BÀI GIẢNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE: Hướng nhìn mới về một bệnh cũ

NỘI DUNG • Thay đổi về dịch tễ • Bệnh cảnh lâm sàng mới được chú ý • Tiếp cận mới trong điều trị • Phòng ngừa: triển vọng và khó khăn... • Khái niệm SXHD bệnh nhiễm trùng trỗi dậy Bện

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE:

Hướng nhìn mới về một bệnh cũ

PGS TS ĐÔNG THỊ HOÀI TÂM

BỘ MÔN NHIỄM ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

NỘI DUNG

• Thay đổi về dịch tễ

• Bệnh cảnh lâm sàng mới được chú ý

• Tiếp cận mới trong điều trị

• Phòng ngừa: triển vọng và khó khăn

• Khái niệm SXHD bệnh nhiễm trùng trỗi dậy

Bệnh đã xuất hiện trước đây trong dân số, nhưng gia tăng tần suất và/hoặc có sự lan rộng nhanh chóng về mặt địa lý, và có

nguy cơ gia tăng hơn nữa trong tương lai

- Không có những dụng cụ phương tiện chẩn đoán (sinh học phân tử, huyết thanh học)

“Global Burden of Disease Study 2013”

- 3 đến 6 tỷ người sống tròng vùng có

nguy cơ bị lây nhiễm dengue (128 quốc gia)

- 390 triêu người nhiễm virus

- 96 triệu biểu hiện lâm sàng hàng năm

- 20 000 tử vong

1 DỊCH TỄ

5

3 tỷ người có nguy cơ nhiễm

Nhiễm Dengue không triệu chứng

Số ca không báo cáo

Ước lượng hàng chục triệu người bị SXHD hàng năm

Ước lượng 500 ngàn ca

SXHD nặng hàng năm

Tần suất mắc bệnh tính theo tuổi

D Stanaway et al Lancet Inf Dis 2016

Sự hiện diện của 4 typ huyết thanh

Maina L’Azou et al N Eng J Med, March 2016

Organ impairment

Dehydration Vấn đề lâm sàng

Thay đổi cận lâm sàng

2.MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG TẠNG

TỔN THƯƠNG TIM

Y văn: Biểu hiện tim trong SXHD được ghi nhận ở nhiều bệnh

cảnh khác nhau

• 1972: Viêm cơ tim và bệnh lý cơ tim sau khi bị nhiễm Dengue

và chikungunya (Yvette Herman trong tạp chí Br.Heart Journ) :

10 ca có tiền sử bị nhiễm Dengue với kháng thể +

-Biểu hiện mệt, khó thở , tim nhanh, bất thường trên ECG: nhịp xoang/ngọai tâm thu/rối lọan dẫn truyền/thay đổi sóng T và ST

-Trên XQ : bóng tim lớn

Myocarditis in three patients with dengue virus type DEN 3

infection

Ceylon Medical Journal Vol 51, No 2, June 2006

Asymptomatic myocardial involvement in acute dengue virus infection in a cohort of adult Sri Lankans admitted to a tertiary referral centre

• THE BRITISH JOURNAL OF CARDIOLOGY – VOLUME 14 ISSUE 3 MAY/JUNE 2007

Dengue Cardiac Infection, A Brief Review

– Viroj Wiwanitkit Acta Cardiol Sin 2008;24:226

Fulminant dengue myocarditis masquerading as AMI

International Journal of Cardiology 2009 Aug 21;136(3):e69-71

Lee CH, Teo C, Low AF The Heart Institute, National University Hospital

Singapore, Singapore

• 2007: Pancharoen C ở Thái Lan

Siêu âm: Đo EF ở bn nhi bị SXH: EF thấp ở bn sốc

(< 50%), kèm tim nhanh và gan lớn

→ Cung lượng tim thấp, đòi hỏi hồi sức tích cực, dễ có tràn dịch và suy hô hấp

2009: Wichmann D ở SriLanka: 25% bn có dấu hiệu tổn

thương cơ tim với tăng myoglobin, CKMB, Troponin

T…đòi hỏi sử dụng inotropic

Weerakoon ở SriLanka : chứng minh bằng tử thiết 5

ca tử vong do viêm cơ tim

2013: C.H Miranda ở Brazil báo cáo 1 ca tử vong do sốc

tim 8 ngày sau khi khởi phát SXH

Tổn thương tim trong SXHD cần được lưu ý tìm hiểu sâu hơn ?

Những ca LS có sốc không đáp ứng với dịch truyền

chuẩn, sốc kéo dài cần

đến vận mạch men tim

CKMB, Troponin I rất cao ?

BIỂU HIỆN THẦN KINH

Biểu hiện lâm sàng :

Rối lọan tri giác trong giai đoạn cấp từ mức độ nhẹ đến nặng

Bứt rứt, lăn lộn,đáp ứng kém với kích thích, lơ mơ, hôn mê: GSC thấp

Co giật (thường là toàn thân hơn khu trú)

• Biểu hiện sau giai đọan LS cấp :

Viêm não-tủy lan tỏa ( ADEM), viêm tủy (tê rần, yếu liệt chi, rối lọan cơ vòng) và có diễn tiến lan dần (H.C Guillain Barré)

• Sinh bệnh học liên quan đến biểu hiện thần kinh trong nhiễm DENV chưa được hiểu rõ Virus, và bản thân k{ -chủ đóng vai trò quan trọng

- Xâm nhập trực tiếp của virus vào hệ thần kinh TW?

- Phản ứng tự miễn

- Rối loạn chuyển hóa hoặc rối loạn đông máu – xuất huyết ?

BIỂU HIỆN THẦN KINH

• Neurological complications in dengue infection: a review for

clinical practice

Puccioni-Sohler M 1 , Rosadas C , Cabral-Castro MJ (2013)

• Neurological complications of dengue virus infection

Lancet neurology (2013) Carod-Artal FJ 1 , Wichmann O 2 , Farrar J 3 ,

Gascón J 4

• Neurological manifestations of dengue infection: a review

Neurol Sci 2014 Verma R 1 , Sahu R 2 , Holla V 2

Surveillance for dengue and dengue-associated neurologic

syndromes in the United States

Am J Trop med Hyg 2015 Waterman SH 1 , Margolis HS 2 , Sejvar JJ 2

Những yếu tố liên quan đến nguy cơ diễn tiến bệnh nặng

• Tuổi, giới , yếu tố gen

SXHD ở trẻ nhủ nhi

• Triệu chứng dễ dễ nhầm lẫn với các loại nhiễm siêu vi khác

• Tỷ lệ tử vong trong nhóm có sốt : 6,3% (N T Hùng 2004)

Dengue in Vietnamese infants- Results of Infection- Enhancement Assays

Correlate with age –Related Disease Epidemiology, and Cellular Immune

Responses Correlate with Disease Severity

Chau TN et al J Infect Dis 2008

Dengue virus infection and maternal antibody decay in a prospective birth cohort study of Vietnamese infants

Chau TN et al Journ Inf Dis 2009

Clinical and virological features of Dengue in Vietnamese infants

ChauTN et al PLoS Negl Trop Dis 2010

SXHD ở cơ địa béo phì

68,7

20,9 14,8

74,5

10,7

Sốc SXH SXH

Nhẹ cân Trung bình Thừa cân 2,3

SXHD ở người lớn tuổi

• Thay đổi về môi trường, về yếu tố miễn dịch

• Những biểu hiện lâm sàng không điển hình: sốt đơn thuần (41,9% so 17,9%, p=0,003)

• ít có những dấu hiệu điển hình của SXHD (41,9% so

75,9%,p<0,001) Lee CC, Am J Emerg Med 2013

• Ít có biểu hiện xuất huyết hơn (41,1% so 21,7%,p=0,03)

Rowe EK, PLoS Negl Trop Dis 2014

Bn lớn tuổi có nguy cơ tử vong cao hơn, có thời gian nằm viện dài hơn, có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện nhiều hơn

Ray C Lin Expert Review of Anti-infective Therapy 2017

SXHD ở phụ nữ có thai

Ảnh hưởng của nhiễm Dengue trên mẹ và trên thai nhi như thế nào ?

Gây sẩy thai ? Thai chết lưu? Trẻ nhẹ cân ? Trẻ sanh non?

Có dị tật bẩm sinh ?

NC hồi cứu tại Brazil trên 3898 ca SXH(+) so 3265 ca SXH (-):

Trẻ sinh non và trẻ nhẹ cân có cao hơn trong nhóm mẹ có SXHD, nhưng không khác biệt khi so với tỷ lệ này trong dân số bình thường

Enny S Paixao Lancet Inf Dis 2016 Laura B Nascimento Lancet Infection Dis 2017

Shock Bleeding Organ impairment

Critical period

viremia

days

Inflammatory host response

Những yếu tố liên quan đến nguy cơ diễn tiến bệnh nặng

Capillary leakage

Antivirals?

Immune modulation?

KHỞI PHÁT DỊCH TRUYỀN CHỐNG SỐC

Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of

4 intravenous fluid regimens in the first hour

Randomized blinded comparison in 230 DSS children in Dong Nai hosp

Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome

512 DSS children randomized to 1 of 3 blind fluids for initial resuscitation: Lactate Ringers ,

6% Dextran 70 or 6% HES

Choice of colloidal solutions in dengue hemorrhagic fever patients

Kalayanarooj S J Med Assoc Thai 2008

104 patients who did not improve with crystalloid Rx, randomized to 1 of 2 colloids (open label)

3.HƯỚNG TIẾP CẬN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ

• Cần đến những kỹ thuật đo lường chính xác hơn: siêu âm tim tại giường

• Sử dụng thiết bị mới theo dõi huyết động theo dõi không xâm lấn thể tích nội-ngoại mạch :

LIDCO:

Đo Cung lượng tim

Đánh giá thay đổi thể tích bóp nhát SVV,

đo CO/SV

Thiết bị trơi kháng sinh học NiCAS:

Đánh giá liên tục, không xâm lấn

các sinh hiệu

Sử dụng SVV và CI đã chứng

minh giảm được sử dụng dịch quá

mức và cải thiện tiên lượng trong

những nhóm bệnh khác ở SSĐB

“Hiệu quả bảo vệ của vaccin dengue tái tổ hợp, sống giảm độc lực, CYD tứ giá

trên các học sinh thái lan : thử nghiệm pha 2b, ngẫu nhiên, có chứng”

Kết quả: 4002 trẻ em tham gia, được chích ngừa (n=2669) so với nhóm chứng (n=1333) (2452 trẻ được chích ngừa, 1221 chứng) Trong thời gian ngh cứu

có 134 ca bị nhiễm dengue khẳng định bằng xét nghiệm

Hiệu quả đạt được là 30,2% (95% CI -13,4 đến 56.6) và khác nhau tùy serotype Vaccin SXH D được dung nạp tốt, an toàn sau 2 năm theo dõi, tính

từ mũi chích đầu tiên

PHÒNG NGỪA

Dengvaxia……

• 2016 – WHO khuyến cáo sử dụng ở trẻ > 9 tuổi sống ở các

quốc gia có tần suất mắc bệnh cao (lý tưởng >70% huyết

• WHO khuyến cáo chỉ chích ngừa cho những đối tượng có

chứng minh đã bị nhiễm virus dengue trước đó Đối với các đối tượng này, sự bảo vệ được tốt