Ca lâm sàng huyết khối xoangTM não do xuất huyết giảm tiểu cầuhuyết khối(TPP)

Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu? Giảm sản xuất tiểu cầu  Tăng tiêu hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu  Tăng sự cô lập tiểu cầu trong lá lách... Thiếu máu bất sản hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, c

Ca lâm sàng huyết khối xoang

TM não do xuất huyết giảm tiểu cầu

huyết khối(TPP)

PGS.TS Cao Phi Phong

12/2015

Bệnh án

Bn nữ 45 tuổi, nhập viện vì co giật+ yếu ½ thân trái

Bệnh khởi phát cách nhập viên 17 ngày

Khởi đầu đau vùng cổ gáy, đau không liên tục trongngày, đau nhiều hơn vào buổi chiều tối, cảm giác choángváng, mỏi chân phải vẫn đi lại được, sinh hoạt được

(xét nghiệm tiểu cầu 63 ngàn, uống thuốc 02 tuần Medrol 16mg 02v/ngày Kiểm tra lại tiểu cầu 45 ngàn -> nhập bệnh viện Cà Mau)

BN điều trị tại BV 03 ngày, đột ngột đau đầu nhiều, lên cơn

co giật toàn thân khoảng 5 phút Trong cơn co giật BN xoayđầu về bên trái, co giật tay chân từng nhịp, trợn mắt, cắn

lưỡi, trong cơn mất ý thức, sau cơn BN tỉnh, liệt ½ người trái

BN lên cơn co giật thêm 2 lần: 1 cơn vào ngày hôm sau và 1 cơn sau đó 3 ngày BN điều trị ở BV Cà Mau 13 ngày, tình

trạng yếu liệt và đau đầu không giảm, ngày càng tăng,

chuyển BV Cần Thơ, tại đây Bn được truyền 04 đơn vị tiểucầu, chụp CTScan đầu -> chuyển BV Chợ Rẫy ngày

06/10/215

Tiền căn

• Khoảng 5 năm nay BN có những vết bầm tự nhiên hoặc khi

va chạm chưa khám và điều trị

• Đứt tay chảy máu cầm máu nhanh

• Kinh nguyệt bình thường, không rong kinh

• PARA 3003, triệt sản năm 29 tuổi

Thăm khám

Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/ph, HA: 120/ 80 mmHg, Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở:

20 lần/phút

Tổng trạng trung bình, bầm nơi tiêm chích

Khám nội khoa bình thườung

Thần kinh:

Sức cơ tay chân trái 4/5

•Babinski (+) bên trái, clonus gót (+) bên trái

Tóm tắt

BN nữ, 46 tuổi, nhập viện vì co giật + yếu ½ người trái Bệnh ngày thứ 25 qua hỏi bệnh và khám ghi nhận:

-TCCN: đau đầu, co giật

-TCTT: yếu ½ người trái kiểu trung ương

-Giảm tiểu cầu trước đó

MRI đầu: Nhồi máu xuất huyết trán trái, trán đỉnh

phải Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên

ANA: âm tính

Anti dsDNA âm tính

Các maker ung thư: bình thườngĐông cầm máu: bình thường

Chẩn đoán

1.Nhồi máu xuất huyết trán trái, trán đỉnh

phải Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên/ giảm tiểu cầu

2.TTP (Thrombotic thrombocytopenic purpura): huyết khối xuất huyết giảm tiểu cầu

Câu hỏi bàn luận

1 Bn 45 tuổi vào viện đau vùng cổ gáy, chóng mặt,

mệt mõi, phát hiện tiểu cầu giãm, điều trị medrol16mg 2v /ngày ? Các nguyên nhân giảm tiểu cầu ?

2 Bn diễn tiến có cơn co giật động kinh + yếu ½ thân

trái, CT Nhồi máu xuất huyết trán trái, trán đỉnh

phải Chẩn đoán HKTM não ? Các xét nghiệm chỉ

định khi nghi ngờ rối loạn tăng đông máu?

3 Chẩn đoán hình ảnh HKTM não?

Câu hỏi bàn luận

4 Chẩn đoán TTP và điều tri ?

5 Điều trị bn HKTM nảo/ TPP ?

Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu?

 Giảm sản xuất tiểu cầu

 Tăng tiêu hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu

 Tăng sự cô lập tiểu cầu trong lá lách

Giảm sản xuất tiểu cầu

1 Nhiễm virut ví dụ: parvovirus, rubella, quai bị, thủy đậu,

viêm gan C, Epstein-Barr virus và HIV

2 Thiếu máu bất sản (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), có thể

do nhiễm virut (parvovirus hay HIV), hay thuốc (vàng,

chloramphenicol, Dilantin, valproate (Depacon), hoặc bức xạ)

3 Hóa trị ức chế tủy xương gây giảm tiểu cầu

Giảm sản xuất tiểu cầu

4 Một số thuốc khác như thuốc lợi tiểu thiazide

5 Ung thư tủy xương hay ung thư máu (bệnh bạch cầu

ác tính) hay ung thư hạch bạch huyết (lymphoma)

6 Ung thư di căn tủy xương

7 Uống rượu trong thời gian dài

8 Thiếu vitamin B12 và axit folic

Tăng phá hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu

 Nguyên nhân liên quan đến miễn dịch và không liên

quan đến miễn dịch

 Nhiều loại thuốc có thể gây ra giảm tiểu cầu do gây

ra phản ứng miễn dịch chống lại tiểu cầu, được gọi là

thuốc gây giảm tiểu cầu

- Kháng sinh sulfonamide, thuốc chống động kinh: carbamazepine, thuốc tim mạch(digoxin, quinine, quinidine), acetaminophen….

- Heparin gây ra một phản ứng miễn dịch chống lại các tiểu cầu dẫn đến việc phá hủy nhanh chóng các tiểu cầu

- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) là tình trạng mà trong đó hệ thống miễn dịch tấn công các tiểu cầu có thể làm giảm lượng tiểu cầu rất thấp

Tăng phá hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu

- Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc các bệnh tự miễn khác (bệnh mô liên kết) có thể gây ra phá hủy tiểu cầu.

- Truyền máu và cấy ghép các cơ quan nội tạng

- Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tán huyết ure

Các biểu hiện khác: suy thận, thiếu máu (tán huyết) và sốt

HUS ở trẻ em (vi khuẩn Escherichia coli (E coli O157: H7) gây tiêu chảy

nhiễm trùng)

- Hội chứng HELLP ( tán huyết, tăng men gan, tiểu cầu thấp)

Tăng phá hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu

- Rối loạn đông máu nội mạch (DIC): biến chứng của nhiễm trùng nặng, chấn thương, bỏng hoặc mang thai.

- Tổn thương hoặc viêm mạch máu (viêm mạch), và đôi khi, van tim nhân tạo có thể gây tăng phá hủy tiểu cầu khi chúng đi ngang qua.

- Nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng huyết) hoặc chấn thương đôi khi có thể gây ra sự tiêu hao làm giảm tiểu cầu (không DIC).

Các xét nghiệm rối loạn tăng đông ?

ĐƯỜNG NỘI SINH

SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU

ĐƯỜNG NGOẠI SINH

Ngoại sinhNội sinh

Các xét nghiệm vòng đầu

1 Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ prothrombin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh

2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời gian cephalin kaolin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh Có thể thay bằng xét nghiệm thời gian Howell, thời gian cephalin (PTT) nhưng không nhạy bằng.

3 Thời gian thrombin (TT):

Đánh giá con đường chung

4. Số lượng tiểu cầu:

Có ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầm máu

Tăng đông tiên phát

+ Thiếu hụt AT III

+ Thiếu hụt heparin cofactor II

+ Thiếu hụt protein C

+ Thiếu hụt protein S

+ Bất thường chức năng fibrinogen

+ Thiếu hụt yếu tố XII

+ Bất thường chức năng plasminogen

+ Thiếu hụt chất hoạt hoá plasminogen

+ Tăng chất ức chế hoạt hoá plasminogen

- thiếu hụt ATIII sẽ dẫn đến một tình trạng hoạt hoá protease, tạo thrombin và tiếp đó là lượng fibrin được tạo ra không điều hoà được

- Proteins C and S are two vitamin K-dependent plasma proteins that work in concert as a natural anticoagulant system

Tăng đông thứ phát

- Những bất thường dòng chảy / thành mạch:

+ Bất động

+ Sau phẫu thuật

+ Tăng homocystein máu

+ Đa hồng cầu

+ Tăng độ nhớt máu

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)

+ Các bề mặt nhân tạo (van tim nhân tạo …)

- Những bất thường tiểu cầu:

+ Tăng tiểu cầu tiên phát và rối loạn tăng sinh tuỷ khác+ Tăng lipid máu (LDL)

+ Đái đường

+ Giảm tiểu cầu do heparin

+ kháng đông lupus (LA)

+ Tăng fibrinogen, yếu tố VII, và yếu tố von Willebrand.

Von Willerbrand: a multimeric protein that

is required for platelet adhesion

Lưu ý khi xét nghiệm tăng đông

- tuổi bệnh nhân,

- tiền sử bệnh nhân, tiền sử gia đình,

- vị trí huyết khối… xác định huyết khối động mạch hay

như PS, PC, AT III thường bị giảm khi huyết khối đã được hình thành

Lưu ý khi xét nghiệm tăng đông

Xét nghiệm chẩn đoán một tình trạng tăng đông tiên phát

1 BN huyết khối tĩnh mạch, còn trẻ tuổi, tái phát nhiều

lần, có tính chất gia đình,

2 Trước hết chúng ta nên nghĩ đến một tình trạng tăng

đông tiên phát gây huyết khối tắc mạch và tiến hành các xét nghiệm theo hướng này

Các xét nghiệm tăng đông

1 Số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen)

2 Định lượng AT III (huyết khối cũng đã có thể gây giảm

AT III, một số trường hợp nồng độ AT III bình thường nhưng giảm chức năng nên việc xác định hoạt tính của

AT III rất quan trọng)

3 Định lượng PS, PC Đây là hai chất ức chế sinh lý phụ

thuộc Vitamin K nên các dẫn xuất của Coumarin như

Syntrom… đều làm giảm nồng độ của chúng vì vậy cầnphải làm các xét nghiệm này trước khi điều trị chống

đông kháng vitamin K

4 Định lượng D-Dimer : Không thay FDP cho D- Dimer

những bệnh nhân này thường nồng độ fibrinogen tăngcao và do vậy rất dễ gây sai lạc kết quả nồng độ FDP

Kết quả

1 PT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 10 - 14 giây.

2 aPTT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 30-40 giây.

3 TT: tính theo thời gian đông Bình thường: 14-16 giây.

4 Định lượng từng yếu tố đông máu: Bình thường hoạt tính của các yếu tố đông máu là 50-150%

5 Định lượng các yếu tố kháng đông tự nhiên AT-III, Prorein C (PC), Protein

Chẩn đoán hình ảnh CVT?

Chỉ định CT

Chỉ định MRI

Máu trên MRI

CVT

Căn nguyên

Chẩn đoán hình ảnh

Dấu hiệu trên hình ảnh

Dense clot sign

Empty delta sign

Hình ảnh CVT trên CT

Absence of normal flow void on MRI

Venous infarction

DSA

Xét nghiệm tìm nguyên nhân CTV ?

Tìm nguyên nhân:

1 Công thức máu: đa hồng cầu, giảm tiểu cầu(TTP)

2 Antiphospholipid và anticardiolipin antibodies, protein S, protein C, antithrombin III, lupus anticoagulant, Leiden factor V mutation

3 Sickle cell hay hemoglobin electrophoresis

4 ESR, ANA: systemic lupus erythematosus, Wegener

granulomatosis và temporal arteritis

5 Protein niệu, xơ gan…

Factor V Leiden is a variant (mutated form) of human factor V that causes an

increase in blood clotting

TTP chẩn đoán và điều trị?

Thrombotic thrombocytopenic

purpura-hemolytic uremic syndrome in adults ?

Chẩn đoán

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) và

hemolytic uremic syndrome (HUS:

1 Hội chứng cấp

2 Bất thường nhiều cơ quan

3 Bệnh lý vi mach thiếu máu tán huyết(microangiopathichemolytic anemia)

4 Giảm tiểu cầu(thrombocytopenia)

Chẩn đoán

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) kinh điển hay

vô căn:

- Bất thường tk ưu thế

- Suy thận cấp nhẹ hay không có

Hemolytic uremic syndrome (HUS):

- Suy thận cấp ưu thế

BN chẩn đoán TTP: hiện diện thiếu hụt nặng ADAMTS13 (activity <10 percent), dấu tk nặng và suy thận cấp, cả 2 không thường xuyên Tuy nhiên một số bn dấu tk nặng: cơn co giật động kinh, hôn mê+ suy thận nặng: TTP- HUS

Người lớn TTP

Trè em HUS ( sau tiêu chảy do E.Coli O157:H7

Lâm sàng

1.Microangiopathic hemolytic anemia

2.Thrombocytopenia, thường có purpura nhưng không xuất huyết nặng

3.Chức năng thân bình thường nhưng có thể suy thận cấp

4.Dấu thần kinh khu trú, thường dao động

5.Sốt ít gặp

Lâm sàng

Bình thường

Several platelets (black arrows) and a normal lymphocyte (blue arrow) can also be seen The red cells are of relatively

uniform size and shape.

The smear shows multiple helmet cells (small

black arrows), other fragmented red cells (large

black arrow); microspherocytes are also seen

(blue arrows) The platelet number is reduced;

the large platelet in the center (red arrow)

suggests that the thrombocytopenia is due to

enhanced destruction

Phết máu ngoại biên

- Một protein lớn liên hệ trong đông máu, nó được tiết ra trong máu

- anti-ADAMTS13 Abs tìm thấy hầu hết bn TTP vô căn và thiếu hụt ADAMTS13 mắc phải nặng

ADAMTS13 ( a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type

1 motif, member 13)—also known as von Willebrand factor-cleaving protease

(VWFCP)—is a zinc -containing metalloprotease enzyme that cleaves von

Willebrand factor (vWf),

(Von Willebrand factor (vWF): glucoprotein liên quan cầm máu,

thiếu hụt trong bệnh vWF và TTP, HUS Có thể góp phần gia tăng nguy

cơ huyết khối)

ADAMTS13

TTP bẩm sinh

1 Congenital TTP (Upshaw-Schulman syndrome): không có hay rất thấp ADAMTS13 trong thời kỳ neonatal, childhood, not

until adulthood

2 Congenital TTP: neonatal jaundice kết hợp hemolysis và

thrombocytopenia, có thể chẩn đoán nhầm hemolytic disease

sơ sinh hay alloimmune thrombocytopenia

3 Nếu xuất hiện người lớn lần đầu, yếu tố thúc đẩy:

- infection (eg, influenza),

- pregnancy,

- surgery,

- pancreatitis The diagnosis of congenital TTP:

Homozygosity or compound heterozygosity for a mutation in the ADAMTS13 gene

Tóm tắt chẩn đoán TTP-HUS

Peripheral blood smear

Polychromatophilic red cells (ie, reticulocytosis) Fragmented red cells (schistocytes, helmet cells) Nucleated red cells may be present, but are not numerous

Tóm tắt chẩn đoán TTP-HUS

Coagulation and Immunohematologic studies

Normal PT Normal aPTT Fibrinogen concentration normal• Fibrin degradation products not increased• Direct Coombs' test negative

Tóm tắt chẩn đoán TTP-HUS

Other laboratory studies

Markedly increased serum lactate dehydrogenase (LDH) Increased serum indirect bilirubin Markedly reduced or absent serum haptoglobin Serum

creatinine may be increased

Điều trị

1 Nếu không điều trị, TTP-HUS ở người lớn:

- Suy thận cấp không hồi phục

- Thiếu hụt thần kinh tiến triển

- Thiếu máu cơ tim

- Tử vong

2 Tỷ lệ tử vong trước khi có thay huyết tương là 90%

Điều trị

3 Hầu hết bn điều trị TTP-HUS là plasma exchange

(removal of the patient’s plasma by pheresis and the replacement with donor plasma rather than another replacement fluid such as albumin)

4 Tỷ lệ tử vong nếu thay huyết tương ít hơn 25%

Điều trị

5 Plasma exchange có thể khởi đầu ngay cả trường hợp

chẩn đoán chưa chắc chắn TTP-HUS

6 Nếu thay đổi chẩn đoán (eg, systemic infection,

disseminated malignancy, malignant hypertension), plasma exchange sẽ ngưng

Điều trị

7 TTP-HUS có thể xảy ra bn nhập viện vì các bệnh khác

như: hemorrhagic colitis, recent surgery , acute

pancreatitis, hay các bệnh khác có thể trigger cơn cấpTTP-HUS

Điều trị

Mục tiêu Plasma exchange:

1 Lấy hết trong huyết tương bn autoantibody ADAMTS13 (khi

hiện diện) và molecular weight VWF multimers

2 Truyền donor plasma cung cấp ADAMTS13 protease

3 Systemic anticoagulation không điều trị trong TTP-HUS

(tuy nhiên nếu đòi hỏi kháng đông(eg, venous

thromboembolism), sự hiện diện TTP-HUS không chốngchỉ định dùng kháng đông)

Câu hỏi ?