Hiện tại 3 phương pháp chính để điều trị thiếu máu cơ tim là điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) và bắc cầu động mạch vành (CABG). Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái thông động mạch vành bằng PCI hoặc CABG cộng với điều trị nội khoa. Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
BẰNG SÓNG XUNG KÍCH
Lê Quốc Hưng * , Nguyễn Thị Phương Dung * , Phan Thị Thu Hiền * , Hoàng Thị Tuyết *
TÓM TẮT
Hiện tại 3 phương pháp chính để điều trị thiếu máu cơ tim là điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) và bắc cầu động mạch vành (CABG) Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái thông động mạch vành bằng PCI hoặc CABG cộng với điều trị nội khoa Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này Khi bắn các sóng xung kích vào vùng thiếu máu ngay làm giãn mạch, giảm đau và kích thích phát triển hệ thống vi mạch tuần hoàn tim hay tuần hoàn bàng hệ thông qua việc khuyến khích tế bào nội mô giải phóng NO Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân điều trị SWT Bệnh nhân có tiền căn đau ngực trái hơn mười năm, đã được CABG năm 2008 Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nặng ngực và suy tim dù đã được điều trị thuốc tối ưu Sau khi điều trị SWT lộ trình 3 tháng, bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng lâm sàng một cách rõ rệt, tăng tỉ lệ sống còn cơ tim và cải thiện tình trạng tái cấu trúc cơ tim
Từ khóa: điều trị sóng xung kích (SWT), suy tim mạn, tuần hoàn bàng hệ, tái cấu trúc cơ tim
ABSTRACT
CASE REPORT: TREATMENT OF ISCHAMIC HEART DISEASE BY SHOCK WAVE THERAPY
Le Quoc Hung, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Thi Thu Hien, Hoang Thi Tuyet
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3 - 2019: 190 – 193
Medical therapy, percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary-artery bypass grafting (CABG) currently are three major methods for treating ischemic heart disease However, there is a large proportion of patients still have chest pain despite of having treatment of these produce Shock wave therapy (SWT) is a new therapeutic method for this group of patients When targeting to ischemic myocardium area, shock waves immediately make vasodilatation, relieve pain and promote neovascularization or collateral circulatory system through encouraging endothelial cells to release NO We report a case of patient who received SWT The patient with a history of chest pain for more than ten years, having received CABG since 2008 She still had symptoms of chest pain and heart failure despite of optimal treatment After cardiac SWT treatment for 3 months, the patient’s symptoms significantly improved, the odds of cardiac muscle survival increased and the cardiac remodeling was also improved
Keyword: shock wave therapy (SWT), heart falure, collateral circulation, cardiac remodeling
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê năm 2010 tại Hoa kỳ có 7
triệu người có bệnh động mạch vành (ĐMV),
trong đó có 350,000/năm đau thắt ngực mới
xuất hiện Tại Châu Âu có 600.000 bệnh nhân
(BN) tử vong hàng năm do bệnh ĐMV Thế
giới: dự kiến 2030: có 23,4 triệu người mắc
bệnh ĐMV, theo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2007) bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ ngày càng tăng: năm 2003 chiếm 11,2 %, năm 2007 chiếm 24% bệnh lý tim mạch, tỷ lệ chết do tim mạch
ở BN có bệnh ĐMV 11,8%
Có 3 phương pháp điều trị bệnh ĐMV: điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI)
*
Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: BS Lê Quốc Hưng ĐT: 0906803924 Email: bslequochung@gmail.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học
và bắc cầu động mạch vành (CABG) Có tỷ lệ
không thể tái thông bằng PCI hoặc CABG Hoa
Kỳ (12%), Châu Âu (10%) Tuy nhiên có một tỷ
lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái
thông ĐMV bằng PCI hoặc CABG cộng với điều
trị nội khoa Cơ chế có thể do rối loạn mức độ vi
tuần hoàn không khảo sát được khi chụp mạch
vành(5), hơn nữa, rối loạn vi mạch có thể gây ra
hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp(4,7)
Hiện tại, chưa có sự đồng thuận nào về các
phương pháp có hiệu quả rõ ràng giúp tăng
cường phát triển hệ vi mạch trong các tình
huống lâm sàng(8)
Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung
kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho
nhóm bệnh nhân này
Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung
kích là một can thiệp không xâm lấn Sóng xung
kích là một dạng sóng âm thanh tương tự như
sóng siêu âm có năng lượng Chúng có biên độ
áp lực cao, độ rộng xung nhỏ và tăng thời gian
xung ngắn Khi bắn các sóng xung kích vào
vùng thiếu máu ngay lập tức gây giãn mạch và
giảm đau thông qua việc khuyến khích tế bào
nội mô giải phóng NO từ L-arginin bởi enzyme
NO synthases NO có tác dụng giảm bám dính
bạch cầu vào thành mạch, giảm tăng sinh các tế
bào cơ trơn và tái cấu trúc thành mạch, ức chế
ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối
thành mạch Sau đó NO đi từ tế bào nội mô đến
tế bào cơ trơn của thành mạch máu gây giãn
mạch đồng thời giải phóng làm tăng sinh các
yếu tố phát triển nội mạch của mạch máu
(VEGF) từ các tế bào nội mô, ức chế sự co thắt
mạch máu thông qua làm giảm thiểu tương tác
bệnh lý giữa các sợi cơ actin và myosin, thúc đẩy
quá trình tái tạo collagen ở nội mô mạch máu(6)
SWT đã được chứng minh giúp cải thiện tuần
hoàn vi mạch cả trong các nghiên cứu thực
nghiệm và lâm sàng(3,4,9,15,16)
Hiện tại, Bệnh viện Thống Nhất đã triển khai
máy phát sóng xung kích điều trị thiếu máu cơ
tim đầu tiên tại miền Nam Chúng tôi báo cáo
hiệu quả của SWT trên một bệnh nhân vẫn còn
triệu chứng đau ngực và suy tim sau điều trị CABG và đã điều trị nội khoa tối ưu
BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG
Một bệnh nhân nữ, 72 tuổi, nhập viện bệnh viện Thống nhất vì triệu chứng nặng ngực, khó thở Tiền căn ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu đã được chẩn đoán và điều trị 10 năm nay Bệnh nhân chụp mạch vành kết quả hẹp ba nhánh và đã được CABG vào năm 2008 Về bệnh sử, bệnh nhân có những cơn nặng ngực trái CCS III (theo phân độ đau ngực của hội tim mạch Canada) và khó thở khi gắng sức NYHA III (phân độ suy tim theo chức năng của hội tim mạch NewYork) Khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường, xét nghiệm sinh hóa trong giới hạn bình thường Siêu âm tim ghi nhận phân suất tống máu thất trái (EF) 50%, hở van 2 lá nhẹ, không tăng áp động mạch phổi, kết quả chụp mạch vành tắc cầu nhánh mũ
và hẹp lan tỏa các nhánh còn lại Bệnh nhân đang được điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: aspirin, ức chế beta, ức chế thụ thể, statin, trimetazidine, nitrat
Bệnh nhân được xác định đau thắt ngực kháng trị và không còn chỉ định tái thông mạch máu thêm nữa do tuổi cao và nhiều bệnh lý kèm theo, vì vậy chúng tôi tiến hành tư vấn và điều trị bằng SWT cho bệnh nhân tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất SWT được thực hiện bằng máy tạo sóng xung kích của CardiospecTM (Medispec Ltd, Germantown, USA) dưới hướng dẫn siêu âm và kích hoạt qua ECG Thiết bị CardiospecTM tạo ra sóng xung kích bằng phương pháp điện thủy lực Sự phóng điện trong 1 thiết bị chứa nước làm bốc hơi một lượng nhỏ nước, tạo ra sóng xung kích Nhờ thiết bị tạo sóng, sóng xung kích được hội tụ lại
và tập trung vào vùng thiếu máu cơ tim Xác định các vùng thiếu máu có khả năng hồi phục dưới hình ảnh khuyết xạ qua xạ hình tưới máu
cơ tim (SPECT), được định khu trong khi điều trị nhờ siêu âm với một đầu dò siêu âm tim qua lồng ngực đặt trên một tay cầm đặc biệt trên
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
thiết bị tạo sóng xung kích Năng lượng được tạo
ra cỡ 0,09mJ/mm2 Liệu trình điều trị gồm 3
ngày/tuần trong tuần đầu tiên mỗi tháng, trong
ba tháng liên tiếp Bệnh nhân được chụp xạ hình
tim trước và sau điều trị Mỗi lần điều trị từ
10-13 điểm, với 100 lần shock mỗi điểm
Sau điều trị 4 tháng, bệnh nhân cải thiện rõ
rệt triệu chứng, tưới máu cơ tim và chức năng
tim Xét về các triệu chứng lâm sàng tổng thể,
bệnh nhân đã giảm mức độ đau ngực (CCS II) và
tăng khả năng gắng sức (NYHA II) Trước khi
điều trị SWT, nghiệm pháp đi bộ 6 phút đạt dưới
200m, sau 3 tháng sau điều trị SWT, bệnh nhân
có thể đi được đến hơn 350m, giảm số lượng
thuốc dãn mạch nitrat, cải thiện cấu trúc và chức
năng thất trái qua phân suất tống máu thất trái
theo siêu âm tim qua thành ngực từ 50% lên 69%
(Bảng 1) Chụp xạ hình cơ tim sau trị liệu thấy cải thiện mức độ sống còn cơ tim (Hình 1)
Bảng 1: Triệu chứng và cận lâm sàng trước và sau
điều trị SWT
Triệu chứng và cận lâm sàng Trước điều
trị
Sau điều trị
Đường kính cuối tâm trương thất
Đường kính cuối tâm thu thất trái
Phân suất tống máu thất trái (%) 50 69
Hình 1 SPECT trước và sau điều trị
BÀN LUẬN
Trong lĩnh vực y học, liệu pháp sóng xung
kích ngooại vi (ESWT) năng lượng cao đã được
giới thiệu cách đây hơn 30 năm như là một
phương pháp điều trị các loại sỏi đường tiết
niệu(2) ESWT đã thay đổi phương pháp điều trị
đường tiết niệu, và thậm chí ngày nay nó vẫn là
phương pháp điều trị đầu tiên được nghĩ đến
cho hầu hết các trường hợp không quá phức
tạp(12) ESWT cũng đã được áp dụng trong ống
mật(11), tụy (10) và điều trị bệnh sỏi tuyến nước
bọt(1) Liệu pháp sóng xung kích ngooại vi năng
lượng thấp có đặc tính tái tạo và đã được phát
triển như là một tiêu chuẩn điều trị cho một loạt
các bệnh về chỉnh hình và mô mềm(17), bao gồm
cả việc chữa lành vết thương ở bệnh nhân tiểu đường(14) Hơn nữa, các sóng xung kích đã được
sử dụng để điều trị hội chứng đau vùng chậu mãn tính(13) và rối loạn cương dương Sự gia tăng lưu thông máu ngay lập tức do giãn mạch cục bộ
và sự hình thành các mao mạch mới trong mô đã được điều trị mang lại một trong những ứng dụng đầy hứa hẹn hơn trong điều trị tim mạch như là một cách điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định Cơ chế hoạt động của liệu pháp điều trị bằng sóng xung kích tim SWT là đa tác động như đề cập ở trên Chúng tôi báo cáo một ca bệnh nhân bệnh
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học
tim thiếu máu cục bộ sau CABG vẫn còn triệu
chứng lâm sàng, không cải thiện sau điều trị nội
tối ưu theo các hướng dẫn hiện tại Trong ca lâm
sàng này, SWT cho thấy cải thiện rõ rệt tần suất
đau thắt ngực và triệu chứng suy tim, cũng như
chức năng tim và tỉ lệ sống còn của cơ tim qua
chỉ số EF, xạ hình cơ tim Quan trọng hơn, SWT
là phương pháp không xâm lấn và chưa thấy các
tác dụng phụ ngoại ý
Đây là một trong những trường hợp đã được
điều trị thành công bằng SWT tại khoa Nội Tim
mạch Chúng tôi tin rằng phương pháp này sẽ là
một lựa chọn thay thế tốt cho những bệnh nhân
đau thắt ngực kháng trị trong tương lai gần
KẾT LUẬN
Đánh giá bước đầu qua phương pháp điều
trị bằng SWT chúng tôi nhận thấy:
Hiệu quả và an toàn ở những bệnh nhân
BMV không có các biến chứng được ghi nhận
Giảm được triệu chứng đau ngực và tăng
khả năng gắng sức
Sau điều trị, triệu chứng thiếu máu và tưới
máu cơ tim trên xạ hình và trên lâm sàng được
cải thiện rõ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Capaccio P, Torretta S, Pignataro L (2009) Extracorporeal
lithotripsy techniques for salivary stones Otorungol Clin North
Am, 42:1139–59
2 Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E (1980) Extracorporeally
induced destruction of kidney stones by shock waves Lancet,
2:1265–8
3 Fu M, Lin YC, et al (2011) Extracorporeal shock wave therapy
reverses ischemia-related left ventricular dysfunction and
remodeling: molecular-cellular and functional assessment PLoS
One, 6(9): e24342
4 Gerber BL, Melin JA, et al (2000) Microvascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute myocardial
infarction Circulation, 101:2734-41
5 Heusch G, Skyschally A, et al (2012) The coronary circulation in
cardioprotection: more than just one confounder Cardiovasc Res,
94:237-45
6 Kazmi W.H, Ahmad S, et al (2012) Noninvasive therapy for the
management of advanced coronary artery disease Coronary
Artery Disease Journal, 23:549-554
7 Kloner RA, Jennings RB, et al (1974) The "no-reflow"
phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog J
Clin Invest, 54:1496-508
8 Marinescu MA, Ouellette M, et al (2015) Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and
treatment strategies JACC Cardiovasc Imaging, 8:210-20
9 Nishida T, Oi K, et al (2004) Extracorporeal cardiac shock wave therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial
dysfunction in pigs in vivo Circulation, 110:3055-61
10 Parsi MA, Lopez R, Vargo JJ, et al (2010) Extracorporeal shock wave lithotripsy for prevention of recurrent pancreatitis caused
by obstructive pancreatic stones Pancreas, 39:153–5
11 Tandan M, Santosh D, Reddy V, et al (2009) Extracorporeal shock wave lithotripsy of large difficult common bile duct stones: efficacy and analysis of factors that favour stone
fragmentation J Gastroenterol Hepatol, 24:1370–4
12 Turk C, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, et al (2015) European
Association of Urology Guidelines on Urolithiasis, pp.1–71
13 Vahdatpour B, Moayednia A, Emadi M, et al (2013) Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic
pelvic pain syndrome: a randomized, controlled trial ISRN
Urology, doi: 10.1155/2013/972601
14 Wang CJ, Kuo YR, Schaden W, et al (2015) Extracorporeal
shockwave therapy in diabetic foot ulcers Int J Surg,
24(PtB):207-9
15 Yang P, Wang W, et al (2013) Randomized and double-blind controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave
therapy for coronary heart disease Heart Vessels, pp.284-91
16 Yip HK, Sun CK, et al (2008) Shock wave therapy applied to rat bone marrow-derived mononuclear cells enhances formation of cells stained positive for CD31 and vascular endothelial growth
factor Circ J, 72(1):150-6
17 Zelle BA, Zlowodzki M, Buhren V, et al (2010) Extracorporeal
shock wave therapy: current evidence J Orthop Trauma, 24:66–70
Ngày nhận bài báo: 15/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019