KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CHĂM sóc của NGƯỜI BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 và một số yếu tố ẢNH HƯỞNG tại KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả chăm sóc cho người đái tháođường, cần có đánh giá thực trạng đái tháo đường, thực trạng việc chăm sóccho người đái tháo đường và các yếu tố ảnh hưở

PHẠM THANH HƯƠNG

KIÕN THøC, THùC HµNH CH¡M SãC CñA NG¦êI

BÖNH

§¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 Vµ MéT Sè YÕU Tè ¶NH

B¹CH MAI

Chuyên ngành : Điều dưỡng

Mã số : 8 72 03 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hoàng Văn Ngoạn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,

Bộ môn Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ, bác sỹ Hoàng Văn Ngoạn – người thầy hướng dẫn đã dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn .

Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể các thầy cô trong bộ môn Điều Dưỡng - trường Đại Học Thăng Long Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và truyền đạt kiến thức cho tôi để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp

Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019

Phạm Thanh Hương

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS BS Hoàng Văn Ngoạn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2019

Người viết cam đoan

Phạm Thanh Hương

ADA: American diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường MỹB/M: Chỉ số bụng mông

BHYT Bảo hiểm y tế

BMI: Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ: Đái tháo đường

HDL-C: High Density Lipoprotein

Cholesterol tỷ trọng cao IDF: International Diabetes Federation

Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế JNC: United States Joint National Committee

Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ LDL- C: Low Density Lipoprotein

Cholesterol - Cholesterol tỷ trọng thấp TC: Total Cholesterol - Cholesterol toàn phần

TG: Triglycerid

THA: Tăng huyết áp

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh WHO: World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm và lịch sử bệnh học về đái tháo đường 3

1.1.1 Một số khái niệm về đái tháo đường 3

1.1.2 Lịch sử bệnh học về đái tháo đường 3

1.2 Phân loại đái tháo đường 4

1.2.1 Đái tháo đường týp 1 4

1.2.2 Đái tháo đường týp 2 5

1.2.3 ĐTĐ thai kỳ 6

1.2.4 Các loại ĐTĐ khác 6

1.3 Chẩn đoán và điều trị và chăm sóc cho người bệnh đái tháo đường 6

1.3.1 Chẩn đoán 6

1.3.2 Điều trị và chăm sóc cho người ĐTĐ 8

1.3.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường 12

1.4 Chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường týp 2 15 1.4.1 Quản lý điều trị đái tháo đường 15

1.4.2 Chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan đến ĐTĐ týp 2 17

1.5 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam 21

1.5.1 Trên thế giới 21

1.5.2 Tại Việt nam 22

Chương 2 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng, tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.1.2.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Quy trình thu thập số liệu 25

2.3.2 Các số liệu cần thu thập 26

2.4 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu 27

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 29

2.6 Sai số và cách khống chế sai số 29

2.6.1 Hạn chế của nghiên cứu 29

2.6.2 Các sai số có thể gặp phải 30

2.6.3 Cách khống chế sai số 30

2.7 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3 31

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Kiến thức, thực hành chăm sóc người bệnh 36

3.2.1 Kiến thức của người bệnh 37

3.2.2 Thực hành chăm sóc người bệnh 40

Về khám định kỳ, chỉ có 1 người khám định kỳ không đảm bảo được theo lịch hẹn vì không có người hỗ trợ mình đi khám bệnh 43

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc người bệnh ĐTĐ 43

Chương 4 50

BÀN LUẬN 50

4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 50

4.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.2 Đặc điểm bệnh của người bệnh 52

4.2 Bàn luận về kiến thức, thực hành chăm sóc người bệnh ĐTĐ 56

4.3 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc người bệnh ĐTĐ 60

KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 68

- 1999) [1] 7

Chẩn đoán đái tháo đường: 7

- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói: 7

Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,1 mmol/l 7

Đo ở mao mạch toàn phần: > 6,1 mmol/l 7

Đo ở huyết tương tĩnh mạch: > 7 mmol/l 7

- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose: 7

Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 10 mmol/l 7

Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: > 11,1 mmol/l 7

Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: > 11,1 mmol/l 7

Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose (IGT): 7

- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói: 7

Đo ở tĩnh mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l 7

Đo ở mao mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l 7

Đo ở huyết tương tĩnh mạch: 6,1 đến < 7 mmol/l 7

- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose: 7

Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,7 đến < 11,1 mmol/l 7

Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: 7,8 đến < 11,1 mmol/l 7

Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: 7,8 đến < 11,1 mmol/l 7

Rối loạn đường huyết lúc đói (IFG): 7

- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói: 7

Đo ở tĩnh mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l 7

Đo ở mao mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l 7

Đo ở huyết tương tĩnh mạch: 5,6 đến > 6,1 mmol/l 8

- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose: 8

Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: <7,8 mmol/l 8

Bảng 2.1 Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 2.2 Các biến số thuôc mục tiêu 1 27

Bảng 2.3 Các biến số thuộc mục tiêu 2 28

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo trình độ học vấn (n = 493) 32

Bảng 3.3 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp (n = 493) 32

Bảng 3.4 Đặc điểm nơi sống của người bệnh (n = 493) 33

Bảng 3.5 Phân bố người bệnh theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ theo giới .34 (n = 493) 34

Bảng 3.6 Bệnh mắc kèm của người bệnh (n = 493) 35

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm mỡ máu và creatinin theo giới tính 35

(n = 493) 35

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm đường huyết theo giới tính (n= 493) 36

Bảng 3.9 Hiểu biết về bệnh ĐTĐ của 493 người bệnh ĐTĐ týp 2 37

Bảng 3.10 Kiến thức về các biến chứng có thể có của bệnh ĐTĐ 38

(n= 493) 38

Bảng 3.12 Kiến thức về dùng thuốc (n= 493) 39

- 100% người bệnh cho là cách dùng thuốc uống đúng là dùng liên tục và điều chỉnh theo chỉ định của bác sỹ khi khám định kỳ Với thuốc tiêm, chỉ có 43,2% người bệnh cho là cách dùng thuốc đúng là dùng liên tục và điều chỉnh theo chỉ định của bác sỹ khi khám định kỳ, có đến 56,4% số người bệnh không trả lời 40

Tỷ lệ người dùng thuốc uống là 56,6, không có người nào chỉ dùng thuốc tiêm, tỷ lệ người dùng cả thuốc uống và thuốc tiêm là 43,4% 40

Bảng 3.14 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu tuân thủ các chế độ điều trị 41

(n = 493) 42

Bảng 3.16 Hoạt động thể lực của người bệnh ĐTĐ 43

TT 43

Hình thức hoạt động 43

n 43

Tỷ lệ (%) 43

Số ngày tập trung bình trong tuần 43

Thời gian trung bình trong ngày 43

1 43

Đi bộ 43

357 43

72,4 43

6,3 43

1,0 43

2 43

Chạy 43

2 43

0,4 43

6,5 43

1,0 43

3 43

Đi xe đạp 43

56 43

11,4 43

6,7 43

ĐTĐ (n = 493) 43

Bảng 3.18 Sự hỗ trợ của gia đình với việc tìm kiếm, tham khảo thông tin về điều trị ĐTĐ 45

Bảng 3.19 Người quyết định việc ăn uống cho người ĐTĐ 46

Bảng 3.20 Sự ủng hộ của gia đình với việc luyện tập 46

của người bệnh ĐTĐ 46

Bảng 3.21 Sự hỗ trợ của gia đình với việc thử đường huyết của người bệnh ĐTĐ 46

Bảng 3.22 Sự hỗ trợ của gia đình với việc đi khám định kỳ của người bệnh ĐTĐ 47

Bảng 3.23 Sự hỗ trợ của gia đình với việc nhắc nhở và hỗ trợ người bệnh ĐTĐ dùng thuốc 47

Bảng 3.24 Sự hỗ trợ về tài chính cho việc mua thuốc điều trị 48

Bảng 3.25 Sự hỗ trợ về tài chính cho việc khám bệnh 48

Nghiên cứu về thực trạng hỗ trợ chăm sóc người bệnh ĐTĐ của gia đình, xã hội chúng tôi thấy: 63

Tăng huyết áp 10

Rối loạn lipid máu 10

Tai biến mạch não 10

Bệnh thận 10

Bệnh về mắt 10

Tăng huyết áp 10

Rối loạn lipid máu 10

Tai biến mạch não 10

Bệnh thận 10

Khác: ghi rõ……… 10 Dùng hết đơn thuốc thì thôi 11 Khi có triệu chứng mới dùng 11 Dùng liên tục và điều chỉnh theo chỉ định của bác sỹ khi khám định kỳ 11 Dùng hết đơn thuốc thì thôi 11 Khi có triệu chứng mới dùng 11 Dùng liên tục và điều chỉnh theo chỉ định của bác sỹ khi khám định kỳ 11

DANH MỤC BIỂU ĐỒBảng 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi, giới tính (n = 493) 31 33 Biểu đồ 3.1 Tiền sử bệnh thận, tim mạch, mắt và thần kinh (n = 493) 33 35 Biểu đồ 3.2 Biểu hiện lâm sàng chính của người bệnh 35 Bảng 3.11 Vai trò của các biện pháp chăm sóc khi đã dùng thuốc đầy đủ (n = 493) 39 Bảng 3.13 Tình hình dùng thuốc của người bệnh ĐTĐ trong 4 tuần qua (n= 493) 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa đường, sự biểu hiệnbệnh có vai trò của di truyền và cả tác động của yếu tố môi trường bên ngoài[45], [47] Ngày nay, chế độ ăn, chế độ sinh hoạt với việc sử dụng nhiều đồ

ăn nhanh và lượng lipid cao đã và đang góp phần làm cho tỷ lệ người bị đáitháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp 2 trên toàn thế giới có xu hướngtăng [59] Hiện số người mắc đái tháo đường trên thế giới là 157,3 triệu và

dự báo sẽ tăng lên 300 triệu vào năm 2025 Đái tháo đường đặc biệt là cácnước đang phát triển trong đó có Việt Nam tăng nhanh [20] Đái tháo đườnggây ra rất nhiều biến chứng mạn tính trên tim mạch, gây tổn thương thận,võng mạc, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu lớn, loét chân, nhiễm trùng[9], [14], [25], [26], [27], [44], [51]

Do là bệnh mạn tính, việc điều trị kéo dài và cần có nhiều biện phápphối hợp nên người bệnh hay có hiện tượng không tuân thủ nghiêm ngặtphác đồ điều trị và biện pháp chăm sóc, hậu quả là biến chứng ảnh hưởngđến các cơ quan khác cũng dễ xuất hiện [28], [33], [34], [40], [41]

Để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả chăm sóc cho người đái tháođường, cần có đánh giá thực trạng đái tháo đường, thực trạng việc chăm sóccho người đái tháo đường và các yếu tố ảnh hưởng, qua đó có biện phápnâng cao chất lượng cuộc sống cho người mắc các bệnh mạn tính nói chung,cho người đái tháo đường nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu

“Kiến thức, thực hành chăm sóc người bệnh đái tháo đường týp 2 và

một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai ”

nhằm hai mục tiêu sau đây:

1 Mô tả kiến thức, thực hành chăm sóc người bệnh đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành của người bệnh đái tháo đường týp 2.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Khái niệm và lịch sử bệnh học về đái tháo đường

1.1.1 Một số khái niệm về đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường (ĐTĐ) là hội chứng có

sự tăng đường máu do mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sựsuy yếu trong bài tiết insulin” [1] Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) 2010,

“ĐTĐ là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết vàrối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulinhoặc cả hai” [37], [46] Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa “ĐTĐ týp 2 làbệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa khánginsulin và thiếu đáp ứng insulin” [30], [41], [48], [52]

Khái niệm “Tiền ĐTĐ (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóaglucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạpglucose” [10] Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) nêu khái niệmgiảm dung nạp glucose thay cho thuật ngữ “ĐTĐ giới hạn” Giảm dung nạpglucose được TCYTTG và Hội ĐTĐ Mỹ xem là giai đoạn tự nhiên của rốiloạn chuyển hóa carbohydrate Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuậtngữ mới được giới thiệu Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máunhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ [30], [38], [42], [44] Năm

2008, tình trạng trên được Hội ĐTĐ Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặttên chính thức là TĐTĐ (Pre-diabetes) [32]

1.1.2 Lịch sử bệnh học về đái tháo đường

Ngay từ thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả vềnhững người mắc bệnh đái nhiều Đến năm 1775, Dobson lần đầu tiên hiểuđược vị ngọt của nước tiểu ở những người bệnh ĐTĐ là do sự có mặtglucose Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào

bài tiết ra insulin và Glucagon không nối với đường dẫn tụy Năm 1889,Minkowski và Von Mering gây ĐTĐ thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ

sở cho học thuyết ĐTĐ do tụy [1]

Ngày nay, Y học hiện đại xếp loại ĐTĐ vào trong nhóm các bệnh lýchuyển hoá thường gặp nhất ĐTĐ nhận được sự quan tâm đặc biệt củanhiều tổ chức chuyên môn y học nên cũng dẫn đến có nhiều định nghĩa vàkhái niệm khác nhau, tuy nhiên đều trong xu hướng hòa nhập

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứngĐTĐ (1993) và nghiên cứu UKPDS (1998) đã mở ra một kỷ nguyên mớicho quản lý bệnh ĐTĐ đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và yhọc dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triểnbệnh Đáng lưu ý là trong nghiên cứu UKPDS, có tới 50% người bệnh khiphát hiện bệnh thì đã có các biến chứng [2] Điều này nhấn mạnh thêm tầmquan trọng của việc cần phải phát hiện và điều trị sớm bệnh ĐTĐ [1]

1.2 Phân loại đái tháo đường

1.2.1 Đái tháo đường týp 1

ĐTĐ týp 1 chiếm 5-10% tổng số người ĐTĐ Loại ĐTĐ này phụ thuộcnhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi Cơ chế do tếbào β bị phá huỷ dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn Theo nguyên nhân có 2 loạiđái tháo được týp 1:

- Đái tháo đường týp 1 do bệnh tự miễn dịch: Là loại ĐTĐ do các tếbào β tuyến tuỵ bị phá huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá huỷ này cóthể nhanh hoặc chậm Dạng phá huỷ nhanh thường xảy ra ở trẻ em nhưngcũng có thể gặp ở người lớn Dạng phá huỷ chậm hay gặp ở người lớn, gọi

là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn

Về tự miễn dịch, có thể phát hiện được tự kháng thể kháng đảo tuỵ, tựkháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD ở 85 - 90% người ĐTĐ

týp 1 ĐTĐ týp 1 còn liên quan đến kháng nguyên HLA-DR3/ HLA-DR4 vàHLA-DQ Những người bệnh này còn có thể mắc các bệnh tự miễn dịchkhác như Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto [37].

- ĐTĐ týp 1 vô căn, không thấy căn nguyên tự miễn dịch: những ngườibệnh này có thiếu hụt insulin liên tục và có khuynh hướng nhiễm toan ceton

1.2.2 Đái tháo đường týp 2

Trên thế giới, ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% ĐTĐ, thường gặp ởngười trưởng thành trên 40 tuổi, trước đây được gọi là ĐTĐ không phụ thuộcinsulin Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụtinsulin tương đối Trong phần lớn thời gian bị bệnh, những người bệnh ĐTĐtýp 2 không cần insulin cho điều trị Căn nguyên của ĐTĐ týp 2 còn chưabiết rõ nhưng không thấy sự phá huỷ tế bào β do tự miễn dịch như trongĐTĐ týp 1 và cũng không thấy các nguyên nhân khác

Người ĐTĐ týp 2 thường có thừa cân hoặc béo phì, vì vậy biểu hiệnbéo phì luôn được chú ý phát hiện ở người ĐTĐ [25] Béo phì trong ĐTĐthường là béo bụng, chính là 1 nguyên nhân gây kháng insulin, ở nhữngngười bệnh không có béo phì thì có thể có tăng mỡ ở bụng, nội tạng Nguy

cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng ở người tuổi cao, béo phì, ít hoạt động thể lực, ởngười tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc ở những phụ nữ có tiền sửĐTĐ thai nghén Bệnh ĐTĐ týp 2 có tiền căn di truyền hơn ĐTĐ týp 1.Người bệnh ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán muộn (8-10 năm) vìgiai đoạn đầu đường máu tăng âm thầm, không có triệu chứng Mức insulinmáu bình thường hoặc tăng nhưng không đủ bù cho tình trạng kháng insulin.Đặc điểm lớn nhất trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là có sự tươngtác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường quy định bệnh Người mắc bệnh ĐTĐtýp 2 có thể điều trị bằng thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát

glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì người bệnhcũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin.

1.2.3 ĐTĐ thai kỳ

Là những phụ nữ được phát hiện ĐTĐ lần đầu tiên khi có thai Sau đẻ

họ có thể trở thành ĐTĐ thực sự sau vài năm, có thể trở thành giảm dungnạp glucose hoặc có thể trở về bình thường nhưng có thể lại bị ĐTĐ trongnhững lần có thai tiếp theo ĐTĐ thai kỳ thường không có triệu chứng gìnên phải làm nghiệm pháp dung nạp glucose mới phát hiện ra

1.2.4 Các loại ĐTĐ khác

- Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β: ĐTĐ thể MODY

- Bệnh tuyến tuỵ ngoại tiết: Viêm tuỵ mạn, xơ sỏi tuỵ, cắt tuỵ toàn bộ

- ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi, hội chứngCushing, cường giáp, u tuỷ thượng thận, u tế bào tiết Glucagon

- ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất, một số thuốc có thể là nguyên nhân gâyĐTĐ như: glucocorticoid, hormon tuyến giáp

- Nhiễm virus: một số trường hợp nhiễm virus là nguyên nhân gâyĐTĐ như: nhiễm virus sởi, quai bị, cytomegalovirus

- Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ hay gặp là: hộichứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner

1.3 Chẩn đoán và điều trị và chăm sóc cho người bệnh đái tháo đường

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệmpháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các rối loạn đường huyết (TCYTTG 1999) [1].

-Chẩn đoán đái tháo đường:

- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:

• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,1 mmol/l

• Đo ở mao mạch toàn phần: > 6,1 mmol/l

• Đo ở huyết tương tĩnh mạch: > 7 mmol/l

- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:

• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 10 mmol/l

• Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: > 11,1 mmol/l

• Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: > 11,1 mmol/l

Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose (IGT):

- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:

• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l

• Đo ở mao mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l

• Đo ở huyết tương tĩnh mạch: 6,1 đến < 7 mmol/l

- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:

• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,7 đến < 11,1 mmol/l

• Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: 7,8 đến < 11,1 mmol/l

• Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: 7,8 đến < 11,1 mmol/l

Rối loạn đường huyết lúc đói (IFG):

- Nồng độ Glucose máu đo lúc đói:

• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l

• Đo ở mao mạch toàn phần: 5,6 đến > 6,1 mmol/l

• Đo ở huyết tương tĩnh mạch: 5,6 đến > 6,1 mmol/l.

- Hoặc nồng độ Glucose máu 2 giờ sau test dung nạp Glucose:

• Đo ở tĩnh mạch toàn phần: > 6,7 mmol/l

• Hoặc đo ở mao mạch toàn phần: <7,8 mmol/l

• Hoặc đo ở huyết tương tĩnh mạch: <7,8 mmol/l

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau

đó Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứngcủa tăng Glucose máu rõ và có Glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên.Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì đượcchẩn đoán xác định Nếu 2 xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xétnghiệm có kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kếtquả lần sau Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [1]

Năm 2007, Trung tâm kiểm soát bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độGlucose huyết tương lúc đói để ước tính TĐTĐ - ĐTĐ chưa được chẩnđoán Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ Glucose huyết tương lúc đói vàHbA1c để sàng lọc TĐTĐ - ĐTĐ chưa được chẩn đoán Những xét nghiệmnày được chọn vì được thường xuyên sử dụng trong lâm sàng [26]

1.3.2 Điều trị và chăm sóc cho người ĐTĐ

Mục tiêu điều trị ĐTĐ là kiểm soát đường huyết và hướng tới:

- HbA1c < 7% cho cả ĐTĐ týp 1 và týp 2

- Glucose máu (GM) lúc đói duy trì ở 3,9-7,2mmol/l (70-130mg/dl)

- Glucose máu sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180mg/dl)

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu [23], [34]

1.3.2.1 Chế độ ăn

Chế độ ăn hợp lý, cân đối các thành phần: glucid 50- 60%, protid 20%, lipid 20 - 30% tổng số calo trong ngày, chọn thực phẩm có chỉ số tăngđường huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 - 200g/bữa), kiêng đồ ngọt

15-ĐTĐ týp 2 ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối) Người bệnh đang tiêm insulin cóthể ăn 4-5 bữa phòng hạ đường huyết Đặc biệt trong ĐTĐ týp 2 việc tránhsinh ra đỉnh (peak) đường huyết cao là rất quan trọng Để tránh việc tạo ra peakđường huyết cao dẫn đến thận không tái hấp thu được hết đường gây đườngniệu thì người ta dùng chế độ ăn với các thức ăn chậm tiêu, việc ăn uống chia

ra thành nhiều bữa, ăn nhiều chất sơ để việc hấp thu chậm lại [26], [38]

ĐTĐ cả hai thể chế độ ăn cần giảm glucid giảm lipid (đặc biệt hạn chếthức ăn có acid béo bão hoà) Chế độ ăn là hết sức quan trọng, là nền tảng cơbản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng người bệnh vàphải thoả mãn đầy đủ, đảm bảo nhu cầu calo theo giới, tuổi nghề nghiệp, cânnặng lý tưởng, với nam đảm bảo 35 kcalo /kg, với nữ 30 kcalo/kg

1.3.2.2 Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực có tác dụng giảm béo, đặc biệt với các bài tập rènsức bền có hiệu quả giảm béo cao Trong loại hình vận động này thì đi bộnhanh là phương pháp giảm béo rất tốt Đi bộ nhanh kết hợp chế độ ăn uốnghạn chế thức ăn có chứa nhiều calo có tác dụng giảm cân nhanh [28] Nên đi

bộ nhanh 5-7 buổi/ tuần, mỗi buổi 40-60 phút trong 4-6 tháng, rồi sau đóchuyển sang tập luân phiên giữa đi bộ nhanh và chạy bước nhỏ để tăngcường chức năng của hệ thống tim mạch và hô hấp [6], [28], [30], [43]

Để giảm nguy cơ bệnh tim, giảm cholesterol, người ĐTĐ cần 30 phúthoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả các ngày trong tuầnbằng đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi Mức hoạt động này cũng làm giảmnguy cơ đột quỵ, ung thư đại tràng, THA, ĐTĐ… Cường độ càng về saucàng tăng, ở 50-85% nhịp tim tối đa

+ Đi bộ: Trong số các loại hình thể dục thể thao củng cố và nâng caosức khoẻ thì đi bộ nhanh có vị trí quan trọng và có tính đại chúng cao, đặcbiệt là đối với những người cao tuổi Đi booj không cần kỹ thuật, ai cũng dễ

dàng tham gi, ở thành phố hay nông thôn đều có thể dễ dàng thực hiện việcrèn luyện này Đi bộ có ảnh hưởng tốt lên toàn bộ cơ thể, đặc biệt là đối vớitim mạch, hô hấp, giảm cân, chữa bệnh cường độ vận động phụ thuộc vào sốbước đi/phút và lượng calo tiêu thụ [45]:

+ Chạy: chạy là loại rèn luyện phổ biến, có nhiều người tham gia, ởmọi lứa tuổi Trừ một số ngoại lệ, tất cả mọi người đều có thể chạy, khôngphụ thuộc vào tuổi, giới tính, trình độ luyện tập [28] Môn chạy rất đơn giảnkhông đòi hỏi huấn luyện kỹ thuật, nhưng nó rất tốt đối với cơ thể

+ Bơi: Ngay từ phút đầu khi người bơi xuống nước, chưa thực hiệncác động tác vận động, tiêu hao năng lượng của cơ thể đã tăng thêm 50% sovới bình thường để giữ tư thế trong nước, tiêu hao năng lượng đã tăng 2-

3 lần, vì tính dẫn nhiệt của nước cao hơn không khí 25 lần Do lực cản

và tính dẫn nhiệt của nước lớn nên việc tiêu hao năng lượng khi bơi caohơn 4 lần so với đi bộ cùng tốc độ (3 kcal/kg/km; 0,7 kcal/kg/km tươngđương) Như vậy, bơi là phương pháp tuyệt vời cho việc giảm cân Đểđạt được hiệu quả rèn luyện sức khoẻ của khi bơi, cần phải phát triển tốc

độ bơi đủ lớn để mạch đập đạt trên 130 lần/phút, bơi 3 buổi/tuần, mỗibuổi khoảng 30 phút [6], [7]

+ Thể dục nhịp điệu: Cần tập tối thiểu tuần 2 lần, mỗi lần 30 phút vớicường độ cao, với yêu cầu có hơn 2/3 số cơ của cơ thể tham gia vận động.Hiệu quả tập luyện chỉ đạt được khi cường độ vận động tương đương 65-85% của F max, nhịp tim đạt 136-156 nhịp/phút Với người trên 40 tuổi,người mới tập hoặc sau khi nghỉ tập một thời gian dài cần phải tập vớicường độ 65% của F max (hay 130-140 nhịp/phút) Nếu đối tượng đang thamgia tập luyện thường xuyên và có trình độ rèn luyện tốt thì có thể tập ở vùngcường độ gần 85 % Fmax (hay mạch đạt 156 nhịp/phút) [7], [10], [64]

Lựa chọn hoạt động để thực hiện thành công một chương trình rènluyện cần lựa chọn một hoạt động hoặc những hoạt động phù hợp cho bảnthân, thuận lợi về thời gian và những lợi ích gì sẽ thu được từ hoạt động Cólựa chọn được hình thức hoạt động phù họp thì người bệnh mới duy trì đượchoạt động thường xuyên.

1.3.2.3 Điều trị bằng thuốc uống

Có các nhóm thuốc sau:

* Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin (sulphonylurea):

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2 thể trạng trung bình hoặc gầy Phối hợp vớimetformin, thiazolidinedion (TZD), acarbose, insulin

- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, suy thận, suy gan nặng, ĐTĐ nhiễm toanceton, có thai hoặc dị ứng với sulfolilurea

* Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin:

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, nhất là người bệnh có thừa cân hoặc béo phì

- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chứcngoại biên, suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, chế độ ăn ít calo (đểgiảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc người bệnh > 70 tuổi

* Thiazolidinedion:

- Chỉ định: điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin

- Chống chỉ định: mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, chocon bú, bệnh gan (ALT > 2,5 lần giới hạn cao của bình thường), suy tim

* Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose:

- Chỉ định: tăng nhẹ đường huyết sau ăn Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác

* Nhóm Glinid:

Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn, uống thuốc 1-10 phút trước bữa ăn,thường là bữa chính

* Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon - like peptide 1):

Chỉ định: ĐTĐ týp 2, tăng đường huyết sau ăn

1.3.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiếntriển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Ngườibệnh có thể tử vong do các biến chứng này

1.3.3.1 Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễmkhuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng,hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là haibiến chứng nguy hiểm [15]

Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid dothiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể cetongây toan hóa tổ chức Tỷ lệ tử vong cao 5 - 10%

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là rối loạn chuyển hóa glucose nặng,đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10% Ởngười bệnh ĐTĐ týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong đến 30 - 50% [42], [61].Nhiều người bệnh hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăngglucose máu, chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ còn chưa được tốt

1.3.3.2 Biến chứng mạn tính

Biến chứng tim - mạch

Là biến chứng thường gặp và nguy hiểm ở người ĐTĐ Nguyên nhân

tử vong do bệnh tim mạch chiếm 75% tử vong ở người bệnh ĐTĐ, trong đóthiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Mộtnghiên cứu tiên hành ở 353 người ĐTĐ týp 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8năm thấy có 67 người bệnh tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [2]

Tăng huyết áp

Tỷ lệ tăng huyết áp ở người ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường.Trong ĐTĐ týp 2, 50% ĐTĐ mới có tăng huyết áp Tăng huyết áp ởngười ĐTĐ týp 2 thường kèm các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu[2], [27], [53], [59]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% ngườibệnh ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [2]

Biến chứng thận

Biến chứng thận do ĐTĐ là biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăngtheo thời gian Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng Protein niệu; sau đó khi chứcnăng thận giảm, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu, có thể gây các bất thường

do ure huyết cao [25], [44], [57]

Để theo dõi bệnh thận ĐTĐ có thể định lượng Microalbumin niệu, đo mứclọc cầu thận, định lượng protein niệu/24 giờ Ngày nay nhiều phòng xét nghiệmđịnh lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm [25], [40], [57], [61].Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có Microalbumin niệudương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2,Microalbumin niệu cũng là dấu hiệu báo hiệu bệnh lý thận do ĐTĐ [2]

Bệnh lý mắt ở người bệnh đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở người ĐTĐ, biến chứngtương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết Đục thuỷ tinhthể ở người ĐTĐ cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không ĐTĐ, điều trịcũng khó khăn hơn [9], [14]

Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải và cộng sự tại Bệnh viện ThanhNhàn, số người bệnh có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh võngmạc ĐTĐ 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [9] Nghiên cứu của Đặng Văn Hòatại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy 52,94% người bệnhĐTĐ bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% người bệnh bị bệnh võng mạc ĐTĐ [14]

Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do ĐTĐ gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% ngườibệnh ĐTĐ có biểu hiện biến chứng này Người bệnh ĐTĐ týp 2 thường cóbiểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán

Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường là: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơndây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [5]

Bệnh lý bàn chân

Bệnh lý bàn chân ĐTĐ ngày càng được quan tâm vì biến chứng này làmột trong biến chứng nặng gây phiền phức cho người bệnh, việc điều trịcũng khó khăn Nó do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinhngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do Glucose máu tăng cao Thông báo củaWHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người ĐTĐ có bệnh lý bànchân, 20% số người phải nhập viện do loét chân Người ĐTĐ phải cắt cụtchi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70% tổng

số các trường hợp cắt cụt chân [5]

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ của Việt Namcũng cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ, để lại hậu

quả không những về sức khỏe mà còn ảnh hưởng không nhỏ đến tâm lýngười bệnh [24]

Nhiễm khuẩn ở người bệnh đái tháo đường

Người ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do cónhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp các nhiễm khuẩn: viêm đường tiết niệu,viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm… [2]

Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở người bệnh đái tháo đường

Rối loạn lipid máu hậu quả tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch,làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ và các biến chứngmạch máu khác [2], [59] Người ĐTĐ týp 2 thường có tăng triglycerid máu

và giảm HDL-C Người mới mắc ĐTĐ týp 2 thường có mức HDL-C thấp ởnam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25% Chuyển hoá LDL-C cũng bị rối loạn ở ngườiĐTĐ týp 2, chỉ cần LDL-C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnhmạch vành tăng rõ rệt [13], [62]

1.4 Chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường týp 2

1.4.1 Quản lý điều trị đái tháo đường

Hội nghị lần thứ 42 của TCYTTG tại Geneva tháng 5 năm 1989 đãthông qua lời kêu gọi toàn cầu hành động kiểm soát bệnh ĐTĐ và thông quaNghị quyết WHA42.36 triển khai cho 5 châu lục Hội nghị phát động sángkiến kêu gọi mọi nỗ lực gắn kết để chống lại bệnh ĐTĐ

Nghị quyết WHA42.36 đã mở đầu cho các Chương trình phòng chốngĐTĐ ở cấp quốc gia Ở mỗi nước chương trình này là phương tiện để quốcgia phân bổ nguồn lực một cách rõ ràng nhằm ngăn ngừa bệnh ĐTĐ vàchăm sóc cho người bị ĐTĐ, do đó có thể được xem như là một chỉ số của

sự cam kết của các nước để đối phó với bệnh ĐTĐ

Năm 2006 có Nghị quyết WHA 42.36 của TCYTTG, Nghị quyếtUN-61/225 của Liên hợp quốc về phòng chống ĐTĐ có 3 thông điệp, mộttrong số đó kêu gọi: “các nước thành viên xây dựng chính sách quốc gia đểđiều trị, phòng chống và chăm sóc bệnh ĐTĐ phù hợp với sự phát triển bềnvững của hệ thống chăm sóc sức khỏe, tính đến thống nhất mục tiêu pháttriển Quốc tế bao gồm cả các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ” [10].

Ở Việt Nam, ngày 19 tháng 12 năm 2008, Thủ tướng Chính phủ đã kýQuyết định số 172/2008/QĐ-TTg bổ sung Dự án “phòng, chống bệnh ĐTĐ”vào Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnhdịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010 [24] Mục tiêu chungcủa chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia là:

1 Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân trong cộng đồng hiểu biết vềbệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe do bệnh ĐTĐ gây ra;

2 Giảm tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện trong cộngđồng xuống dưới 60%;

3 Xây dựng, triển khai và duy trì mô hình quản lý bệnh ĐTĐ trênphạm vi cả nước;

4 Theo dõi và điều trị có hệ thống 50% số người mắc bệnh ĐTĐ đãđược phát hiện theo phác đồ Bộ Y tế quy định

Chương trình đã triển khai nhiều hạng mục quan trọng như: đào tạo cán

bộ làm công tác điều trị, giám sát bệnh ĐTĐ ở cộng đồng; tăng cường côngtác quản lý, điều trị cho Bác sĩ và nhân viên y tế có những giải pháp cầnthiết tốt nhất cho người bệnh; kiện toàn mạng lưới quản lý từ Trung ương tới

cơ sở, phát hiện sớm người ĐTĐ, để hạn chế biến chứng do ĐTĐ gây ra.Đồng thời, tăng cường giáo dục sức khỏe toàn dân, tuyên truyền cho mọingười biết ai cũng có nguy cơ lớn mắc ĐTĐ [18]

Tuy nhiên, số bệnh viện có chuyên khoa ĐTĐ còn ít, chưa có trung tâmđào tạo chuyên gia chăm sóc người ĐTĐ Vì vậy, kiểm soát đường huyếtkém dẫn tới nhiều biến chứng trầm trọng như mù lòa, tàn phế, thậm chí tửvong Nhiều người bệnh khi phát hiện bệnh lại không được quản lý, theo dõi

và điều trị đúng chuyên khoa, dẫn đến biến chứng sớm và nặng nề ảnhhưởng tới đời sống của người bệnh, tốn kém kinh tế gia đình và ngân sáchcủa xã hội Trước tình hình đó, yêu cầu cần có mô hình quản lý người bệnhĐTĐ phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam [3]

Yếu tố kiểm soát ĐTĐ thành công không chỉ có sự cam kết chính sách,phát hiện và điều trị sớm giảm nguy cơ mà việc điều trị cần theo hướng dẫn

để đạt mục tiêu và sự tuân thủ của người bệnh

1.4.2 Chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan đến ĐTĐ týp 2

Khảo sát sự tuân thủ của người bệnh ĐTĐ điều trị tại bệnh viện Gia Laithì có 82% dùng thuốc thường xuyên theo đơn của bác sĩ; 8% có dùng thuốcnhưng không thường xuyên và 10% không dùng thuốc Những nguyên nhân,rào cản dùng thuốc là do không biết phải dùng thuốc thường xuyên tại nhà,không biết là có thể lấy thuốc ở Trạm Y tế, điều trị ĐTĐ là dùng insulin vàinsulin không có ở Trạm Y tế xã, không có điều kiện tiêm insulin (khôngbiết tiêm, không có người tiêm…) và không có điều kiện kinh tế, phươngtiện, thời gian để đi khám định kỳ lấy thuốc [6], [16]

Có nhiều người bệnh dù biết phải dùng thuốc tại nhà nhưng vẫn chủquan không tuân thủ vì kiến thức về ĐTĐ của người bệnh còn hạn chế, chưabiết được mức độ nguy hiểm của những biến chứng do bệnh ĐTĐ có thể gây

ra Thiếu thời gian hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh, số lượng người bệnhlớn, bản thân nhân viên y tế cũng chưa được đào tạo kỹ về phương pháp tưvấn cho người bệnh và bất đồng ngôn ngữ giữa nhân viên y tế và ngườibệnh Mối quan hệ thầy thuốc với người bệnh đóng một vai trò quan trọng

trong việc giữ cho người bệnh được thông tin về các loại thuốc ảnh hưởngtuân thủ do một số người bệnh không có thông tin đầy đủ về phác đồ điều trịcủa họ, không tuân thủ vì họ không hiểu làm thế nào để có thuốc khiến họ

bỏ điều trị Để người bệnh hiểu đúng về thuốc, uống đúng phác đồ,đến khám đúng lịch… Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến sự tuân thủ trongđiều trị [15], [22]

Người bệnh dùng thuốc thường xuyên là 82%, ăn kiêng là 83%, luyệntập thể dục 70%, có đường huyết ổn định 23% Nhưng sau khi can thiệpbằng giáo dục sức khỏe tỷ lệ tăng lên đáng kể lần lượt là 85,7%; 41%;29,8% Điều này cho thấy tầm quan trọng của vai trò truyền thông, giáo dụcsức khỏe trong điều trị bệnh ĐTĐ, giúp người bệnh hiểu rõ mối nguy hiểmcủa bệnh, sửa đổi nhận thức và hành vi không đúng, tuân thủ điều trị nhằmlàm giảm tỷ lên tử vong và ngăn ngừa biến chứng của bệnh [24]

Những người bị ĐTĐ cần phải phân chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa

để không gây tăng đường huyết sau khi ăn Trong 100 người bệnh ĐTĐ điềutrị ngoại trú được điều tra chỉ có 34% người bệnh phân chia khẩu phần ănđúng cách, còn lại 16% ăn như bình thường thậm chí ăn ít bữa hơn lúc chưamắc bệnh 48% Điều này sẽ làm tăng đường máu nhiều sau ăn, hạ đườngmáu lúc xa bữa ăn: bủn rủn tay chân, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt dễgây nguy hiểm và không đảm bảo năng lượng cho các hoạt động thườngngày của người bệnh Trong nghiên cứu 95% người bệnh tuân thủ việc hạnchế mỡ động vật và các loại đường, bánh kẹo, nước ngọt; vẫn còn 22%người bệnh sử dụng rượu bia, thuốc lá, các chất kích thích [28]

Người bệnh mắc bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú được phỏng vấn tại khoakhám bệnh bệnh viện Tỉnh Gia Lai, số đi khám bệnh định kỳ và điều trịĐTĐ tại bệnh viện, tỷ lệ kiểm tra đường huyết định kì 1 tháng/ lần là rấtthấp Vấn đề không tuân thủ yêu cầu điều trị là do kiến thức về bệnh ĐTĐ

của người bệnh còn hạn chế, bắt nguồn từ việc thiếu tài liệu giáo dục hợp lý,nhân viên y tế thiếu thời gian hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh với sốlượng người bệnh lớn tập trung ở tuyến Tỉnh, và bản thân nhân viên y tếcũng chưa được đào tạo kỹ về phương pháp tư vấn cho người bệnh nhất là ởcác tuyến Y tế cơ sở Mặt khác, trình độ dân trí của đồng bào dân tộc thiểu

số còn thấp, điều kiện kinh tế, địa lý còn khó khăn… [6]

Người bệnh điều trị nhiều đợt tại bệnh viện, nhưng khi được hỏi lạikhông biết mình mắc bệnh gì và chế độ điều trị, chế độ ăn uống ra sao Vìvậy để cải thiện việc tuân thủ yêu cầu điều trị cần nâng cao giáo dục sứckhỏe cho người bệnh [3]

Khả năng chi trả là một vấn đề vì nhiều loại thuốc chống ĐTĐ có giácao, và nó là một chi phí định kỳ, coi đây là một trong những ràocản đến tuân thủ, nó đã giảm thiểu việc cấp phát thuốc miễn phí cho ngườibệnh khi đến bệnh viện

Trình độ có thể cản trở sự hiểu biết về bệnh và sự tuân thủ dùngthuốc ảnh hưởng đến một số mức độ nào đó Do người bệnh đọc và hiểu cáchướng dẫn y tế tác dụng thuốc, lịch tái khám và các nội dung tuyên truyền

cơ bản Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể đã được quan sát thấy ởcác nhóm người bệnh Một số yếu tố có liên quan đến người bệnh đã khôngtuân thủ tư vấn về chế độ ăn uống và tập thể dục của thầy thuốc [28]

Mối quan hệ thầy thuốc với người bệnh đóng một vai trò quan trọngtrong việc giữ cho người bệnh được thông tin về các loại thuốc ảnh hưởngtuân thủ do một số người bệnh không có thông tin đầy đủ về phác đồ điều trịcủa họ, không tuân thủ vì họ không hiểu làm thế nào để có thuốc khiến họ

bỏ điều trị Để Người bệnh hiểu đúng về thuốc, uống đúng phác đồ, đếnkhám đúng lịch… Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến sự tuân thủ điều trị.Nhận được phản hồi từ phía người bệnh đặc biệt quan trọng để thày thuốc

điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp cho từng người bệnh, hình thức câu lạc

bộ là một phương thức rất tốt giúp người bệnh phản hồi thông tin của ngườibệnh đến thày thuốc [28]

Tuân thủ chế độ ăn uống và tập thể dục trong nghiên cứu của Trần HữuDàng và cộng sự (2007) cho thấy người bệnh phù hợp để hướng dẫn chế độ

ăn uống so với hướng dẫn trên tập thể dục Tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn uống làgần như tương tự trong nghiên cứu thực hiện trong Alexandra, Ai Cập,(58,8%) Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ chế độ tập thể dục là kém hơn so với tại

Ai Cập (51,7%) [3] Sự khác biệt trong kết quả này có thể là do sự dễ dànghơn để làm theo hướng dẫn chế độ ăn uống so với chế độ tập luyện Mặtkhác, tuân thủ chế độ ăn uống đã được thống nhất xem như là khía cạnh khókhăn nhất của phác đồ bệnh tiểu đường [5] Vì vậy, giáo dục người bệnhđóng một vai trò rất quan trọng để cải thiện tỷ lệ không tuân thủ Nghiên cứunày là cần thiết để phát triển và tinh chỉnh các can thiệp nhằm cải thiện sựtuân thủ của người bệnh tiểu đường và đánh giá hiệu quả của việc loại bỏnhững rào cản nhận thức về việc tuân thủ [33]

Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Huyền (2011) tiến hành tại Viện Lãokhoa trung ương cho thấy người bệnh ĐTĐ có tuổi trung bình là 68,6 ± 6,1,

tỷ lệ người bệnh tuân thủ chế độ ăn là 81,6%, tuân thủ chế độ luyện tập là64,7%, tỷ lệ người bệnh không tuân thủ chế độ dùng thuốc là 3,4%, có tới48,4% người bệnh không tuân thủ việc thử đường huyết theo lời khuyên củabác sĩ, tỷ lệ khám định kỳ là 77,4% [17]

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Sang (2007) cho thấy chỉ có 51,9%người bệnh ĐTĐ thực hiện chế độ ăn và luyện tập, người 60 - 70 tuổi tuânthủ chế độ luyện tập là tốt nhất, tỷ lệ người bệnh không tuân thủ chế độ dùngthuốc là 33,4% [20]

Hoàng Văn Thắng (2017) [22] nghiên cứu ở huyện Lập Thạch, PhúThọ là nơi mà người kinh ít hơn người dân tộc thiểu số, điều kiện sống chưathật tốt, kết quả cho thấy:

Người bệnh tuân thủ kiểm soát đường huyết là 45,0%, không kiểm trađường máu của mình là 55,0%, chỉ 15,3 % người bệnh ghi lại đường máucủa mình thường xuyên 41,5% người bệnh không hề ghi lại kết quả đườngmáu của mình

45,0% người bệnh nghiêm túc thực hiện các chế độ dinh dưỡng củaBác sĩ/ chuyên gia dinh dưỡng, 2,6% người bệnh hoàn toàn không thực hiệnchế độ dinh dưỡng của chuyên gia

58,1% người bệnh luôn đến tất cả các buổi hẹn gặp với bác sĩ để điềutrị bệnh 80,8% người bệnh sử dụng thuốc theo hướng dẫn và đơn thuốc.29,3% người bệnh thường xuyên chơi thể thao, thực hiện hoạt động thểchất để đạt được mức đường máu tối ưu

1.5 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Những năm gần đây, tỷ lệ ĐTĐ tăng mạnh trên toàn cầu, nó là 1 trong

4 bệnh không lây nhiễm có tốc độ phát triển rất nhanh Theo Hiệp hội ĐTĐquốc tế (IDF: International Diabetes Federation), năm 2006 ước tính cókhoảng 246 triệu người mắc bệnh, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm 85 - 95% tổng

số người bệnh, năm 2011 toàn thế giới đã có 366 triệu người mắc ĐTĐ Dựtính tới năm 2030, sẽ là 552 triệu người ĐTĐ [12], [46]

Tỷ lệ bệnh ĐTĐ khác nhau ở từng nước và vùng địa lý Nơi có tỷ lệĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khuvực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [1]

Tỷ lệ ĐTĐ ở châu Á cũng tăng mạnh, đặc biệt ở Đông Nam Á (5,3%)[2] Nguyên nhân của sự tăng này là do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân

từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh về lối sống côngnghiệp, giảm hoạt động chân tay, tăng trưởng kinh tế và chế độ ăn nhiều mỡ.ĐTĐ là bệnh gây nên các hậu quả nặng nề do không được phát hiệnhoặc phát hiện quá muộn nhất là ĐTĐ týp 2 nhiều khi có biến chứng mớiphát hiện được Hoặc phát hiện bệnh nhưng điều trị không đúng nên kiểmsoát bệnh không tốt dẫn đến hậu quả nặng nề như cắt cụt chân, mù loà.

1.5.2 Tại Việt nam

Thống kê tại Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tạiViệt Nam tỷ lệ ĐTĐ týp 2 là 91,8% chỉ có 7,3% là ĐTĐ týp 1 và 0,9% làcác ĐTĐ khác [1]

Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổiđang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thànhphố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6% - 4,9% [2] Đa số ngườibệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh việnBạch Mai, tỷ lệ ĐTĐ týp 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ ĐTĐ týp 1 là 18,5%; tỷ lệ nữchiếm 61,2%; tỷ lệ nam là 38,8% [7] Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại ThanhHóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắcĐTĐ lần lượt là 4%; 4,3% và 3% [12]

Tạ Văn Bình và cộng sự (2004) nghiên cứu tại Cao Bằng thấy tỷ lệ mắcĐTĐ là 6,8% [2] Cũng năm 2004, Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái,Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú Thọ, Sơn La thấy ĐTĐ gặp chủ yếu ởngười có thu nhập cao, có địa vị trong xã hội [7] Đó là một thách thức lớnảnh hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo vùng, Thanh Hóa: 1,0% (Theo Lê Minh Sứnăm 2007) [21]; Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng và cs năm 1996) [4]; Hồ ChíMinh: 2,52% (Mai Thế Trạch và cs năm 1993) Nghiên cứu của Lê Cảnh

Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương tại TháiNguyên cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, ở nhóm ít hoạt động thểlực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều [14]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng, tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Là những người bệnh đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 được theo dõi vàđiều trị tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2018 đếntháng 6/2019

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh được chẩn đoán là ĐTĐ týp 2 nguyên phát (mã ICD X: E11)

- Đang được quản lý điều trị tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người bệnh ĐTĐ loại khác, không phải là ĐTĐ týp 2

- Những người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Những người bệnh không tự dùng thuốc được, không có khả năng trảlời câu hỏi

- Người bệnh đang có biến chứng cấp tính như: hôn mê nhiễm toanceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính (sốc nhiễmkhuẩn, nhiễm khuẩn huyết, viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, đợtcấp của suy thận mạn ) điều trị chưa ổn định hoặc tình trạng suy thận cấp

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được bắt đầu từ tháng 12 năm 2018, sẽ kết thúc khi đủ số lượngtheo dự kiến Dự kiến nghiên cứu được kết thúc vào tháng 6 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Được tính theo công thức:

n = Z2 (1 - α/2) ×

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu

α: Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,01 thì hệ số Z(1- α/2) = 1,98

p: Tỷ lệ người bệnh được chăm sóc tốt, chọn p = 0,27 (theo nghiên cứucủa Trần Thị Thanh Huyền, có 87,2% người bệnh đái tháo đường được concháu trong gia đình hỗ trợ tiêm insulin [17])

d: Sai số mong đợi, chọn d = 0,04

Từ công thức trên ta có số đối tượng nghiên cứu tối thiểu phải là 470.Thực tế, chúng tôi đã tiến hành điều tra ở 493 đối tượng phù hợp tiêuchuẩn nghiên cứu

2.2.3 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, nghiên cứu bắt đầu tiến hành tháng 12 năm 2018,chọn tất cả các người bệnh đạt tiêu chuẩn của nghiên cứu

2.3 Thu thập thông tin

2.3.1 Quy trình thu thập số liệu

2.3.1.1 Công cụ thu thập số liệu

Biểu mẫu thu thập được thiết kế bao gồm các thông tin sau:

- Thông tin cá nhân người bệnh: năm sinh, giới tính, nghề nghiệp…

- Thông tin về bệnh tật: cận lâm sàng và lâm sàng

- Thông tin về tiền sử bệnh: tiền sử mắc bệnh ĐTĐ của những ngườithân cận trong gia đình, tiền sử mắc bệnh của người bệnh và tiền sử cácbệnh liên qua đến ĐTĐ của người bệnh.

- Thông tin về sự tuân thủ điều trị

+ Kiểm soát đường huyết

+ Thực hành luyện tập, ăn uống, dùng thuốc…

* Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc cho người ĐTĐ:

+ Sự hỗ trợ của gia đình về: chế độ ăn, luyện tập, thuốc

+ Sự hỗ trợ của gia đình: tự theo dõi đường máu, huyết áp tại nhà.+ Sự hỗ trợ của gia đình về Khám định kỳ

+ Sự hỗ trợ về kinh phí cho người ĐTĐ về xét nghiệm và thuốcngười bệnh đã được dùng

- Cholesterol toàn phần (bình thường <5,18mmol/L).

- HDL- C (bình thường: nam: 0,9 - 1,4 mmol/L, nữ: 1,1 - 1,7 mmol/L)

- LDL- C (bình thường 2,1 - 3,9 mmol/L)

- Triglycerid (bình thường <1,7mmol/L)

- Creatinin (bình thường: nam: 62 - 115 mmol/L, nữ: 44 - 88 mmol/L)

2.4 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

TT Tên biến Định nghĩa biến/chỉ số Phương pháp

9 Chỉ số lipid máu Nồng độ các loại lipid máu Lấy từ hồ sơ

bệnh án

Bảng 2.2 Các biến số thuôc mục tiêu 1.

Về kiến thức