nguyen thanh hien thuc hanh

• Hs –troponin đã được đưa vào sử dụng gần đây trong thực hành LS • Độ nhạy tăng dẫn tới giảm độ đặc hiệu, làm cho nhiều BN không có tình trạng TM cấp tính ACS có nồng độ trên giá trị bì

THỰC HÀNH SỬ DỤNG Hs-TROPONIN

TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Bs Nguyễn Thanh Hiền

MỞ ĐẦU: VAI TRÒ CỦA CÁC CHỈ ĐIỂM SINH

HỌC TIM (cardiac biomarker)

QUÁ TRÌNH PHÁT HIỆN CÁC CHỈ ĐIỂM SINH

Electrophoresis for CK and LD

CK – MB

Myoglobin assay

RIA for ANP

CK-MB mass assay

cTnT assay

RIA for BNP and proANP

cTnl assay

RIA for proBNP

POCT for myoglobin CK-MB, cTnI Immuno assay for proBNP IMA Genetic Markers

AST: aspartate aminotransferase ANP: atrial natriuretic peptide

CK: creatine kinase BNP: brain natriuretic peptide

LD: lactate dehyydrogenase POCT: point-of-care testing

cTn: cardiac-specific troponin IMA: ischaemia-modified albumin

Thời gian [năm]

Hs Troponin

KHOẢNG PHÁT HIỆN CỦA CÁC THẾ HỆ XÉT NGHIỆM

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594

Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao

Xét nghiệm Troponin hiện tại Xét nghiệm Troponin trước đây

Hoại tử

Thiếu máu hoặc hoại tử nhỏ

ĐỊNH NGHĨA XÉT NGHIỆM TROPONIN ĐỘ NHẠY CAO

Liên đoàn quốc tế về hóa lâm

Trong khoảng từ giới hạn phát

hiện (Limit of detection – LoD) đến

bách phân vị thứ 99 phải đo được

ít nhất

Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology -ESC)

Khuyến cáo 2

Khoảng thời gian làm lại xét nghiệm khi sử dụng xét nghiệm độ nhạy cao trong quyết định xuất viện là

6

References:

1, Apple_Clin Chem 2012 58(11) p 54-61

2, Hamm_EHJ 2011, 32 p,2999-3054

TÁI PHÂN LOẠI UA/NSTEMI

Reichlin et al Am J Med 2012 Dec;125(12):1205-1213

1124 consecutive patients presenting with suspected acute myocardial infarction

MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT?

• Hs –troponin đã được đưa vào sử dụng gần đây trong

thực hành LS

• Độ nhạy tăng dẫn tới giảm độ đặc hiệu, làm cho nhiều

BN không có tình trạng TM cấp tính (ACS) có nồng độ

trên giá trị bình thường

• Guideline hiện nay hướng dẫn: Tăng và/hoặc giảm giá

trị men tim Troponin, với ít nhất một giá trị trên 99%

URL

• Các NC gần đây cho thấy giá trị >99% phụ thuộc vào

đặc điểm quần thể mà nồng độ này xác định: tuổi,

giới

So với mẫu Troponin chuẩn, hsTroponin có các đặc điểm:

 Có giá trị tiên đoán âm cao hơn cho NMCT cấp

 Giảm được “khoảng mù troponin” dẫn đến phát hiện NMCT cấp sớm hơn

 Tăng 4% trị tuyệt đối và 20% trị tương đối phát hiện NMCT typ 1 và làm giảm chẩn đoán ĐTN không ổn định

 Làm tăng gấp 2 lần phát hiện NMCT typ 2

Mức độ hsTroponin nên được diễn dịch như 1 dấu ấn định lượng cho tổn thương cơ tim

(mức độ tăng cao hơn, khả năng phù hợp với NMCT nhiều hơn)

 Tăng hơn 5 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT typ 1 cao (> 90%)

 Tăng đến 3 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT cấp chỉ ở mức giới hạn (50-60%) và có thể gặp phổ rộng các tình trạng khác

 Cũng thường phát hiện được troponin trong tuần hoàn ở những người khỏe mạnh

Mức độ Troponin tăng và/hoặc giảm khác biệt giữa tổn thương cơ tim cấp và mạn (sự thay đổi rõ ràng hơn, khả năng phù hợp NMCT cấp cao hơn)

MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT?

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI

Braunwald’s Heart diseade 2015

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NMCT CẤP

• (1) Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim (thường

dùng Troponin), với ít nhất một giá trị trên 99%

URL và kèm với ít nhất một trong các dấu hiệu

sau:

lên hay chênh xuống) or block nhánh trái mới

thường vận động mới

mạch)

• (2) GPB chứng tỏ NMCT cấp

13

LƯU Ý:TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LS

• Triệu chứng TMCB: hiện diện đau ngực, thượng vị,

cổ, cằm hay tăng cấp hay khó chịu hoặc cảm giác đè nặng mà không có nguyên nhân không tim mạch hiện diện

• Suy tim sung huyết hay sốc tim cấp với không có

vành(non-CHD)

• Triệu chứng không điển hình như : mệt, nôn, buồn

chẩn đoán dù nó có ích về phương diện lâm sàng trong việc đạt chẩn đoán chính xác

Xác định chẩn đoán: sơ đồ 0/3h

BN đến trễ, hs-troponin tăng: động học sẽ ntn?

It is important to note that hs-cTn changes over a 3–6 h period in patients presenting with subacute AMI may be < 20%*

*European Heart Journal (2015) 33, 2252–2257

Phân loại LS các thể NMCT CHẨN ĐỐN THỂ NMCT ST CHÊNH LÊN

CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT

• Nhồi máu tái phát :

– Thử ngay troponin – Mẫu thứ hai: sau 3-6h

– NMCT tái phát :

• tăng > 20% giá trị trong mẫu thứ hai Hoặc

• tăng > 20% giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thứ hai

ESC/ACCF/AHA/WHF Task Fork for the Redefinition of MI EHJ 2007;28: 2525-2538

Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury Uptodate 16.1 2008

CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT

Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury Uptodate 16.1 2008

Tình huống lâm sàng

Trong 24h sau STEMI

Troponin tăng > 20%

giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thử 2 + ít nhất 1 dấu hiệu sau :

• HA không ổn

• đau thắt ngực

• thay đổi ECG

Troponin tăng > 20% giá trị trước

và tăng thêm ở mẫu thử 2

CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM

• Loại trừ sớm ACS ở BN đau ngực?

• Điểm cắt riêng cho nữ?

• Chẩn đoán ACS ở đơn vị hồi sức:

– Tăng troponin là do NMCT? NMCT type I or

II? HAY

– Tăng troponin do tổn thương tim? Bởi tình

trạng không do ACS?

• Ở Bn suy thận?

(+) theo mẫu thử thích hợp biểu hiện tăng hay giảm phù hợp tình trạng TMCBCT trên lâm sàng và không có nguyên nhân khác không phải thiếu máu cục bộ gây bất

thường CĐSHT

AHA/ESC/WHFC on Epidemiology and Prevention Circulation 2003; 108: 2543-2549

CÁCH ĐÁNH GIÁ VỀ XN CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM

C CĐSHT mơ hồ: chỉ đo 1 lần mà (+), hay tăng hoặc

giảm không phù hợp với TMCBCT trên lâm sàng hoặc hiện diện nguyên nhân không TMCBCT gây tăng DASHT

D CĐSHT không đo: không thực hiện đo DASHT

E CĐSHT bình thường: có đo nhưng không đạt tiêu

Loại trừ sớm ACS ở BN đau ngực?

Xác định chẩn đoán: sơ đồ 0/3h

*European Heart Journal (2012) 33, 2252–2257

23

24

NGƯỠNG THAM KHẢO Hs-TROPONIN

25

QUẦN THỂ NGHIÊN CỨU

26

NHỒI MÁU CƠ TIM TYPE 1

27

NHỒI MÁU CƠ TIM TYPE 2

OR TỔN THƯƠNG TIM

KẾT LUẬN CỦA NC

• Sử dụng chung điểm cắt hs-troponin dẫn tới bỏ sót chẩn đoán NMCT ở nữ

• Áp dụng ngưỡng chẩn đoán riêng biệt

theo giới làm tăng chẩn đoán NMCT ở nữ 13-23%) và ít ảnh hưởng ở nam (23-24%)

• Trong thực hành nên dùng ngưỡng cắt

riêng theo giới

nhiễm độc, tăng catecholamin tuần hoàn

• Đòi hỏi cần đánh giá và chăm sóc cẩn thận, toàn diện Tìm hiểu bệnh lý mạch vành sau này khi

BN ổn nếu có nguy cơ

2016 UpToDate ®, , ESC 2012

ESC 2012

CHẨN ĐOÁN NMCT Ở ĐƠN VỊ HỒI SỨC

LÂM SÀNG ECG

TROPONIN

XN KHÁC…

LƯU Ý: BIẾN ĐỔI MEN TIM

Melansao.S.E.F et al: Cardiac troponin assay: a view from the clinical chemostry laboratory Circulation 2007; 116: e501-504

-Trong NMCT: troponin tăng nhanh

và giảm dần , về bt sau 1-2 tuần

-Trong tổn thương cơ tim tối thiểu: troponin tăng nhẹ và nhanh chóng

về bt ( thường sau 2 ngày)

NẶNG??? (MEN TIM TĂNG CAO, KHÔNG ĐỘNG HỌC)

TĂNG MEN TIM TROPONIN

KHÔNG DO ACS

Chẩn đoán Cơ chế

Thiếu máu do cung cầu

Nhiễm trùng/hội chứng đáp ứng

viêm toàn thân

Cơ tim bị suy yếu/ mất cân bằng cung cầu

Tụt huyết áp

Áp lực tưới máu giảm

giảm

Thiếu máu cục bộ cơ tim

cơ tim

Tổn thương cơ tim trực tiếp

Tăng gánh cơ tim

Suy thận mạn Không rõ

TĂNG MEN TIM TROPONIN

KHÔNG DO ACS

– 3 nguyên nhân đầu hay có troponin tăng và giảm 2

nguyên nhân sau có xu hướng ít có động học

– Nồng độ troponin càng cao, khả năng NMCT or VCT càng cao Tuy nhiên chưa có ngưỡng đơn độc để phân định

các nguyên nhân này

– Cần sử dụng troponin đo hàng loạt để đánh giá động học,

và sử dụng cả giá trị tuyệt đối cũng như HC lâm sàng để xác định nguyên nhân tổn thương tim

Morrow DA Uptodate 2016

TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ

CHẠY THẬN NHÂN TẠO.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như BN không suy

thận (troponin tăng và sóng Q mới trên ECG là rất

có ý nghĩa)

• Sử dụng thêm tiêu chuẩn hình ảnh khi cần (SAT…)

• Lưu ý:

– Biến đổi ECG có thể do hậu quả rối loạn điện giải

nhiều lần Nếu không có thay đổi, chứng tỏ không phải tổn thương cơ tim mới

Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications JACC 2002; 40: 2065-2071

Zipes DJ et al: Braunwald”s heart disease 8 th 2008; p: 2162-2163

Chẩn đoán NMCT/ BN suy thận và chạy thận nhân tạo

Ảnh hưởng của bệnh lý thận lên kết quả Troponin

(Circulation 2015;131:2041-2050 DOI: 0.1161/CIRCULATIONAHA.114.014245.)

Tại lúc nhập viện

•Thăm khám lâm sàng (bệnh sử, biểu hiện LS, ECG

12 chuyển đạo, SpO2, XN máu thường quy & XQ ngực)

•Định lượng Troponin và creatinine máu

Theo dõi lại sau vài giờ

• Định lường lại troponin tim

• Nếu BN có biểu hiện NMCT rõ, không cần làm thêm xét nghiệm theo dõi

• 2 chuyên gia tim mạch cùng hội chẩn cho ra chẩn đoán

Theo dõi tiếp sau 3,

12 và 24 tháng

• theo dõi tình hình sức khỏe qua điển thoại

 7 xét nghiệm được dùng: 4 hsTn & 3 cTn

1 Hs-cTnT - Roche Elecsys 2 Hs-cTnI - Siemens Vista

3 Hs-cTnI - Beckman Access 2 4 Hs-cTnI - Abbott

5 Abbott cTnI 6 Siemens Ultra-s TnI 7 Beckman Accu sTnI

 Rối loạn chức năng thận: eGFR < 60 ml/min 1.73 /m 2

 Loại trừ các trường hợp BN không có kết quả creatinine máu lúc nhập viện HOẶC không

có kết quả troponin đo bằng một trong 7 xét nghiệm trên HOẶC chẩn đoán không rõ ràng

-

KẾT QUẢ: HSTNI ĐÁNH GIÁ ĐÚNG TROPONIN TIM HƠN CÁC XN KHÁC

Xét nghiệm

% BN RL chức năng thận với kết quả Troponin > 99%ile lúc nhập viện nhưng

KHÔNG phải do NMCT

% BN chức năng thận BÌNH THƯỜNG với kết quả Troponin

> 99%ile lúc nhập viện nhưng KHÔNG phải do NMCT

(Circulation 2015;131:2041-2050 DOI: 0.1161/CIRCULATIONAHA.114.014245.)

NGƯỠNG 99 TH ILE CỦA HSTNI TRÊN

BỆNH NHÂN CÓ RLCN THẬN

Xét nghiệm Ngưỡng cắt chẩn đoán tối ưu cho BN có

RL CN thận so với ngưỡng 99 th ile

(Circulation 2015;131:2041-2050 DOI: 0.1161/CIRCULATIONAHA.114.014245.)

Slide courtesy of Prof Aw Tar Choon, Changi General Hospital, Singapore

TSIC symposium 2014, Hochiminh city, Vietnam

TROPONIN I ÍT BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI

Lưu đồ chẩn đoán ACS/ Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD)

Tăng troponin / bn BTM

Có triệu chứng

10/06/2016 42 PGS TS Hồ Thượng Dũng

BV Thống Nhất- TP HCM

PHÂN BIỆT GIỮA NMCTC TÝP1 VÀ TÝP 2

CÁC GỢI Ý LÂM SÀNG HƠN LÀ “TIÊU CHUẨN”

nhân không-huyết khối

 Có Dh/triệu chứng

 THA với HATT> 160

ECG hay siêu âm tim

 Nhịp nhanh trên thất/thất >150 bpm, ≥20’

KẾT LUẬN

• Giúp loại trừ sớm ACS tại phòng cấp cứu và xác định sớm tổn thương tim trong bệnh lý kết hợp

• Cần thử nhiều lần khi nghi ngờ chẩn đoán NMCT

• Chẩn đoán NMCT đòi hỏi phải thay đổi có ý nghĩa khi thử hàng loạt troponin

• Cần làm lúc nhập viện và sau 3h nếu cần Trường hợp nghi ngờ, có thể làm thêm sau 6-12h or muộn hơn khi cần

• Nên dùng điểm cắt riêng cho nam và nữ và ít bị ảnh hưởng bởi BL thận hơn

• Kết hợp với LS và cận LS khác là cần thiết để tăng độ

chính xác trong chẩn đoán

Đề nghị sử dụng Hs-troponin trong biện luận kết quả hsTnI

Đau ngực cấp NSTE-ACS

Không đau ngực, GRACE<140 hoặc TIMI

≤1, loại trừ chẩn đoán phân biệt d

hsTnI Thay đổi không đáng kể

Đau< 6 Giờ

Nam≤34.2 pg/mL (ng/L) Nữ≤ 15.6 pg/mL (ng/L)

∆ Thay đổi 50%

và/hoặc

> Giá trị phân vị thứ 99 Đau>6 Giờ

Xuât viện/Test gắng sức Điều trị xâm lấn Tìm chẩn đoán phân biệt

Xét nghiệm lại hsTnI sau 3 giờ ,

hsTnI Thay đổi không đáng kể

<Giới hạn phát hiện (ng/L)

NSTE-ACS = Non ST Elevation Acute Coronary Syndrome

Nghi ngờ HCMVC/ nằm hs, cấp cứu (đau ngực, khó thở, rối loạn huyết động)

Thử troponin I (cùng đánh giá ls, cls)

1

2

3

Hơn 5 lần giá trị ngưỡng Càng cao càng có ý nghĩa

Cần theo dõi TnI và dùng các triệu chứng khác để quyết định

Tăng rất cao, có khả năng NMCT

1

2

3

1

Thank you!

TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ

CHẠY THẬN NHÂN TẠO

• Bệnh cơ xương do urê huyết cao (uremia skeletal myopathy) : nguồn gốc tăng troponin T?

• Tổn thương cơ tim yên lặng (silent myocardial

damage):

– Bệnh động mạch vành ngoài tim lan tỏa

– Tổn thương vi mạch

– Hoại tử khu trú

• Hậu quả của ST và phì đại thất trái do suy thận

Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications JACC 2002; 40: 2065-2071

Adam.J et al: Markers in Cardiology : a case-oriented approach Blackwell 2007; p: 3-100

CƠ CHẾ TĂNG TROPONIN

CƠ CHẾ PHÓNG THÍCH TROPONIN

 Do hoại tử tế bào cơ tim: do thiếu máu, nhồi máu, viêm, thâm nhiễm, chấn thương, nhiễm độc, do

nguyên nhân chuyển hoá

 Do chết chương trình: các tế bào cơ tim bị chết

chương trình do hoạt hoá men caspase

màng tế bào cơ tim và làm thay đổi tính thấm

màng tế bào

2016 UpToDate ®

CHẤT ĐÁNH DẤU TIM (MEN TIM):

Braunwald heart disease 2008; P: 1225

-Troponin được giải phóng từ cytoplasma và bộ phận gây co

cơ (Cơ cấu sinh học hai

khoang của troponin )

-Trponin tăng nhanh sau đó

giảm dần trong 7-10 ngày

-Khi NMCT càng rộng, tăng

troponin càng nhiều

54

XÁC ĐỊNH DELTA TỐI ƯU:

GIẰNG CO GIỮA ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU