Chiến lược điều trị tăng huyết áp có kèm hội chứng chuyển hoá ca lâm sàng

Điều trị THA trongHội chứng chuyển hóa-Minh họa lâm sàng GS.TS.. Câu hỏi 1Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn chứng chuyển hóa chưa?. Yếu tố nguy cơ tương đối: đối với biến cố Tim mạch.. *

Điều trị THA trong

Hội chứng chuyển

hóa-Minh họa lâm sàng

GS.TS HUỲNH VĂN MINH, FACC

Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Phó Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐHYD Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gánh nặng toàn cầu của THA

and its prevalence is increasing in particular for high risk

– 7.6 million deaths each year (13.5% of total)

– 6.3 millions of years of disability (4.4% of total)

– 54% of Stroke and 47% of CHD, 1 Lawes, Hoorn, Rodgers: Lancet 2008; 371: 1513-18≈ 30% ESRD5

2 Banegas JR, Borghi C et al, Eur Heart J 2011

3 Arnett KD et al, Circulation 2014

4 Lim SS et al, The Lancet 2013:380: 2224 – 2260

5.US Renal Data System ,2015

Các yếu tố của Bệnh tim chuyển hóa chiếm

hàng đầu 6 nguy cơ đưa đến tử vong

Indoor s mo k e from s olid i fu e l s

Child h ood unde r w e ight

Alco h ol u se

U n sa f e sex

H i gh

c h ol es terol Ove r w e igh

t and obes i t y Physical

I

20 00

Hội chứng chuyển hóa: sự liên quan

Kháng Insulin

+ Tăng đường máu

Rối loạn lipid gây vữa xơ

tS01

(116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L

(31 mg/dL)

•Huyết áp 160/62 mmHg

Câu hỏi 1

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn

chứng chuyển hóa chưa?

a Đủ.

b Chưa.

đoán hội

Tiêu chí chẩn đoán Hội chứng tim chuyển hóa ( Cardiometabolic Syndrome)

1 Tăng vòng bụng

IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO)

- Tùy theo quốc gia và khu vực

- HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥85

5 Tăng đường máu khi đói**

- ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L)

mmHg

** hoặc đã/đangđiều trị

Alberti KG, et al Circulation 2009

Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch/ ESC/VSH

89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-

99 mmHg

THA Độ 2 HATT:

160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

Tổn thương cơ quan đích, Bệnh thận mạn gđ 3

hoặc Đái tháo đường

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ cao thấp trung bình

Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ cao trung bình trung bình

đến cao Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ cao thấp đến trung bình trung bình đến

Những yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan và bệnh cảnh

lâm sàng

Bình thường cao HATT :130-

139 hoặc HATTr: 85-89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-

159 hoặc HATTr: 90-

99 mmHg

THA Độ 2 HATT:

160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

Phân độ nguy cơ tối ưu của HCCH theo CardioMetabolic Health Alliance 2015

• Base on established risk factors/diagnostic criteria and residual risk markers

Sperling LS, et al J Am Coll Cardiol 2015

Hội chứng chuyển hóa & NCTim mạch:

Meta-Analysis: Mottillo et al JACC 2010

•

•

•

951,083 bệnh nhân qua 83 nghên cứu

Ít có biến đổi về nguy cơ giữa các định nghĩa.

Yếu tố nguy cơ tương đối:

đối với biến cố Tim mạch.

đối với tử vong TM.

đối với TV do các nguyên đối với NMCT.

do

2.27 (1.80-2.85) đối với đột quị.

* Đối với HCCH, không có ĐTĐ, duy trì nguy cơ TM

E! fi

Sự tiến triển của mãng vội ĐMV chỉ số thể tích ở người có/ không có HCCH và ĐTĐ,

CAC>0 mức cơ bản qua nghien cứu MESA

R

•

,

Ca lâm sàng

• Bệnh nhân Nguyễn thị N , 60 tuổi.

•Cân nặng 80 kg, chiều cao 168 cm, BMI 28.3 kg/m2 , vòng bụng 86 cm

Hút thuốc.

•Đường máu khi đói 6.1 mmol/L)

•Total cholesterol 4.0 mmol/L (155 mg/dL),

• LDL 3.0 mmol/L (116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L (31 mg/dL)

•Huyết áp 150/62 mmHg

•Thuốc đang dùng: Amlodipin 5 mg X 2 lần/

ngày, Atenolol 50 mg 1 lần/ngày.

•Cách đây 5 năm có cơn rung nhĩ kích phát

thất nhanh điều trị với chẹn beta (?).

tần số

Câu hỏi 3: Cần xử trí bổ sung và/hoặc điều chỉnh

điều trị cho bệnh nhân không?

Đích: Βeta-blockade

55 đến 60 nhịp/phút (part of the benefits

through heart rate

hẹn Beta có thể tham dự vào nhiều trọng điể

trong toàn bộ quá trình bệnh lý tim mạch

C m

? Nhịp tim gia tăng

Adapted from; Willenheimer R & Erdmann E Eur Heart J Suppl 2009;11:A1-A2.

Tương quan tác dụng chẹn β làm nhịp tim

Nguy cơ Suy tim liên quan đến Nhịp Tim

Nguy cơ tử vong do mọi nguyên do liên quan Nhịp tim

Bangalore, JACC 2008

nh hưởng tần số tim lên tử vong ở bệnh nhân TH

theo Framingham Study

•

•

60 60

Women

CVD All cause

I

N

"' O20

Cl) : :

Association of heart rate with mortality rate among men and women with

hypertension from 36 year follow-up of the Framingham Study

Adapted from: Gillman MW et al Am Heart J 1993;125:1148-54.

Chẹn Beta có thể làm chậm sự tiến triển

của vữa xơ mạch vành

≥median (2.2 mmol/L or 86 mg/dL)

β

LDL-cholesterol (2.2 mmol/L or

_ I

Không dùng

I

Dùng chẹn β

≥m

Tác dụng chuyển hóa: Glucose

-0.25

(27.0) (0.59)

Metabolic Effects: Lipids

From Months

2 Diabetes

Mean Change Baseline After 3 (SD) YESTONO Studya

-13.3 (27.5) 2.4 (18.0) -24.1 (75.4) Triglycerides, mg/dl

Percent Change From Baseline After 5 Months

PValue *

GEMINI Studyb Carvedilol Metoprolol

-3.3 -4.0 -5.5 2.2

-0.4 -2.7 -5.7 13.2

differences of nebivolol

Total cholesterol LDL-C

HDL-C Triglycerides

.001 40 83

<.001

from metoprolol.

a Schmidt AC, et al Clin

b Bakris GL et al JAMA

Drug lnvestig 2007;27:841-849.l2l

2004:292 : 2227-2236 3 1

usp lizinopril

usp ramipril ± SOC

co-amilozid ± β-blokator 30 % atenolol

Hansson L, et al Lancet 1999; 353: 611-6.

Pfeffer MA, et al Lancet 2003; 362: 759-66.

Pepine CJ, et al JAMA 2003; 290: 2805-16.

Brown MJ, et al Lancet 2000; 356: 366-72.

Dählof B, et al Lancet 2002; 359: 995-1003.

ALLHAT Collaborative Research Group JAMA 2002; 288: 2981-97.

HOPE Investigators N Engl J Med 2000; 342: 145-53.

Dählof B, et al Lancet 2005; 366: 895-906.

ft 1an ri u e c e a l J C ' lin H yperle n s 2 09 ; 11 : 369-375 .I •

Tác dụng của các nhóm thuốc hạ HA

Calcium channel ACE

Thiazide Diuretic

0

blo cke r Effect

* predo min a ntl y a ft e r ac u te a d m ini s t ra ti n

R e produ ce d fr o m Ve nk a ta C , e t al A m J Card i o / 2010 ; 1 06 :1 8 9 -1 8 25 [ 51© 2 010 ,

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Cardiac Drug Therapy 7 edition 2007; Page 9

Chẹn beta Non-Atenolol vs các nhóm khác

nm

Stroke nJN 95'li Cl 95~(1

~ 1

Yu ret1l!"i '

M (

- 1

BB Better Other Better

Lindholm L et al Lancet 2005

Huyết áp trung tâm

đo trong ĐMC ở mức gần tim.

IIIA t e o o

1111 N e b v o o

* P < 0 0 5 + P = n o n s g n fi ca n t

-10

Cl)

c:

.s:

-16

McEniery CM et al Hypertension 2004

l l

i l l

2 0 -2

-8 V')

b.O

('O -12

u - 1 4

i i

10.6 %*

-1.4 %

* ** -13.2 %

-30% -20% -10% 10% 20

tnrong that trai

tam thu that trai

20.6 %**

nhat bop

Kamp et al Am J Cardiol 2003;92:344

Cac thong so ch(rc nang tam thu that trai a BN THA nguyen phat

- Neb il e t9 - Ate n lol

The tich cuoi tam

The tich cudi

The tich

Cung hrong tim

Khang hrc ngoai bien ·

-40% % 30%

Change afte r treatment versus before treatment

"p<0 05 (2-tailed) versus pn,tJeatment : p<0.05 (2 - tai l ed) Nebilet'" versus atenolol '

of Clinical Hypertension, 2013

SP = central aortic systolic pressure

DP = central aortic diastolic pressure

Tác dụng của nebivolol lên HATTa (CBP) và

2008

Borghi C, 2016, submitted

AI Reduced Carvedilol, metoprolol Studinger P et al, 2013 PWV Reduced Metoprolol Hayek SS et al, 2015

C-SBP, C-DBP Reduced Placebo Davis JT et al 2013

CBP, PP Reduced Placebo Soanker R et al,2011

Nebivolol: Nitric Oxide phóng

Cockcroft JR et al J Pharm and Exp Ther 1995

KHUYẾN CÁO ĐiỀU TRỊ THA Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

+ Recheck within 2-3 weeks

If BP Still Not at Goal (130/80 mm Hg)

not using vasodilating p blocker with alpha effects

OR could add alpha blocker if

+ Recheck within 4weeks

If BP Still Not at Goal (130/80 mm Hg) Refer to a Clinical Hypertension Specialist

Consider an Aldosterone Receptor Blocker

If CCB used, Add Other Subgroup of CCB

Add Long Acting Thiazide Diuretic or CCB

(if systolic BP > 20 mmHg above goal)

th i azide diruetic or CCB

(if systolic BP < 20 mmHg above goal) Start ARB or ACE inhibitor titrate upwards

bệnh thân mạn)

VSH 2014

điều trị bắt buộc

mmHg trên mức mục tiêu **

ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi

TKTƯ: thần kinh trung ương

- HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường –

Tham khảo chuyên gia về tăng

HA, điều trị can thiệp

aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ

beta, ƯCCX, ƯCMC

 Suy tim: Lợi tiểu, chẹn

beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

Phối hợp 3 thuốc

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm kháng

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ,

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

VSH/VNHA 2014 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Tas ƯCMC: k Force for ức the m ch ana ế ge m me en nt o ch f art u er y ial ển hyp ; e CT rtens T ion A o : f t ch he E ẹn urop thụ ean S thể ociety an of g H i y o pe t r en tens s ion in (E II; SH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;

Khuyến Cáo Xem xét thêm

Thay đổi lối sống đối với tất cả các • Đặc biệt giảm cân và tăng cường hoạt trường hợp (I,B) động

• Cải thiện HA và các cấu hình hội chứng

chuyển hóa, chậm khởi phát đái tháo đường

Thuốc hạ áp có thể cải thiện, hoặc • ƯCMC/CTTA

không làm nặng thêm độ nhạy • Chẹn kênh Canxi (IIa, C)

insulin được khuyến cáo (IIa,C)

Chẹn bêta (ngoại trừ chẹn bêta giãn • Ưu tiên phối hợp với thuốc giử kali mạch) và lợi tiểu chỉ được cho khi (IIa,C)

phối hợp thuốc (IIa,C)

Cho thuốc hạ áp với hội chứng rối • HA ≥140/90 mmHg sau thay đổi lối sống loạn chuyển hóa khi: để duy trì

HA<140/90 mmHg (I,B)

Không điều trị khi HA bình thường-cao có hội chứng chuyển hóa (III, A)

Xủ trí HCCH với Phân độ nguy cơ tối ưu

-WC - Glucose

-WC - Glucos e -HDL-C

·HDL-C

Stage A Stage B

surgery

Sperling LS, et al J Am Coll Cardiol 2015

StageB StageC StageD

At risk far Mats with

-Alt 11* faclDrs -Alt risk faclDrs

Therapy Therapy Therapy

-All measures under -All measures under -All measures under

- Medical therapy & - Adlpostty reduction - Disease - specific

KẾT LUẬN

•

Tăng huyết áp là bệnh lý phổ biến và thường

có các bệnh lý phối hợp trên lâm sàng.

•

mạch (HCCHTM) tùy theo mức độ nặng và

nguy cơ tim mạch để xử trí thích hợp.

Thuốc chẹn beta thế hệ mới với tác dụng dãn

mạch như nebivolol ( Nebilet) được chỉ định

trong THA có HCCHTM do tác dụng tốt lên

nhiều cơ chế bệnh lý./.

•

Chân thành cám ơn sư theo

của quí Đại biểu

Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây

dõi

nguyên Yên