Họ và tên sinh viên TRẦN HỒNG LOAN MSSV 1253010144 Lớp Đại học Y đa khoa Khóa 5 Nhóm lâm sàng Môn thực tập 11A Truyền Nhiễm Điểm Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM (Bệnh án điều kiện) I HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN GIA KỲ Tuổi 2000 Giới Nam Nghề nghiệp học sinh Địa chỉ 18927, Nguyễn Văn Cừ – An Hòa – Ninh Kiều – Cần Thơ Ngày nhập viện 16082017 II LÝ DO NHẬP VIỆN Nổi mụn nước kèm sốt III BỆNH SỬ Cách nhập viện1 ngày, vùng ngực và mặt của bệnh nhân nổi nốt đỏ trên nền da bình thường, ngứ.
Trang 1- Họ và tên sinh viên : TRẦN HỒNG LOAN
- Nhóm lâm sàng
- Môn thực tập
: :
11A Truyền Nhiễm
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
(Bệnh án điều kiện)
I HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: TRẦN GIA KỲ Tuổi: 2000 Giới: Nam
Nghề nghiệp: học sinh
Địa chỉ: 189/27, Nguyễn Văn Cừ – An Hòa – Ninh Kiều – Cần Thơ
Ngày nhập viện: 16/08/2017
II LÝ DO NHẬP VIỆN:
Nổi mụn nước kèm sốt
III BỆNH SỬ:
Cách nhập viện1 ngày, vùng ngực và mặt của bệnh nhân nổi nốt đỏ trên nền da bình thường, ngứa, không đau, đến chiều cùng ngày, các nốt nổi nhiều hơn ở ngực và mặt, nhiều ở thân mình và tay, ít ở chân, có nốt đã chuyển sang mụn nước kèm sốt 38-39oC Bệnh nhân có uống thuốc hạ sốt, sốt cũng giảm nhưng sáng cùng ngày nhập viện, sốt tái lại 39oC kèm với nổi mụn nước nhiều hơn, ngứa nhiều nên nhập viện
Tiền sử
Tiền sử cá nhân:
◦ Chưa từng bị nổi mụn nước toàn thân như lần này
◦ Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào khác
◦ Không ghi nhận dị ứng thuốc
Tiền sử gia đình:
◦ Trong gia đình không ai mắc bệnh tương tự
Dịch tễ:
Trang 2◦ Trong trường bệnh nhân, vài bạn cùng lớp, khác lớp có mắc bệnh đậu mùa, một số vẫn đi học, một số tạm nghỉ
◦ Dị ứng cua biển: nổi ban đỏ, ngứa
Tình trạng lúc nhập viện:
Tỉnh, sốt 39.5o
C, mệt mỏi
Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Mạch: 90 lần/phút
Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1 và 2 nhập viện, bệnh nhân còn sốt dao động, cao nhất 39oC, thấp nhất 37oC
Các mụn nước nổi thêm ít, có một số mụn tự khô và rụn, không dể lại sẹo Ngứa nhiều
Tình trạng hiện tại:
Các triệu chứng sốt, đau giảm ít Không buồn nôn, không nôn
Ăn uống kém Mệt mỏi
Đi tiểu khoảng 1.5 lít/ngày
IV KHÁM LÂM SÀNG Khám lúc 19h00’, 18/08/2017 (ngày thứ 3 nhập viện)
1 Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm hồng, không sung huyết
Nhiều mụn nước trên nền da bình thường, kích thước 3-5 mm, mọc rải rác khắp thân mình, mặt, tay, chân, nhiều nhất ở thân mình và mặt, dịch trong
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 84 lần/phút
Nhiệt độ: 37.5 0
C Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhịp thở: 17 lần/phút
Thể trạng: BMI 22.04 kg/m2
Chiều cao: 1.65 m
Cân nặng: 60 kg
2 Tim:
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái
Tiếng tim đều, rõ, không âm thổi bất thường
3 Phổi:
Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ
Phổi trong 2 bên
4 Bụng
Bụng không chướng, rốn không lồi, không sẹo mổ cũ
Trang 3 Bụng mềm, ấn không đau
5 Thận – tiết niệu – sinh dục:
Vùng hố thắt lưng không sưng
Chạm thận âm tính
Không cầu bàng quang
6 Thần kinh:
Không dấu thần kinh khu trú
Các dây thần kinh sọ não: chưa ghi nhận bất thường
7 Cơ – xương – khớp:
Cơ không teo, các khớp không sưng đỏ, không biến dạng
Sức cơ 5/5
8 Các cơ quan khác:
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
V TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 17 tuổi, vào viện vì nổi mụn nước kèm sốt, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:
Nhiều mụn nước trên nền da bình thường, kích thước 3-5 mm, mọc rải rác khắp thân mình, mặt, tay, chân, nhiều nhất ở thân mình và mặt, dịch trong
Sốt
Tiền sử: trong trường và lớp học của bệnh nhân có vài bạn bị thủy đậu
VI CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ: Thủy đậu
Biện luận
Bệnh khởi phát đột ngột Các mụn nước mọc ngay từ ngày đầu của bệnh, đầu tiên ở thân mình và mặt Các mụn nước mọc không theo thứ tự Mụn nước nổi toàn thân, không chọn lọc một vùng hay quanh các lỗ tự nhiên Có yếu tố dịch tễ nghĩ đến thủy đậu
VII CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm lazer
Urea, creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl-
Các cận lâm sàng hiện có:
Huyết đồ
Hồng cầu 5.2 triệu/mm3 Bạch cầu 7360/ mm3
Huyết sắc tố 14.6 g/dl Neutrophile 41.3%
Hematocrict 45% Acidophile 0.03%
MCHC 32.5 g/dl Lymphocyte 38.7%
Trang 4Tiểu cầu 142000/ mm3
Hóa sinh
Urea 3.9 mmol/l Na+ 134 mmol/l Creatinine 119 mol/l K+ 3.7 mmol/l
Glucose 5.7 mmol/l Cl- 102 mmol/l
VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Thủy đậu
IX ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
Hướng điều trị:
◦ Điều trị triệu chứng: giảm đau, giảm ngứa, hạ sốt
◦ Điều trị nguyên nhân: dùng thuốc chống virus
◦ Giữ nước cho cơ thể
◦ Kháng sinh nếu có bội nhiễm vi khuẩn
Điều trị cụ thể:
◦ Acyclovir VPC 0.2g: 4 viên x 4 lần/ngày
◦ Chlopheniramin 4mg: 1 viên x 2 lần/ngày
◦ Panalganeffer 500mg: uống 2 viên x 2 lần /ngày, uống khi sốt
Theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, theo dõi lượng nước tiểu/ngày
Tiên lượng:
◦ Gần: trung bình Nổi mụn nước rất nhiều, ngứa, có nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn
◦ Xa: trung bình Có thể bị zona sau này
X DỰ PHÒNG: dự phòng cấp III