- Nghe tim thai bằng ống nghe:
+ Bình thường tần số tim thai dao động 120-160 nhịp/ phút, nghe rõ ngoài cơn co tử cung.
+ Thay đổi về nhịp:
o Nhịp đều hoặc không đều.
o Nhịp tim thai chậm khi tần số <120 lần/ phút o Nhịp tim thai nhanh khi tần số >160 lần/ phút.
+ Thay đổi về cường độ: Cổ điển thấy tim thai yếu đi, mờ, xa xăm.
+ Phương pháp này có nhiều nhược điểm so với monitoring sản khoa.
- Nước ối lẫn phân su
+ Thường phát hiện khi có ối vỡ. Cần phát hiện sớm nước ối lẫn phân su ngay khi bắt đầu chuyển dạ khi ối chưa vỡ bằng soi ối
+ Nước ối lẫn phân su là 1 bằng chứng của suy thai trong quá khứ hoặc hiện tại (trừ ngôi ngược đã lọt)
+ Nước ối có dải phân su biểu hiện của suy thai trong chuyển dạ. Phân su có từ lâu trong nước ối sẽ hòa tan đều.
+ Mùi thường tanh nồng, mùi hôi khi có nhiễm trùng
+ Nước ối lẫn phân su mở đường cho nhiễm trùng, trẻ hít phải có thể gây hội chứng suy hô hấp sơ sinh, toan hóa thai
+ Tuy nhiên chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩn đoán suy thai.
- Cử động thai: ít có giá trị chẩn đoán b) Cận lâm sàng:
- Soi ối (khi ối chưa vỡ): nước ối bẩn, có lẫn phân su..
- Monitoring sản khoa
+ Nhịp tim thai bình thường: dao động từ 120-160 nhịp /phút
160 Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai
Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức
o Nhịp tim thai nhanh là từ 160 nhịp/ phút trở lên. Nhịp tim thai chậm là dưới 120 nhịp/ phút
o Nhịp tim thai chậm thông thường là biểu hiện của suy thai. Nếu nhịp chậm kéo dài trên 3 phút là phải nghĩ đến suy thai.
+ Phân tích độ dao động của tim thai:
o Dao động độ 0 ( nhịp phẳng): dưới 5 lần/ phút. Xuất hiện trong thai suy rất nặng, thai ngủ, thai vô sọ, rất non tháng.
o Dao động độ I: từ 6 đến 10 lần/ phút o Dao động độ II: từ 11 đến 25 lần trên phút o Dao động độ III(nhịp nhảy): trên 25 lần / phút
+ Phân tích nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung:
o Nhịp tim thai chậm sớm (dip I): khi nhịp tim thai chậm nhất rơi trùng vào đỉnh cơn co tử cung hay chênh lệch với đỉnh cơn co dưới 20 giây. Dip I liên tục, kéo dài, độ sâu lớn là báo trước 1 bất thường và sẽ dẫn đến suy thai.
o Nhịp tim thai chậm muộn (dip II): nhịp tim thai lúc chậm nhất xuất hiện sau đỉnh cơn co tử cung từ 20 giây đến 60 giây. Dip II liên quan đến tình trạng thiếu O2 thai do cơn co tử cung. Tình trạng thiếu O2 nặng nề nhất vào khi hết cơn co tử cung o Nhịp tim thai biến đổi (dip biến đổi): nhịp tim thai lúc chậm nhất khi trùng với
đỉnh cơn co, khi không trùng với đỉnh cơn co (có thể sớm hơn hoặc muộn hơn) không tuân theo quy luật nào. Thường gặp dip biến đổi trong các trường hợp dây rốn bị chèn ép (sa dây rốn, dây rốn ngắn…)
- Vi định lượng pH máu thai
+ Nhằm mục đích đánh giá thăng bằng kiềm toan của thai.
+ pH từ 7,20 đến 7,25 là ranh giới giữa bình thường là bệnh lý + pH <7,20 chắc chắn là bệnh lý, thai bị suy
+ Đo pH máu là phương tiện duy nhất chẩn đoán chính xác thai suy cấp tính trong chuyển dạ và đánh giá mức độ suy thai
4. Hướng xử trí:
a) Điều trị nội khoa:
- Cho sản phụ nằm nghiêng trái
- Dùng thuốc làm giảm cơn co tử cung để cải thiện tuần hoàn hồ huyết: papaverin, salbutamol,… Nếu đang sử dụng oxytocin thì giảm tốc độ truyền hoặc ngừng sử dụng.
- Phục hồi cân bằng nội môi cho thai bằng cách dùng thuốc cho mẹ:
161
+ Dung dịch glucose ưu trương (20%) tiêm tĩnh mạch.
+ Kiềm hóa bằng NaHCO3 ít hiệu quả, dung dịch THAM được ưa thích hơn.
+ Cho thở oxy lưu lượng 6lit/ phút có thể có hiệu quả khi thai thiếu oxy nặng, nhưng có thể dẫn tới kiềm hô hấp cho mẹ và làm nặng thêm tình trạng toan chuyển hóa đã có sẵn ở thai nhi nên còn là vấn đề bàn cãi
b) Điều trị sản khoa:
- Sa dây rau: nếu dây rốn còn đập thì cho mẹ nằm mông cao, bọc dây rốn bằng gạc ấm tẩm NaCl 0,9% rồi mổ lấy thai cấp cứu.
- Cần phải lấy thai ra ngay nếu tình trạng suy thai không được cải thiện
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps, không đủ điều kiện thì mổ lấy thai.
- Cần chuẩn bị sẵn sàng phương tiện hồi sức sơ sinh khi lấy thai ra
Câu 30: Suy thai mạn: nguyên nhân, chẩn đoán, hướng xử trí Trả lời
1. Định nghĩa
Suy thai mạn là tình trạng thiếu dinh dưỡng xảy ra cho thai từ khi còn là bào thai, có nguy cơ gây tử vong hoặc làm trẻ chậm phát triển trí tuệ sau này nếu không can thiệp đúng lúc.
2. Nguyên nhân a) Về phía thai
- Dị dạng bẩm sinh: liên quan đến nhiễm sắc thể hoặc dị dạng cơ quan: thần kinh, xương khớp, thận, tim,… và dị dạng động mạch rốn.
- Nhiễm trùng: Rubella, CMV
- Nhiễm độc thuốc lá, rượu, ma túy (từ mẹ).
- Đa thai.
b) Về phía mẹ
- THA và các bệnh lí mạch máu thận.
- Bất thường tử cung: tử cung dị dạng, kém phát triển.
- Bệnh lí gây thiếu oxy mạn: thiếu máu, suy tim có tím.
- Yếu tố dinh dưỡng.
c) Về phía bánh rau, dây rau - Tiên phát: u máu bánh rau.
- Thứ phát: rau tiền đạo, rau bong non.
3. Triệu chứng
a) Lâm sàng: triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu - Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu KCC.
- Đo chiều cao tử cung, vòng bụng: chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai từ 3cm trở lên phải nghi ngờ thai phát triển không thích hợp. Đây là bước khám sàng lọc, phải được tiến hành làm và theo dõi nhiều lần bởi cùng 1 người.
- Sờ nắn được các phần của thai nhi rất rõ qua thành bụng: gợi ý tình trạng thiểu ối b) Cận lâm sàng:
- Siêu âm:
+ Ước lượng trong lượng thai bằng siêu âm có tính chất quyết định để xử trí suy thai mạn
+ Các thông số đo kích thước gồm:
o Đường kính lưỡng đỉnh: đo được từ tuần 9-11, đường biểu diễn đi lên đến tận tuần 34
o Đường kính ngang bụng: giảm trong suy thai mạn vì gan nhỏ o Chiều dài xương đùi, chiều dài bàn chân
+ Đánh giá tình trạng phần phụ của thai
o Bề dày bánh rau: bình thường tăng dần đến tuần 37 rồi dừng lại
o Cấu trúc bánh rau: nếu độ trưởng thành(độ canxi hóa) cao hơn so với tuổi thai có thể là một trong những biểu hiện của thai kém phát triển trong buồng tử cung, suy thai mạn.
o Thiểu ối: chỉ số ối <50mm là dấu hiệu suy thai mạn
+ Chỉ số siêu âm độ trưởng thành thai của Boog: tốt khi >8 - Theo dõi bằng monitoring sản khoa
+ Cần ghi đường biểu diễn tim thai nhiều lần, chú ý những biến thiên sinh lý, thai đổi theo tuổi thai, do mẹ dùng thuốc…
+ Test không đả kích: trong suy thai mạn có thể có các dấu hiệu sau:
o Giảm số cử động thai và nhịp tăng o Giảm nhịp tăng về biên độ và thời gian o Biên độ dao động giảm
o Có thể xuất hiện nhịp giảm o Tăng tần số tim thai cơ bản
+ Test đả kích:
o Chống chỉ định: đẻ non, dọa đẻ non o Test dương tính khi: xuất hiện DIP II.
o Test âm tính khi không có nhịp giảm
+ Nếu nhịp tim thai phẳng trong 30 phút đo 2 lần liên tiếp cách nhau 1h→chỉ định chấm dứt thai kì.
- Các chỉ số sinh- vật lý ( hệ thống điểm Manning)
+ Để đánh giá sức khỏe của thai dựa trên siêu âm và test không đả kích
+ Ý nghĩa; chỉ số Manning >6 điểm: bình thường, thai khỏe mạnh. Nếu <6 điểm:
thai bệnh lý, cần đình chỉ thai nghén. Nếu =6 điểm cần theo dõi thêm và làm lại 1 vài giờ sau hoặc làm test đả kích
- Siêu âm Doppler
+ Cho phép khảo sát huyết động học thai nhi và tuần hoàn rau thai
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức + Trong giai đoạn cuối 3 tháng giữa hoặc đầu 3 tháng cuối, nếu nghi ngờ suy thai
mạn cần SA Doppler màu động mạch tử cung, động mạch rốn và động mạch não giữa để chẩn đoán và đánh giá tình trạng suy yếu rau thai
+ Doppler động mạch tử cung: sau tuần 22 còn khuyết tâm trương chứng tỏ sự xâm nhập lần 2 của tế bào nuôi vào thành động mạch không đầy đủ, nguy cơ thai bị giới hạn phát triển trong tử cung hoặc gây tăng huyết áp do thai về sau.
- Soi ối: giúp phát hiện nước ối đổi màu ( bình thường có màu vàng ), có chất gây - Định lượng hormon: hiện tại không còn làm
4. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định
- Dựa vào sự thay đổi của các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy sự trưởng thành không đáng kể hoặc không tăng trưởng của thai nhi theo thời gian
- Đánh giá mức độ trầm trọng của suy thai mạn qua siêu âm Doppler b) Chẩn đoán phân biệt: Nhớ nhầm kì kinh cuối.
5. Xử trí
a) Nguyên tắc xử trí
- Xử trí theo nguyên nhân nếu có
- Lấy thai ra đúng lúc khi môi trường đã trở nên bất lợi cho sự phát triển của thai nhưng tránh những can thiệp quá sớm gây nên biến chứng cho thai non tháng do đó cần phải đánh giá đúng mức độ suy thai mạn
b) Điều trị nội khoa:
+ Điều trị ổn định bệnh lý của mẹ
+ Nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý, tăng cường dinh dưỡng
+ Dùng corticoid để kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi khi thai dưới 34 tuần + Điều trị dự phòng: thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu (aspirin) từ tuần 22 đến 34.
- Điều trị sản khoa:
+ Theo dõi tùy mức độ suy thai mạn mà định số lần tái khám, điều trị ngoại trú + Nếu có bệnh lý hoặc thai kém phát triển nặng thì theo dõi tại bệnh viện, siêu âm
mỗi tuần đánh giá chỉ số Manning, siêu âm Doppler mỗi 2 tuần, khảo sat nhịp tim thai 2-3 lần/ ngày, theo dõi các dấu hiệu sinh học của mẹ 1-2 lần/ tuần, làm các xét nghiệm về TSG 2lần/ tuần.
165
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức - Sau 3 tuần theo dõi
+ Mẹ nặng lên (biến chứng THA): đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai.
+ Suy thai <30 tuần: chấp nhận thai chết trong TC
+ Suy thai >36 tuần: chủ động chấm dứt thai kì nếu mẹ bị THA nặng dù suy thai mức độ nhẹ
+ Suy thai mạn 30 – 36 tuần: cân nhắc đình chỉ thai nghén. Chú ý thai
<1000g, đường kính lưỡng đỉnh <70mm khó sống hoặc để lại di chứng não và tâm thần.
- Phương pháp can thiệp
+ Chuyển dạ tự nhiên, nhiều yếu tố thuận lợi: đẻ đường dưới, theo dõi sát bằng monitoring, phát hiện và can thiệp đúng lúc nếu có suy thai cấp. Vô cảm bằng gây tê ngoài màng cứng. Ngôi ngược nên mổ lấy thai nếu ước thai <2000g.
+ Chủ động chấm dứt thai kì: mổ lấy thai tránh sang chấn cho thai. Đẻ chỉ huy khi thuận lợi, nhất là khi test oxytocin (-).
Câu 62. Abces vú sau đẻ: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.
Trả lời
Áp xe vú là một bệnh hay gặp ở phụ nữ, nhất là trong thời kì người phụ nữ sinh đẻ, nuôi con (áp xe vú sau đẻ).
Phân loại
- Dựa vào vị trí ổ áp xe có thể chia ra: áp xe trước tuyến, áp xe trong tuyến và áp xe sau tuyến
- Dựa vào diễn biến của quá trình viêm có thể chia ra: giai đoạn viêm, giai đoạn tạo thành áp xe và hoại thư vú.
1. Nguyên nhân
- Vi khuẩn gây viêm mủ ở vú thường là tụ cầu và liên cầu. Hiếm hơn là các loại phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn thương hàn, vi khuẩn kị khí.
- Đường lan truyền
+ Trực tiếp: vi khuẩn gây bệnh thường có trên da có thể xâm nhập trực tiếp vào tuyến vú qua các ống dẫn sữa hoặc các vết xây sát ở núm vú và vùng quầng vú.
+ Gián tiếp: vi khuẩn có thể xâm nhập vào tuyến vú từ một ổ nhiễm khuẩn nào đó của cơ thể qua đường máu hoặc đường bạch huyết.
166
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức - Các yếu tố thuận lợi: suy giảm sức đề kháng, điều kiện sống thấp, tình trạng ứ đọng
sữa trong tuyến vú.
2. Triệu chứng
Các dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào vị trí, giai đoạn và tiến triển của quá trình viêm. Có thể chia ra 2 giai đoạn: giai đoạn viêm và giai đọa tạo thành áp xe.
a) Giai đoạn viêm
- Cơ năng: đau nhức sâu ở trong tuyến, đau tăng khi khám, khi cử động cánh tay.
- Toàn thân: bệnh thường khởi phát đột ngột: sốt cao, mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ.
- Thực thể
+ Vú bị viêm to ra, nắn chắc.
+ Vùng da phía trên ổ viêm có thể bình thường nếu ỏ viêm ở sâu trong tuyến hoặc có thể nóng, đỏ, phù nề nếu ổ viêm nằm ngay dưới da hoặc trên bề mặt của tuyến.
+ Hạch nách cùng bên to và đau.
- Xét nghiệm
+ Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Máu lắng tăng.
b) Giai đoạn tạo thành ổ áp xe
Áp xe vú là những túi mủ khu trú ở vú được hình thành do sự hoại tử các mô. Có thể có một hoặc nhiều ổ áp xe nằm ở một hoặc nhiều thùy khác nhau của tuyến vú.
Trong giai đoạn này: các triệu chứng của giai đoạn viêm đều tăng lên.
- Cơ năng: đau nhức sâu trong tuyến vú, đau tăng khi vận động cánh tay, khi cho con bú.
- Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao rét run. Môi khô, lưỡi bẩn, đau đầu, khát nước. Da xanh, cơ thể gầy yếu, mất ngủ.
- Thực thể
+ Vú sưng to, vùng da phía trên ổ áp xe thường nóng, căng, xung huyết đỏ hoặc phù tím.
+ Da có thể bình thường nếu ổ áp xe nằm ở sâu. Các tĩnh mạch dưới da nổi rõ, có hiện tượng viêm bạch mạch.
+ Núm vú tụt.
+ Sờ có thể có dấu hiệu 3 động.
+ Nếu ổ áp xe thông với các ống dẫn sữa thì có thể thấy sữa lẫn mủ chảy qua đầu núm vú.
167
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức + Chọc hút đúng ổ áp xe có thể hút được mủ.
- Xét nghiệm
+ Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Máu lắng tăng.
+ Siêu âm vú có hình ảnh ổ giảm âm không đồng nhất.
+ Xét nghiệm dịch mủ: nhuộm soi và nuôi cấy có vi khuẩn. Làm kháng sinh đồ.
3. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định: lâm sàng và cận lâm sàng.
b) Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư vú thể cấp dạng viêm
+ Hay gặp ở phụ nữ trẻ, đang tuổi cho con bú, có khi bị ung thư 2 vú cùng lúc.
+ Vú to ra rất nhanh, không đau, trông bề ngoài như viêm tấy.
+ Hạch nách thường bị thâm nhiễm sớm.
+ Toàn thân suy sụp nhanh. Đôi khi có sốt.
+ Chẩn đoán phân biệt: cần làm xét nghiệm tế bào học (chọc hút kim nhỏ) hoặc làm sinh thiết tức thì.
+ Tiên lượng xấu: tử vong trong vòng 1 – 3 tháng.
4. Xử trí a) Nguyên tắc
- Tùy theo vị trí và kích thước ổ áp xe mà có thái độ điều trị khác nhau.
- Khi đã tạo thành áp xe thì cần phải trích rạch, tháo mủ.
b) Cụ thể
- Với các áp xe ở nông dưới da, vùng quần vú: điều trị giống như trích nhọt ở nơi khác.
- Với các áp xe trong tuyến + Gây mê hoặc gây tê tại chỗ.
+ Trích áp xe theo đường nan hoa ở chỗ thấp nhất trên khu vực áp xe.
Chiều dài đường rạch 7 – 10cm, cách núm vú 2 – 3cm.
+ Dùng ngón tay đưa vào ổ mủ đễ phá hết các vách xơ.
+ Nếu thấy khó tháo mủ vì áp xe nhiều ổ thì có thể rạch đường thứ 2 (rạch đối chiếu).
+ Sau khi tháo mủ cần đặt dẫn lưu bằng ống cao su hoặc độn gạc.
168
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức + Sau mổ cần bơm rửa ổ áp xe hàng ngày qua ống dẫn lưu bằng dung dịch sát trùng,
kết hợp với dùng kháng sinh toàn thân.
+ Khi rạch tháo mủ không đủ rộng, mủ có thể ứ lại và quá trình viêm sẽ lan sang các thùy tuyến lân cận.
- Với các áp xe ở sau tuyến
+ Cần rạch tháo mủ theo đường vòng cung ở bờ dưới ngoài tuyến vú.
+ Trích tháo mủ, đặt ống dẫn lưu hoặc độn gạc.
+ Rửa ổ áp xe hàng ngày bằng các dung dịch sát trùng để tạo điều kiện cho quá trình liền sẹo của ổ áp xe nhanh hơn.
- Kháng sinh toàn thân.
- Trong thời gian áp xe không cho con bú mà phải vắt sữa bỏ đi.
Câu 59. Viêm ruột thừa và thai nghén: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.
Trả lời
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa. Trong thời gian có thai, viêm ruột thừa hiếm gặp (tỷ lệ 1/1000 – 1/2000) nhưng chẩn đoán khó, diễn biến phức tạp, biến chứng thường nặng nề, hình thái vỡ nhiều gấp 2 – 3 lần so với người không có thai.
1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa khác nhau trong từng giai đoạn thai nghén nên có thể chia ra 2 thể lâm sàng
a) Viêm ruột thừa xảy ra ở 3 tháng đầu thai nghén
Giai đoạn này tử cung còn nhỏ nên vị trí ruột thừa chưa thay đổi, nhưng do có thai nên một số rối loạn cơ năng (như triệu chứng nghén) làm che mất triệu chứng lâm sàng nên phát hiện muộn.
- Cơ năng
+ Đau bụng: lúc đầu đau quanh rốn sau đó khu trú lại vùng hố chậu phải.
Đau âm ỉ, tăng dần.
+ Buồn nôn và nôn: dễ nhầm với nghén.
o Nôn do thai nghén thường nôn vào buổi sáng, nôn khan kèm theo nhổ vặt.
o Nôn trong viêm ruột thừa thường xuất hiện muộn, khi có nôn là quá trình viêm đã lan tỏa, kích thích phúc mạc và cơ hoành.
169