noitiethoc comphát hiện và xử trí bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại việt nam

Phát hiện và Xử trí bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam PGS.TS.. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu có tính gia đình Tại Việt Nam: - HoFH không đ

Phát hiện và Xử trí bệnh tăng cholesterol máu gia đình

tại Việt Nam

PGS.TS TRƯƠNG THANH HƯƠNG

Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai

Tăng cholesterol máu gia đình (Familial Hypercholesterolemia - FH)

 Di truyền trội, NST thường (gen LDL-C receptor,

gen apolipoprotein B-100, gen protein biến đổi

subtilicin/kexin)

 nguy cơ bệnh ĐMV, bệnh động mạch ngoại biên, xuất hiện sớm ở 10-40 tuối

 Tỉ lệ đồng hợp tử (HoFH): 1/1 triệu người

 Tỉ lệ dị hợp tử (HeFH): 1/200 – 1/400 người

 Việt Nam (dân số 90 triệu) ~ 300 nghìn người mắc FH

Vấn đề chẩn đoán bệnh FH trên thế giới

< 10% FH được CĐ; < 05% FH được điều trị

Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu có tính gia đình

Tại Việt Nam:

- HoFH không được phát hiện

và điều trị

- HeFH = Dyslipidemia khác

- Trẻ em mắc FH: không điều trị

International

Local

Ca bệnh FH (case-index)

Điểm mở đầu quá trình sàng lọc

Chiến lược sàng lọc (Screening FH)

XN Cholesterol

máu cho tất cả

người trẻ < 20 tuổi

XNo Cholesterol máu cho người lớn/ trẻ em khi khám sức khỏe ban đầu

Người lớn mắc bệnh tim mạch sớm, bệnh ĐMV tiên phát, và tiền sử

cá nhân/gia đình

↑cholesterol máu

Chiến lược sàng lọc toàn bộ

(univeral screening)

Chiến lược sàng lọc theo mục tiêu

(targeted screening)

Chiến lược sàng lọc cơ hội (opportunistic screening)

Chương trình phát hiện và quản lý

bệnh nhân FH tại Viện tim mạch Việt Nam

• Tiến hành sàng lọc FH theo phả hệ các ca chỉ

điểm

• Thời gian: từ 10/2015

• Công cụ: Bộ xét nghiệm lipid máu, tiêu chuẩn

Dutch sửa đổi và xét nghiệm đột biến gen

Tiền sử gia đình

Người thân trực hệ (họ hàng bậc 1) có:

- Sớm mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh động mạch khác (nam trước 55 tuổi, nữ trước

60 tuổi) HOẶC

- Đã từng có kết quả LDL-C cao, trong nhóm > 95% phân bố theo tuổi và giới

1

- Họ hàng bậc 1 có hình ảnh u mỡ bám gân và/hoặc vòng giác mạc HOẶC

- Trẻ <18 tuổi có kết quả LDL-C cao, trong nhóm > 95% phân bố theo tuổi và giới 2

Bệnh cảnh lâm sàng

Người sớm mắc bệnh mạch vành (nam trước 55 tuổi, nữ trước 60 tuổi) 2

Người bị tai biến mạch não hoặc bệnh động mạch ngoại biên sớm (nam <55 tuổi, nữ <60 tuổi) 1

Khám lâm sàng

Xét nghiệm máu : Giá trị LDL-C > 95% phân bố theo tuổi và giới, theo nghiên cứu dịch tễ lipid máu tại Việt nam 2009

LDL-cholesterol (mmol/L) LDL-C > 4.6 8

LDL-C 3.8 –4.6 5 LDL-C 3.5 – 3.8 3 LDL-C <3.5 1

Chẩn đoán Tổng điểm

Chắc chắn >8

Có thể 6-8

Nghi ngờ 3-5

Ít khả năng <3

Ứng dụng tiêu chuẩn Dutch Lipid Clinic Network sửa đổi

trong sàng lọc bệnh FH tại Việt nam

Chương trình chẩn đoán và quản lý bệnh FH tại Viện tim mạch Việt Nam

6 index – cases (2 trẻ em + 4 người lớn)

6 phenotype FH

5 genotype homozygous FH

162 họ hàng

74 phenotype FH

(23 trẻ em)

Dutch score ≥ 6

68 họ hàng phenotype không phải FH

44 Heterozygous

FH

63 không phát hiện đột biến

3

Homozygous

FH

KẾT QUẢ SÀNG LỌC:

•80 phenotype FH

•08 homozygous FH

•44 heterozygous FH

Cascade screening family FH

Thực tại về quản lý điều trị FH

• 3 đồng hợp tử FH được điều trị và theo dõi định kì

• 2 đồng hợp tử FH điều trị không thường xuyên

• 3 đồng hợp tử FH chưa được điều trị

• Các trường hợp dị hợp tử: ??

• 23 trẻ em mắc FH: 2 trường hợp HoFH được quản lý, 1 trường hợp HeFH điều trị statin, 20 trẻ chưa được điều trị

Điều trị bệnh FH : Mục tiêu hạ LDL-C

LDL-C mục tiêu ở người lớn

 HeFH:

 Điều trị ban đầu: Giảm > 50% LDL-C máu

 LDL-C < 2.5 mmol/l (kg bệnh ĐMV và/hoặc yếu tố

nguy cơ tim mạch 10 năm <20%)

 LDL-C < 1.8 mmol/l (bệnh ĐMV, ĐTĐ)

 HoFH: LDL-C giảm nhiều nhất có thể

LDL-C mục tiêu ở trẻ em

• Trẻ 8-10 tuổi  LDL-C mục tiêu dưới 4.0 mmol/L

• Trẻ > 10 tuổi  LDL-C mục tiêu dưới 3.5 mmol/L

* Đích điều trị cần được hạ thấp hơn ở trẻ với tiền sử gia đình có bệnh ĐMV hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch chủ yếu khác

Điều trị FH ở người lớn

• Thay đổi lối sống

• Statin là trụ cột: sử dụng statin liều cao nhất mà bệnh

nhân dung nạp được trong 6 tháng đầu tiên

• Ezetimibe

• Chất gắn acid mật, stanol/sterol, niacin, Probucol

• Lomitapide hoặc mipomersen

• Apheresis

• Ghép gan

Điều trị FH ở trẻ em và thiếu niên

• Thay đổi lối sống - Chế độ ăn

• Statin bắt đầu bằng liều thấp (sau khi đã áp dụng

chế độ ăn thích hợp), bắt đầu với trẻ 8-10 tuổi

• Không đạt LDL-C mục tiêu  ?? ezetimibe, chất gắn acid mật

• Đồng hợp tử  statin mạnh +/- các thuốc khác và

xem xét lọc máu apheresis

Statin – Thuốc điều trị quan trọng

cho bệnh nhân FH dị hợp tử

Điều trị hạ LDL-C kéo dài thời gian sống

cho bệnh nhân đồng hợp tử

Đáp ứng của điều trị với HeFH

LDL LDL0 LDL1 LDL2 Male, 10 yrs, HeFH 4.17 2.9 2.8 3 Female, 12 yrs,

HeFH 4.47 2.2 2.5 2.8 Female, 41 yrs,

HeFH 5.26 3.4 2.99

0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00

Biến đổi LDL-C của HeFH

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9

Series1 21.9 28.4 22.5 18.3 21 20.2 18.8

Series2 15.5 15.4 14.3 16.6 13.4 14.2 12.8 11.9 11.3 16

Series3 19.6 15 15.5 11.6 10.5 15.2

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

Biểu đồ biến thiên LDL-C

theo thời gian điều trị

Kết luận

• Bênh FH thể dị hợp tử không hiến gặp

• Tìm case chỉ điểm và screening theo các bậc giúp phát hiện bệnh nhân FH

• Statin là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho FH

• FH dị hợp tử đáp ứng tốt với liệu pháp statin mạnh (Atorvastatin, Rosuvastatin)

Xin cảm ơn