Ca lâm sàng Tiếp cận hợp lý bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh

Tỷ lệ tử vong hội chứng mạnh vành cấpTỷ lệ tử vong trong bệnh viện và 6 tháng sau xuất viện của BN HCMVC 12 0 150 180 GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events Fox KAA, et al.. N

CA LÂM SÀNG CẬN HỢP LÝ BỆNH NHÂN

VIỆN TIM TP.HCM

Tỷ lệ tử vong hội chứng mạnh vành cấp

Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và 6 tháng sau

xuất viện của BN HCMVC

12

0 150 180

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events

Fox KAA, et al Br Med J 2006;333:1091–1094.

NMCT ST chên

NMCT ST không ch

Không xác địn

1 5

1

8

2 4

2

1

6

Time

Yong Huo, Stephen W-L Lee, Jitendra PS Sawhney, Hyo-Soo Kim, Rungroj Krittayaphong, Stuart Pocock,

Vo T Nhan, Angeles Alonso, Chee Tang Chin, Jie Jiang, Ana Vega, Yohji Itoh, Tiong K Ong, poster ACC 2015

50% biến cố tái phát không liên quan đến động mạch thủ phạm ban đầu

PROSPECT study

tái phát ở bn HCMVC có thể xuất phát từ mảng xơ vữa

cũng như từ tổn thương ĐM thủ phạm ban đầu

Biến cố không xác định 2.7%

0

Time from PCI (years)

ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention;

PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree.

Stone GW, et al N Engl J Med 2011;364:226–235.

không phải

Biến cố không x

ES C GUIDEL I NES

Eut o ean He a tt J o u mal

doi10 1 09 J/ e u,he a rtjlelw 32 0

" '

~ 2015 ESC Guidelines for the management

of acute coronary syndromes in patients

in Pati e nt s Pr e s e ntin g w i th o ut P e rsi s t e nt ST-Segm e nt Elevation

o f t he Europ e an S o c i e ty of Cardiolo g y ( ESC )

Au t h orsrra sk Fo r ce M e m b e r s: M ar co R offi • ( Cha i rp e rs on ) ( S w i tz e r la n d ),

Ca.r lo P at ron e " (C o -Ch a i rpers on ) ( taly), J e a n -Ph i i pp e Co lle tt ( F ra nce ),

"'

Ch rist ian M ue ll e r t (S w i tze rla nd ), Ma rc o V a l g i m i gl il' (Th e N e th e rlands) ,

F eli ci ta A n d re ott i (I ta l y ), J eroen J B ax ( Th e N e th e rla nd s), M i c ha e l A B o r ge r

25

(G erman y ) , C a rl os Br otons ( Sp ain ) , D e r e k P Ch e w ( A ustralia ) , B a r i s G e n ce r

(Sw i tz erlan d ) , G e r d H asen fu ss ( G e r ma ny ), K e ld K j e l dsen ( D e nm a r k ),

P a t ri zi o L ance ll ott i ( B e l gi u m), U l f L a nd messer ( G ermany), J ul nd a M e hi ll i ( G e rm an y ),

D eb a brata M u kh e r j ee

(Sw i tz er land )

( U S A ), R obert F S to r e y ( U K) , an d St ep h a n Wi n d eck.er

J>

D ocument Re v iewer, : He lm ut B a u m g art ncr CPG R cvic wC · oo r d in ato r ( C c rm an y ) , Ol i v er G a mp cr li ( CPC R ev i e w

Coord i nator) ( Sw it zerlan d ) , S t ep han A c h enba ch ( Germa n ) , St efa n Ag ewa ll (No rwa y), L i na B a d im on (Spai n ) ,

-Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp

1-NMCT ST CHÊNH Chênh lên

2-NMCT KHÔNG ST CHÊNH Không chênh

hoặc Chênh xuống Chênh lên thoáng qua

3-ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN

ĐỊNH

Không chênh hoặc

chênh xuống

Phân tầng nguy cơTHỜI ĐIỂM CAN THIỆP

• Haemodynamic instab ili ty or

cardiogenic shock

hoặc choáng tim

or

CAAOIOI.O O'f"

Không có yếu tố nào được

NGUY CƠ TRUNG BÌNH CAN THIỆP < 72GCLASS

I A (Bavry et al Fox et al.) •

E a rl y p o s t

-m i n f á a r u c t i x on u

sớ m

• P ri or PCI or C A B G

<60 mL/ph/1,73

NGUY CƠ THẤPTEST GẮNG SỨC TRƯỚC KHI CAN

THIỆP CLASS I A (Nyman et al.)* m eLow Riskn t i on ed : Any characteristics not

NGUY CƠ CAO CAN THIỆP <24 GCLASS I A (TIMACS

Katrisis et al Navars et al.)

High risk criteria

Serum creatinine level

Cardiac arrest at hospital

Bước 3

GUY CƠ TRUNG BÌNH

Đái tháo đường

Suy thận (eGFR <60 mL/ph/1,73m2)

LVEF <40% hoặc suy tim sung huyết

Khuyến cáo điều trị kháng đông ở BN NSTE-ACS

KhuyR ec ommến cáo e nd a ti o n s

Class• PaKhárengntđeônra g dạanngt

cotiêmagulađượtionc khuisyếnrecommcáo tại

accocơ thiếrduinmáug tovàbochthảy scmáuhaem c

BBivavalirrududinn (0(,750.75mgmg/kg/kg i.v

boi.vlu bols, sauus đfoóll1,7owed5 mgby/kg/7giờ5

4đượhocukhuyrs aếnftecráothnhe ưprocedliệu

phuápretha) isy thếrecommUFH +enứcdedchế GPIas

Ib/IIa ternatIa trongive thờto i UgianFH I

PCI

plus GP b/llla inhibitor, during PCI

FFonondadapaparriinunuxx (2,5(2mg5 mgtiêms.dướic

khudedyếnascáohavnhngư làthliệeu most

fa ph v áp ou an ra b toà e n effi - hi c ệu a c y qu - s ả a nh fety ất profi bất

(2 5 ,5 m g mg s c tiêm da ly dưới ) u n da d er mỗi g o

ng n g ày) P , C 1 I liề a u sing duy e i v.

(70-585JU/kgIU/kg ,ohor 5ặc0 650-060IUIU//kgkg

usevới ứcofchGếPllGPIIbllllb/a IIIa)nhđbượitorsc

khu) yếnrecomcáo sửmdụenngdetrdondugrithờing

i i

E.UIOPlA H

~ Khuyen cao ESC / EACTS

-O Ticagrelor ( lieu t a n cong 180 mg , li e u du y tri 90 mg ngay 2 I a n } cho benh nhiin

nguy CC1 vu a den Cao , bat ke chien lu'c;tc ctieu tr! ban dau , gem ca cac b~nh

-Clopidogrel (l i e u t a n c o ng 300- 6 00 m g , li e u duyt ri 75 mg m o i ngay ) , chi dung khl

khong co prasugrel hay ticagrelor , ho ~ c co chong chi

A s pirin : dung c ho moi BN n e u kh o ng c6 c h 6 ng c h i d!nh

O Lieu nap: 150 - 300 mg { dll o ng u 6 n g, a b e nh nh ii n c hu a S U d1,1ng a s pirin truce d6 )

du'c;tc dieu tr! bing clopidog rel

O Pra s ugrel {li e u t a n co ng 60 mg , lieu d u y tri 10 mg

ca n thi~p rnach vanh qua da n e u

New England Journal

of Medicine

(September 10, 2009; 361:

Hiệu quả giảm BIẾN CỐ TIM MẠCH

NSTEACS

Hiệu quả giảm biến cố tim mạch trong phân nhóm PLATO – NSTEACS

đồng nhất với kết quả chung nghiên cứu PLATO

BIẾN CỐ TIM MẠCH trong phân nhóm PLATO – NSTEACS (N=11.080)

BIẾN CỐ TIM MẠCH trong nghiên cứu

PLATO (N=18.624)

C l o p i d o g r e l

8 10 12

T h á n g

8 10 12

Biến cố tim mạch: Tử von tim mạch, NMCT & đột quỵ

Wallentin L et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057 Lindholm D, et al J Am Coll Cardiol 2013;61(suppl 10):Abstract 901–903 14

HR (95% CI) = 0.83 (0.74–

0.93)

P=0.0013

Hiệu quả giảm tử vong chung

NSTEACS

TỬ VONG CHUNG trong phân nhóm PLATO – NSTEACS (N=11.080)

Number at risk

Clopidogrel

5499 5581

Nguy cơ xuất huyết nặng

NSTEACS

Xuất huyết nặng chung theo

PLATO

trong nghiên cứu PLATO

Xuất huyết nặng chung theo PLATO

trong phân nhóm PLATO – NSTEACS

15

16 14 12 10 8 6 4 2 0

2 Wallentin L et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

Cả hai nhóm đã bao gồm aspirin.

H R:

Một số thuốc chống thiếu máu cục bộ khác

Khởi đầu sớm ức chế beta cho mọi

BN có triệu chứng đau ngực diễn tiến

Ở BN nghi ngờ hoặc xác định có đau thắt ngực do co thắt mạch vành, chẹn kênh canci và nitrates nên được sử dụng, tránh chẹn beta

Khuyến cáo cho các thuốc chống thiếu máu cục bộ trong giai đoạn cấp ở BN HCMVC ST

không chênh

Inva C s h i ụ v p e m

P rope r S e l ec t io n o f ca n d i da t es f or a n d t i m i n g o f a n I n vasive m a n age m e nt -+

R is k Stratifi c at io n pro cess mu s t take pla c e ASAP

£ U IOJI UN SOCICN OT

CNtOCJwGt

•

háuas excessive risk of bleeding

Các thuốc khác điều trị sau NSTE-ACS

r không phải statin để làm giảm LDL

A S)"S t o U c b l ood

bbd.er:low-densny ti;,oproteirc LVEf left """'"' " -' ar

<-References Sl.4);x>rt rtg level of evidenc e.

"Serumc reaim e < 22 1 fU!lOI/ L (2.S ~ cl ) f0< men illld < 1 77

f"TI')Vl (2.0 ~cl.) f0< wan en: seiun pcuuun conc• n ntion < S.O ,, ,-d/L

ACE n h it,; t ors are not t olerated.

" At t!le time o fm lare ee~ at, to

Il a

Il a

Huyết áp tâm thu mục tiêu nên

o< r 1 <4 10 4m0 mmmHg H shouldbeconsidere:l.

KRheu cyoếmn cmáoe n dations

( o r" the r"ec.Clf"'r"ll"'ne.rdiaot.ns on

an t i hr"Or"r" o b t ic treatmeru, see-

sec ti ons 5 2 9 and 5 3 3

Cao huyết áp 10 năm.

Chiều cao 1m75 Cân nặng: 80 kg BMI=26

Ngày 1: NHẬP CẤP CỨU VÌ ĐAU NGỰC 5 NGÀY

a-q/DII, DIII, aVF

b- ST chênh xuống D1, aVL, V4,V5,V65- Troponin hs=275,4 ng/L ( N<14 ng/L)

•

64 / l n( 0 93 3•)

-: () 4 98s-/() 5 4 Check $>.bJ'9Ct l ve $)' •Pt(III,!; such ~

Con~lte, t on w , h car'd i ()IOJis1 is

ehie-:st P&it'I

r eco -,d: ed, • O.S

=

2., s.v

3 50] '

U S I C VIE h "fl W

PHÂN TẦNG NGUY CƠ: TRUNG BÌNH

1-FE=35% (<40%) 2-GRACE SCORE=107 (nguy

cơ tử vong trong BV 5%)

HỘI CHẨN:

NGÀY THỨ 2

1/ I EI I -r!I A TP l- l UA

Thì 1: Nong mạch vành phải

KHÁNG ĐÔNG và KẾT TẬP TIỂU CẦU

1- Levonox 0.8 ml x 2 tiêm dưới

2 ngày ở cấp cứu Phòng KT: không dùng thêm kháng đông

2- Aspirin 325 mg

3- Plavix 75 mg x 2 ngày ở cấp cứuPhòng KT: Ticergrelor

nạp

180 mg (90 mgx2)

da/

Nong mạch vành phải 2 stent

Resolute 4.0 x38 và 4,0x38 mm

DIỄN TIẾN

1- Trong bệnh viện, 3 giờ sau nong mạch vành phải cóđau ngực, ngoại tâm thu, ST chênh xuống nhiều hơn1-Chụp kiểm tra mạch vành: thông tốt

2-Thêm Nitroglycerin 2,6 x 2

3-Chẹn bê ta

2- Ngày sau: hết đau ngực, ST trở về đẳng điện

• V ~ v 1 1 1

_ n _ J _j \ ~1 _ -

, r -

V 3 ! {

"6

l

4 TUẦN SAU NONG IVA VÀ CX

4 tuần sau: Nhánh liên thất trước Resolute 3,0 x 38 mm

Nhánh ĐM mũ: Resolute 3,0 x 38 mm

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

mgmgConcor 2,5 mgFurosmide+Spironlactone Nitroglycerine

Aspirin 81 mgTicargrelor 90mgx2

FE=35  58%, NYHA II, ST ĐẲNG ĐIỆN, QRS HẸP

Kết luận

1- Tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST khôngchênh vẫn còn rất cao trong bệnh viện và 6 tháng sau xuất viện

2-Phân tầng nguy cơ dựa vào lâm sàng và thang điểm

GRACE

3-Điều trị can thiệp vẫn là nền tảng

4-Ticagrelor, thuốc ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12, đềuđược khuyến cáo ưu tiên hơn clopidogrel

5-Thời gian kháng tiểu cầu kép12 tháng

CHÂN THÀNH CÁM ƠN !