a) Chẩn đoán xác định - Không có dấu hiệu tiền sản giật.
- Không shock.
- Không có chảy máu.
- Tim thai bình thường.
- Tử cung bình thường.
- Sinh sợi huyết bình thường.
- Cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường - Trẻ sơ sinh khỏe mạnh.
- Có thể chẩn đoán được khi siêu âm.
- Chẩn đoán chủ yếu là hồi cứu: sau khi đỡ rau thấy vết lõm ở bánh ra do máu tụ sau rau đè vào.
b) Chẩn đoán phân biệt: thường không đặt ra vì chẩn đoán dựa vào hồi cứu sau chuyển dạ.
4. Xử trí
a) Nếu chẩn đoán được trước đẻ:
- Bấm ối, nếu thuận lợi cho đẻ đường dưới.
- Nếu không thuận lợi hoặc suy thai thì mổ lấy thai cứu con và tránh biến chứng nặng hơn cho mẹ.
b) Nếu chỉ chẩn đoán được sau đẻ:
- Cần thực hiện các biện pháp dự phòng rối loạn đông máu.
- Để bệnh nhân nằm yên, sưởi ấm.
- Làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu.
- Cho thuốc co tử cung và theo dõi chảy máu để xử trí kịp thời.
Câu 44. Rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung – rau): nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.
Trả lời
Rau bong non là rau bám ở đúng vị trí bình thường của nó (ở thân và đáy tử cung) nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài.
Đây là 1 cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối của thời kì có thai và khi chuyển dạ đẻ. Bệnh xảy ra đột ngột, diễn biến nặng dần đe dọa tính mạng sản phụ và thai nhi.
Phân loại: rau bong non thể ẩn, thể nhẹ, thể trung bình và thể nặng.
Rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung – rau, hội chứng Couvelaire) là thể nặng nhất của rau bong non.
1. Nguyên nhân
- Nguyên nhân của rau bong non chưa được xác định chính xác.
- Có nhiều yếu tố liên quan như:
+ Hay gặp ở người con rạ, nhiều tuổi hơn là con so, ít tuổi.
+ Chấn thương va đập mạnh vào vùng tử cung. Can thiệp sai kĩ thuật: chọc vào bánh rau khi chọc ối, ngoại xoay thai không đúng kĩ thuật, đẩy vào đáy tử cung trước hay trong chuyển dạ.
+ Tiền sản giật: vai trò của bệnh trong cơ chế bệnh sinh rau bong non chưa rõ ràng.
+ Thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh.
+ Mẹ hút thuốc lá, lạm dụng cocain và ma túy, thiếu acid folic.
+ Rau bong non tái phát.
2. Triệu chứng lâm sàng
Có đầy đủ các dấu hiệu điển hình a) Cơ năng
- Đau bụng
+ Đau vùng bụng dưới, sau lan ra khắp bụng.
+ Lúc đầu đau thành cơn, các cơn đau ngày càng nhiều hơn rồi đau liên tục.
- Ra máu âm đạo: sẫm màu, máu loãng, không đông.
b) Toàn thân
- Shock nặng do mất máu: tinh thần vật vã, hốt hoảng, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh, da xanh, niêm mạc nhợt…
- Nước tiểu ít, màu đỏ hoặc vô niệu.
100
- Có thể có hội chứng chảy máu toàn thân:
+ Chảy máu phủ tạng khác: phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột,…
+ Chảy máu ở nơi tiêm truyền
+ Chảy máu âm đạo nhiều dù thai và rau đã ra ngoài.
- Tình trạng mất máu nặng có thể không tương xứng với ra máu âm đạo ít.
c) Thực thể
- Thường có tiền sản giật mức độ trung bình hoặc nặng: phù, tăng huyết áp, protein niệu cao, các dấu hiệu thần kinh – thị giác: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt.
- Khám ngoài:
+ Chiều cao tử cung tăng lên nhanh do khối máu tụ sau rau.
+ Tử cung tăng trương lực, cứng như gỗ.
+ Khó sờ thấy các phần của thai.
+ Nghe tim thai mất.
- Thăm âm đạo
+ Đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung dày cứng
+ Đầu ối rất căng, bấm ối thấy nước ối lẫn máu màu hồng.
3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Siêu âm: hình ảnh khối máu tụ sau rau nhiều, khác biệt với bánh rau và cơ tử cung.
Tim thai (-).
- Monitoring: trương lực cơ tử cung tăng, tim thai mất.
- Sinh sợi huyết giảm nặng hoặc bằng 0.
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giảm.
- AST, ALT, ure, creatinin máu tăng nếu có tổn thương chức năng gan, thận.
- Protein niệu cao >5g/l 4. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định: lâm sàng và cận lâm sàng.
b) Chẩn đoán phân biệt - Rau tiền đạo
+ Tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối với đặc điểm: tự nhiên, tự cầm, tái phát.
+ Ra máu âm đạo đỏ tươi lẫn máu cục.
+ Không có tiền sản giật.
+ Thăm âm đạo có thể thấy rau hoặc màng rau dày.
101
+ Siêu âm: vị trí rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung.
- Vỡ tử cung
+ Có dấu hiệu dọa vỡ tử cung (trừ khi có mổ cũ): cơn co tử cung cường tính, đoạn dưới kéo dài, vòng Bandl)
+ Đột nhiên đau chói ở bụng rồi dịu đi. Sau đó đi vào shock mất máu.
+ Ra máu âm đạo đỏ tươi.
+ Cơn co tử cung mất
+ Tim thai mất, ngôi thai tụt lên cao, sờ thấy các phần của thai nhi ngay dưới da bụng.
- Đa ối cấp
+ Không có dấu hiệu shock.
+ Bụng to lên nhanh, đau tức.
+ Tử cung căng, tròn đều, to hơn tuổi thai.
+ Sờ nắn khó phát hiện các phần của thai, dấu hiệu cục nước đá.
+ Nghe tim thai mờ xa xăm hoặc không nghe thấy.
+ Thăm âm đạo: cổ tử cung giãn rộng, màng ối căng phồng.
+ Siêu âm: đánh giá lượng nước ối qua chỉ số ối.
- Dọa đẻ non
+ Đau bụng cơn hoặc tức nặng bụng dưới + Có thể ra máu âm đạo.
+ Tử cung tương xứng tuổi thai, không tăng trương lực cơ bản.
+ Siêu âm thấy vị trí rau bám bình thường, tim thai bình thường - Chuyển dạ thai chết lưu
+ Diễn biến thai nghén bình thường nay không thấy bụng to lên hoặc không thấy thai cử động nữa.
+ Không có tiền sản giật, không shock.
+ Sinh sợi huyết giảm.
+ Nước ối bẩn.
- Rau bong non thể trung bình 5. Xử trí
a) Thái độ xử trí:
- Khẩn trương. Dùng các biện pháp kết hợp để cứu mẹ.
- Mổ lấy thai dù thai đã chết.
- Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức
102
b) Nội khoa - Thở oxy.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để duy trì áp lực này khoảng 10cm nước.
- Chống shock:
+ Truyền máu tươi (không quá 3h sau khi lấy) hoặc dung dịch thay thế máu (khối hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, các yếu tố đông máu) để bù lượng máu đã mất.
+ Thuốc vận mạch: adrenalin, dopamin + Trợ tim: digoxin.
+ Giảm đau: dolargan, morphin + Chống vô niệu: lasix
- Chống rối loạn đông máu: fibrinogen (2 – 4g TM), transamin (250 – 1000mg TM), EAC (4 – 8g TM).
- Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh phối hợp.
- An thần: seduxen
- Corticoid nhỏ giọt TM chậm, kháng histamin tổng hợp.
c) Sản khoa
- Bấm ối để giảm áp lực buồng ối, dùng thuốc giảm cơn co tử cung nếu quá căng.
- Mổ lấy thai dù thai đã chết.
- Bảo tồn hay cắt tử cung tùy thuộc vào mức độ tổn thương tại tử cung và nhu cầu sinh đẻ.
- Cắt tử cung bán phần khi:
+ Tôn thương giải phẫu bệnh nặng, rộng.
+ Tổn thương giải phẫu bệnh nhẹ ở sản phụ lớn tuổi đã đủ con.
+ Tổn thương giải phẫu bệnh nhẹ ở sản phụ trẻ tuổi sau khi tiêm oxytocin vào cơ tử cung không cầm được máu.
- Trường hợp con so: mổ lấy thai sau đó tiêm oxytocin vào cơ tử cung (nếu tổn thương giải phẫu bệnh nhẹ) mà cầm được máu thì có thể theo dõi để điều trị bảo tồn.
- Nếu chảy máu nặng nên chủ động thắt động mạch hạ vị để hạn chế chảy máu.
d) Chăm sóc sau đẻ
- Theo dõi: tình trạng huyết động, chảy máu sau đẻ, dấu hiệu nhiễm khuẩn, chức năng gan thận.
- Tiếp tục hồi sức chống sốc cho mẹ
- Chảy máu mà điều trị nội khoa không kết quả cần mổ cắt tử cung cầm máu.
- Kháng sinh dự phòng.
- Điều chỉnh các thành phần đông máu bị thiếu. Bù lại khối lượng máu tương đương đã mất.
- Tiếp tục điều trị tiền sản giật - Hồi sức sơ sinh nếu con còn sống.
Câu 45. Rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ: định nghĩa, phân loại theo giải phẫu và lâm sàng, triệu chứng và hướng xử trí.
Trả lời 1. Định nghĩa
Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Hậu quả của rau tiền đạo:
- Chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ.
- Gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngôi thai, gây đẻ non. Cơ chế gây chảy máu của rau tiền đạo:
- Do hình thành dần đoạn dưới ở 3 tháng cuối thai kì.
- Do cơn co tử cung ở 3 tháng cuối.
- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ.
- Thai đi ngang qua bánh rau.
2. Phân loại
a) Phân loại theo giải phẫu - Rau tiền đạo bám thấp:
+ Một phẩn bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung.
+ Chỉ có thể chẩn đoán xác định được sau khi đẻ, bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai chui ra là dưới 10cm.
- Rau tiền đạo bám bên:
Biên soạn: Nguyễn Việt Hà – Nguyễn Thị Ngọc Mai Tổng hợp: Nguyễn Việt Đức + Một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuống đoạn dưới tử cung.
+ Chỉ có thể chẩn đoán xác định được sau đẻ, bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau là dưới 10cm.
- Rau tiền đạo bám mép:
+ Mép bánh rau bám sát vào lỗ rách của màng rau.
+ Có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ: khi cổ tử cung mở hết, thăm trong có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung.
- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn:
+ Khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thăm trong qua lỗ cổ tử cung có thể thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ cổ tử cung, phần còn lại là màng ối.
+ Không có khả năng đẻ được đường dưới.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
+ Khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thăm trong qua lỗ cổ tử cung thấy bánh rau che lấp kín toàn bộ lỗ cổ tử cung.
+ Không thể đẻ đường dưới được.
b) Phân loại theo lâm sàng - Rau tiền đạo chảy máu ít
+ Thường gặp trong rau tiền đạo bám thấp, bám bên và bám mép.
+ Có thể đẻ đường dưới nếu chảy máu ít.
- Rau tiền đạo chảy máu nhiều:
+ Thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn.
+ Không có khả năng đẻ đường dưới.
+ Rất nguy hiểm cho tính mạng của mẹ và con vì mẹ chảy máu và con thường non tháng.