểu cầu ), bệnh thần kinh- tâm thần

+ Các bệnh phụ khoa: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, rò tiết niệu- sinh dục, sa sinh dục, hoặc âm họ, âm đạo, tầng sinh môn xơ hóa…

- Bệnh lý cấp và mạn tính mắc phải trong lần mang thai này và các bệnh do thai nghén mà có: viêm ruột thừa và thai nghén, xoắn ruột, sốt, tiền sản giật, sản giật,

…

b) Các yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ:

- Toàn thân của mẹ: các yếu tố ảnh hưởng xấu đến quá trình chuyển dạ

+ Các cơn đau do co bóp tử cung khiến bà mẹ lo lắng, sợ hãi, kêu la

+ Cuộc chuyển dạ kéo dài làm sản phụ mệt mỏi, đói lả, kiệt sức vì không ăn được+ Những thay đổi về mạch, huyết áp, nhiệt độ do nguyên nhân tâm lý sợ hãi hay do bội nhiễm

- Diễn biến của cơn co tử cung

+ Cơn co tử cung bình thường: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ Bìnhthường xuất phát từ một điểm hay gặp từ sừng phải tử cung lan ra theo quy luật 3 giáng: từ trên xuống, cường độ giảm dần, thời gian co giảm dần Cơn co ban đầu yếu, ngắn, thưa càng về sau càng mạnh, dài, mau

+ Các yếu tố tiên lượng xấu: các rối loạn cơn co tử cung

o Rối loạn tăng co bóp:

 Tăng cường độ ( cơn co mạnh)

 Tăng tần số ( cơn co mau)

 Tăng cả cường độ và tần số

→ nguy cơ dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung, suy thai

o Tăng trương lực cơ bản

 Do co thắt ( trong hộ chứng rau bong non)

 Do căng dãn ( trong đa ối, sinh đôi)

 Do co bóp tăng kéo dài ( lạm dung oxytocin….)

o Rối loạn giảm co bóp

 Giảm cường độ ( cơn co yếu)

 Giảm tần số ( cơn co thưa)

 Giảm cả cường độ và tần số

→ nguy cơ nhiễm trùng, suy thai, chuyển dạ kéo dài…

o Nguyên nhân của rối loạn cơn co tử cung thường là do nguyên nhân thực thể, thường do thai bị cản trở, không tiến triển thuận lợi…gây đẻ khó cơ học cần thăm khám kĩ tìm nguyên nhân hoặc do rối loạn cơ năng gây đẻ khó động lực có thể dùng thuốc để điều trị nếu không có kết quả phải mổ lấy thai

- Xóa mở cổ tử cung:

+ Sự xóa mở cổ tử cung bình thường: trong quá trình chuyển dạ, cổ tử cung sẽ xóa

mở dần từ 1cm đến 10cm Yếu tố thuận lợi về tiên lượng là:

o Vị trí cổ tử cung ở chính giữa tiểu khung, mật độ mềm, xóa hết thì mỏng, ôm lấy đầu ối hoặc ngôi thai

o Tốc độ mở: ở người con so từ 1cm đến 3cm trung bình 8h, từ 3cm đến 10cm trungbình 7 giờ

+ Các yếu tố tiên lượng xấu:

o Cổ tử cung dày, cứng, phù nề, lỗ trong co thắt ( đặc biệt ở những thai phụ có tiền

sử điều trị đốt nhiệt, đốt điện, đốt hóa chất, khoét chóp, cắt đoạn cổ tử cung…)

o Khi theo dõi tiến triển cổ tử cung mở chậm hoặc không mở thêm sau mỗi lần thămkhám

Câu 12: Cơn co tử cung trong chuyển dạ: Đặc điểm, tác dụng, cách phát hiện cơn co bất thường, hướng xử trí.

Trả lời

Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc chuyển dạ Mọi rối loạn của cơn co tử cung đề gây khó khăn thậm chí là đình trệ cuộc chuyển dạ, mà kết quả là phải phẫuthuật để lấy thai ra

1 Đặc điểm cơn co tử cung trong chuyển dạ

- Xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ Thường xuất phát từ một điểm nằm

ở một trong 2 sừng của tử cung thường là sừng phải tử cung

- Cơn co tử cung có tính chất chu kì và đều đặn sau một thời gian co bóp là một khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào 1 chu kì co cơ khác Tần số cơn co tử cung mau dần lên trong quá trình chuyển dạ, lúc mới chuyển dạ 15-20p có 1 cơn, khi cổ tử cung mở hết khoảng 2-3p có 1 cơn

- Cơn co tử cung dài dần ra Lúc mới bắt đầu chuyển dạ chỉ dài 15-20s, đạt 30-40s ởcuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung

- Cường độ cơn co tăng dần, lúc bắt mới chuyển dạ từ 30-35mmHg (120UM), tăng đến 50-55mmHg ở cuối giai đoạn mở CTC và 60-70mmHg (250 UM) ở gđ sổ thai.Nằm nghiêng trái không làm thay đổi trương lực cơ bản của cơ tử cung

- Cơn co tử cung gây đau: ngưỡng gây đau phụ thuộc từng sản phụ, thường khi áp lực cơn co đạt tới 25-30mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau

- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuốngdưới cao nhất ở đáy, đến lỗ ngoài CTC thì bằng 0 Thời gian co bóp của cơ tử cunggiảm dần từ trên xuống dưới sự lan truyền cơn co tử cung theo hướng từ trên xuống dưới(xuất hiện ở 1 trong 2 sừng TC thường là sừng phải lan tỏa ra đáy đến thân, đoạn dưới và cổ TC)

2 Tác dụng cơn co tử cung trong chuyển dạ

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ

a) Thay đổi về phía mẹ

- Xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới

+ Xóa: lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra, lỗ ngoài chưa thay đổi

+ Mở: lỗ ngoài cổ tử cung rộng dần ra, mở hết là 10cm

+ Thành lập đoạn dưới do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra (từ 0,5 – 1cm trở thành 10cm)

- Thay đổi ở đáy chậu: dưới áp lực của cơn co, ngôi thai xuống dần trong tiểu khunglàm tầng sinh môn trước phồng to lên, tầng sinh môn sau giãn dài ra, lỗ hậu môn

mở rộng xóa hết nếp nhăn Âm môn mở rộng thay đổi hướng dần nằm ngang

b) Thay đổi về phía thai

- Cơn co tử cung đẩy thai từ buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ

- Thai nhi có hiện tượng uốn khuôn: chồng khớp sọ, bướu huyết thanh

c) Thay đổi về phần phụ của thai

- Thành lập đầu ối, vỡ ối Đầu ối giúp cổ tử cung xóa mở, bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn, ngăn nhiễm khuẩn ngược dòng

- Rau bong và sổ rau

3 Cách phát hiện cơn co tử cung

a) Dựa vào cảm giác đau của người mẹ:

- chỉ khi cường độ cơn co tử cung đạt mức ≥ 25mmHg sản phụ mới có cảm giácđau Một số trường hợp sản phụ có rất ít hoặc không có cảm giác đau trong quátrình chuyển dạ

b) Khám lâm sàng:

- người thầy thuốc đặt tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co vàkhoảng cách giữa 2 cơn co Phương pháp này chỉ phát hiện được các cơn co tửcung khi nó đạt cường độ trên 20mmHg

- Tuy nhiên nó không chính xác, phụ thuộc vào chủ quan của người đo và không đánh giá được chính xác cường độ cơn co tử cung

c) Monitoring sản khoa với đầu dò ghi ngoài:

- đánh giá được về tần số, thời gian co bóp, liên quan giữa cơn co tử cung và tần sốtim thai, còn cường độ cơn co không chính xác, phụ thuộc vào thành bụng sản phụ

d) Monitoring sản khoa với đầu dò ghi trong:

- Phương pháp ghi trong: đặt 1 catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối

Phương pháp này đo được chính xác áp lực trong buồng ối, trương lực cơ

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đứcbản của tử cung, tần số và cường độ cơn co tử cung nhưng cũng không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung từng phần

- Phương pháp đặt các vi bóng vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của tử cung (sừng tử cung, đáy, thân, đoạn dưới tử cung…) qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co, thay đổi áp lực cơn co và sự lan truyền của nó

4 Hướng xử trí

a) Cơn co tử cung tăng

- Liệu pháp tâm lý: động viên, an ủi, hướng dẫn giúp sản phụ bình tĩnh, an tâm

- Tìm ngay các nguyên nhân cơ giới: bất tường xứng thai nhi- khung chậu, thai to,u tiền đạo…Thông tiểu, thụt phân vì khi bàng quang, trực tràng căng cũng giống nhưtình trạng u tiền đạo cản trở ngôi thai lọt gây tăng co

- Ngừng ngay lập tức thuốc tăng co TC nếu đang sử dụng Tùy trường hợp mà sử dụng thuốc giảm co phù hợp: papaverin, spasmaverin,…

- Chống suy thai: cho sản phụ nằm nghiêng trái tránh hiệu ứng Poiseiro, thở oxy quasonde mũi, truyền glucose với vitamin C nếu cần

- Nếu điều trị nội khoa tích cực không hiệu quả: chỉ định mổ lấy thai hoặc forceps nếu đủ điều kiện

b) Tăng trương lực cơ bản tử cung

- Giảm đau an thần bằng liệu pháp tâm lý và thuốc an thần như seduxen, dolargan

- Điều trị theo nguyên nhân: bấm ối sớm trong trường hợp rau bong non, đa ối, đa thai

- Sử dụng thuốc giảm co bóp tử cung làm giảm trương lực tử cung : papaverin, spasmaverin

- Trường hợp thai to hoặc điều trị nội khoa thất bai: mổ lấy thai

c) Co bóp tử cung giảm:

- Loại trừ chuyển dạ giả Nếu chuyển dạ giả thì cho ra viện và khám theo hẹn

- Xử trí theo nguyên nhân

+ Do tử cung căng quá mức trong trường hợp đa ối đa thai: bấm ối

+ Thai to, ối vỡ sớm, chuyển dạ lâu ngôi không lọt: mổ lấy thai ngay

25

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức+ Những sản phụ có bệnh lý nặng ảnh hưởng đến toàn thân: kết hợp điều trị bệnh toàn thân và cân nhắc mổ lấy thai hay đẻ chỉ huy.

+ ối vỡ non, ối vỡ sớm: đánh giá chỉ số bishop, nếu <6 điểm đặt Cytotec gây chín mùi cổ tử cung Chỉ khi chỉ số bishop >6 thì đẻ chỉ huy mới có cơ hội thành công+ Tất cả các trường hợp ối vỡ >6h: dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn

Câu 9 Sơ sinh đủ tháng: đặc điểm và cách chăm sóc sơ sinh đủ tháng.

Trả lời

Thời kỳ sơ sinh bắt đầu từ lúc cắt rốn đến hết 4 tuần lễ sau đẻ Đây là thời kì chuyển tiếp cuộc sống của thai trong tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào người mẹ sang cuộc sống “tự lập” bên ngoài tử cung của trẻ

1 Định nghĩa

- Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ có tuổi thai đã phát triển trong tử cung 9 tháng 10 ngày hoặc 37 – 42 tuần, hoặc 278 ± 15 ngày tính từ ngày đầu của kì kinh cuối

- Giai đoạn sơ sinh tính từ khi cắt rốn đến hết 28 ngày, gồm 2 giai đoạn:

+ Sơ sinh sớm (từ 0 – 6 ngày tuổi): bệnh lí của trẻ thời kì này thường liên quan đến người mẹ và cuộc đẻ, do các cơ quan nội tạng chưa trưởng thành, do rối loạn chuyển hóa hoặc dị tật

+ Sơ sinh muộn (từ 7 – 28 ngày tuổi): bệnh lí thời kì này thường do chăm sóc nuôi dưỡng chưa tốt, nhiễm khuẩn chéo và môi trường

2 Đặc điểm hình thái sơ sinh đủ tháng

- Cân nặng ≥ 2500g (theo WHO)

- Chiều dài ≥ 45cm (theo WHO)

- Vòng đầu 32 – 34cm, lớn hơn vòng ngực 1 – 2cm

- Da hồng mềm mại, ít lông tơ, lớp mỡ dưới da đã phát triển đầy đủ, có cục mỡ Bichard

- Tóc mềm, dài ≥ 2cm, móng chi dài trùm các ngón

- Vòng sắc tố vú khoảng 10mm, núm vú nổi lên khoảng 2mm

26

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Trẻ nằm các chi ở tư thế gấp

- Trẻ khóc to, vận động các chi tốt, các phản xạ nguyên thủy như phản xạ bú (nuốt),Moro, Robinson, bước đi tự động dương tính

- Cơ quan sinh dục ngoài đã đầy đủ:

+ Trẻ trai: tinh hoàn nằm trong hạ nang

+ Trẻ gái: môi lớn đã phát triển, che kín môi bé và âm vật

3 Đặc điểm sinh lí của một số cơ quan

a) Hô hấp

- Động tác hô hấp đầu tiên là hít vào sau khi có tiếng khóc Trong vòng 1 – 2h đầu,trẻ thở ra hít vào không đều, thỉnh thoảng có cơ ngừng thở ngắn 3 – 5s Tiếp theotrẻ thở đều, chủ yếu là thở bụng, tần số 40 – 45 lần/phút

b) Tuần hoàn

- Nhịp tim thường phụ thuộc vào nhịp thở nên những giờ đầu sau đẻ thường nhanh

và dao động, sau đó ổn định và đều Tần số tim là 140 – 160 lần/phút sau sinh,

140 lần/phút vào ngày thứ 10, hết thời kì sơ sinh là 100 – 120 lần/phút

- Diện tim thường to, tỷ lệ tim ngực 0,55

- Huyết áp động mạch lúc mới sinh trung bình là 85/45mmHg

c) Máu

- Khối lượng máu trung bình khoảng 1/11 – 1/10 trọng lượng cơ thể Số lượng hồngcầu: 5.000.000 – 5.500.000/mm3 Huyết sắc tố (Hb) 170 – 190g/dl Dung tích hồng cầu (Hct) 50 – 60% Các trị số trên thay đổi và giảm dần từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10 sau sinh do hồng cầu bị phá hủy và đời sống hồng cầu ngắn

- Số lượng bạch cầu tăng và thay đổi hàng ngày từ 10.000 – 15.000/mm3 nhưng không phải nhiễm trùng

d) Tiêu hóa

- Trẻ có thể bắt đầu tiêu hóa ngay sau sinh, phản xạ bú và nuốt đã có đầy đủ Trẻ bú

mẹ hỗ trợ cho hoạt động tiêu hóa của ruột, bú sớm làm giảm sút cân sinh lí

- Đào thải phân su trong những giờ đầu sau sinh, trung bình 8 – 10h Phân su màu xanh đen, gồm chủ yếu là mucopolysaccharid, một ít chất mỡ và chất

27

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đứccặn bã của nước ối, tế bào thượng bì da bong vào nước ối Nếu phân su được thải

ra chậm sau 24h cần phải chú ý phát hiện dị tật đường ruột

e) Điều hòa thân nhiệt

- Trẻ rất nhạy cảm với nhiệt độ bên ngoài Lúc mới sinh, thân nhiệt trẻ gần giống thân nhiệt người mẹ (thậm chí còn cao hơn 0,3oC) nhưng sẽ giảm ngay do tác động môi trường và tiếp xúc với không khí xung quanh Trẻ dễ bị mất nhiệt, trungtâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, dễ bị hạ thân nhiệt

f) Thần kinh

- Đã có các phản xạ: bú, Moro, bước đi tự động

- Trẻ trong tình trạng hưng phấn dễ kích thích, đáp ứng lan tỏa Các trung tâm dưới

vỏ và tủy hoạt động mạnh chưa có sự kiểm soát của vỏ não nên khi trẻ thức, thường có hoạt động chân tay thể múa vờn

- Độ thấm thành mạch cao, nhất là vùng tiêu não ở trẻ đẻ non, do đó dễ xuất huyết não – màng não

h) Tỷ lệ cơ thể:

- Đầu to (1/4 chiều dài cơ thể), lưng thẳng (45% chiều dài cơ thể), các chi ngắn, chitrên dài bằng chi dưới (1/3 chiều dài cơ thể)

- Vị trí dây rốn ở thành bụng: nằm giữa mũi ức và bờ trên khớp mu

4 Chăm sóc sơ sinh ngay sau khi sinh

- Ngay sau khi sổ thai: để bé nằm ở tư thế đầu hơi thấp để dịch và nước ối chảy ra ngoài, hút nhớt ngay khi đầu thai vừa sổ trong trường hợp nước ối đổi màu

- Sau đó cắt rốn lần 1 (dài khoảng 15 – 20cm từ chân rốn trẻ), lau khô, ủ ấm

- Hút nhớt họng - mũi một cách nhẹ nhàng và vô trùng

- Làm rốn: cắt rốn lần 2 Sát trùng dây rốn và chân rốn bằng cồn 70o, buộc rốn bằng kẹp rốn hoặc chỉ lin cách chân rốn khoảng 4 – 5cm, sát trùng mặt

28

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đứccắt bằng cồn và để khô Kiểm tra rốn đủ 2 động mạch và tĩnh mạch rốn Sau đóbọc gạc và băng rốn lại (không băng quá chặt ảnh hưởng đến hô hấp của trẻ)

- Kiểm tra phát hiện các dị tật ở tay, chân, mặt, mũi Kiểm tra sự thông thoát của xoang mũi, thực quản, hậu môn

- Cân, đo chiều dài, vòng đầu, vòng ngực Sau đó mặc áo, quấn tã, đội mũ cho bé

- Sát trùng mắt: nhỏ mắt bằng dung dịch nitrat bạc 1%, erythromycin 0,5% hoặc cloramphenicol 0,2% hoặc nước muối sinh lí 0,9%

- Chống xuất huyết: dùng vitamin K1 tiêm bắp hoặc loại uống 4 giọt

- Cho bé nằm cạnh mẹ, khuyến khích cho bé bú mẹ ngay sau đẻ (càng sớm càng tốt, khoảng 30p – 1h sau đẻ) giúp sữa về sớm và tử cung mẹ co hồi tốt

- Chú ý ủ ấm tránh nhiễm lạnh, đặt trẻ ở tư thế đầu hơi thấp, nghiêng về 1 phía đề phòng trẻ hít phải dịch nôn trớ gây suy hô hấp và ngạt thứ phát

- Thường xuyên quan sát nhịp thở, nhịp tim, màu sắc da và phản xạ của bé

Phát hiện sớm các bất thường để xử trí kịp thời

5 Chăm sóc sơ sinh những ngày tiếp theo

a) Nguyên tắc cơ bản: Bảo đảm vệ sinh, vô khuẩn Giữ ấm Dinh dưỡng bằng sữa

mẹ

b) Quan sát và khám sơ sinh đủ tháng:

- Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim hàng ngày

- Khám xương đầu: Đo và khám thóp trước, thóp sau, quan sát độ lớn và vị trí bướuhuyết thanh, bướu huyết dưới màng xương

- Khám mặt: có dấu hiệu bất thường như vẻ mặt Down, khe hở môi vòm, vị trí vànhtai, lỗ tai, miệng lưỡi

- Khám cổ phát hiện tật vẹo

- Khám lồng ngực, vị trí tim, tiếng tim

- Khám bụng: kiểm tra hệ thống hình thái rốn, gan, lách, thoát vị bẹn

- Khám tứ chi và khớp háng: phát hiện những bất thường về chỉnh hình trong tuần

lễ đầu để xử trí sớm

+ Chi trên: kiểm tra ngón tay, bàn tay, có liệt đám rối cánh tay không

29

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức+ Chi dưới: kiểm tra sự vận động chi dưới, bàn chân vẹo và lệch trục, sai khớp háng bẩm sinh.

- Bộ phận sinh dục:

+ Trẻ trai kiểm tra tinh hoàn trong túi bìu, hiện tượng ứ nước màng tinh hoàn, hẹp bao quy đầu và lệch lỗ đái phải theo dõi nước tiểu và hẹn xử trí sau này

+ Trẻ gái: kiểm tra âm đạo có chất nhày trắng, âm vật, môi lớn, môi bé

- Các phản xạ nguyên thủy: trẻ sơ sinh đủ tháng, khỏe mạnh phải có các phản xạ tìm kiếm, cầm nắm (Robinson), Moro, duỗi – chéo, bước đi tự động

c) Chăm sóc rốn:

- Cuống rốn sẽ khô vào ngày 3 – 4 và rụng khoảng 7 – 10 ngày sau sinh

- Phải thay băng rốn hàng ngày với gạc vô trùng và sát khuẩn bằng cồn 70o

Không được để nước tiểu và phân của bé ngấm vào

d) Chăm sóc da và tắm:

- Sau đẻ không nên tắm ngay cho trẻ để giữ lại chất gây (bản chất là chất đạm mỡ

có tác dụng miễn dịch, chống rối loạn thân nhiệt, bảo vệ da nhưng cũng là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển) nên tắm bé sau 48h

- Tắm bằng nước ấm 35 – 37oC, trong phòng ấm, sử dụng xà phòng với độ xútthấp, thời gian tắm 7 – 10p với khăn bông mềm, thấm nước tránh gây xây sát datrẻ

- Dùng dầu xoa da trẻ đối với loại da khô hoặc trong thời kì bong da sinh lí

e) Dinh dưỡng:

- Sữa mẹ là thức ăn ưu tiên nhất cho trẻ, cần cho bú mẹ sớm và cho bú theo nhu cầucủa trẻ Với bà mẹ đủ sữa thì trẻ thường bú 7 – 8 lần/ngày, mỗi bữa bú khoảng 15 – 20 phút

- Trường hợp không có sữa mẹ, cho ăn sữa bột loại cho trẻ dưới 6 tháng tuổi, pha theo quy định của từng loại, số lượng phù hợp với ngày tuổi của trẻ

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

g) Phòng nuôi trẻ:Phòng sạch, thoáng, tránh gió lùa Luôn để trẻ nằm kề bên mẹ,

được ủ ấm trong lòng mẹ

h) Nhân viên chăm sóc: phải rửa tay trước khi chăm sóc trẻ, không có bệnh lây

Được huấn luyện nghiệp vụ

Câu 10 Đặc điểm sơ sinh non tháng và nhẹ cân.

Trả lời

Thời kỳ sơ sinh bắt đầu từ lúc cắt rốn đến hết 4 tuần lễ sau đẻ Đây là thời kì chuyển tiếp cuộc sống của thai trong tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào người mẹ sang cuộc sống “tự lập” bên ngoài tử cung của trẻ

1 Định nghĩa

- Trẻ thấp cân là những trẻ có cân nặng lúc đẻ dưới 2500g mặc dù đủ tháng

- Trẻ non tháng là những có tuổi thai từ 22 tuần đến dưới 37 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối

2 Đặc điểm hình thể ngoài

- Cân nặng <2500g

- Chiều dài <45cm

- Da: càng đẻ non da càng mỏng, đỏ, nhiều mạch máu dưới da rõ, tổ chức mỡ dưới

da kém phát triển Trên da có nhiều lông tơ Tổ chức vú và đầu vú chưa phát triển

+ Trẻ trai: tinh hoàn chưa xuống hạ nang, da bìu phù mọng

+ Trẻ gái: môi lớn chưa phát triển, không che kín được môi bé và âm vật Không có hiện tượng biến động sinh dục như hành kinh sinh lý, sưng vú

31

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Thần kinh: luôn li bì, ức chế, khóc yếu, các phản xạ nguyên thủy yếu hoặc chưa có

3 Đặc điểm sinh lí

Tất cả trẻ đẻ non đều ít nhiều biểu hiện sự kém trưởng thành các hệ thống trong

cơ thể với một đặc tính là thiếu hụt kho dự trữ và các chức năng sinh học chưa chín muồi Nó phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ đẻ non Vì thế khả năng thích nghi với môi trường bên ngoài tử cung của trẻ đẻ non rất khó khăn

a) Hô hấp:Chức năng hô hấp còn rất yếu, trẻ dễ bị suy hô hấp.

- Lồng ngực dẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn

- Nhịp tim dao động từ 100 – 200 lần/phút Vì trung tâm thần kinh chưa hoàn

chỉnh, nhịp tim phụ thuộc hô hấp do đó không đều

- Ống động mạch và lỗ Botal đóng chậm nên có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu trong những ngày đầu, sau tự nhiên mất đi nhưng không phải bệnh lí

- Mao mạch nhỏ, tổ chức tế bào quanh thành mạch chưa phát triển, dễ vỡ, dễ phù

nề do thoát quản, nhất là quanh não thất vì ít tổ chức đệm

c) Máu

- Các tế bào máu và các yêu tố đông máu đều giảm hơn trẻ đủ tháng, có nhiều hồngcầu non ra máu ngoại vi trong vài tuần đầu

- Các yếu tố đông máu thiếu hụt như sinh sợi huyết, proconvertin,… đặc biệt

prothrombin giảm <30%, vì thế trẻ dễ bị xuất huyết, nhất là xuất huyết não

d) Điều hòa thân nhiệt: trẻ non tháng thường bị mất nhiệt hơn trẻ đủ tháng

32

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Trung tâm điều hòa nhiệt chưa hoàn chỉnh

- Da mỏng, lớp mỡ dưới da kém phát triển

- Diện tích da tương đối rộng so với cân nặng nên sự bốc hơi nước kéo theo sự mất nhiệt ở trẻ rất nhiều

- Trẻ non tháng vận động yếu nên kém sinh nhiệt

- Nếu nhiệt độ cơ thể trẻ dưới 35,5oC sẽ gây hàng loạt biến chứng ở hệ hô hấp, thầnkinh đặc biệt là xuất huyeestn ão và chảy máu phổi

e) Tiêu hóa

- Hệ tiêu hóa của trẻ non tháng kém phát triển, các men tiêu hóa nói chung chưa hoạt hóa, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ quá non, dạ dày nhỏ, nằm ngang, nhu động ruột yếu nên trẻ dễ bị nôn trớ, trướng bụng, rối loạn tiêu hóa

- Gan: chức năng gan chưa trưởng thành, dự trữ glycogen ít, chưa sản xuất được một số men chuyển hóa như glucuronyl-transferase, carbonic anhydrase,… nên trẻ thường bị vàng da sậm, kéo dài, dễ hạ đường huyết, dễ tan máu

f) Chuyển hóa và nội tiết

- Chuyển hóa protid và lipid kém vì thiếu các men cần thiết trong khi nhu cầu protid và lipid lại cao

- Nhu cầu natri, kali như trẻ đủ tháng trong khi tỷ lệ nước ở trẻ non tháng cao hơn,chức năng lọc và đào thải của thận chưa hoàn chỉnh nên thải kali chậm, giữ nước

và muối nhiều nên dễ bị phù

- Trẻ đẻ non thiếu hầu hết các vitamin, cần bổ sung ngay từ đầu đến hết thời kì sơ sinh

- Các tuyến nội tiết hầu hết chưa hoàn chỉnh và hoạt động rất yếu, chỉ có tuyến tụy hoạt động ngay sau sinh nhưng chủ yếu tiết insulin nên trẻ dễ bị hạ đường huyết

g) Khả năng miễn dịch: khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn ở trẻ đẻ non

chưa phát triển hoặc phát triển chưa đầy đủ

- Da mỏng, độ toan thấp nên ít tác dụng kháng khuẩn

- Hệ thống miễn dịch tế bào yếu, khả năng thực bào, diệt khuẩn chưa hoàn chỉnh

- Lượng globulin miễn dịch dịch thể (IgG) từ mẹ truyền qua rau thai rất ít

33

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Khả năng tự tạo miễn dịch yếu

- Trẻ dễ bị nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong cao

Câu 11 Sơ sinh ngạt sau đẻ: chẩn đoán và hướng xử trí.

Trả lời

Ngạt ở trẻ sơ sinh là tình trạng trẻ thất bại trong việc khởi động và duy trì hô hấplúc mới sinh, gây hậu quả thiếu oxy máu, toan chuyển hóa, có thể gây tử vonghoặc để lại nhiều di chứng

Khoảng 3% trẻ SS ở các nước đang PT bị ngạt (WHO 2007), tử vong 900.000 trẻ

1 Chẩn đoán ngạt sơ sinh

a) Các yếu tố trước khi đẻ

- Nước ối xanh lẫn phân su

- Bất thường nhịp tim thai, suy thai cấp

- Mẹ dùng các thuốc: giảm đau, hướng thần, gây mê, chẹn beta trong thời gian 4h

- Rau tiền đạo

- Chuyển dạ có nguy cơ cao cho sơ sinh: đẻ non tháng hoặc già tháng, đa thai, nhiễm trùng mẹ và thai, đẻ khó do cơ học Chuyển dạ kéo dài, thời gian sổ thai kéo dài, bệnh lí của dây rốn

b) Các yếu tố sau khi đẻ

- Tình trạng thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ được đánh giá trong những phút đầu bằng chỉ số Apgar gồm 5 chỉ số: nhịp thở, nhịp tim, màu sắc da, trương lực cơ và phản xạ Nếu <4 điểm là ngạt nặng, 4 – 6 điểm là ngạt nhẹ

- Chỉ số Apgar là 1 phương tiện khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ 1 và 5sau sinh, sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20 Chính nó là phương tiện hữu hiện đểđánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh

- Ngoài ra còn các chỉ só khác như Silverman, Sigtuna

c) Triệu chứng lâm sàng

- Hô hấp: không có thông khí tự nhiên Các cử động của thông khí nhẹ, hiếm hoi vàhoàn toàn không có

34

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Tim mạch: tần số tim <60 lần/phút Các đầu chi lạnh, tái hoặc là tím với tình trạng lốm đốm chỗ trắng chỗ tím Thời gian làm da hồng trở lại 5 - 10s

Nhừng tim, ngừng thở

- Thần kinh: giảm trương lực cơ toàn thân

- Chuyển hóa: giảm đường máu

- Điều hòa thân nhiệt: Hạ nhiệt độ

+ Mặt nạ hồi sức sơ sinh, bóng tự căng phồng, bộ đặt nội khí quản sơ sinh

+ Thuốc: natri bicarbonat 4,2%, adrenalin 1/1000, glucose 5% và 10%,…

a) Đánh giá mức độ ngạt của sơ sinh

b) Lau khô, ủ ấm trẻ.

c) Khai thông đường thở (A)

- Đặt trẻ đúng tư thế: nằm ngửa, đầu thấp sao cho cổ không bị gập Kê gối mỏng ở 2vai cao lên khoảng 2 – 3cm

- Làm thông thoáng đường thở:

+ Hút đường hô hấp trên: tất cả các sơ sinh ngay sau đẻ

+ Hút đường hô hấp dưới: khi có phân su đặc hoặc tạo thành những cục nhỏ qua đèn soi nội khí quản

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức+ Đầu trẻ ngửa để khí quản thẳng với mũi – hầu Mặt nạ trùm miệng và mũi trẻ.+ Bóp bóng tần số 40 lần/phút, áp lực 25 - 30cm nước, oxy 4 – 6 lít/phút.

+ Thông khí hiệu quả: lồng ngực di động, tăng nhịp tim, da hồng Ngừng bóp bóng khi trẻ tự thở một cách hiệu quả với tần số 40 – 60 lần/phút

- Đặt nội khí quản

+ Chỉ định: Thông khí bằng mặt nạ không có hiệu quả sau 30 – 60s Trẻ sơ sinh <28 tuần hoặc trẻ có cân nặng <1000g (cần phải kéo dài sự thông khí hỗ trợ) Thoát vị hoành, bướu giáp, hàm nhỏ (tắc nghẽn đường thở)

+ Hút sạch hầu họng, đặt nội khí quản sau đó bóp bóng với áp lực 25cm nước, tần số

40 lần/phút, nếu trẻ không thở được thì tiếp tục cho thở bằng máy thở

e) Hỗ trợ tuần hoàn

- Chỉ định: nhịp tim <60 lần/phút ngay sau sinh hoặc nhịp tim <100 lần/phút sau thông khí 30s

- Kỹ thuật: ngón tay cái hoặc 2 ngón tay

+ Kỹ thuật ngón tay cái: 2 bàn tay ôm lấy lồng ngực trẻ, đặt các ngón tay ở sau cột sống trẻ, 2 ngón cái đặt lên 1/3 dưới xương ức

+ Kỹ thuật hai ngón tay: dùng ngón trỏ và ngón giữa đặt vuông góc với ngực trẻ ở 1/3 dưới xương ức

+ Chỉ định khi nhịp tim <60 lần/phút sau 30s thông khí, ép tim

+ Liều dùng: 100µg/kg tiêm tĩnh mạch rốn hoặc nội khí quản

- Natri bicarbonat:

+ Chống toan chuyển hóa khi ngừng tim kéo dài

36

+ Công thức: NaHCO3 4,2% (ml) = BE x P x 2/3 (BE: kiềm dư, P: trọng lượng trẻ) Nếu không có điều kiện xét nghiệm thì điều trị 2mEq/kg.

g) Làm rốn nhanh, đảm bảo vô trùng

h) Tiêu chuẩn hiệu quả

- Trẻ hồng hào, tự thở Nhịp thở đều, không có tiếng lọc xọc

- Mạch rõ, nhịp tim >100 lần/phút

- Ngừng hồi sức sau 20 phút hồi sức tích cực không có kết quả

i) Chăm sóc sau hồi sức với các trường hợp diễn biến thuận lợi

- Tiến hành khám lâm sàng đầy đủ để phát hiện các dị dạng

- Nhỏ thuốc đau mắt để phòng nhiễm trùng mắt

- Dùng vitamin K1: tiêm bắp 1 – 2mg/kg cân nặng ngay từ những giờ đầu tiên sau khi sinh Qua đường uống cùng với lần bú mẹ hoặc bú chai đầu tiên

- Theo dõi trong những giờ sau: trước hết là tần số thở, màu sắc da, sự thức, tỉnh và các hoạt động của trẻ, đo thân nhiệt, đường máu

- Cho con nằm với mẹ và cho trẻ bú mẹ

Câu 13 Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm: chỉ định, điều kiện, các bước tiến hành.

Trả lời

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai

Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là sự thử thách xem thai nhi có lọt được hay không,khi ngôi thai là ngôi chỏm có sự chuyển dạ rõ ràng và thầy thuốc nghi ngờ có sựbất tương xứng thai nhi và khung chậu người mẹ.

1 Chỉ định

- Khung chậu giới hạn mà thai nhi bình thường: nghiệm pháp được tiến hành ởnhững khung chậu có đường kính nhô – hậu vệ 8,5 – 10,5cm Ngôi thai là ngôichỏm Trọng lượng thai bình thường Đã có chuyển dạ thực sự

- Nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu: chỉ định này đã bao hàm cả chỉ định khung chậu giới hạn ở trên

+ Khung chậu có thể bình thường mà thai to

+ Khung chậu rộng rãi nhưng thai quá to

+ Khung chậu hẹp, thai nhỏ

- Phải luôn nhớ rằng nghiệm pháp chỉ thực hiện khi đã có chuyển dạ thực sự và thai nhi phải là ngôi chỏm

2 Điều kiện

- Ngôi thai là ngôi chỏm (điều kiện tiên quyết)

- Phải có chuyển dạ thực sự

+ Chỉ làm nghiệm pháp khi cổ tử cung đã mở >4cm ở người con rạ và

>5cm ở người con so Điều này có 2 ý nghĩa:

o Tránh làm nghiệm pháp khi chưa chuyển dạ, có thể dẫn đến chuyển dạ khó khănhơn vì gây vỡ ối non, vỡ ối sớm nhân tạo dễ gây nhiễm trùng ối, suy thai,

o Mặt khác khi cổ tử cung mở 4 – 5cm thì tốc độ mở sẽ nhanh hơn (khoảng 1cm/h) nên thời gian làm nghiệm pháp không bị kéo dài, tránh biến chứng cho mẹ và thai.+ Cơn co tử cung tốt Nếu cơn co không tốt phải tăng co bằng oxytocin nhỏ giọt tĩnhmạch

- Phải có sự theo dõi sát và cẩn thận: tốt nhất là nghiệm pháp được làm và theo dõi thường xuyên do 1 người nhất định trên monitoring liên tục

- Phải làm ở nơi có thể phẫu thuật lấy thai được: nghiệm pháp có thể thành công hoặc thất bại, đặc biệt có thể xảy ra tai biến rủi ro như: sa dây rau, suy thai, dọa

vỡ tử cung nếu mất thời gian chuyển sản phụ đi sẽ gây tai biến cho mẹ và thai Thận trọng hơn nên làm ở cơ sở có trình độ và phương tiện hồi sức sơ sinh tốt

3 Cách tiến hành

a) Chọc ối

- Là động tác đầu tiên, để ngôi thai tì vào cổ tử cung

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Đánh giá lượng nước ối, màu sắc nước ối; tiến triển của ngôi thai, tim thai; cơn co

tử cung; những tai biến (sa dây rau,sa chi, )

- Kiểm tra kĩ lại ngôi, thế, kiểu thế có thuận lợi không để quyết định tiếp tục

nghiệm pháp hoặc mổ lấy thai

b) Theo dõi cơn co tử cung

- Cần thiết và quan trọng vì cơn co tử cung là động lực chính của cuộc chuyển dạ

- Tốt nhất là theo dõi liên tục trên monitoring, đánh giá cả bộ 3: cường độ, biên độ, tần số rồi tính hoạt độ tử cung theo đơn vị Montevideo Hoạt độ tử cung phải phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ và hài hòa với độ mở cổ tử cung

- Nếu cơn co tử cung yếu:

+ Tiến hành đẻ chỉ huy với oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch (tốt nhất là bơm máy)

+ Tốc độ truyền sao cho cơn co tử cung gần giống bản chất sinh lí tự nhiên của cuộc chuyển dạ, phải hài hòa phù hợp với từng giai đoạn xóa mở cổ tử cung

+ Truyền quá nhanh làm cuộc chuyển dạ không tiến triển, gây tai biến: vỡ tử cung, suy thai, ngạt sơ sinh,

+ Chỉ dừng truyền khi đã kết thúc giai đoạn 3 của chuyển dạ, nếu ngừng ngay sau khi sổ thai có thể gây chảy máu, đờ tử cung sau đẻ

- Nếu cơn co tử cung quá mạnh:

+ Tìm ngay nguyên nhân cơ giới: ngôi thế bất thường, bất tương xứng ngôi thai và khung chậu, nếu có phải dừng nghiệm pháp và mổ lấy thai

+ Nếu không có nguyên nhân cơ giới, cho thuốc giảm cơ co tử cung: papaverin, spasmaverin,

d) Theo dõi tình trạng thai

- Tốt nhất theo dõi trên monitoring liên tục, kiểm tra nhịp tim thai bình thường hay

có các DIP bệnh lí

- Nếu không có monitoring có thể theo dõi bằng các phương pháp cổ điển: nghe timthai bằng ống nghe gỗ, theo dõi phân su trong nước ối, nhưng nói chung kémchính xác và thiếu khách quan

39

Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức

- Phải dừng nghiệm pháp ngay khi có tình trạng suy thai rõ ràng

e) Theo dõi và đánh giá sự tiến triển của ngôi thai

- Việc này rất cần thiết và cần phải tiến hành đều đặn để xem có đẻ đường dưới được không

- Có thể khám ngoài hoặc thăm âm đạo thật hạn chế để tránh phù nề cổ tử cung gâykhó mở cổ tử cung và nhiễm trùng ngược dòng

f) Theo dõi độ mở cổ tử cung

- Nếu thành công, cổ tử cung sẽ mở hài hòa theo thời gian, ngôi thai sẽ lọt và cuộc

đẻ được thực hiện qua đường dưới Có thể sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung

- Nghiệm pháp thất bị chỉ vì cổ tử cung không mở (cổ tử cung không tiến triển)

g) Thời gian làm nghiệm pháp

- Thường thống nhất là 6h vì sau 6h chọc ối người ta lo ngại sẽ có nhiễm trùng tiềmtàng hoặc suy thai

- Mốc này cần được ứng dụng mềm dẻo tùy tình hình chung Sau khi làm nghiệm pháp cần phân tích tỉ mỉ và rút kinh nghiệm

Câu 32 Ventouse: chỉ định, điều kiện, các tai biến mẹ con.

- Mẹ rặn lâu không chuyển

- Mẹ rặn yếu do chuyển dạ kéo dài

- Tầng sinh môn rắn làm thai nhi không sổ được

- Mẹ mắc các bệnh nội khoa ở mức độ nhẹ: hô hấp, tim mạch, nhiễm độc thai

nghén

d) Chỉ định về phía thai

- Suy thai, tim thai nhanh trên 160 lần/phút

40