- Cơ năng
+ Hay gặp ở bệnh nhân có tử cung có sẹo mổ cũ, dị dạng,…
+ Triệu chứng không điển hình, không có dấu hiệu dọa vỡ
91
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức + Đau vết mổ đột ngột, đau nhiều ở vị trí tử cung bị can thiệp, đau ngày càng tăng
rồi lan ra khắp bụng.
- Toàn thân: choáng do đau và mất máu.
- Thực thể
+ Bụng ấn đau, gõ đục toàn bộ. Không sờ thấy hình thù tử cung, sờ thấy thai nhi ngay dưới da bụng.
+ Tim thai mất.
+ Thăm âm đạo có máu ra theo tay.
b) Cận lâm sàng
- Siêu âm: dịch ổ bụng, thai ở ngoài tử cung, tim thai mất.
- Công thức máu: hồng cầu, Hb, Hct giảm
- Chẩn đoán xác định: lâm sàng và cận lâm sàng
c) Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân chảy máu 3 tháng cuối khác d) Xử trí
- Mổ cấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức tích cực.
- Lấy thai, bảo tồn hoặc cắt tử cung tùy tổn thương.
Câu 43: Dọa đẻ non: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí.
Trả lời Định nghĩa:
Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được ( nghĩa là tuổi thai trong vòng 22 đến 37 tuần) . Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của đẻ non, cần chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả vì trẻ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong càng cao khi tuổi thai càng non, đặc biệt có nguy cơ cao về di chứng thần kinh, bệnh về mắt.
1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân của đẻ non chưa được biết rõ ràng. Sau đây là một số nguyên nhân:
a) Do mẹ
- Tiền sử sinh non
- Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus, kí sinh trùng ( sốt rét)…
92
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức - Bệnh toàn thân của mẹ: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thân, thiếu máu, rối loạn cao
huyết do thai: Tiền sản giật - sản giật, miễn dịch: Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid.
- Các chấn thương trong thai nghén: Chấn thương trực tiếp vào vùng tử cung hoặc gián tiếp do phẫu thuật vùng bụng, chiếu xạ, sốc điện.
- Bệnh lý tại chỗ: tử cung dị dạng bẩm sinh (tử cung 1 sừng, tử cung 2 sừng, tử cung kém phát triển, tử cung có vách ngăn,…), buồng tử cung bị nhỏ lại như u xơ tử cung, dính buồng tử cung một phần, hở eo tử cung…
- Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung, tổn thương hoặc can thiệp cổ tử cung như khoét chóp
b) Do thai:
- Đa thai, thai dị dạng ( đa ối+ vô não, thiểu ối + bất sản thận..
- Do phần phụ của thai + Ối vỡ non, ối vỡ sớm:
+ Nhiễm trùng ối.
+ Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm.
+ Rau tiền đạo: vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ.
+ Rau bong non.
c) Các yếu tố về điều kiện sống:
- Mẹ <18 tuổi hoặc >35 tuổi.
- Cân nặng của mẹ thấp và/hoặc tăng cân kém
- Đời sống kinh tế xã hội thấp, không được chăm sóc trước sinh đầy đủ.
- Mẹ nghiện thuốc lá, rượu hay các chất cocain.
- Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng thẳng.
d) Các yếu tố nguy cơ:
- Sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản (IVF) - Sinh hoạt tình dục không hợp lí.
- Chiều dài cổ tử cung 2. Triệu chứng lâm sàng
Hỏi bệnh: phát hiện các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân dọa đẻ non. Xác định tuổi thai từ 22 đến 37 tuần
a) Cơ năng
- Đau bụng: Sản phụ cảm giác đau bụng từng cơn hoặc tức nặng bụng dưới.
93
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức - Ra dịch âm đạo: có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc tăng tiết thay đổi dịch
âm đạo.
b) Thực thể
- Chiều cao tử cung tương ứng tuổi thai 22- 37 tuần
- Cơn co tử cung: thưa nhẹ, có 1 - 2 cơn co tử cung trong 10 phút và mỗi cơn kéo dài ít nhất 30 giây
- Cổ tử cung có thể còn dài, đóng kín nhưng cũng có thể xoá và mở đến 2-3 cm.
Theo dõi trong tg 30-60 phút thấy cổ tử cung có hiện tượng thay đổi từ bình thường sang xóa mở
- Chỉ số doạ đẻ non dưới 6
Bảng Chỉ số doạ đẻ non
Điểm 1 2 3 4
Go tử cung Không đều Đều
Ối vỡ Có thể Rõ ràng
Ra máu Vừa > 100ml
Mở cổ tử cung 1cm 2cm 3cm ≥ 4cm
Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công ( theo chỉ số doạ đẻ non )
Chỉ số 1 2 3 4 5 6 ≥7
Chuyển dạ ngừng lại (%) 100 90 84 38 11 7 0 3. Cận lâm sàng
a) Siêu âm
- Siêu âm: khảo sát độ dài cổ tử cung, nếu dưới 2,5cm thì nguy cơ đẻ non cao.
+ Chiều dài cổ tử cung <20mm + cơn co: đẻ non
+ Chiều dài cổ tử cung 20 – 30mm + cơn co: có nguy cơ đẻ non.
+ Chiều dài cổ tử cung >30mm: rất ít nguy cơ đẻ non.
- Kiểm tra vị trí rau bám, dịch ối, tình trạng thai, ngôi thai: loại trừ rau bong non, rau tiền đạo, thai chết lưu, thiểu ối, dị dạng tử cung, dị dạng thai.
b) Monitoring sản khoa
- Đánh giá thai và theo dõi cơn co bằng Monitoring, có 1-2 cơn co đều đặn trong 10 phút.
c) Ngoài ra cần làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân:
- Tế bào vi trùng nước tiểu.
94
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức - Xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung.
- Nếu sốt phải kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét, CRP, cấy máu tuỳ trường hợp. Cân nhắc việc chọc dò ối để loại bỏ khả năng nhiễm trùng màng ối.
4. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định: lâm sàng và cận lâm sàng.
b) Chẩn đoán phân biệt - Hở eo tử cung:
+ Tiền sử đẻ non, sẩy thai liên tiếp với tuổi thai sau ít hơn tuổi thai trước.
+ Cổ tử cung giãn rộng và mở. Không có cơn co tử cung.
- Rau tiền đạo
+ Không đau bụng.
+ Ra máu âm đạo đỏ tươi lẫn máu cục, tư nhiên, tự cầm, tái phát.
+ Tử cung không có cơn co.
+ Siêu âm giúp chẩn đoán - Rau bong non
+ Dấu hiệu tiền sản giật nặng.
+ Đau bụng nhiều, choáng.
+ Ra máu âm đạo loãng, không đông + Tử cung cường tính hoặc cứng như gỗ.
+ Tim thai thay đổi hoặc không nghe được.
+ Sinh sợi huyết giảm nhiều hoặc không có.
- Vỡ tử cung khi có thai
+ Tiền sử mổ tử cung. Đau vết mổ đột ngột.
+ Toàn thân có dấu hiệu choáng.
+ Bụng đau toàn bộ, có khi có cảm ứng phúc mạc rõ.
+ Sờ thấy các phần của thai nhi ngay dưới thành bụng. Tim thai mất.
+ Thăm âm đạo có thể có máu theo ta.