CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ MS

B ỆNH ÁN 1Bệnh nhân nữ, 27 tuổi nhập viện vì mờ mắt phải Bệnh sử: Cách nhập viện 1.5 tháng, BN thấy đau cơ 2 bên cổ sau gáy đến khám BV Chỉnh hình chẩn đoán căng cơ,cho toa thuốc uống 1

C A LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ MS

PGS.TS Cao Phi Phong

B ỆNH ÁN 1

Bệnh nhân nữ, 27 tuổi nhập viện vì mờ mắt phải

Bệnh sử: Cách nhập viện 1.5 tháng, BN thấy đau cơ

2 bên cổ sau gáy đến khám BV Chỉnh hình chẩn

đoán căng cơ,cho toa thuốc uống 1 tháng tái khám, mới uống được 3 ngày BN không giảm đau, và đikhông vững, mắt (P) Nhìn nhòa, tê tay (T),chân(T) ,1/2 mặt (P) Tê ,mất cảm giác, tay (P) chân (P) bìnhthường, đến TTHH Khám được chẩn đoán viêm dâythần số V

B ỆNH SỬ

Uống thuốc đến ngày thứ 4,bệnh không cải thiện BN đến

nhập viện BV 120 ,điều trị 4 ngày bệnh vẫn không giảm,Kèmkhông tiêu tiểu đƣợc, mất thị lực mắt (P) chuyển BVCR ,điềutrị 8 ngày bệnh có cải thiện hết tê và có cảm giác lại,chỉ cònmắt( P) nhìn nhòa, miệng méo bên (T)

Nói đớ, nuốt sặt, đến ngày thứ 4 hết nói đớ, hết nuốt sặt, xuất hiện rối tầm tay (P),đi đứng không đƣợc, chuyển PHCN điều trị 5 ngày, xuất viện tình trạng BN vẫn còn đi đứng

không đƣợc, mắt nhìn mờ

B ỆNH SỬ

Về BV địa phương tập VLTL 10 ngày đi đứng được nhưngchưa hết rối tầm,hết rối loạn cảm giác,mắt (P) còn giảm thịlực,

Bệnh tái phát đợt 2 cách nhập viện 3 ngày mắt (P) mờ, mấtthị lực,đau đầu,không chóng mặt ,không ói,nhập BVCR

T IỀN SỬ

Bản thân:chưa ghi nhận bất thường

Gia đình:khỏe

K HÁM BỆNH

II Khám thần kinh:

1) Chức năng thần kinh cao cấp:

Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, tiếp xúc tốt, GCS = 15đ

2) Tư thế và dáng bộ:

Bệnh nhân nằm trên giường, cử động tay chân tự

nhiên

K HÁM BỆNH

II Khám thần kinh:

3) 12 đôi dây thần kinh sọ:

Dây III, IV, VI: không giới hạn vận nhãn

Dây VII: mờ nhẹ nếp mũi má (P),

Dây V, VIII, IX, X, XI: bình thường

Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật cơ

K HÁM BỆNH

II Khám thần kinh:

4) Hệ vận động:

Không teo cơ, không rung giật bó cơ

Không yếu liệt chị

Thất điều (-)

5) Hệ cảm giác:

Cảm giác nông sâu bình thường

Cảm giác vi thế bình thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, NV vì mờ mắt (P)

Bệnh diễn tiến thành 2 đợt trong vòng 1,5 tháng

 Mắt (P): mất thị lực hoàn toàn, đồng tử 3mm, PXAS

trực tiếp (-), đồng cảm (+), F.O: phù gai

 Liệt VII bên (P) nhẹ ?

 Không yếu liệt chi, không dấu bệnh lý tháp

B ÀN LUẬN

C HẨN ĐOÁN

Bênh nhân giảm thị lực mắt phải, liệt V trái, mất cảm giác

½ người phải, thất điều phải, nói đớ uống sặc điều trị

thuyên giảm

Bệnh tái phát 1,5 tháng sau với triệu chứng chủ yếu giảm thị lực mắt phải

Chẩn đoán: Xơ cứng nhiều chổ(MS)

(BN có 2 đợt tấn công+ trên 2 triệu chứng khách quan)

B ỆNH ÁN 2

Bn nữ, 23 tuổi, doanh nghiệp trẻ (High socioeconomic status)

Đột ngột đau mắt phải, đau tăng khi nhìn lên hay xuống,trong

2 ngày bn mất thị lực trung tâm mắt phải, không đọc chử

được , mắt trái bình thường BN hoàn toàn khỏa mạnh

Khám mắt phải phù gai, giảm nhìn màu sắc, pxas giảm nhẹ, không đều MRI sang thương mất myeline quanh não thất

BN điều trị methylprednisone 10 ngày, thị lực trở về bình

thường

MRI mất myelin đoạn tủy cổ ngực, tăng tín hiệu T2 ở thể

chai(corpus callosal) và quanh não thất

B ỆNH ÁN 2

Mặc dù bn đáp ứng tốt một lần với methylprednisone, BN

đƣợc điều trị Beta interferon Triệu chứng có lúc tăng lúc

giảm BN còn thất điều tuy nhiên hoàn thành tốt công việc, thành công, hoa khôi phụ nữ thành đạt, có gia đình và có một con 3 tuổi…

L ÂM S ÀNG MS

Diễn tiến lâm sàng MS rất thay đổi về triệu

chứng cơ năng và thực thể, làm thế nào

để có chẩn đoán chính xác ?

Đ ỊNH NGHĨA MS (M ULTIPLE S CLEROSIS )

Bệnh viêm nhiễm mất myelin của hệ thần kinh

(inflammatory demyelinating disease):

Rải rác trong không gian (Dissemination in space)

Rải rác theo thời gian (Dissemination in time)

MS được chẩn đoán trên lâm sàng

C HẨN ĐOÁN

 Hai triệu chứng riêng biệt của hệ thần kinh

 Hai đợt tấn công riêng biệt, triệu chứng khởi phát ít nhất

một tháng

 Triệu chứng phải liên quan đến chất trắng

 Tuổi từ 10-50 (thường 20-40)

 Dấu hiệu thần kinh khách quan khi thăm khám

 Không tìm thấy nguyên nhân khác

(No better explanation by a physician competent

in clinical neurology)

C ÁC DẤU HIỆU THẦN KINH ĐỀ

 Nhìn đôi hay mờ (Blurred or double vision)

 Dấu LHermitte (Lhermitte’s sign)

 Mệt mõi (Fatigue)

 Nhạy với nóng (Heat sensitivity)

 Triệu chứng bàng quang(Bladder symptoms)

 Thay đổi nhận thức hay cảm xúc(Cognitive or

affective changes)

Y ẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố nguy cơ:

Phái nữ

Người da trắng

Northern latitude (vĩ độ bắc USA)

High socioeconomic status(kinh tế xã hội)

Scandinavian ancestry(tổ tiên người Bắc âu)

T IẾP CẬN CHẨN ĐOÁN MS(M ODIFIED FROM F LEMING J, MS & I TS M ASQUERADES , AAN -2 0 0 3 )

Treat for MS

MS

Group 1 Findings of Typical MS

MS Possible

Group 2 Minor or Unusual Findings

MS Unlikely

Group 3 Normal Findings Neurological Evaluation

Close follow-up &/or Focused work-up

Reassure & evaluate when appropriate

Xác định

Có thể

Theo dõi sát+CLS

Không xác định

Tái đánh giá Điều trị

P HÂN LOẠI MS

Không triệu chứng (Asymptomatic)

Có triệu chứng (Symptomatic)

1 Tái phát-hồi phục (Relapsing-remitting) (85% at onset)

2 Tiến triển nguyên phát (Primary progressive) (10%)

3 Tiến triển thứ phát(Secondary Progressive)

(transitional form) (dạng chuyển tiếp)

4 Tái phát tiến triển9Progressive Relapsing) (5%)

MS THEO THỜI GIAN (T IMELINE )

(F OX RJ, S WEENY PJ, C LEVELAND C LINIC , M AY 2 0 0 2 )

T IÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Có bất cứ tiêu chuẩn đƣợc chấp nhân trên

thế giới cho chẩn đoán MS không?

T IÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN S CHUMACHER

(S CHUMACHER G, ET AL A NN NY A CAD S CI 1 9 6 5 )

 Sáu tiêu chuẩn cần thiết để xác định chẩn đoán MS:

 Tuổi giữa 10-50 yrs

 Thăm khám bất thường khách quan

 Hai hay nhiều sang thương riêng biệt trong CNS

 Bệnh hệ thần kinh trung ương phải liên hệ chất trắng

 Thời gian một đợt thích hợp

 Attacks last > 24 hrs; spaced 1 mo apart(đợt tấn công >24

giờ, kéo dài 1 tháng)

 Tiến triễn chậm/ từng bước > 6 tháng

 No better explanation by a physician competent in clinical

neurology(không có giải thích khác hơn bởi BS kinh nghiệm về tk)

T IÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN POSER

(P OSER C, ET AL A NN N EUROL , 1 9 8 3 )

+ or 9 T2-hyperintense lesions in the brain and spine,

+ at least 1 infratentorial or spine lesion,

+ at least 1 juxtacortical lesion,

+ and at least 3 periventricular lesions

M C D ONALD C RITERIA (2005)



†For MRI lesions disseminated in time(lan tỏa theo thời

gian)

either of the following criteria must be met:

+ gadolinium-enhancing lesion ≥ 3 months after initial

presentation, but in different location from initial event;

+ and new T2 lesion, compared with reference MRI done ≥ 30

days after onset of initial event

Modified from: Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria." Ann

Neurol 2005;58:840-846

R EVISED D IAGNOSTIC

In 2010, the International Panel on Diagnosis of MS met in Dublin, Ireland for

a third time to discuss and revise the McDonald diagnostic criteria above.

Reasons for revisions to the criteria included the simplification of

demonstration of CNS lesions in space and time via imaging, and the above criticisms that the previous criteria did not appropriately apply to non-Western Caucasian populations.(phê phán tiêu chuẩn trước đây)

The study has suggested that the new criteria allow a faster diagnosis, but with slight sacrifice in accuracy(đổi lấy sự chính xác yếu hơn)

The 2010 McDonald criteria are regarded as the gold standard for

MS diagnosis

Đáp ứng

Revised Diagnostic Criteria (2010)

Tiêu chuẩn sửa đổi năm 2010

Không quan tâm

Từ bỏ

TC MỚI: 1 hay nhiều sang thương trên T2, ít nhất ở 2 trong 4 vị trí sau: quanh não thất, cận vỏ, hố sau hay tủy sống

DIS trên MRI

Hay DNT dương tính và 2 hay

nhiều sang thương trên MRI

Đợt tấn công lâm sàng mới ở

vị trí khác

MacDonald Criteria 2010

Revised Diagnostic Criteria

-1 đợt

-1 sang thương lâm sàng khách quan

Lan tỏa theo không gian và thời gian

MacDonald Criteria 2010

Revised Diagnostic Criteria

Tổn thương tiến triển thần kinh âm ỉ đề nghị MS primary progressive

Bệnh tiến triển 1 năm

Có 2 hay 3

- Có DS trong não: 1 hay nhiều sang thương T2

- Bằng chứng DS trong tủy sống: 2 hay nhiều sang thương trên T2

-Dịch não tủy có oligoclonal band

MRI: FLAIR & T1 VỚI G ADOLINIUM

(N OSEWORTHY J, ET AL NEJM, 2 0 0 0 )

MRI: T1 “BLACK HOLES”

MRI: SAGITTAL VIEWS

MRI: SPINAL IMAGING

 Điện thế gợi có dùng trong chẩn đoán MS không?

 (How can evoked potentials be used to diagnose MS? )

Kích thích thị giác

(Visual evoked potentials) (VEPs)

Normally, a response appears approximately 100 ms after the stimulus is presented to the eye, and a delay implies demyelination in the visual pathways

Kính thích thính giác

(Brain stem auditory evoked potentials(BAEPs)

The sound generates a series of waves as it travels through the brain stem and hemispheres, and a delay

in these waves is presumptive evidence of a

demyelinating slowing

Kích thích cảm giác

Somatosensory evoked potential(SSEPs)

Performed by applying an electrical

stimulus to the wrist or ankle while

recording from the sensory area of the cortex

“Slowing can often be detected in the spinal cord, brain stem, or hemispheres if there is

demyelination in these areas.”

V ISUAL E VOKED P OTENTIALS

(B AKER ’ S C LIN N EUROL 2 0 0 3 )

 Dịch não tủy có thể giúp chẩn đoán MS không?

1 Immunoglobulins tăng trong MS

2 Điện di IgG (electrophoresis), nó có thể tụ lại thành

nhóm chuyên biệt (specific bands)

3 Sự tìm thấy nhiều trong vùng IgG, gọi là

oligoclonal bands, nhạy và chuyên biệt trong MS

(However, it remains unclear how or why oligoclonal bands are produced or exactly what they represent)

O LIGOCLONAL B ANDS

Baker's Clinical Neurology, CDROM-2003

C ÁC RỐI LOẠN KHÁC

 Viêm tủy thị thần kinh

Neuromyelitis Optica (Devic Syndrome)

 Relapsing (55%), monophasic (35%)

 MRI: tổn thương tủy , thay đổi tín hiệu giao

thoa thị giác(chiasmal)

 CSF: thường >100 wbc,  protein

N EUROMYELITIS O PTICA , D EVIC D ISEASE

+ Variant of Multiple Sclerosis (MS),

+ đôi khi chẩn đoán nhầm MS

+ nhiều yếu tố phân biệt MS:

a) ít liên quan đến não, đặc biệt trong giai đoạn sớm,

b) Cơn tấn công nặng nề, mạnh hơn so MS,

c) Sinh lý bệnh khác MS

- MS: T-cell mediated disease,

- NMO: anti-aquaporin 4 antibodies

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán

1 Optic neuritis AND

2 Transverse myelitis AND

3 –MRI : bằng chứng myelitis 3 hay nhiều khoanh tủy liên tục

-NMO-IgG + (aquaporin 4, found in serum)

+ Không xảy ra đồng thời

N EUROMYELITIS O PTICA , D EVIC D ISEASE

+ Blood testing: anti-aquaporin-4 antibody (NMO-IgG) test, highly specific (>99%), sensitivity: 48-72%,

+ Điều trị giai đoạn cấp bao gồm

1 IV methylprednisolone

2 plasma exchange (PLEX),

3 phòng ngừa cơn mới trong tương lai với

immunosuppressants: mycophenolate mofetil hay

rituximab, và phục hồi chức năng

C ÁC RỐI LOẠN KHÁC

 Viêm não tủy hậu nhiễm

(Postinfectious encephalomyelitis ADEM)

 Monophasic với tiền căn nhiễm trước đó (70%)

 Hầu hết trẻ em

 Thường thay đổi ý thức và cơn động kinh

 MRI: sang thương đối xứng 2 bên

 Optic neuritis một bên

 Tổn thương não trên MRI

 Bất thường CSF

 Bất thường VERs

C ÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG

RIÊNG BIỆT

 Transverse Myelitis

 Nguy cơ MS

 Transverse myelitis không hoàn toàn

 Vận động hay cảm giác không đối xứng

 Sang thương não trên MRI

 Bất thường CSF

 Bất thường VER và SSEPs

 Khác (Brainstem, Cerebellum)

C ÂU HỎI

 Chúng ta sẽ điều trị như thế nào trong 3 năm

trước ???

 Hôm nay chúng ta sẽ điều trị như thế nào ???

 Có thể điều trị như thế nào trong 3 năm tới từ

hôm nay ???

ĐIỀU TRỊ MS

Điều trị MS hiện nay và cơ chế tác dụng

điều trị ?

(What are the current treatments and

how are they thought to work?)

C HIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ

1 Mục tiêu điều trị sửa đổi hệ thống miễn dịch

(modulate the immune system) đang phát

triển, nhƣng chỉ định còn bàn cải

2 Điều trị interferons ích lợi cho một số bn

(but not curative: không chữa bệnh), có tác

dụng phụ trong nhiều bn – giá thành

3 Corticosteroids có thể dùng làm giảm cơn tái

phát (reduce the time to recovery in

episodes of relapse)

C HIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ

4 Mục tiêu điều trị giảm triệu chứng cải thiện cuộc sống

(thí dụ: baclofen và diazepam giảm co cứng và triệu

chứng bàng quang với anticholinergic drugs ?

Cannabis?)

5 Intermittent self-catheterisation có thể ích lợi trong một

số bn rối loạn chức năng bàng quang

6 Một vài bn cần chăm sóc multidisciplinary

neuro-rehabilitation team Surgery đôi khi cần trong ameliorate spasticity

Điều trị

 Không chữa khỏi (cure) MS

 Điều trị giảm bớt bệnh (Modifying Therapy): DMT

– Beta Interferons

– Glatiramer

– Mitoxantron

 Thuốc dùng tấn công triệu chứng

(Drugs used to fight symptoms)

 Thay thế thuốc (Alternatives to Drugs)

– Plasmaphoresis

(Specific symptom treatment)

3 Điều trị giai đoạn trầm trọng

(Exacerbation treatment)

Điều trị MS giai đoạn trầm trọng

(Treatment of acute exacerbations of multiple sclerosis in adults)

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định điều trị acute exacerbation (relapse) MS:1.Mất thị lực, vận động và triệu chứng tiểu não

2 Đợt rối loạn cảm giác nhẹ không điều trị

(Bn với relapsing-remitting MS biểu hiện hoạt động bệnh

hiện tại cả triệu chứng lâm sàng và sang thương trên MRI gần đây, điều trị làm giảm nhẹ bệnh (disease-modifying

therapy: DMT)

T REATMENT - ACUTE(EXACERBATION TREATMENT)

 Chính là corticosteroids

 Solu-Medrol (Methylprednisolone)

 Deltasone (Prednisone)

 Decadron (Dexamethasone)

 Có thể làm tổn thương hàng rào máu não và

giảm viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương

T REATMENT - ACUTE(EXACERBATION TREATMENT)

C HỌN ĐIỀU TRỊ

Mặc dù ích lợi thuốc uống(oral glucocorticoids) trong đợt cấp

MS tương tự , một số BS ưa dùng intravenous glucocorticoids (có hay không giảm liều dần) do liều thấp( low-dose oral

glucocorticoid) tăng nguy cơ recurrent optic neuritis

Tuy nhiên oral glucocorticoids vẫn còn dùng phổ biến trong

MS exacerbations

intravenous methylprednisolone (1000 mg daily for

three days) There was no statistical difference between

the treatment groups for any of the outcome measures

T ÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Bn MS trầm trọng cấp tính (các triệu chứng thần kinh,

gia tăng tàn tật hay tổn thương thị lực, sức cơ, chức

năng tiểu não) :

Khuyến cáo

1.glucocorticoids (grade 1B) intravenous

Methylprednisolone 1000 mg hàng ngày trong 5 ngày,

không uống giảm liều

T ÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

2 Corticotropin injection cho bn không dung nạp

high-dose glucocorticoids hay khó chích TM hay thích

self-injection

3 BN ít đáp ứng điều trị high-dose glucocorticoids,

diều trị plasma exchange (Grade 2B).

4 BN relapsing-remitting MS biểu hiện triệu chứng

lâm sàng hoạt động hay sang thương trên MRI Điều

trị disease-modifying therapy, như interferon hay

glatiramer acetate

L IỀU CORTICOTROPIN

1 Khởi đầu corticotropin: 80 đến 120 units hàng ngày, IM hay

SQ (subcutaneous) trong một tuần và tiếp tục có hay khônggiảm liều trong 2-3 tuần

2 Corticotropin 80 mg mỗi ngày trong 1 tuần và tiếp theo

giảm dần trên 2 tuần(ví dụ, 80 units trong 7 ngày, 40 units trong 4 ngày và 20 units trong 3 ngày)

3 IM và SQ corticotropin tác dụng sinh học tương tự

(bio-equivalent)

CÂU HỎI