Nghiên cứu tiền cứu về đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết/sốc sốt xuất huyết (SXH/Sốc SXH) dengue được tiến hành trên 245 trẻ nhũ nhi. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 6,8 tháng (từ 1-11 tháng). Sốt cao (100%), chấm xuất huyết dưới da (99,6%), và gan to (97,1%) là các dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong SXH/Sốc SXH ở trẻ nhũ nhi. Sốc SXH xảy ra trong 63 (25,7%) bệnh nhân.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Ở TRẺ NHŨ NHI
Nguyễn Thanh Hùng (1) , Nguyễn Trọng Lân (1) , Lê Bích Liên (1) , Đỗ Quang Hà (2) Vũ Thị Quế
Hương (2) , Lâm Thị Mỹ (3)
TÓM TẮT
Một nghiên cứu tiền cứu về đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết/sốc sốt xuất huyết (SXH/Sốc SXH) dengue được tiến hành trên 245 trẻ nhũ nhi Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 6,8 tháng (từ 1-11 tháng) Sốt cao (100%), chấm xuất huyết dưới da (99,6%), và gan to (97,1%) là các dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong SXH/Sốc SXH ở trẻ nhũ nhi Sốc SXH xảy ra trong 63 (25,7%) bệnh nhân 14 (5,7%) bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa (ói máu hoặc tiêu ra máu), trong đó có 9 trường hợp xuất huyết nặng phải cần truyền máu Cô đặc máu (Hct tăng ≥ 20% giá trị bình thường) được ghi nhận trong 91,4%, và tiểu cầu giảm (≤100×10 3 /mm 3 ) được ghi nhận trong 93,8% bệnh nhân Huyết thanh chẩn đoán cho thấy hầu hết (95,3%) trường hợp SXH/Sốc SXH nhũ nhi bị sơ nhiễm virus dengue Những kết quả này chứng tỏ rằng những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ nhũ nhi bị SXH/Sốc SXH phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng SXH của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO,1997) Chẩn đoán sớm, điều trị đúng, và chăm sóc điều dưỡng tốt là những yếu tố chính để làm giảm tỉ lệ tử vong SXH ở nhóm tuổi nhỏ này
ABSTRACT
CLINICAL ASPECTS AND TREATMENT OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN
INFANTS
Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Le Bich Lien, Do Quang Ha Vu Thi Que Huong,
Lam Thi My.* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 138 - 144
A prospective study of clinical aspects of dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS)
in 245 infants was conducted Mean age of the patients was 6.8 months (range,1-11 months) Fever (100%), petechiae on the skin (99,6%), and hepatomegaly (97.1%) were the commonest clinical findings of DHF/DSS in infants DSS occurred in 63 (25.7%) patients Gastro-intestinal (GI) bleeding (hematemesis or melena) was recorded in 14 (5.7%) patients in whom 9 cases with severe GI bleeding received fresh whole blood transfusion Hemoconcentration (Hct rise ≥20%) and thrombocytopenia (≤100×10 3 /mm 3 ) were observed in 91.4% and 93.8% of the patients, respectively Serologic response revealed almost all patients (95.3%) suffered from primary dengue infections These data demonstrate that clinical and laboratory findings of DHF/DSS in infants are compatible with the WHO’s clinical diagnostic criteria for DHF Early diagnosis, correct treatment, and good nursing care are the key factors to reduce the mortality of DHF in infants
MỞ ĐẦU
Sốt dengue/sốt xuất huyết dengue (SXH) là một
bệnh do virus dengue (gồm 4 type huyết thanh
DEN-1, DEN-2, DEN-3, và DEN-4) gây ra và lan
truyền rộng rãi, trong đó dạng nặng nhất của SXH là sốc SXH có thể gây tử vong nhanh chóng cho bệnh nhân nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng Sốt dengue/ SXH dengue đã gia tăng đáng kể trên toàn thế giới trong những thập niên gần
(1), Khoa Sốt Xuất Huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1- TP.HCM
(2), Phòng xét nghiệm Arbovirus, Viện Pasteur- TP.HCM
(3, Bộ môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược- TP.HCM, - Khoa Sốt Xuất Huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1- TP.HCM
Trang 2đây Bệnh này xảy ra trên 100 quốc gia và đe doạ sức
khỏe hơn 2,5 tỉ người Dựa trên phương pháp thống
kê ước tính có 50 triệu trường hợp nhiễm virus
dengue mỗi năm bao gồm 500.000 trường hợp SXH
và sốc SXH dengue, ít nhất 2,5% bệnh nhân bị tử
vong 95% các trường hợp bệnh SXH xảy ra ở trẻ em
dưới 15 tuổi(22), trong khi đó trẻ nhũ nhi chiếm
khoảng 5% bệnh nhân SXH/ Sốc SXH(6) Tuy nhiên
kể từ khi được tác giả Halstead báo cáo lần đầu tiên
năm 1970, chỉ một số ít nghiên cứu SXH ở trẻ nhũ
nhi với số lượng nhỏ bệnh nhân được báo
cáo(8,10,13,17,20) Tỉ lệ tử vong của SXH ở trẻ nhũ nhi
cao hơn ở trẻ lớn(20) Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu tiền cứu SXH ở trẻ nhũ nhi để tìm hiểu về đặc
điểm lâm sàng của SXH ở nhóm tuổi đặc biệt này
nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán, điều
trị tốt hơn, và hiểu rõ thêm sinh bệnh học SXH
dengue Qua kết quả nghiên cứu này, chúng tôi
trình bày những dữ kiện cho thấy những biểu hiện
lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ nhũ nhi bị SXH phù
hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng SXH của Tổ
chức Y tế Thế giới (21)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Bệnh nhân
Trẻ nhũ nhi dưới 12 tháng tuổi nhập viện Khoa
Sốt xuất huyết, Bệnh viện Nhi Đồng1 TP.HCM từ
tháng 8/1997 đến tháng 12/2002 với chẩn đoán lâm
sàng theo dõi SXH được đưa vào nghiên cứu với sự
đồng ý của cha mẹ hoặc người chăm sóc bệnh
nhân Bệnh nhân được phân loại thuộc nhóm SXH
không sốc (độ I, II) và nhóm sốc SXH (độ III, IV)
Theo tiêu chuẩn của TCYTTG(21) dưạ trên những dữ
kiện ở trẻ lớn, một bệnh nhân bị SXH độ I khi bệnh
nhân có sốt kèm theo những triệu chứng không đặc
hiệu như buồn nôn, ói mữa và có dấu dây thắt
dương tính và/ hoặc dấu dễ bị bầm dứơi da; SXH độ
II khi ngoài dấu hiệu như độ I bệnh nhân có biểu
hiện xuất huyết tự nhiên (chấm xuất huyết, chảy
máu chân răng, chảy máu mũi, ói máu, tiêu ra
máu); SXH độ III khi bệnh nhân có sốc biểu hiện
bằng bệnh nhân bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, huyết áp
kẹp hoặc tụt huyết áp, lạnh tím, ẩm ướt đầu chi, da nổi bông, thời gian hồi phục màu da > 2 giây; SXH độ IV khi bệnh nhân sốc sâu, mạch, huyết áp không
đo được Tiểu cầu giảm ≤100×103/mm3 và một trong những dấu hiệu bằng chứng thất thoát huyết tương (dung tích hồng cầu (Hct) tăng ≥ 20% giá trị bình thường, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng) là hai dấu hiệu phải có trong cả 4 độ lâm sàng Bệnh nhân được chăm sóc bởi các tác giả trong nhóm nghiên cứu Mỗi bệnh nhân đều được hỏi kỹ bệnh sử, ghi nhận các dữ kiện lâm sàng, diễn biến của bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Tiêu chí nhận bệnh
Các trẻ nhũ nhi được chẩn đoán lâm sàng SXH dengue và được xác nhận bằng huyết thanh chẩn đoán IgM-ELISA dương tính được đưa vào lô nghiên cứu
Tiêu chí loại trừ
Những trẻ nhũ nhi bị SXH dengue kèm theo các bệnh máu bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh, viêm gan tắc mật, hoặc không được sự chấp thuận của gia đình bệnh nhân được loại trừ ra khỏi nghiên cứu
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Mẫu huyết thanh
Mỗi bệnh nhân đều được lấy hai mẫu máu: mẫu huyết thanh giai đoạn cấp từ ngày thứ 3-ngày thứ 7 của bệnh và mẫu huyết thanh giai đoạn phục hồi từ ngày 8 đến ngày 19 của bệnh
Huyết thanh chẩn đoán
Chẩn đoán lâm sàng SXH được xác nhận bởi xét nghiệm IgM-ELISA dương tính Xét nghiệm này được thực hiện tại Viện Pasteur TP.HCM theo tiêu chuẩn quốc tế của TCYTTG Trong số đó có 114 trường hợp mẫu máu được thử IgM và IgG-ELISA tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC), Bộ Y Tế, Đài Loan Tỉ lệ IgM/IgG ≥1.2 xác định một trường hợp sơ nhiễm, và tỉ lệ IgM/IgG < 1.2 xác định một trường hợp tái nhiễm(18)
Các xét nghiệm công thức máu, đếm tiểu cầu, test đông máu, chức năng gan thận được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trang 3Phân tích kết quả và phương pháp thống kê Kết
quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm Epi Info
2000 version 1.1 (CDC, USA) So sánh các dữ kiện
giữa hai nhóm bằng ANOVA test cho những dữ liệu
phân phối bình thường, và dùng Kruskal-Wallis test
nếu phương sai (variances) hai mẫu khác nhau Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P<0.05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Dấu hiệu lâm sàng
Chúng tôi nghiên cứu 245 trẻ nhũ nhi bị SXH
dengue được xác nhận bằng IgM-ELISA dương tính,
trong đó có 182 trường hợp thuộc nhóm SXH không
sốc (độI:1 ca, độ II:181 ca) và 63 trường hợp sốc
SXH (độ III: 54 ca, độ IV:9 ca) Chỉ một số ít trường
hợp SXH ở trẻ dưới 3 tháng tuổi, hầu hết trường hợp
SXH nhũ nhi trong nghiên cứu này xảy ra ở trẻ từ
5-9 tháng tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu này
là 6,8 tháng (từ 1-11 tháng)
Bảng 1 trình bày các dấu hiệu lâm sàng và cận
lâm sàng sốt xuất huyết ở trẻ nhũ nhi Tất cả bệnh
nhân đều có biểu hiện sốt cao kéo dài từ 2-13 ngày,
trung bình là 5,2 ngày Hầu hết bệnh nhân có chấm
xuất huyết dưới da (244 ca, 99,6%) 14 (5,7%) bệnh
nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa (XHTH) (ói
máu hoặc tiêu ra máu) Điều rất ngạc nhiên là
không nhận thấy một bệnh nhân SXH nhũ nhi nào
bị chảy máu mũi hoặc chảy máu chân răng Dấu
hiệu gan to được phát hiện trong 238 (97,1%)
trường hợp Gan to từ 1- 6 cm dưới hạ sườn phải
Đặc biệt, trẻ bị sốc SXH có gan to hơn nhóm SXH
không sốc có ý nghĩa thống kê (trung bình: 3,6 cm
vs 2,7 cm, P=0,000) (Bảng 2) Lách to được phát
hiện trong 14 (5,7%) bệnh nhân Sốc SXH được ghi
nhận trong 63 (25,7%) bệnh nhân Sốc xảy ra từ
ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh (trung bình:4,7
ngày) 25 (39,7%) bệnh nhân vẫn còn sốt khi vào
sốc Có 8 (3,2%) trường hợp trẻ nhũ nhi trên 6
tháng tuổi bị sốt cao co giật đơn thuần 18 (7,3%)
bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh (SXH dạng não)
được biểu hiện co giật (12 ca), lơ mơ (7 ca), hôn mê
(6 ca), và dấu thần kinh khu trú (1 ca) Ngoài ra, các
dấu hiệu không đặc hiệu như ho, sỗ mũi, và tiêu
chảy được ghi nhận trong 89 (36,3%), 63 (27,7%), và
40 (16,3%) bệnh nhân theo thứ tự đó
Các nhiễm trùng kèm theo ở trẻ nhũ nhi bị SXH trong nghiên cứu này là viêm phổi (15 ca), viêm phế quản/ viêm tiểu phế quản (4 ca), và tiêu đàm máu
do nhiễm shigella (3 ca)
Dấu hiệu cận lâm sàng
Biểu hiện cô đặc máu (Hct tăng ≥ 20% giá trị bình thường) được ghi nhận trong 224 (91,4%) bệnh nhân (Bảng 1), 21 (8,5%) bệnh nhân còn lại có Hct tăng từ 10-19% giá trị bình thường Giá trị Hct cao nhất (peak Hct) cũng như sự gia tăng của Hct (increase in Hct) trong bệnh nhân sốc SXH cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân SXH không sốc (trung bình: 43,6% vs 39,1%, P=0,000, và 44,1%
vs 31,1%, P=0,000, theo thứ tự đó) (Bảng 2) Tiểu cầu giảm (≤100×103/mm3) được ghi nhận trong 230 (93,8%), 15 (6,1%) bệnh nhân còn lại có tiểu cầu từ 104-190×103/mm3 Giá trị tiểu cầu thấp nhất trong tổng số bệnh nhân, nhóm SXH không sốc, và nhóm sốc SXH là 66,8; 71,4; và 53,5×103/mm3, theo thứ tự đó Bệnh nhân sốc SXH có tiểu cầu giảm thấp đáng kể so với bệnh nhân SXH không sốc (P=0,000) (Bảng 2)
Chức năng gan, thận, và ion đồ được thực hiện trong 69, 65, và 77 bệnh nhân, theo thứ tự đó Tăng nồng độ trong máu của men gan aspartate aminotransaminase (AST) (>40 U/l) được ghi nhận trong 63(91,3%) bệnh nhân và tăng men alanine aminotransaminase (ALT) (>40 U/l) trong 53 (76,8%) bệnh nhân Có sự tăng đáng kể men AST và ALT trong máu bệnh nhân SXH có XHTH so với bệnh nhân không có XHTH (trung bình: AST, 3226,2 vs 441,7 U/l, P=0,03; ALT, 1019,6 vs 232,4 U/l, P= 0,006) (Bảng 3) Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ men AST và ALT giữa bệnh nhân sốc SXH và bệnh nhân SXH không sốc (P=0,1, và P=0,7) Chức năng thận bình thường ở tất cả 65 trường hợp được xét nghiệm Hạ natri máu được ghi nhận trong 43 (56,5%), hạ kali máu trong 5 (6,5%), và hạ calci máu trong 14 (18,4%) bệnh nhân (Bảng1)
Trang 4Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SXH/
Sốc SXH nhũ nhi (n=245)
Tuổi, TB (b) (tháng) ± SD (c) (mức) 6,8± 2.4 (1-11)
Biểu hiện xuất
huyết:
Chấm xuất huyết Xuất huyết tiêu hóa
244 (99.6)
14 (5,7)
Sốc
Sốt lúc vào sốc
Ngày vào sốc, TB (ngày)± SD (range)
63 (25,7) 25(39,7) 4.7± 0.9 (3-6)
Cận lâm sàng
Chức năng gan
(n=69)
↑ AST (>40U/l)
↑ ALT(>40U/l)
63 (91,3)
53 (76,8) Ion đồ (n=77)
Hạ natri máu (<135 mmol/l)
Hạ kali máu (<3,5 mmmol/l)
Hạ calci máu (Ca ion hoá <1 mmol/l)
43 (56,5)
5 (6,5)
14 (18,4) Test
đông
máu
(n=62)
↑ PT (>15’’)
↑ APTT (>40’’)
↓ Fibrinogen (<1,4 g/l)
D-dimer (+)
24 (38,7)
55 (88,7)
41 (66,1)ø
11 (17,7) Đáp ứng
miễn
dịch
* IgM-ELISA (+)
* IgM và IgG- ELISA (n=107)
Sơ nhiễm, Tái nhiễm
245(100)
102 (95,3)
5 (4,7)
(a) Dữ liệu là số bệnh nhân (%), trừ trường hợp khác được
nêu rõ
(b) Giá trị trung bình (c) Độ lệch chuẩn
Test đông máu được thực hiện trong 62 bệnh
nhân Prothrombin time (PT) và activated partial
thromboplastin time (APTT) kéo dài trong
24(38,7%) và 55(88,7%) bệnh nhân Mức fibrinogen
máu giảm trong 41(66,1%), và D-dimer (+) trong
11 (17,7%) bệnh nhân (Bảng 1) Giá trị PT, APTT
kéo dài và mức fibrinogen giảm nhiều hơn có ý
nghĩa thống kê ở nhóm sốc SXH so với nhóm SXH
không sốc (P=0,008; 0,000; và 0,000) (Bảng 2)
Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về giá trị PT, APTT, và mức fibrinogen giữa
bệnh nhân có XHTH và bệnh nhân không có XHTH
(P=0,4; 0,3; và 0,7)
Bảng 2:Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trị SXH không sốc (n=182), sốc SXH (n=63), và tổng cộng tất cả bệnh nhân SXH nhũ nhi (n=245)
SXH
không sốc (n=182)
Sốc SXH (n=63)
Tất cả bệnh nhân (n=245) Lâm sàng
Tuổi, TB (tháng) ±
SD(mức)
6,5± 2,5 (1-11)
7,3± 2,2 (3-11) P (a) = 0,04
6,8± 2,4 (1-11) Thời gian sốt,
TB (b) (ngày)± SD (c) (mức)
5,1 ± 1,8 (2-13)
5,3 ± 2,0 (2-12) P (a) = 0,4
5,2±1,8 (2-13) Gan to (d) ,TB(cm) ± SD
(mức)
2,7± 0,9 (1-6)
3,6± 1,0 (2-6)
P (a) = 0,000
2,9±1,0 (1-6)
Cận lâm sàng
Hct cao nhất, TB(%) ±
SD (mức)
39,1 ± 3,5 (30-60)
43,6 ± 4,8 (35-57) P (a) = 0,000
40,2 ± 4,3(30-60) Tăng Hct, TB(%) ± SD
(mức)
31,1 ± 12,6 (10-68)
44,1 ± 13,6(21-68)
P (a) = 0,000
34,4±14,1(1 0-68)
TC thấp nhất,
TB ×10 3 /mm 3 ± SD (mức)
71,4±
39,1 (14-190)
53,5±28,5 (20-129)
P (a) = 0,000
66,8±37,5 (14-190) PT,TB(giây) ± SD
(mức)
13,8±3,2 (9,1-24,2
24,7±24,2 (12-99) P (a) = 0,008
18,5±16,7 (9,1-99) APTT,TB(giây) ± SD
(mức)
57,0±26,4 (28,9-120)
102,3±29,5 (43,2-120)
P (a) = 0,000
75,1±35,4 (28,9-120)
Fibrinogen,TB(g/l) ± SD (mức)
1,5±0,6 (0,6-2,9)
0,7±0,2 (0,6-1,5)
P (a) = 0,000
1,2±0,6 (0,6-2,9)
Điều trị
Lượng dịch TTM, TB (ml/kg) ± SD (mức)
102,1±
28,4 (27,5- 211,7)
129,8±36,9 (50-243)
P (a) =0,000
110,4±33,6 (27.5- 243)
Lượng dịch Dextran, TB (ml/kg) ± SD (mức)
39,4±
16,2 (13- 65)
60,9± 26,5 (20-119)
P (a) =0,01
55,1± 25,9 (13-119) Thời gian truyền dịch,
TB (giờ) ± SD (mức)
25,9 ± 8,1 (8-53)
25,7±10,2 (6-72) P (a) =0,5
25,8±8,8 (6-72)
(a) Giá trị P so sánh giữa nhóm SXH không sốc và nhóm sốc SXH dùng Kruskal-Wallis test (b) Giá trị trung bình (c) Độ lệch chuẩn (d) Kích thước gan to dưới bờ sườn phải
Tất cả 245 bệnh nhân đều có IgM-ELISA (+), trong đó có 107 bệnh nhân được xét nghiệm cùng lúc IgM và IgG-ELISA Trong 107 bệnh nhân này có
Trang 5102 (95,3%) bệnh nhân có đáp ứng kháng thể kiểu
sơ nhiễm virus dengue và chỉ có 5 (4,7%) bệnh nhân
có đáp ứng tái nhiễm
47 bệnh nhân được chụp XQ phổi thẳng, phát
hiện tràn dịch màng phổi phải trong 22 ca, tràn
dịch màng phổi hai bên trong 10 ca, viêm phổi
trong 15 ca, viêm tiểu phế quản/viêm phế quản
trong 4 ca
Điều trị và kết quả
208 (84,8%) bệnh nhân gồm 145 bệnh nhân
SXH không sốc và 63 bệnh nhân sốc SXH được
truyền dịch tĩnh mạch với Lactated Ringer (LR)
hoặc dextrose 5% in LR (dextrose 5% in LR chỉ dùng
trong các trường hợp SXH không sốc, không dùng
trong chống sốc SXH) Lượng dịch trung bình là
110,4 ml/kg (từ 27,5-243 ml/kg) trong thời gian
trung bình 25,8 giờ (từ 6-72 giờ) Lượng dịch trung
bình trong nhóm sốc SXH cao hơn nhóm SXH
không sốc có ý nhĩa thống kê (trung bình: 129,8 vs
102,1 ml/kg, P=0,000) Không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê trong thời gian truyền dịch trung
bình giữa bệnh nhân SXH không sốc và bệnh nhân
sốc SXH (P=0,5) (Bảng 2)
Dung dịch cao phân tử (Dextran 40 hoặc 70)
được sử dụng trong 48(19,5%) bệnh nhân với lượng
dịch trung bình 55,1 ml/kg (từ 13-119 ml/kg)
Lượng cao phân tử trung bình sử dụng liên quan
đến độ nặng của bệnh, lượng cao phân tử được sử
dụng trong nhóm sốc SXH cao hơn nhóm SXH
không sốc (trung bình: 60,9 vs 39,4 ml/kg, P=0,01)
28(11,4%) bệnh nhân cần truyền máu với lượng
máu tươi toàn phần trung bình 37,8 ml/kg (từ
12-140 ml/kg)
Với sự điều trị tích cực và chăm sóc điều dưỡng
tốt, hầu hết bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn, ngoại
trừ 4 trường hợp tử vong do các biến chứng nặng
như sốc kéo dài (2 ca), SXH dạng não (3 ca), suy hô
hấp (2 ca), và do XHTH ồ ạt (3 ca) với tỉ lệ tử vong
chung trong nghiên cứu là 1,6%
Chi tiết về bệnh nhân XHTH
Chi tiết về 14 bệnh nhân XHTH được trình bày
trong bảng 3 14 bệnh nhân có XHTH gồm 8 ca
SXH không sốc (độ II) và 6 ca sốc SXH (độ III: 5 ca, độ IV:1 ca); trong đó 9 trường hợp cần truyền máu tươi toàn phần với lượng trung bình 41,2 ml/kg (từ 13-140 ml/kg) So với bệnh nhân không có XHTH, bệnh nhân có XHTH có mức độ gan to nhiều hơn (P=0,002), tăng nồng độ men gan AST, ALT nhiều hơn (P=0,03 và P=0,006), và giảm tiểu cầu nặng hơn (P=0,002) XHTH ồ ạt là dấu hiệu tiên lượng xấu, 3 trong số 4 trường hợp tử vong có XHTH ồ ạt
Bảng 3: So sánh giữa bệnh nhân SXH/Sốc SXH có
xuất huyết tiêu hóa (XHTH) và không có XHTH
XHTH (n=14)
Bệnh nhân không có XHTH (n=231)
P (a)
Gan to (b) ,TB(cm)
± SD (mức)
AST, TB (U/l) ±
SD, (mức)
3226,2± 3432,7 (47-7890)
441,7± 667,4 0,03 ALT, TB (U/l) ±
SD, (mức)
1019,6± 841,8 (25-2190)
TC thấp nhất,
TB ×10 3 /mm 3 ±
SD (mức)
44,7± 38,6 (20-162)
232,4± 373,6 (21-1624) 65,5± 33,3 (14-190)
0,002
(a) Giá trị P so sánh giữa bệnh nhân SXH có XHTH và không có XHTH dùng Kruskal-Wallis test (b) Kích thước gan to dưới bờ sườn phải
BÀN LUẬN
Sốt cao (100%), chấm xuất huyết dưới da (99,6%), và gan to (97,1%) là các dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong SXH nhũ nhi Sốc SXH là loại sốc giảm thể tích thứ phát sau thất thoát huyết tương xảy ra trong 63 (25,7%) nhũ nhi bị SXH Sốc xảy ra từ ngày thứ 3-ngày thứ 6 của bệnh (trung bình 4,6 ngày) Khác với SXH ở trẻ lớn trong đó hầu hết trường hợp bệnh nhân hết sốt khi vào sốc(2,3), 39,7% trường hợp SXH nhũ nhi vẫn còn sốt khi vào sốc làm cho người thầy thuốc lâm sàng phải chú ý chẩn đoán phân biệt với sốc nhiễm trùng có tiên lượng xấu hơn sốc SXH XHTH được ghi nhận trong
14 (5,7%) bệnh nhân trong đó 9 trường hợp cần truyền máu tươi toàn phần Bệnh nhân có XHTH có mức độ gan to nhiều hơn, tăng nồng độ men gan AST, ALT nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân không có XHTH chứng tỏ bệnh nhân có
Trang 6XHTH có mức độ tổn thương tế bào gan nhiều hơn
Quan sát này cũng đã được ghi nhận ở SXH ở trẻ lớn
và người lớn(12,14) Rối loạn đông máu ở SXH nhũ nhi
được ghi nhận qua kết quả giá trị PT, APTT kéo dài,
và giảm fibrinogen trong 38,7%, 88,7%, và 66,1%, và
D-dimer (+) trong 17,7% bệnh nhân, đây có thể là
một nguyên nhân gây XHTH trong SXH nhũ nhi
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị PT, APTT, và
mức fibrinogen giữa bệnh nhân có XHTH và bệnh
nhân không có XHTH chứng tỏ rối loạn động máu
không phải là yếu tố quan trọng nhất gây XHTH
Bệnh nhân có XHTH có tiểu cầu giảm nặng hơn
đáng kể so với bệnh nhân không có XHTH chứng tỏ
giảm tiểu cầu là nguyên nhân quan trọng gây XHTH
ở SXH nhũ nhi Báo cáo của Krishnamurti và cs (11)
cho thấy hầu hết trẻ em bị sốt dengue hoặc SXH
dengue ngay cả khi không có xuất huyết rõ có rối
loạn đông máu do tiêu thụ (consumptive
coagulopathy); tuy nhiên cơ chế gây xuất huyết
chính ở bệnh nhân SXH không sốc là do hoạt hóa
tiểu cầu hơn là do bệnh lý rối loạn đông máu XHTH
ồ ạt thường là dấu hiệu tiên lượng xấu, 3 trong 4
trường hợp tử vong có XHTH ồ ạt
Lách to là dấu hiệu rất hiếm gặp trong SXH ở
trẻ lớn, trong khi đó lách to được phát hiện trong 14
(5,7%) bệnh nhân SXH nhũ nhi Điều rất ngạc
nhiên là không nhận thấy một bệnh nhân SXH/Sốc
SXH nhũ nhi nào trong nghiên cứu bị chảy máu
mũi hoặc chảy máu chân răng, trong khi đó ở trẻ
lớn bị SXH/ Sốc SXH chảy máu mũi hoặc chảy máu
chân răng được ghi nhận trong 7% và 14%, theo thứ
tự đó(3)
Biểu hiện cô đặc máu (Hct tăng ≥ 20% giá trị
bình thường) được ghi nhận trong 224 (91,4%) bệnh
nhân 21 (8,5%) bệnh nhân còn lại có Hct tăng từ
10-19% giá trị bình thường, 20 trong số 21 bệnh
nhân này có bằng chứng khác của tăng tính thấm
thành mạch là hình ảnh tràn dịch màng phổi bên
phải hoặc cả hai bên trên phim XQ phổi Dấu hiệu
tiểu cầu giảm được ghi nhận trong 230 (93,8%)
bệnh nhân SXH/Sốc SXH nhũ nhi Trong một
nghiên cứu 31 trường hợp trẻ nhũ nhi Thái Lan bị
SXH, Witayathawornwong(20) nhận thấy tất cả các trường hợp đều có giảm tiểu cầu và tràn dịch màng phổi trên XQ phổi, tuy nhiên, tăng giá trị Hct >20% được ghi nhận chỉ trong 20 (64.5%) bệnh nhân, 11 (35.4%) bệnh nhân còn lại có Hct tăng từ 11-20% Giá trị Hct cao nhất, sự gia tăng của Hct, và giá trị thấp nhất của tiểu cầu có liên quan đến độ nặng của bệnh trong SXH nhũ nhi giữa bệnh nhân sốc SXH và bệnh nhân SXH không sốc (P=0,000; 0,000; và 0,000, theo thứ tự đó)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi như đã trình bày ở trên cho thấy SXH/Sốc SXH ở trẻ nhũ nhi có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng SXH của Tổ chức Y tế Thế giới(21)
Huyết thanh chẩn đoán IgM và IgG-ELISA cho thấy hầu hết (95,3%) các trường hợp SXH/Sốc SXH nhũ nhi có đáp ứng kháng thể kiểu sơ nhiễm virus dengue, và chỉ có 4,7% bệnh nhân có đáp ứng tái nhiễm Trong một nghiên cứu của chúng tôi năm
1997, cho thấy 47 trường hợp SXH nhũ nhi đều bị
sơ nhiễm virus dengue qua xét nghiệm phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (HI test)(13) Kết quả này phù hợp với các báo cáo trước đây về SXH nhũ nhi(7,10,17,20) rằng SXH nhũ nhi xảy ra khi trẻ bị sơ nhiễm virus dengue và giả thuyết giải thích cho sự kết hợp giữa bệnh SXH nặng và kháng thể kháng virus dengue IgG truyền từ mẹ sang con qua nhau thai(7,10) Lúc mới sinh kháng thể kháng virus dengue của mẹ ở nồng độ cao bảo vệ trẻ khỏi bị nhiễm virus dengue, tiếp theo làm tăng nguy cơ nhiễm virus dengue khi các kháng thể IgG này bị chuyển hoá chỉ còn nồng độ thấp, và sau đó mất kháng thể thúc đẩy (enhancing antibodies) nên giảm nguy cơ nhiễm virus dengue của trẻ lúc 1 tuổi(10) Giả thuyết này có thể giải thích cho sự phân phối tuổi theo tháng của SXH nhũ nhi trong nghiên cứu này, hầu hết các trường hợp SXH nhũ nhi xảy ra
ở trẻ 5-9 tháng (Hình 1)
Chẩn đoán sớm, điều trị đúng, và chăm sóc điều dưỡng tốt là những nguyên tắc chính của điều trị SXH/Sốc SXH nhũ nhi cũng như ở trẻ em Trong nghiên cứu này hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn
Trang 7toàn sau điều trị, nhưng có 4 bệnh nhân tử vong vì
các biến chứng nặng như sốc kéo dài, SXH dạng
não, suy hô hấp, và XHTH ồ ạt, dẫn đến tỉ lệ tử vong
SXH/Sốc SXH nhũ nhi trong nghiên cứu này là 1,6%
cao hơn tỉ lệ tử vong chung của tất cả bệnh nhân
SXH/ Sốc SXH cùng thời gian (dưới 1%)(3)
KẾT LUẬN
SXH/Sốc SXH dengue ở trẻ nhũ nhi là một thể
lâm sàng đặc biệt mà người thầy thuốc lâm sàng
phải quan tâm Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
của SXH/Sốc SXH ở trẻ nhũ nhi phù hợp với tiêu
chuẩn chẩn đoán lâm sàng SXH dengue của
TCYTTG,1997 Chẩn đoán sớm, điều trị đúng, và
chăm sóc điều dưỡng tốt là những yếu tố chính để
làm giảm tỉ lệ tử vong SXH ở nhóm tuổi nhỏ này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Trọng Lân 1994 Một số kinh nghiệm thực tế
trong điều trị sốc sốt xuất huyết dengue Luận án phó
tiến sĩ khoa học y dược, Trường Đại Học Y Dược
TP.HCM
2 Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng, Đỗ Quang
Hà 1994 Xét nghiệm MAC-ELISA trong chẩn đoán
sốt xuất huyết dengue Thời sự Y Dược Học TP.HCM,
tháng 3/1994, 21-23
3 Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân và cs 2001
Điều trị sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Nhi
đồng1, TP.HCM,1991-2000 Thời sự Y Dược Học TP
HCM, 3:149-152
4 Cam BV, Fonsmark L, NB Hue, NT Phuong, Poulsen A,
Heegaard ED 2001 Prospective case-control study of
encephalopathy in children with dengue hemorrhagic
fever Am J Trop Med Hyg 65:848-851
5 Gubler DJ.1998 Dengue and Dengue hemorrhagic
fever Clin Microbiol Rev 11: 480-496
6 Halstead SB, Nguyen Trong Lan, Myint TT, Shwe TN,
Nisalak A, Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Soegijanto
S, Vaughn DW, Endy TP 2002 Dengue hemorrhagic
fever in infants: Research opportunities ignored
Emerging Infectious Diseases 8:1474-1479
7 Halstead SB.1970 Observations related to
pathogenesis of dengue hemorrhagic fever VI:
hypotheses and discussion Yale J Biol Med 42: 350–
62
8 Hidayah N, Darmowandowo W, Ismoedijanto,
Soegijanto S 2001 Dengue hemorrhagic fever in infant
(clinical aspects, immunological responses related to
the clinical degrees) The 1 st International conference
on Dengue/ Dengue hemorrhagic fever, Chiang Mai,
Thailand, Nov,20-24 Abstract p.11
9 Huerre M, Lan NT, Marianneau P, Hue NB, Khun H,
Hung NT, Khen NT, Drouet MT, Huong VTQ, Ha DQ,
Buisson Y, Deubel V, 2001 Liver histopathology and
biological correlates in five cases of fatal dengue fever
in Vietnamese children Virchows Arch 438:107-115
10 Klik S, Nimmannitya S, Nisalak A, Burke DS, 1988 Evidence that maternal antibodies are important in the development of dengue hemorrhagic fever in infants Am J Trop Med Hyg 38:411-419
11 Krishnamurti C, Kalayjanarooj S, Cutting MA, Peat RA
et al 2001 Mechanisms of hemorrhage in dengue without circulatory collapse Am J Trop Med Hyg 65:840-847
12 Kuo CH, Tai DI, Chang-Chien CS, Lan CK, Chiou SS, Liaw YF, 1992 Liver biochemical tests and dengue fever Am J Trop Med Hyg 47(3):265-270
13 Lan NT, Hung NT, Lien LB, 1997 Dengue hemorrhagic fever in infants 4 th international Symposium on Dengue Fever, Taihiti, French Polynesia, April, 14-17
14 Lan NT, Hung NT, Tran TN,1997 The impact of dengue hemorrhagic fever on liver function Research
in Virology 148: 273- 277
15 Nimmannitya S, Thiasykorn U, Hemsrichart V,1987 Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 18: 398 - 406
16 Nimmannitya S.1987 Clinical spectrum and managemnet of dengue hemorrhagic fever South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 18: 392-397
17 Pancharoen C, Thisyakorn U 2001 Dengue virus infection during infancy Trans R Soc Trop Med Hyg 95:307-308
18 Shu PY, Chen LK, Chang SF, Yueh YY, Chow L, Chien
LJ, Chin C, Yang HH, Lin TH, Huang JH 2002 Potential application of nonstructural protein NS1 serotype-specific immunoglobulin G enzyme-linked immunosorbent assay in the seroepidemiologic study of dengue virus infection: Correlation of results with those of the plaque reduction neutralization test J Clin Microbiol 40:1840-1844
19 Wills BA, Oragui EE, Stephens AC, Daramola OA, Dung NM, Loan HT, Chau NV, Chambers M, Stepniewska K, Farrar JJ, Levin M.2002 Coagulation abnormalities in dengue hemorrhagic fever: Serial investigations in 167 Vietnamese children with dengue shock syndrome Clin Infect Dis 35:277-285
20 Witayathawornwong P 2001 Dengue hemorrhagic fever in infancy at Petchabun Hospital, Thailand South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 32: 481-487
21 World Health Organization.1997 Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control 2 nd
edition Geneva: WHO
22 World Health Organization.2002 Dengue and Dengue haemorrhagic fever Fact Sheet N.117, revised April,
2002