Ca lâm sàng về xử trí huyết khối tĩnh mạch sâu cấp

THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG Dấu hiệu lâm sàng* 5 Điểm số Wells Điểm số Yếu tố nguy cơ Ung thư đang hoạt động đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

BS NGUYỄN TUẤN HẢIViện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

HDI NGHI TIM M ACH

TOAN ou a ' c 2016

 THA 2 năm không điều trị.

 Không rõ yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

• Đột ngột xuất hiện yếu ½ người

1 tuần trước khi vào viện.

Vào viện tại Khoa Nội BV Tỉnh:

 Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO ,

trái + rối loạn ý thức

LÂM SÀNG

• Khám lâm sàng:

 Glasgow 10 điểm

 Liệt hoàn toàn ½ người trái

 Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg;

SpO2 95%

Điểm Thăm

Wells?

VỊ TRÍ TRÁI PHẢI

Giữa đùi 67 cm 60 cm Bắp chân 43 cm 36 cm Mắt cá 23 cm 21 cm

THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG

Dấu hiệu lâm sàng*

5

Điểm số Wells

Điểm số

Yếu tố nguy cơ

Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm thời)

Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới (bó bột…)

Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+ 1

+ 1 + 1

Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu

Sưng toàn bộ chi dưới

Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng

Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

Chẩn đoán khác nhiều kha năng hơn là chẩn đoán HKTMS

+ 1 + 1 + 1 + 1 + 1

LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

có HKTMS**

* Mô hình đánh giá của Wells

** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh

Kết quả siêu âm Doppler:

 Huyết khối mới tĩnh mạch chày sau – mác – cơ dép – khoeo

đùi nông – đùi chung – chậu ngoài – chậu ngoài trái.

–

 Đầu trên huyết khối trong tĩnh mạch chậu ngoài.

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

 Xét nghiệm đông máu: Bình thường

 Chức năng gan, thận: Bình thường

 Siêu âm Doppler tim: Thành thất trái dày, EF 64%

KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU

TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất huyết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển

(VD: xuất huyết do loét dạ dày tá

tràng)

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất

là HIT

Dị ứng thuốc chống đông

Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc

phải

Chọc dò tuỷ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)

Số lượng tiều cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát

(HA tâm thu >

180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu

Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong

các yếu tố nêu trên.

Tri hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM

Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân

HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống

đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển),

hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị

chống đông liều tối ưu (2)

IC

Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực

30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho BN HKTMSCD, và nên

duy tri ít nhất 2 năm (4)

IC

Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động

sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc

đeo tất áp lực y khoa

IC

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Temporary IVC filter

Không vĩnh viễn

Nonpermanent

Có thể rút ra

Retrievable

LƯỚI LỌC TĨNH

Biến

MẠCH chứng

Seminars in Interventional Radiology Vol 29 No 3/2012

LƯỚI LỌC TĨNH

Biến

MẠCH chứng

Angel et al., J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1522-1530

DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI

TĨNH MẠCH Ở BN CHẢY MÁU NÃO

J Thromb Haemost 2011; 9: 893–8

TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

All DVTs ↓DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36)

All PEs ↓PE rate (1.7% vs 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01)

TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

DỰ PHÒNG HKTM

Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

ACCP Evidence-Based Clinical Practice

SÂU CHẢY MÁU

Guidelines, 9th ed

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy

vận động, được khuyến cáo dự

dưới bằng heparin không phân

máu não, có hạn chế phòng HKTM sâu chi đoạn liều dự phòng, heparin TLPT thấp liều dự phòng, bắt đầu từ ngày thứ

2 – 4 sau đột quỵ, hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng

(Cấp độ 2C).

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu, có hạn chế vận

động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới bằng heparin TLPT thấp liều dự phòng, hơn là heparin không phân đoạn liều dự phòng (Cấp độ 2B).

rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K 6 tháng rồi dừng

 Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Bệnh nhân bị chóng mặt cấp do rối loạn tiền đình:

nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch

Sau phẫu thuật 3 ngày xuất hiện sưng đau đùi trái

Vào Viện Tim mạch:

 SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực

nằm

•

•

SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái.

• Đầu trên huyết khối nằm trong tĩnh mạch chậu gốc.

CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.

• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép

chậu phải

bởi ĐM

huyết khối tĩnh mạch chậu trái

có biến chứng

HỘI CHỨNG MAY – THURNER

• 1957: May và Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày

TM chậu trái do bị ĐM chậu gốc phải chèn ép.

Vascular Disease Management® November 2014

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP

ĐIỀU TRỊ

CHỐNG ĐÔNG TLPT thấp + Kháng vitamin K

 Tiêu sợi huyết qua

đường ống thông (CDT) Lưới lọc TM chủ

dưới Hút huyết khối (PMCT)





Phẫu thuật lấy huyết khối





thông động tĩnh mạch tạm thời (AVF)

ĐIỀU TRỊ HYBRID

 HOT

 CDT/PMCT + AVF

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC MẠN TÍNH TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái.

dòng chảy, bị chèn ép bởi ĐM chậu phải

→ Chỉ định nong và đặt stent tĩnh mạch chậu gốc

ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI

(Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)

ĐiỀU TRỊ SAU CAN THIỆP

Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng x 5 ngày

SIÊU ÂM DOPPLER