- Thường xuất hiện sau đẻ trung bình 7 ngày hoặc muộn hơn. Triệu chứng rầm rộ hơn ở viêm tử cung
a) Cơ năng
- Đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ hay dữ dội - Sản dịch nhiều, hôi
- Có thể có triệu chứng của ứ mủ , ứ đọng hạ vị như: đau bụng, đái buốt , đái rắt, táo bón
- Nếu mủ đọng ở túi cùng sẽ gây ra hội chứng giả lỵ:đau bụng, mót rặn, đại tiện nhiều lần, phân ít…
b) Toàn thân : hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
- Nhiệt độ tăng dần hay đột ngột 39-40 độ, kèm theo rét run. Môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi
- Mệt mỏi, hốc hác. Mạnh nhanh, nhịp thở nhanh c) Thực thể
- Bụng vùng hạ vị: Bụng chướng nhẹ, có phản ứng thành bụng vùng hạ vị, ấn đau.
Bụng trên rốn: sờ nắn thấy mềm, không đau, không có phản ứng thành bụng - Cổ tử cung hé mở, sản dịch hôi bẩn
- Tử cung to, mềm, co hồi chậm, di động đau.
- Túi cùng sau , túi cùng bên rắn, phù nề, đau
- Thăm âm đạo kết hợp với tay nắn bụng thấy vùng tiểu khung có khối rắn , không di động , đau
- Thăm trực tràng cũng sờ thấy khối u - Chọc dò ra mủ
3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu ; bạch cầu tăng cao, tăng BC ĐNTT, máu lắng tăng cao - Siêu âm thấy các khối dịch ở hạ vị
- Chụp bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ (vì có dịch ) - Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
4. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định
- Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
- Có HCNT, đau bụng, phản ứng thành bụng vùng hạ vị, các vùng khác không đau ko PUTB, thăm AD, siêu âm thấy khối dịch, công thức máu, cấy sản dịch
b) Chẩn đoán phân biệt - Viêm phúc mạc toàn bộ
+ Toàn trạng suy sụp nặng
+ Đau toàn bộ bụng trên và dưới + Có dấu hiệu liệt ruột cơ năng.
+ Phản ứng toàn bộ ổ bụng
+ Xquang mờ toàn bộ ổ bụng, quai ruột giãn.
- Viêm quanh tử cung hậu sản
+ Đau nhiều vùng hạ vị, sản dịch nhiều, hôi + Không có phản ứng thành bụng ở hạ vị
+ Thăm âm đạo: Khối mềm đau, bờ không rõ, di động hạn chế.
- U nang buồng trứng xoắn hay kẹt ở Douglas sau đẻ + Đau hạ vị dữ dội
+ Không có hội chứng nhiễm trùng + Shock
+ Phản ứng thành bụng rõ
+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung , tử cung bình thường. Tử cung có thể bị đẩy ra trước hay ra sau Sản dịch ít, không hôi.
- Siêu âm khối ranh giới rõ cạnh tử cung 5. Xử trí
a) Điều trị nội khoa là chính
- Nằm nghỉ ngơi, chờm đá , vitamin C
- Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- Kháng sinh toàn thân liều cao:
+ Tốt nhất theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ thì phải dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp.
+ Tiếp tục dùng kháng sinh nhiều ngày sau khi nhiệt độ giảm.
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, an thần, nâng cao thể trạng b) Điều trị ngoại
- Nếu ổ mủ ở túi cùng thì dẫn lưu qua đường âm đạo - Chỉ mổ bụng khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức
Câu 19. Viêm phúc mạc toàn thể sản khoa: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.
Trả lời
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám), xảy ra trong thời kì hậu sản (6 tuần sau đẻ).
Viêm phúc mạc toàn thể sản khoa là hình thái nặng của nhiễm khuẩn hậu sản.
1. Nguyên nhân
- Từ các nguyên nhân gây viêm TC: NK ối, sót rau, sót màng, bế sản dịch, thủ thuật can thiệp ngoại khoa ( KSTC, bóc rau nhân tạo). quá trình NK lan ra
+ qua đường vòi trứng, đến buồng trứng gây VPM tiểu khung rồi VPM toàn bộ + qua đường bạch huyết
- Tiến triển từ VPM tiểu khung, hay túi mủ abces Douglas, của viêm vòi trứng ứ mủ
2. Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh xuất hiện sau đẻ 7 – 10 ngày, hoặc sau mổ đẻ 3 – 4 ngày.
- Trước đó đã có những dấu hiệu của hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn có mủ.
a) Cơ năng
- Đau khắp bụng.
- Chậm trung tiện nếu sau mổ đẻ. Hoặc đại tiện nhiều lần, phân lỏng, mùi khắm.
- Buồn nôn, hoặc nôn. Có thể có hội chứng tắc ruột hoặc bán tắc ruột.
- Sản dịch nhiều, hôi, bẩn.
b) Toàn thân: tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng
- Sốt cao 39 – 40oC kéo dài, dao động. Môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Da xanh tái, mắt trũng. Thần kinh li bì hoặc kích thích. Mạch nhanh. Thở nhanh nông, có thể rối loạn nhịp thở.
c) Thực thể
- Bụng trướng toàn bộ, ấn đau.
- Có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc, nhiều khi không rõ vì sau khi đẻ các cơ thành bụng thu nhỏ lại mất trương lực nên mất phản ứng khi bị kích thích.
- Cổ tử cung hé mở, sản dịch hôi bẩn, lẫn máu, mủ.
- Tử cung to, mềm, co hồi chậm, di động đau.
- Túi cùng âm đạo phồng và đau.
3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng.
- Siêu âm ổ bụng: tử cung to, có dịch ổ bụng.
- XQ bụng không chuẩn bị: ổ bụng mờ, các quai ruột giãn, có hình mức nước mức hơi.
- Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Hóa sinh máu: ure, creatinin máu tăng nếu suy thận. Men gan tăng. Điện giải đồ rối loạn.
4. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định: lâm sàng và cận lâm sàng.
b) Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phúc mạc tiểu khung: hình thái nhẹ hơn của viêm phúc mạc sản khoa, vi khuẩn khu trú ở tiểu khung
+ Hội chứng nhiễm trùng nhẹ hơn viêm phúc mạc toàn thể sản khoa.
+ Đau bụng hạ vị âm ỉ.
+ Bụng chướng khu trú vùng hạ vị, có phản ứng thành bụng. Vùng trên rốn bình thường.
+ Tiểu khung có 1 khối rắn, không di động, đau, chọc dò ra mủ.
+ Siêu âm: có dịch vùng tiểu khung. X quang bụng không chuẩn bị: vùng tiểu khung mờ.
- Viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác
+ Do viêm ruột thừa: sốt nhẹ, đau bụng hố chậu phải sau lan ra khắp bụng. điểm McBurney đau.
+ Thủng dạ dày: tiền sử loét dạ dày tá tràng, đau như dao đâm, thành bụng co cứng như gỗ.
+ Viêm phúc mạc tiên phát: vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn khác nhân cơ hội sức đề kháng bệnh nhân suy giảm gây viêm phúc mạc. Triệu chứng ổ bụng không điển hình, rầm rộ. Thăm âm đạo bình thường, không đau.
- Giả viêm phúc mạc sau đẻ
+ Toàn trạng bình thường, không sốt. Hội chứng nhiễm trùng (-).
+ Bụng trướng, bí trung đại tiện. Phản ứng thành bụng (-).
+ Tử cung co hồi tốt. Sản dịch không hôi.
4. Xử trí a) Nguyên tắc
- Hồi sức tích cực.
- Kháng sinh toàn thân.
- Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt ngay khi đã hồi sức tốt.
b) Cụ thể
- Hồi sức tích cực
+ Tiến hành trước trong và sau mổ.
+ Thở oxy.
+ Truyền dịch, truyền máu nếu cần. Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan.
+ Trợ tim
- Kháng sinh toàn thân liều cao:
+ Tốt nhất theo kết quả KSĐ. Nếu chưa có kết quả KSĐ, dùng KS phổ rộng, phối hợp 3 loại kháng sinh: β-lactam, aminosid, metronidazol.
- Điều trị hỗ trợ: Hạ sốt, giảm đau, nâng cao thể trạng.
- Ngoại khoa
+ Chỉ mổ khi bệnh nhân đã được hồi sức tốt.
+ Cắt tử cung bán phần thấp, lấy hết phần tử cung bị nhiễm khuẩn nặng, cắt thêm 2 phần phụ nếu có tổn thương.
+ Lau rửa sạch ổ bụng bằng dung dịch NaCl 0,9 % hoặc dung dịch betadin loãng, chú ý lau sạch ổ bụng ở 2 hố dưới cơ hoành.
+ Đặt dẫn lưu Douglas hoặc 2 bên hố chậu, cùng với dẫn lưu góc gan, góc lách để tránh áp xe dưới cơ hoành.
Câu 21: Nhiễm khuẩn huyết sản khoa: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí
Trả lời
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám), xảy ra trong thời kì hậu sản (6 tuần sau đẻ).
NKH hậu sản là 1 hình thái nặng nhất của NKHS. NKH rất dễ gây tử vong nếu ko được xử trí kịp thời
1. Nguyên nhân
- VK thường gặp: LC tan huyết nhóm A, TC vàng, E coli, VK yếm khí - Các yếu tố đưa đến NKH:
+ Từ các yếu tố gây NKHS như: sau đẻ, sau nạo phá thai không vô khuẩn hoặc do sót rau,… gây viêm niêm mạc TC lan rộng ra xung quanh hoặc vào sâu lớp cơ TC, theo dòng máu từ trạng thái VK vãng lai trở thành NK huyết
+ ổ NK khu trú tại bộ phận sinh dục chưa diệt được đã vội can thiệp (nạo sót rau khi đang sốt)=> làm phá vỡ hàng rào bảo vệ, tạo điều kiện để VK vào máu
+ Nhiễm khuẩn trước khi đẻ không được điều trị.
2. Triệu chứng lâm sàng a) Toàn thân:
- HCNT: sốt cao liên tục hay từng cơn, kèm theo rét run, môi khô, lưỡi bẩn - Thể trạng nhiễm độc nặng: mệt mỏi, hốc hác, suy sụp, da xanh tái
- Có thể có shock NT- NĐ: M nhanh, HA hạ, hôn mê, bán hôn mê, thiểu niệu,vô niệu, khó thở, vàng da
b) Thực thể:
- Sản khoa:
+ CTC hé mở
+ TC to, mềm, co hồi chậm, di động đau + sản dịch rất hôi, có máu và mủ.
- Thăm khám các cơ quan khác có thể thấy được các ổ di bệnh như:
+ gan, lách to, bụng chướng, + phổi có rale ẩm, khó thở
+ có thể gặp NK ở xương, khớp, da, niêm mạc, viêm màng não, abces não, viêm nội tâm mạc
3. Triệu chứng cận lâm sàng
- CTM: BC tăng đặc biệt BCĐNTT, máu lắng tăng. HC, hematocrit giảm - SA: thấy TC to, co hồi chậm, nhiều dịch trong BTC, có thể thấy sót rau
- Cấy sản dịch, cấy máu, cấy nước tiểu tìm VK và làm KSĐ. Cấy máu lúc sốt cao, 4 lần/ngày, khi chưa cho KS.
- Các xét nghiệm khác tìm ổ di bệnh
+ đánh giá chức năng gan thận: ure, creatinin, GOT, GPT, PT + XQ tim phổi có thể có hình ảnh tổn thương
4. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào LS (sốt, nhiễm độc, tử cung to, sản dịch bẩn) và kết quả cấy máu (+), tìm thấy ổ di bệnh.
5. Điều trị a) Nguyên tắc
- HSTC
- KS toàn thân
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn ban đầu - Điều trị các ổ di bệnh nếu có b) Điều trị cụ thể
- HSTC: thở O2, truyền dịch, truyền máu nếu cần. Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan
trợ tim: Dopamin, Adrenalin
- KS toàn thân liều cao: tốt nhất theo kết quả KSĐ. Nếu chưa có kết quả KSĐ, dùng KS phổ rộng, phối hợp 3 loại kháng sinh: β-lactam, aminosid, metronidazol.
- Duy trì nồng độ kháng sinh trong ngày bằng truyền tĩnh mạch chậm. dùng KS sau 7 ngày hết sốt, cấy máu (-)
- Điều trị hỗ trợ: an thần, hạ sốt, nâng cao thể trạng
- Điều trị ngoại khoa: khi nhiệt độ trở lại bình thường, tiến hành cắt tử cung bán phần để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát và gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh.
- Điều trị các ổ di bệnh nếu có
Câu 27. Chảy máu sau đẻ: định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của từng nguyên nhân.
Trả lời
Chảy máu sau đẻ là chảy máu âm đạo sau khi đẻ với số lượng nhiều hơn bình thường (>500ml) trong vòng 24h đầu
Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa hay gặp nhất và 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho sản phụ.
Các nguyên nhân của chảy máu sau đẻ thường gặp là: đờ tử cung, lộn tử cung, vỡ tử cung, sót rau, rau không bong, rau cài răng lược, chấn thương đường sinh dục, rối loạn đông máu.