TÌNH TRẠNG LO âu và một số yếu tố LIÊN QUAN của NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT áp có tổn THƯƠNG THẬN KHÁM NGOẠI TRÚ ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2018

Có mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn và các bệnhtim mạch, những người bệnh suy thận mạn thuộc nhóm có nguy cơ cao nhấtđối với các vấn đề tim mạch.Tại Việt Nam, theo báo cáo chung t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM

2018.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY – C00681

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT : Bảo hiểm y tế

CHD : Coronary heart disease (bệnh mạch vành)

CI : Khoảng tin cậy

Cre : Creatinin

CT : Cholesterol toàn phần

DALYs : Số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật

DSM – IV : Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh tâm thần phiên bản 4ĐTĐ : Đái tháo đường

DTH : Dịch tễ học

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

GBD : Tổ chức đánh giá gánh nặng bệnh tật toàn cầu

HADS : Thang đánh giá lo âu và trầm cảm tại bệnh việnHATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

ICD – 10 : Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

ISH : International Society of hypertension

(Hội tăng huyết áp thế giới)JNC : Join national committee

(Ủy ban phòng chống tăng huyết áp)KTHA : Không tăng huyết áp

MAU : Albumin vi niệu/ microalbuminuria

Max : Giá trị lớn nhất

Min : Giá trị nhỏ nhất

OR : Tỷ suất chênh

RLMM : Rối loạn mỡ máu

SAS : Thang tự đánh giá lo âu của Zung

THA : Tăng huyết áp

TTH : Tổn thương thận

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM NGOẠI TRÚ Ở KHOA

KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 1

HÀ NỘI – NĂM 2018 1

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 2

HÀ NỘI – NĂM 2018 2

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN 3

1.1.1 Tăng huyết áp 3

1.1.1.1 Định nghĩa THA 3

1.1.1.2 Phân loại THA 3

1.1.1.3 Tỷ lệ THA 3

1.1.1.4 Nguyên nhân của THA 4

1.1.1.5 Biểu hiện lâm sàng của THA 5

1.1.1.6 Tổn thương cơ quan đích có thể gặp ở người tăng huyết áp 7

1.1.1.7 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 8

1.2.1 Tổn thương thận trên người bệnh THA 9

1.2.1.1 Bệnh sinh 9

1.2.1.2 Microalbumin niệu 9

* Phân loại theo protêin niệu, creatinin niệu để đánh giá- so sánh??? 10

1.3 Dịch tễ học của bệnh THA có tổn thương thận … 12

* Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương thận 12

66 HINZ A., KRAUSS O., HAUSS J.P., HÖCKEL M., KORTMANN

R.D., STOLZENBURG J.U & SCHWARZ R (2010) European Journal

of Cancer Care Anxiety and depression in cancer patients compared with

the general population 19(4), 522-529 70

do các bệnh không lây nhiễm(noncommunication diseases) Tỷ lệ tử vong docác bệnh không lây nhễm do các bệnh tim mạch gây ra vẫn chiếm tỉ lệ caonhất(48%) và trong đó nguyên nhân do THA chiếm tới 13%[ CITATION WHO13 \l 1033 ] Cũng theo báo cáo về tình trạng các bệnh không lây truyền toàncầu năm 2010 của WHO, THA là nguyên nhân tử vong của 7.5 triệu người,chiếm 12.8%[ CITATION WHO13 \l 1033 ][ CITATION WHO11 \l 1033 ].Ở Mỹ, cókhoảng 77.9 triệu người(cứ 3 người thì có 1 người) bị THA.

THA đang có tỷ lệ rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở cácnước có nền kinh tế phát triển mà còn ở các nước đang phát triển và là vấn đề

xã hội đang rất quan tâm Ở các nước phát triển, tỷ lệ người trưởng thành(>18 tuổi) mắc THA là khoảng 30% Theo thống kê của tổ chức y tế thế giớinăm 1978 , tỷ lệ mắc THA trên toàn cầu là 10%- 15% dân số và đến năm

2025 ước tính là 29% Tại Hoa Kỳ, chi phí phòng chống THA là trên 259 tỷ

đô la Mỹ hàng năm Theo thống kê ở Việt Nam, những năm cuối thập kỷ 80

tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11%, đến năm 2008 tỷ lệ này đã tăng lên25,1%[ CITATION PGS121 \l 1033 ]

THA lâu ngày có thể dẫn đến tổn thương cơ quan đích nhưtim, não, mạch máu, thận, mắt… Trong đó THA và tổn thươngthận luôn có tác động qua lại với nhau, nó làm nặng thêm bệnhcảnh của nhau

Tổn thương thận mãn tính là quá trình tiến triển liên tục mà hậu quảcuối cùng là suy thận mãn giai đoạn cuối, cho dù tổn thương ban đầu là ở cầuthận hay kẽ thận Đây là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, với tỉ lệ mắc bệnhtăng nhanh và chi phí điều trị khổng lồ Ở Mỹ tỉ lệ bệnh thận giai đoạn 1- 4

tăng từ 10% từ giai đoạn 1988 – 1994 lên 13,1% giai đoạn 1999 – 2004 Mộtđiều tra cắt ngang ở Trung Quốc vào năm 2012 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh thậnmạn ở Trung Quốc là 10,8% tương đương 119,5 triệu người Tổn thương thậnbiểu hiện đa dạng từ xuất hiện microalbumin niệu, protein niệu đến các giaiđoạn của suy thận Có mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn và các bệnhtim mạch, những người bệnh suy thận mạn thuộc nhóm có nguy cơ cao nhấtđối với các vấn đề tim mạch.

Tại Việt Nam, theo báo cáo chung tổng quan ngành Y tế

2014 của Bộ Y tế và nhóm đối tác, mỗi năm ước tính …… trườnghợp mới mắc và …… người chết vì THA có biến chứng tổnthương thận Cũng theo báo cáo trên, tỉ lệ mắc bệnh THA có tổnthương thận tăng nhanh dẫn đến những tổn thất rất nặng nề đối vớitoàn xã hội [7]

Ngày nay, nền y học và khoa học kĩ thuật phát triển hiện đạivới những phương pháp điều trị tiên tiến, hiệu quả đã mang thêmniềm vui cho người bệnh THA có tổn thương thận Những gánhnặng mà họ phải chịu đựng vẫn là rất lớn [8] Bên cạnh việc đốimặt với các vấn đề về suy giảm sức khỏe thì những tổn thương vềtinh thần, lo lắng, căng thẳng cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởngđến chất lượng cuộc sống của người bệnh THA có tổn thương thận

do đó việc đánh giá đúng mức và điều trị những rối loạn lo âu là rấtquan trọng [10]

Bên cạnh đó, khả năng kéo dài sự sống cũng như cải thiệnchất lượng suộc sống bị hạn chế làm tổn thương tinh thần, gây lolắng, căng thẳng cho người bệnh Như vậy có thể thấy, bên cạnhviệc điều trị về thể chất thì người bệnh THA có tổn thương thậncần được quan tâm chăm sóc về mặt tinh thần Những cảm xúc tiêucực, lo âu , buồn phiền của họ cần phải được chú ý, phát hiện, tìmhiểu và có những giải pháp chăm sóc phù hợp nhằm mang đến hiệuquả điều trị tốt nhất và nâng cao chất lượng cuộc sống

Bệnh viện Bạch Mai… ………….Do vậy, chúng tôi tiếnhành đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả tình trạng lo âu của người bệnh THA có tổn thương thận khámngoại trú ở Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai.

2 Xác định(phân tích???) một số yếu tố liên quan đến lo âu của ngườibệnh THA có tổn thương thận khám ngoại trú ở Khoa Khám Bệnh –Bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN.

1.1.1 Tăng huyết áp

1.1.1.1 Định nghĩa THA.

Theo Tổ chức y tế thế giới(WHO): một người lớn được chẩnđoán là tăng huyết áp (THA) khi có huyết áp tối đa, huyết áp tâm thu(HATT) > 140 mmHg và, hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) > 90mmHg hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp hàng ngày hoặcđược ít nhất 2 lần cán bộ y tế chẩn đoán là THA [5][ CITATIONPGS121 \l 1033 ], [6]

Bệnh THA không phải là một bệnh lý đơn độc mà là một rốiloạn với nhiều nguyên nhân khác nhau, triệu chứng và đáp ứngđiều trị đa dạng

1.1.1.2 Phân loại THA.

Tại Việt Nam, hiện nay cách phân loại THA dựa trên cáchphân độ của WHO- ISH, hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra bẳngphân loại THA Năm 2010[7] Cách phân loại này tương tự nhưcách phân loại của Hiệp hội THA châu Âu/ HIệp hội Tim mạchchâu Âu (ESH/ESC) 2013[5]

Bảng 1.1 Phân loại THA theo WHO- ISH và khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt

Nam năm 2010 [7] [5]

HA bình thường cao 130-139 Và/hoặc 85-89THA

Nếu đối tượng có cả tăng HATT và HATTr thì phân độ THAđược lấy theo mức huyết áp cao hơn [5]

1.1.1.3 Tỷ lệ THA.

Rất nhiều nghiên cứu về THA đã được công bố rộng rãi trênkhắp thế giới Ở các nước phát triển như Châu Âu, tỷ lệ các trườnghợp bị THA khoảng 30-45% trong tổng dân số, tỷ lệ này tăng theotuổi [5] Năm 2000, theo báo cáo của TCYTTG (WHO) , toàn thếgiới có 972 triệu người bị THA và con số này được ước tínhkhoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025[ CITATION WHO11 \l 1033 ].Năm 2013, theo báo cáo của Hiệp hội Tim và Đột quỵ HoaKỳ(AHA/ASH), toàn nước Mỹ có 77,9 triệu người lớn mắc THA

và đến năm 2030 con số này sẽ tăng 7,2% so với thống kê năm

tỉ lệ THA tại bệnh viện Trung ương Huế năm 1980 là 1%, năm

1990 là 10%, 2007 là 21% [12] Theo kết quả nghiên cứu của HồThanh Tùng [13], tỉ lệ THA của Thành phố Hồ Chí Minh năm

2004 là 20,5%

1.1.1.4 Nguyên nhân của THA

Khoảng 90-95% các trường hợp bị THA là không có nguyênnhân trực tiếp (hay còn gọi là THA tiên phát) Còn lại 5-10% các

trường hợp có nguyên nhân gây lên (hay còn gọi là THA thứ phát)[14].

- Tăng huyết áp thứ phát:

+ Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên

do mắc phải thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin,hẹp động mạch thận

- Nội tiết:

 Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, u sản xuất quá thừacác Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinhtổng hợp Corticosteroid

 Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome)

 Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạchchủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ

 Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H.Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầmcảm vòng

 Bộ phận cảm áp (baoreceptors) và hóa thụ thể trên cung động mạchchủ, xoang ảnh và các động mạch lớn rất nhạy cảm với sự thay đổi áp lực vàchất hóa học làm kích thích hệ thần kinh giao cảm dẫn tới co mạch, kết quả làlàm tăng nhịp tim, tăng huyết áp [15]

 Thận đóng vai trò duy trì huyết áp ổn định thông qua cơ chế đào thảihoặc giữ natri và nước Khi huyết áp hạ, thận hoạt hóa hệ renin-angiotensin dẫntới kích thích quá trình co mạch, giải phóng hormon aldosterone từ vỏ thượngthận Hormon này có tác dụng tái hấp thu natri và giữ nước Bên cạnh đó tuyếnyên giải phóng hormon chống bài niệu ADH đẩy mạnh tái hấp thu nước tại thận.Toàn bộ quá trình trên làm tăng thể tích dịch trong lòng mạch dẫn tới tăng cunglượng tim và huyết áp [15]

 Nhiệt độ môi trường cũng ảnh hưởng đến sức cản ngoại vi: nhiệt độthấp gây co mạch, nhiệt độ cao gây dãn mạch [15]

 Rất nhiều chất hóa học, hormon, thuốc có ảnh hưởng đến cung lượngtim và sức cản mạch ngoại vi Ví dụ như epinephine gây co mạch làm tăngnhịp tim; prostaglandins gây dãn mạch (do nó có tác dụng làm dãn cơ trơnthành mạch); endothelin được giải phóng từ lớp lót trong thành mạch (innerlining of vesels) gây co mạch; nicotin gây co mạch; rượu và histamine có tácdụng giãn mạch…[15].

 Tác dụng co mạch của adrenalin và noradrenalin: hai chất này do tủythượng thận tiết ra Khi hệ giao cảm bị kích thích Adrenalin có tác dụng co mạchdưới da nhưng lại làm giãn mạch vành, mạch não, mạch cơ vân nên chỉ gây tăngHATT Noradrenalin gây co mạch toàn thân nên nó làm tăng cả HATT vàHATTr [18]

1.1.1.5 Biểu hiện lâm sàng của THA.

* Triệu chứng

THA thường không có triệu chứng gì Trên thực tế có rấtnhiều người bị THA mà không biết, cho đến khi đi khám bệnhhoặc bị các biến chứng nguy hiểm do THA gây ra (THA kịch phátTBMMN, strock,…) thì mới biết mình bị THA Theo thông tin củaNNANES năm 2007, trong tất cả cả trường hợp mắc THA ở Mỹ có81.5% người biết mình bị [8] Đó là lý do vì sao các nhà khoa họcnói THA là kẻ giết người thầm lặng

- Triệu chứng cơ năng

Đa số người bệnh tăng huyết áp không có triệu chứng gì chođến khi phát hiện bệnh Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thườnggặp Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt, khó thở, mờmắt không đặc hiệu Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùyvào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp

 Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơchi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ Tìm cácbiểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc…).

 Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái,các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ Sờ và nghe độngmạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong độngmạch chủ bụng

 Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đáiđường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đođược cao hơn trị số huyết áp nội mạch Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủthuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp Một hiện tượng kháccũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sửdụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel)

 Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn tronghẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to,thận đa nang

 Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ

- Cận lâm sàng

 Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thươngthận và tìm nguyên nhân

 Billan tối thiểu (theo Tổ chức Y tế thế giới):

 Máu: Kali máu, Créatinine máu, Cholestérol máu, Đường máu,Hématocrite, Acide Uric máu Nước tiểu: Hồng cầu, Protein

 Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điện tim, X quang tim,siêu âm

 Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt:

 Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định.Ví dụ:Bệnh mạch thận: cần chụp U, I, V nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin Utủy thượng thận (Pheochromocytome): định lượng Catecholamine nướctiểu trong 24 giờ, trắc nghiệm Régitine

1.1.1.6 Tổn thương cơ quan đích có thể gặp ở người tăng huyết áp.

- Tổn thương cơ quan đích của người bệnh THA đã và đangđược nghiên cứu rất nhiều trên toàn thế giới THA trong thời giandài là nguyên nhân gây ra tổn thương trên các hệ cơ quan bao gồmtim mạch, não, mắt, thận,… Trong đó THA là nguyên nhân hàngđầu của biến chứng tim mạch, gây đe dọa đến sức khỏe con người.Theo thống kê của WHO năm 2002, THA là kẻ giết người số 1THA làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 4 lần, nguy cơ nhồi máu cơtim gấp 2 lần so với người không bị THA Nguy cơ tử vong sẽ tănggấp đôi mỗi khi tăng 20mmHg đối với HATT và tăng mỗi10mmHg đối với HATTr Năm 2008 có khoảng 16.5 triệu ngườitrên thế giới tử vong vì THA

- Biến chứng trên tim: suy tim và bệnh mạch vành là nguyênnhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn

bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp [19] Suytim là kết quả của quá trình THA thường xuyên làm cho thất trái to

ra, về lâu dài thất trái giãn ra làm cho sức bóp cơ tim giảm nhiều.Lúc đầu là suy tim trái, sau là suy tim toàn bộ triệu chứng ban đầucủa suy tim người bệnh thấy mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, tiếntriển thành khó thở thì gắng sức và giai đoạn cuối của suy tim thìkhó thở ngay cả khi ngủ Kèm theo là da xanh, niêm mạc nhợt,phù, tím tái…

- Biến chứng trên não: tai biến mạch máu não thường để lạinhiều di chứng trên người bệnh, có khi dẫn tới tàn tật, tử vong(nhũn não, tắc mạch não, xuất huyết não) Ngoài ra có thể gặp cáccơn tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng như lúlẫn, yếu nửa người, co giật, nôn mửa, đau đầu dữ dội [19] tuykhông để lại di chứng nặng nề nhưng là một trong những yếu tốcủa tổn thương mạch não

- Thận: thận cũng là một trong những cơ quan chịu ảnhhưởng từ bệnh THA Các bệnh thường gặp như xơ vữa động mạch

sớm, xuất hiện albumin vi niệu, protein niệu, suy thận Phần này sẽđược trình bày trong phần tổn thương thận trên người bệnh THA.

- Biến chứng trên mạch máu: các tổn thương mạch máu haygặp xơ vữa mạch máu (atherosclerosis), xơ cứng động mạch(arterosclerosis), và bệnh mạch máu ngoại vi (periheral arterydiseases) Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy động mạch cảnh

xơ vữa nhiều, vơi lớp nội trung mạc dày Đây là các yếu tố tiênlượng TBMMN và nhồi máu cơ tim ở người bệnh THA Ngườibệnh THA cũng có thể có xơ vữa hệ thống động mạch ngoại biêngây hẹp tắc động mạch Phình động mạch chủ và tách thành độngmạch chủ thường gặp ở những đối tượng THA lâu ngày khôngđược kiểm soát [20]

- Tổn thương võng mạc: soi đáy mắt có thể thấy tổn thươngtheo giai đoạn tiến triển của bệnh

 Giai đoạn 1: Các mạch máu có thành sáng bóng

 Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạchtĩnh mạch(dấu hiệu Salus Clum)

 Giai đoạn 3: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc

 Gai đoạn 4: Vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị [20]

- Tổn thương thận trên người bệnh THA

1.1.1.7 Các yếu tố nguy cơ tim mạch.

- Theo hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam về “các yếu tốnguy cơ thường gặp ở người bệnh tim mạch” của tác giả PhạmMạnh Hùng và Nguyễn Lân Việt: các yếu tố nguy cơ tim mạch làcác yếu tố liên quan đến sự gia tăng khả năng bị mắc bệnh timmạch Một người mang 1 nguy cơ tim mạch nào đó có nghĩa là cógia tăng khả năng mác bệnh của người đó chứ không nhất thiết bắtbuộc người đó phải có bệnh Thường thì các nguy cơ đi kèm vớinhau, thúc đẩy lẫn nhau

- Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: tuổi, giới, ditruyền(gia đình mắc bệnh tim mạch khá sớm), chủng tộc

- Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA, RLMM, ĐTĐ,hút thuốc lá, thừa cân, béo phì, giảm dung nạp đường, lười vậnđộng, chế độ ăn.

- Một số nguy cơ có thể có: căng thẳng, tăng đông máu, rốiloạn các thành phần Apo Protein máu, Estrogen, uống rượu quámức, hói sớm và nhiều đỉnh đầu ở nam, mạn kinh sớm ở nữ”

Dưới đây là bảng đánh giá NCTM ở người bệnh THA theokhuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam và chương trìnhphòng chống THA quốc gia bộ Y Tế Việt Nam 2010

Bảng 1-1 Bảng đánh nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA.

NC trungbình

NC rấtcao

1-2 YTNCTM NC thấp NC thấp NC trung

bình

NC trungbình

NC rấtcao

NC cao NC cao NC cao NC rất

NC rấtcao

NC rấtcao

NC rấtcao

NC rấtcao

1.1.2 Tổn thương thận trên người bệnh THA.

Khoảng 10% người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải lọcmáu chu kỳ là do THA nguyên phát [21] Ngược lại, Khoảng 50%người bệnh THA thứ phát có nguyên nhân là do bệnh thận Suythận là một biến chứng nguy hiểm Suy thận làm cho THA khókiểm soát, THA càng làm tổn thương thận nặng nề hơn tạo thànhvòng xoắn bệnh lý Vấn đề này đặt ra là phải điều trị tốt suy thậnmới hạn chế được THA ngược lại, phải kiểm soát tốt huyết áp đểtránh suy thận

1.1.2.1 Bệnh sinh

- Bệnh sinh tổn thương thận do THA là bởi THA gây tổnthương mạch máu, làm biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấutrúc thành mạch và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu theo ba cơchế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội

mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu Thành mạch bị tổnthương gây phình mạch nhỏ trước hết ở những chỗ mạch chianhánh

- Ở thận, mạch máu dễ tổn thương sớm thấy nhất là mạchmáu trước thận và động mạch đến, bao gồm các động mạch trongcầu thận Giai đoạn đầu của THA, thấy tăng lưu lượng dòng huyếttương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thậnlàm xuất hiện microalbumin niệu Khi tổn thương đoạn túi maomạch cầu thận, làm xuất hiện microalbumin niệu và đã dẫn đến xơhóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm và dần dần dẫn đến suy thận.Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp động mạch thận trước cầu thận

và trong cầu thận, gây xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếumáu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu

1.1.2.2 Microalbumin niệu.

Số lượng protein trong nước tiểu là một dấu hiệu của tổnthương thận và làm tăng nguy cơ bệnh thận và bệnh tim mạch

Albumin là thành phần chính của protein (albuminuria) Theo báocáo của Hiệp hội Thận học Australia về quản lý bệnh thận mạn trênlâm sàng năm 2012, phương pháp để đánh giá albumin niệu ở cảngười bệnh đái tháo đường và không đái tháo đường là định lượngchỉ số albumin niệu/ creatinin niệu (ACR) trong mẫu nước tiểubuổi sáng Khi không thực hiện được lấy mẫu nước tiểu buổi sángthì dùng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thay thế Trong bài nghiên cứunày, chúng tôi dùng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để phân tích [22].Kết quả xét nghiệm dương tính khi chỉ số ACR niệu lớn hơn 2,5mg/mmol ở nam hoặc lớn hơn 3,5 mg/mmol ở nữ [22].Microalbumin niệu (MAU) hay albumin niệu vi lượng là một dấuhiệu lý tưởng đối với nguy cơ của bệnh thận (giai đoạn sớm củabệnh lý thận) và cũng là chỉ dẫn cho sự điều trị sớm đối với sự tănghuyết áp tiếp theo [23] Microalbumin niệu còn có vai trò trongđiều tra, quản lý, theo dõi biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vongcủa các người bệnh cao huyết áp vô căn, kể cả những người cónguy cơ di truyền về cao huyết áp Microalbumin niệu là chỉ điểmcận lâm sàng quan trọng của bệnh tim mạch: Là một dấu hiệu củabệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, của rối loạn chức năng nội mạcmạch máu, một yếu tố nguy cơ đối với nghẽn tắc tĩnh mạch(thromboembolism), là một trong các dấu hiệu chẩn đoán có hiệulực của bệnh tim mạch ở những người không đái đường [24] Kếtquả xét nghiệm người bệnh có tổn thương thận khi chỉ số MAU lớnhơn….vi thể…suy thận.

Bảng 1.3 Phân loại microalbumin niệu theo MAU.

Mẫu nước tiểu buổi sáng hay bất kỳ: tỷ sốmicroalbumin niệu mg/ creatinin niệu mmol

Bình thường

Microalbumin niệu

* Phân loại theo protêin niệu, creatinin niệu để đánh giá- so sánh???

1.1.2.3 Suy thận.

Bệnh thận mạn (CKD: chornic kidney diseases) là vấn đềsức khỏe toàn cầu cũng như ở Việt Nam Tỷ lệ CKD có thể đạt 10-13% ở các nước như Đài Loan, Trung Quốc, Nhật, Canada, Mỹ,Úc…tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu quy mô toàn quốc vềbệnh thận mạn tính

Theo KDOQI(Kidney Disease Outcomes QualityInitiative) của Hội Thận Hoa Kỳ-2002 đưa ra một số thuật ngữ

về bệnh thận mạn tính được quy định như sau:

 Bất thường của mô bệnh học hoặc phát hiện sinh thiết thận

 Dấu hiệu thận tổn thương: bất thường nước tiểu (protein niệu), bấtthường về máu qua xét nghiệm máu hoặc có bằng chứng tổn thương qua chẩnđoán hình ảnh Và/ hoặc mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73m2 da, kèm hoặckhông kèm bằng chứng tổn thương thận [25]

 Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấnthường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thựchành lâm sàng

- Những người bệnh sau ghép thận cũng được xếp vào bệnh thậnmãn tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong khi tiến hànhphân loại [25]

* Các giai đoạn bệnh thận mạn sơ bộ Suy thận các giai đoạn????

- Chuẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác

và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trìnhtiến triển bệnh thận mạn Việc chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn

được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định(không hoặc thay đổi

ít trong 3 tháng) Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), bệnh thậnmạn tính được chia thành 5 giai đoạn và dựa vào mức lọc cầu thận

- Mức lọc cầu thận được tính bằng nhiều phương pháp khácnhau Tuy nhiên, công thức tính ước lượng của MDRD hoặc tínhmức lọc cầu thận(MLCT) qua nồng độ creatinin huyết thanh(tínhbằng công thức Cockcroft- Gault):

 Công thức Cockcroft- Gault

≥ 90 Chẩn đoán xác định và điều

trị các bệnh nên phối hợp, làm chậm sự tiến triển của bệnh thận và giảm nguy cơ tiến triển bệnh lý tim mạch.Giai đoạn

2

MLCT giảm nhẹ 60-90 Tương tự như giai đoạn 1 và

ước tính của sự tiến triển của bệnh thận

Giai đoạn

5

MLCT giảm rất nặng <15 Đây là giai đoạn điều trị thay

thế Người bệnh được áp dụng một trong những phương pháp điều trị thay thế lâu dài như lọc máu hay ghép thận

1.1.3 Dịch tễ học của bệnh THA có tổn thương thận …

1.1.3.1.Trên thế giới:????

1.1.3.2 Việt Nam… ????

* Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương thận.

- Tình trạng THA cao và kéo dài sẽ làm phá hủy các mạchmáu trong cơ thể, làm giảm lượng máu cung cấp đến thận và các cơquan khác Huyết áp tăng cao phá hủy bộ lọc cầu thận, dẫn đếnthận không loại được chất thải và nước ra khỏi cơ thể Nước ứnhiều trong cơ thể ngày một nhiều càng làm cho huyết áp ngày mộtcao hơn Do đó, THA là nguyên nhân chính dẫn đến suy thận mạn

- Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thươngthận

+ Năm 2003, Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American HeartAsociation) đã công bố mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn vàcác bệnh tim mạch, họ khuyến cáo rằng những người bệnh suythận mạn thuộc nhóm có nguy cơ cao nhất đối với các vấn đề timmạch [26]

1.2 RỐI LOẠN LO ÂU

1.2.1 Một số khái niệm về lo âu

1.2.1.1 Lo âu bình thường

Lo âu là hiện tượng phản ứng tự nhiên của con người trước những khókhăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượtqua, tồn tại, vươn tới Lo âu cũng là tín hiệu cảnh báo trước những mối đedọa đột ngột, trực tiếp do đó giúp con người tồn tại và thích nghi [18] Lo

âu bình thường có chủ đề rõ ràng trong cuộc sống như công việc, học tập…

và mang tính chất nhất thời Khi những sự kiện trong đời sống ảnh hưởngđến tâm lý chủ thể hết tác động thì lo âu cũng không còn hoặc còn lại rất íttriệu chứng [19]

1.2.1.2 Lo âu bệnh lý

Khác với lo âu bình thường, lo âu bệnh lý có thể xuất hiện không cóliên quan tới một mối đe dọa rõ ràng nào hoặc các sự kiện tác động đã chấmdứt nhưng vẫn còn lo âu, mức độ lo âu cũng không tương xứng với bất kì một

đe dọa nào để có thể tồn tại hoặc kéo dài Khi mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệtcác hoạt động, lúc đó được gọi là lo âu bệnh lý [20]

Lo âu bệnh lý thường kéo dài và lặp đi lặp lại với các triệu chứng như:mạch nhanh, thở gấp, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, runrẩy, bất an Lo âu bệnh lý cũng là lo âu không phù hợp với hoàn cảnh, không

có chủ đề rõ ràng, mang tính chất mơ hồ, vô lý [21], [22]

Theo Andrew R Getzfeld (2006), sự phân biệt giữa lo âu bình thường

và lo âu bệnh lý là ở mức độ khó khăn trong kiểm soát hoặc loại bỏ lo âu [23]

Bảng 1.5 Sự khác nhau giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý [24]

- Lo âu không làm ảnh hưởng đến

công việc, hoạt động hàng ngày

- Lo âu gây mất ổn định các hoạtđộng, ảnh hưởng đến nghề nghiệp,cuộc sống xã hội

- Lo âu có thể kiểm soát được - Lo âu không thể kiểm soát được

- Lo âu gây khó chịu đôi chút,

không nặng nề

- Lo âu hết sức khó chịu, bồn chồn,căng thẳng

- Lo âu giới hạn trong một số tình

huống có thật, hoàn cảnh đặc

trưng, cụ thể

- Lo âu trong mọi tình huống bất kỳ,luôn có xu hướng chờ đợi nhữngkết cục xấu

- Lo âu chỉ tồn tại trong một thời

điểm nhất định

- Lo âu kéo dài ngày này qua ngàykhác trong khoảng thời gian ít nhất

6 tháng

1.2.2 Phân loại các rối loạn lo âu [25]

* Phân loại theo ICD-10

- Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ gồm: lo âu ám ảnh sợ khoảng trống, lo âu

ám ảnh sợ xã hội, lo âu ám ảnh sợ đặc hiệu, các rối loạn lo âu ám ảnh sợ khác,

lo âu ám ảnh sợ không biệt định

- Các rối loạn lo âu khác gồm : rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu lan tỏa,rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm, các rối loạn lo âu hỗn hợp khác, các rốiloạn lo âu không biệt định khác, rối loạn lo âu không biệt định

* Phân loại theo DSM – IV

- Rối loạn lo âu không biệt định bao gồm rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

- Rối loạn hoảng sợ không bao gồm ám ảnh sợ đám đông

- Rối loạn lo âu lan tỏa

- Rối loạn hoảng sợ bao gồm ám ảnh sợ đám đông

- Ám ảnh sợ đám đông không có tiền sử rối loạn hoảng sợ

- Ám ảnh sợ xã hội

- Ám ảnh sợ đặc hiệu

- Rối loạn ám ảnh nghi thức

- Rối loạn stress cấp

- Rối loạn stress sau sang chấn

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng của rối loạn lo âu

Những người bị rối loạn lo âu thường cảm thấy rất sợ hãi,không chắc chắn cùng với những biểu hiện đa dạng và phức tạp

Họ thường xuyên lo lắng và không thể kiểm soát sự lo lắng,không thể thư giãn, khó tập trung, khó ngủ và duy trì giấc ngủ,hay bất chợt giật mình, bồn chồn và cáu gắt Ngoài ra các triệuchứng cơ thể thường gặp là: mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, căngthẳng, đau nhức cơ bắp, run rẩy, co giật, ra mồ hôi nhiều, hồi hộp,khó thở, cảm giác như hết hơi, buồn nôn…[26], [27]

1.2.4 Rối loạn lo âu ở người bệnh THA có tổn thương thận

1.2.4.1 Tâm lý của người bệnh THA có tổn thương thận.

Mặc dù ngày nay với những tiến bộ không ngừng trong yhọc đã giúp phát hiện sớm và kéo dài số năm sống cho người bệnhTHA có tổn thương thận nhưng khi đối mặt với căn bệnh này,người bệnh không chỉ lo lắng về sự sống và cái chết mà còn rấtnhiều những vấn đề khác bao gồm sự đau đớn trong cơ thể, nhữngtác dụng phụ gây ra bởi các phương pháp điều trị, những thương tậtvĩnh viễn hoặc suy giảm chức năng các cơ quan, quan hệ xã hội,khả năng chi trả… tác động đến tâm lý của họ [28], [29] Sự cẳngthẳng tâm lý này diễn ra hàng ngày không chỉ với người bệnh THA

có tổn thương thận mà còn ảnh hưởng đến gia đình người bệnh vànhững người chăm sóc khác Những tổn thương về cả thể chất vàtâm thần này có thể gây ra tình trạng mất khả năng lao động hoặcthực hiện các vai trò xã hội của người bệnh [30] Bên cạnh đó,những rối loạn tâm lý tiến triển hàng ngày mà không được chú ýđến có thể ảnh hưởng lớn đến việc điều trị THA có tổn thươngthận Do đó, cần có những can thiệp để cải thiện đời sống tinh thần

sẽ có thể mang đến những hiệu quả điều trị tốt hơn cho người bệnhTHA có tổn thương thận [29].

1.2.4.2 Một số nghiên cứu về lo âu ở người bệnh THA có tổn thương thận

( sửa kỹ phần này???)

Năm 2001, Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B, Hooker C và

Piantadosi S đã tiến hành một nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ căng thẳng tâm

lý của các người bệnh ung thư với cỡ mẫu rất lớn gần 4500 người (n = 4496).Kết quả cho thấy tỷ lệ lo âu, căng thẳng và đau khổ về tâm lý trung bình là35,1% và số điểm trung bình cao nhất đối với các triệu chứng lo âu, trầm cảmthuộc về nhóm người bệnh ung thư tuyến tụy [31]

Nhằm đánh giá ảnh hưởng của lo âu, trầm cảm đến chất lượng cuộcsống của người bệnh ung thư, Smith EM, Gomm SA và Dickens CM (2003)

đã sử dụng công cụ Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) tiến hànhnghiên cứu trên 68 người bệnh gồm 33 nam và 35 nữ Kết quả cho thấy có

25% người bệnh lo âu (điểm số lo âu ≥ 11), 22% người bệnh trầm cảm và

những rối loạn này có liên quan đến sự suy giảm chất lượng cuộc sống [32].Cùng cho kết luận rối loạn lo âu làm giảm chất lượng cuộc sống của ngườibệnh ung thư là nghiên cứu của Stark D, Kiely M và Smith A (2002) với cỡmẫu n=178 cho kết quả 48% người bệnh có triệu chứng lo âu và 18% lo âuthực sự Nghiên cứu này sử dụng thang đo HADS và S-TAI (State-TraitAnxiety Inventory) [33] Một nghiên cứu của Teunissen SC và cộng sự năm

2007 cũng sử dụng thang đo HADS cho thấy tỉ lệ lo âu trên người bệnh ungthư là 34% (n=79) [34]

Như vậy có thể thấy, những biểu hiện rối loạn lo âu là thường gặp trênngười bệnh ung thư [35], và để đánh giá tình trạng lo âu ở những người bệnhung thư giai đoạn cuối, một nghiên cứu của Elissa Kolva và cộng sự (2011)với 194 người bệnh cho kết quả 18,6% có các triệu chứng lo âu và 12,4% lo

âu thực sự [36] Một nghiên cứu khác của Stark D và cộng sự (2004) lại xemxét tình trạng lo âu của người bệnh ung thư khi đã được điều trị thuyên giảm

Nghiên cứu này sử dụng bảng câu hỏi đo sự lo lắng với 95 người bệnh ungthư đã được điều trị thuyên giảm và kết quả là hơn 1/3 trường hợp có các triệuchứng lo âu, sau đó các bác sĩ sử dụng các liệu pháp trấn an tinh thần nhưng

sự lo âu không vì thế mà giảm đi, như vậy lo âu vẫn có thể là một vấn đề kể

cả sau khi người bệnh ung thư đã được điều trị [37]

Xạ trị hiện nay đang là một phương pháp điều trị được chỉ định rộng rãivới nhiều loại ung thư [11], để đánh giá những căng thẳng tâm lý của ngườibệnh ung thư đang xạ trị ở Sydney - Australia, Mackenzie và cộng sự (2013) đãtiến hành nghiên cứu trên 454 người bệnh bằng thang đo HADS cho kết quả15% (HADS-A ≥11) [38] Một nghiên cứu khác cũng về vấn đề lo âu củangười bệnh ung thư đang xạ trị do E Frick và cộng sự (2007) dùng thang đoHADS cho 63 người bệnh được kết quả tỉ lệ lo âu là 28,6% [39], [40] Bêncạnh đó, trong một nghiên cứu của K.A Neilson và cộng sự (2010) cho thấy cómột sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ lo âu của những người bệnh ung thư vùng đầu

và cổ trước và sau xạ trị Tỉ lệ lo âu trước khi xạ trị là 30% và đã giảm còn 17%sau khi xạ trị, những người bệnh là nam giới có các triệu chứng lo âu nhiềuhơn do sự lo lắng về khả năng quan hệ tình dục sau này của họ [41]

Ung thư vú hiện đang là loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giới [13],trong một nghiên cứu trên 354 người bệnh ung thư vú do Maggie Watson vàcộng sự (1991) thực hiện nhằm đánh những phản ứng tâm lý của người bệnhcho thấy có 16% lo âu và các dấu hiệu kiểm soát sự tức giận cùng thái độ bấtlực có mối liên quan với bệnh tật [42] Ngoài ra, Diane Bodurka-Beversvàcộng sự (2000) thực hiện một nghiên cứu cũng về vấn đề căng thẳng tâm lýnhưng trên các người bệnh ung thư buồng trứng có kết quả 29% lo âu(n=246) [43]

Ung thư đường tiêu hóa đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu đốivới các người bệnh ung thư ở IRAN và cũng là loại ung thư phổ biến trêntoàn thế giới Một nghiên cứu đã được tiến hành bởi Azadeh Tavoli và cộng

sự (2007) nhằm xem xét những rối loạn lo âu trên nhóm người bệnh này và

liệu việc biết về chẩn đoán bệnh có ảnh hưởng đến tâm lý của họ hay không.Nghiên cứu sử dụng thang đo HADS với 142 người bệnh ung thư đườngtiêu hóa (29% ung thư thực quản, 30% ung thư dạ dày, 3% ung thư ruột non,22% ung thư đại tràng và 16% ung thư trực tràng), tuổi trung bình của ngườibệnh là 54,1 (SD = 14,8), 56% nam giới, 52% biết về chẩn đoán ung thưcủa họ và 48% không biết Kết quả điểm số lo âu trung bình là 7,6 (SD =4,5), có tới 47,2% người bệnh có các triệu chứng rối loạn lo âu, không khácbiệt đáng kể giữa giới tính, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân với tỉ lệ lo

âu Về tuổi tác thì nhóm 30-39 tuổi có biểu hiện lo âu hơn hẳn những nhómtuổi khác (p=0,005) Bên cạnh đó, điểm số giữa những người biết về chẩnđoán ung thư của mình là 9,1 (SD = 4,2) lại cao hơn đáng kể giữa so vớinhững người bệnh không biết là 6,3 (SD = 4,4) Ở các nước Trung Đông,việc nhận được chẩn đoán mắc ung thư đối với họ gần như là cầm chắc cáichết do đó người nhà thường yêu cầu bác sĩ không nói với người bệnh tìnhtrạng bệnh của họ Điều này có thể làm cho những người bệnh trong nhómkhông biết chẩn đoán của mình có thêm nhiều hi vọng hơn do đó có thể dẫnđến điểm số về lo âu cũng thấp hơn [44] Ngoài ra, một nghiên cứu khác củaNordin K và cộng sự (1996) trên 141 người bệnh ung thư đường tiêu hóacho kết quả 15% bị rối loạn lo âu theo thang đo HADS [45], trong năm 1997Nordin K và cộng sự tiếp tục làm một nghiên cứu khác cũng đo theo thangHADS trên các người bệnh ung thư đường tiêu hóa (n=139) thì tỉ lệ lo âu là17% [46] Môt nghiên cứu khác tại Trung Quốc năm 2004 trên 108 ngườibệnh ung thư đường tiêu hóa của Ke-Jun Nan và cộng sự đã sử dụng thang

đo SAS (Zung self-rating anxiety scale) cho kết quả tới 46,3% người bệnh

bị lo âu (tổng điểm >50%) [47]

Như vậy có rất nhiều nghiên cứu cho thấy các triệu chứng lo âu trênngười bệnh ung thư là thường gặp, tuy nhiên việc ước tính tỉ lệ lo âu của ngườibệnh ung thư lại rất khác nhau, có báo cáo đã cho thấy tỉ lệ này dao động trongkhoảng từ 1,5% đến gần 50% [48] Tại Việt Nam, những nghiên cứu về lo âutrên người bệnh ung thư là rất hạn chế Năm 2014, Trương Thị Phương đã

nghiên cứu về tỉ lệ lo âu trầm cảm trên người bệnh ung thư tại bệnh viện K(n=290) sử dụng thang đo HADS cho kết quả 27,2% có triệu chứng lo âu trong

đó tỉ lệ lo âu thực sự là 11,4% Điểm lo âu trung bình là 5,7± 3,8 (min=0,max=19), tỉ lệ lo âu nữ (19,7%) cao hơn so với nam (4,4%) Loại ung thư vú và

cổ tử cung cho tỷ lệ lo âu cao nhất 26,3% và 19,6% [40]

1.2.4.3 Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến tình trạng lo âu trên người bệnh THA có tổn thương thận

Nhằm mục tiêu xác định tỉ lệ lo âu và những mối liên quantrên người bệnh ung thư, Ryan Spencer và cộng sự năm 2010 đãtiến hành nghiên cứu trên 635 người cho thấy có 7,6% bị rối loạn

lo âu, phụ nữ, những người bệnh bị suy giảm thể chất nặng vàngười bệnh trẻ tuổi xuất hiện nhiều dấu hiệu lo âu hơn Bên cạnh

đó, những người bệnh bị rối loạn lo âu có biểu hiện ít tin tưởngvào bác sĩ hơn, họ cảm thấy không thoải mái khi đặt câu hỏi về sứckhỏe của mình và thường ít có khả năng hiểu được các thông tinlâm sàng mà bác sĩ nói Họ cũng có nhiều biểu hiện nghi ngờnhững phương pháp điều trị mà bác sĩ đưa ra cũng như nghĩ rằng

sự điều trị đó không thể kiểm soát đầy đủ những triệu chứng của họ[49]

Trong một nghiên cứu của N AassS.D Fosså, A.A Dahl vàT.J Aloe (1997) tiến hành với 716 người bệnh ung thư đo được tỉ lệ lo

âu là 13% theo thang HADS Những người bệnh nội trú có nguy cơ bịcác rối loạn tâm thần cao gấp hai lần những người bệnh ở phòng khámngoại trú Nghiên cứu cũng cho thấy các triệu chứng lo âu xuất hiện ở

nữ giới nhiều hơn nam, sự suy giảm chức năng cơ thể, mệt mỏi, đauđớn cùng với việc hạn chế khả năng lao động có ảnh hưởng đến sự lo

âu của người bệnh [50]

Một nghiên cứu khác đã được thực hiện bởi Patricia A, ParkerWalter,

F Baile, Carl de Moor và Lorenzo Cohen (2002) với mục tiêu xác địnhnhững triệu chứng rối loạn tâm lý và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của

người bệnh ung thư Nghiên cứu được tiến hành với 351 người bệnh và cáckết quả phân tích chỉ ra rằng những người bệnh lớn tuổi có sự hỗ trợ xã hội tốthơn sẽ bớt lo âu hơn (p <0,001), nam giới có ung thư không tái phát và nhữngngười không phải điều trị tích cực cũng cho báo cáo chất lượng cuộc sống tốthơn về sức khỏe thể chất (p <0,05) Những người bệnh lớn tuổi, có gia đình,

có học vấn, có hỗ trợ xã hội tốt cũng có chất lượng cuộc sống tốt hơn về sứckhỏe tâm thần (p <0,05) Những người bệnh có sự hỗ trợ nhiều hơn sẽ bớt lolắng và có kết quả chất lượng cuộc sống tốt hơn, do đó việc đánh giá tìnhtrạng hỗ trợ xã hội đối với người bệnh ung thư có thể giúp xác định nhữngnguy cơ rối loạn tâm lý [51]

Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ, trong một nghiêncứu của Lueboonthavatchai P năm 2007 trên 300 người bệnh ung thư vú ởThái Lan nhằm xác định tỷ lệ và các yếu tố tâm lý có liên quan của sự lo âutrầm cảm của họ đã cho kết quả tỉ lệ lo âu thực sự là 16,0% và có các triệuchứng lo âu là 19,0% Các yếu tố liên quan đến sự lo âu là tình trạng hỗ trợ xãhội, hoàn cảnh gia đình và các triệu chứng đau đớn, mệt mỏi [52] Cùng vớimục tiêu xác định các yếu tố liên quan đến sự lo âu trên người bệnh ung thư,năm 2013, Hong JS và Tian J tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu n = 1217người bệnh tại Trung Quốc Theo đó các yếu tố liên quan đến lo âu của ngườibệnh là tình trạng bệnh (P <0,0001), đau (P = 0,0003), tuổi (P <0,0001),vàtrình độ học vấn (P <0,0001) [53]

Có thể thấy trên thế giới việc nghiên cứu về vấn đề này rất được quantâm, tuy nhiên tại Việt Nam vẫn còn rất hạn chế Theo viện sức khỏe quốc giaHoa Kỳ (NIH), có gần một nửa những người bệnh ung thư cho thấy có cáctriệu chứng lo âu, đau khổ về tâm thần Những yếu tố có thể ảnh hưởng đếntình trạng này là: sự hạn chế về khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày,triệu chứng thể chất và các tác dụng phụ của thuốc hay phương pháp điều trịgặp phải, các bệnh lý tâm thần hoặc các vấn đề về tình cảm, tuổi tác, giới tính,

màu da, điều kiện gia đình và trình độ học vấn [54]

1.3 CÁC THANG ĐO ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG LO ÂU Ở NGƯỜI BỆNH THA CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

Có nhiều thang điểm trắc nghiệm để đánh giá các mức độ rối loạn tâm lý

ở người bệnh , trong đó có thang đo lo âu Zung, thang tự đánh giá mức độ lo âuS-TAI (State-Trait Anxiety Inventory), thang đánh giá lo âu Hamilton (Hamiltonanxiety rating scale – HARS), thang đánh giá lo âu và trầm cảm trên người bệnhtại bệnh viện (HADS)…

- Thang tự đánh giá lo âu của Zung (Self - Rating Anxiety Scale):do

W.W Zung (1971) đề xuất là một phương pháp xác định mức độ lo lắng ởnhững người bệnh có các triệu chứng lo âu chủ yếu tập trung vào những rốiloạn phổ biến nhất, những vấn đề căng thẳng thường gây ra lo lắng [55] Testnày được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thừa nhận là một test đánh giá trạngthái lo âu bao gồm 20 câu hỏi trong đó 15 câu hỏi về gia tăng sự lo lắng và 5câu giảm Có hai dạng đánh giá là tự đánh giá và đánh giá lâm sàng Các câuhỏi được tính điểm theo 4 mức tần suất xuất hiện triệu chứng:

+ 1 điểm: không có hoặc ít thời gian

+ 2 điểm: đôi khi

+ 3 điểm: phần lớn thời gian

+ 4 điểm: hầu hết hoặc tất cả thời gian

Kết quả được đánh giá :

T < 50% : Không có lo âu bệnh lý

T > 50% : Có lo âu bệnh lý [43], [52]

- Thang tự đánh giá mức độ lo âu S-TAI (State-Trait Anxiety Inventory): Để đo lường sự hiện diện và mức độ nghiêm

trọng của các triệu chứng lo âu hiện tại Có hai loại phiên bản cho

cả người lớn và trẻ em Công cụ này là 2 bảng tự đánh giá gồmtổng số 40 câu hỏi, mỗi bảng là 20 câu, người bệnh sẽ tự đánh giátheo các mức độ và được quy ra điểm: 1 điểm, 2 điểm, 3 điểm và 4điểm Ở mỗi bảng, số điểm nằm trong khoảng 20-80 điểm, điểmcàng cao thì càng cho thấy sự lo lắng nhiều hơn Với người lớn,

thời gian yêu cầu để hoàn thành bảng đo là 10 phút Đây là mộtphương pháp đánh giá nhanh chóng, đơn giản, dễ dàng và rất phổbiến trên thế giới, được dịch ra nhiều loại ngôn ngữ khác nhau, tuynhiên khi muốn tìm sự thay đổi về tâm lý trong một khoảng thờigian ngắn thì thang đo này vẫn còn hạn chế do mục đích tìm cácdấu hiệu lo âu đã tồn tại trong thời gian dài [56].

- Thang đánh giá lo âu Hamilton (Hamilton anxiety rating scale – HARS) : Đây là thang đo được sử dụng rất rộng rãi

trên lâm sàng đặc biệt là trong các nghiên cứu hiệu quả điều trị lo

âu [57], [58] Thang đo này bao gồm 14 nhóm câu hỏi cho các triệuchứng và tương đối chi tiết, thường được sử dụng đánh giá cáctriệu chứng lo âu trong rối loạn lo âu lan tỏa [24]

- Thang đánh giá lo âu và trầm cảm trên người bệnh tại bệnh viện HADS : Đây là công cụ có giá trị và đáng tin cậy để sàng lọc, đánh giá các

triệu chứng lo âu và trầm cảm của người bệnh tại bệnh viện [59], [60] Thang

đo này rất đơn giản, dễ hiểu và dễ dàng hoàn thành trong khoảng thời gianchưa đến 5 phút, gồm 14 câu hỏi tự trả lời về những triệu chứng của chínhngười bệnh trong thời gian tuần kế trước, bao gồm 7 câu đánh giá lo âu(HADS – A) và 7 câu cho trầm cảm (HADS – D) Mỗi câu hỏi có 4 lựa chọntheo các mức độ tương ứng với các số điểm từ 0 đến 3 Sau khi tính tổng điểmcho mỗi phần, từ 11 điểm trở lên là rối loạn lo âu hay trầm cảm thực sự, từ 8đến 10 điểm là có thể có triệu chứng của lo âu hay trầm cảm, từ 0 đến 7 điểm

là bình thường [56], [61], [62]

Nhìn chung HADS là công cụ đáng tin cậy, ngắn gọn, dễ sử dụng và có

độ nhạy cao với sự thay đổi [55] Bên cạnh đó, thang đo này rất dễ thực hiện

để phát hiện một tỉ lệ lớn những rối loạn lo âu thường gặp ở người bệnh ungthư [63], [64] Tại Việt Nam, thang đo này đã được mua bản quyền và dịchsang tiếng Việt bởi Khoa nghiên cứu y học hành vi thuộc Trường Đại họcNew South Well, Úc [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Phòng quản lý bệnh THA –Bệnh viện Bạch Mai từ 01/09/2017 đến 30/12/2017

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh

Người bệnh có đầy đủ các điều kiện dưới đây:

- Người bệnh đã được chẩn đoán xác định THA Còn khả năng giao tiếp vàsẵn sàng trả lời câu hỏi

- Từ 18 tuổi trở lên

- Đang điều trị tại phòng quản lý bệnh THA- Khoa Khám Bệnh – Bệnh viênBạch Mai

- BN có BHYT

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu, BN dưới 18 tuổi.

- Người bệnh được xác định không đủ thể lực và tinh thần để hoàn thànhnghiên cứu hoặc phỏng vấn bởi điều tra viên (mê sảng, mất trí nhớ, đãđược chẩn đoán bệnh lý tâm thần).

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu xác định dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượngmột tỷ lệ trong quần thể, với α=0,05; ε = 0,15; p = 0,27 [43]:

n=Z 1− α

- n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

- α: mức ý nghĩa thống kê (Chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%, thay vàobảng ta được Z(1 – α/2) = 1,96)

- p: tỷ lệ người bệnh có triệu chứng lo âu trong nghiên cứu của Trương ThịPhương (2014)

- ε: sai số mong muốn giữa mẫu và quần thể (sai số tương đối)

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết trong nghiên cứu là 462 Xem xét tỷ

lệ loại trừ là 10%, vậy cỡ mẫu cần thiết là 510 người bệnh

Tất cả người bệnh THA đều được làm xét nghiệm:

 Xét nghiệm máu có các chỉ số: định lượng cholesterol toàn phần,creatinin, glucose, HbA1c, ure, acid uric, SGOT, SGPT…

 Xét nghiệm nước tiểu để định lượng albumin, protein, chỉ số ARC.Mẫu nước tiểu được dừng trong nghiên cứu là mẫu nước tiểu ngẫunhiên(random sample)

 Điện tâm đồ và siêu âm tim để xác định tổn thương tim

Lựa chọn tất cả người bệnh THA có tổn thương thận trongchương trình quản lý bệnh mãn tính(chương trình THA – KhoaKhám Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai) thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọntrong thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu là ngườibệnh

2.4 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin

2.4.1 Công cụ thu thập thông tin

Thông tin thu thập qua thiết kế bệnh án nghiên cứu và bộ câuhỏi có sẵn được thiết kế dựa trên nhóm biến số chỉ số và thang đolường về sự lo âu và trầm cảm tại bệnh viện (Hospital Anxiety andDepression – HADS) và thang tự đánh giá lo âu Zung Self - RatingAnxiety Scale

Về thang HADS trong nghiên cứu này chỉ sử dụng 7 câu hỏinằm trong phần đo lo âu (HAS) Mỗi câu có 4 mức độ trả lời tươngứng với điểm 0,1,2,3

Kết quả được phân tích theo tổng điểm các câu hỏi theo các mức độ:

 Từ 0 đến 7 điểm: bình thường

 Từ 8 đến 10 điểm: có thể có triệu chứng của lo âu

 Từ 11 đến 21 điểm: lo âu thực sự

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng điểm cắt 8 coi là có lo âu

Với thang đo lo âu của Zung có 20 câu hỏi, mỗi câu có 4 mức độ trả lời tương ứng điểm số 1,2,3,4 Tổng điểm 80 điểm

* Không lo âu : ≤ 40 điểm:

* Lo âu mức độ nhẹ : 41 - 50 điểm

* Lo âu mức độ vừa : 51 - 60 điểm

* Lo âu mức độ nặng : 61 - 70 điểm

* Lo âu mức độ rất nặng : 71 - 80 điểm

2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Thu thập thông tin bằng cách phỏng vấn người bệnh theo bộ câu hỏi

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu từ đây chưa xem???????????????????

Mục tiêu

Nhóm Biến số

Biến số Chỉ số và cách tính

Mã bệnh án

Thông tin

chung

Thôngtin cánhân

Giới

Tỷ lệ % nam và nữ: Số người bệnh (BN)nam (nữ) trên tổng số BN tham gianghiên cứu (NC)

Tuổi Tỷ lệ %: tỷ lệ BN từng nhóm tuổi trên

tổng số BN tham gia NC

Tình trạnghôn nhân

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN theo từng loại tìnhtrạng hôn nhân trên tổng số BN tham giaNC

Trình độhọc vấn

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN được hưởng BHYTcho chi trả chăm sóc tại bệnh viện trêntổng số BN tham gia NC

Kinh tế giađình

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN theo từng nhóm kinh tếgia đình trên tổng số BN tham gia nghiênNC

Chi phíđiều trị

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN theo từng nhóm chi phí

người bệnh

chitrả/tháng

Khả năng

chi trả

Tỉ lệ %: tỷ lệ BN theo từng nhóm khảnăng chi trả trên tổng số BN tham gianghiên cứu

+ Tỷ lệ % theo giới: tỷ lệ mỗi loại hoặcnhóm bệnh ung thư theo giới nam/nữ trêntổng số BN nam/nữ tham gia NC

+ Tỷ lệ % theo nhóm tuổi: tỷ lệ mỗi loạihoặc nhóm bệnh ung thư theo nhóm tuổicủa BN trên tổng số BN ở mỗi nhóm tuổiấy

Giai đoạn

bệnh

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN thuộc các nhóm giaiđoạn bệnh khác nhau trên tổng số BNtham gia NC

pháp điều

trị

Tỷ lệ %: tỷ lệ các nhóm phương phápđiều trị ở các BN trên tổng số BN thamgia NC

Tiến triển

bệnh

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN thuộc các nhóm tiếntriển khác nhau trên tổng số BN tham giaNC

Tác dụng

phụ khi

điều trị

Tỷ lệ %: tỷ lệ các nhóm mức độ tác dụngphụ khi điều trị ở BN trên tổng số BNtham gia NC

Thôngtin vềmôitrườngbệnhviện

Ảnh hưởng

từ lo âu củangười bệnhkhác

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN theo các nhóm mức độảnh hưởng từ lo âu của người bệnh kháctrên tổng số BN tham gia nghiên cứu

Cơ sở vậtchất bệnhviện

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN theo các nhóm trả lời

về cơ sở vật chất bệnh viện trên tổng số

BN tham gia nghiên cứuThái độ

phục vụ củanhân viên ytế

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN theo các nhóm trả lời

về thái độ phục vụ của nhân viên y tế trêntổng số BN tham gia nghiên cứu

Niềm tinvào thầythuốc

Tỷ lệ %: tỷ lệ BN theo các nhóm mức độtin tưởng với thầy thuốc trên tổng số BNtham gia nghiên cứu

cá nhân

Tỉ lệ BN theo các đặc điểm thông tin cá nhân bị lo âu trên tổng số BN tham gia nghiên cứu (%)

Tỉ lệ lo âu theo cácđặc điểm về tìnhtrạng bệnh

Tỉ lệ BN theo các đặc điểm về tình trạng bệnh bị lo âu trên tổng số BN tham gia nghiên cứu (%)

Tỉ lệ lo âu theo cácđặc điểm môitrường bệnh viện

Tỉ lệ BN bị lo âu theo các đặc điểm môi trường bệnh viện (%)

so sánh )

2.6 Khống chế sai số trong nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu được hỏi về các triệu chứng lo âu của họ trongtuần kế trước theo thang tự đánh giá HADS, do đó dễ mắc phải sai số nhớ lại

- Các biện pháp khống chế sai số được áp dụng bao gồm xin ý kiếnchuyên gia, chuẩn hoá bộ câu hỏi thông qua điều tra thử, tập huấn điều traviên một cách kỹ lưỡng và giám sát chặt chẽ quá trình điều tra

- Trong quá trình nhập số liệu, bộ số liệu được nhập lại 10% sốphiếu nhằm kiểm tra thông tin nhập một cách kỹ lưỡng nhất, hạn chế sai

số một cách tối đa

2.7 Xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu sau khi được làm sạch sẽ được nhập vào máy tính và quản lýbằng phần mềm Epidata 3.1

- Các số liệu được xử lý và phân tích sử dụng phần mềm Stata 10.0

- Trong quá trình xử lý, các số liệu bị thiếu, vô lý, ngoại lai được kiểmtra và khắc phục

- Các thông kê mô tả và thống kê suy luận thực hiện thông qua tínhtoán giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn cho các biến định lượng và tỷ

số, tỷ lệ cho các biến định tính

- Phân tích được thực hiện thông qua các test thống kê thích hợp

- Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 được áp dụng

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Trước khi tham gia nghiên cứu, tất cả các đối tượng nghiên cứu sẽđược cung cấp thông tin rõ ràng liên quan đến mục tiêu và nội dung nghiêncứu Đối tượng được thông báo là tự nguyện quyết định tham gia vào nghiêncứu hay không

- Việc phỏng vấn phải được tiến hành vào thời điểm thuận tiện cho ngườibệnh.

- Các thông tin thu thập được từ các đối tượng chỉ phục vụ cho mục đíchnghiên cứu, hoàn toàn được giữ bí mật

- Đối tượng được quyền dừng sự tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứubất cứ lúc nào

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi trung bình của người bệnh tham gia nghiên cứu là 53,9(SD=10,5), người bệnh nhỏ tuổi nhất là 23, lớn tuổi nhất là 85, trong đó