Thực trạng sử dụng dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại ba huyện của tỉnh hòa bình năm 2014

Một số khái niệm chung ...--s-s- 5s se sssessess©ssssEssEsesstsssstsstsesstssssssssse 4 1.2.. 27 CHUONG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.... Đối tượng nghiên cứu ...-.o--s-ss< sssc

VU QUYNH HOA

THUC TRANG SU DUNG DICH VU KHAM, DIEU TRI VA QUAN LY BENH LAO VA MOT SO YEU TO ANH HUONG TAI

BA HUYEN CUA TINH HOA BINH NAM 2014

LUAN VAN THAC SY CHUYEN NGANH Y TE CONG CONG

MA SO: YTCC: 60.72.03.01

Hà Nội — 2016

VU QUYNH HOA

THUC TRANG SU DUNG DICH VU KHAM, DIEU TRI VA

QUAN LY BENH LAO VA MOT SO YEU TO ANH HUONG TAI

BA HUYEN CUA TINH HOA BINH NAM 2014

LUAN VAN THAC SY CHUYEN NGANH Y TE CONG CONG

MA SO: YTCC: 60.72.03.01

Hà Nội — 2016

0:00:70 1777 iii /.90;8000902710306) 00003057 iv DANH MỤC CÁC TỪ VIT TẮTT s-es s2 coscsssSsESsEsSEsESsEsSEsEsSEsesstssssessrssssss V /90,09.018)16):i05 8600000755 vi 7.2.0 60777 1

\/ 180W N1 3198)/6):119) 5900100075757 — 3 CHUONG 1: TONG QUAN TAI LIEU . .-5e° s5 se 5sesesessessssessesessessssesse 4

1.2 Một số thông tin về chương trình chống lao quốc gia .s-ssccscsesecses 11 1.3 Tình hình bệnh lao tại ViỆt Nam cọ c9 09988886080860080806 0060 16

1.4 Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu -s-s°-s5ssesessessessesesse 18

1.6 Một số nghiên cứu liên quan đến hoạt động chống lao trên thế giới và tại Việt ÏNAIT oooooGo o0 0 00 0 0 9 9906666666666 9.9696 96 0 0 966000060696 96.96.9096 04.09600008 6 90 99 96.90.90.94.90 00 9966866090000 96 98099998 22

.4:0019209:i0 2x00 27 CHUONG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu -.o s-ss< ssscsssEsksEESEseESEsSksEESESSEsEeSksetstssassesssressse 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu -. -s-ss° scsessssessesesessesessssessssssesssse 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu .-. ss-cscsecscssssEsEssEsEsSESEsEsSEsestsstsesstsrssrsrssssrsrsssse 28 2.4 Cỡ mẫu s 5s s99 999599959 599959 998995989 85993989 93089839398993098995089890308995989890508995009650 28 2.5 Phương pháp chọn mẫu .s-s-s-s-ssssesssesEsEsEsSsEsESESESSESESESEsSESEssssssssssssee 28

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu s c-scsese scssssesessessssssese 29

2.7 Biến số nghiên cứu . s5 scss+Es£StEsEssESEsESSESESSsESESSsESSEsESsE4 S513 0055: 30

2.8 Nhập và xử lý số liệu trong nghiên cứu -.‹- s5 scsssscsessssessssessssssesssse 32

2.9 Sai số và cách khắc phục .-. sc- 5c se sse sEsEseEsEssSESEESESEESEsEESEsesEEstsrksrsessssrse 32

2.10 Khía cạnh đạo đức trong nghiÊn CỨU << <5 5s 2S 56 5S89556688856658888666 33

CHUONG 3: KET QUA NGHIEN CUU .-° 5< s° es sseseesesessssesesessesssese 35 9:1019) (6710.700007) 63

ni 0 .ÔỎ 78 KHUYEN NGHI uussccccssssssssssssssssscsssscsssssssssnscssssssossnsossscassesessssusassssasssesossesassusesssusonsosanes 80

/V.000)9909:7).809 700777 81

Phụ lục Í c c0 G55 2 6 S9 9 99996 99996 98996 908008 00009 00 09094 00 0009040 960094 0860094.986904.006009000 60 85 Phụ lục 2 o0 555 << 5 5 5 95 99.9608 0009.9.000006.008098.000800.00.08090.00.060904.080094.0860090.086004.5060004.00 00 92

10 100

DANH MUC BANG

Trang Bang 1.1: Tình hình thu nhận người bệnh Lao từ năm 2010 đến 2014

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu . 35

Bảng 3.2 Thông tin về điều kiện kinh tế của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Thông tin về bệnh lao của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Triệu chứng của người bệnh trước khi phát hiện mắc lao 39

Bảng 3.5 Nơi bệnh nhân đến khám đầu tiên khi có các triệu chimg 40

Bảng 3.6 Các xét nghiệm bệnh nhân phải thực hiện để chân đoán |)1118%)15180-)›'ddddiẳiầiái 40

Bang 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian được chẵn đoán lao 41

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo người chân đoán - - : 41

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nhận thuốc điều trị 42

Bang 3.10 Phân bố bệnh nhân phải trả chi phí khám bệnh 42

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo các chỉ phí phải trả 42

Bảng 3.12 Công tác quản lý điều trị giai đoạn tấn công 43

Bảng 3.13 Công tác quản lý điều trị giai đoạn duy trì - -.- << 44 Bảng 3.14 Chi phí phải trả trong quá trình điều trị - - cece eee 46 Bảng 3.15 Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tẾ - CS S1: 47 Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo khoảng cách đi lại 41

Bảng 3.17 Thời gian đi từ nhà đến cơ sở y tẾ -.ccc ca 48 Bảng 3.18 Sử dụng phương tiện đi khám 49

Bảng 3.19 Nguồn thông tin tiếp cận dịch vụ chống lao của bệnh nhân 49

Bảng 3.20 Tìm kiếm thông tin địch vụ y tẾ -‹ -.cc cà 50 Bang 3.21 Phân bố bệnh nhân theo sự hài lòng về thái độ phục vụ của cán ĐỘ Y {Ế cc n1 SH TH TT HH TK TK nh ch ky tk xệt 51 Bảng 3.22 Đánh giá về điều kiện cơ sở vật chất của cơ sở y tẾ 52

Bang 3.23 Hướng dẫn về quy trình - - -cc- ccc S11 cm 52

Bang 3.24 Noi sẽ giới thiệu bạn bè/người thân đến nếu có các triệu chứng 480102055 52

Bang 3.25 Thái độ của cộng đồng đối với người nhiễm lao 53

DANH MỤC BIẾU DO

Biểu đồ 1: Mạng lưới phòng chống lao tại Việt Nam -: 11

Biểu đồ 2: So sánh tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới trên 100.000 đân năm 2012 và 2013 theo miễn - cccc- ccSS 112111 s1 c2 18 Biểu đồ 3: Quy trình khám phát hiện, điều trị và quản lý bệnh lao 19

Phan img bat loi

Truc khuan khang axit Vắc xin phòng chống bệnh lao Bảo hiểm y tế

Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chương trình chống lao quốc gia Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp

Đối tượng nghiên cứu

Vi rút gây suy giảm miễn dịch

Nguyên tắc điều trị Phòng chống bệnh xã hội Trung tâm y tế

Trạm y tế

Ủy ban nhân dân

Tổ chức Y tế thế giới

Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để

nhận diện vi khuẩn lao ké cả vi khuẩn lao kháng

Rifampicin

TOM TAT NGHIEN CUU Trong những năm qua, Chương trình chống lao quốc gia đã có nhiều nỗ lực

và đạt được nhiều thành tựu trong công tác chống lao Tuy vậy, công tác phát hiện

và thu dung điều trị bệnh nhân lao hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là tại các tỉnh thuộc khu vực Tây Bắc và Tây Nguyên Để phần nào tìm hiểu nguyên nhân của vẫn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng sử dụng dịch vụ

khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tổ ảnh hướng tại ba huyện của

tỉnh Hòa Bình năm 2014” với 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình năm 2014; (2)

Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động chống lao tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình năm 2014

Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính được

tiễn hành từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2014 tại 3 huyện/thị là TP Hòa Bình, huyện

Lương Sơn và huyên Kim Bôi của tỉnh Hòa Bình Mẫu nghiên cứu bao gồm 128

bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại các địa bàn nghiên cứu trong giai đoạn từ 1/1/2014 đến 31/12/2014 Số liệu định lượng được thu thập thông qua bảng câu hỏi phỏng vẫn bệnh nhân lao Số liệu định tính được thu thâp thông qua các cuộc phỏng vấn sâu với cán bộ chống lao các tuyến, cán bộ xét nghiệm huyện

và bệnh nhân lao

Kết quả nghiên cứu cho thấy gần một nửa bệnh nhân lao tới tuyến xã đầu tiên để khám bệnh (42,2%) và được tuyến huyện chân đoán mắc lao trong vòng 01 tuần (48,4%), hầu hết bệnh nhân lao được điều trị duy trì ở trạm y tế xã (chiếm 82

%) Những yếu tố chính ảnh hưởng tới hoạt động chống lao là biến động về nhân sự làm công tác chống lao ở tuyến xã, kinh phí cho hoạt động truyền thông, đào tạo tập huấn và giám sát bị cắt giảm, và nguyên nhân chủ quan từ phía người bệnh (điều kiện kinh tế, khoảng cách địa lý )

Để giải quyết những vẫn đề còn tôn tại ảnh hưởng đến công tác khám phát hiện, điều trị và quản lý người bệnh lao, nghiên cứu khuyến nghị Chương trình

chéng lao tinh can tăng cường công tác vận động sự ủng hộ của lãnh đạo địa phương và các ban, ngành để tăng thêm kinh phí cho hoạt động chống lao.

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCY TTG), mặc dù đã đạt được một sỐ thành tựu đáng kế về công tác chống lao trong thời gian qua, tuy nhiên bệnh lao vẫn

là một trong các vấn đề sức khoẻ công cộng trên toàn cầu Theo số liệu thống kê của TCYTTG năm 2013, trong số 9 triệu người mới mắc lao thì có tới hơn một nửa

số người mắc lao (56%) tập trung tại khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình

Dương Ước tính khoảng 1,1 triệu người (13%) trong tổng số 9 triệu người mới mắc lao trong năm 2013 đương tính với HIV Khoảng 60% các ca mắc và tử vong

do lao xảy ra ở nam giới nhưng gánh nặng bệnh tật ở phụ nữ cũng rất cao Trong năm 2013 đã có khoảng 510.000 phụ nữ tử vong do lao, một phần ba trong số đó dương tính với HIV [41]

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12 trong 22 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số

27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [41] Mặc dù đã rất nỗ lực trong công tác phòng chống lao trong nhiều năm và được cho rằng đã đạt

được mục tiêu của TCYTTG từ năm 1997 về phát hiện và điều trị khỏi cho bệnh

nhân lao phổi đương tính mới tuy nhiên tình hình dịch tễ lao tại Việt Nam chưa có

chiêu hướng suy giảm

Theo số liệu thống kê nhiều năm của Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), 2 khu vực có tình hình phát hiện và thu dung điều trị bệnh nhân lao thấp nhất ở nước ta là Tây Bắc và Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Hòa Bình Theo số liệu của CTCLQG trong những năm gần đây, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao phổi AFB (+) tai tinh Hoa Binh luén nam trong nhóm thấp nhất trong cả nước Số liệu từ

năm 2011 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ phát hiện bệnh nhân AFB (+) tại tỉnh trung

bình chỉ đạt khoảng 30/100.000 đân trong khi tỷ lệ trung bình trên toàn quốc là

60/100.000 dân và tỉnh cao nhất lên đến 90/100.000 đân [9],[10],[111.

thấy răng hoạt động chống lao cơ bán hiện đang được thực hiện tại đây như: Khám phát hiện, đăng ký điều trị các trường hợp lao phối AFB(+), phát hiện người nghi lao đa kháng thuốc, lao trẻ em, lao đồng nhiễm HIV; phối hợp chẵn đoán và điều trị lao phối AFB(-), lao tré em Giám sát hỗ trợ tuyến xã, phường và người bệnh hàng tháng: thực hiện ghi chép số sách, báo cáo, cập nhật số liệu vào phần mềm quản lý

số liệu (Vitimes); đảm bảo việc quản lý, sử dụng thuốc chống lao theo chương trình chống lao trên địa bàn; đề xuất yêu cầu về thuốc và vật tư tiêu hao phục vụ cho hoạt

động chống lao tại huyện [7]

TCYTTG luôn khuyến cáo các quốc gia chú ý xây dựng năng lực cho y tế tuyến huyện để tăng cường phát hiện và quản lý bệnh nhân Tại Việt Nam, khu vực

Tây Bắc và Tây Nguyên hiện đang gặp nhiều khó khăn trong triển khai các hoạt

động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, nhất là sự khó khăn về cơ sở hạ tầng và

màng lưới y tế nói chung, trong đó có tỉnh Hòa Bình

Để tìm hiểu các yếu tố liên quan tới việc phát hiện bệnh lao thấp trong những

năm vừa qua tại Hòa Bình như đã được đề cập ở trên cũng như các yếu tố ảnh hưởng (hệ thống, hoạt động, người bệnh, dịch vụ chống lao ) đến công tác chống lao ở tỉnh Hòa Bình và đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động chống lao cho địa phương, chúng tôi tiến hành triển khai nghiên cứu: “Thực trạng sử dụng dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yễu tổ ảnh hướng tại ba

huyện của tỉnh Hòa Bình năm 2014”.

1 Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình, năm 2014

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động chống lao tại ba huyện của tỉnh

Hòa Bình, năm 2014

1.1 Một số khái niệm chung

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là

thé lao phổ biến nhất (chiếm 80 — 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho

người xung quanh [1],[19]

1.1.1 Phân loạt bệnh lao

a Phân loại theo vị trí giải phẫu

- - Lao phổi: Bệnh lao tốn thương ở phối — phế quản, bao gồm cả lao kê Trường hợp tôn thương phối hợp cả ở phối và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao

phối

- _ Lao ngoài phổi: Bệnh lao tôn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phối,

hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim.,

Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp, ) được ghi là chân đoán chính

b Phân loại theo tiền sử điều trị lao

- Mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng

- _ Tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+)

- _ Thất bại điêu trị: Người bệnh có AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phối AFB(+) sau 2 tháng điều trị, người

bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc.

- Khác:

+ Lao phối AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với

thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả

điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chân đoán là lao phối AFB(+) +_ Lao phối AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác

đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn

thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chân đoán lao phối AFB(-) hoặc lao ngoài phối

- - Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục

điều trị (lưu ý: những bệnh nhân này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thu nhận bệnh nhân lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyền đi) [7]

1.1.2 Phát hiện và chấn đoán bệnh lao

Người nghỉ lao phổi có thê được xác định qua các triệu chứng thường gặp như:

- _ Ho kéo đài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghỉ lao quan trọng nhất

Có thể kèm theo:

- Gay sút, kém ăn, mệt mỏi

- Sốt nhẹ về chiều

As 66

- Ramé hdi “trom” ban dém

- Daunguc, d6i khi khó thở

Chấn đoán lao phối

a Lâm sàng

Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể), cho kết quả sau khoảng 2 giờ

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cẫy trên môi trường đặc cho kết quả đương tính sau 3-4 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần

Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là

thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thê

1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phối ít thấy hình hang, hay gặp tốn thương tô chức kế và có thể ở vùng thấp của phổi

Chân đoán xác định

Lao phối AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, địch dạ dày có kết

quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương

trình chống lao Quốc gia

Tao phổi AFB(-): Khi có Ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-)., người bệnh cần được thực hiện quy trình chân đoán lao phối AFB(-)

Người bệnh được chẩn đoán lao phối AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện

Sau:

+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIE

(3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị

kháng sinh phố rộng [7]

1.1.3 Điều trị bệnh lao

Nguyên tắc điều trị

trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao:

Với bệnh lao thường: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu

lực trong giai đoạn tấn công và duy trì

Phải dùng thuốc đúng liêu: Các thuốc chéng lao tac dung hop đồng, mỗi thuốc

có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến Đối

với Lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng

Phải dùng thuốc đêu đặn:

Với bệnh lao thường: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa

Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc đùng 1 lần vào buổi sang, mot số thuốc nhu: Cs, Pto, Eto, PAS tuy theo kha nang dung nap cua người bệnh - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng — chiều) để giảm tác đụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu bệnh

nhân có phản ứng phụ với thuốc tiêm - có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa đờm

Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì:

khuẩn lao đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm

tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát

- _ Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng,

tổng thời gian điều trị: 20 tháng Các phác đồ ngăn hon còn đang trong thử nghiệm

Các phác đô điều trị

Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

+_ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 thang, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày

- _ Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng đưới 1 tháng) Điều trị lao màng tim có thể sử dung corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên

Phác đồ IB: 2RHZE/4RH

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo đài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy tri kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày

- - Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng) Điều trị lao màng tim có thê sử dung corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên

Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

- Hướng dẫn:

thuốc (HRZE) đùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày (hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần)

- Chỉ định:

+ Cho các trường hợp bệnh lao tái phat, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các trường bệnh lao được phân loại là “khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chân đoán lao đa kháng nhanh

+ Cho các trường hợp bệnh lao tai phat, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các trường bệnh lao được phân loại là “khác” có làm xét nghiệm chân đoán lao

đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc

Phac dé III B: 2RHZE/10RH

- Chi dinh: Lao màng não và lao xương khớp trẻ em Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và đùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công

Đánh giá kết quả điều trị

Bệnh lao thường:

Đối với Lao phối AFB(+):

¢ Khoi: Nguoi bénh diéu tri di thoi gian va cé két quả xét nghiệm đờm âm

tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần ngay trước đó

e_ Hoàn thành điêu trị: Người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không

có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm dom 1 lần kết quả âm tính

e That bai: Nguoi bénh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ

tháng thứ năm trở đi hoặc người bệnh có kết quả xác định chủng vi khuẩn

kháng đa thuốc bắt kỳ thời điểm nảo

e Bo điêu trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 2 tháng trong quá trình

điều trị

=_ Chuyển đi: Người bệnh được chuyên đi nơi khác điều tri và có phản hồi tiếp nhận, (nhưng không có phản hồi kết quả điều trị) Nếu không có phản hồi

tiếp nhận coi như người bệnh bỏ trị Các trường hợp có phản hỏi kết quả điều

trị sẽ được đánh giá kết quả điều trị theo kết quả phản hồi

e_ Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao

e_ Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý đo

nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ:

thay đổi chân đoán khác)

Đối với người bệnh lao phôi AFB(-) hoặc lao ngoài phối:

- _ Kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi

- Ngudi bénh AFB(-) sau 2 thang diéu tri co AFB(+), ngudi bénh lao ngoai phdi

xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị được đánh giá là thất bại [7]

1.2.1 Chức năng, nhiệm vụ của các tuyến

CTCLQG bao gém 4 tuyến: Trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã Càng xuống tuyến cơ sở (tuyến huyện và xã) mạng lưới chống lao càng lồng ghép vào hệ thống y tế chung và các Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm tạo

những điều kiện thuận lợi nhất để người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ

phòng chống bệnh lao chất lượng cao Tại các tuyến sẽ có sự phối hợp léng ghép với hệ thống y tế tư, y tế công, các đối tác, tổ chức xã hội cùng tham gia phòng, chống bệnh lao

MẠNG LƯỚI PHÒNG CHÓNG LAO VIỆT NAM

Quản lý chuyên môn kỹ thuật

Biêu đồ I: Mạng lưới phòng chống lao tại Việt Nam (Nguồn: CTCLQG)

(Khu vực A: các tĩnh miền Bắc; khu vực BI: các tỉnh miền Trung; khu vực B2: các tỉnh miền Nam)

a Tuyén trung wong

Bénh vién Phéi Trung ương là cơ quan được Bộ Y tế uy quyén thực hiện hoạt động phòng chống lao thành lập một Ban điều hành Dự án phòng, chống bệnh Lao chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ Y tế về mọi hoạt động của Chương trình Một số nhiệm vụ cụ thể về mặt quản lý như sau:

- _ Xây dựng nguyên tắc, tiêu chí, định mức phân bổ vốn, kinh phí theo từng hoạt động Dự án

- _ Lập kế hoạch thực hiện, lập kế hoạch dự toán ngân sách và đề xuất các giải pháp thực hiện các hoạt động thuộc Dự án

- Dự kiến dự toán ngân sách các hoạt động dựa trên các nguyên tắc và tiêu chí, tiêu chuẩn, định mức phan bé kinh phí đã được duyệt phù hợp với các mục tiêu, nhiệm vụ của Dự án

- _ Chịu trách nhiệm về việc sử dụng kinh phí phần trực tiếp thực hiện các nhiệm vụ

Dự án đúng mục đích, có hiệu quả, không để thất thoát; quyết toán kinh phí theo

qui định hiện hành

- _ Thiết lập hệ thống theo dõi giám sát và đánh giá Dự án, xây dựng các chỉ số theo

dõi giảm sát và đánh giá kêt quả, chât lượng và hiệu quả của Dự án

- Kiểm tra định kỳ và đột xuất tình hình các hoạt động Dự án đảm bảo thực hiện đúng kế hoạch

- _ Thực hiện chế độ báo cáo định kỳ theo qui định

Do đặc điểm địa lý của đất nước dài, phương tiện giao thông khó khăn, trong

nhiều năm nay, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thay mặt cho Ban điều hành chỉ đạo hoạt động phòng chống lao tại 23 tỉnh, thành phố phía Nam Bệnh viện Lao và Bệnh phối thành phố Đà Nẵng hỗ trợ một số hoạt động (cung ứng, phân phối) cho các tỉnh thuộc khu vực Miền Trung Bắt đầu từ giai đoạn này, Bệnh viện 71 Trung ương tham gia chỉ đạo 6 tỉnh Bắc Trung bộ và Bệnh viện 74 Trung ương tham gia chỉ đạo

4 tỉnh vùng Tây Bắc và 2 tỉnh Phú Thọ và Vĩnh Phúc [7].

b Tuyến tỉnh, thành phố

Tuyến tỉnh sẽ tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chính sau đây:

Lập kế hoạch 5 năm và hàng năm trình UBND tỉnh, CTCLQG Tổ chức huy động đảm bảo nguồn lực cho hoạt động chống lao tại tỉnh

Tổ chức triển khai các hoạt động phòng, chống bệnh lao được phê duyệt từ

nguồn kinh phí trung ương và địa phương đúng mục tiêu, đảm bảo hiệu quả trên

địa bàn tỉnh

Tổ chức huy động xã hội, truyền thông vận động cho công tác phòng chống lao Đảm bảo chất lượng các phòng xét nghiệm trên địa bàn bao gồm cả các điểm kính tại các bệnh viện đa khoa, bệnh viện tư, tổ lao trong trại giam, tăng cường năng lực phòng xét nghiệm tuyến tỉnh

Lập kế hoạch đào tạo và phát triển nguồn nhân lực chống lao cho tuyến quận/huyện và các đối tác công, tư trên địa bàn

Dự trủ, quản lý, phân phối thuốc, vật tư trang thiết bị đầy đủ, hợp lý

Chân đoán và điều trị người bệnh quá khả năng tuyến đưới Đặc biệt là bệnh

nhân lao đa kháng thuốc, bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV, bệnh nhân lao nhi

Giám sát hỗ trợ tuyến quận/huyện, các đối tác và các điểm kính ở các cơ sở y tế công, y tế tư, tổ lao trong trại giam, thực hiện các hoạt động phòng chống lao, bao gồm ca dam bảo chất lượng ghi chép số sách, báo cáo của các cơ sở khám chữa bệnh

Sử dụng và khai thác tốt các phần mềm Vitimes và eTB manager trong quản lý

số liệu lao thường và lao đa kháng thuốc

Triển khai hoặc phối hợp triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học (dịch tế và điều hành) giải quyết các vẫn đề cụ thể trong quá trình triển khai chương trình chống lao tại địa phương

Định kỳ đánh giá, làm tốt công tác thi đua khen thưởng, động viên khuyến khích kịp thời các cá nhân, tập thể có thành tích xuất sắc trong công tác phòng

chống lao [7]

c Tuyén quan, huyén

Tuyến huyện là tuyến cơ sở thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, cũng là tuyến đầu tiên, cơ bản quan trọng nhất để triển khai chương trình phòng, chống

bệnh lao Đơn vị chống lao tại tuyến huyện được tô chức là Tổ chống lao Tổ chống lao có thể được đặt tại bệnh viện đa khoa huyện hoặc Trung tâm y tế huyện Tổ chống lao huyện chịu trách nhiệm về công tác chống lao trên địa bàn bao gồm: phát

hiện bệnh nhân lao phối, phát hiện người nghỉ lao đa kháng thuốc, sàng lọc, chân

đoán lao trẻ em Tuyến huyện có thể sử dụng các kỹ thuật như soi đờm trực tiếp tìm

vi khuẩn lao, chụp phim Xquang, làm Xpert MTB/RIF nếu có, chỉ định điều trị ngoại trú tại xã nơi gần nhà người bệnh nhất, cấp phát thuốc cho tuyến xã, giám sát việc thực hiện chương trình phòng chống bệnh lao tại tuyến xã

Cu thé Tổ chống lao huyện sẽ triển khai một số hoạt động sau đây:

- - Khám chữa bệnh: Dang ký các trường hợp lao phổi AFB(+) phát hiện và những

người bệnh được chân đoán từ các tuyến gửi về Bao gồm cả lao đa kháng thuốc,

lao trẻ em, lao đồng nhiễm HIV

- _ Phối hợp chân đoán và điều trị lao phối AEB(-), lao trẻ em

e Thực hiện triển khai xét nghiệm đờm cho những người nghỉ lao trên địa bàn đảm bảo chất lượng, bao gồm phòng xét nghiệm công và tư (nếu có)

e_ Phát hiện người nghỉ lao đa kháng, lấy mẫu đờm, đóng gói vận chuyển lên đơn

vị chân đoán Tiếp nhận kết quả xét nghiệm

e Thực hiện quản lý chương trình tại huyện

- _ Lập kế hoạch chỉ tiết và triển khai các hoạt động chống lao

- _ Giám sát hỗ trợ tuyến xã, phường và người bệnh hàng tháng

- - Thực hiện phi chép số sách, báo cáo, cập nhật số liệu vào Vitimes

Đảm bảo việc quản lý, sử dụng thuốc chống lao theo chương trình chống lao trên địa bàn (có thể lồng ghép trong quán lý dược chung, nhưng theo báo cáo

riéng CTCL) Yéu cầu thuốc, cốc đờm, lam kính, hóa chất và số sách, biểu mẫu

[7]

d Tuyến xã, phường

Đây là tuyến cơ sở của hệ thống chăm sóc y tế Ở tuyến xã, phường có một cán

bộ chịu trách nhiệm theo dõi các bệnh xã hội bao gồm bệnh lao

Phát hiện người nghỉ lao

e Xác định người có triệu chứng nghi lao ho khạc đờm kéo dải trên 2 tuần và chuyên họ tới Tổ chống lao tuyến huyện

e Kham sàng lọc, theo dõi trẻ em và người lớn có tiếp xúc với nguồn lây đặc biệt tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc

e_ Chuyển người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao đi khám sàng lọc bệnh lao Quản lý điều trị bệnh nhân lao

e Thực hiện điều trị cho bệnh nhân lao, đánh dẫu vào phiếu điều trị có kiểm soát của người bệnh

e Nhận thuốc chống lao từ tuyến huyện về xã điều trị cho bệnh nhân (Ghi chép thuốc men vào số nhập — xuất thuốc)

e_ Thăm người bệnh điều trị tại nhà trong giai đoạn củng cố

e©_ Hỗ trợ tâm lý người bệnh lao

Tuyên truyền giáo dục sức khỏe, phòng bệnh lao

e Giáo dục sức khỏe cho người dân hiểu biết về bệnh lao và các tác nhân ảnh

hưởng tới bệnh lao

e©_ Kiểm tra việc tiêm phòng BCG [7]

1.2.2 Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh lao đến năm 2020 và tầm nhìn

2030

Tháng 3 năm 2014, Thủ tướng chính phủ đã ra quyết định số 374/ QÐ — TTg

về việc quyết định Phê duyệt chiến lược quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020

và tầm nhìn 2030 Quyết định này nhận định bệnh lao là bệnh truyền nhiễm nguy hiêm đôi với sức khỏe cũng như tính mạng người mặc bệnh với nguy cơ lây lan ra

cộng đồng lớn; bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp

và đủ thời gian Vì vậy, công tác phòng, chống bệnh lao là một nhiệm vụ quan trọng

lâu dài của cả hệ thống chính trị trong đó ngành Y tế là nòng cốt Phòng, chống

bệnh lao chủ yếu dựa vào cộng đồng và được mạng lưới phòng chống lao và bệnh phối từ trung ương đến địa phương thực hiện, có sự phối hợp giữa các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập

b Giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 10 người trên 100,000 dân;

c Khống chế số người mắc bệnh lao kháng thuốc với tỷ lệ đưới 5% trong tổng

số người bệnh lao mới phát hiện

Tầm nhìn đến năm 2030

Tiếp tục giảm số người chết do bệnh lao và giảm số người mặc bệnh lao trong

cộng đồng xuống đưới 20 người trên 100,000 người đân Hướng tới mục tiêu để người dân Việt Nam được sống trong môi trường không còn bệnh lao [3]

1.3 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ lưu hành bệnh lao thuộc dạng trung bình cao

trên thế giới Trong 22 quốc gia có tình hình lao nghiêm trọng nhất thế giới thì Việt

Nam đứng thứ 12 và trong 27 nước có tình hình lao kháng đa thuốc và siêu kháng

thuốc cao thì Việt Nam đứng thứ 14 [41]

Điều tra toàn quốc về tỷ lệ hiện mắc lao do CTCLQG thực hiện (2006 — 2007) gợi ý mức phát hiện người mắc lao thấp ở Việt Nam Trước đó TCYTTG ước

tính tỷ lệ hiện mắc lao phổi có xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn lao là 89 ca trên

100.000 dân Tuy nhiên điều tra quốc gia cho thấy tỷ lệ hiện mắc cao gấp 1,6 lần, ở

mức 145 ca trên 100.000 dân Theo ước tính của TCY FTG năm 2013 thì nước ta có

khoảng 190.000 người mắc lao các thể (tương đương với 209/100.000 dân), có

khoảng 17.000 người chết mỗi năm vì bệnh lao (tương đương 19/100.000 dân) Tuy

vậy, con số báo cáo hàng năm của CTCLQG chỉ vào khoảng 100.000 trường hợp

(tất cả các thể) Cá hai cách ước tính trên đều cho thấy còn nhiều trường hợp mắc lao chưa được phát hiện hoặc được phát hiện nhưng chưa được báo cáo [12], [41]

Ở Việt Nam, chương trình hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) là một biện pháp được đưa ra từ năm 1996 và đến năm 1999 được phủ khắp toàn quốc nhằm tăng cường giám sát trực tiếp việc sử dụng thuốc của bệnh nhân lao, đảm bảo tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trị (NTĐT) [6] Ước tính của

WHO năm 2013 cho thấy tỷ lệ kháng thuốc là 4% ở bệnh nhân mới và 23% ở bệnh nhân tái trị Trong khi đó vào năm 2009 tỷ lệ này lần lượt là 2,7% và 19% Điều này

cho thấy số ca bệnh lao kháng thuốc đang ngày càng gia tăng và chỉ có phát hiện được nhiều bệnh nhân lao và điều trị cho họ khỏi thì mới dần dần kiểm soát được

bệnh lao [4], [40]

Biểu đồ 2: So sảnh tỷ lệ phát hiện lao phối AFB (+) mới trên 100.000 dân năm

2012 và 2013 theo miền (Nguôn: CTCLQG) Ban đồ dịch tế tình hình bệnh lao ở Việt nam cho thấy miền Bắc luôn là khu

vực có tỷ lệ phát hiện ca bệnh lao thấp nhất trong cả nước Số liệu thống kê năm

2012 và 2013 của CTCLQG cho thấy tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) trên 100.000 dân ở miền Bắc chỉ đạt đưới 40/100.000 dân, thấp hơn miền Trung, miền Nam và tỷ

lệ trung bình trên cả nước Cũng theo số liệu của CTCLQG trong những năm gần đây, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao phổi AFB (+) tại tỉnh Hòa Bình luôn nằm trong

nhóm thấp nhất trong cá nước Số liệu từ năm 2010 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ

phát hiện bệnh nhân AFB (+) tại tỉnh trung bình chỉ đạt khoảng 30/100.000 dân

trong khi tỷ lệ trung bình trên toàn quốc là 60/100.000 dân và tỉnh cao nhất lên đến 90/100.000 dan [9], [10],[11]

1.4 Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu

1.4.1 Phạm vi hoạt động chống lao

Hoạt động chống lao tại tuyến huyện bao gồm nhiều nội dung Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi xin tập trung vào 3 vấn đề quan trọng nhất để đánh

giá: 1) Công tác khám phát hiện; 2) Công tác chân đoán, điều trị và; 3) Công tác quản lý, theo dõi Đây là các nội dung quan trọng nhất trong hoạt động chống lao tuyến huyện

e Khám, phát hiện bệnh nhân lao: Bệnh nhân nghi ngờ mắc lao được y tế tuyến

xã (hoặc tự đến) giới thiệu đến Tổ lao tuyến huyện để được khám, phát hiện bệnh lao Đây là khâu đầu tiên và căn bản nhất đề phát hiện ra bệnh nhân lao Khám phát hiện chủ yếu tại tuyến huyện bao gồm: khám lâm sàng, xét nghiệm đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao và chụp phim X quang phỗi

e Chan đoán điều trị: dựa vào hướng dẫn của CTCLQG, cán bộ lao tuyến huyện

có thê chân đoán các trường hợp lao phối AFB(+) và đưa vào đăng ký điều trị ngay Các trường hợp lao phối AEB(-) và nghỉ lao ngoài phối cần được hỗ trợ chân đoán từ bác sỹ chuyên khoa lao tuyến tỉnh Các phác đồ điều trị sẽ được cán bộ chống lao tuyến huyện trực tiếp phê duyệt hoặc chỉ định của bác sỹ

chuyên khoa tuyến tỉnh

e Quan ly, theo dõi: Bệnh nhân thông thường sẽ được điều trị trong thời gian 6

tháng, trong đó bao gồm 2 tháng tẫn công và 4 tháng duy trì Cán bộ y tế tuyến huyện và xã phải thực hiện qui trình giám sát theo hướng dẫn của CTCLQG Việc theo dõi bệnh nhân tuân thủ điều trị có vai trò hết sức quan trọng để khỏi bệnh và tránh nguy cơ kháng thuốc

1.4.3 Các yêu tô ảnh hướng chính tới hoạt động chống lao

Có 3 vấn đề chính được chúng tôi giới hạn trong nghiên cứu này:

e Cơ sở/mạng lưới chống lao tuyến huyện: trong nghiên cứu này đó là Tổ lao tuyến huyện bao gồm bộ phận khám bệnh, xét nghiệm, cán bộ theo đõi giám

sát Bộ phận này liên quan tới đơn vị tuyến trên là Trung tâm phòng chống bệnh

xã hội tỉnh Hòa Bình và tuyến dưới là các trạm y tế xã Một số vẫn đề chính đặt

ra là: cơ sở vật chất/trình độ chuyên môn của cán bộ, thái độ/các quy trình chuyên môn, thủ tục hành chính

e© Người bệnh: có vai trò quan trọng trong hoạt động chống lao Trong đó có rất nhiều yếu tố liên quan đến các quyết định của họ Trong nghiên cứu này đặt ra

một số vẫn đề: hiểu biết/kiến thức/điều kiện kinh tế/BHY T/niềm tin tôn giáo

e©_ Mạng lưới y tế nói chung: tác động và ảnh hưởng đến mạng lưới chống lao Đó là: cơ sở hạ tầng, thông tin và cung cấp thông tin

Tỉnh Hoà Bình có diện tích tự nhiên toàn tỉnh là 4.608,7 km2 với dân số là 808.000 người trong đó đồng bào dân tộc chiếm khoảng 70 — 80% (người Mường,

Dao ) Tỉnh có 10 huyện, thị xã là Đà Bắc, Mai Châu, Tân Lạc, Lạc Sơn, Kim

Bôi, Lương Sơn, Lạc Thuý, Yên Thuỷ, Kỳ Sơn Thành phố Hoà Bình có 214 xã,

phường, thị trấn Tại đây cùng với những chương trình y tế khác, chương trình

phòng chống bệnh lao là một trong những chương trình luôn được Sở Y tế tỉnh Hòa

Binh quan tâm hàng đâuvới nền tảng của mạng lưới phòng chống lao được xây dựng và củng cố từ nhiều năm Tuyến tỉnh có Khoa Lao nằm trong Trung tâm phòng chống bệnh xã hội, tại các TTYT dự phòng huyện đều có tô chống lao, TYT các xã/thị trấn đều có cán bộ chuyên trách lao [21], [22], [23]

Tat ca 10 huyén/thi xã của tỉnh Hòa Bình đều thực hiện và tuân thủ theo quy

trình của CTCLQG Nơi đầu tiên cung cấp các dịch vụ chân đoán lao là phòng

khám lao/tô lao tuyến huyện, tại đây thực hiện xét nghiệm đờm chân đoán lao phối

và nhận biết các biêu hiện của lao ngoài phổi và các thê lao khác, chuyển gửi bệnh

nhân lên tuyến tỉnh để làm các xét nghiệm như chụp Xquang và hội chan dé khang định kết quả chẵn đoán Ở tuyến dưới — trạm y tế xã, chức năng chính của cán bộ chuyên trách lao là theo đõi quá trình điều trị của các trường hợp sau khi được chan đoán và được điều trị ngắn ngày có kiểm soat — DOTS, y tế thôn bản có vai trò phát hiện sớm những người có các dẫu hiệu nghỉ lao để báo cáo với trạm y tế xã và thực hiện quản lý những bệnh nhân đang điều trị lao tại gia đình [25],[26], [27]

Theo số liệu của Chương trình chống lao quốc gia, hàng năm có khoảng 500 bệnh nhân được phát hiện, chân đoán và điều trị lao tại tỉnh Hòa Bình Tỷ lệ điều trị khỏi đạt trên 90% Cụ thê qua từng năm như sau:

Bảng 1.1: Tình hình thu nhận người bệnh Lao từ năm 2010 đến 2014 của tỉnh

Hòa Bình (Nguồn: CTCLQG)

số BN Moi | Tai | Thất |ĐTL | AFB phoi

1.6 Một số nghiên cứu liên quan đến hoạt động chống lao trên thế giới và tại Việt Nam

Chủ đề nghiên cứu của chúng tôi được giới hạn trong phạm vi “tuyến huyện”

chỉ là một mắt xích trong mạng lưới chống lao, nhưng lại rộng về những vấn đề cần

nghiên cứu đánh giá cho tác giả Nó bao gồm từ hệ thống, dịch vụ, cán bộ y tế, người bệnh v.v là những yếu tốt cốt lõi của hoạt động chống lao tuyến huyện Bởi vậy chúng tôi chỉ tìm được các tài liệu tham khảo quốc tế và trong nước liên quan đến từng khía cạnh mà nghiên cứu của chúng tôi đặt ra Đây là một hạn chế cho tác

giả khi so sánh bàn luận

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về thực trạng hoạt động chống lao, cụ thể là công tác chân đoán phát hiện và quản lý điều trị cho bệnh nhân

lao Phần lớn những nghiên cứu này được triển khai tại các quốc gia có gánh nặng

bệnh lao cao trên thế giới

Năm 2005, trong một nghiên cứu tìm hiểu về các rào cản kiểm soát bệnh lao

tại Bắc Phi và Việt Nam, tác giả Silvio Waisbord (UNION) bằng phương pháp thu

thập thông tin định tính đã phát hiện ra một trong số rào cản khiến cho người bệnh tiếp cận chậm trễ với dịch vụ y tế là do sự chậm trễ từ phía cung cấp dịch vụ y tế

Ban đầu người bệnh lao đã đến cơ sở y tế gần nhất nhưng cán bộ y tế đã không chẵn đoán được bệnh, sự giao tiếp nghèo nàn của cán bộ y tế cùng với thái độ không nhiệt tình, thiếu sự quan tâm và hỗ trợ cho bệnh nhân là một trong những nguyên nhân khiến cho bệnh lao được phát hiện muộn Nghiên cứu cũng cho thấy bên cạnh mạng lưới hệ thống chống lao tốt cần có những người thây thuốc có kiến thức y tế tốt, có kỹ năng giao tiếp tốt và đặc biệt quan tâm đến việc theo dõi và hỗ trợ người

bệnh trong thời gian điều trị mới mong đem lại kết quá tốt cho chương trình chỗng

lao [37]

Một nghiên cứu cắt ngang tìm hiểu về “Mối liên quan giữa sự chậm trễ trong

công tác chân đoán của bệnh nhân lao ở tỉnh Jogjakarta, Indonesia với chất lượng

dịch vụ trong cơ sở DOTS” đã được triển khai năm 2006 Kết quả cho thấy trong

tổng số 253 bệnh nhân lao tham gia vào nghiên cứu thì thời gian chậm trễ trung

bình là 1 tuần và tổng thời gian chờ đợi để chân đoán lên tới 5,4 tuần Có tới hơn

60% bệnh nhân lao đã bắt đầu quá trình chăm sóc của họ bên ngoài cơ sở DOTS, số người đến khám tại cơ sở DOTS lớn hơn nhiều số người được chăm sóc tại cơ sở này Nghiên cứu đã chỉ ra răng không phải là các yếu tố nhân khẩu học và xã hội

mà chất lượng dịch vụ trong các cơ sở DOTS có liên quan đến việc chậm trễ trong chân đoán ở bệnh nhân lao Như vậy để tăng cường hiệu quả của công tác phòng chống lao tại quốc gia có số ca mắc lao mới cao thứ 5 trên thế giới như Indonesia

thì rất cần phải cái thiện hệ thống y tế đặc biệt là chất lượng của dịch vụ phát hiện

và chân đoán lao tại các cơ sở DOTS [34]

Nghiên cứu “Các yếu tố ảnh hưởng đến chậm trễ trong chẵn đoán và liệu

trình điều trị ngắn ngày có kiểm soát (DOTS) của bệnh nhân lao trong số dân di cư

ở tỉnh Sơn Đông — Trung Quốc” được triển khai năm 2009 Đây là một nghiên cứu cắt ngang với đối tượng nghiên cứu là những người đương tính với bệnh lao phối trong số dân di cư được đăng ký Tổng cộng có 314 bệnh nhân lao nhập cư được đưa vào nghiên cứu Kết quả nghiên cứu chỉ ra ít hơn một nửa số người tham gia biết về chính sách điều trị lao miễn phí Quốc gia (41,7%), trong lần đầu tiên họ đến

khám ở cơ sở y tế chỉ có 52,9% các trường hợp được chẩn đoán lao trong khi số còn lại bị bỏ qua, tỷ lệ này không đấp ứng mục tiêu 70% trường hợp được phát hiện của

TCYTTG (2008), tỷ lệ hoàn thành điều trị cũng chỉ đạt 67,2% (211/314) Nghiên

cứu cũng chỉ ra rằng mặc dù chính sách điều trị lao và cấp thuốc miễn phí được dành cho cả đối tượng người dân di cư nhưng các yếu tố như rào cản kinh tế, sử dụng bảo hiểm có ảnh hưởng đến việc tìm kiếm dịch vụ chan đoán và điều trị lao

của ho [35]

Một nghiên cứu khác về công tác phát hiện bệnh lao là “Thách thức trong

chân đoán và điều trị bệnh lao tại Phnom Pênh, Campuchia” năm 2012 do K Choun

và cộng sự đã thực hiện trên 348 bệnh nhân lao cho thấy 1/ 4 trong số này đã gặp nhiều khó khăn trong viéc tiếp cận dịch vụ chăm sóc và điều trị lao, 26 trường hợp

đã bỏ trị với lý do chủ yếu liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe do chiến lược

và nguồn lực của dịch vụ y tế Campuchia không phù hợp với việc chăm sóc và hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân lao [30]

Ấn Độ hiện nay là một trong những quốc gia đang chịu gánh nặng về bệnh lao cao nhất trên thế giới Năm 2012, Rajni Kant Singh và cộng sự đã triển khai một nghiên cứu cắt ngang mô tả về “Kiến thức, thái độ và thực hành của người cung cấp dịch vụ y tế tại huyện Munger, bang Bihar” Kết quả đã phát hiện thẫy 66% cán bộ

y tế không biết về chương trình chống lao quốc gia, 97% cán bộ y tế không được

đào tạo về bệnh lao và 45% cán bộ y tế tiến hành điều trị ngay cho bệnh nhân lao

mà không cần làm xét nghiệm cho bệnh nhân, 76% cán bộ y tế muốn cách ly người

bệnh khỏi gia đình họ, 39% cán bộ y tế muốn chuyển công tác và 62% cán bộ y tế

cho rằng người bệnh không nên tham gia vào các hoạt động xã hội Điều này cho

thấy cán bộ y tế tại địa bàn nghiên cứu đã không có đủ trình độ và năng lực đáp ứng yêu cầu về công tác khám phát hiện, điều trị và quản lý bệnh lao, nơi mà cán bộ y tế

là lựa chọn đầu tiên của cộng đồng và đóng vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân Ngoài ra, bản thân cán bộ y tế cũng còn có nhận thức

chưa đúng và tỏ thái độ kỳ thị, xa lánh với người bệnh lao Như vậy rất khó để có

thể triển khai tốt hoạt động chống lao tại địa phương khi mà kiến thức và thái độ của cán bộ chống lao còn hạn chế như vậy [33]

1.6.2 Các nghiên cứu tạt Việt Nam

Nghiên cứu năm 2002 của tác giả Nguyễn Thiên Hương và cộng sự về “Sự chậm trễ trong chân đoán và điều trị cho bệnh nhân lao tại Việt Nam” đã được triển khai tại 70 tổ chống lao quận/huyện được lựa chọn ngẫu nhiên với 2.093 bệnh nhân lao dương tính được đăng ký và phóng vấn Kết quả cho thấy, thời gian chậm trễ trung bình là 7,5 tuần, tổng thời gian chậm trễ có xu hướng dài hơn đối với người bệnh là nữ và với độ tuôi tăng dân, thời gian chờ đợi cũng lâu hơn ở khu vực miễn Bắc, các địa bàn nông thôn vùng sâu vùng xa, ở các nhóm dân tộc ít người và với những người bệnh thường lui đến các trạm y tế xã hoặc hiệu thuốc Trong tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu, có tới 1/3 số người bệnh tìm đến các cơ sở y tế tư nhân trong lần đầu tiên Với sự phát triển mạnh mẽ của mạng lưới y tế tư nhân tại Việt Nam như hiện nay thì việc đào tạo về chân đoán lao và cơ chế chuyên bệnh nhân cho cán bộ y tế tư đóng vai trò quan trọng trong việc giảm bớt thời gian chờ đợi dẫn đến chậm trễ trong việc chân đoán phát hiện lao cho người bệnh [15]

Năm 2007, Đỗ Quang Hải và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu “Nhận thức,

thái độ, thực hành về quản lý, điều trị bệnh lao phối AFB (+) của bệnh nhân, người

nhà bệnh nhân và cán bộ y tế cơ sở tỉnh Điện Biên” Nghiên cứu được tiễn hành với

172 bệnh nhân, 172 người nhà bệnh nhân và 139 cán bộ y tế cơ sở tỉnh Điện Biên

đã cho thấy 31,7% người dân tộc HˆMông có triệu chứng nghỉ lao từ 5 — 8 tuần mới

đi khám bệnh và 53,7% người dân tộc Thái sau 9 tuần mới đi khám bệnh trong đó lý

do nhà xa cơ sở y tế dưới 5 km là 60,5% [14]

Năm 2007, Nguyễn Minh Luận và cộng sự đã tiễn hành tìm hiểu “một số yếu

tố liên quan đến việc phát hiện và điều trị muộn của bệnh nhân lao phối AFB (+)

mới trong chương trình chống lao huyện Trần Văn Thời, tỉnh Cà Mau” Kết quả cho

thấy phát hiện muộn (trên 1 tuần) do thầy thuốc trong cơ sở y tế là 63%, bệnh nhân đến cơ sở y tế công muộn (trên 1 tuần) là 28,6% nhưng đến muộn ở y tế tư nhân còn

cao hơn rất nhiều (77,6%) do hầu hết y tế tư ít cho làm xét nghiệm nên đã góp phần

làm chậm thời gian phát hiện bệnh lao ở những bệnh nhân này [ 16]

Năm 2008, Tống Châu Mẫn và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về “Tình

hình xét nghiệm đờm trực tiếp tại phòng khám lao — Trung tâm PCBXH Thừa

yr

Thiên Huế” Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có một sự không đồng đều về khả năng phát hiện của 4 kỹ thuật viên trong nghiên cứu này, có 1 kỹ thuật viên có khả năng phát

hiện cao hơn so với 3 người khác, 1 người thì trung bình và 2 người còn lại thì thấp

hơn Từ kết quả nghiên cứu cho thấy sự chênh lệch về năng lực xét nghiệm của các

kỹ thuật viên sẽ gây ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm cũng như làm tăng nguy cơ

bỏ sót ca bệnh phát hiện [18]

Năm 2010, tác giá Văn Thiên Sự đã tiến hành nghiên cứu “Một số yếu tố ảnh

hưởng đến phát hiện sớm bệnh nhân lao phối mới phát hiện tại Quảng Trị” với kết

quả cho thấy có 36,1% thầy thuốc đã xử trí sai những trường hợp nghỉ lao, điều trị

kháng sinh kéo đài các trường hợp lao phối AFB (-) [20]

Năm 2012, tác giả Vũ Ngọc Bảo và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu

về “Những rào cản đối với việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chống lao tại Việt Nam” Nghiên cứu được triển khai tại 9 quận/huyện thuộc 3 tỉnh là Thái Nguyên, Khánh Hòa và TP Hồ chí minh, sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang với các bệnh nhân lao phổi xét nghiệm đờm dương tính, những người có dẫu hiệu nghỉ lao

và người cung cấp dịch vụ chăm sóc lao Nghiên cứu đã rút ra được những kết quả chính như sau: rào cản lớn nhất được xác định là bản thân bệnh nhân lao không tin rằng chính họ có thể mắc lao — họ không nhận thấy nguy cơ của chính mình Do đó, khi có các triệu chứng họ thường không làm gì hoặc tự điều trị (dùng thuốc sẵn có hoặc mua thuốc tại các nhà thuốc) Ngoài ra, các rào cản khác mà người mắc lao hoặc người có dấu hiệu nghi lao thường gặp là thời gian cho việc đi khám (10%),

chỉ phí tài chính (5%), quy trình bảo hiểm (5%), chất lượng dịch vụ (20%) [2]

Như vậy, hầu hết các nghiên cứu này cho thấy hoạt động chống lao cung cấp cho người dân bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như năng lực của cán bộ cung cấp dịch vụ, rào cản về kinh tế, việc tiếp can thong tin va kiến thức của người dân,

khoảng cách địa lý, thời gian chờ đợi, bảo hiểm y tế

KHUNG LY THUYET

Người bệnh (yếu tố cá nhân) Mạng lưới chống lao

"_ Đặc điểm nhân khẩu học = Co sé vat chat phuc vu chan

- Trình độ học vấn " Quy trình hướng dẫn, thủ

"_ Điều kiện kinh tế, tài chính

đăng ký điều trị Phát hiện - Điều trị - Quản lý

"Công tác quản lý điều trị giai - Số bệnh nhân AFB (+) phat hién

đoạn tan công va duy tri - SỐ bệnh nhân lao các thê phát

= Phuong tién di lai = Ky thi lién quan dén bénh lao

" Sự quan tâm từ các thành viên

" Thông tin và tiếp cận thông

gia đình tin

= Su ủng hộ của các ban ngành đoàn thể

CHUONG 2: DOI TUQNG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại Huyện Lương Sơn, Huyện

Kim Bôi và Thành phố Hòa Bình kế từ ngày 1/1/2014 đến 31/12/2014 đáp ứng được

các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên để đảm bảo tính đồng nhất của số liệu, đều

phóng vấn trực tiếp được đối tượng nghiên cứu Đối tượng đưới 18 tuổi sẽ

không đưa vào nghiên cứu do được xếp vào nhóm bệnh nhân lao trẻ em

- _ Bệnh nhân đã được chan đoán mắc bệnh lao (lao phối AFB(+), AEB(-), lao

ngoài phối)

- _ Bệnh nhân đang sinh sống trên địa bàn huyện/thị có địa chỉ rõ ràng (tìm địa chỉ của bệnh nhân qua số sách lưu tại Trung tâm y tế dự phòng huyện Lương Sơn, huyện Kim Bôi và TP Hòa Bình)

Hồ sơ/ bệnh án của bệnh nhân đang được theo dõi và quản lý tại 3 huyện/th1 2.1.2 Nghiên cứu định tính

- _ Bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị trên địa bản huyện

- _ Cán bộ chương trình lao tuyến tỉnh (lãnh đạo)

- _ Cán bộ chương trình lao tuyến huyện (tô trưởng tô lao huyện)

- _ Cán bộ làm công tác xét nghiệm lao tuyến huyện

- Can bộ phụ trách lao tuyến xã/thị trấn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- _ Những đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu

- _ Những đối tượng không có mặt trên địa bàn trong thời gian nghiên cứu 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ 01/03/2015 đến 30/8/2015

Địa điêm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại 03 huyện/thỊ: thành phố Hòa Bình, huyện Lương

Sơn và huyện Kim Bôi Địa bàn nghiên cứu được chọn chủ đích vì đây là những

huyện/thị có tỷ lệ bệnh nhân mắc lao cao nhất trong tỉnh và thuận tiện cho việc tiếp cận đôi tượng nghiên cứu

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Chọn toàn bộ 180 bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại thành phố Hòa Bình, huyện Lương Sơn và huyện Kim Bồôi trong giai đoạn từ 1/1/2014 đến

31/12/2014 Tuy nhiên, khi xuống thực tế điều tra nhiều trường hợp đã tử vong hoặc

chuyển nơi khác sinh sống và không liên hệ được nên số đối tượng nghiên cứu cuối

- _ 03 cán bộ chương trình lao tuyến huyện (tô trưởng tổ lao huyện)

- 03 cán bộ làm công tác xét nghiệm lao tuyến huyện

- _ 03 cán bộ phụ trách lao tuyến xã/thị trấn

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Phương pháp chọn mẫu: chọn toàn bộ số bệnh nhân lao được phát hiện và thu

dung điều trị tại thành phố Hòa Bình, huyện Lương Sơn và huyện Kim Bồi trong giai

đoạn từ 1/1/2014 đến 31/12/2014, đáp ứng được những tiêu chuẩn của đối tượng

nghiên cứu Tất ca những bệnh nhân đủ tiêu chí lựa chọn được lập danh sách (bản danh sách bao gồm tên, tuổi, địa chỉ, ngày tháng năm xác định chân đoán lao phổi, ngày

tháng năm bắt đầu điều trị)

2.3.2 Nghiên cứu định tính

Lựa chọn 6 bệnh nhân lao chia làm 2 nhóm bao gồm 3 bệnh nhân lao được

phát hiện sớm (phát hiện trong vòng 1 tháng kể từ khi khởi phát bệnh) và 3

bệnh nhân lao được phát hiện muộn (sau 1 tháng kể từ khi khởi phát bệnh)

trên địa bàn 3 huyện/thị (mỗi huyện/thị phỏng vấn 2 bệnh nhân)

Chọn chủ đích 01 cán bộ chương trình lao tuyến tỉnh (lãnh đạo) trực tiếp tham gia thực hiện khám, xét nghiệm và chân đoán cho người nghi lao Chọn chủ đích 03 cán bộ chương trình lao tuyến huyện (Tổ trưởng) trực tiếp tham gia thực hiện khám va chân đoán cho người nghi lao (mỗi huyện 1 cán

2.6.1 Nghiên cứu định lượng

Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc được phát triển và thử nghiệm trên 5 đôi tượng ngâầu nhiên năm trong khung mâu đê xác định độ tin cậy của các tiêu mục và tính chính xác, dễ hiêu của các cụm từ hoặc câu hỏi trước khi điêu tra chính thức Sau khi thử nghiệm, bộ câu hỏi phỏng vấn được chỉnh sửa phù hợp

(Chỉ tiết Bảng câu hỏi phỏng vấn xem Phụ lục 2)

Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp: Sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc để phỏng vấn về vấn đề tiếp cận dịch vụ của người dân Cuộc phỏng van được thực hiện tại nhà của người bệnh tùy thuộc vào thời gian và công tác sắp xếp lịch phỏng vấn Trước khi tiến hành phỏng vấn, điều tra viên sẽ giới thiệu với ĐTNC về mục đích của nghiên cứu, nội dung và

cách thức tiến hành phỏng vẫn Thời gian thực hiện mỗi cuộc phỏng vẫn khoảng 15 - 20

phút Kết hợp vừa kiểm tra số quản lý bệnh nhân vừa phỏng vấn trực tiếp ĐTNC nhằm

thu thập và kiểm tra thêm thông tin

2.6.2 Nghiên cứu định tính

Công cụ thu thập số liệu

Bang phỏng vấn sâu được thử nghiệm trên 2 đối tượng (1 người bệnh và 1 cán

bộ chương trình lao) để thâm định về nội dung và sự phù hợp của các câu hỏi trước khi điều tra chính thức Sau khi thử nghiệm, bảng phỏng vấn sâu được chỉnh sửa phù hợp

(Chi tiét Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu xem Phụ lục 3)

Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn sâu: tiến hành lựa chọn các đối tượng để phỏng vấn sâu dựa trên danh sách bệnh nhân đang được quản lý tại địa bàn (với đối tượng bệnh nhân) và danh sách cán bộ chống lao các tuyến Trước khi tiến hành phỏng vấn sâu, điều tra viên sẽ giới thiệu với ĐTNC về mục đích của nghiên cứu, nội dung và cách thức tiến hành phỏng vấn Sau khi ĐTNC đồng ý tham gia, điều tra viên sẽ hỏi các câu hỏi theo nội dung trong Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu Toàn bộ quá trình phỏng vẫn sẽ được ghi âm lại

Thời gian tiễn hành phỏng vấn sâu với mỗi ĐTNC khoảng 35 - 40 phút

2.7 Biến số nghiên cứu

2.7.1 Nhóm biến số về thông tỉn chung

Nhóm biến số về thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thói quen hút thuốc lá/lào, thể bệnh lao, nguyên