- Trong chuyển dạ ít dùng các phương pháp cận lâm sàng.
- Có thể dùng siêu âm để chẩn đoán vị trí rau bám, tình trạng thai.
- Công thức máu: đánh giá tình trạng thiếu máu.
3. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định: lâm sàng là chủ yếu, có thể dùng siêu âm để chẩn đoán chính xác thể rau tiền đạo.
b) Chẩn đoán phân biệt - Rau bong non:
+ Dấu hiệu tiền sản giật: tăng huyết áp, protein niệu, phù.
+ Ra máu âm đạo đỏ sẫm, loãng, không đông.
+ Đau bụng nhiều, có thể shock vì đau.
+ Choáng do mất máu nhiều.
+ Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ.
+ Siêu âm: cục máu sau rau, rau bám ở vị trí bình thường.
+ Sinh sợi huyết giảm nhiều có khi bằng 0.
- Vỡ tử cung
+ Có dấu hiệu dọa vỡ tử cung (trừ mổ cũ): cơn co tử cung cường tính, đoạn dưới kéo dài, dấu hiệu Bandl – Frommel.
110
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức + Sau đó thấy đau chói lên rồi dịu đi, đi vào choáng do mất máu.
+ Các dấu hiệu dọa vỡ tử cung mất.
+ Ra máu âm đạo đỏ tươi.
+ Tim thai mất, ngôi thai tụt lên cao, các phần của thai nhi ở ngay dưới da bụng.
- Tổn thương khác kèm chuyển dạ
+ Ung thư cổ tử cung, polyp cổ tử cung, đứt mạch máu lỗ trong cổ tử cung: đặt mỏ vịt để chẩn đoán phân biệt.
+ Đứt mạch máu dây rau: ra máu âm đạo đỏ tươi, tim thai suy rất nhanh.
Thăm âm đạo không có dấu hiệu của rau tiền đạo
+ Phân su có máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối. Người mẹ vẫn bình thường.
4. Xử trí a) Nguyên tắc
- Cầm máu để cứu mẹ là chính. Nếu cứu được con thì càng tốt b) Cụ thể
- Hồi sức tích cực: truyền máu nếu mất máu nhiều.
- Rau tiền đạo bám thấp, bám bên
+ Khi bắt đầu chuyển dạ và có chảy máu, bấm ối để cầm máu.
+ Nếu cầm được máu, chờ cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường để đẻ đường dưới.
Nêu không cầm máu thì mổ lấy thai.
- Rau tiền đạo bám mép
+ Khi bắt đầu chuyển dạ và có chảy máu, bấm ối để cầm máu. Khi khám sờ thấy mép rau nên cần kĩ thuật bấm ối riêng:
o Dùng kìm bấm ối.
o Xé rộng màng ối song song với mép bánh rau. Nếu sau bấm ối không xé màng ối đúng kĩ thuật thì không cầm được máu.
+ Nếu cầm được máu, chờ cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường để đẻ đường dưới.
Nếu không cầm được máu thì mổ lấy thai.
- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn
+ Sử dụng kĩ thuật bấm ối của rau tiền đạo để cầm máu tạm thời.
+ Sau đó mổ lấy thai, kể cả thai đã chết.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
+ Cho thuốc giảm co tử cung để hạn chế chảy máu.
+ Mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu, kể cả thai đã chết.
111
+ Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ.
- Kỹ thuật mổ lấy thai của rau tiền đạo
+ Rạch ngang đoạn dưới tử cung thấy múi rau phải tránh rạch vào bánh rau vì như vậy sẽ gây chảy máu rất dữ dội và rất khó lấy thai.
+ Đưa tay lách qua mặt múi bám của bánh rau lên phía đáy tử cung tới màng ối rồi phá ối để lấy thai.
- Kỹ thuật cầm máu ở rau tiền đạo
+ Bánh rau tiền đạo thường bám chặt vào niêm mạc tử cung nên khi lấy bánh rau ra khỏi niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu.
+ Trong khi mổ:
o Đắp gạc ấm vào vùng rỉ máu.
o Tiêm oxytocin vào cơ tử cung.
o Cầm máu bằng những múi chữ X hoặc U và bằng chỉ catgut.
o Nếu khâu mũi chữ X không cầm được máu, cần:
Thắt động mạch hạ vị hoặc động mạch tử cung: đối với người chưa có con phải bảo tồn tử cung.
Cắt tử cung bán phần thấp.
+ Khi đẻ đường dưới
o Chảy máu trong thời kì sổ rau: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung. Kiểm tra sự toàn vẹn của đoạn dưới và cổ tử cung. Nếu rách đoạn dưới phải mổ.
o Nếu không rách mà máu còn chảy rỉ rả, cho thuốc co hồi tử cung. Nếu không có kết quả, cắt tử cung bán phần thấp dưới chỗ rau bám thậm chí cắt tử cung hoàn toàn.
- Chăm sóc, theo dõi
+ Mẹ: theo dõi toàn trạng, ra máu âm đạo, co hồi tử cung, kháng sinh.
+ Con: chăm sóc đặc biệt vì thường non tháng.
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức
Câu 46. Rau tiền đạo trung tâm: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.
Trả lời 1. Định nghĩa
Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Phân loại theo giải phẫu: rau tiền đạo trung tâm có 2 loại - Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn:
+ Khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thăm trong qua lỗ cổ tử cung có thể thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ cổ tử cung, phần còn lại là màng ối.
+ Không có khả năng đẻ được đường dưới.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
+ Khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thăm trong qua lỗ cổ tử cung thấy bánh rau che lấp kín toàn bộ lỗ cổ tử cung.
+ Không thể đẻ đường dưới được.
2. Triệu chứng lâm sàng a) Cơ năng
- Chưa chuyển dạ
+ Ra máu âm đạo 3 tháng cuối với tính chất tự nhiên, tự cầm, tái phát, đỏ tươi lẫn máu cục
+ Không kèm theo đau bụng - Khi chuyển dạ
+ Ra máu âm đạo ồ ạt, đỏ tươi lẫn máu cục, ngày càng nhiều.
+ Đau bụng cơn. Dấu hiệu ra nhầy hồng khó thấy b) Toàn thân
- Tinh thần hốt hoảng lo sợ.
- Dấu hiệu thiếu máu: mệt mỏi, gầy yếu, da xanh phụ thuộc vào lượng máu và số lần chảy máu.
- Shock mất máu: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, thở nhanh nông khi chảy máu nặng.
c) Thực thể
- Khám ngoài: nói chung không có dấu hiệu đặc hiệu của rau tiền đạo.
+ Tử cung hình trứng (ngôi dọc), bè ngang (ngôi ngang).
+ Ngôi thai bất thường như ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng.
+ Nghe tim thai: bình thường nếu rau tiền đạo không chảy máu. Tim thai thay đổi (thai suy) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều.
+ Cơn co tử cung khi đã chuyển dạ
- Thăm trong: không có dấu hiệu nào đặc thù, chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt + Bằng tay: không nên dùng, dễ gây bong rau làm chảy máu ồ ạt
o Sờ thấy màng ối hoặc cả rau.
o Sờ thấy múi rau bịt kín cổ tử cung: rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn.
o Sờ thấy múi rau và đầu ối: rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn.
+ Bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo
o Đây là phương pháp nhẹ nhàng, chính xác, an toàn cho sản phụ.
o Khi cổ tử cung mở có thể nhìn rõ đâu là màng ối, đâu là rau. Tổn thương cổ tử cung, sinh dục nếu có.
3. Triệu chứng cận lâm sàng a) Siêu âm chẩn đoán
- Đây là thăm dò quan trọng nhất, nhanh, rẻ, an toàn, chính xác, có khả năng chẩn đoán trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu.
- Điều kiện: bàng quang đủ nước tiểu.
- Hình ảnh mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung.
- Đánh giá tình trạng thai, hoạt động tim thai,…
b) Công thức máu: biểu hiện thiếu máu tùy mức độ.
4. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng (ra máu âm đạo) và cận lâm sàng (siêu âm).
b) Chẩn đoán phân biệt - Rau bong non
+ Dấu hiệu tiền sản giật: tăng huyết áp, protein niệu, phù.
+ Ra máu âm đạo đỏ sẫm, loãng, không đông.
+ Đau bụng nhiều, có thể shock vì đau.
+ Choáng do mất máu nhiều.
+ Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ.
+ Siêu âm: cục máu sau rau, rau bám ở vị trí bình thường.
+ Sinh sợi huyết giảm nhiều có khi bằng 0.
114
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức - Vỡ tử cung
+ Có dấu hiệu dọa vỡ tử cung (trừ mổ cũ): cơn co tử cung cường tính, đoạn dưới kéo dài, dấu hiệu Bandl – Frommel.
+ Sau đó thấy đau chói lên rồi dịu đi, đi vào choáng do mất máu.
+ Các dấu hiệu dọa vỡ tử cung mất.
+ Ra máu âm đạo đỏ tươi.
+ Tim thai mất, ngôi thai tụt lên cao, các phần của thai nhi ở ngay dưới da bụng.
- Tổn thương cổ tử cung: ung thư cổ tử cung, polyp cổ tử cung, đứt mạch máu lỗ trong cổ tử cung cần đặt mỏ vịt tìm nguyên nhân chảy máu, siêu âm vị trí rau bám bình thường.
- Dọa đẻ non
+ Ra máu âm đạo rỉ rả không tự cầm.
+ Có đau bụng, có cơn co tử cung.
+ Siêu âm: vị trí rau bám bình thường.
5. Xử trí
a) Nguyên tắc: Cứu mẹ là chính, nếu cứu được con thì càng tốt.
b) Chưa chuyển dạ - Nhập viện điều trị
- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, tránh nằm ghép
- Không quan hệ tình dục, không vê đầu vú, không xoa bụng.
- Chế độ ăn uống: dinh dưỡng tốt, chống táo bón - Thai chưa đủ tháng: điều trị nội khoa
+ Giảm co tử cung
o Papaverin: liều dùng 0,04 – 0,4g/ngày. Ngày đầu thường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, những ngày sau uống. Liều nên rải đều trong ngày. Có thể dùng spasfon, spasmaverin
o Salbutamol: trong cơn co tử cung, truyền salbutamol <20àg/ph để khống chế cơn co tử cung. Sau đó uống salbutamol rải rác trong ngày.
+ Kháng sinh β-lactam: chống nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có khả năng tạo ra prostaglandin
+ Corticoid: giúp trưởng thành phổi, dùng cho thai 28 – 34 tuần giúp tránh bệnh màng trong cho trẻ sinh non
o Dexamethason 6mg/lần x 4 lần, mỗi lần cách nhau 12h hoặc o Betamethason 12mg x 2 lần cách nhau 24h.
115
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức + Nhuận tràng chống táo bón: magie sulfat uống.
+ Viên sắt và các vitamin, truyền máu nếu mất máu nhiều.
- Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo có kết quả: nên tiếp tục điều trị trong viện, giữ thai đến 38 tuần rồi mổ lấy thai chủ động.
- Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả: cần chủ động mổ lấy thai để cứu mẹ là chính, không kể tuổi thai.
c) Trong chuyển dạ
- Hồi sức tích cực: truyền máu nếu mất máu nhiều.
- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn
+ Sử dụng kĩ thuật bấm ối của rau tiền đạo để cầm máu tạm thời.
o Dùng kìm bấm ối.
o Xé rộng màng ối song song với mép bánh rau. Nếu sau bấm ối không xé màng ối đúng kĩ thuật thì không cầm được máu.
+ Sau đó mổ lấy thai, kể cả thai đã chết.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
+ Cho thuốc giảm co tử cung để hạn chế chảy máu.
+ Mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu, kể cả thai đã chết.
- Kỹ thuật mổ lấy thai của rau tiền đạo
+ Rạch ngang đoạn dưới tử cung thấy múi rau phải tránh rạch vào bánh rau vì như vậy sẽ gây chảy máu rất dữ dội và rất khó lấy thai.
+ Đưa tay lách qua mặt múi bám của bánh rau lên phía đáy tử cung tới màng ối rồi phá ối để lấy thai.
- Kỹ thuật cầm máu ở rau tiền đạo
+ Bánh rau tiền đạo thường bám chặt vào niêm mạc tử cung nên khi lấy bánh rau ra khỏi niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu.
+ Trong khi mổ:
o Đắp gạc ấm vào vùng rỉ máu.
o Tiêm oxytocin vào cơ tử cung.
o Cầm máu bằng những múi chữ X hoặc U và bằng chỉ catgut.
o Nếu khâu mũi chữ X không cầm được máu, cần:
Thắt động mạch hạ vị hoặc động mạch tử cung: đối với người chưa có con phải bảo tồn tử cung.
Cắt tử cung bán phần thấp.
- Chăm sóc, theo dõi
116
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức + Mẹ: theo dõi toàn trạng, ra máu âm đạo, co hồi tử cung, kháng sinh.
+ Con: chăm sóc đặc biệt vì thường non tháng.
Câu 24: Dọa vỡ tử cung: nguyên nhân, triệu chứng, hướng xử trí.
Trả lời
Vỡ tử cung (VTC) là một trong 5 tai biến sản khoa đe doạ đến tính mạng cả mẹ lẫn thai nhi. Thông thường, khi đã tử cung đã vỡ, thai nhi sẽ chết và nếu không được xử trí kịp thời thai phụ cũng tử vong.
Trước khi VTC có một giai đoạn doạ VTC, cần phải phát hiện sơm nguy cơ VTC để can thiệp kịp thời.
VTC thường xảy ra trong chuyển dạ, nhưng cũng có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai.
VTC có thể chia ra làm các loại
- VTC hoàn toàn: là tử cung bị vỡ, tử cung bị xé rách từ niêm mạc qua lớp cơ và cả phúc mạc làm buồng tử cung thông với ổ bụng. thường ở bên trái và mặt trước đoạn dưới tử cung
- VTC không hoàn toàn (còn gọi VTC dưới phúc mạc) : tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.
máu tràn vào dây chằng rộng gây huyết tụ dây chằng, tiểu khung
- VTC phức tạp là tổn thươngdài có thể xé rách âm đạo cùng đồ đến cả bàng quang hoặc đường tiêu hoá.
- VTC ở người có sẹo mổ cũ thường sẹo bị xé toạc ra hoặc nứt một phần, bờ không nham nhở và ít chảy máu