6 QUY TRINH THUC HIEN - IN

Nội Soi Can Thiệp - Cắt Hớt Niêm Mạc Ống Tiêu Hóa Điều Trị Ung Thư Sớm .... Nội Soi Can Thiệp - Cầm Máu Ống Tiêu Hóa Bằng Laser Argon .... Có hai phương pháp mở dạ dày ra da qua nội soi

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2019

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Thành Phố Hồ Chí Minh

Năm 2019

BAN BIÊN SOẠN PHÁC ĐỒ

I Ban chỉ đạo:

TS.BS Phan Văn Báu, Giám đốc bệnh viện

TS.BS Đỗ Quốc Huy, Phó Giám đốc Bệnh viện

TS.BS Bùi Minh Trạng, Phó Giám đốc Bệnh viện

BS.CKII Trần Văn Sóng, Phó Giám đốc Bệnh viện

II Ban tái bản phác đồ:

- TS.BS Đỗ Quốc Huy (Phó Giám đốc Bệnh viện) - Trưởng ban

- TS.BS Vũ Đình Thắng (TK HSTCCĐ) - Ủy viên

- TS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (TK TMTQ) - Ủy viên

- BS.CKII Nguyễn Ngọc Anh (Nguyên TK Ung bướu – YHHN)

- Ths.BS Mai Trọng Trí (khoa Nội tiết) - Thư ký 2

III Tham gia biên soạn:

1 BS.CKII Tạ Phương Dung – Trưởng khoa Nội thận – Miễn dịch ghép

2 TS.BS Trương Hoàng Minh – Trưởng khoa Ngoại niệu - Ghép thận

3 BS.CKII Đoàn Thị Huyền Trân - Trưởng khoa cơ xương khớp

4 BS.CKII Nguyễn Hữu Tâm - Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình

5 TS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hạnh - Trưởng khoa Tim mạch tổng quát

6 BS.CKII Phạm Đức Đạt - Trưởng khoa Tim mạch can thiệp

7 BS.CKII Lê Minh Tú - Trưởng khoa Hồi sức tim mạch

8 BS.CKII Trần Diệp Khoa - Trưởng khoa Nhịp tim học

9 TS.BS Vũ Đình Thắng - Trưởng khoa Hồi sức tích cực - Chống độc

10 BS.CKII Lưu Kính Khương - Trưởng khoa Gây mê hồi sức Ngoại

11 BS.CKII Chu Tấn Sĩ - Trưởng khoa Ngoại thần kinh

12 TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não

13 TS BS Đinh Vinh Quang - Trưởng khoa Nội thần kinh tổng quát

14 BS CKII Nguyễn Quang Huy - Trưởng khoa Ngoại tổng quát

15 ThS.Bs Lê Hữu Dụng - Trưởng khoa Phẫu thuật tim

- Lồng ngực mạch máu

16 TS.BS Lê Thị Tuyết Phượng - Trưởng khoa Tiêu hóa

17 BS.CKII Huỳnh Thị Chiêu Oanh - Trưởng khoa Hô hấp

18 BS.CKII Chu Thị Thanh Phương - Trưởng khoa Nội tiết

19 BS.CKII Nguyễn Thị Thanh Bình – Phụ trách khoa Bệnh nhiệt đới

20 BS CKII Nguyễn Đức Khang - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh

21 BS.CKII Nguyễn Xuân Thắng

- Trưởng khoa Y học cổ truyền và phục hồi chức năng

22 TS.BS Trương Lê Tuấn Anh

– Phó Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não

23 TS.BS Nguyễn Văn Tuấn - Phó Trưởng khoa Ngoại thần kinh

24 BS.CKII Nguyễn Văn Mười Một

- Phó Trưởng khoa Phẫu thuật tim - Lồng ngực mạch máu

25 BS.CKII Nguyễn Thúy Quỳnh Mai - Phó Trưởng khoa Nội thận – Miễn dịch ghép

26 BS.CKII Trần Thanh Phong - Phó Trưởng khoa Ngoại niệu

- Ghép thận

29 ThS.BS Hồ Vĩnh Phước - Phó Trưởng khoa Ung bướu – Y học hạt nhân

30 ThS.BS Cao Hoài Tuấn Anh

- Phó Trưởng khoa hồi sức cực chống độc

31 BS.CKII Trần Thanh Tùng

- Phó Trưởng khoa Gây mê hồi sức Ngoại

32 BS.CKII Đinh Thị Thu Oanh – Trưởng đơn vị Nội soi

33 BS Trần Trọng Nhân – Phụ trách khoa Dinh dưỡng

LỜI MỞ ĐẦU

Bệnh viện Nhân dân 115 là Bệnh viện Đa khoa hạng I trực thuộc

Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện không ngừng nâng cao trình độ, đẩy mạnh công tác quản lý chất lượng, đảm bảo công tác khám chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, hợp tác quốc tế

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị được xem là nhiệm vụ trọng tâm của các cơ sở y tế nói chung và bệnh viện Nhân dân 115 nói riêng

Bệnh viện đã xây dựng và xuất bản bộ sách “Phác đồ điều trị của Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2014”, đây là kết quả từ sự nỗ lực,

quyết tâm và quá trình lao động, nghiên cứu của tập thể Ban lãnh đạo Bệnh viện cùng các bác sĩ của Bệnh viện Nhân dân 115

Sau 05 năm, phác đồ điều trị Bệnh viện nhân dân 115 được ban hành Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu đến Quý đồng nghiệp bộ tái

bản “Phác đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 115 năm 2019” Bộ Phác

đồ điều trị tái bản được ra đời trong thời điểm Bệnh viện kỷ niệm 30 năm ngày thành lập Bệnh viện, điều này cũng đánh dấu sự phát triển, trưởng thành của Bệnh viện

Chúng tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban biên

tập cùng quý Bác sĩ đã có những đóng góp quý báu cho bộ sách “Phác

đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2019”

Trân trọng

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

MỤC LỤC

Chương 1 Đơn Vị Nội Soi

1 Cắt Polyp Ống Tiêu Hóa Qua Nội Soi 1

2 Nội Soi Can Thiệp - Kẹp Clip Cầm Máu 4

3 Nội Soi Can Thiệp- Mở Thông Dạ Dày 8

4 Nội Soi Can Thiệp - Nong Thực Quản 14

5 Nội Soi Can Thiệp- Thắt Búi Giãn Tĩnh Mạch Thực Quản Bằng Vòng Cao Su 18

6 Kỹ Thuật Tiêm Cầm Máu Qua Nội Soi 21

7 Điều Trị Dãn Tĩnh Mạch Tâm Phình Vị Bằng Phương Pháp Chích Histoarcryl 25

8 Nội Soi Can Thiệp Đặt Stent Ống Tiêu Hóa 29

9 Nội Soi Can Thiệp - Gắp Giun, Dị Vật 34

10 Nội Soi Ống Cứng Can Thiệp- Thắt Trĩ Bằng Vòng Cao Su 38

11 Nội Soi Can Thiệp- Mở Thông Dạ Dày 42

12 Nội Soi Can Thiệp - Cắt Gắp Bã Thức Ăn Dạ Dày 48

13 Nội Soi Can Thiệp - Cắt Hớt Niêm Mạc Ống Tiêu Hóa Điều Trị Ung Thư Sớm 50

14 Nội Soi Can Thiệp - Cắt Polyp Ống Tiêu Hóa > 1cm Hoặc Nhiều Polyp 54

15 Nội Soi Can Thiệp - Cầm Máu Ống Tiêu Hóa Bằng Laser Argon 57

16 Nội Soi Can Thiệp - Làm Clo - Test Chẩn Đoán Nhiễm H Pylori 61

17 Nội Soi Can Thiệp - Nhuộm Màu Chẩn Đoán Ung Thư Sớm 63 18 Nội Soi Can Thiệp - Sinh Thiết Niêm Mạc Ống Tiêu Hóa 68

19 Nội Soi Đại Tràng Sigma Không Sinh Thiết 70

20 Nội Soi Đại Trực Tràng Toàn Bộ Can Thiệp Cấp Cứu 73

21 Nội Soi Đại Trực Tràng Toàn Bộ Dải Tần Hẹp (Nbi) 79

22 Nội Soi Đại Trực Tràng Toàn Bộ Độ Phân Dải Cao (Hdtv) 84

23 Nội Soi Đại Trực Tràng Toàn Bộ Ống Mềm Có Dùng Thuốc Tiền Mê 88

24 Nội Soi Đại Tràng Toàn Bộ Ống Mềm Có Dùng Thuốc Gây Mê 95

25 Nội Soi Đại Trực Tràng Toàn Bộ Ống Mềm Có Sinh Thiết 102

26 Nội Soi Đại Trực Tràng Toàn Bộ Ống Mềm Không Sinh Thiết 108

27 Nội Soi Hậu Môn Ống Cứng 114

28 Nội Soi Ruột Non Bóng Đơn 117

29 Nội Soi Ruột Non Bóng Kép 122

30 Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày- Tá Tràng Cấp Cứu 127

31 Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày - Tá Tràng Dải Tần Hẹp (Nbi) 131 32 Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày - Tá Tràng Độ Phân Dải Cao (HDTV) 136

33 Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày- Tá Tràng Qua Đường Mũi 140

34 Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày- Tá Tràng Có Dùng Thuốc Gây mê 143

35 Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày- Tá Tràng Có Dùng Thuốc Tiền Mê 147

36 Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày - Tá Tràng Có Sinh Thiết 151

37 Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày - Tá Tràng Không Sinh Thiết 155 38 Nội Soi Trực Tràng Ống Mềm Cấp Cứu 159

39 Nội Soi Trực Tràng Ống Mềm Có Sinh Thiết 161

40 Nội Soi Trực Tràng Ống Mềm Không Sinh Thiết 163

41 Nội Soi Trực Tràng Ống Mềm 165

42 Nội Soi Trực Tràng Ống Cứng Có Sinh Thiết 167

43 Nội Soi Trực Tràng Ống Cứng Không Sinh Thiết 169

44 Nội Soi Trực Tràng Ống Cứng 171

Chương 2 Gây Mê Hồi Sức 45 Phác Đồ Giảm Đau Cấp Tính Sau Phẫu Thuật Khoa Gây Mê Hồi Sức Ngoại 175

46 Phác Đồ “Gây Mê Phẫu Thuật Tim Hở” 180

47 Phác Đồ Gây Mê Bệnh Nhân Hen Phế Quản 205

48 Phác Đồ “Gây Mê Phẫu Thuật Động Mạch Chủ Bụng” 220

49 “Gây mê phẫu thuật chấn thương cột sống - tủy cấp” 230

50 Gây Mê Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực 239

Chương 3 Hồi Sức Tim Mạch 51 Quy Trình Lọc Máu Liên Tục 249

52 Qui Trình Kỹ Thuật Thay Huyết Tương 259

53 Qui Trình Thẩm Tách Máu Lưu Lượng Thấp Kéo Dài (Sled) tại Khoa Hồi Sức 278

54 Qui Trình Kỹ Thuật Lọc Máu Hấp Phụ Bằng Cột Than Hoạt Tính, Bằng Cột Resin Trong Điều Trị Ngộ Độc Cấp 286

55 Quy Trình Kết Hợp Lọc Máu Liên Tục Và 297

56 Quy Trình Kỹ Thuật Của Phương Pháp Lọc Gan Nhân Tạo (mars) Trong Điều Trị Suy Gan Cấp 303

57 Qui Trình Loại Bỏ Co2 Bằng Màng Ngoài Cơ Thể - Kỹ Thuật Abylcap 312

58 Quy Trình Kỹ Thuật Đo Cung Lượng Tim Bằng Phương Pháp Picco 319

59 Quy Trình Kỹ Thuật Hạ Thân Nhiệt Chủ Động 324

60 Quy Trình Mở Khí Quản Thường Quy Bằng Phương Pháp Nong 336

61 Quy Trình Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản 341

62 Quy Trình Kỹ Thuật Đặt Catheter Tĩnh Mạch Trung Tâm 346

63 Quy Trình Kỹ Thuật Đặt Catheter Tĩnh Mạch Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm 352

64 Quy Trình Kỹ Thuật Đặt Catheter Tĩnh Mạch Trung Tâm Bằng Catheter Nhiều Nòng Để Lọc Máu 358

65 Quy Trình Kỹ Thuật Đặt Catheter Động Mạch 362

66 Quy Trình Mở Khí Quản Cấp Cứu 366

67 Sốc Điện Điều Trị Rung Nhĩ 379

68 Qui Trình Kỹ Thuật Oxy Hóa Máu Bằng Màng Ngoài Cơ Thể Trong Suy Tim Cấp Vaecmo 386

69 Qui Trình Kỹ Thuật Oxy Hóa Máu Bằng Màng Ngoài Cơ Thể Trong Suy Hô Hấp Cấp Vv Ecmo 411

Chương 4 Chẩn Đoán Hình Ảnh 70 Can Thiệp Nội Mạch Điều Trị Nhồi Máu Não Cấp 437

71 Siêu Âm Tim Và Siêu Âm Tim Qua Thực Quản 442

72 Chụp Ct Tim Mạch (Ct 64 Lát) 459

73 Nong - Đặt Stent Hẹp Động Mạch Thận 475

74 Nong Điều Trị Hẹp Động Mạch Chi Dưới 479

75 Nong - Đặt Stent Hẹp Động Mạch Cảnh 484

76 Quy Trình Chụp Cộng Hưởng Từ 488

77 Qui Trình Chụp Ct Scan Có Tiêm Thuốc Cản Quang Tĩnh Mạch 495

78 Quy Trình Kỹ Thuật Chụp Pet/Ct 505

79 Quy Trình Kỹ Thuật Tắc Mạch Dị Dạng Động Tĩnh

Mạch Não 511

80 Qui Trình “Tắc Mạch Cầm Máu Chảy Máu Mũi” (Dsa) 517

81 Quy Trình Tắc Mạch Chảy Máu Sau Sanh 522

82 Qui Trình Tắc Mạch Gan 527

83 Quy Trình Chụp Cộng Hưởng Từ “Lỗ Rò Vùng Hậu Môn- Trực Tràng” 534

84 Quy Trình Chụp Cộng Hưởng Từ “Động Học Sàn Chậu, Tống Phân” 538

85 Quy Trình Chụp Cộng Hưởng Từ “Gan Với Thuốc Đối Quang Từ Đặc Hiệu Mô” 543

86 Quy Trình Chụp Cộng Hưởng Từ Khớp Có Bơm Thuốc Tương Phản Từ Nội Khớp 547

87 Siêu Âm Tim Gắng Sức 552

88 Tắc Dò Động Mạch Cảnh Xoang Hang 575

89 Tắc Mạch Điều Trị U Xơ Tử Cung 580

90 Tắc Túi Phình Động Mạch Não 584

91 Tace Trong Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát 592

92 Thuốc Tương Phản - Dự Phòng Và Xử Trí Các Biến Chứng 599 93 Chuẩn Bị Bệnh Nhân Chụp Cộng Hưởng Từ (Mri) 619

94 Tắc Mạch Điều Trị Phì Đại Tuyến Tiền Liệt 623

95 Chuẩn Bị Bệnh Nhân Chụp Ct Scan Có Tiêm Thuốc Cản Quang 626

Chương 5 Nhịp Tim Học 96 Điện Tâm Đồ Gắng Sức 633

Chương 6 Nội Thận - Miễn Dịch Ghép 97 Quy Trình Ghép Thận (Trước – Trong Và Sau Ghép) 647

98 Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Ghép 658

Chương 7 Ngoại Niệu - Ghép Thận

99 Quy Trình Ngoại Khoa Ghép Thận Từ Người Cho Sống 711

CHƯƠNG 1 ĐƠN VỊ NỘI SOI

Cắt Polyp Ống Tiêu Hóa Qua Nội Soi

Cắt polyp qua nội soi là sử dụng một thòng lọng luồn qua kênh thủ thuật ống soi tròng vào polyp sau đó sử dụng nguồn điện để cắt đốt polyp

2 CHỈ ĐỊNH:

Tất cả các polyp đều có chỉ định cắt qua nội soi để phòng ngừa nguy

cơ hóa ác

Tuy nhiên, việc chỉ định cần cân nhắc kỹ hiệu quả của việc cắt polyp

và nguy cơ của thủ thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông hay những bệnh nhân có các bệnh lý nặng kèm theo

3 CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý

- Rối loạn đông máu

- Đang dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu

Cắt Polyp Ống Tiêu Hóa Qua Nội Soi

- Sử dụng Endoloop và Clip: rất quan trọng và hiệu quả trong ngăn ngừa biến chứng chảy máu

4.2 Nhân sự:

- Bác sĩ nội soi: 01

- Kỹ thuật viên: 02

4.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước cắt polyp:

- Xét nghiệm: TQ, TCK, INR, công thức máu

- Nhịn ăn đối ít nhất 8 giờ đối với cắt polyp dạ dày, tá tràng và chuẩn bị

làm sạch đại tràng bằng thuốc hoặc thụt tháo

- Giải thích, ký cam kết

- Đối với những bệnh nhân sử dụng các thuốc:

+ Kháng kết tập tiểu cầu: ngưng 3 ngày trước khi cắt polyp

+ Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao (van tim nhân tạo…mà đang dùng chống đông):

* Dùng Heparin có thời gian tác dụng ngắn cho đến khi PT trở về bình thường

* Cắt polyp sau khi ngưng Heparin 4h

* Heparin được cho trở lại sau cắt polyp 4h

* Nằm viện theo dõi cho đến khi PT đạt mức độ điều trị

4.4 Qui trình thủ thuật:

Bước 1 Lựa chọn snare thích hợp

Bước 2 Kiểm tra toàn bộ hệ thống cắt đốt: nguồn điện, thông số cắt đốt, bản tiếp điện với bệnh nhân

Bước 3 Đưa thòng lọng vào polyp, đối với những polyp lớn thắt cầm máu bằng vòng endoloop trước khi cắt, có thể cắt từng phần (piece-meal) nếu polyp quá lớn Có thể áp dụng phương pháp tiêm dưới niêm

Cắt Polyp Ống Tiêu Hóa Qua Nội Soi

Kiểm tra lại mặt cắt nếu cần có thể kẹp clip cầm máu

Lấy polyp ra ngoài để làm xét nghiệm mô học

5 BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ:

5.1 Thủng:

- Nguyên nhân do cắt quá sâu, đặc biệt là những polyp có đáy rộng

- Triệu chứng: bụng căng, có hơi tự do( xq bụng đứng có liềm hơi dưới hoành)

- Xử trí: phẫu thuật

5.2 Chảy máu: sau cắt xuất hiện ói máu, đi cầu ra máu

- Sớm: ngay sau cắt polyp, xử trí bằng tiêm cầm máu, clip, hot forcep, snare

- Muộn: xử trí nội soi cầm máu, tắc mạch, phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.Bệnh viện Chợ Rẫy- Khoa nội soi( 2007), “ Xử trí xuất huyết tiêu hóa

trên qua nội soi”, Tài liệu giảng dạy

2.Linda Lee ( 2014 ), “ Overview of colonoscopy in adults ”, có thể tải

về từ http://www.uptodate.com

Các loại clip gồm có 3 nhóm chính như sau:

- QuickClip: Có hai cánh, có thể xoay, có độ mở 8 mm và 12 mm, chỉ đóng được một lần

- TriClip: Có 3 cánh độ mở rộng 12 mm

- Resolution Clip: Độ mở 11 mm, có thể đóng mở nhiều lần

Hiện nay trên thị trường có nhiều loại clip mới được cải tiến với

ưu điểm vượt trội như: Đóng mở nhiều lần, gắn sẵn, sử dụng một lần…

2 CHỈ ĐỊNH:

2.1 Chỉ định thông thường:

- Ổ loét niêm mạc ống tiêu hoá đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ Ia, Ib, IIa)

- Rách tâm vị chảy máu

- Chảy máu sau cắt polyp: Dự phòng và điều trị

- Chảy máu sau cắt niêm mạc

- Chảy máu từ túi thừa

- Tổn thương Dieulafoy

Kẹp Clip Cầm Máu

5

2.2 Một số chỉ định khác:

- Đánh dấu vị trí tổn thương

- Đóng lỗ thủng đường tiêu hóa

- Đóng lỗ dò đường tiêu hóa

- Đóng hai mép cắt vùng niêm mạc giúp chóng lành vết thương

- Cố định ống sonde vào thành ruột, cố định stent

3 CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

3.1 Chống chỉ định tương đối do tình trạng bệnh lý toàn thân:

- Trong trường hợp người bệnh đang trong tình trạng xuất huyết ồ ạt và

có bệnh lý toàn thân năng đi kèm thì cần cân nhắc kỹ giữa các rủi ro và lợi ích khi làm thủ thuật và giải thích cho thân nhân biết

3.2 Chống chỉ định tương đối do tình trạng tại chỗ:

- Không tiếp cận được ổ loét do vị trí ổ loét hoặc do máu chảy ồ ạt không bộc lộ được ổ loét

- Ổ loét ung thư có xuất huyết lan tỏa

4 CHUẨN BỊ:

4.1 Nhân sự:

- 01 bác sĩ và 02 điều dưỡng thành thục kỹ thuật

- Ekíp bác sĩ gây mê hồi sức hỗ trợ trong trường hợp bệnh nhân nặng, suy hô hấp, tụt huyết áp

4.2 Phương tiện:

- Hệ thống nội soi gồm: Nguồn sáng, dây soi

- Clip cầm máu

4.3 Người bệnh:

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và

ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật

cơ chảy máu cao thì tiếp cận tổn thương và tiến hành can thiệp kẹp clip cầm máu

- Trường hợp chảy máu nhiều hạn chế trường nhìn, có thể tiêm cầm máu trước bằng Adrenalin Sau khi nhìn thấy điểm chảy máu, hoặc mạch máu, tiến hành kẹp clip

- Để thực hiện clip cầm máu hiệu quả đòi hỏi việc quan sát tổn thương phải rõ ràng Khi đã xác định rõ tổn thương, ống soi phải ở tư thế thẳng Sau đó clip được đưa vào qua kênh sinh thiết Chỉnh ống soi sao cho dụng cụ kẹp clip với clip vuông góc với tổn thương gây xuất huyết Clip được đưa ra và điều chỉnh đúng vào vị trí thích hợp, xoay clip bằng cách xoay nhẹ cán clip cho đến khi đạt vị trí tối ưu Điều chỉnh để 2 cánh của clip ôm lấy tổn thương và đè lõm vào vùng tổ chức bên cạnh, sau đó clip được bắn ra, hai cánh của clip sẽ rơi ra khỏi catheter gắn

Kẹp 1 hay nhiều clip vào vị trí chảy máu và bơm rửa nếu cần để xem

ổ loét cầm máu chưa Có thể sử dụng nhiều clip cho đến khi kiểm soát được chảy máu

Thông thường clip sẽ tự rụng sau 10- 14 ngày

Kẹp Clip Cầm Máu

7

6 THEO DÕI TAI BIẾN:

- Biến chứng thủng: Rất hiếm khi xảy ra, xử trí ngoại khoa

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bộ môn Nội , Trường Đại học Y dược Huế (2016) Sử dụng clip trong nội soi tiêu hóa , Nội soi tiêu hóa nâng cao Tr 79-85

1 Nib Soehendra, Kenneth F Binmoeller, Hans Seifert, Hans Wilhelm Schreiber, “Therapeutic Endoscopy – Color atlas of operative techniques for the gastrointestinal tract”, Thieme 2005

Có hai phương pháp mở dạ dày ra da qua nội soi chính như: kỹ thuật mở dạ dày ra da qua nội soi bằng phương pháp kéo(pull), phương pháp đẩy(push), Phương pháp kéo hiện đang áp dụng tại bệnh viện Nhân dân 115 là phương pháp được áp dụng rộng rãi tại Việt nam và trên thế giới, do kỹ thuật tương đối đơn giản, an toàn, ít biến chứng, giảm được nhiều chi phí và thời gian nằm viện so với phẫu thuật

- Ngoài ra được chỉ định nhằm mục đích giải áp:

+ Hội chứng giả tắc ruột

+ U đường tiêu hóa gây tắc nghẽn

+ Liệt dạ dày do đái tháo đường, bệnh thần kinh cơ,

Mở thông dạ dày

9

3 CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

3.1 Chống chỉ định tuyệt đối:

- Người bệnh hoặc thân nhân không đồng ý

- Tiên lượng sống còn của người bệnh ngắn

+ Gan lớn đặc biệt là gan trái, lách to

+ Bệnh nhân đã có phẫu thuật ổ bụng trước đó

- Một số chống chỉ định tương đối khác:

+ Ung thư thực quản, hạ họng

+ Thâm nhiễm thành dạ dày, dãn tĩnh mạch dạ dày, bệnh lý dạ dày tăng áp tĩnh mạch cửa

+ Tắc ruột (trừ trường hợp mở dạ dày ra da để giải áp),

+ Vết thương hở ở thành bụng, di căn thành bụng, thoát vị thành bụng

+ Bệnh lý toàn thân: suy tim, nhồi máu cơ tim mới đây, rối loạn huyết động, rối loạn đông máu không điều chỉnh được

4 QUY TRÌNH KỸ THUẬT:

4.1 Dụng cụ và thuốc:

- Máy nội soi dạ dày có kênh thủ thuật 2.8 mm, nguồn sáng

Mở thông dạ dày

- Mornitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2

- Bộ mở dạ dày ra da bằng phương pháp kéo (pull)

- Thuốc tiền mê, tiền mê: Propofol, Midazolam…

- Khám tiền mê, làm thủ tục duyệt mổ, nộp phiếu báo mổ

- Ngừng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu

- Bệnh nhân được được đưa lên bàn soi tư thế nằm ngửa

- Bệnh nhân được gây mê hoặc tiền mê tùy theo tình hình thực tế, do bác sĩ gây mê quyết định

- Vệ sinh răng miệng bằng betadine pha loãng

- Sát trùng vùng bụng

- Đặt máy nội soi, khảo sát từ thực quản, dạ dày, tá tràng

- Bơm hơi để dạ dày căng lên, thành dạ dày áp sát vào thành bụng

Mở thông dạ dày

11

- Xác định vị trí chọc trocar trên thành bụng nhờ đèn nội soi và dấu ấn ngón tay Khi đã xác định vị trí chọc tiến hành gây tê và rạch da khoảng 0.5cm, chọc trocar và luồn guide wire Dùng snare cố định guide wire và kéo ra ngoài để kết nối với sonde mở dạ dày, sau đó dùng guide wire kéo sonde ra ngoài thành bụng

5.2 Các biến chứng liên quan đến thủ thuật mở dạ dày:

5.2.1 Tràn khí ổ bụng:

- Gặp 50% các trường hợp

- Không triệu chứng và không cần điều trị, tự hấp thu

5.2.2 Tổn thương tạng rỗng: Đại tràng, ruột non

- Do đâm vào mạch máu thành bụng

=> Xử trí: Ép chặt thêm chân sonde

5.3 Các biến chứng do sử dụng và chăm sóc sonde mở dạ dày:

5.3.1 Nhiễm trùng:

- Nhiễm trùng vết mổ, thành bụng, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết

=> xử trí: kháng sinh toàn thân + rửa vết thương tại chỗ

5.3.2 Chảy máu:

=> xử trí: cần kiểm tra đánh giá nội soi sau khi đặt ống, điều chỉnh các

rối loạn đông máu

5.3.3 Viêm phổi hít:

- Do bơm thức ăn quá nhiều trong mỗi lần cho ăn

=> xử trí: chia làm nhiều bữa nhỏ

5.3.4 Di lệch ống hoặc tuột ống nuôi ăn ra ngoài:

- Thường do kéo căng quá mức hoặc bệnh nhân kéo ống

=> xử trí: thay sonde mới

5.3.5 Vùi sonde vào thành bụng:

- Thường do bệnh nhân tự kéo ống thông

=> xử trí: giai đoạn sớm thay sonde, giai đoạn trễ thì rút sonde đặt lại sonde mới

Mở thông dạ dày

13

6 CHĂM SÓC SAU MỞ DẠ DÀY RA DA:

- Thay băng, rửa vết thương hàng ngày

- Có thể cho uống thuốc, nước qua sonde sau 6 giờ

- Bắt đầu nuôi ăn 24 giờ sau thủ thuật với lượng ít, cữ đầu tiên # 50ml sữa nếu ổn sau 2 giờ có thể cho tăng liều gấp đôi và tăng dần mỗi 2 giờ

để đạt đến liều cần thiết

- Theo dõi các biến chứng sau thủ thuật

- Dặn dò hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân

- Sonde có thể sử dụng từ 6-12 tháng, nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay sonde mới

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Tadataka, Y (2008), “ Gastrointestinal diseases ”, Textbook of

gastroenterology 5 rd edition

2 Jeffrey L Ponsky (2004), “Percutaneous endoscopy gastrotomy”,

Journal of Gastrointestinal Surgery

Co thắt tâm vị hay hẹp thực quản gây ảnh hưởng rất nhiều đến tình trạng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Thủ thuật nong thực quản bằng bóng trong điều trị he ̣p thực quản,

co thắt tâm vi ̣ được xem là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả

2 CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

2.1 Chỉ định:

Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp thực quản – tâm vị do bệnh lý lành tính như:

- Co thắt tâm vị (Achalasia)

- Hẹp thực quản sau bỏng do hóa chất, thuốc, viêm trào ngược thực quản, sau chích xơ điều tri ̣, Schatzki’s ring…

- Hẹp miê ̣ng nối

2.2 Chống chỉ định:

- Mới phẫu thuật thực quản

- Tổn thương sâu ở thực quản dễ dẫn tới thủng thực quản khi nong

- Rối loạn đông máu nặng

- 01 Bác sĩ nội soi tiêu hóa

- 02 điều dưỡng nội soi

- 01 Kỹ thuật viên gây mê

3.2 Chuẩn bị du ̣ng cu ̣:

- Máy nội soi đặt tại phòng mổ có C-arm

- Bóng nong thực quản có đường kính từ 10-20 mm, bóng nong tâm

vị có đường kính 30-40 mm

- Áp lực kế, Guidewide, Catheter

- Màn hình tăng sáng (C-arm) theo dõi lúc nong bóng

3.3 Chuẩn bị bê ̣nh nhân:

- Trươ ́ c thủ thuật:

 Giải thích, ký cam kết thủ thuâ ̣t, hướng dẫn bê ̣nh nhân

hợp tác

 Bệnh nhân nhịn ăn 24 giờ (ít nhất 8 giờ) trước nong (có thể nuôi ăn qua đường tĩnh mạch) Một số trường hợp dạ dày dãn to, ứ đọng nhiều thức ăn có thể phải đặt ống sonde để hút

- Trong thu ̉ thuật:

o Vô cảm với thuốc tê xịt họng (lidocaine)

o Thuốc chống co thắt, giảm đau, an thần

o Monitoring theo dõi: M, HA, ECG, SpO2

3.4 Ky ̃ thuâ ̣t nong:

Nong tâm vị bằng bóng hơi

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

Nong thực quản bằng bóng

 Đưa máy nội soi dạ dày cửa sổ thẳng vào dạ dày, qua kênh sinh thiết đưa dây

dẫn vào dạ dày, rút máy nội soi

 Qua dây dẫn đưa bóng hơi vào vị trí cơ thắt dưới của thực quản, vị trí

cơ thắt

dưới nằm ở đoạn giữa của bóng

 Đưa máy nội soi vào đi cùng để quan sát vị trí bóng

 Tiến hành nong thực quản với áp lực 5 - 12 Psi trong thời gian 60 giây

 Rút bóng và dây dẫn

Nong các vị trí hẹp tại thực quản

Về nguyên tắc cũng giống nong tâm vị nhưng tại các vị trí khác và sử dụng bóng tùy theo tính chất đoạn hẹp

4 THEO DÕI:

 Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp

 Theo dõi phát hiện thủng thực quản: đau ngực, tràn khí dưới da, chụp phim X quang lồng ngực nếu nghi ngờ có thủng thực quản

5 TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ :

 Thủng thực quản: trường hợp nhẹ có thể điều trị bảo tồn bằng nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh và giảm tiết axít Đối trường hợp nặng cần điều trị phẫu thuật

 Biến chứng liên quan tới tiền mê và gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn Tiến hành truyền dịch, thở oxy

Nong thực quản bằng bóng

17

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bệnh viê ̣n Chợ Rẫy (2013) “ Phác đồ điều tri ̣ 2013, phần ngoa ̣i khoa”, trang 467- 470

2 Shah M.P., Kochman L.M (2010), “Alternative techniques for

treating benign esophageal strictures”, Techiques in Gastrointestianl Endoscopy, 12, pp 225-230

3 Taylor R.J., Elta H G (2012), “Benign strictures”, Clinical

gastrointestinal endoscopy, pp 205-12

Thắt búi dãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su

NỘI SOI CAN THIỆP- THẮT BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG VÒNG CAO SU

- Dấu chảy máu: phun- rỉ- cục- máu đông

- Niêm mạc nền: Sướt- loét- sẹo

2.2 Chỉ định:

Dãn TMTQ độ II, III, có dấu son

Phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá (XHTH) do dãn TMTQ tiên phát hay thứ phát

Thắt búi dãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su

19

4.2 Nhân sự:

- Bác sĩ nội soi: 01

- Kỹ thuật viên: 02

4.3 Địa điểm nội soi:

- Tại phòng nội soi nếu tình trạng huyết động ổn

- Tại phòng mổ hoặc khoa hồi sức tích cực: nếu có sốc, tụt huyết áp

- Trường hợp có sốc tụt huyết áp có thể soi tại phòng nội soi nếu có một ekíp hồi sức hỗ trợ, đặt nội khí quản bảo vệ đường thở

4.4 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích, ký cam kết

- Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, chỉ định, chống chỉ định

- Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%

- Bệnh nhân nằm nghiêng trái

- Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày

- Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi tiến hành nội soi và đánh giá tình trạng búi giãn, rút máy và lắp dụng cụ

- Tiến hành thắt:

Quan sát để đếm số cột và tìm vị trí thắt phù hợp, nên tiến hành lần lượt theo chiều kim đồng hồ và từ thấp lên cao Sau khi chọn chỗ thắt, bấm nút hút, búi dãn sẽ lọt vào cap, hút liên tục cho tới khi thấy dấu hiệu red- out (là dấu hiệu khi búi dãn được hút vào lòng cap không còn quan sát được rõ mà chỉ thấy một màu đỏ mờ), bắt đầu vặn tay quay để thả vòng thắt.Thắt nút kế tiếp nếu cần

- Theo dõi sau thủ thuật:

+ Theo dõi tính chất phân

+ Ăn lỏng, tránh thức ăn nóng trong 48 giờ

Thắt búi dãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su

+ Tránh làm nặng trong vòng 1 tuần

+ Uống thuốc theo toa bác sĩ

=> Các thuốc này dùng để hạn chế tổn thương loét thứ phát sau thắt và

- Loét : PPI, băng niêm mạc, kháng sinh, nâng đỡ

- Xuất huyết: đặt sonde blacke more, xử trí ngoại khoa, TIPs

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bệnh viện Chợ Rẫy- Khoa nội soi( 2007), “ Xử trí xuất huyết

tiêu hóa trên qua nội soi”, Tài liệu giảng dạy

2 Uptodate 2014 “Treatment of active variceal hemorrhage”

là dung dịch Adrenalin 1/10.000 thường được pha với dung dịch nước nuối sinh lý 0.9% hoặc 3% để giảm tốc độ khuếch tán của thuốc sau tiêm

Cơ chế tác dụng:

- Tác dụng sớm:

+ Chèn ép: Lượng dịch vào khối niêm mạc gây ra một khối choán chỗ trong mô, tạo hiệu quả chèn ép xung quanh, góp phần giảm lượng máu đến và chảy ra ngoài mạch

+ Co mạch: Adrenalin có tác dụng co mạch tại chỗ, làm giảm từ 30 - 75% lượng máu đến khu vực Tác dụng này kéo dài khoảng 2 giờ và có thể kiểm chứng được bằng mắt

thường qua sự thay đổi màu sắc niêm mạc sau khi tiêm Ngoài ra Adrenalin còn kích thích ngưng tập tiểu cầu, tạo cục máu đông

- Tác dụng trễ: Gây xơ hóa, tác dụng này xảy ra chậm và từ từ

2 CHỈ ĐỊNH:

- Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có hình ảnh ổ loét phân loại theo Forrest: Ia, Ib, IIa và cân nhắc IIb(Xin xem bảng phân loại Forrest)

Tiêm Cầm Máu

- Chảy máu sau các thủ thuật nội soi can thiệp đường tiêu hóa

Bảng phân loại theo Forrest:

Loại Hình ảnh đáy ổ loét Tỷ lệ chảy máu tái phát nếu không

điều trị nội soi(%)

3 CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Loét to sâu nghi thủng

- Xuất huyết ồ ạt không tìm được vị trí chảy máu

- Không tiếp cận được

- Xuất huyết do viêm niêm mạc xuất huyết

4 ĐỊA DIỂM NỘI SOI:

- Tại phòng nội soi nếu tình trạng huyết động ổn

- Tại phòng mổ: nếu có sốc, tụt huyết áp

- Trường hợp có sốc tụt huyết áp hoặc có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo có thể soi tại phòng nội soi nếu có một ekíp hồi sức hỗ trợ, đặt nội khí quản bảo vệ đường thở

5 QUI TRÌNH THỦ THUẬT:

5.1 Dụng cụ và thuốc:

- Máy nội soi có kênh thủ thuật 2.8 mm và nguồn sáng

5.3 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích, ký cam kết

- Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, chỉ định, chống chỉ định

- Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%

- Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày nếu có

- Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi

- Bệnh nhân nằm nghiêng trái

5.4 Kỹ thuật chích:

- Đặt máy nội soi, quan sát, bơm rửa nếu cần

- Xác định vị trí tổn thương, tiếp cận tổn thương, đưa kim vào đuổi khí

và tiến hành chích

- Hiệu quả khi: Niêm mạc nhô cao, không thấy thuốc chảy ra, vùng chích trắng ra, ngừng chảy máu

5.5 Theo dõi sau thủ thuật:

- Theo dõi sát sinh hiệu

- Tình trạng xuất huyết: phân, chất nôn

Tiêm Cầm Máu

- Tình trạng bụng

5.6 Điều trị nội khoa:

- PPI liều cao đường tiêm hoặc truyền

- Băng niêm mạc

6 BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ:

- Thủng: hiếm gặp, xử trí bằng ngoại khoa

- Chảy máu tái phát: Nội soi cầm máu lại, hoặc xử trí ngoại khoa

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Nhóm chuyên gia về xuất huyết tiêu hóa (2009) "Khuyến cáo xử trí Xuất huyết tiêu hóa, (17), tr 1178-04

2 Ching-Chu Lo et al (2006) "Com parison of hemostatic efficcy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip

therapy in treating high-risk bleeding ulcers." Gastrointest Endosc, 63,

(6), 767-773

3 Gralnek, I M., A N Barkun, M Bardou (2008) "Current concepts:

Management of acute bleeding from a peptic ulcer" New England

Journal of Medical, 359, (9), 928-937