BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGÀY 7

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM BỆNH ÁN THI A. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: NGUYỄN THỊ HỒNG THUẬN Tuổi: 21 tuổi Giới tính: Nữ. Dân tộc : Kinh. Nghệ nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: Rạch SungThới Long – Ô Môn – Cần Thơ. Ngày nhập viện : 18 giờ 5 phút, ngày 22082017. Số giường : 2A Khoa : Truyền nhiễm B. CHUYÊN MÔN I. LÝ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ 4. II. BỆNH SỬ: Bệnh sử 4 ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh: Ngày 1 : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,5 0C , uống thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt 1 2 giờ sau đó sốt lại, sốt kèm lạnh run , không vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt và ăn uống kém .Bệnh nhân cảm giác buổn nôn và nôn ói 2 lần , lượng vừa , ngoài ra bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân răng , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng trong , đi cầu phân vàng, thành khuôn .Không thấy xuất hiện ban , tay chân không yếu liệt hay đau nhức cơ. Page 2 Ngày 2 : : bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm nôn ói thêm 1 lần và đau bụng âm ỉ, không đau quặn thành cơn, không kèm theo ợ chua và ợ hơi, khu trú ở hạ sườn P, thượng vị ,không tư thế giảm đau. Ngày 3Ngày 4: bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt nhưng vẫn không giảm sốt.Nên được người thân đưa nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

- Họ và tên sinh viên : Đặng Thanh Điền

- Lớp : Đại học Y đa khoa – Khoá 5

- Nhóm lâm sàng

- Môn thực tập

: :

11A Truyền Nhiễm

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

BỆNH ÁN THI

A HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: NGUYỄN THỊ HỒNG THUẬN Tuổi: 21 tuổi

Giới tính: Nữ

Dân tộc : Kinh

Nghệ nghiệp: làm ruộng

Địa chỉ: Rạch Sung-Thới Long – Ô Môn – Cần Thơ

Ngày nhập viện : 18 giờ 5 phút, ngày 22/08/2017

Số giường : 2A Khoa : Truyền nhiễm

B CHUYÊN MÔN

II BỆNH SỬ:

Bệnh sử 4 ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh:

Ngày 1 : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,5 0C , uống thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt 1 -2 giờ sau đó sốt lại, sốt kèm lạnh run , không vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt và ăn uống kém Bệnh nhân cảm giác buổn nôn và nôn

ói 2 lần , lượng vừa , ngoài ra bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân răng , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng trong ,

đi cầu phân vàng, thành khuôn Không thấy xuất hiện ban , tay chân không yếu liệt hay đau nhức cơ

Ngày 2 : : bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm nôn ói thêm 1 lần và đau bụng âm ỉ, không đau quặn thành cơn, không kèm theo ợ chua và ợ hơi, khu trú ở hạ sườn P, thượng vị ,không tư thế giảm đau

Ngày 3-Ngày 4: bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương

tự như trên kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt nhưng vẫn không giảm sốt.Nên được người thân đưa nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

1 Tình trạng nhập viện:

- Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 38.5 oC

- Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng: 48 kg SpO2: 98% ( khí trời)

- Cao :1m56

BN tỉnh niêm sung huyết

Tim đều phổi trong , bụng mềm , gan lách không sờ chạm

Cổ mềm

Điều trị lúc Nhập viện :

1/ Paracetamol 325mg 2v (uống )

2/ Oresol + 200ml nuớc chín (uống dần)

2 Diễn tiến bệnh phòng:

 Ngày 22/08/2017 ( N4 của bệnh ) Bệnh nhân còn sốt nhẹ (38oC ) ,môi khô ,lưỡi dơ, còn mệt mỏi,uể oải nhức đầu âm ĩ, còn buồn nôn và nôn ói giảm , nôn 1 lần vào buổi sáng ngày khám,ấn đau hạ sườn P và thượng vị, chảy máu chân răng , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường

- Điều trị : Domperidon 10mg

Bicanma 1 ống

Vitamin B1 B6 B12

 Ngày 23/08/2017 ( N5 của bệnh ) Bệnh nhân còn sốt nhẹ (38,2oC ) , còn mệt mỏi,uể oải nhức mỏi, còn buồn nôn và nôn ói giảm , nhức đầu giảm, nôn 1 lần vào buổi sáng ngày khám,ấn đau hạ sườn P và thượng vị, còn chảy máu chân răng , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường

 Ngày 24/08/2017 ( N6 của bệnh ) Bệnh nhân còn sốt nhẹ (37.8C ) , bệnh mệt,tiếp xúc được, ấn hạ sườn P đau thượng vị,nhức đầu giảm, không còn chảy máu chân răng , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống kém .tiêu tiểu bình thường

3 Tình trạng hiện tại:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không sốt, nhức đầu âm ĩ

- không còn chảy máu chân răng

- không chảy máu cam

- không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống kém

- tiêu tiểu bình thường

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

 Bệnh nội khoa:

• Viêm dạ dày, cách đây 6 năm, điều trị đã hết

• Không ghi nhận tiền căn bị sốt xuất huyết hay sốt rét

 Bệnh ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

 Thói quen:

 Không rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc

 PARA 0000, Kinh nguyệt đều, 1 tháng/lần, kinh cuối cách đây

12 ngày, không ghi nhận tình trạng rong kinh, rong huyết, huyết trắng gần đây

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV Dịch tễ học:

 Sống ở gần ao hồ , sông suối

 Bệnh nhân sinh sống ở Quận Ninh Kiều từ nhỏ, 6 tháng nay

không đi đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có 1 người vừa bị mắc sốt xuất huyết

V LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

- Tổng trạng: Không sụt cân , không sốt, không phù, không vàng da vàng mắt

- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Hô hấp: không ho, không khó thở

- Tiêu hóa:buồn nôn , nôn ói 4 lần, ấn đau vùng hạ sườn (P) , không tiêu chảy , không táo bón

- Nội tiết: Tuyến giáp không to

- Niệu dục: không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng trong

- Thần kinh: nhức đầu âm ĩ, không chóng mặt , không yếu liệt

- Cơ, xương, khớp: đau mỏi cơ không giới hạn vận động

VI KHÁM LÂM SÀNG: 10h ngày 25 tháng 08 năm 2017 ( ngày thứ 7 của bệnh)

1 Khám toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Thể trạng trung bình (BMI: 19.7 kg/m2 , cân nặng: 48kg, chiều cao: 1m56) theo WHO

- GCS = E4V5M6 = 15 điểm

- Dấu dây thắt (Lacet) dương tính

- Không phù, không vàng da niêm , xuất huyết điểm rải rác dưới da ở mặt trong cánh tay

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 83 lần/phút Nhiệt độ: 37,3oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 99% (thở O2)

2 Khám đầu mặt cổ:

- Không có béo phì trung tâm

- Không có vẻ mặt cushing

- Không u vàng quanh mắt

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

3 Khám bụng:

- Bụng thon không bè , di động đều theo nhịp thở

- Không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch

- Không sẹo mổ cũ, không dấu hiệu rắn bò, không khối u bất thường

- Không nghe thấy âm thổi ĐM chủ bụng, không nghe tiếng cọ màng bụng, nhu động ruột 18 lần/ phút

- Gõ trong, không có vùng đục bất thường, chiều cao gan 12cm, chiều cao lách 11cm

- Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm, ấn đau vùng hạ sườn (P) và thượng vị

4 Khám ngực:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang liên sườn không dãn rộng

- Rung thanh êm dịu 2 bên phế trường, lồng ngực giãn nở đều 2 bên

- Gõ trong đều khắp phổi

- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, không có rale

 Khám tim:

- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan tĩnh mạch cổ nổi âm tính

- Mỏm tim đập khoang sườn 4 đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim 1,5cm2, không rung miu, không ổ đập bất thường ,Harzer (-)

- Diện đục tim trong giới hạn bình thường

- T1, T2 nghe to, rõ , đều, tần số : 83 lần/ phút

- Không âm thổi, không tiếng cọ màng ngoài tim

 Khám mạch máu:

- Không tím đầu chi

- Động mạch cánh tay, động mạch trụ, quay rõ Không dấu giật dây chuông

- Động mạch mu bàn chân nảy nhẹ, đều 2 bên

 Khám hô hấp:

- Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm

- Khí quản nằm giữa không di lệch

- Rung thanh đều 2 bên phế trương

- Gõ trong khắp phổi

- Không rale

5 Khám thần kinh:

- Bệnh tỉnh

- Không yếu liệt

- Đồng tử 2 bên 3mm, phản xạ ánh sáng (+) 2 bên

 Phản xạ:

- Babinski (-) 2 bên

- Hoffmann (-) 2 bên

- Phản xạ gân xương: chưa ghi nhận được

 Cảm giác:

- Nông: cảm giác nông đều 2 bên chi

- Sâu: chưa ghi nhận

 Dấu hiệu màng não: chưa ghi nhận được

 Khám 12 dây thần kinh: không có dấu thần kinh khu trú

6 Khám cơ – xương – khớp:

- Không giới hạn vận động

- Tay, chân 2 bên đều, không phù

 Cơ lực :

- Kích thích đau: đều 2 bên

- Sức cơ: Tay (P): 4/5 Chân (P): 4/5

Tay (T): 4/5 Chân (T): 5/5

 Trương lực cơ: đều 2 bên

7 Khám nội tiết:

- Tuyến giáp không to, sờ mềm, di động, bờ trơn láng không u cục, không nghe âm thổi

8 Khám thận – tiết niệu:

- Sẹo hố chậu phải #10 cm

- Không u cục 2 bên mạn sườn

- Chạm thận (-) 2 bên, bập bềnh thận (-) 2 bên

- Rung thận (-) 2 bên

- Điểm đau niệu quản trên, giữa (-)

9 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

Bệnh nhân nữ 21 tuổi vào viện vì sốt cao nhiều ngày Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng:

- Hội chứng nhiễm siêu vi :

 Buồn nôn, nôn ói, uể oải,

 Đau nhức cơ nhiều

 Mệt mỏi

- Hội chứng xuất huyết :

 Xuất huyết dưới da mặt trong cánh tay

 Chảy máu chân răng

 Dấu dây thắt dương tính

- Sốt cao liên tục

- Triệu chứng khác :

 Ấn đau vùng hạ sườn (P) , thượng vị

 Gan không to

- Tiền căn : bệnh chưa bị sốt xuất huyết trước đây

- Dịch tễ :

 Sống ở gần ao hồ , sông suối

 Bệnh nhân sinh sống ở Quận Ninh Kiều từ nhỏ, 6 tháng nay không đi đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có 1 người vừa bị mắc sốt xuất huyết

VIII CHẨN ĐOÁN :

1 Chẩn đoán sơ bộ:

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, ngày thứ 7

2 Chẩn đoán phân biệt:

Sốt phát ban

 Biện luận chẩn đoán:

- Bệnh nhân sốt cao liên tục 7 ngày kèm lạnh run , không vã mồ hôi, kèm hội chứng nhiễm siêu vi như buồn nôn, nôn ói, chán ăn,uể oải, đau nhức cơ ,đau đầu ,nghiệm pháp dây thắt dương tính, xuất huyết dưới da mặt trong cánh tay,chảy máu răng Dịch tễ Cần Thơ là vùng sốt xuất huyết lưu hành ,sống ở gần ao hồ , sông suối kèm theo gần nhà bệnh nhân vừa có người mới bị sốt xuất huyết , và tiền căn bệnh nhân chưa từng bị sốt xuất huyết

Nên em nghĩ nhiều nhất đến Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 7

- Bệnh nhân không vựt vã bứt rứt , không tiểu ít , không xuất huyết niêm mạc nhưng có nôn ói nhiều và ấn đau vùng hạ sườn P nên nghĩ nhiều là SXH

Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Bệnh sử 7 ngày như vậy cũng không loại trừ được sốt do nhiễm siêu vi khác

Em nghĩ đến sốt phát ban do : sốt cao, nôn ói , mệt mỏi, kết mạc mắt đỏ ,ban đỏ gần giống xuất huyết

Em ít nghĩ đến sốt phát ban do : sốt trong sốt phát ban là sốt từng cơn,mụn đỏ ở

da là xuất huyết vì căng vùng da có mụn đỏ thì chấm đỏ không mất đi vẫn còn chấm li ti

IX ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ:

1 Cận lâm sàng đề nghị:

 Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:

- NS1,test nhanh IgM, IgG Dengue, MAC ELISA IgM Dengue

 Cận lâm sàng thường qui:

- Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl-

- Điện tim thường

- Siêu âm bụng tổng quát

- Công thức máu

2 Kết quả cận lâm sàng:

- Sinh hóa máu:

 Men gan tăng cao, dấu hiệu suy giảm chức năng gan trong viêm gan do vi rút

AST ( <40 U/L) 544

Ure ( 2.5 – 7.5 mmol/l) 2.6 Creatinin ( 44 – 106 µmol/l) 72 Glucose (3.9-6.4 mmol/l ) 3.5

Na+ ( 130 – 145 mmol/l) 131.9

K+ ( 3.3 – 5 mmol/l ) 3.5

Cl- ( 98 – 106 mmol/l) 95

- Công thức máu:

- Test nhanh SXH NS1 : Dương tính

- Test nhanh SXH ( IgM): âm tính

- Test nhanh SXH ( IgG) : âm tính

Ngày tháng năm 23/8/2017 24/8/2017 25/8/2017 Hồng cầu ( 3.9 – 5.4 x1012/L)

Huyết sắc tố ( 136 – 172 g/L)

Hematocrit ( 39 – 50 %)

MCV ( 80.7 – 95.5 fL)

MCH ( 27.2 – 33.5 pg)

MCHC ( 327 – 356 g/L)

RDW ( 11 – 13.4%)

Tiểu cầu ( 156 – 373 x109/L)

Bạch cầu ( 4 – 10x109/L)

Neu% ( 50 – 70%)

Ly% ( 20 – 44%)

Mo% ( 5.1 – 9%)

Eo% ( 0.9 – 4%)

Ba% (0.3 – 1.5%)

 Ta thấy tiều cầu giảm nhanh , bạch cầu giảm , hematocrit ko giảm

và test nhanh SXH NS1 dương tính, ta có thể kết luận là Sốt xuất huyết Dengue

X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo , ngày thứ 7

XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

- Bù đủ nước – điện giải

- Điều trị triệu chứng

- Uống nhiều nuớc , nuớc trái cây

- Thuốc chống buồn nôn , nôn ói

- Nâng cao thể trạng

- Dinh dưỡng

 Cụ thể:

- Bù nước:

 Bù nước mất và nước duy trì, bù nước mất là bù nước mất trước khi nhập viện, bù nước duy trì là nước mắt trong quá trình điều trị

 Đường uống: cho bệnh nhân uống nhiều nước, nước trắng hoặc nước dừa có bỏ ít muối Cho uống Oresol

 Đường truyền tĩnh mạch: trong 1 số trường hợp bù nước bằng đường truyền là Lactate Ringer hay Natribicarbonat để

bù nước:

 Mất nước nặng gây giảm thể tích tuần hoàn

 Mất nước quá nhanh không đảm bảo bù đường uống kịp ( > 10ml/kg/giờ)

 Nôn ói nhiều làm hạn chế bù qua đường uống

 Bệnh nhân không hợp tác như rối loạn tri giác, chậm phát triển

 Những tình huống hạn chế dùng Oresol: liệt ruột, kém hấp thu glucose

 ở bệnh nhân này, tình trạng mất nước không biểu hiện: không có hội chứng mất nước, véo da cũng âm tính, bệnh nhân đi tiêu cũng không nhiều Do đó, chủ yếu bù đường uống là được

- Điều trị triệu chứng:

 Giảm đau chống co thắt

 Thuốc chống nôn ( Dompridon 10 mg )

 Sốt: cho giảm sốt Paracetamol 500mg, 2 viên/ ngày

 Tuy nhiên, bệnh nhân có men gan tăng cao nên hạn chế dùng Paracetamol, lau mát cho bệnh nhân để hạ sốt

- Tiên lượng gần: khá (sốt xuất huyết thứ 7 có xu hướng hồi phục

đàn , đáp ứng tốt với điều trị, sốt giảm 0

- Tiên lượng xa: Khá ( bệnh tạm ổn , gần đủ tiêu chuẩn xuất viện:

bênh hết sốt được 1 ngày , tiểu cầu gần đạt mức 50.000 con trở lên,mạch , huyết áp bình thường.)

XIII DỰ PHÒNG:

Cấp 0 : Tuyên truyền và phổ cập về kiến thức về bệnh sốt xuất huyết

Denguecho cộng đồng

Cấp 1 : Dự phòng các yếu tố nguy cơ gây bệnh

Cách phòng bệnh tốt nhất là diệt muỗi, lăng quăng/bọ gậy và phòng chống muỗi đốt

- Loại bỏ nơi sinh sản của muỗi, diệt lăng quăng/bọ gậy bằng cách: + Đậy kín tất cả các dụng cụ chứa nước để muỗi không vào đẻ trứng + Thả cá hoặc mê zô vào các dụng cụ chứa nước lớn (bể, giếng, chum, vại ) để diệt lăng quăng/bọ gậy

+ Thau rửa các dụng cụ chức nước vừa và nhỏ (lu, khạp…) hàng tuần + Thu gom, hủy các vật dụng phế thải trong nhà và xung quanh nhà như chai, lọ, mảnh chai, mảnh lu vỡ, ống bơ, vỏ dừa, lốp/vỏ xe cũ, hốc tre, bẹ lá , dọn vệ sinh môi trường, lật úp các dụng cụ chứa nước khi không dùng đến

+ Bỏ muối hoặc dầu vào bát nước kê chân chạn/tủ đựng chén bát, thay nước bình hoa/bình bông

- Phòng chống muỗi đốt:

+ Mặc quần áo dài tay

+ Ngủ trong màn/mùng kể cả ban ngày

+ Dùng bình xịt diệt muỗi, hương muỗi, kem xua muỗi, vợt điện diệt muỗi

+ Dùng rèm che, màn tẩm hóa chất diệt muỗi

+ Cho người bị sốt xuất huyết nằm trong màn, tránh muỗi đốt để tránh lây lan bệnh cho người khác

- Tích cực phối hợp với chính quyền và ngành y tế trong các đợt phun hóa chất phòng, chống dịch

Cấp 2 : Chẩn đoán và điều trị bệnh hiệu quả

Cấp 3 : Dự phòng các biến chứng của bệnh sốt xuất huyết