BÀI GIẢNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Dengue thuộc giống Flavivirus và thuộc họ Flaviviridae. ARN sợi đơn, 4 types huyết thanh: D1, D2, D3 và D4; Vector: Vi rút dengue lây truyền từ người sang người do muỗi truyền, chủ yếu là muỗi Aedes aegypti; ngoài ra còn có Aedes.Albopictus và những loài khác; Vật chủ: Vi rút Dengue gây nhiễm sang người và một số loài động vật linh trưởng nhưng người là vật chủ chính. Sinh sản tại các dụng cụ chứa nước như vật chứa nước ăn, trồng cây cảnh, vật chứa nước mưa, lốp xe,… Hoạt động ban ngày, cả trong nhà và ngoài trời, không bay xa, chủ yếu trong vòng 100m. Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes mang virus đốt Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nhiễm virut huyết Giai đoạn ủ bệnh ở muỗi kéo dài 8 10 ngày Giai đoạn ủ bệnh ở người kéo dài 3 14 ngày (trung bình 4 7 ngày) Muỗi có khả năng truyền trực tiếp virus sang thế hệ kế tiếp

BỆNH HỌC VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

BS CK1 Thượng Thị Hồng Thanh

BỆNH HỌC

• Dengue thuộc giống Flavivirus và thuộc họ Flaviviridae

• ARN sợi đơn, 4 types huyết thanh: D1, D2, D3 và D4;

• Vector: Vi rút dengue lây truyền từ người sang người do muỗi

truyền, chủ yếu là muỗi Aedes aegypti; ngoài ra còn có Aedes.Albopictus và những loài khác;

• Vật chủ: Vi rút Dengue gây nhiễm sang người và một số loài

động vật linh trưởng nhưng người là vật chủ chính

• Sinh sản tại các dụng cụ chứa nước như vật chứa nước ăn, trồng

cây cảnh, vật chứa nước mưa, lốp xe,…

• Hoạt động ban ngày, cả trong nhà và ngoài trời, không bay xa,

chủ yếu trong vòng 100m

SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD

Aedes.Aegypti Aedes.Albopictus

Trứng Ấu trùng Bọ gậy Muỗi

MUỖI AEDES & SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD

• Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu

nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối

• Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes mang

virus đốt

• Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nhiễm virut

huyết

• Giai đoạn ủ bệnh ở muỗi kéo dài 8 - 10 ngày

• Giai đoạn ủ bệnh ở người kéo dài 3 - 14 ngày (trung bình

Lâm sàng và chẩn đoán

Lâm sàng

• Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài 2-7 ngày

• Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

• Da xung huyết.

• Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

• Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

• Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy

máu cam

Cận lâm sàng

• Hematocrit bình thường

• Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

• Số lượng bạch cầu thường giảm

1 GIAI ĐOẠN SỐT

Dấu hiệu dây thắt (+)

Dấu dây thắt dương tính

• Tăng hematocrit cùng với giảm nhanh SL tiểu cầu

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

Hình ảnh chấm xuất huyết dưới da

Lâm sàng:

• Thường vào ngày thứ 3-7

• Nhiệt độ bắt đầu giảm xuống còn 37.5-38oC

• Tăng tính thấm thành mạch xuất hiện đồng thời với tăng

haematocrit Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâm sàng thường kéo dài 24–48 giờ

• Sau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm thấp và

thường xảy ra trước khi thoát huyết tương (có thể phát hiện bằng siêu âm )

• Mức độ tăng Hct so với giá trị nền tỷ lệ với mức độ thoát huyết

tương

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM

• Những BN sau khi hết sốt, không có biến chứng: Dengue

không nặng

• Có những BN xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo: tiên lượng

Dengue nặng

• Trường hợp Dengue có dấu hiệu cảnh

báo sẽ phục hồi nếu bù dịch đường TM sớm và đúng, và được xử trí xuất huyết tốt

• Một số ca sẽ nặng lên và tiến triển thành

Dengue nặng

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (tt)

• Biểu hiện sốc:

+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt+ Huyết áp hạ (HATT<90 mmHg hoặc giảm 30 mmHg so với HA nền), hoặc kẹt (HATT – HATTr ≤ 20 mmHg)

+ Lạnh chi, nổi vân tím+ Thiểu niệu : lượng nước tiểu < 20 ml/h

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Biểu hiện xuất huyết:

- Xuất huyết trên da:

• XH dạng đầu đinh ghim trên nền da xung huyết

• Bầm tím nơi tiêm, lấy máu

- Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máu chân răng, rối loạn kinh nguyệt

- Xuất huyết nội tạng:

• Xuất huyết đường tiêu hoá

• Xuất huyết não

• Chảy máu phổi

• Chảy máu trong cơ

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (tt)

Các biểu hiện lâm sàng khác:

• Rối loạn chức năng gan

• Rối loạn tri giác

• Suy hô hấp

• Rối loạn nhịp tim

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (tt)

Cận lâm sàng

• Công thức máu: cần làm hàng ngày

• BC giảm sớm từ những ngày đầu, hồi

phục vào ngày thứ 6

• TC: Giảm nặng vào giai đoạn nguy

hiểm

• Hct : tăng khi có thoát huyết tương

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (tt)

Cận lâm sàng (tt)

• AST/ALT: Thường tăng, khi > 1000 mmol/l thì nặng

• Sinh hoá máu: ĐGĐ, Glucose, ure, creatinin

• PT, các yếu tố đông máu: để đánh giá RLĐM

• Khí máu: khi có sốc và suy hô hấp

• Cấy máu : khi có nguy cơ bội nhiễm

• Siêu âm, Xquang phổi, Điện tâm đồ

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (tt)

• Phần lớn bệnh nhân hết sốt và không có biến chứng nặng và sẽ khỏi bệnh trong vòng vài ngày

• Những trường hợp có thoát huyết tương thì trong giai đoạn này sẽ tái hấp thu lại lòng mạch gây quá tải thể tích  không được truyền dịch trong giai đoạn này

3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

• Hết sốt

• Sau giai đoạn nguy hiểm 24-48 giờ, dịch được hấp thu dần

vào lòng mạch trong vòng 48-72 giờ

• Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, các triệu chứng tiêu

hóa giảm xuống, huyết động ổn định và tiểu được

• Trong giai đoạn này, nhịp tim có thể chậm và có một số

thay đổi trên điện tâm đồ

3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (tt)

Xét nghiệm xác định virus Dengue

Xét nghiệm huyết thanh

• Xét nghiệm nhanh (rapid test)

• Tìm kháng nguyên NS1: từ ngày thứ 1 - 4

• Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi ( nên làm 2 lần

cách nhau 1 tuần)

• ELISA:

• Tìm KT IgM và IgG, tốt nhất là nên định lượng

• Nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt

• Chỉ thực hiện được ở đơn vị có máy ELISA, có thể xác

định được nhiễm dengue thứ phát hoặc tiên phát

Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm Dengue

• Sống hoặc có đi tới vùng dịch tễ Dengue

• Sốt và có kèm 2 trong các biểu hiện sau:

• Chán ăn và buồn nôn

• Đau đầu, đau người, đau sau hốc mắt

• Xung huyết da

• Nghiệm pháp dây thắt dương tính

• Giảm bạch cầu

• Có 1 trong các dấu hiệu cảnh báo

Chỉ chẩn đoán SXH Dengue sau khi loại trừ các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác

Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm Dengue

Chẩn đoán phân biệt

- Các nhiễm trùng đường hô hấp: viêm họng, viêm amydal, viêm phế quản phổi

- Các bệnh gây sốt có phát ban: Chikulgunia, Rubella, Sởi, Adeno virus, sốt mò,…

- Sốt rét tiên phát

Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm liên cầu lợn

- Nhiễm não mô cầu

- Sholein - Henoch

- Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu

- Bệnh bạch cầu

Chẩn đoán phân biệt

Điều trị

• Dựa trên diễn biến lâm sàng và biến

chứng để điều trị hỗ trợ thích hợp

Xử trí ca bệnh Dengue

Bước I: Đánh giá chung

• Bệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia đình

• Khám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thần

• XN thường quy và XN chẩn đoán Dengue

Bước II: Chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng

XỬ TRÍ CA BỆNH DENGUE

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sống/đi tới vùng dịch tễ Sốt

và có 2 tiêu chuẩn sau:

•Chán ăn và buồn nôn

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

•Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau

•Nôn liên tục

•Tích lũy dịch trên lâm sàng

•Xuất huyết niêm mạc

•Ý thức u ám, kích thích

•Gan to > 2 cm

•Xét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanh

CÓ KHÔNG

Bệnh lý nền

Sống 1 mình, xa viện

KHÔNG

DENGE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

DENGE KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH

BÁO

DENGE NẶNG

CÓ

Nhóm A Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

• Có thể theo dõi, điều trị tại nhà, tái khám hàng ngày.

• Tiêu chuẩn của nhóm

• Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo

• Uống được đủ dịch

• Đi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờ

• Điều trị

• Nghỉ ngơi tại giường; Uống đủ nước

• Khi sốt cao > 39 º C có nguy cơ biến chứng:

- Nới bỏ bớt quần áo, lau người bằng nước ấm,

- Có thể dùng paracetamol đơn chất để hạ nhiệt, liều 10 –

15 kg/kg/lần, cách nhau 4 – 6h

- Không dùng aspirin, ibuprofen để hạ nhiệt

• Không nên tiêm truyền tại nhà

• Điều trị nội trú

• Tiêu chuẩn của nhóm

• Có dấu hiệu cảnh báo.

• Có bệnh lý nền như mang thai, trẻ nhỏ, người già, đái

tháo đường, suy thận

• Sống một mình, sống xa bệnh viện

• Điều trị

• Khuyến khích uống, chỉ truyền dịch khi người bệnh nôn

nhiều, không ăn uống được, bắt đầu truyền dịch muối 0,9% hoặc Ringer Lactate với tốc độ duy trì

• Duy trì dịch ở mức độ tối thiểu đủ đảm bảo tưới máu và

nước tiểu

• Sau truyền dịch vài giờ chuyển sang đường uống

Nhóm B

Nhóm B ( t iếp )

• Đo Hct trước khi truyền dịch

• Dùng dung dịch đẳng trương như muối 0.9 %,

Ringer’s Lactate

• Bắt đầu bằng 5-7 ml/kg/h trong 1-2 giờ

• Sau đó giảm xuống 3-5 ml/kg/h trong 2-4 giờ

• Tiếp tục giảm xuống 2-3 ml/kg/h hoặc tiếp tục giảm

theo đáp ứng lâm sàng.

Lượng dịch duy trì trong 24h

Cân nặng Thể tích duy trì trong 24h

< 10 kg

10 – 20

> 20 kg

100ml/kg

1000 + 50ml cho mỗi kg vượt quá 10

1500 + 20 ml cho mỗi kg vượt quá 20

Chú ý: Tính theo cân nặng thực

Nhóm C (SXH Dengue nặng)

• Nằm điều trị ở các đơn vị điều trị tăng cường

- Thoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc ứ dịch cùng với suy hô hấp

- Chảy máu nặng

- Suy tạng nặng

• Dung dịch muối 0.9% là một lựa chọn phù hợp để bắt

đầu hồi sức dịch, nhưng khi dùng nhiều lần một thể tích lớn muối 0.9% có thể dẫn tới nhiễm toan do tăng chloride máu

• Khi nồng độ chloride huyết thanh vượt trên giới hạn

bình thường, cần thay đổi sang các dung dịch thay thế như Ringer’s Lactate

Ringer’s lactat

- Ringer’s Lactate có lượng natri (131 mmol/L) và chloride (115 mmol/L) thấp hơn và có nồng độ thẩm thấu là 273 mOsm/L

- Dung dịch này không phù hợp để hồi sức cho những bệnh nhân có hạ natri máu nặng

- Tuy nhiên, đây là dung dịch phù hợp sau khi đã dùng dung dịch muối 0.9% và nồng độ chloride huyết thanh vượt quá giới hạn bình thường

- Nên tránh dùng Ringer’s Lactate khi có suy gan và bệnh nhân có uống metformin do sự chuyển hóa lactate đã bị tổn thương

Những lưu ý khi truyền dịch

• Không tăng giảm tốc độ truyền dịch đột ngột

• Không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ

• Chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

A Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

- Nghỉ ngơi tại giường

để nguội,

- Ăn thức ăn loãng dễ tiêu hóa, đủ chất dinh dưỡng.

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, cầm máu tại chỗ

đau bụng, chảy máu, lừ đừ, bỏ ăn, …

- Đến ngay CSYT khi có các dấu hiệu trên.

- Không nên dùng các loại thuốc aspirin

- Không kiêng ăn, nhịn uống

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

Đối với BN được nhập viện:

Theo dõi lâm sàng:

viện Đo HA bằng ống nghe, chú ý M: tần số, cường độ

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

• Dấu XH:

phân đen (như bã cà phê)

Ghi nhận tất cả các thông số trên vào phiếu chăm sóc

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

• Mặc quần áo mỏng, nằm nơi thoáng mát

• Hạ sốt:

lưu ý sốt cao co giật

10-15mg/kg/lần, có thể lặp lại sau 4-6h nếu còn sốt.

- Không dùng Aspirin vì nguy cơ XHTH

- TD nhiệt độ mỗi 6h, TD mỗi 15ph trong quá trình lau mát.

- Lưu ý: hạ sốt đột ngột N4-5  báo động sốc

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

đun sôi để nguội, …

thức ăn hay nước uống có màu nâu đỏ(khó phân biệt XHTH)

truyền chính xác.

B Chăm sóc & theo dõi BN Sốc SXH-D

Chăm sóc & theo dõi BN Sốc SXH-D

BN nên được nằm ở nơi thuận lợi cho việc chống sốc (phòng săn sóc đặc biệt,… có các phương tiện chống sốc)

+ Nằm đầu phẳng

màu da

mèche mũi  thở oxy qua mask.

+ Lập một đường truyền vững vàng (kim luồn).

Chăm sóc & theo dõi BN Sốc SXH-D

Theo dõi bệnh nhân:

trong 6h đầu khi vào sốc,

êm.

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

Hct tại giường: 1h, 2h, 4h hoặc 6h sau khi chống sốc, tùy diễn biến bệnh hoặc theo y lệnh BS  Báo BS

Đường huyết tại giường : khi vào sốc và mỗi

khi tái sốc và theo Y lệnh.

Chăm sóc & theo dõi BN Sốc SXH-D

Đối với BN có dùng vận mạch:

tạm ổn/2h

Chăm sóc & theo dõi BN sốc SXH-D

Chăm sóc & theo dõi BN Sốc SXH-D

• Tránh tai biến dư dịch, quá tải dịch truyền

vòng bụng, kiểu thở và nhịp thở.

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

có biến chứng xuất huyết

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

có biến chứng xuất huyết

sinh hiệu, Hct.

xanh, niem nhợt, tay chân lạnh, M nhẹ, HA tụt, đau bụng,…

Phát hiện kịp thời dấu xuất huyết nặng

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

có biến chứng xuất huyết

Mục tiêu cần đạt :Hạn chế tối đa xuất huyết da niêm khi thực hiện các thủ thuật trên BN

1 Lấy máu xét nghiệm, tiêm chích nên

lấy ở TM cổ, dùng kim luồn, băng ép

kĩ, tránh tiêm bắp

Tránh gây bầm máu nơi tiêm, tạo khối máu tụ gây chèn ép, đau, nhiễm trùng

2.Thực hiện đặt catheter ĐM, TM lớn,

phải đúng kỹ thuật, ít gây tổn thương,

ĐD phải có kinh nghiệm

Chảy máu nơi tiêm rất nhiều, khó cầm máu.

3 Theo dõi nơi tiêm: máu tụ lớn dưới

da hoặc trong cơ, tăng thêm? Nhiễm

trùng? (nóng, đau nhiều, sốt)

Để phát hiện và xử trí chảy máu, nhiễm trùng

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

có biến chứng xuất huyết

4 Hạn chế đặt sond dạ dày, nếu cần

thiết nên đặt thật nhẹ nhàng, với ĐD

có kinh nghiệm

Tránh gây sang chấn chảy máu đường tiêu hóa, do BN đang có rối lọan đông máu

5 Theo dõi tình trạng ói máu, tiêu

6 Khi có y lệnh truyền máu, TCĐĐ,

HT tươi đông lạnh, kết tủa lạnh, phải

thực hiện khẩn trương nhưng phải

đúng quy trình

Tránh tai biến do truyền máu, làm nặng thêm tình trạng XH

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

có biến chứng Suy hô hấp

• Suy hô hấp thường do quá tải tuần hoàn

kỹ thuật, nhẹ nhàng.

Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

có biến chứng Suy hô hấp

thở chống máy, tăng tiết đàm nhớt,…

C Chăm sóc & theo dõi BN SXH-D

có biến chứng Suy tạng

mơ,mê, co giật (Chú ý đối với trẻ nhỏ)

Giai đoạn hồi phục

Tiêu chuẩn xuất viện

Phải có tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

• Tình trạng lâm sàng cải thiện (toàn trạng

ổn định, thèm ăn, tình trạng huyết động, thể tích nước tiểu, không có suy hô hấp).

• Tiểu cầu > 50.000, đang xu hướng tăng

Phòng bệnh

• Vaccin phòng bệnh đang được nghiên cứu thử nghiêm

lâm sàng pha III.

• Diệt bọ gậy, loại trừ dụng cụ chứa nước nơi muỗi đẻ

trứng và phun thuốc diệt muỗi

• Nằm màn khi ngủ, dùng màn tẩm hoá chất

• Áp dụng các biện pháp diệt muỗi:đèn bẫy muỗi, vợt

muỗi, hương diệt muỗi, hóa chất

Phòng bệnh

Kết luận Vai trò của

điều dưỡng

Ngăn ngừa các biến chứng như:

Sốc kéo dài, suy các tạng, DIC

Cứu sống bệnh nhân